TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
Z. Szabó dr., László
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAEZ. Szabó dr., László
Publication date 2002Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Tartalom1. BEVEZETÉS ................................................................................................................................... 1
1. ................................................................................................................................................ 12. HALLÁSVIZSGÁLATOK .............................................................................................................. 3
1. Klasszikus hallásvizsgálatok .................................................................................................. 31.1. Hangvilla-vizsgálatok ................................................................................................ 31.2. Élőbeszéd vizsgálatok ................................................................................................ 3
2. Szubjektív audiometria ........................................................................................................... 33. Objektív audiometria .............................................................................................................. 4
3.1. Definíció .................................................................................................................... 43.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerek ...................................... 43.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei ......... 53.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe ...................................... 53.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása ......................... 63.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyei ................ 73.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat során .................................................. 7
4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikája .............................................................................. 84.1. Ép fültükri kép ........................................................................................................... 84.2. Kóros fültükri kép ...................................................................................................... 8
5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikája ..................................................................................... 95.1. Légzéssel, pulsussal szinkron .................................................................................... 95.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkron ............................................................................ 9
6. A nagyothalló gyermek ......................................................................................................... 107. Műtéti rehabilitatio ............................................................................................................... 11
7.1. Vezetéses bántalmakban .......................................................................................... 117.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség esetén ............................................................... 117.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór) ..... 11
8. Hallókészülékes rehabilitatio ............................................................................................... 118.1. Eszközei ................................................................................................................... 118.2. Gyermekkorban ....................................................................................................... 128.3. Felnőttkorban ........................................................................................................... 12
3. EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK ...................................................................................... 131. Az egyes vestibularis vizsgálatok ......................................................................................... 13
1.1. Az anamnesis speciális szempontjai ........................................................................ 131.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálata .................................................................... 131.3. A spontán nystagmus vizsgálata .............................................................................. 131.4. A cervicalis nystagmus vizsgálata ........................................................................... 141.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatás .............................................................. 141.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatás ...................................... 141.7. Termikus ingerlés ..................................................................................................... 141.8. Forgatásos ingerlés .................................................................................................. 151.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálata ............................................. 151.10. Optokinetikus nystagmus ...................................................................................... 151.11. Electronystagmographia ........................................................................................ 151.12. Vestibularis index ................................................................................................... 151.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikában .............................................. 15
2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikája ................................ 163. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa ...................................................................... 16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
4. A pozícionális nystagmus típusai ......................................................................................... 174.1. Helyzeti nystagmus .................................................................................................. 174.2. Helyezési nystagmus ............................................................................................... 17
5. Gyermekkori szédülés .......................................................................................................... 184. A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI ............................................... Error: Reference source not found
1. Felosztás ............................................................................................................................... 202. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................... 203. Sérülések .............................................................................................................................. 204. Gyulladások .......................................................................................................................... 215. Jóindulatú daganatok ............................................................................................................ 216. Praecancerosisok .................................................................................................................. 217. Malignus daganatok ............................................................................................................. 228. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ........................................................................................ 229. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................... 2210. Szerzett atresia .................................................................................................................... 2311. Sérülések ............................................................................................................................ 2312. Gyulladások ........................................................................................................................ 2313. Idegentestek ........................................................................................................................ 2414. Jóindulatú daganatok .......................................................................................................... 2515. Malignus daganatok ........................................................................................................... 25
5. A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI .............................................. Error: Reference source not found1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai ....................................................................... 27
6. A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI .............................................. Error: Reference source not found1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztás .......................................... 282. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák) ................................................................... 283. A hallócsontok fejlődési rendellenességei ............................................................................ 284. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI ....................................................................... 29
4.1. Aerootitis, barootitis ................................................................................................ 294.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex ..................................................................... 294.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa ....................................................................... 304.4. Otitis media acuta purulenta .................................................................................... 30
5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA) ........................ 305.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica) ....................... 31
5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák) ................................................ 315.1.2. Kialakulás .................................................................................................... 315.1.3. Panaszok ...................................................................................................... 315.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek) .......................................................................... 325.1.5. Vizsgálatok .................................................................................................. 325.1.6. Kezelés ........................................................................................................ 32
5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica) .................... 335.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) ............................................................................................................. 33
5.3.1. Kialakulás .................................................................................................... 335.3.2. Panaszok ...................................................................................................... 335.3.3. Tünetek ........................................................................................................ 335.3.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 345.3.5. Konzervatív helyi kezelés ........................................................................... 345.3.6. Műtéti kezelés ............................................................................................. 35
5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica) ....................................................................... 35
5.4.1. Kialakulás .................................................................................................... 355.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
bekövetkezhet: ...................................................................................................... 355.4.3. Panaszok ...................................................................................................... 365.4.4. Tünetek ........................................................................................................ 365.4.5. Vizsgálatok .................................................................................................. 365.4.6. Kezelés ........................................................................................................ 36
6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEI .................................... 376.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis) ............................................................... 376.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta) ......................................... 38
6.2.1. Kialakulás .................................................................................................... 386.2.2. Panaszok ...................................................................................................... 386.2.3. Tünetek ........................................................................................................ 386.2.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 386.2.5. Kezelés ........................................................................................................ 39
6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica) ........................................ 396.3.1. Kialakulás .................................................................................................... 396.3.2. Panaszok ...................................................................................................... 396.3.3. Tünetek ........................................................................................................ 396.3.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 39
6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis) ........................................................................ 396.4.1. Kialakulás .................................................................................................... 396.4.2. Panaszok ...................................................................................................... 396.4.3. Tünetek ........................................................................................................ 406.4.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 406.4.5. Kezelés ........................................................................................................ 40
6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis) ............................................................ 406.5.1. Kialakulás .................................................................................................... 406.5.2. Panaszok ...................................................................................................... 406.5.3. Tünetek ........................................................................................................ 406.5.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 406.5.5. Kezelés ........................................................................................................ 41
6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis) ........................................................................ 416.6.1. Kialakulás .................................................................................................... 416.6.2. Fajtái ............................................................................................................ 41
6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis ........................................................................ 416.7.1. Kialakulás .................................................................................................... 416.7.2. Panaszok ...................................................................................................... 416.7.3. Tünetek ........................................................................................................ 416.7.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 416.7.5. Kezelés ........................................................................................................ 42
6.8. Diffúz labyrinthitis ................................................................................................... 426.8.1. Kialakulás .................................................................................................... 426.8.2. Panaszok ...................................................................................................... 426.8.3. Tünetek ........................................................................................................ 426.8.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 426.8.5. Kezelés ........................................................................................................ 42
6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények ......................................................... 436.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis) ................................................... 43
6.10.1. Kialakulás .................................................................................................. 436.10.2. Panaszok .................................................................................................... 436.10.3. Tünetek ...................................................................................................... 436.10.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 44
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
6.10.5. Kezelés ...................................................................................................... 446.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis) ................................................................ 44
6.11.1. Kialakulás .................................................................................................. 446.11.2. Panaszok .................................................................................................... 446.11.3. Tünetek ...................................................................................................... 446.11.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 446.11.5. Kezelés ...................................................................................................... 45
6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis) .............................................................. 456.12.1. Kialakulása ................................................................................................ 456.12.2. Panaszok .................................................................................................... 456.12.3. Tünetek ...................................................................................................... 456.12.4. Kezelés ...................................................................................................... 45
6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta) ............................................ 456.13.1. Kialakulás .................................................................................................. 456.13.2. Panaszok .................................................................................................... 466.13.3. Tünetek ...................................................................................................... 466.13.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 466.13.5. Kezelés ...................................................................................................... 46
6.14. Agytályog (abscessus cerebri) ............................................................................... 466.14.1. Kialakulás .................................................................................................. 466.14.2. Panaszok .................................................................................................... 476.14.3. Tünetek ...................................................................................................... 476.14.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 476.14.5. Kezelés ...................................................................................................... 47
6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli) ....................................................................... 486.15.1. Kialakulás .................................................................................................. 486.15.2. Panaszok .................................................................................................... 486.15.3. Tünetek ...................................................................................................... 486.15.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 48
6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris ...................................................................... 486.16.1. Kialakulás .................................................................................................. 486.16.2. Panaszok .................................................................................................... 486.16.3. Tünetek ...................................................................................................... 496.16.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 496.16.5. Kezelés ...................................................................................................... 49
6.17. Koponyán kívüli szövődmények ........................................................................... 496.18. Subperiostealis tályog ............................................................................................ 49
6.18.1. Kialakulás .................................................................................................. 496.18.2. Panaszok .................................................................................................... 496.18.3. Tünetek ...................................................................................................... 496.18.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 506.18.5. Kezelés ...................................................................................................... 50
6.19. Bezold tályog ......................................................................................................... 506.19.1. Kialakulás .................................................................................................. 506.19.2. Panaszok .................................................................................................... 506.19.3. Tünetek ...................................................................................................... 506.19.4. Vizsgálatok ................................................................................................ 506.19.5. Kezelés ...................................................................................................... 50
7. OTOSCLEROSIS ................................................................................................................. 517.1. Otosclerosis ............................................................................................................. 51
7.1.1. Kialakulás .................................................................................................... 51
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
7.1.2. Panaszok ...................................................................................................... 517.1.3. Tünetek ........................................................................................................ 517.1.4. Vizsgálatok .................................................................................................. 517.1.5. Kezelés ........................................................................................................ 52
7. PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS ................................. Error: Reference source not found1. A nervus facialis anatómiája ................................................................................................. 532. A nervus facialis funkciója ................................................................................................... 543. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei ...................................................................... 544. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai ................................................................. 555. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) ........................................................... 556. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) ........................................................... 567. Topikus diagnosztika ............................................................................................................ 568. Funkcionális diagnosztika .................................................................................................... 579. Terápiás alapelvek ................................................................................................................ 57
8. A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI ... Error: Reference source not found1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések ................ 59
1.1. Külső hallójárati malformatióval ............................................................................. 591.2. Szemészeti eltéréssel ............................................................................................... 591.3. Vesebetegséggel együttjáró ...................................................................................... 601.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró ......................................................................... 601.5. Integumentary betegség ........................................................................................... 601.6. Vázrendszeri károsodások ....................................................................................... 601.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró ...................................................................... 611.8. Chromosoma rendellenesség ................................................................................... 61
2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések ..................................... 613. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések ................................. 624. Acut traumás idegi halláscsökkenések ................................................................................. 635. Belsőfül otosclerosis ............................................................................................................ 646. Immun betegségek okozta halláscsökkenések ..................................................................... 65
6.1. Systhemás autoimmun betegségek .......................................................................... 656.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek ................................................................. 666.3. Szerzett immundeficiens syndroma ......................................................................... 66
7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések ................... 667.1. Érelzáródások .......................................................................................................... 667.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása ....................................................................... 677.3. Rheologia eltérések .................................................................................................. 677.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek .................................................................. 67
8. Presbyacusis ......................................................................................................................... 679. Cochlearis implantatio .......................................................................................................... 68
9.1. Definíció .................................................................................................................. 689.2. Indikáció .................................................................................................................. 689.3. Kontraindikáció ....................................................................................................... 689.4. A cochlearis implantatum részei és működése ........................................................ 689.5. A cochlearis implantatio folyamata ......................................................................... 699.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődmények ......................................... 699.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa ............................... 699.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai ............................................ 70
10. Törések ............................................................................................................................... 7111. Labyrinth-commotio ........................................................................................................... 7212. Perilymphás fistula ............................................................................................................. 7313. Ménière-betegség ............................................................................................................... 74
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
14. Vertebrobasilaris insufficientia ........................................................................................... 7514.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek ....... 7514.2. Wallenberg-syndroma ............................................................................................ 76
15. Neuronitis vestibularis ........................................................................................................ 7716. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai ............................................................ 78
16.1. Terápia ................................................................................................................... 7916.2. ............................................................................................................................... 79
17. Centralis hallászavarok ...................................................................................................... 8017.1. Definíció ................................................................................................................ 8117.2. Anatómia ................................................................................................................ 8117.3. Etiológia ................................................................................................................. 8117.4. Klinikai tünetek ..................................................................................................... 8117.5. Audiológiai diagnózis ............................................................................................ 8117.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárások ................................................................... 8217.7. Differenciáldiagnózis ............................................................................................. 8217.8. Terápia ................................................................................................................... 82
18. Sclerosis multiplex ............................................................................................................. 829. AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI ................ Error: Reference source not found
1. A külső orr betegségei .......................................................................................................... 842. Orrvérzés .............................................................................................................................. 84
2.1. Az orrvérzés okai ..................................................................................................... 852.2. Terápia ..................................................................................................................... 85
3. Az orrsövény betegségei ....................................................................................................... 864. Rhinitis ................................................................................................................................. 86
4.1. Definíció .................................................................................................................. 864.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája ...................................................................... 874.3. Diagnosztikai módszerek ......................................................................................... 874.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben ......................................................... 884.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa ............................................................................... 884.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás .................................................................... 884.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre ...................... 894.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve ................................................................... 894.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok ................................................... 904.10. Nasalis steroidkészítmények .................................................................................. 90
5. Az orr specifikus gyulladásai ............................................................................................... 916. Orrtumorok ........................................................................................................................... 92
6.1. Diagnózis ................................................................................................................. 936.2. Terápia ..................................................................................................................... 93
7. Orrcsonttörés ........................................................................................................................ 937.1. Kialakulás ................................................................................................................ 937.2. Panaszok .................................................................................................................. 937.3. Tünetek .................................................................................................................... 937.4. Vizsgálatok .............................................................................................................. 937.5. Kezelés ..................................................................................................................... 93
8. Orrgarat-betegségek ............................................................................................................. 938.1. Diagnózis ................................................................................................................. 948.2. Terápia ..................................................................................................................... 94
10. AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI ............................................................................. 961. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA ........................................................................ 96
1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában ................................................................. 961.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis) .................................................... 97
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris) ............................................................ 981.4. Orr- és melléküreg polypositás .............................................................................. 1001.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása ................................................. 1001.6. Homloküreg gyulladás .......................................................................................... 1031.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis) ....................................................... 1031.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet) .......................................... 1041.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei ...................................................... 1061.10. Az orrmelléküregek törései ................................................................................. 107
11. A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI Error: Reference source not found1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa ...................................................................... 1102. A szájnyálkahártya színelváltozásai ................................................................................... 1103. Fejlődési rendellenességek és sérülések ............................................................................ 111
3.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................................... 1113.2. Sérülések ............................................................................................................... 111
4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései ............................................................................ 1125. Acut tonsillitisek ................................................................................................................ 112
5.1. Etiológia ................................................................................................................ 1125.2. Terápia ................................................................................................................... 113
6. Chronicus tonsillitisek ........................................................................................................ 1136.1. Etiológia ................................................................................................................ 1136.2. Terápia ................................................................................................................... 114
7. A tonsilla mint chronicus góc ............................................................................................. 1147.1. Definíció ................................................................................................................ 1147.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek .............................. 114
8. Pharyngitis acuta és chronica ............................................................................................. 1149. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok ................................................................. 11510. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok ................ 11511. Benignus vegyes daganatok ............................................................................................. 11612. Daganatszerű elváltozások ............................................................................................... 11613. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban .......................................... 116
13.1. Definíció .............................................................................................................. 11614. A szájüreg malignus daganatai ......................................................................................... 118
14.1. Pathologia ............................................................................................................ 11814.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................ 119
15. A szájgarat malignus daganatai ........................................................................................ 11915.1. Pathologia ............................................................................................................ 12015.2. Terápiás lehetőségek ............................................................................................ 120
16. A garat neurológiai betegségei ......................................................................................... 12116.1. Processus styloideus elongatus ............................................................................ 12116.2. ............................................................................................................................. 12116.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiája ................................................................ 12116.4. N. vagus (X.) neuralgiája .................................................................................... 12116.5. Motoros garatbénulás .......................................................................................... 12116.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedései ......................................................... 12216.7. A garatnyálkahártya érzészavarai ........................................................................ 12216.8. Processus styloideus elongatus ............................................................................ 122
12. A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI ....................................................................................... 1231. Diagnózis ........................................................................................................................... 123
1.1. Anamnézis ............................................................................................................. 1231.2. Fizikális vizsgálat .................................................................................................. 1231.3. Műszeres vizsgálatok ............................................................................................ 123
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
1.4. ............................................................................................................................... 1232. Nyálkövesség ..................................................................................................................... 123
2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldali ................... 1233. Gyulladások ....................................................................................................................... 124
3.1. Vírus eredetűek ...................................................................................................... 1243.2. Bacterialis eredetűek ............................................................................................. 1243.3. Chronicus gyulladások .......................................................................................... 1243.4. ............................................................................................................................... 124
4. Immun sialoadenitisek ....................................................................................................... 1244.1. Allergiás sialoadenitis ............................................................................................ 1244.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis .............................................................. 1244.3. ............................................................................................................................... 1254.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis ............................................................................... 1254.5. ............................................................................................................................... 125
5. Sialoadenosisok .................................................................................................................. 1255.1. Ok: ......................................................................................................................... 125
6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások ........................................................................ 1256.1. ............................................................................................................................... 126
7. Nem tumoros szöveti proliferatiók .................................................................................... 1267.1. Cysták .................................................................................................................... 126
8. Tumorok ............................................................................................................................. 1268.1. Kiindulási hely ...................................................................................................... 1268.2. Szövettani szerkezet .............................................................................................. 126
9. Malignus tumorok malignitási foka ................................................................................... 1279.1. Tünetek .................................................................................................................. 1279.2. Diagnózis ............................................................................................................... 1279.3. Terápia: műtét ........................................................................................................ 127
13. A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI ...... Error: Reference source not found1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások . . . 129
1.1. Tünetek .................................................................................................................. 1291.2. Vizsgáló eljárások .................................................................................................. 129
2. A gége fejlődési rendellenességei ...................................................................................... 1302.1. Neurogen szűkületek ............................................................................................. 130
3. A gége sérülései .................................................................................................................. 1313.1. Külső trauma ......................................................................................................... 1313.2. Belső trauma .......................................................................................................... 132
4. A gége gyulladásos betegségei ........................................................................................... 1325. A gége degenerativ elváltozásai ......................................................................................... 134
5.1. Laryngitis chronica, hyperplastica ........................................................................ 1345.2. Reinke-oedema ...................................................................................................... 1355.3. Polypus chordae vocalis ........................................................................................ 1355.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalis ................................. 1355.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus) ............................................................ 136
6. A gége jóindulatú daganatai ............................................................................................... 1366.1. Papilloma laryngis ................................................................................................. 1366.2. Chondroma ............................................................................................................ 1366.3. ............................................................................................................................... 1376.4. Haemangioma ........................................................................................................ 1376.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele .............................................................. 137
7. A gége rosszindulatú daganatai .......................................................................................... 1387.1. Carcinoma planocellulare laryngis ........................................................................ 138
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992) ............ 1387.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja ....................................... 1397.4. A gégerák kezelése ................................................................................................ 1397.5. A nyaki nyirokcsomó metastasis ........................................................................... 1407.6. A gége egyéb rosszindulatú daganatai ................................................................... 141
8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei .......................................................... 1428.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia) ................................................... 1428.2. A gége mozgászavarai ........................................................................................... 1428.3. Topicus diagnostica ............................................................................................... 1428.4. A hangszalag bénulások kezelése .......................................................................... 1438.5. A gége szerzett heges szűkületei ........................................................................... 143
9. A hypopharynx sérülései .................................................................................................... 1449.1. Vegyi anyagok okozta sérülések ............................................................................ 1449.2. Terápia ................................................................................................................... 1449.3. Idegentest: ............................................................................................................. 1449.4. ............................................................................................................................... 1449.5. ............................................................................................................................... 145
10. A hypopharynx gyulladásos betegségei ........................................................................... 14511. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB) ............................................................... 14512. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulum ....................................................... 14513. A hypopharynx daganatai ................................................................................................. 146
13.1. A hypopharynx jóindulatú daganatai ................................................................... 14613.2. A hypopharynx rosszindulatú daganatai .............................................................. 14613.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992) ............................ 14713.4. A hypopharynx rák kezelése ................................................................................ 14713.5. ............................................................................................................................. 14813.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganatai ................................................... 148
14. A hypopharynx neurológiai betegségei ............................................................................ 14814.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzése ....................................................... 148
14. A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA .................... 1501. A nyak betegségei – összefoglalás ..................................................................................... 150
1.1. Fejlődési rendellenességek .................................................................................... 1501.2. Gyulladásos eredetű betegségek ............................................................................ 1501.3. Benignus tumorok ................................................................................................. 1511.4. Malignus tumorok ................................................................................................. 151
2. Fejlődési rendellenességek ................................................................................................. 1512.1. ............................................................................................................................... 151
3. A nyak gyulladásos betegségei ........................................................................................... 1523.1. Acut lymphadenitis ................................................................................................ 1523.2. Chronicus lymphadenitis ....................................................................................... 1533.3. Spatium parapharyngeum gyulladás ..................................................................... 1533.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina) ................................................. 153
4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek) ............................................. 1544.1. Subacut thyreoiditis ............................................................................................... 1544.2. Hashimoto thyreoiditis .......................................................................................... 154
5. Glomus caroticum tumor ................................................................................................... 1556. Nyaki traumák .................................................................................................................... 1557. Nyirokcsomó metastasisok ................................................................................................ 1568. Ismeretlen primaer tumor ................................................................................................... 1579. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája ...................................................... 15710. A pajzsmirigy daganatai ................................................................................................... 158
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai ....................................................................... 15911. Lymphomák ...................................................................................................................... 159
15. A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI ............ Error: Reference source not found1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásai ......................................................... 1612. Nyelőcsőbetegségek ........................................................................................................... 1613. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetek ....................................................................... 1624. A nyelőcsőbetegségek vizsgálata ....................................................................................... 1625. Endoscopia (oesophagoscopia) .......................................................................................... 1636. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallatai ........................................................... 163
6.1. Merev oesophagoscopia előnyei ........................................................................... 1636.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányai . 164
7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallatai ........................................... 1647.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyei ............................................................ 1647.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumai .................................................... 164
8. Oesophagoscopia ellenjavallatai ........................................................................................ 1659. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségek ......................................... 16510. Nyelőcső idegentestek ...................................................................................................... 165
10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók ............................................... 16510.2. ............................................................................................................................. 166
11. Nyelőcső szűkületek ......................................................................................................... 16611.1. A nyelőcsőtágítók ................................................................................................ 16711.2. ............................................................................................................................. 16711.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátai .............................. 16811.4. Nyelőcső szűkület ................................................................................................ 168
12. Nyelőcső perforatio .......................................................................................................... 16812.1. Nyelőcső perforatiót okozhat .............................................................................. 16812.2. ............................................................................................................................. 169
13. GERD által okozott panaszok .......................................................................................... 16914. Zenker diverticulum ......................................................................................................... 17015. Nyelőcsőtumor ................................................................................................................. 170
15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzmények .................................................. 17015.2. Nyelőcsőtumorok tünetei .................................................................................... 17015.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatok .......................................... 170
16. A légcső megbetegedései ................................................................................................. 17117. Légúti betegségek ............................................................................................................ 171
17.1. Légúti betegségek tünetei .................................................................................... 17117.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek ............ 171
18. A légutak vizsgálati lehetőségei ....................................................................................... 17219. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközei ....................................... 172
19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi .................................................................... 17216. FONIÁTRIA ........................................................................ Error: Reference source not found
1. Funkcionális hangképzési zavarok ..................................................................................... 1731.1. Definíció ................................................................................................................ 1731.2. Típusai ................................................................................................................... 173
2. Phonoponosis ..................................................................................................................... 1732.1. Definíció ................................................................................................................ 1732.2. Panaszok ................................................................................................................ 1732.3. Tünetek .................................................................................................................. 1732.4. Kezelés .................................................................................................................. 173
3. Juvenilis dysphonia ............................................................................................................ 1733.1. Definíció ................................................................................................................ 173
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
3.2. Panaszok ................................................................................................................ 1733.3. Tünetek .................................................................................................................. 1743.4. Kezelés .................................................................................................................. 174
4. Psychogen dysphonia ......................................................................................................... 1744.1. Definíció ................................................................................................................ 1744.2. Kezelés .................................................................................................................. 174
5. Psychogen aphonia ............................................................................................................. 1745.1. Definíció ................................................................................................................ 1745.2. Kezelés .................................................................................................................. 1745.3. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 174
6. Dysphagia (Nyelészavarok) ............................................................................................... 1746.1. Definíció ................................................................................................................ 1746.2. Tünetek .................................................................................................................. 1746.3. Kezelés .................................................................................................................. 175
7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatio ................................. 1758. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásai ..................................................................... 175
8.1. Tünetek .................................................................................................................. 1758.2. Kezelés .................................................................................................................. 176
9. Kétoldali nervus recurrens bénulás .................................................................................... 1769.1. Kezelés: ................................................................................................................. 176
10. Egyéb phoniatriai kórképek ............................................................................................. 17610.1. Velopharyngealis insufficientia ........................................................................... 17610.2. Kezelés ................................................................................................................ 176
17. Appendix .................................................................................................................................... 177
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A táblázatok listája2.1. ....................................................................................................................................................... 32.2. ....................................................................................................................................................... 53.1. .................................................................................................................................................... 163.2. .................................................................................................................................................... 163.3. .................................................................................................................................................... 183.4. .................................................................................................................................................... 194.1. .................................................................................................................................................... 204.2. .................................................................................................................................................... 214.3. .................................................................................................................................................... 214.4. .................................................................................................................................................... 214.5. .................................................................................................................................................... 214.6. .................................................................................................................................................... 224.7. .................................................................................................................................................... 224.8. .................................................................................................................................................... 234.9. .................................................................................................................................................... 234.10. .................................................................................................................................................. 234.11. ................................................................................................................................................... 244.12. .................................................................................................................................................. 254.13. .................................................................................................................................................. 255.1. .................................................................................................................................................... 276.1. .................................................................................................................................................... 286.2. .................................................................................................................................................... 286.3. .................................................................................................................................................... 286.4. .................................................................................................................................................... 296.5. .................................................................................................................................................... 296.6. .................................................................................................................................................... 306.7. .................................................................................................................................................... 307.1. .................................................................................................................................................... 547.2. .................................................................................................................................................... 547.3. .................................................................................................................................................... 557.4. .................................................................................................................................................... 557.5. .................................................................................................................................................... 567.6. .................................................................................................................................................... 567.7. .................................................................................................................................................... 577.8. .................................................................................................................................................... 578.1. .................................................................................................................................................... 598.2. .................................................................................................................................................... 598.3. .................................................................................................................................................... 598.4. .................................................................................................................................................... 608.5. .................................................................................................................................................... 608.6. .................................................................................................................................................... 608.7. .................................................................................................................................................... 608.8. .................................................................................................................................................... 618.9. .................................................................................................................................................... 618.10. .................................................................................................................................................. 618.11. ................................................................................................................................................... 628.12. .................................................................................................................................................. 63
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
8.13. .................................................................................................................................................. 648.14. .................................................................................................................................................. 658.15. .................................................................................................................................................. 668.16. .................................................................................................................................................. 668.17. .................................................................................................................................................. 668.18. .................................................................................................................................................. 678.19. .................................................................................................................................................. 678.20. .................................................................................................................................................. 678.21. .................................................................................................................................................. 688.22. .................................................................................................................................................. 708.23. .................................................................................................................................................. 718.24. .................................................................................................................................................. 728.25. .................................................................................................................................................. 728.26. .................................................................................................................................................. 728.27. .................................................................................................................................................. 738.28. .................................................................................................................................................. 748.29. .................................................................................................................................................. 758.30. .................................................................................................................................................. 758.31. .................................................................................................................................................. 768.32. .................................................................................................................................................. 778.33. .................................................................................................................................................. 788.34. .................................................................................................................................................. 798.35. .................................................................................................................................................. 829.1. .................................................................................................................................................... 849.2. .................................................................................................................................................... 859.3. .................................................................................................................................................... 869.4. .................................................................................................................................................... 879.5. .................................................................................................................................................... 889.6. .................................................................................................................................................... 899.7. .................................................................................................................................................... 909.8. .................................................................................................................................................... 909.9. .................................................................................................................................................... 919.10. .................................................................................................................................................. 929.11. ................................................................................................................................................... 9310.1. .................................................................................................................................................. 9610.2. .................................................................................................................................................. 9710.3. .................................................................................................................................................. 9810.4. .................................................................................................................................................. 9810.5. ................................................................................................................................................ 10010.6. ................................................................................................................................................ 10110.7. ................................................................................................................................................ 10110.8. ................................................................................................................................................ 10310.9. ................................................................................................................................................ 10310.10. .............................................................................................................................................. 10410.11. .............................................................................................................................................. 10610.12. .............................................................................................................................................. 10711.1. ................................................................................................................................................ 11011.2. ................................................................................................................................................ 11011.3. ................................................................................................................................................ 11211.4. ................................................................................................................................................ 11211.5. ................................................................................................................................................ 113
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
11.6. ................................................................................................................................................ 11311.7. ................................................................................................................................................ 11411.8. ................................................................................................................................................ 11411.9. ................................................................................................................................................ 11511.10. .............................................................................................................................................. 11511.11. ............................................................................................................................................... 11611.12. .............................................................................................................................................. 11611.13. .............................................................................................................................................. 11611.14. .............................................................................................................................................. 11811.15. .............................................................................................................................................. 11811.16. .............................................................................................................................................. 11911.17. .............................................................................................................................................. 11911.18. .............................................................................................................................................. 12011.19. .............................................................................................................................................. 12112.1. ................................................................................................................................................ 12612.2. ................................................................................................................................................ 12713.1. ................................................................................................................................................ 13013.2. ................................................................................................................................................ 13213.3. ................................................................................................................................................ 13413.4. ................................................................................................................................................ 13613.5. ................................................................................................................................................ 13713.6. ................................................................................................................................................ 13813.7. ................................................................................................................................................ 13913.8. ................................................................................................................................................ 14013.9. ................................................................................................................................................ 14113.10. .............................................................................................................................................. 14213.11. .............................................................................................................................................. 14313.12. .............................................................................................................................................. 14313.13. .............................................................................................................................................. 14313.14. .............................................................................................................................................. 14313.15. .............................................................................................................................................. 14714.1. ................................................................................................................................................ 15114.2. ................................................................................................................................................ 15214.3. ................................................................................................................................................ 15314.4. ................................................................................................................................................ 15314.5. ................................................................................................................................................ 15314.6. ................................................................................................................................................ 15414.7. ................................................................................................................................................ 15414.8. ................................................................................................................................................ 15514.9. ................................................................................................................................................ 15514.10. .............................................................................................................................................. 15614.11. .............................................................................................................................................. 15714.12. .............................................................................................................................................. 15914.13. .............................................................................................................................................. 15914.14. .............................................................................................................................................. 15915.1. ................................................................................................................................................ 16115.2. ................................................................................................................................................ 16315.3. ................................................................................................................................................ 16615.4. ................................................................................................................................................ 16715.5. ................................................................................................................................................ 16815.6. ................................................................................................................................................ 168
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
TABULARIUM OTORHINOLARYNGOLOGIAE
15.7. ................................................................................................................................................ 17015.8. ................................................................................................................................................ 17115.9. ................................................................................................................................................ 17215.10. .............................................................................................................................................. 172
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - BEVEZETÉS1.Magyarországon az egészségügyi ellátásban – a mai fogalmak szerint – a minőségbiztosítás az 1990-es években honosodott meg és indult gyorsabb fejlődésnek.
A minőség azonban nem új fogalom az egészségügyben. Komoly előzményei vannak a szakma történetében és hazai fejlődésében egyaránt. Már az ókori orvoslásban megtalálhatók a minőségbiztosítás elemei.
Ilyen irányú céltudatos tevékenység a XIX. sz. közepén a kórházi ápolásban jött létre, míg az orvosi tevékenység területén az 1910-es években az Egyesült Államokban tették meg az első lépéseket.
Az Amerikai Sebészeti Társaság 1915-ben kezdeményezte a kórházi standardizációs program kidolgozását. Ennek folyományaként 1952-ben alakult meg a közös kórházi akkreditációs bizottság, mai nevén JCAHO: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations.
A kórházi akkreditációs rendszer elterjedt a világ fejlett országaiban. A WHO Európai Regionális Irodája jelentős szerepet játszott abban, hogy az 1980-as években Európában is tért hódított az egészségügyi minőségbiztosítás.
Mint említettük, a magyar egészségügyben is messzire nyúlnak vissza azok a tevékenységek, melyek a betegellátás minőségének javítására törekedtek. A kliniko-pathológiai konferenciák, a perinatalis mortalitás rendszeres értékelése, a betegek dokumentációinak vezetése, diagnosztikus és terápiás protokollok készítése és sok más elem is ezt célozta.
Az 51/1968 (Eü.K.19.) EüM utasítás a gyógyító-megelőző ellátás országos intézeteinek szervezetéről és működéséről, valamint az intézetekben működő szakmai kollégiumokról, a 6/1989 (III.22.) SZEM rendelet a szakmai kollégiumokról és az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről hivatalosan is megfogalmazták, hogy protokollokat, azaz módszertani leveleket, szakmai iránymutatásokat, szakmai módszertani irányelveket, helyi eljárás leírásokat kell készíteni, és értékelni kell ezek végrehajtását.
A protokoll, eljárás leírás meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája.
Az eljárás leírások legegyszerűbb formái a helyi protokollok. Ezek a mindennapos tevékenységeket rögzítik, útmutatást adnak a betegek ellátásához, az adminisztrációs teendőkhöz és rögzítik a felelősségi szinteket.
Magasabb szintet képviselnek a szakmai kollégiumok és országos intézetek által kiadott módszertani levelek. Ezeket a szakma elismert képviselői készítik, figyelembe véve széleskörű elméleti ismereteiket és sok éves gyakorlati tapasztalataikat
A legrészletesebb útmutatót az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek adják. Ezek abban különböznek a módszertani levelektől, hogy a szakirodalom szisztematikus értékelésén, a lehetséges előnyök és ártalmak áttekintésén túlmenően hatékonysági vizsgálatokat és beteg preferenciákat is figyelembe vesznek az ajánlások megfogalmazásakor. A szakmai irányelvek elfogadása konszenzus konferenciákon történik.
Jelen kiadvány a leggyakoribb fül-orr-gégészeti megbetegedések és vizsgálatok gyűjteménye. Az egyes fejezetek sajátos ötvözetét képezik a tankönyvi ismeretek rövid összefoglalásának és a modern szemléletű protokollok, eljárás leírások, folyamat leírások követelményeinek megfelelő tevékenységi sorok áttekintésének.
Helyenként algoritmusok segítik a könnyebb, gyorsabb tájékozódást.
A könyvet hasznosan forgathatják orvostanhallgatók, szakorvos jelöltek, de tapasztalt szakorvosoknak is segítségére lehet.
Felhasználható továbbá a kiadvány minden intézményben a saját minőségügyi rendszer kiépítése és működtetése során a helyi eljárás leírásokhoz, folyamat leírásokhoz, valamint standardok képzéséhez.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
BEVEZETÉS
A felállított dokumentált követelményrendszer segítségével a folyamat stabilizálható, reprodukálható, ennek következtében mindig ugyanaz a minőség nyújtható.
A minőségbiztosítás garanciavállalás, elsősorban az ellátottak felé, a szabályozott folyamatokkal a betegek elvárásai, jogai egyértelműbben teljesíthetők. Emellett a betegek tájékoztatására is szolgálhatnak.
A standardok a minőség fejlesztésének alapját is képezik. Első lépésként az érintettekkel meg kell ismertetni a követelményrendszert, ezt követően a folyamatba be kell építeni, majd ellenőrízni, hogy a tevékenységek a szabályozásnak megfelelően történtek-e. Az ellenőrzések egyben annak kiderítését is szolgálják, hogy mit csinálunk jól és mi az, amit javítani kell. A protokollok, folyamat leírások sokat segítenek mindennapi munkánkban is. Hozzájárulnak a diagnosztikus és terápiás tevékenységek folyamatainak optimalizálásához. Támpontot, egyben jogi védelmet is jelentenek, ha ezek szerint végezzük és dokumentáljuk munkánkat. Segítenek a „szükséges” és „lehetséges” közti döntések meghozatalában, ezzel a költség-eredményes megoldások alkalmazásában.
A tabularium szervesen kapcsolódik a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium által 1998-ban kiadott fül-orr-gégészeti szakmai irányelvekhez és algoritmusokhoz. Ezek együttesen jó alapját képezhetik az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek kidolgozásának. A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek nagyban hozzájárulhatnak a hatékony gyógyításhoz. Ezen irányelvek kidolgozásához, elterjedéséhez és alkalmazásához széles körű együttműködés és konszenzus szükséges az egészségügy valamennyi szereplője között, beleértve a betegeket, orvosokat, szakdolgozókat, egészségügyi vezetőket és finanszírozókat.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - HALLÁSVIZSGÁLATOK1. Klasszikus hallásvizsgálatok1.1. Hangvilla-vizsgálatokTalpas hangvillával (mély hangú)
Lég-és csontvezetéses hallás vizsgálata
Weber-teszt: A két fül csontvezetéses küszöbének összehasonlítása (homlokon vagy fejtetőn).
Rinne-teszt: Lég-és csontvezetés összehasonlítása (hallójáratnyílás előtt, illetve a csecsnyúlványon).
Schwabach-teszt: A vizsgáló személy csontvezetéses hallását hasonlítja öszsze a vizsgált személyével.
Gellé-teszt: Speciális csontvezetéses hangvillavizsgálat a hangvezető rendszer működésének megítélésére.
Bing-teszt: Abszolút és relatív csontvezetés vizsgálata (nyitott és zárt hallójárat mellett).
1.2. Élőbeszéd vizsgálatokSúgott és társalgó beszéd (sb), illetve (tb) kiabáló beszéd (kb) vizsgálatok.
Rezerv levegővel különböző magasságú magánhangzós szavakkal 6 m-ről kezdve, közeledve a beteghez, az ellenoldal kikapcsolásával. Ha a fülkagyló melletti súgott beszéd sem érthető, társalgó, illetve kiabáló beszédet használunk.
2.1. táblázat -
Sb Tb Küszöb Újabb beosztásÉp hallás 20-6 m ± 10 dB 25 dB-ig nem
jelentősMérsékelt 4-1 m 5 m 10-30 dB 20-45 dB enyhe
Közepes 1 m 4-1 m 30-60 dB 40-55 dB közepesNagyfokú – 1 m 60-90 dB 55-70 dB kifejezett
v. nagyfokúSiket Kiabáló beszédet
csak részben érti 90 dB felett
70-90 dB súlyos
90 dB felett siketséggel határos, ill. siket
2. Szubjektív audiometriaCsendes kamrában hitelesített műszerekkel, a beteg aktív közreműködésével végzett lég- és csontvezetéses hallásvizsgálat 125 és 8 000 Hz frekvenciaszélesség 0-120 dB dinamika-tartomány értékek között (hallástartomány) spec. magas hang audiometria: 10 000 Hz felett.
Tisztahang audiometria (sinusos tiszta hangokkal) hallásküszöb meghatározása (0 dB).
dB=két intenzitás viszonyának 10-es alapú logaritmusa.
Jelzés légvezetés: jobboldal: piros o; baloldal: kék x
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
csontvezetés: kékmaszkolás:mérési határ: ↓
Vezetéses halláscsökkenés jó csont, rossz légvezetés – hangvezető rendszer bántalmai (nagy csont-lég köz).
Idegi halláscsökkenés csont- légvezetés együtt fut – Corti szerv szőrsejtjei hallóideg, hallópályák, hallókéreg, betegségei (csont-lég köz 10 dB-en belül).
Kombinált halláscsökkenés a fenti kettő kombinációja.
Beszédaudiometria (szám és szópróba).
Speciális, úgynevezett küszöbfeletti vizsgálatok.
Kellemetlenségi küszöb meghatározása.
Legkellemesebb tartomány meghatározása.
Fenti vizsgálatok jelentősége a differenciáldiagnosztikában, illetve a hallókészülékrendelés előtt igen nagy.
3. Objektív audiometria3.1. DefinícióObjektívnek azokat az audiológiai eljárásokat nevezzük, amelyek alkalmazásával a beteg aktív közreműködése nélkül nyerünk információt.
3.2. Az objektív hallásvizsgálat tárgykörébe tartozó módszerekReflexen alapuló hallásvizsgáló eljárások
a. Orientatiós reflexek (audiokinetikus reakciók)
b. Klasszikus pavlovi feltételes reflexeken alapuló hallásvizsgálatok
c. Vegetativ funkciók változásán alapuló módszerek
d. Egyszerű reflexeken alapuló audiometriai módszerek
• Fülkagylóreflex
• Otogen pupillareflex
• Auro-palpebralis reflex
• Stapediusreflex
Acusticus válaszon alapuló hallásvizsgáló eljárások: otoacusticus emissio (OAE)
a. Spontán OAE (SOAE)
b. Kiváltott OAE (Evoked OAE, EOAE)
• Transiens EOAE (TEOAE)
• Stimulus frekvencia emissio (SFOAE)
• Distorsiós kombinációs hangemissio (DPOAE)
Acusticus kiváltott potenciál audiometria: elektromos válasz audiometria Acusticus kiváltott potenciál
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
audiometria: elektromos válasz audiometria
a. Electrocochleographia (ECochG)
b. Agytörzsi kiváltott potenciál audiometria (Brainstem Evoked Response Audiometry, BERA)
c. kérgi kiváltott válasz (Cortical Evoked Response Audiometry, CERA)
• Korai kérgi kiváltott potenciálok (Middle Latency Response, MLR)
• Késői (lassú) kérgi kiváltott potenciálok (Long Latency Response)
• Össze nem illési negativitas potenciál (Mismatch Negativity, MMN)
• P300 cognitiv kiváltott potenciál (P300 Cognitive Auditory Evoked Potential)
• Igen késői kiváltott válasz (Contingent Negative Variation, CNV)
3.3. A hallórendszer különböző objektív audiometriai eljárásokkal vizsgált részei
3.4. Az objektív hallásvizsgáló módszerek alkalmazási területe
2.2. táblázat -
Vizsgálat Módszer Mire ad választ?Tympanometria
Dobüregi nyomás mérése
Feltétel: perforatiomentes dobhártya
Vezetéses halláscsökkenések differenciáldiagnózisa, fülkürt-funkció vizsgálata, dobüregi folyadékgyülem diagnózisa, dobhártya állapotának vizsgálata
StapediusreflexAcustico-facialis reflexiv vizsgálata
Feltétel: perforatiomentes dobhártya, ép dobüregi nyomás
Objektív halláskimutatás, objektív recruitment kimutatás, hallócsontláncolati fixatio vagy megszakadás kimutatása, n. facialis paresis topodiagnosztikája, retrocochlearis laesiók korai diagnózisa
TEOAEClick vagy tone-burst ingerlésre fellépő „múló” válasz, delayed OAE
Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40
Nem invasiv, objektív információ a belsőfül működéséről, hallásszűrés újszülötteken és kisgyermekeken, cochlearis/retrocochlearis laesiók differenciáldiagnózisa
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
dB HL-nél kisebb halláscsökkenésDPOAE
Két, egymáshoz közelálló frekvenciájú hanggal történő vizsgálat
Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB HL-nél kisebb halláscsökkenés
Objektív küszöbmérés 40 dB HL-ig 0,5-8 kHz között, a cochlea erősítő funkciójának vagy diszfunkciójának célzott vizsgálata, szőrsejt laesio korai felismerése
EcochGTranstympanalis, ill. meatalis elektróda segítségével click-inger, tone burst vagy tone-pip alkalmazásával regisztrált potenciálok
Előny: altatásban vizsgálható, pontos kép a peripheriáról
Hátrány: invasiv
Hallásküszöb meghatározása, recruitment kimutatása (Menière-betegség differenciál diagnózisa), retrocochlearis laesio kimutatása
BERAAcusticus agytörzsi kiváltott válasz vizsgálat
Előny: altatásban vizsgálható, noninvasiv, megbízható vizsgálat, mely az agytörzs funkcionális állapotáról is tájékoztat
Hátrány: hallásküszöb-mérés esetén az objektív küszöböt csak 2000-4000 Hz közt ha-tározza meg
Objektív hallásküszöb meghatározás, cochlearis/retrocochlearis laesiók differenciáldiagnózisa (acusticus tumor és agytörzsi elváltozások diagnosztikája), recruitment kimutatás
MLR Korai kérgi kiváltott válasz vizsgálat
Frekvencia-specifikus hallásküszöb vizsgálat a mély hangok területén
CERAKésői kérgi kiváltott válasz vizsgálat
Hátrány: tudatállapot befolyásolja
Hallórendszer egészét frekvencia-specifikusan vizsgálja
MMN Figyelemtől független „kakukk-tojás” potenciál, mely egy ingersorozatba nem illő stimulus adásakor jelenik meg
Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív beszédaudiometria, centralis hallászavarok diagnosztikája, cochlearis implantált betegek rehabilitációjának elősegítése
P300 Cognitiv, figyelemtől és feladattól függő acusticus kiváltott válasz
Cochlearis implantált betegek cognitiv és diszkriminációs képességeinek vizsgálata, centralis hallászavarok kimutatása, neuropsychiatriai betegségek vizsgálata
CNV Electrophysiologiai eszközökkel regisztrált feltételes reflex vizsgálat, mely a kéreg egészének működését igényli
Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív beszédaudiometria
3.5. Az acusticus kiváltott potenciálok képzeletbeli együttes ábrázolása
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
3.6. Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyeiI. Nervus cochlearis
II. Nucleus cochlearis
III. Oliva superior magcsoport
IV.Lemniscus lateralis
V. Colliculus inferior
VI. Corpus geniculatum mediale
VII. Radiatio thalamo-corticalis
3.7. A retrocochlearis laesio jelei BERA vizsgálat soránAz V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0,6 ms-nál nagyobb mértékben csúszik.
Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több, mint 0,5 ms-ot késik.
Az I-V. csúcsok közötti latencia (interpeak latency, IPL) a normális átlaghoz képest 0,5 ms-mal hosszabb.
Az I-V. IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (interpeak latency distance, IPLD) nagyobb, mint 0,3 ms.
Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának aránya kisebb, mint 1 (csecsemőknél az érési folyamat befejeződése előtt physiologiás lehet).
A subjectiv hallásküszöb és a BERA-val nyert hallásküszöb közti különbség nagyobb, mint 20 dB (2-4 kHz!).
Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak. Extrém esetben csak cochlearis mikrofonpotenciál (cochlear microphonic potential, CM) regisztrálható, Jewett-hullámok nem. TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága is kórjelző hiányzó Jewett-hullámok esetén.
A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt feltűnően rossz.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
Az V-ös hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési frekvenciáját 100/s-re növeljük.
Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg.
4. A nagyothallás differenciáldiagnosztikájaCsaládi és speciális fülészeti anamnesis (gyógyszerek, zaj, tinnitus, drog) korrekt fül-orr-gégészeti status endoscopiával, részletes audiometriai és otoneurológiai vizsgálatok (OAE, BERA, ENG).
Belgyógyászati vizsgálat (vérnyomás, vércukor, süllyedés, vírus serologia, rheologia).
Neurológiai, szemészeti és fogászati vizsgálatok
Képalkotó diagnosztika (CT, MR) – orrmelléküregek, orrgarat, kisagy-hídszöglet, belsőhangvezető, nyaki gerinc
4.1. Ép fültükri képVezetéses halláscsökkenés:hallócsontláncolat működési zavar → műtét.
Veleszületett idegi halláscsökkenés:szubjektív és objektív hallásvizsgálatok OAE, BERA, hallókészülék, cochlearis implantatio, hallásnevelés
Presbyacusis:értágító, vitaminok, hallókészülék
Zajártalom:zajcsökkentés, zajvédelem, értágítók, vitaminok
Egyéb idegi típusú halláscsökkenések:OAE, BERA, otoneurológia
4.2. Kóros fültükri képVezetéses halláscsökkenés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
5. A fülzúgás differenciáldiagnosztikájaAnamnesist és vizsgálatokat 4. szakasz - A nagyothallás differenciáldiagnosztikája
5.1. Légzéssel, pulsussal szinkronÉp fültükri kép
Kóros fültükri kép
5.2. Légzéssel, pulsussal nem szinkronÉp fültükri kép
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
Kóros fültükri kép
Barotrauma → dobhártya perforatio → további kivizsgálás → konzervatív terápia, műtét
6. A nagyothalló gyermekA veleszületett és perinatalis nagyothallás, illetve siketség együttesen az újszülöttek kb. 2-3 ezrelékében fordul elő.
A lakosság kb. 10%-a szenved nagyothallásban.
Halláskárosodás gyanúja esetén részletes anamnesis felvétel (családi, terhességi, születési és azt követő időszak). Fokozott figyelem fordítandó a gyermek fejlődésével járó korai zavarokra: dallamtalan gagyogás, beszédfejlődési zavar, beszédhibák óvódás, iskolás korban, fokozott indulati-érzelmi törekvések, kitörések, figyelmetlenség, túl mozgékonyság. A beszédfejlődést befolyásoló tényezők a hallásromlás mértéke, kialakulásának ideje, a környezet hatása, a gyermek érzelmi szintje.
A szülők felvilágosítása csak a megfelelő pozitív eredmények birtokában történjék. A gyermek részére közgyógyellátás, felemelt családi pótlék jár a 40 dB-t meghaladó kétoldali idegi halláskárosodásban.
Az orvos- , gyógypedagógus,- asszisztens team irányításával foglalkozzék a szülő a gyermekkel, minden tevékenység hangkísérettel, a hang megnyílvánulásának pozitív megerősítésével történjék. Beszédre orientálás jelentősége, figyelem irányítása zörejekre, hangokra. Szájról olvasás tanítása a beszédmegértésre irányítás segítésének céljából.
A gyermek elhelyezése megfelelő oktatási formában (óvoda, iskola) a hallás, a beszéd, az értelmi fejlettség alapján, később állapottól függően integrált oktatásba való bevonás. Utazó tanárok munkájának jelentősége. Pályaválasztási tanácsadás.
Hallásvizsgáló Országos Szakértői és Rehabilitációs Bizottság szerepe (Bp. XIV. Cinkotai út 157. a korai felismerésben és elhelyezésben, illetőleg az oktatási intézmény módosításában).
Szűrés, praeventio jelentősége: kötelező szűrés megvalósítása objektív módszerekkel (OAE, BERA) még az újszülött hazabocsájtása előtt, gyanú esetén további vizsgálatok, ellenőrzések.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
Hallókészülékes rehabilitatiót gyermekkorban 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio
Hallókészülékkel nem rehabilitálható végleges kétoldali siketségben vagy ahhoz közeli állapotban műtéti beavatkozás – cochlearis implantatio (orvos-gyógypedagógus-szülő team munkája) lásd megfelelő fejezetben.
Nem végleges nagyothallás – műtéttel gyógyítható vezetéses típusú halláscsökkenésben – 7. szakasz - Műtéti rehabilitatio
7. Műtéti rehabilitatio7.1. Vezetéses bántalmakbanGyermekkorban: nagyothallás oka
• Orrgarati folyamat, fülkürt működési zavara, középfülfolyamat
• Adenotomia, paracentesis, ventilatiós tubus, esetleg mastoidectomia (lásd még részletesen megfelelő fejezetekben)
• Heveny középfülgyulladás szövődménnyel
• Idült cholesteatomás v. nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanoplastica), szövődménnyel – azonnali műtét
• Veleszületett fejlődési zavarok (microtia, atresia)
• Láncolati működészavar
Felnőttkorban: nagyothallás oka
• Orr-orrgarati folyamat (túlélő – orrmandulaszövet, orrgarat tumor) egy- vagy kétoldali fülkürt-működészavar orrgarati endoscopia, anyagvétel, ventilatiós tubus, terápia a szövettan eredményétől függően (lásd részletesen még megfelelő fejezetekben)
• Septumdeviatio megoldása
• Idült cholesteatomás, vagy nem cholesteatomás középfülgyulladás sanatio, helyreállítás (tympanopl.) szövődménnyel – azonnali műtét
• Láncolati működészavar
7.2. Kétoldali belsőfül eredetű siketség eseténHa a hallókészülék rehabilitatio eredménytelen → cochlearis implantatio
7.3. Kétoldali VIII. agyideg betegség okozta siketségben (pl. Recklinghausen kór)Agytörzsi implantatio
Fentiekben lásd külön fejezetben
8. Hallókészülékes rehabilitatio8.1. EszközeiAnalóg, digitálisan programozott és valódi digitális készülékek tartozékaikkal, újabban ún. középfül implantatumok, lég- és csontvezetéses típusok, dobozos, szemüvegszárba épített, fülmögötti készülékek, speciális erősítő rendszerek, valamint a nagyothallók életvitelét megkönnyítő eszközök.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
HALLÁSVIZSGÁLATOK
8.2. GyermekkorbanVeleszületett, vagy peri-, illetve postnatalis korban szerzett felfogásos halláscsökkenésben, siketségben légvezetéses készülék, vezetéses bántalomban (pl. kétoldali veleszületett atresiában a műtét elvégzéséig a beszédfejlődés megindulásához csontvezetéses készülék (lásd egyéb fejezetben)).
Diagnosztizálásában alsó korhatár nincs, subjectiv és objectiv módszerekkel (otoacusticus emissio, agytörzsi potenciál, hallási magatartás), illesztékvétel, mindkét fülre – gyanú esetén próbakészülék – esetleg csere – vagy elhagyás – végleges készülék.
Hallásnevelés szülőkkel együtt gyógypedagógus, psychologus irányításával. (Egyéb részleteket 6. szakasz - A nagyothalló gyermek.)
8.3. FelnőttkorbanTisztahang küszöb, beszédérthetőség, kellemetlenségi küszöb meghatározása után elsősorban beszédmegértési zavar esetén (kétoldali felfogásos – esetleg egyoldali felfogásos halláscsökkenésben) a jobban halló fülre, illetve stereo ellátás egyéni illesztékkel. Megfelelő tanácsadásokkal, speciális foglalkozásokkal a psychés zavarok, beilleszkedési problémák leküzdésére.
Többszöri fülműtét utáni fülfolyással társult vezetéses bántalomban csontvezetéses (pl. szemüvegszárba épített) hallásjavító készülék
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK1. Az egyes vestibularis vizsgálatokA vestibularis vizsgálatot mindig megelőzi a fizikális fül-orr-gégészeti és az audiológiai vizsgálat.
1.1. Az anamnesis speciális szempontjaiA szédülés jellege: forgás, dőlés, imbolygásérzés, járásbizonytalanság, gyengeségérzés, ájulásérzés
Mióta áll fenn, mennyi ideig tart egy rosszullét, milyen gyakran ismétlődik
A szédülést provokálja-e fej- vagy testmozgás, kötődik-e valamilyen tevékenységhez, testi vagy szellemi kifáradáshoz, étkezéshez
Kíséri-e hányinger, hányás, fülzúgás, halláspanasz, fejfájás, látás elhomályosulás, szívpanasz, vérnyomásingadozás, beszédzavar, érzészavar
Légúti infekcióra utaló eltérés van-e
Koponyasérülés, nyaki gerinc trauma előfordult-e
Dohányzás, alkohol-, kábítószer fogyasztás, mérgező anyagokkal, gázokkal való contactus, gyógyszerszedési szokások
Egyéb, a beteg által ismert, esetleg kezelt betegségei
1.2. A vestibulospinalis reflexek vizsgálataBárány-féle félremutatási reakció
Orr-ujjhegy kísérlet
Romberg-próba, nehezített Romberg-próba
Unterberger teszt
Vakjárás
Az alsó végtagi testreflexek objektíven mérhetők posturograph vagy craniocorpograph segítségével
1.3. A spontán nystagmus vizsgálataA nystagmus alapos megfigyelése csak Bartels- vagy Frenzel-szemüveg, illetve nystagmograph segítségével lehetséges. Szabad szemmel állapítjuk meg a szemmozgászavarokat és a fixatio hatását a nystagmusra: gátolja vagy fokozza a nystagmus intenzitását.
A nystagmus irányának megállapítása előre, oldalra (ne legyen 30 foknál több a kitérés nagysága), felfelé és lefelé tekintéskor. Nagyon érzékeny pozíció a felfelé-oldalra tekintés is.
A nystagmus fokozatai
I. fokú: a nystagmus csak a gyors fázis irányába tekintve láthatóII. fokú: a gyors fázis irányába és előre tekintve is láthatóIII. fokú: mindhárom horizontális síkban, tehát a lassú fázis irányába tekintve is látható
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
A nystagmus frekvenciája szerint lehet: szapora, mérsékelt, lassú amplitúdója szerint lehet: kis, közepes, nagy. A frekvencia és amplitúdó együttesen határozza meg az intenzitást. Nystagmograph (electro-, fotoelectro-, video-) igénybevételével a nystagmushullám pontos mennyiségi és minőségi jellemzői megállapíthatók.
1.4. A cervicalis nystagmus vizsgálataFejfordítási teszt: lassú fejfordítás oldalra, 20 sec-os megfigyelési idő. Mégjobb, ha a fejet rögzítjük és a beteg testét fordítjuk el a forgatható székben 60 fokkal. Következő helyzet a fej oldalra hajtása.
Fejcsóválási nystagmus: horizontálisan és verticalisan 5-ször határozottan megrázzuk a beteg fejét. A fellépő nystagmus lehet cervicalis eredetű de peripheriás vagy centralis vestibularis eredetű is.
1.5. Helyzeti ingerlés: lassú helyzetváltoztatásPozíciók
Hanyatt fekvés a fej egyenes helyzetben majd jobbra és balra fordítvaJobb oldalon fekvésBal oldalon fekvésFekvés lógó fejjel
1.6. Helyezési nystagmus vizsgálata: gyors helyzetváltoztatásVizsgáló asztalon ülve a fejet jobbra elfordítjuk majd a beteget hirtelen lefektetjük úgy, hogy feje lelógjon az asztal végén.
30 sec. várakozás vagy a nystagmus lezajlása után gyors felülés továbbra is elfordított fejjel.
Ugyanez a mozgássorozat balra fordított fejjel.
Ülő helyzetből lefektetés lógó fejjel majd felültetés.
Amennyiben valamelyik helyzetben nystagmus lép fel az adott poziciót háromszor ismételjük. A megfelelő fejhelyzet és a beteg biztonságérzetének biztosítása érdekében a vizsgáló két kezébe fogva tartja a beteg fejét.
1.7. Termikus ingerlésAz endolympha lehűtéséhez vagy felmelegítéséhez használhatunk vizet vagy levegőt. Hideg ingert jelent a chloraethyles vatta is.
Standard módszer: 400 ml 30 °C-os és 44 °C-os víz (Hallpike)
Egyszerűbb eljárás: 100 ml hasonló hőmérsékletű vízzel
Ha nincs reakció, 20 °C-os vízzel ismételjük az ingerlést.
A levegőbefúvás előnye, hogy dobhártya perforatio esetén is elvégezhető, de speciális műszert igényel.
A beteg elhelyezése: fekvő helyzet a beteg feje 30°-kal megemelve, vagy esetleg ülve a fej 60°-kal hátrahajtva.
Az egyes ingerlések között kb. 10 perc várakozás szükséges. A hideg inger ellenoldali a meleg azonos oldali nystagmust vált ki.
A reakció mértékét a frekvencia, az amplitúdó, a lassú fázis szögsebessége esetleg az időtartama alapján lehet kifejezni.
Mindkét fül hideg és meleg ingerlése után kiszámíthatjuk az ívjárat paresist és a nystagmus iránytúlsúlyt.
A spontán nystagmus jelenlétében végezve az ingerlést a reakció megnyilvánulhat a spontán nystagmus felélénkülésében, csökkenésében, teljes leállásában vagy ellentétes irányú nystagmus kialakulásában.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
A reakciók eredményét calorigramnak nevezett diagrammon rögzíthetjük.
1.8. Forgatásos ingerlésMivel mindkét horizontális ívjárat egyszerre ingerlődik, bár ellenkező előjellel, az egyes ívjáratok funkciójának megítélése nem lehetséges.
Az egész vestibularis rendszer összehangolt működésére és a peripheriás funkciózavar centralis compensatiójára következtethetünk a forgatásos reakcióból.
A nystagmus rögzítése nélkül csak a postrotatoros reakció értékelhető.
A gyorsulási és lassulási fázist időben szét kell választani, hogy a kialakuló vestibularis reakció lezajlodjon.
1.9. Követési teszt, saccadicus szemmozgások vizsgálataA szemmozgató rendszer funkciójának vizsgálatához kapcsolódik, electronystagmographfal rögzítve.
1.10. Optokinetikus nystagmusFajtái: foveoretinalis és foveolaris OKN
Főleg központi idegrendszeri zavarok diagnosztikájában ajánlott
1.11. ElectronystagmographiaA corneoretinalis potenciálingadozások regisztrálása a nystagmus dokumentálása érdekében. A görbéből megállapítjuk a nystagmus irányát, amplitúdóját, frekvenciáját, lassú és gyors fázisának szögsebességét.
A hullámok alaki eltérései, egyenetlenségei, szünetképződés stb. fontos differenciáldiagnosztikai jelek.
A legújabb nystagmographok számítógéppel kiegészítve készülnek, így a kiértékelés nagyon egyszerűen megy végbe, valamint az adattárolás is megoldott.
1.12. Vestibularis indexA teljes vestibularis vizsgálat elvégzése után megalkothatjuk a vestibularis indexet, ami magában foglalja a szédülésérzés súlyosságát, a spontán nystagmus nagyságát, a vestibulospinalis reflex pontatlanságának fokát a caloricus és postrotatoros reakciók oldalkülönbségének mértékét. Az index alkalmas a betegség súlyosságának megítélésére, a folyamat követésére, a stádium meghatározására, a terápia eredményének kifejezésére.
1.13. További vizsgálatok a vestibularis diagnosztikábanNeurológiai vizsgálat: centralis laesiók gyanúja esetén
Szemészeti vizsgálat: főleg látászavar, szemmozgászavar esetén
Képalkotó eljárások:
Schüller felvételStenvers felvételKoponya CT és MRNyaki gerinc felvétel vagy MR
Doppler vizsgálat: főleg az a. vertebralisok és az agyi erek keringésének ismerete lehet fontos
Vérnyomásmérés, Schellong-teszt, EKG
A nagyon alapos anamnesis és a vizsgálati lelet alapján felmerülő további igények felsorolásától eltekintünk, ezek az adott helyzetből következnek.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
2. A peripheriás és centralis eredetű szédülés differenciáldiagnosztikájaA vestibularis rendszer peripheriás szakasza a labyrinthust, a n. vestibularis superiort és inferiort, valamint az agytörzsi vestibularis magvakat foglalja magába. A vestibularis magvak laesiói is peripheriás tüneteket okoznak. Azonban a magvak isolált károsodásai nagyon ritkák, inkább centralis tünetekkel társulva észlelhetők. A centralis vestibularis zavar tünetei igen színesek lehetnek a laesio helyének megfelelőn neurológiai tünetekkel társulva.
A peripheriás laesiók képe a betegség stádiumától is függ: acut, subacut, compensált stádium, remissio.
3.1. táblázat -
Tünet Peripheriás zavar Centralis zavarSzédülés Heves, systhemás, forgó jellegű
vagy dőlésérzésÁltalában kevésbé heves, nem systhemás szédülés, egyensúlyzavar, járás-zavar, ataxia
Spontán nystagmusHorizonto-rotatoros
Iránytartó
Tekintés irányú, verticalis, horizontális, dissociált, különleges nystagmusformák, rebound-nystagmus
Pozícionális nystagmus Peripheriás típusú helyzeti vagy helyezési nystagmus, BPPN
Centralis típusú helyzeti vagy helyezési nystagmus
Félremutatás A spontán nystagmussal ellentétes irányba
Aspontán nystagmussal azonos irányba
Romberg próba Dőlés a sp. nystagmussal ellentétes irányba
Dőlés a spontán nystagmussal azonos irányba
Vakjárásv Kitérés a spontán nystagmussal ellentétes irányba
Kitérés a spontán nystagmussal azonos irányba vagy cerebellaris ataxia
Caloricus reakció Egy vagy két oldali csökkenés vagy teljes kiesés, lehet átmeneti izgalmi állapot, a fixatio gátolja
Fokozott reakció, csökkent reakció mindkét oldalon, hideg-meleg dissociatio, ritmuszavar, kis hullámú szapora reakció, egyenetlenség, szünetképződés, a fixatiogátlás hiányzik
Forgatásos ingerlés Acut stádiumban nystagmus iránytúlsúly. Compensált állapotban symmetricus reakciók
Iránytúlsúly, nagy frekvenciájú, kis amplitudójú reakció
Tekintő mozgások Épek, leszámítva a heves spontán nystagmus hatását
Kórosak
Optokineticus nystagmus Jól kiváltható, a spontán nystagmus ráépülését leszámítva
Kóros: iránytúlsúly, hullám-deformitások, kiesés
További neurológiai tünetek Hiányoznak Kimutathatók
3. A pozicionális vertigo differenciáldiagnózisa3.2. táblázat -
A vizsgált tulajdonság Peripheriás laesio acut stádium Centralis laesioSzédülés Igen kifejezett Enyhe
Összefüggés a szédülés és a Szoros Laza
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
nystagmus intenzitása közöttA nystagmus intenzitása Nagy Különböző
A nystagmus tartama BPPN: 30 sec alatt, de helyzeti nystagmusnál 60 sec-nál hosszabb
Inkább hosszú
Latencia BPPN: jól mérhető, más pozícionális nystagmusnál ritkán van
Ritkán van
A nystagmus iránya BPPN: irányt váltó, más esetekben iránytartó a spontán nystagmusnak megfelelően
Gyakran iránytváltó
A nystagmus hullám Egyenletes Egyenletes vagy egyenetlen de lehet dissociált is
A nystagmus viszonya a pozíciók számához
BPPN: csak a típusos pozícióban látható, más helyzeti nystagmus szinte minden pozícióban fellép
Több pozícióban látható
A nystagmus síkja Főként horizonto-rotatoros, BPPN-nél előfordulhat rotatoros esetleg verticalis is
Gyakran verticalis, de bármilyen lehet
A nystagmus viselkedése ülő helyzetben
BPPN: irányt váltó nystagmus majd megszűnik. A helyzeti nystagmus átmegy spontán nystagmusba
Átmehet spontán nys-tagmusba
Reprodukálhatóság BPPN: kimerül, más esetekben ismételhető
Jól reprodukálható
A nystagmus lefolyása Intenzitása hetek alatt fokozatosan csökken
Változatlan intenzitású
4. A pozícionális nystagmus típusai4.1. Helyzeti nystagmusIránytartó helyzeti nystagmus: minden testhelyzetben azonos irányú, felülés után átmehet spontán nystagmusba. Oka lehet peripheriás vagy centralis vestibularis laesio is.
Szabályszerűen iránytváltó helyzeti nystagmus: a testhelyzettől függő divergáló vagy convergáló nystagmus. Toxicus károsodások, alcohol hatására lép fel.
Szabálytalanul iránytváltó helyzeti nystagmus: a különböző testhelyzetekben változó irányú nystagmus látható. Nyúltvelői károsodások állnak a háttérben.
4.2. Helyezési nystagmusTransitoricus helyezési nystagmus: 5-30 másodpercig tart. Lehet iránytartó vagy iránytváltó is. Peripheriás vestibularis megbetegedések compensatiós vagy remissiós stádiumában iránytartó helyezési nystagmus keletkezik, illetve latens spontán nystagmus manifestálódhat.
Benignus paroxysmalis pozícionális nystagmus vagy vertigo (BPPN vagy BPPV)
Jellemzői:
Bizonyos fejmozgás, testmozgás után heves, forgó jellegű szédülés, hányinger.A panaszok gyakran ágyban fekve, megforduláskor lépnek fel.A roham időtartama 30 másodpercnél rövidebb.Néhány másodperces latencia után lép fel az érintett ívjáratra jellemző irányú nystagmus roham. A hátsó félkörös ívjárat canalithiasisa esetén az alul levő fül felé kifelé rotáló, felfelé és befelé irányuló, dissociált nystagmus. Az elülső ívjárat canalithiasisánál befelé rotáló, lefelé és befelé irányul. A horizontális ívjárat
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
canalithiasisára horizontális geotrop nystagmusjellemző.Felülés után a nystagmus iránya megfordul.A nystagmus és a szédülés intenzitása jól korrelál, crescendo-decrescendo lefolyású.Ismétlésnél a roham kimerül.Caloricus reakció megtartott.
Oka: valamelyik félkörös ívjárat canalithiasisa esetleg cupulolithiasis
Terápia: pozícionális manőverek (Epley, Sémont), vestibularis tréning
5. Gyermekkori szédülésA gyermekkori szédülés okai localisatio szerint
3.3. táblázat -
LabyrinthFejlődési rendellenesség: Michel, Mondini-Alexander, Bing-Siebenmann, Scheibe típusú rendellenesség, Alport syndroma, Usher syndroma, Pendred syndroma stb.
Otitis media chr., mastoiditis
Labyrinthitis
Canalithiasis, commotio labyrinthi
Os temporale törés
Tumor
Ototoxicus gyógyszerek: gentamycin, neomycin
Vírusfertőzéshez társuló cochleovestibularis laesioBelső hallójárat Tumor, törés
Kisagy-hídszögletTumor
Genuin cholesteatoma, arachnodealis cysta
AgytörzsContusio
Meningoencephalitis
Tumor
Benignus paroxysmalis vertigo (?)
KisagyFriedreich-ataxia
Contusio
Cerebellitis, abscessus
Tumor
Cervicalis gerincKlippel-Feil syndroma
Sérülés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
EGYENSÚLYSZERVI VIZSGÁLATOK
Sajátos gyermekkori kórkép a benignus paroxysmalis vertigo
3.4. táblázat -
Életkor 4-10 évA szédülés időtartama Néhány mp – egy-két perc
Lefolyása RohamszerűKísérő tünetei Lesápadás, hányinger, verejtékezés, fejfájás, hasfájás,
látászavar, esetleg hallászavarA rohamok gyakorisága Változó
Prognózis Jó, spontán gyógyulEtiológa Ismeretlen, feltételezhető keringési zavar a hátsó
scalában, későbbi életkorban migrain alakulhat kiVestibularis lelet Nehezen objektivizálható: caloricus hypaesthesia lehet
DifferenciáldiagnózisPozícionális vertigo, cupulolithiasis, canalithiasis
Ménière-betegség
Perilympha fistula
Labyrinthus fistula
Terápia Observatio, esetleg tüneti kezelés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
4. fejezet - A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI1. Felosztás
2. Fejlődési rendellenességek4.1. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaAnotia Kozmetikai defectus,
hallászavar, ha hallójárati atresiával társul
Epithesis, sebészi pótlás
Microtia Kozmetikai defectus Epithesis, sebészi korrekció
Macrotia Kozmetikai defectus Sebészi korrekció
Choloboma lobuli auriculae
Kozmetikai defectus Sebészi korrekció
Elálló fülkagyló Kozmetikai defectus Sebészi korrekcióPeriauricularis sipoly Váladékozás a sipoly
nyílásán átSebészi eltávolítás
Periauricularis cysta Terime növekedés Sebészi eltávolítás
3. Sérülések
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
4.2. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaFagyás Vérellátási zavar, a kiserek
thrombosisaKezdetben fájdalom, livid elszíneződés, később érzéketlenség, elhalás
Sebellátás, anticoagulans kezelés
Mechanikai sérülés Szakítás, repedés, harapás, vágás
Változatos sérülés-forma, vérzés
Sebészi ellátás, tetanus, antibiotikum
Othaematoma Bevérzés a porc és a porchártya közé
Duzzanat, fluktuáció, nagyobb mennyiségű bevérzésnél kékes-lilás szín
Punctio, incisio nyomókötés (recidivahajlam), definitív műtét (Hermann)
4. Gyulladások4.3. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaPerichondritis Fertőzés. A porchártya és a
porc gyulladása. Ha a gyulladásos izzadmány elemeli a porchártyát →porcelhalás.
A fülkagyló fájdalmas, megvastagszik, oedemás, vérbő. Sipoly is kialakulhat.
Antibiotikum (anaerobokra is), párakötés, incisio, necrectomia
Orbánc Streptococcus pyogenes beta haemolyticus fertőzés.
Éles határú, vörös, feszes, duzzadt, esetleg vizenyős bőr
Penicillin
Kültakaró gyulladásai Fertőzés. Piercing. A különböző bőrgyógyászati kórképeknek megfelelő
Bőrgyógyászati elveknek megfelelő kezelés
5. Jóindulatú daganatok4.4. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaChondrodermatitis nodularis chronica helicis (Winkler)
Ismeretlen eredetű perichondrium burjánzás
Fájdalmas vagy viszkető, néhány mm-s csomó
Sebészi eltávolítás, cryotherapia
Atheroma Faggyúmirigy kivezetőnyílása elzáródik
Puha, növekedő, fájdalmatlan terime. Ha inficiálódik vérbő, vaskos falú és fájdalmas lesz
Teljes sebészi eltávolítás
6. Praecancerosisok4.5. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaCornu cutaneum Hyperkeratoticus terime Sebészi eltávolításKeratoma senile Lapos, sárgásbarnás
terime. Spinalioma indulhat ki belőle.
Sebészi eltávolítás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
7. Malignus daganatok4.6. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaBasalioma Felhányt szélű, fekélyes
csomóSebészi excisio
Adenocarcinoma Idegenszövet, váladékozás Sebészi eltávolítás
Carcinoma planocellulare
Fájdalom, vérzékeny sarjak
Sebészi eltávolítás
Melanoma malignum Gyorsan növekedő, fájdalmatlan, sötét színű terime. Pigmentált naevus gyors növekedése melanomára gyanús.
Sebészi eltávolítás, cytostaticum, irradiatio
Sarcoma Ritka Idegenszövet, általában ép hámmal fedett
Sebészi eltávolítás, cytostaticum, irradiatio
8. A HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
9. Fejlődési rendellenességek4.7. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaSzűkület Öntisztulási zavarok
tisztíthatósági problémákSebészi korrekció
Atresia
csontos
A hallójárat teljes hiánya, változatos középfül rendellenességekkel társul
Idegi hallászavar esetén műtét nem jön szóba
Kétoldali esetben hallókészülékkel ellátás csecsemőkorban. Az egyik érintett fül korai sebészi korrekciója (1 éves kor) szóbajön a beszédfejlődés és a hallókészülék viselés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
segítésére
lágyrészRendkívül ritka Sebészi korrekció
10. Szerzett atresia4.8. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaLágyrész Sérülések, műtétek,
chronicus fülfolyás talaján alakulhat ki
Sebészi korrekció. A műtéti megoldás sok nehézséget rejt
11. Sérülések4.9. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaMarószerek Foglalkozási ártalom,
orvosi beavatkozásHámsérülés, fájdalom
Fájdalomcsillapítás
Hámosító, illetve steroid kenőcs, Burow tampon
Benzin Foglalkozási ártalom, orvosi beavatkozás
Elpusztul a hallójárat bőre és a dobhártya, erős fájdalom
Fájdalomcsillapítás, steroid kenőcs, Burow tampon
Koponyaalapi törés Közlekedési baleset Vérömleny, repedés a hallójárat bőrén, lépcsőképződés, liquorrhoea. Ha a középfület is érinti: haematotympanon, hallásromlás.
Steril fülészeti szívó használható csak, ha vizsgálat szükséges
Azonnali műtét, ha chronicus, gennyes középfülgyulladás van jelen
Idegentest Hallászavar, fájdalom
Vérzés
Chronicus esetben gyulladást fenntarthat
Eltávolítás módjai: fülmosás, szívó, idegentesthorog, csipesz
12. Gyulladások(Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, immundeprimált állapotok. Elősegítik: bizonyos foglalkozások, szokások. Por, víz, nedvesség, allergia.)
4.10. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaOtitis externa circumscripta seu furunculosa
Fertőzés
Folliculitis
Fájdalom, viszketés, duzzanat, hallászavar, váladékozás
Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Burow tampon
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
Furunculus
Sérülés
Otitis externa diffusa Nedvesség, hám-maceratio, sérülés, fertőzés
Fájdalom, viszketés, duzzanat, hallászavar, váladékozás
Esetleg láz
Perichondritissel szövődhet
Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Burow tampon, systhemás antibiotikum, enyhe esetekben antibiotikum/steroid tartalmú fülcsepp
Otitis externa mycotica Chronicus irritatio, gombás superinfekcióval
Viszketés, váladékozás, hallászavar
Rendszeres tisztítás, helyi és systhemás antimycoticumok, hónapokig tartó kezelés szükséges lehet
Otitis externa ekzematosa
Foglalkozási allergia pl.: liszt, vegyszer
Szárazság, viszketés, hámlás, hám-megvastagodás, vérbőség, felül-fertőzés esetén váladékozás
Steroid kenőcs, hajlamosító tényező felderítése
Otitis externa maligna Diabetes, immundeprimált állapot
Elhúzódó váladékozás, granulatio, fájdalom nem gyakori
Necrectomia, ciprofloxacin, cukor-egyensúly megteremtése
Otitis externa haemorrhoica
Influenza vírus, Haemophilus influenzae A hallójárat bőrén sötét
sárgás, kékes, általában bevérzett tartalmú bullák jelennek meg
Fájdalom, láz, hallászavar, a bullák felszakadása esetén váladékozás, superinfekció
Szárazon tartás
Antibiotikum per os
Myringitis granulosaNedvesség, hám-pusztulás, granulatio
Postoperativ állapotokban a vékony (secundaer) hám miatt gyakoribb
Váladékozás
Másodlagos halló-járatgyulladás
Tisztítás, edzőszerek (AgNO3, trichlorecetsav), steroid és antibiotikum tartalmú kenőcs
Műtéti kezelés
Myringitis bullosaFertőzés
Influenza vírus
Haemophilus influenzae, Mycoplasma
Otitis externa haemorrhoicához csatlakozhat
Csak a hámréteget érintő bullaszerű előemelkedés, benne halvány vagy sárgás, kékes folyadék, esetleg vér
Szárazon tartás
Antibiotikum
13. Idegentestek4.11. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
Jellemzők Tünetek Terápia Bármi előfordulhat, ami
belefér a lumenbe Hallászavar, fájdalom.
Vérzés
Chronicus esetben gyulladást fenntarthat
Eltávolítás módjai: fülmosás, szívó, idegentesthorog, csipesz
Rovarok Zajélmény, fájdalom Szívó, fülmosás, a rovar elpusztítása pl. olajos folyadékkal
Cerumen Öntisztuló mechanizmus gátlása, helytelen tisztítási szokások, nedvesség
Hallászavar, dugultságérzés, teltségérzés, viszketés
Fülmosás, szívó, idegentesthorog
Keratosis obturans Fokozott szaruképződés, a hámmigratio zavara
Fokozott hámlás, hallászavar, dugultságérzés, teltségérzés, viszketés
Rendszeres eltávolítás
14. Jóindulatú daganatok4.12. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaCeruminoma Általában ép hámmal
borított terime Recidivahajlam
Sebészi eltávolítás
Osteoma Irritativ tényezők, víz Hallójárati szűkület, öntisztulási zavar, recidiváló gyulladások
Sebészi eltávolítás
Exostosis Körülírt forma, lehet egyszeres és többszörös
Csak extrém esetben okoz tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás
Microchirurgiai megoldás
Hyperostosis Diffúz forma Csak extrém esetben okoz tüneteket Migratiós zavar, hallásromlás
Microchirurgiai megoldás
15. Malignus daganatok4.13. táblázat -
Jellemzők Tünetek TerápiaCarcinoma planocellulare
Fájdalom, vérzékeny sarjak
Sebészi eltávolítás
Adenocarcinoma A hallójárat bőrének mirigyeiből indulhat ki. Pl. ceruminoma malignisálódása
Váladékozó terime Sebészi eltávolítás
Malignus lymphomaRitka
Parotisból kiindulva terjedhet a hallójáratra
Idegenszövet Cytostaticum
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÜLSőFÜL BETEGSÉGEI
Rhabdomyo-sarcoma Gyermekkorban, újszülöttkorban gyakori
Általában hámmal borított, vérzékeny, polypszerű képlet
Cytostaticum, sebészi eltávolítás, irradiatio
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
5. fejezet - A DOBHÁRTYA ELTÉRÉSEI1. A dobhártyakép eltéréseinek lehetséges okai5.1. táblázat -
Dobhártya Egyéb jellemzők Lehetséges kórképekÉp Gyöngyházfényű, fénylő, tükröző,
fényreflexkúp a helyén–
Behúzódott Fényreflexkúp szakadozott Otitis media catarrhalis acuta simplex. Barootitis.
Behúzódott, matt Fényreflexkúp nincs, enyhe, fehéres elszíneződés
Otitis media catarrhalis acuta simplex. Otitis media catarrhalis acuta serosa/purulenta (incipiens stádium).
Matt, folyadéknívó Enyhe szürkés, rózsaszín elszíneződés
Otitis media catarrhalis acuta serosa. Otitis media suppurativa acuta (incipiens stádium).
Elődomborodó, vérbő Matt, erezett, szürkésfehér, sárga Otitis media suppurativa acuta (kifejlett stádium)
Glue ear Szürkés, kékes, matt, sötétedő, retrahált
Otitis media catarrhalis chronica
Bullosus Halovány, sárgás, vagy vörös-kékes bullák
Myringitis bullosa
Kék színnel áttűnő tartalom Haematotympanon, otitis media catarrhalis chronica serosa, mastoiditis chronica
Vörös, kékes-vörös Pulsatio! Glomus jugulare vagy tympanicum tumor
Valódi perforatio Otitis media suppurativa non cholesteatomatosa
Hámzsákszájadék Otitis media chronica suppurativa cholesteatomatosa
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
6. fejezet - A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI1. A KÖZÉPFÜL FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI felosztásRitkák. Lehetnek enyhe, illetve közepes súlyosságúak. A súlyos rendellenességek általában a csontos hallójárati atresiához társulnak. E fejezetben csak az enyhe fokú zavarokkal foglalkozunk. Feloszthatjuk társult és izolált megjelenésű formákra. Általában vezetéses hallászavart okoznak, mely műtéttel korrigálható. Féloldali esetben a sebészi beavatkozás iskoláskor előtt, kétoldali rendellenességnél a beszédfejlődés megindulása előtt indikált. Műtéti ellenjavallat esetén, kétoldali zavaroknál hallókészülékkel történő ellátás szükséges.
6.1. táblázat -
Izoláltak Társultak
Dobhártya
Hallócsontok
Fülkürt
Izmok
Arcideg
Egyéb structurák
Fülkagylóhiánnyal vagy alaki deformitással
Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel
Fenti kettővel együttesen
Belsőfül rendellenességekkel
Műtéti indikációt csak a dobhártya és hallócsontok izolált vagy társult rendellenességei képeznek, a belsőfül rendellenességek kivételével.
2. A dobhártya fejlődési rendellenességei (ritkák)6.2. táblázat -
Ok Következmény Sebészi kezelésAlaki deformitások, kisebb területű dobhártya
Megváltozott rezgőképesség Lehetséges
Rostos réteg fejlődési zavarai Megváltozott rezgőképesség LehetségesHeges rögzülések Megváltozott rezgőképesség Lehetséges
3. A hallócsontok fejlődési rendellenességei6.3. táblázat -
Anatómia Ok Vezetéses hallászavar Sebészi kezelésStapes
Talpfixatio
Szárhiány
Teljes superstructura hiány
+
+
+
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Fejhiány
Torzulás
+
+
Javasolt
Javasolt
ÜllőProcessus lenticularis hiány
Hosszú szár hiány
Rövid szár hiány
Teljes üllő hiány
Kombinált zavarok
Torzulás
+
+
+
+
+
+
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Javasolt
KalapácsFejdeformitás
Csontos rögzülés az atticus falához
Torzulás
Manubriumhiány
A dobhártya rostos rétegéhez való csatlakozás zavara
+
+
+
+
+
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Javasolt
Egymással kombinált rendellenességek
+
Javasolt
Fülkagylóhiánnyal vagy alaki deformitással
+
Javasolt
Hallójárathiánnyal vagy szűkülettel kombinált esetek
+ Javasolt
Belsőfül zavarokkal kombinált rendellenességek
- Nem lehetséges
4. A KÖZÉPFÜL HEVENY GYULLADÁSAI4.1. Aerootitis, barootitis
6.4. táblázat -
Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés KezelésDrasztikus nyomás-változás, pl.: repülőgépen utazás, búvárkodás, hegymászás, síelés, fülkürtműködési zavar
Fájdalom, hallászavar, dugultság, fülzúgás
Behúzódás, secretum, folyadéknívó, bevérzés
Utazás előtt is depletiós orrcsepp, fülkürt torna, katéteres átfújás
4.2. Otitis media catarrhalis acuta simplex
6.5. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés
Fülkürt orrgarati részének nyálkahártya duzzanata
A háttérben heveny orrüregi vagy epipharyngealis gyulladás lehet
Hallászavar, dugultság, teltségérzés, fülzúgás (enyhe) fájdalom
A dobhártya matt, fénytelen lehet, behúzódott
A fényreflexkúp eltolódik, felszakadozhat, eltűnhet
Depletiós orrcsepp, Valsalva manőver, Politzer-féle átfúvás, katéterezés
4.3. Otitis media catarrhalis acuta serosa
6.6. táblázat -
Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés KezelésFülkürt működési zavar heveny viralis, bacterialis fertőzés vagy allergiás faktor jelenléte következtében
Fülnyomás érzés, hallászavar, dugultság, fülzúgás, folyadékmozgás
A dobhártya matt, fénytelen, szürkés lehet, a fényreflexkúp eltűnik
Behúzódott, mögötte folyadéknívó, secretum
Depletiós orrcsepp, Valsalva manőver, Politzer-féle átfúvás, katéterezés
4.4. Otitis media acuta purulenta
6.7. táblázat -
Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés
Döntő faktor a fertőzés, a folyamat alakulásában azonban szerepe van a fülkürtműködésnek és szervezet védekezőképességének
Csecsemők hányásakor regurgitatio a fülkürtön keresztül
Fülfájdalom, csecsemőknél a fül felé kapkodás, hőemelkedés, láz, hallászavar, fülfolyás, rossz közérzet, sápadtság, étvágytalanság
Erezett, vérbő, matt, vaskos, vizenyős, fellazult, elődomborodó, mögötte kezdetben áttetsző, később sárgásan, szürkésfehéren áttűnő váladék
Paracentesis, depletiós orrcsepp, antibiotikum
Az egyes betegségek között éles határ nem vonható. A táblázat a legjellemzőbb állapotokat emeli ki. A fertőzéses (viralis, bacterialis) eredetű kórképek a fenti jellemzőket az eltelt idő függvényében felvehetik. Valójában a kórfolyamat dinamikájától függő egyes, kiragadott, legjellemzőbb állapotokról van szó.
5. A KÖZÉPFÜL IDÜLT GYULLADÁSAI (OTITIS MEDIA CHRONICA)Felosztás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
5.1. Idült hurutos középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica)5.1.1. Nomenklatura: (Megnevezési alternatívák)
Idült hurutos középfülgyulladás
Idült középfülhurut
Idült tubahurut (catarrhus tubae auditivae chronica)
5.1.2. Kialakulás
Oka a fülkürtműködés zavara. A fülkürt nyálkahártyája, főleg az orrgarati szájadék környékén megduzzad. Emiatt a fülkürt nyeléskor nem nyílik meg, nem jut levegő a dobüregbe és mastoideum sejtrendszerébe. E térségből a levegő (előbb az oxygen, ezt követően a nitrogén is), a nyálkahártyán át felszívódik és az üregrendszerben vákuum keletkezik. Ennek eredményeként a külső légnyomás a dobhártyát benyomja a dobüreg felé, az egyre inkább megfeszül és egyre nagyobb mértékben veszíti el rezgőképességét. (1. stádium)
Amennyiben a fülkürt működészavara tartósan fennáll, a középfül nyálkahártyájának ereiből savó lép ki, és tölti fel a dobüreg és mastoid – sejtrendszer térségét. Ezekben az esetekben különös gonddal kell keresnünk az eredendő okot, mert a fülbetegség gyógyulása csak ennek megszüntetése után érhető el. A betegség előfordulása az esetek 98-99%-ában gyermekeknél észlelhető, és a fenntartó ok legnagyobb gyakorisággal az orrgarati mandula túltengése. A felnőttkori savós középfülgyulladás csaknem mindig orrgarati rosszindulatú daganat következménye, ezért jelentősége igen komoly. (2. stádium)
Amennyiben a heveny savós középfülhurut észrevétlen marad, mert a gyermek nem jelzi hallásromlását, a szülőknek nem tűnik fel, hogy a gyermek igyekszik szájról olvasni, vagy a felismert heveny hurutos savós középfülgyulladás kezelése nem megfelelő, és a fülkürt működészavara is tartós, a középfül folyadékgyüleme megmarad. Az eredendő okokat a heveny hurutos savós középfülgyulladás kapcsán már tárgyaltuk. A savó az idő előrehaladtával egyre sűrűbbé, előbb mézszerűvé, majd kocsonyássá válik. Végül kötőszöveti sejtek vándorolnak a fokozatosan pusztuló nyálkahártyából a dobüregi tartalomba, az kötőszövetesen átalakul, vagyis gyakorlatilag egy hegképződmény jön létre, mely miatt a dobüreg megszűnik, a dobhártya a dobüreg belső falához hegesedik. A többször ismétlődő, vagy tartósan fennálló savós középfülgyulladás másik súlyos következménye lehet, hogy a vákuum okozta feszüléstől a dobhártya középső, rugalmas kötőszöveti rétege elpusztul, és egy laza, atrophiás hártya marad vissza, mely elveszíti rezgőképességét és emiatt a hallásromlás maradandóvá válik. (3. stádium)
További következmény lehet a dobüreg, illetve a középfül üregrendszerének egészére kiterjedő gyulladásos szövetburjánzás, az ún. cholesteringranuloma, amely már csak kizárólag műtéttel gyógyítható.
Az idült hurutos savós középfülgyulladás az előbbiektől eltérő egyéb következményeket is maga után vonhat. A dobhártya “behúzottság” oly nagy mértékű lehet, hogy az betüremkedik a középfül mélyebb üregrészeibe, öblöt képezve. Ez már a chronicus suppurativ középfülgyulladások egyik vállfaja, melyet ott tárgyalunk.
5.1.3. Panaszok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Teltségérzet a fül mélyében
Enyhe fülfájdalom
Esetleg fülzúgás
Folyadékmozgás érzete a fülben
5.1.4. Tünetek (stádiumfüggőek)
A dobhártya behúzódottsága
A dobhártyán folyadéknívót jelző fonalvékony enyhén ívelt vonal észlelése, mely a fejhelyzet szerint változik.
A dobhártya erezettsége
A dobhártya vaskossága
A dobhártya fényevesztettsége
A dobhártya mérsékelt elődomborodása
A dobhártya atrophiája
A dobhártya a promontorialis falra lefekszik
A dobhártya letapad
A tisztahang audiometriás vizsgálattal változó nagyságrendű vezetéses típusú hallásromlás, mely lehetséges, hogy a fejhelyzet változtatására nagyságrendjében változik
A tympanometriás vizsgálattal egyenes, balra kissé felfelé tartó vagy vízszintes tympanogram
Tubaátfuvásra légbuborékok megjelenése a dobhártya belfelszínén
Tubaátfúvásra a dobhártya pozíciójának megváltozása
5.1.5. Vizsgálatok
Szükséges
Részletes anamnesisA beteg észrevétlen megfigyelése (nem olvas-e szájról)Egyszerű fültükri vizsgálatFültükri vizsgálat operációs mikroszkóppalFültükri vizsgálat Brünings-féle pneumaticus fültölcsérrelHangvillavizsgálatA fülkürt átfúvásaTisztahang küszöbaudiometriaTympanometriaElülső és hátsó orrtükrözésOrrmelléküreg rtg felvétel (Caldwell és Velin)
Kiegészítő
Orr- és orrgarati endoscopiaArcüregi endoscopiaCT
5.1.6. Kezelés
Orrüregi sanatio
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Orrgarati sanatio
Melléküreg sanatio
Paracentesis
A dobüregi folyadék leszívása
Ventil-tubus behelyezése a paracentesis nyílásba
Ismétlődő esetekben mastoidectomia
A dobhártya nagyfokú atrophiája esetén annak megerősítése temporalis aponeurosissal underlaid technikával
A dobhártya letapadása esetén mastoidectomia és myringoplastica
Felnőtt betegnél próbaexcisio az orrgarati elváltozásból, malignitas esetén irradiatio. A fülfolyamat ellátása a fentiekben részletezett módon történik.
5.2. Idült gennyes középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica)Felosztás
5.3. Idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis)5.3.1. Kialakulás
Egyes esetekben – sajnálatos módon elég gyakran – a heveny gennyes középfülgyulladás nem gyógyul meg, chronicussá válik. Nem ismertek pontosan azok a faktorok, melyek ezt előidézik, egy azonban bizonyos, a nem kezelt, vagy helytelenül kezelt heveny gennyes középfülgyulladás nagy valószínűséggel idültté válik.
5.3.2. Panaszok
Hallásromlás
Váladékürülés a hallójáratból
Teltségérzet a fülben
5.3.3. Tünetek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
A dobhártya maradandó centralis perforatiója. (centralis perforatiónak nevezzük, ha annak szélei nem érik el a dobhártya szélét).
Vezetéses típusú hallásromlás. Küszöbaudiometriás vizsgálattal a csont-légköz esetenként változó nagyságrendű.
Intermittáló fülfolyás. Esetenként és időszakonként változóan lehet a fül száraz vagy váladékos.
Előrehaladott állapotokban a perforatión át látható dobüregi nyálkahártya lehet vaskos.
Más állapotokban a nyálkahártya atrophiás
Lehet a nyálkahártya heges
Kialakulhatnak a dobhártya-maradványban mész, vagy hyalinplaque-ok.
A dobüregi nyálkahártyából sarjak, vagy polypok képződhetnek.
A folyamat huzamos fennállása esetén a belsőfül toxicus károsodása miatt perceptiós hallásromlás is létrejön.
5.3.4. Vizsgálatok
Szükséges
Egyszerű fültükri vizsgálatFültükri vizsgálat operációs mikroszkóppalHangvillavizsgálatTisztahang küszöbaudiometriaAz orr és orrgarat (endoscopos) vizsgálataFülkürtátfúvás
5.3.5. Konzervatív helyi kezelés
A hallójárati és dobüregi váladék rendszeres leszívása operációs mikroszkóp alatt.
Bórsavpor befúvása a dobüregbe és a hallójáratba.
Antibiotikum tartalmú fülcsepp alkalmazása és enyhe nyomással a dobüregbe, illetve azon át a tubába történő bejuttatása.
Allergiás esetekben steroid és antihistamin tartalmú fülcseppek alkalmazása.
A konzervatív kezelés a mesotympanalis idült középfülgyulladást nem gyógyítja meg, csupán a fülfolyás megszüntetésére alkalmas. Fennmarad a perforatio és a hallásromlás.
Emiatt a konzervatív kezelés csupán a műtéti terápia előkészítésére ajánlott.
A fülfolyamat konzervatív kezelése esetén is elengedhetetlen az orr-orrgarati és melléküreg betegségek konzervatív vagy műtéti sanatiója.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
5.3.6. Műtéti kezelés
A műtéti kezelés célja
A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítása.A dobhártya reconstructiója, ezáltal zárt légtartó dobüreg kialakítása.Szükség esetén a károsodott hallócsontláncolati rendszer pótlása, működőképes hangátviteli rendszer felépítése.Lehetőség szerint a teljes értékű halláshoz közelítő hallás létrehozása.
A műtéti kezelés technikája
Az idült gennyes mesotympanalis, középfülgyulladás korszerű műtéti tevékenységeinek összességét, melyek az előbbiekben részletezett célok megvalósítását hivatottak elérni tympanoplasticának nevezzük.A gyulladásos szövetek, képződmények maradványállapotok eltávolítását szolgálja a mastoidectomia, mely a mastoid megbetegedett sejtrendszerének maradéktalan eltávolítását jelenti. Ki kell irtani a sarjakat, polypokat, hegeket, mész, vagy hyalinképződményeket, a destruált hallócsontok maradványait.A dobhártyaperforatio szegélyét ki kell metszeni a jó regeneráció biztosítása érdekében. A dobhártyát a musculus temporalis külfelszínéről nyert aponeurosis lebenyével pótoljuk, melyet a dobhártyamaradvány belfelszínéhez adaptálunk.A hallócsontláncolat hiányát interpositumok elhelyezésével pótoljuk. Amennyiben a stapes ép, a stapesfej és a dobhártya közé helyezzük a pótlást, melyet rövid columellának nevezünk. Amennyiben a stapes superstructurája is elpusztult, az interpositum a stapestalp és a dobhártya közé kerül. Ez a hosszú columella. A legjobbak a tapasztalatok a temporalis csont corticalis állományából képzett columellákkal.A csont-légköz megszüntetésére a lehető legjobb hallás elérésre irányuló szándékok az eredményes dobhártya és hallócsont pótlással valósíthatók meg.
5.4. tábla Idült gennyes epitympanalis cholesteatomás középfülgyulladás (otitis media suppurativa cholesteatomatosa chronica)5.4.1. Kialakulás
A cholesteatomás középfülgyulladás azáltal jön létre, hogy elszarusodó laphám kerül rendellenes helyére, nevezetesen a középfül térségébe.
5.4.2. Számos patomechanismust ismerünk ahogyan ez a hámbevándorlás bekövetkezhet:
A leggyakoribb módozat az u.n. invaginatio. Idézzük vissza a hurutos savós középfülgyulladás fejezetben leírtakat. Amennyiben ez a gyulladás gyógykezelés hiányában, vagy nem kielégítő kezelés mellett maradandóvá válik, továbbfejlődésének egyik eshetősége, hogy az elvékonyodott, atrophiás dobhártya a dobüreg, majd a mastoid sejtrendszer térségébe beöblösödik. Ez az öböl fokozatosan mélyül, majd idővel zsákszerű képződménnyé válik. Mivel pedig ez a zsák, mint az egykori dobhártya szövetállományának képződmény elszarusodó laphámból áll, természetesen folyamatosan hámladékot termel. Ez a creatin tömeg a hámzsákban felgyülemlik, hiszen a külvilág, azaz a hallójárat felé csupán kis nyílás, kis szájadék (azaz kis perforatio) köti össze. Ez a folyamat kezdetben nem gennyedő u.n. száraz cholesteatoma. A hallójárat felől azonban a hámzsák creatin tartalma előbb-utóbb felülfertőződik és suppurativ otitisszé válik.Az idül gennyes mesotympanalis középfülgyulladás perforatiójának szélén át a dobhártya külfelszíni elszarusodó laphám rétege átfordul és a dobhártyamaradvány belfelszínén, majd a dobüreg felszín tova kúszik. Így alakul ki az immigratiós cholesteatoma.Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás huzamos fennállása esetén a folyamatosan irritált dobüregi nyálkahártya köb- és hengerhám rétege elfajul és elszarusodó laphámmá alakul át. Ez a metaplasiás cholesteatoma.Az embryonalis életben a kialakuló temporalis térség szövetvándorlási történései közben elszarusodó laphámsejtek, vagy szigetek szakadhatnak le és elkeverednek rendellenesen a tájék mesodermájába. Ezekből később cholesteatomás gyöngyök alakulnak ki. Egy részük növekedvén betör a középfül üregrendszerébe, majd onnan a hallójáratba. Ez a genuin, vagy congenitalis cholesteatoma.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Fejlődési rendellenességként, vagy később a születés után folyamatos hallójárati irritatio hatására elszarusodó hámsejtek, vagy hámcsapok nyomulhatnak be a dobüregbe, ott cholesteatomát képezve. (Aimi, illetve Rüldi-féle cholesteatoma.)A cholesteatoma egyik legfőbb jellemzője a kialakulási módtól függetlenül az intenzív csontdestruciv hatás.
5.4.3. Panaszok
Hallásromlás
Időszakos bűzös váladékürülés a hallójáratból
Teltségérzet a fülben
Lehet azonban a folyamat hosszú időn át teljesen tünetmentes
5.4.4. Tünetek
A dobhártyán (rendszerint hátsó-felső quadranson, vagy Shrapnell-hártyán) látható a cholesteatomás zsák szájadéka, a perforatio, melyen át gyöngyházfényű cholesteatomás massza ürül.
A szájadékot gyakran barnaszínű száraz pörk fedi
A szájadékon át több esetben polyp előtüremkedése figyelhető meg
Lehet a fül száraz, vagy váladékozó
A váladék nem nyákos, hanem törmelékes, jellegzetesen bűzös
A küszöbaudiometriás vizsgálattal egyénileg változó nagyságrendű vezetéses hallásromlás állapítható meg.
5.4.5. Vizsgálatok
Az idült gennyes mesotympanalis középfülgyulladás fejezetben leírtakkal azonosak.
5.4.6. Kezelés
Kizárólag sebészi
A műtéti kezelés célja is azonos a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti gyógykezelésének céljaival.
A sebészi kezelés technikája
Lényegileg ezekben az esetekben is követi a mesotympanalis középfülgyulladás műtéti kezelésének metodikáját. Néhány speciális eltérésre fel kell hívnunk a figyelmet.A cholestetatomás zsák elszarusodó hámfalát tökéletesen el kell távolítani. Amennyiben hámsejt, vagy hámsziget marad vissza lezártan a középfülben, abból újból cholesteatoma (residualis) fejlődik ki.A leggondosabbb műtéti tevékenység ellenére is maradhatnak vissza észrevétlen hámmaradványok a dobüregben.Ezért az idült gennyes cholestatomás középfülgyulladás műtéti kezelését tanácsos programozott “kétüléses” technikával végezni, vagyis az első műtétnél történjék meg a cholesteatoma eltávolítása a perforatio zárása, azaz zárt légtartó dobüreg kialakítása, az előre tervezett második műtétnél (kb 6. hónap elteltével) a középfül revíziója és a hallócsontláncolat pótlása.Különösen fontos a kétüléses műtét azokban az esetekben amelyekben zárt technikát alkalmaztunk, vagyis megőriztük a hallójárat és a középfül integritását.Amennyiben a cholesteatoma az atticus és/vagy az antrum, mastoideum térségében helyezekedik el, de a meso-hypotympanis üregrész ép, és a hám eltávolítása maradéktalanul nem valósítható meg, nyitott technikát kell alkalmaznunk. Ennek lényege, hogy eltávolítjuk a csontos hallójárat hátsó-felső falát, valamint a lateralis atticusfalat, miáltal szélesen egybenyitjuk, közös üreggé képezzük a hallójárat, az atticus és a mastoid térségét. Ez az üreg a hallójáratbemeneten át kontrollálható. Egyidejűleg zárt légtartó dobüreget alakítunk ki a meso- és hypotympanon térségéből, mely a nyitott technikás üreggel nem kommunikál, a fülkürtön át szellőzik. Ezt a perforatio zárásával, dobhártyapótlással érjük el. Ez a dobhártya azonban nem a csontos
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
dobkereten rögzül, hiszen azt a hátsó két quadrans területén eltávolítottuk, hanem a prominentia nervi facialison. Ez a dobüreg tehát nem teljes mélységű, hanem u.n. lapos, tubotympanalis dobüreg. Ilyen esetekben egy ülésben megoldható a hallócsontláncolat pótlása.Amennyiben a cholesteatoma a középfül egészét elfoglalja, betüremkedik a hypotympanum recessusaiba és a tubába, radicalis fülműtétet kell végeznünk. Ez az előbbiekben leírt nyitott technikától annyiban tér el, hogy nem alakítunk ki lapos dobüreget, nem pótoljuk a dobhártyát, ellenkezőleg, még a dobhártyamaradványt is eltávolítjuk. Ezáltal a hallójáratbemeneten át ellenőrizhető üreggé alakítjuk a hallójárat, a mastoideum és a dobüreg mindhárom szintjének térségét. Természetesen hallócsontláncolati pótlás nem történik, de eltávolítjuk a hallócsontmaradványokat is a stapes megkímélésével.
6. A GENNYES KÖZÉPFÜLGYULLADÁSOK SZÖVőDMÉNYEIKülönböző szövődmények kialakulhatnak mind heveny, mind idült gennyes középfülgyulladásból.
A halántékcsonton belüli (endotemporalis) szövődmények
6.1. A csecsnyúlvány gyulladása (mastoiditis)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
6.2. A csecsnyúlvány heveny gyulladása (mastoiditis acuta)6.2.1. Kialakulás
Az esetek többségében heveny gennyes középfülgyulladás szövődménye, de társulhat idült gennyes középfülgyulladáshoz is, különösen annak heveny exacerbatiójához.
A heveny gennyes középfülgyulladásnak része a mastoidsejtek nyálkahártyájának gyulladása is. Ez azonban csak a nyálkahártyára localisálódik, és az aditus drainage jó.
A heveny mastoiditisben a mastoidsejtek csontfalaiban osteomyelitis alakul ki, és rendszerint az aditus erősen beszűkül vagy elzáródik, gennygyülem, gennypangás lép fel.
A heveny mastoiditis rendszerint a heveny otitis fennállásának 3-4. hetében jön létre.
6.2.2. Panaszok
A heveny középfülgyulladás kezdeti szakaszát követően a beteg fülfájdalma mérséklődik vagy megszűnik, közérzete feljavul. Heveny mastoiditis létrejöttekor ezek a panaszok visszatérnek.
Míg a heveny otitis kezdeti időszakában a fájdalmat a beteg a fül mélyébe localisálja, heveny mastoiditisben főleg a fülmögötti tájékra.
A fülfolyás fokozódik
6.2.3. Tünetek
A fültükri képben a dobhártya belövellt, részletek nem ítélhetők meg.
A perforatión át pulsálva ürül a genny.
A dobhártya hátsó-felső quadransa gyakran csőrszerűen kiemelkedik és ennek csúcsán van a perforatio.
A hallójárat belső harmadában a hátsó felső falszakasz bőre duzzadt, oedemás, erősen belövellt, (süppedés) a közeli mastoidsejtek gyulladásának következtében.
A fülkagyló positiója nem változik, vagy csak mérsékelten emelkedik el.
A mastoideum fölött a bőr lehet enyhén duzzadt, és hyperaemiás.
A retroauricularis tájékon heves nyomásérzékenység, nyomási fájdalom jelentkezik.
A beteg lázas, a lázmenet continuous.
A beteg általános állapota rossz, bágyadt, elesett.
Az rtg képen (Schüller-felvétel) a mastoid sejtrendszer intenzíven fedett, csontbeolvadás, esetleg sequestratio látható.
A küszöbaudiometriás vizsgálat nagyfokú vezetéses hallásromlást jelez.
6.2.4. Vizsgálatok
Szükséges
Fültájéki inspectioA retroauricularis tájék tapintási és nyomásvizsgálataFültükri vizsgálat operációs mikroszkóp alattRtg. felvétel (Schüller)Küszöbaudiometria
Kiegészítő
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Bacterologiai vizsgálatCT
6.2.5. Kezelés
Műtéti (mastoidectomia) intratrachealis narcosisban
Társított antibiotikus kezelés
A heveny mastoiditist kizárólagos antibiotikus kezeléssel megkísérelni gyógyítani tilos, műhiba. A továbbiakban részletezendő szövődmények többsége ugyanis heveny mastoiditisből alakul ki.
A mastoidectomia a csecsnyúlvány összes sejtjeinek maradéktalan kitakarítását jelenti a mastoideumot határoló ép corticalis csontfalakig. A korrekt mastoidectomia elvégzése után az üreget elöl a hallójárat csontfala és n. facialist rejtő csontszakasz, felül a tegmen, hátul a sinus sigmoideus csontfala és kis-agyi durát fedő Citelli háromszög, alul a csúcs megtartott része, határolja. A mélyben látható a horizontális ívjárat. Az atticus irányába vezető aditust fel kell tágítani. Az ide benyúló incus kímélendő.
6.3. A csecsnyúlvány idült gyulladása (mastoiditis chronica)Az idült középfülgyulladás részjelensége.
6.3.1. Kialakulás
A hosszantartó középfülgyulladás a mastoid sejtrendszerében is fennáll. A folyamatos irritatio hatására csontátépülés zajlik, a sejtek részben megszűnnek, részben zárványszerűvé válnak.
6.3.2. Panaszok
A folyamat panaszokat nem okoz
6.3.3. Tünetek
Az idült mastoiditis tünetmentes
6.3.4. Vizsgálatok
Mint chronicus középfülgyulladás esetén.
Rtg. a Schüller felvételen részleges vagy teljes pneumatisatiós gátlás mutatkozik.
Az antrum és a megmaradt sejtek fedettek.
6.4. Piramiscsúcs gennyedés (petrositis)6.4.1. Kialakulás
Heveny, vagy larvált mastoiditisből alakul ki. (Larvált mastoiditis leggyakrabban az incorrect antibiotikus kezelés, esetenként mucosus otitis következménye.)
Praedisponáló tényező a kiterjedt pneumatisatio, mely mint anatómiai variáns ismert. Ilyen esetekben a pyramiscsontban a labyrinthcapsulát is légtartó sejtek veszik körül egészen a foramen lacerumig.
6.4.2. Panaszok
Rendkívül erős halántéktáji fájdalom
Bőséges otorrhoea
Szemmozgás-zavar, kettőslátás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
6.4.3. Tünetek
Mint heveny mastoiditisben
Gradenigo-syndroma
A heveny mastoiditis tüneteiA heves halántéktáji fájdalom a n.trigeminus érintettsége miattA n. abducens bénulása
6.4.4. Vizsgálatok
Mint heveny mastoiditis esetén
Stenvers-felvétel
CT (ezeken beolvadás látható a pyramiscsúcsban)
6.4.5. Kezelés
Műtéti. Bármelyik ismert műtétet választjuk is technikailag mindegyik rendkívül nehéz és bonyolult.
6.5. Az arcideg bénulása (paresis nervi facialis)6.5.1. Kialakulás
Otitis media suppurativa acuta okozhatja.
Heveny mastoiditis további szövődménye lehet.
Az idült gennyes mesotympanalis otitishez szövődhet.
Okozhatja idült gennyes cholesteatomás középfülgyulladás.
A kiváltó folyamatok más-más mechanizmus szerint tangálják az ideget.
6.5.2. Panaszok
A beteg nem tudja mozgatni az érintett oldali arcfél izomzatát.
Nem képes a szemhéjakat zárni.
A musculus orbicularis oris érintettsége miatt a folyadék kifolyik a szájból.
Szájszárazságot panaszol.
Ízérzési zavart észlelhet.
6.5.3. Tünetek
Az arcfél részleges, vagy teljes bénulása.
A könnyelválasztás rendszerint zavartalan.
Ptosis
A submandibularis és submaxillaris mirigyek kivezetőcsöveinek szájadékain nyálürülés nem látható.
A nyelvfél ízérzése elvész.
6.5.4. Vizsgálatok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Mint a heveny és idült gennyes középfülgyulladásoknál.
Magassági diagnosztika
6.5.5. Kezelés
Mint a kiváltó betegség kezelése.
Az egyszerű heveny középfülgyulladáshoz társuló facialis bénulás műtéti feltárást ebből következőleg nem igényel.
Az összes többi facialisbénulást okozó fülbetegség gyógyítása műtéti.
Fel kell keresni és szabaddá tenni a nervus facialis érintett szakaszát.
6.6. A belsőfül gyulladása (labyrinthitis)6.6.1. Kialakulás
Labyrinthitis számos ok miatt alakulhat ki
A koponyaüregi gyulladás terjed a belső fülre (descendáló fertőzés).A középfül üregrendszeréből hatol be a fertőzés a labyrinthusba. (ascendáló fertőzés)
A behatolás útja
Vérereken átNyirokutakon átDirekt módon (legtöbbször cholesteatoma)
6.6.2. Fajtái
Körülírt (cirumscipt)
Az egész labyrinthra kiterjedő (diffúz)
SerosusPurulens
6.7. Körülírt (circumscript) labyrinthitis6.7.1. Kialakulás
Rendszerint cholesteatoma usurálja a horizontális ívjárat csontfalát. Labyrinthfistula képződik. Minden esetben serosus.
6.7.2. Panaszok
Időszakos vagy tartós forgó jellegű szédülésérzet.
6.7.3. Tünetek
Folyamatosan fennálló tünetek esetén a labyrinth izgalmi tünetegyüttes észlelése (lásd Otoneurológiai fejezet).
Időszakosan jelentkező tünetek elsősorban provokációs jellegűek, a középfülre gyakorolt nyomásfokozás váltja ki, mely áttevődik a labyrinth folyadéktereire.
6.7.4. Vizsgálatok
Mint az acut és idült középfülgyulladások esetén.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Otoneurológiai complex vizsgálatok
6.7.5. Kezelés
A szövődményt okozó kórfolyamat adequat kezelése
A fistula ellátása (alternatív)
Nem nyúlunk műtétileg a fistulatájékhoz.Leemeljük a fistuláról a cholesteatoma mátrixát és apró csontlemezzel fedjük a sipolyt.
6.8. Diffúz labyrinthitis6.8.1. Kialakulás
Valamely középfülgyulladásból származó fertőzés a vérerek, nyirokedények útján vagy direkt úton (pl. pyramiscsont törés következtében) jut be a labyrinthusba.
A labyrinthitis kezdetben serosus
Csak nagyon ritkán marad savós jellegű, többnyire gennyes belsőfülgyulladás alakul ki.
6.8.2. Panaszok
Szövődményt okozó betegséggel járó panaszok.
Forgó jellegű szédülésérzés.
Csillapíthatatlan hányinger, hányás.
Serosus labyrinthitisnél fokozott zajérzékenység.
Purulens labyrinthitisnél halláskiesés és fülzúgás.
6.8.3. Tünetek
Serosus labyrinthitisnél izgalmi vestibularis tünetegyüttes
Purulens belsőfülgyulladásnál kiesési vestibularis tünetek
Serosus esetben audiológiailag a kellemetlenségi és fájdalomküszöb kisebb hangerőnél észlelhető.
Purulens folyamatnál teljes halláskiesés
6.8.4. Vizsgálatok
Mint a circumscript labyrinhitisnél
6.8.5. Kezelés
A labyrinth megnyitása, esetleg széles feltárása
Intenzív antibiotikus kezelés, mely részben a labyrinthitis meggyógyítását, részben a rendkívül gyakorisággal bekövetkező további szövődmények kivédését célozza.
Ezek
Purulens meningitisEpi- vagy subduralis tályogKisagytályog
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
6.9. Koponyaüregi (intracranialis) szövődmények
6.10. Sinusphlebitis, sinusthrombosis (otogen sepsis)6.10.1. Kialakulás
A középfül heveny, vagy idült gyulladásából származó fertőzés terjed a környező sinusok valamelyikére.
A fertőzés csontdehystentiákon, vérereken vagy direkt módon jut el a venás öblökbe.
Fertőződhet a sinus petrosus superior, a sinus petrosus inferior, rajtuk keresztül a sinus cavernosus, leggyakrabban azonban a sinus sigmoideus.
A fertőzés következtében fibrin válik ki a sinus falára, majd fali thrombus képződik, mely a lument egyre szűkíti, végül is elzárja.
A thrombus fertőzött, abból tályog alakul ki.
A thrombus leszakadhat. A következmény tüdőembolia, vagy multiplex tüdőtályog.
A sinusthrombosist megelőző vagy kísérő állapot a perisinosus tályog, mely a koponyacsontfal és a sinusfal között alakul ki
A sinusthrombosis septicus állapot.
6.10.2. Panaszok
A szövődményt okozó fülbetegséggel járó panaszok.
Erőteljes fejfájás
Hidegrázás
6.10.3. Tünetek
A középfülgyulladás tünetei
Intermittáló lázmenet
Hidegrázás
Pangásos papilla
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
A nyakon fájdalmas köteg tapintható, ha a vena jugularis internában is kialakul a thrombophlebitis.
A beteg általános állapota nagyon rossz (septicus állapot)
6.10.4. Vizsgálatok
Mint a középfülgyulladásoknál
Szemfenék vizsgálat
Neurológiai vizsgálatok
Koponya és hallószervi CT
6.10.5. Kezelés
A középfülgyulladás műtéti szanálása (mastoidectomia vagy radicalis fülműtét).
A sinus sigmoideus feltárása az ép szakaszig a határos csontfal elvételével.
Ezzel megszüntetjük a perisinuosus tályogot.
A sinus punctiója
Obliteráló thrombus esetén a sinusfal felnyitása az ép szakaszig.
A további teendőkre alternatív megoldások ismertek.
A sinus megszüntetése az ép szakasz durafala és a csontágy közé elhelyezett tamponnal.Thrombectomia, ezáltal recanalisatio és falon ejtett metszés fedése szabad izomlebennyel.A leszakadás veszélye miatt a vena jugularis ligaturája a vena facialis beszájadzása fölött.
Szélesspectrumú, nagy dózisú antibiotikus terápia.
Az agyi oedema kivédésére (különösen gyermekeknél) dehydrálás.
6.11. Epiduralis tályog (abscessus epiduralis)6.11.1. Kialakulás
Gennyes középfülgyulladásból származó fertőzés terjed az intracraniumba.
A terjedés a vérereken keresztül vagy a gyulladás következtében létrejött csontdestructión át történik.
A tályog a csont és a dura között képződik.
6.11.2. Panaszok
A betegnek rendszerint nincs több panasza, mint amit a gennyes középfülgyulladás okoz.
Felkeltheti a gyanút a koponya mélyébe localisált fájdalom.
6.11.3. Tünetek
Nincsenek jellemző tünetek
A perforatión át nagymennyiségű pulsálva ürülő genny terelheti a gyanút epiduralis tályog irányába.
6.11.4. Vizsgálatok
Mint a szövődményt kiváltó fülbetegség esetén
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Diagnózist a műtéti lelet biztosítja
6.11.5. Kezelés
Műtéti, mastoidectomia vagy radicalis fülműtét
Az üreg kialakítása után a tályogfalat alkotó csonlemezt (tegment) el kell távolítani.
Tartós drainage
6.12. Subduralis tályog (abscessus subduralis)6.12.1. Kialakulása
Acut vagy idült gennyes középfülgyulladásból történik a fertőződés.
A tályog a dura és az arachnoidea között alakul ki.
Gyorsan jönnek létre multiplex tályogok.
6.12.2. Panaszok
Láz
Egyre nagyobb fokú fejfájás
Zavart tudat
Izgalmi állapot
6.12.3. Tünetek
Középfülgyulladás tünetei
Agynyomás fokozódás
Pangásos papilla
Cerebralis és cerebellaris góctünetek
Coma
6.12.4. Kezelés
A szövődményt okozó középfülgyulladás műtéti szanálása.
Az intracranialis szövődmény ideggyógyászati, idegsebészeti kezelése.
6.13. Gennyes agyhártyagyulladás (meningitis purulenta)6.13.1. Kialakulás
Leggyakrabban idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.
Okozhatja heveny gennyes középfülgyulladás is.
Közvetlenül a középfülből vándorol a fertőzés az intracraniumba a vérerek, vagy nyirokerek mentén, esetleg contact úton.
Leggyakrabban egy korábban kialakult szövődmény a közvetlen fertőző forrás.
Elsősorban a gennyes labyrinthitis, a subduralis tályog, és gyakran a heveny mastoiditis a meningitist megelőző
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
szövődmény.
6.13.2. Panaszok
Heves fejfájás
A gennyes fülfolyás
Testszerte hyperaesthesia
6.13.3. Tünetek
Magas láz
Tarkókötöttség
Az arc és a testizomzat contractiója
Szapora pulsus
Cheyne-Stokes típusú légzés
Psychés nyugtalanság, ingerlékenység, aluszékonyság, tudatzavar, delirium
Szűk pupilla
Papillitis
Oculomotorius, trochlearis, abducens bénulás
A liquornyomás emelkedik
A liquor zavaros, a sejtszám emelkedett, fehérje, leukocyták és baktériumok mutathatók ki.
A Pándy, Nonne-Appelt reakciók pozitívak
Kernig tünet
6.13.4. Vizsgálatok
Mint a gennyes középfülgyulladások esetén
CT
Szemészeti vizsgálatok
Neurológiai vizsgálatok
Liquor-vizsgálat
6.13.5. Kezelés
A fülészeti góc azonnali szanálása
Intenzív antibiotikus kezelés
Az agyoedema csökkentése
A meningitis kezelése neurológus feladata
6.14. Agytályog (abscessus cerebri)6.14.1. Kialakulás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
A suppurativ chronicus otitis szövődményeként alakul ki.
Az esetek döntő többségében cholesteatomás chronicus otitishez szövődik.
Leggyakoribb fertőződési út a kisvenák thrombophlebitisén át vezet.
A contact fertőzés a tegmen destructióját követően a durán át történik.
A tályog mindig a góc közelében alakul ki ezért leggyakoribb a temporalis lebenyben. (Körner-szabály)
6.14.2. Panaszok
Erős fejfájás
Hányinger, hányás
Nyugtalanság
Aluszékonyság
Anamnesticus aphasia
6.14.3. Tünetek
Az agytályog lefolyásában 4 szakaszt különböztetünk meg
Kezdeti szakLappangási szakManifest szakaszTerminalis szak
A tünetek az egyes szakaszokban változnak
Az objectiválható panaszok észlelése
Az intracranialis nyomásfokozódás
Pangásos papilla
A tályog localisatiójától függő góctünetek
6.14.4. Vizsgálatok
Mint a középfülgyulladásoknál
Szemészeti vizsgálat
Neurológiai vizsgálat
CT, MR
6.14.5. Kezelés
A fülészeti gócbetegség szanálása
A tályog megnyitható a fülműtéti üreg felől
Folyamatos drainálás
A tályog kezelhető idegsebészeti műtéti beavatkozással.
Multiplex tályogok esetén kizárólagosan idegsebészi beavatkozás jön szóba.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Masszív antibiotikus kezelés
6.15. Kisagy tályog (abscessus cerebelli)6.15.1. Kialakulás
Heveny vagy idült gennyes középfülgyulladás szövődménye.
Kialakulhat a kisvenák thrombophebitisének közvetítésével.
Contact úton
Leggyakrabban azonban közbülső szövődmény eredményeként, főleg labyrinthitis, sinus thrombophlebitis.
6.15.2. Panaszok
Egyensúlyzavar, szédülés, ataxia
Fejfájás
6.15.3. Tünetek
A fülbetegség tünetei
Romberg vizsgálatkor dőlés
Ataxiás járás, esetleg járásképtelenség
Adiadochokynesis
Orr-ujjpróbánál tévesztés
Térd-sarok próbánál tévesztés
Fogaskerék tünet
Durahullámú, azonos oldalra irányuló nystagmus
6.15.4. Vizsgálatok
Részletes fülészeti vizsgálat
Az előbbiekben részletezett tünetek kimutatásához szükséges vizsgálatok elvégzése.
CT
Mind a temporalis, mind a kisagyi tályogok 4. terminalis szakaszában a tályog betör az agykamrákba, ami halálos kimenetelt jelent.
6.16. Otogen arachnitis pontocerebellaris6.16.1. Kialakulás
A lágy agyhártya nem gennyes gyulladása.
A purulens középfülgyulladás toxicus hatására alakul ki.
A cysternában fibrin válik ki, majd pseudocysták keletkeznek.
6.16.2. Panaszok
Rendszerint éjjel fellépő tarkótáji fejfájás.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Retrocochlearis hallásromlás.
Szédülés, bizonytalan egyensúlyzavar.
6.16.3. Tünetek
Kevert típusú hallásromlás
Többirányú spontán nystagmus
Kifejezett kisagyi tünetek
Pangásos papilla
6.16.4. Vizsgálatok
A gócbetegség tisztázásához szükséges vizsgálatok
Szemészeti vizsgálat
Neurológiai vizsgálat
Otoneurológiai vizsgálat
CT, MR
6.16.5. Kezelés
A gócbetegség műtéti szanálása
A hátsó scala durájának szabaddá tétele
Sorozatos liquor punctio
6.17. Koponyán kívüli szövődmények
6.18. Subperiostealis tályog6.18.1. Kialakulás
A heveny mastoiditisben elpusztul a csecsnyúlvány corticalis csontlemeze, (osteomyelitis) és a mastoid gennygyüleme a retroauricularis tájék lágyrészei alá tör be elemelve a tájék csontozatát fedő periosteumot.
6.18.2. Panaszok
Mint a heveny mastoiditisnél
6.18.3. Tünetek
Mint a heveny mastoiditisnél
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
A retroauricularis tájék nagyfokú duzzanata
A tájék bőre feszes, erősen belövellt
A fülkagyló eláll
6.18.4. Vizsgálatok
Mint a heveny mastoiditisnél
A fültájék inspectiója
6.18.5. Kezelés
Mastoidectomia
Nyitott sebkezelés
6.19. Bezold tályog6.19.1. Kialakulás
A mastoideum gennygyüleme a mastoidcsúcson tör át, és bekerül a musculus sternocleoidomastoideus fasciahüvelyébe.
6.19.2. Panaszok
Mint a heveny mastoideitisnél
Fejmozgások korlátozottsága
Nyaki fájdalom
6.19.3. Tünetek
Mint a heveny mastoiditisnél
Torticollis
Erőteljes duzzanat a fejbiccentő izom lefutása mentén
Heves nyomási fájdalom
6.19.4. Vizsgálatok
Mint a heveny mastoidetisnél
A nyak inspectiója és tapintása
6.19.5. Kezelés
Mastoidectomia
A tályog széles megnyitása
Nyitott sebkezelés
A heveny és idült gennyes középfülgyulladásokból főleg a heveny mastoiditisekből egyéb irányú áttörések is előfordulnak. Ilyenek a zygomaticus ívből áttörő praeauricularis tályog, kialakulhat paravertebralis, preaevertebralis, parapharyngealis és peritonsillaris tályog is. Ezeket észlelve gondolnunk kell esetleges otogen eredetre.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
7. OTOSCLEROSIS7.1. OtosclerosisAz otocapsula örökletes, rendellenes csontképződésből származó megbetegedése.
7.1.1. Kialakulás
A pathologiás csontfolyamat örökletes. A betegség dominans, autosomalis módon öröklődik. Etiológiája még ma sem teljesen tisztázott. Feltételezett és részben bizonyított tényezők lehetnek autoimmun reakciók, metabolikus változások. A otocapsula egészséges csontszövetében, vagy embryonalis porcszigetmaradványai mentén megjelenő és felszaporodó osteoclastok lysosomalis hydrolase enzimjeinek aktiválódása miatt csontreseptio jön létre, és ezzel egyidejűleg csontújdonképződés lép fel. Az új csont szerkezetileg különbözik az otocapsula csontállományának csontfelépítésétől, kezdetben spongiosus, majd scleroticus. Az újcsontképződés gócokban jelenik meg. Panaszokat, tüneteket a betegség csak akkor okoz, ha a stapes talpára is ráterjed valamelyik góc, és azt egyre merevebben fixálja, fokozatosan, egyre nagyobb mértékben gátolva a talp mozgásképességét, vagy ha a gócok tömege károsítja a Corti-szervet. Ez utóbbi ritka manifesztáció: tisztán perceptiós hallásromlást okoz. Az etiológiailag multifaktoriás perceptiós hallásromlások csoportjában az otoscleroticus eredet nehezen bizonyítható. Ezért csak a stapes talpát fixáló otosclerosissal foglalkoznak.
7.1.2. Panaszok
Progrediáló hallásromlás
A hallásromlás kezdetben egyoldali
A betegek 95%-ában fellép a másik oldali hallásromlás is
Paracusis. A beteg környezeti zajban jobban hall, minden csendes közegben
Fülzúgás, mely a hallásromlást követően csak később jelentkezik
7.1.3. Tünetek
Legfőbb tünet a hallásromlás
A dobhártya ép, de azon áttűnik a dobüreg hypervascularisált nyálkahártyájának vörös színe, emiatt az rózsaszín
A hallásromlás kezdetben tisztán vezetéses típusú. A hangvillavizsgálatok és az audiogramon a 4000 Hz hangmagasságon csipke jelenik meg (Carhart-csipke)
A beszédérthetőség jó
Tympanometriás vizsgálattal a stopedius-reflex hiánya (megszűnése) mutatható ki
7.1.4. Vizsgálatok
Fültükri vizsgálat
A fül operációs-mikroszkópos vizsgálata
A dobhártya mozgathatóságának vizsgálata
Hangvilla vizsgálatok. A C3-as hangvillával a Rinne-vizsgálat pozitív
Küszöb audiometria. A csontlégköz a folyamat előrehaladtától függően változó nagyságú
Beszédaudiometria. Jó beszédértés
Tympanometria. Stapedius-reflex vizsgálata. A reflex nem váltható ki
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A KÖZÉPFÜL BETEGSÉGEI
Katéteres tubaátfújás. Az audiometriás görbe nem változik
CT szükségtelen. Csak egyes esetekben mutathatók ki nagyobb otosclerotikus gócok
7.1.5. Kezelés
Az otosclerosis kialakulását megakadályozni nem tudjuk, preventiója nincs
Az otosclerosist meggyógyítani nem tudjuk
Az otosclerosis okozta stapestalp-fixatio által létrejött vezetéses típusú hallásromlás műtétileg megszüntethető. Teljes értékű, vagy azt megközelítő hallás érhető el a műtéttel, vagyis a csont-légköz megszüntethető
A műtéti kezelésnek két módszere ajánlható:
Stapedectomia. A stapes egészét eltávolítjuk és azt mobilis prothesissel pótoljuk. A talp pótlására gelatin-szivacsot fasciát, vagy zsírszövetet használhatunk, a szuperstrukturát az incus hosszú szárára erősített vékony fémhuzallal (tantal) vagy az incushoz csatlakoztatott csont-columellával helyettesítjük.Stapedotomia. A stapes-superstacturát eltávolítjuk. A talp közepén, vagy hátsó területén kis nyílást (0,6-0,8 mm) ejtünk. Az incus hosszú szárára dróthurok segítségével egy e célra gyártott kis dugattyút függesztünk, melyet a talp furatába helyezünk. (Piston-technika)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
7. fejezet - PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS1. A nervus facialis anatómiája
piros: motoros; zöld: sensoros (ízérző); kék: parasympathicus secretomotoros rostok
1. Az arcideg motoros magja
2. Az ideg belső térde
3. A n. abducens magja
4. Belső hallójárat
5. Ggl. geniculi
6. N. stapedius
7. Foramen stylomastoideus
8. Nucl. tractus solitarii
9. Chorda tympani
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS
10. N. lingualis
11. Ízérző rostok a nyelv elülső 2/3-ához
12. Nucl. salivatorius superior
13. N. petrosus major
14. Ggl. pterygopalatinum
15. Az orrfőüreg és a szájpad kis nyálmirigyei
16. Könnymirigy
17. Ggl. submandibulare
18. Gl. submandibularis
19. Gl. sublingualis
20. Ggl. trigeminale Gasseri
2. A nervus facialis funkciója7.1. táblázat -
Rostcsoportok Célszerv, funkcióMotoros rostok (nucl. originis nervi facialisból)
Mimikai izmok, retroauricularis izmok, platysma, m. digastricus hátsó hasa
M. stylohyoideus
M. stapedius
Parasympathicus secretoros rostok
1. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – n. petrosus major – ggl. pterygopalatinum – gl. lacrimalis
2. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – chorda tympani – ggl. submandibulare – gl. submandibularis és sublingualis
Könnymirigy
Gl. submandibularis és sublingualis, az orr és a szájpad kis nyálmirigyei
Érző rostok
1. nyelv elülső 2/3-ának ízérző végkészülékei – chorda tympani – ggl. geniculi – n. intermedius – nucl. tractus solitarii
2. sensibilis rostok a külső hallójárat hátsó falának bőréhez
Ízérzés közvetítése a nyelv elülső 2/3-áról
A külső hallójárat hátsó falának részbeni érző beidegzése
3. A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei 1
7.2. táblázat -
Rostcsoportok Tünetek
11A tünetek a sérülés magasságától függően változnak. A teljes klinikai tünetegyüttes csak akkor jelentkezik, ha magasan, a ggl. geniculi fölött van a laesio (7. szakasz - Topikus diagnosztika).
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS
Motoros rostokAzonos oldali mimikai izmok részleges vagy teljes bénulása, lagophthalmus, Bell-tünet
„hyperacusis” (m. stapedius bénulása)Parasympathicus secretoros rostok
Könnyelválasztás csökkenése, cornea kiszáradása, fokozott könnyezés (ha a laesio a ggl. geniculi alatt van, a cornea kiszáradása a könnyelválasztás physiologiás ingere)
Nyálelválasztás csökkenése (mérhető, a beteg nem érzékeli)
Érző rostokÍzérzés csökkenése (mérhető, a beteg többnyire nem érzékeli)
A külső hallójárat hátsó falának érzékenysége csökken (acusticus neurinoma – Hitselberger-jel!)
4. A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb okai 2
7.3. táblázat -
Pozitív otoscopos lelet Negatív otoscopos leletOtitis media acuta** Extratemporalis tumor vagy sérülés*Mastoiditis* Neurinoma (acusticus vagy facialis)*
Cholesteatoma* Meningitis (primaer)**Tbc* Sclerosis multiplex**
Herpes zoster oticus*** Lues**Bázisfractura*** Lyme-kór**
Műtéti trauma* Melkersson-Rosenthal-syndroma*** Bell-bénulás***
A *-gal jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, **: konzervatív kezelést igényelnek. ***-gal jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (9. szakasz - Malignus tumorok malignitási fokalásd XII.8. tábla) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba.
5. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után)7.4. táblázat -
22A piros színnel jelzett kórképek kezelése egyértelműen műtéti, a feketével írtak konzervatív kezelést igényelnek. A kék színnel jelzett esetekben a terápia alternatív: ha a funkcionalis diagnostica (8. szakasz - Tumorok) jó prognózist jelez (viszonylag rövid regeneratiós időre számíthatunk és maradványtünetek kialakulása nem várható), a kezelés konzervatív, ellenkező esetben (rossz prognózis: hosszú, hónapokig elhúzódó regeneratiós folyamat és várhatóan defectusok kialakulása) műtéti beavatkozás jön szóba.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS
A sérülés típusa, foka Morphologiai jellemző Regeneratio jellemzője Várható maradvány-tünetek
Neurapraxia Segmentalis demyelinisatio
Egyszerű remyelinisatio −
Axonotmesis Az axon megszakad, Waller-féle degeneratio; a kötőszövetes elemek intaktak
A regenerálódó axonok az eredeti szervhez jutnak vissza
−
Endoneurotmesis Az axon és az endoneurium elpusztul, Waller-féle degeneratio; a perineurium intakt
Partialis reinnervatio, rostkeveredés – a regenerálódó rostok nem az eredeti helyükre jutnak vissza
+
Perineurotmesis Az axon, endoneurium, perineurium megszakad, Waller-féle degeneratio; az epineurium intakt
Partialis reinnervatio, rostkeveredés
++
Az ideg continuitásának totalis megszakadása
Az epineurium is megszakad
Partialis reinnervatio, rostkeveredés, neuromaképződés
+++
6. Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után)3
7.5. táblázat -
Maradványtünet típusa Klinikai tünetek OkMaradvány-paresis A mimikai izmok reinnervatiója
nem teljes, mozgáskor az arc asymmetriája észlelhető
Az axonok csak részben regenerálódnak a Waller-féle degeneratio után
Synkinesisek A mimikai izmok mozgásakor nem kívánt izomcsoportok húzódnak össze (pl. mosolygáskor beszűkül a szemrés)
Rostkeveredés a regeneratio során
Secundaer spasmus A pillacsapással szinkron villanásszerű rángások futnak át az arcon
Rostkeveredés: a m. orbicularis oculit beidegző rostok szétszóródnak a mimikai izomzaton
Autonom synkinesis (gustolacrimalis reflex, „krokodil-köny-nyezés”)
Íz-ingerek hatására az érintett oldali szemből könnyezés
Rostkeveredés: az eredetileg a nyálmirigyeket beidegző rostok a könnymirigyhez jutnak
Contracturák A mimikai izmok contracturája, sokszor a szemrés erős beszűkülésével
Centralis mechanismusok?
7. Topikus diagnosztika7.6. táblázat -
Laesio helye Cochleo vestibularis tünetek (audiologia
Könnyelválasztás (Schirmer test)
Stapedius reflex (acusticus impedantia mérése)
Ízérzés-küszöb (electro-gustometria)
33A maradványtünetek semmilyen terápiás módszerrel nem befolyásolhatóak
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS
otoneurologia)Meatalis segmentum labyrinth-segmentum
Vannak Csökken Kiesik Emelkedik
Tympanalis segmentum
Nincsenek Normális Kiesik Emelkedik
Mastoidealis segmentum
Nincsenek Normális Kiváltható Emelkedik
A chorda tympani kilépése alatti szakasz
Nincsenek Normális Kiváltható Normális
8. Funkcionális diagnosztika7.7. táblázat -
Teszt Leírás ÉrtékelésNerve excitability test (NET)
Ingerlés: percutan, 1 msec-os négyszög-impulzusokkal.
Küszöb: legkisebb áramerősség, mely rángást vált ki a mimikai izmokban.
Jó prognózis: oldalkülönbség <3,5 mA
Rossz prognózis: oldalkülönbség >3,5 mA
Electro-neuronographia (ENoG)Ingerlés: percutan, supra-maximális intenzitású, 0,2 msec-os négyszög-impulzusokkal.
A mimikai izmokról elvezetett summatiós akciós potenciál amplitudóját mérjük. A két oldalt öszszehasonlítva fejezzük ki a degenerált rostok arányát.
Jó prognózis: degeneratiós arány <50%
Kétséges a prognózis 50-90%-os degeneratiós érték között
Rossz prognózis: degeneratiós arány >90%
Electro-myographia (EMG) Akaratlagos aktivitásra generálódó akciós potenciálok elvezetése a mimikai izmokról tűelektróda segítségével.
Fibrillatiós potenciálok (10-14 nappal a bénulás kialakulása után): idegrost degeneratio.
Akciós potenciálok a bénulás kezdeti szakában: nem következett be totalis degeneratio.
Nagy, polyphasisos potenciálok a regeneratiós szakban: reinnervatiós jel (6-12 héttel az akaratlagos mozgások megjelenése előtt!).
Elektromos csend (régebbi bénulás esetén): izom-fibrosis.
9. Terápiás alapelvek7.8. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
PERIPHERIÁS ARCIDEGBÉNULÁS
Konzervatív kezelés Sebészi kezelés Adjuváns kezelés
A kiváltó ok gyógyszeres kezelése
A primaer vagy secundaer oedema kezelése steroidok (pharmacodynamiás decompressio)
A primaer vagy secundaer ischaemia kezelése (pentoxyphyllin)
A laesio helyének műtéti feltárása és a károsító tényező sebészi kiiktatása
Az ideg reconstructiója
A primaer vagy secundaer oedema okozta compressio műtéti megszüntetése (a csontos csatorna feltárása)
Cornea-védelem: műkönny, óraüveg-kötés, blepharorrhaphia
A mimikai izomzat atrophiájának megakadályozása a reinnervatióig: selectiv ingeráram-terápia
Az ideg regeneratiójának elősegítése: B1-vitamin
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
8. fejezet - A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEICENTRALIS COCHLEOVESTIBULARIS BETEGSÉGEK
1. Fejlődési rendellenességekkel együtt járó és öröklődő idegi halláscsökkenések8.1. táblázat -
Rendellenesség Audiológiai tünet Vestibularis tünet Általános tünet Progressio
1.1. Külső hallójárati malformatióval
8.2. táblázat -
Vourman-Vourman syndroma
Enyhe, v. közepes fokú basocochlearis halláscsökkenés
Ritkán, kétoldali hyporeactivitas
Bilateralis auralis és cervicalis fistula
Hallásromlás fokozatos progressio
1.2. Szemészeti eltéréssel
8.3. táblázat -
Usher syndroma Kétoldali idegi halláscsökkenés
Kétoldali hyporeactivitas
Retinitis pigmentosa, kétoldali farkas-vakság, látászavar, látótér kiesés, migrain
Hallás nem romlik, látás romlik
Refsum syndroma Asymmetricus basocochlearis halláscsökkenés
Spinocerebellaris ataxia
Retinitis pigmentosa, szürkületi vakság, látótér beszűkülés, cataracta, polyneuritis, ichthyosis, anosmia
Hallás: enyhe romlás
Látás: enyhe romlás
Polyneuritis: epizódokban romlik
Hallgren syndroma Súlyos kétoldali veleszületett halláscsökkenés
Nystagmus, vestibulocerebellaris ataxia
Retinitis pigmentosa, szürkületi vakság, látótér beszűkülés, cataracta, oligophrenia, kyphosis, növekedési retardatio
Hallás: változatlan
Látás: jelentős romlás
Ataxia: jelentős romlás
Alström syndroma Progressiv kétoldali pancochlearis hallásvesztés
Tekintés irányú nystagmus
Retina és látóideg pigmentatiós zavar, látóideg atrophia, strabismus, obesitas, hypogenitalismus, vesezavar
Hallás: fokozatosan romlik
Látás: romlik, megvakulás, diabetes mellitus, veseelégtelenség
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Laurence-Moon-Biedl syndroma
Kétoldali nem specifikus idegi jellegű halláscsökkenés
Nincs Retinitis pigmentosa, ptosis, iris coloboma, epicanthus, strabismus, mentalis retardáltság, szívrendellenesség
Hallásromlás
Látásromlás vakságig
1.3. Vesebetegséggel együttjáró
8.4. táblázat -
Alport syndroma Progressiv, kétoldali, idegi jellegű, pancochlearis halláscsökkenés, recruitment
Kétoldali hyporeactivitas
Nephritis, veseelégtelenség, haematuria, cataracta
Hallás és látásromlás
1.4. Pajzsmirigy betegséggel együttjáró
8.5. táblázat -
Pendred syndroma Súlyos kétoldali halláscsökkenés, süketség
Gyakran kétoldali hyporeactivitas
Euthyreoid struma, enzimopathia
Struma már gyermekkorban, hallás romolhat
1.5. Integumentary betegség
8.6. táblázat -
Waardenburg syndroma
Veleszületett kétoldali halláscsökkenés
Kétoldali vestibularis hyporeactivitas
Iris, bőr és haj pigmentatiós zavar, lapos orrhát, brachydactylia, syndactylia, fogászati eltérések, cardialis zavarok, genitalis dysplasia
Nincs
1.6. Vázrendszeri károsodások
8.7. táblázat -
Crouzon syndroma Kétoldali pancochlearis kevert típusú halláscsökkenés
Egyoldali v. kétoldali hyporeactivitas
Arckoponya anomaliák, szemészeti anomaliák hypertelorismus, exophthalmus, strabismus, n. opticus atrophia
Hallásromlás
Látásromlás vakságig
Marfan syndroma Egy- v. kétoldali vezetéses, kevert v. idegi jellegű halláscsökkenés
Egy- v. kétoldali hyporeactivitas
Arachnodactylia, ectopia lentis, szív és tüdő rend-ellenességek, szembénulások, paralyticus
Nincs
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
dysphagia, mimika zavar
Albers-Schönberg syndroma
Kétoldali kevert, progressiv halláscsökkenés
Nincs Facial paralysis, látásromlás osteosclerosis
Hallásromlás
Látásromlás vakságig
Paget syndroma Egy- v. kétoldali kevert típusú halláscsökkenés
Egy- v. kétoldali hyporeactivitas
A koponyát és a végtagokat deformáló osteitis
Hallás és osteitis.
Progressio az élet során
Van der Hoevede Kleyn syndroma
Lassan progrediáló, kevert halláscsökkenés, stapes fixatio
Nincs Kék sclera, csont törékenység, fogászati eltérések
Hallásromlás fokozatosan progrediál
1.7. Mucopolysaccharidosissal együttjáró
8.8. táblázat -
Hunter syndroma Kétoldali nem specifikus idegi jellegű halláscsökkenés, vezetéses zavar is lehetséges
Nincs Általános fejlődési retardáltság, mucopolysaccharidosis, chronicus rhinitis
Hallásromlás fokozatosan progrediál
Scheie syndroma Kétoldali, progressiv kevert típusú halláscsökkenés
Hyporeactivitas Mentalis retardatio, arc deformitás, kéz és láb deformitás
Hallásromlás fokozatosan progrediál
1.8. Chromosoma rendellenesség
8.9. táblázat -
Chri-du-chat syndroma
Súlyos kétoldali kevert halláscsökkenés, v. süketség
Nincs Súlyos mentalis és motoros fejlődési zavar, microencephalia, súlyos szemészeti malformatio, rövid nyak, síró hang
Nincs
Turner syndroma Kétoldali mediocochlearis idegi halláscsökkenés
Nincs Alacsonyan ülő fülek, myopathiás arc, rövid nyak, sexualis infantilismus
Nincs
2. Fertőző betegségeket követő acut idegi jellegű halláscsökkenések8.10. táblázat -
Fő tünetek Diagnózis Differenciáldiagnózis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Meningo-encephalitis, meningitis
Fejfájás, hirtelen láz, kétoldali halláscsökkenés, vertigo, beszédzavar
Pancochlearis, symmetricus halláscsökkenés, süketség, recruitment lehet pozitív, stapedius reflex hiányzik, nem specifikus tinnitus, vertigo
Zoster oticus Unilateralis halláscsökkenés v. süketség, vertigo, facialis paresis, herpeses vesiculák a fülön, fájdalom
Magas frekvenciákon idegi halláscsökkenés, vestibularis érintettség, spontán nystagmus
Idiopathiás hirtelen halláscsökkenés, parainfluenza vírus, influenza vírus, coxsackie vírus, enterovirus, adenovirus
Mumps Mumps vírus, parotitis, neuronitis statoacustica
Complett idegi jellegű hallás csökkenés, v. süketség (sokszor féloldali)
Egyéb vírus okozta halláscsökkenések
Syphilis Kétoldali hallás csökkenés, vertigo, tinnitus
Pancochlearis halláscsökkenés, recruitment
Ménière betegség, acusticus neurinoma
Toxoplasmosis Nem specifikus hallásromlás, ataxia, rohamokban vertigo
Toxoplasma gondii, humoralis antitestek
Egyéb toxicus idegi jellegű hallásromlások
Lyme betegség Acut vagy rohamosan jelentkező kétoldali halláscsökkenés, tinnitus
Borrelia burgdorferi, pancochlearis halláscsökkenés, süketség, recruitment
Egyéb toxicus idegi jellegű hallásromlások
Typhus 90%-ban kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés, láz, fejfájás, hasi panaszok
Reversibilis pancochlearis hallásromlás, recruitment nincs
Rubeola Terhes nő első trimesterében rubeola, kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés
Ellenanyagszint mérése.
Kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés.
Cochleosaccularis károsodás
Cytomegalovirus, Herpes simplex vírus
3. Ototoxicus gyógyszerek/vegyszerek okozta idegi halláscsökkenések8.11. táblázat -
Mechanizmus Gyógyszer név Tünetek MechanizmusAminoglycosidok Gentamycin, tobramycin,
amikacinKétoldali, progressiv idegi jellegű halláscsökkenés v. halláskiesés, állandó küszöbemelkedés, tinnitus, vestibularis tünetek
Basocochlearis külső szőrsejt, támasztósejt, idegrost, ganglion károsodás. A belső szőrsejtek ellenállóbbak, utriculus, saccus, crista ampullaris sejtkárosodás
Diuretikumok Ethacrin sav, furosemid Átmeneti v. végleges, kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus,
Oedema a cochleán belül, stria vascularis elvékonyodása és
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
vestibularis tünetek ritkák degeneratiója. Legkifejezettebb a basalis regióban. Ionpumpa károsodás
Salicylatok Aspirin, Colfarit Átmeneti, kétoldali, pancochlearis, idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, recruitment
Cochlearis mikrofon- és cochlearis akciós potenciál csökken, spontán és kiváltott otoacusticus emmissio ↓
Cytostaticus gyógyszerek Cyclophosphamid, cisplatin, vinblastin
Állandó idegi jellegű, basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus, vestibularis tünetek
Külső szőrsejt, Hensen sejt, Deiters sejt, ganglionsejt, hallóideg károsodás, crista és macula károsodás
Anti-tuberculoticumok Streptomzicin, Rifampicin Kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus előfordulhat, vertigo
Basocochlearis külső szőrsejt károsodás
Munkahelyi ártalmak Aminobenzol, ólom, fluorin, szénmonoxid, nitrobenzol, higany, széndisulfid, arzén
Hányinger, hányás, fejfájás, kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés, vertigo, tinnitus
Szőrsejt károsodás a cochleában, ill. a vestibulumban
4. Acut traumás idegi halláscsökkenések8.12. táblázat -
Tünet Ok DiagnózisDörej ártalom Kétoldali halláscsökkenés,
tinnitus, szúró fájdalom a fülben
Egyszeri, v. ismétlődő hangimpulsus (70-80 dB, 1-3 ms)
3 és 6 kHz közötti, asymmetricus, idegi jellegű halláscsökkenés
Robbanás trauma Kétoldali szúró fájdalom, azonnali kétoldali halláscsökkenés, tinnitus
Nagynyomású acusticus hullám, (160-190 dB >3 ms)
Dobhártya perforatio, társulhat hallócsontláncolati megszakadással, kevert típusú halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment
Acut zajkárosodás Kétoldali, idegi jellegű halláscsökkenés
Több percig tartó zajhatás (130 dB-160 dB)
Basocochlearis halláscsökkenés, 4 kHz-es zajcsipke, recruitment
Acusticus baleset Egyoldali idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, keringészavarral
Közepes intenzitású zajhatás, sympathicus idegrendszeri érintettséggel (90-120 dB)
Féloldali magas hangokra terjedő, idegi jellegű halláscsökkenés, zajcsipke, tinnitus, recruitment
Tompa fejsérülés törés nélkül
Egyoldali, v. kétoldali halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, fejfájás, általános agyrázkódásos tünetek
Tompa ütés a koponyán Basocochlearis halláscsökkenés, tinnitus
Os temporale haránt törése
Egyoldali süketség, vertigo, egyoldali vestibularis dysfunctio
Traumás koponya-sérülés Egyoldali complett halláskiesés, egyoldali tinnitus, facial paresis
Kerekablak ruptura Egyoldali fluctuáló halláscsökkenés,
Sebészi v. traumás kerekablak ruptura,
Azonos oldali idegi jellegű halláscsökkenés,
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
progressio, süketség, vertigo, tinnitus
acusticus trauma, barotrauma, mechanikus trauma
dominálóan mély frekvencia érintettség, recruitment
Barotrauma Acut halláscsökkenés vertigo, otalgia
Hirtelen nyomásváltozás Kevert típusú halláscsökkenés, recruitment, vertigo, tinnitus
Elektromos shock Acut egyoldali v.kétoldali hallás-csökkenés, vertigo, tinnitus
Villámcsapás, áramütés Centralis, retrolabyrinth, labyrinth tünetek
5. Belsőfül otosclerosis8.13. táblázat -
Történelmi áttekintésValsalva XVIII. század első leírás
Toynnbee 1857 a satpes csontos ankylozisának leírása
Politzer 1893 histologia igazolása és az otosclerosis név adása
Etiológia Multifactoriális eredet, familiáris hajlam, autosomális, dominans öröklődés, 40 %-os manifestatio, terhesség alatti progressio, már gyermekkorban elkezdődhet, de leggyakrabban fiatal felnőttkorban okoz csak tünetet.
PathomechanismusHormon háztartás és csont metabolismus rendellenessége, lysosoma rendellenességek a labyrint csontos tokjában, a mesenchymalis sejtek növekedett enzim aktivitása, enzimatikus collagenoslysis és csont-remobilisatio.
Víruseredet (?), kanyaró vírus
Histologia A beteg csont porosus, spongiosus és kevés calciumot tartalmaz, osteospongiosis. Az osteoclastok által okozott destructio és a csontresorptio együttesen jelentkezik. A lebontott csontok helyén fibrosus szövet alakul ki és új embryonalis típusú csontszövet látható a gócokban.
Panaszok, anamnesis Lassan fokozódó halláskárosodás, kezdetben az egyik, majd mindkét fülben. Paracusis (zajban jobb hallás), állandó, egyre fokozódó fülzúgás (75 %), enyhe szédülés, egyensúlyzavarok (25-30 %), gyakori családi előfordulás, terhesség.
Fő tünetekÉp dobhártya, a promontorium vascularisáltsága miatt flamingó, vagy „Schwartze-tünet”.
Hangvilla audiometria: vezetéses halláskárosodás (80 %), kevert típusú halláskárosodás (15 %), tisztán idegi jellegű halláskárosodás (5 %), Carhart-csipke 2 kHz-nél, pozitív Gellé-próba.
Tympanometria: „A” típusú audiogram
Multifrekvenciás tympanometria: a középfül
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
resonantia frekventiája a magasabb értékek fele tolódik el. Stapedius reflex nem mérhető.
Differenciáldiagnózis Seromucotympanum, kalapács-fixatio, incus-fixatio, az incudomalleolaris ízület ankylosisa, tympanosclerosis, asepticus incus-necrosis, a hallócsontláncolat posttraumás fixatiója vagy megszakadása, a halló-csontláncolat fejlődési rendellenessége, Warden-burg- syndroma, Paget-kór, osteogenesis imperfecta, dobüregi occult cholesteatoma.
TerápiaMűtéti kezelés
• Stapedectomia: A stapes teljes eltávolítása és különböző anyagú prothesis behelyezése.
• Stapedetomia: A stapes talpán fúrt lyukba helyezzük a prothesist.
Gyógyszeres kezelés: Natrium-fluorid, ipriflavon D-vita-min, calcium készítmények.
Prognózis Minél fiatalabban manifestalódik, annál rosszabb. A műtét csak tüneti megoldás. Ismételt hallásromlás, progressio valószínűsíthető.
6. Immun betegségek okozta halláscsökkenések6.1. Systhemás autoimmun betegségek
8.14. táblázat -
Cogan syndromaAuditoros és vestibularis dysfunctio.
Idegi jellegű halláscsökkenés egy vagy kétoldali, vertigo, nausea, hányinger, tinnitus.
Szemészeti károsodások is gyakoriak.Polyarteritis nodosa
Necrotisáló vasculitis a kis- és közepes arteriákban.
Súlyvesztés, anorexia, láz, arthritis, neuropathia, hypertonia, vesekárosodás, hasi fájdalom.
Egy vagy kétoldali idegi jellegű halláscsökkenés lassú vagy rapid progressióval.
Együtt járhat facialis paresissel.Polychondritis
Az ízületek összetett, gyulladásos reakciója.
A fül porcok az elsőként érintett porcok.
Szemészeti tünetek.
Egyéb autoimmun betegségekkel kombinálódhat, vezetéses és idegi jellegű, vagy kevert típusú halláscsökkenés.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Az idegi jellegű halláscsökkenés hirtelen és gyors progressióval jár.
Vestibularis tünetek gyakoriak.Wegener granulomatosis
Necrotisáló granulomatosus vasculitis.
Tüdő, légúti és veseérintettség.
Vezetéses vagy idegi jellegű halláscsökkenés.
Egyéb autoimmun betegségekScleroderma, arteritis temporalis, systhemás lupus erythematosus.
Sarcoidosis, Vogt-Koyanagi-Harada syndroma, idegi jellegű halláscsökkenés társulhat.
6.2. Primaer autoimmun belsőfül betegségek
8.15. táblázat -
Csak a fület érintő autoimmun betegség Kétoldali, immunsuppressiv szerekre reagáló idegi jellegű halláscsökkenés, vestibularis tünetek, Ménière betegséget utánzó tünetek. A shock protein 70 család tagja (HSP70) a 68 kilodalton protein kimutatható a belsőfülből.
6.3. Szerzett immundeficiens syndroma
8.16. táblázat -
AIDS Idegi jellegű halláscsökkenés, bacterialis felülfertőződésre való hajlam, syphilis, cryptococcus meningitis.
7. Vascularis és haematologiai eltérések okozta idegi jellegű halláscsökkenések7.1. Érelzáródások
8.17. táblázat -
A. cochlearis communis elzáródása Complett labyrinth kiesés, teljes hallás-kieséssel, ellenkező oldalra irányuló nystagmus, rossz prognózis.
A. vestibularis anterior elzáródás A labyrinthus kiesése a saccus maculájának kivételével (az a. vestibulocochlearis látja el vérrel), ellenoldali nystagmus, hallászavar nincs.
A. spiralis modiolaris (a. cochlearis propriae) elzáródása
Hirtelen halláskiesés a mély és közepes frekvenciákon. A magas frekvenciák érintetlenek (a basalis kanyarulat vérellátásáért az a. vestibulocochlearis cochlearis ága felelős). Vestibularis tünetek nincsenek.
A. vestibulocochlearis elzáródása Acut magas frekvenciákra terjedő idegi jellegű halláscsökkenés, egyensúlyzavar, verticalis nystagmus, saccus maculájának a kiesése.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
7.2. Vertebrobasilaris arteriák elzáródása
8.18. táblázat -
A. cerebelli anterior inferior (AICA) elzáródása Wallenberg syndroma: idegi jellegű halláskiesés, acut szédülés, hányinger, hányás, arcidegbénulás, azonos oldali arcfájdalom és hőérzetkiesés, ipsilateralis Horner syndroma, fejfájás, ataxia.
7.3. Rheologia eltérések
8.19. táblázat -
Waldenström macroglobulinaemia Plasmasejt eltérés, magas IgM synthesis és plasma-concentratio. Emelkedett vér viscositas, ischaemiás laesiók. Progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenés.
Cryoglobulinaemia Immuncomplex betegség, testhőmérsékleten solubilis, alacsony hőmérsékleten praecipitált immun-komplexek a vérben. Progressiv idegi jellegű halláscsökkenés, glomerulonephritis, vasculitis, arthritis.
Sarlósejtes anaemia Fokozott gyakoriság idegi jellegű, progressiven romló halláscsökkenéssel.
Leukaemiák, lymphomák Gyakran társul progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenéssel.
7.4. Egyéb keringés-befolyásoló betegségek
8.20. táblázat -
Cardiopulmonalis bypass Fokozott veszély idegi jellegű hirtelen halláscsökkenésre, embolisatióra való hajlam, csökkent perfusio a belsőfülben.
Vascularis loop a kisagy-hídszögletben Idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, Ménière betegség, intermittáló neurológia tünetek, trigeminalis neuralgia, féloldali arc spasmus.
Migraine Fejfájás, látásromlás, hallásromlás, fülzúgás, tinnitus.Basilaris migrain Apicocochlearis, fluctuáló idegi hallásromlás,
vestibularis tünetek, vertigo, tinnitus.
>
8. PresbyacusisAz öregedéssel természetesen együtt járó fokozódó nagyothallás, kialakulásában más betegség valószínűleg nem szerepel. Az életkor meghosszabbodásával nő a száma, ma a nagyothallók kb. 22%-át teszi ki.
Oka: középfül ízületek, izmok funkciócsökkenése, dobhártya rugalmasságának csökkenése, a Corti szerv szőrsejtjeinek számbeli csökkenése, ganglionsejtek degeneratiója, a központi idegrendszer és a hallókéreg „öregedése” hormonális változások, vérellátási zavarok, belső hallójárat hyperostosisa, környezeti ártalmak (pl. zaj, vegyszerek).
Tünetei: 20-30 év után kezdődő magas hangveszteség.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
50-60 év körül beszédmegértési zavar is fellép, a mélyebb frekvenciák is romlanak.
A hallásküszöb romlásához a szőrsejtek működészavarával járó kóros hangosságfokozódás is társulhat. Fülzúgással is kombinálódhat.
Időskori agyi funkcióváltozás, nagyothallás okozta psychés változás beilleszkedési problémákat eredményezhet.
Kezeléseagyi keringés javítása
Differenciáldiagnózis: lásd még egyéb fejezeteket
9. Cochlearis implantatio9.1. DefinícióA cochlearis implantatio során olyan elektronikus eszközt építünk be a közép- és a belsőfülbe, mely a külső hangforrásból érkező különböző frekvenciájú hangok acusticai energiáját közvetlenül a hallóideghez továbbított elektromos stimulusokká alakítja. A cochlearis implantatum a középfül hangvezető apparátusának, valamint a receptorsejtek mechano-elektronikus transducer rendszerének megkerülésével kapcsolatot teremt a külvilág hangforrásai és a központi idegrendszer között. A cochlearis implantatum célja a belsőfül működésének helyettesítése, a hanginger kódolása és az elektromos impulzusok továbbítása a hallóideghez.
9.2. IndikációKétoldali belsőfül-eredetű süketség vagy olyan súlyos kétoldali belsőfül-eredetű halláscsökkenés, mely a rendelkezésre álló nagy teljesítményű hallókészülékekkel nem – vagy kevésbé hatékonyan – javítható, mint cochlearis implantatióval.
9.3. KontraindikációA cochlearis implantatio 70-es években történt bevezetése óta a kontraindikációk köre folyamatosan szűkül. Mai álláspont szerint néhány kivétellel (pl.: egyes belsőfül fejlődési rendellenességek, kétoldali teljes fokú labyrinth ossificatio, hallóideg aplasia, aktív purulens középfülbetegség, kooperáció teljes hiánya) mindenkinél elvégezhető a műtét, akinél a fenti indikáció fennáll. Bizonyos esetekben – amikor a cochlearis implantatio kontraindikált – szóba jöhet az agytörzsi implantatio.
9.4. A cochlearis implantatum részei és működése1. Mikrofon, mely a külvilág hangingereit felfogja.
2. Beszédprocesszor, mely a mikrofonból jövő jeleket feldolgozza.
3. Adó transmitter tekercs, mely a bőrön keresztül nagyfrekvenciájú rádióhullámok formájában leadja a jeleket a beültetett vevő felé.
4. Vevő elektromágneses tekercs, mely az adó által sugárzott rádióhullámokat visszaalakítja kis frekvenciájú elektromos jelekké és az elektródákhoz továbbítja.
5. A kerekablakon vagy a cochleostomán át a belsőfülbe bevetett elektródák, melyek az elektromos impulzusokat a felsőbb hallópályák felé továbbítják.
8.21. táblázat -
Extracochlearis implantatum Egycsatornás Analóg
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Kerekablak implantatum
Intracochlearis implantatum
Többcsatornás (8, 12, 16, 22, 24) elektródák
Digitalis
Continuous interleaved sampling (CIS)
Advanced combined encoder (ACE)
Simultaneous analog strategy (SAS)
9.5. A cochlearis implantatio folyamata
A betegek felosztása a süketség kialakulásának a beszéd megtanulásához viszonyított időpontja szerint
Prelingualis (congenitalis vagy szerzett) (3 éves kor előtt megsüketült betegek)
Perilingualis (3-5 éves korban megsüketült betegek)
Postlingualis (5 éves kor után megsüketült betegek)
9.6. A cochlearis implantatióval kapcsolatos szövődményekA szervezet idegentest-reakciójával kapcsolatos szövődményk: az implantatum részleges vagy teljes kilökődése, lebeny-necrosis, suppuratio.
Sebészi szövődmények: facialis-paresis, perilympha-fistula, cholesteatoma.
Implantatummal kapcsolatos szövődmények.
9.7. A cochlearis implantatio előtti műtéti kivizsgálás algoritmusa
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
9.8. A belsőfül-eredetű nagyothallás, illetve süketség okai
8.22. táblázat -
Praenatalis Perinatalis Postnatalis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Genetikus
Michel-syndromaMondini-syndromaScheibe-syndromaWaardenburg-syndromaUsher-syndromaRefsum-syndromaAlport-syndromaPendred-syndroma13-as chromosoma trisomia18-as chromosoma trisomia
Szerzett
• fertőző betegség
• rubeola embryopathia
• congenitalis syphilis
• toxoplasmosis
• mumps
• cytomegalovirus
• herpes zoster
• toxicus anyagok
• ototoxicus antibiotikum
• thalidomid
• egyéb tényezők
• anyai diabetes
• irradiatio
• hypoxia
Magzati asphyxia
Koraszülés
Erythroblastosis foetalis
Fertőző betegségek
meningitismumpscytomegalovirusmorbilliherpes zosterscarlatinaluestuberculosis
Traumák
Toxicus károsodások
• ototoxicus szerek
• endogen toxinok
• diabetes mellitus
• chronicus nephritis
• myxoedema
• ipari mérgek
Vascularis károsodások
Menière-betegség
Otosclerosis
Daganatok
Idiopathiás
10. TörésekA koponyaalapi törések mintegy 45%-ában érintett a pyramis. Rhinoliquorrhoea, ill. otoliquorrhoea a koponyatraumák 2-9%-ában fordul elő.
8.23. táblázat -
Tünetek Vérzés vagy liquorcsorgás a fülből, esetleg orrból Halláscsökkenés Szédülés, nystagmus Arcidegbénulás Vérzés az orrgaratból
Pathogenesis Direkt törés kis felületre ható nagyerejű erőbehatás következtében. Indirect repedéses törés nagy felületre ható külső
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
erőbehatás következtében.Fajtái Pyramis hosszanti törés a pyramis
tengelyével párhuzamos, – általában a középfülre is terjed
Pyramis haránttörés – a pyramis tengelyét keresztezi, ráterjedhet a labyrinthblockra vagy a belső hallójáratra
Tünetei Haematotympanum, vérzés, néha liquorcsorgás a külső hallójáratból, küszöbképződés a hallójárat csontos falán, dobhártyasérülés, vezetéses típusú halláscsökkenés, facialis paresis (20-25 %)
Ép külső hallójárat, intakt dobhártya haematotympanummal, süketség, szédülés, nystagmus az ellenoldalra, facialis paresis (50%)
A mélységi terjedéstől függően mindkét esetben megnyílhat a liquortér és liquorsipoly keletkezhet. A haránttörésnél észlelt liqorcsorgás a tubán keresztül az orrgaratból figyelhető meg.
8.24. táblázat -
Diagnózis Otoscopos lelet, hallás-, vestibularis- és facialis-funkció vizsgálata, Rtg-felvétel (Schüller, Stenvers, Mayer) CT, későbbiekben gustometria, Schirmer-test, EMG
Terápia Ágynyugalom, B-vitaminok adása, és otogen meningitis kivédése céljából prophylacticusan széles spectrumú antibiotikus ke-zelés. Ha egészséges fület ért a sérülés, műtétet csak akkor végzünk, ha a vérzés tömeges. Liquorcsorgás esetén rendszeres lumbalpunctiót, sz.sz. tartós lumbalis draint alkalmazunk. Amenyyiben a konzervatív kezelés eredménytelen, az általános állapot rendezése után műtéti exploratio és a sipoly zárása indokolt.
Amennyiben a beteg polytraumatisált, interdisciplinaris ellátása szükséges.
8.25. táblázat -
Szövődmények Korai Késői
Otoanthritis
Labyrinthitis
Meningitis
Chronicus otitis media
Késői meningitis
Epiduralis tályog
Otogen agytályog
Posttraumás cholesteatoma
>
11. Labyrinth-commotio8.26. táblázat -
PathogenesisA koponyára ható nagyerejű külső erőbehatás következtében fellépő belsőfül-funkciózavar.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Microsérülések a labyrinthcapsulában, ill. mechanikusan kiváltott microcirculatiós zavar következményes degenerativ elváltozásokkal a cochleovestibularis receptorokban.
TünetekFülzúgás
Egy- vagy kétoldali perceptiós típusú halláscsökkenés, recruitment jelenséggel
Szédülés, egyensúlyzavar
NystagmusDiagnózis
Negatív fültükri kép, negatív rtg-lelet
Basocochlearis típusú perc. küszöbveszteség, recruitment, beszédaudiometria
Tympanometria
Otoacusticus emissio kiváltása, OAE
BAEP
Vestibularis provokációs nystagmus, ritkábban spontán nystagmus
TerápiaParenteralis értágító terápia
Per os keringésjavítók
Antivertiginosus terápia, vitaminok
12. Perilymphás fistula8.27. táblázat -
PathogenesisA belsőfül folyadéktereire ható mechanikus behatás következtében megnő a perilymphatérben a nyomás – membránsérülés jön létre, ill. fistula alakul ki
Barotrauma következtében jön létre a membránsérülés (búvárkodás, repülés)
Congenitalis fejlődési rendellenesség
Iatrogen, pl. stapesoperatio következtében alakulhat ki
Spontán eredet is ismert
TünetekHirtelen hallásromlás, zömmel perceptiós típusú, fluctuálhat, recruitment
Tinnitus
Vestibularis tünetek: positionalis nystagmus, szédülés, hányinger, hányás, ataxia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
DiagnózisFizikális vizsgálat
Fistulatünet vizsgálata (nem mindig pozitív)
Audiometria, küszöb és küszöbfeletti vizsgálatok
Küszöbaudiometria positionalis provokáció előtt és után
ECochG
OAE
Vestib. vizsgálatok, ENG
Explorativ tympanotomia, intraop. ECochGTerápia Műtéti ellátás, a fistula lefedése kis izomdarabbal,
újabban fibrin glue-, ill. autológ vérrel, minél előbb a jobb functionalis eredmény eléréséért.
13. Ménière-betegség8.28. táblázat -
Általános ismertetés Hirtelen fellépő, heves forgó jellegű szédüléssel, fluctuáló halláscsökkenéssel, tinnitussal és a fülben érzett nyomásérzéssel járó roham
Etiológia Tisztázatlan
Pathogenesis Endolymphaticus hydrops kialakulása fokozott endolympha produkció vagy csökkent felszívódás miatt
Oldaliság Túlnyomó részt egyoldali, de lehet kétoldali is, asynchron fellépéssel
Lefolyás Egy-egy roham néhány óráig tart, szabálytalan időközökben ismétlődik Progrediáló halláscsökkenés, permanens tinnitus, tartós egyensúlyzavar állhat fenn
Előfordulása Főleg 30-50 életév közöttVizsgálati eredmények Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: mély
hangú perceptiós típusú halláscsökkenés Küszöb feletti vizsgálatok: recruitment kimutatható ECochG: a summatiós akciós potenciálhoz képest magas summatiós potenciál Vestibularis lelet: roham elején átmeneti izgalmi, alatta kieséses nystagmus az ép oldalra, a roham után rövid ideig a beteg oldalra irányuló „gyógyulási” nystagmus. Ismétlődő rohamok után caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia. Radiológiai eltérés, vírusellenes antitest titer emelkedés a serumban nincs Glycerin-teszt: pozitív
Differenciáldiagnózis Neuronitis n. vestibularis, benignus paroxysmalis positionalis nystagmus Lermoyez-syndroma: átmeneti hallásjavulás a roham alatt Acut cochleovestibularis laesio Kisagy-hídszögleti tumor Sclerosis multiplex Recidiváló subarachnoidealis vérzés Wallenberg syndroma
Terápia roham alatt Ágynyugalom, enyhe sedálás Antivertiginosum:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
dimenhydrinat Microcirculatio javítás: Rheomacrodex, HAES oldat Diureticum megfontolható Antiemeticum, ha a hányás kifejezett Betahistin Étrendi megszorítások: só, zsírszegény étkezés
Terápia a rohamok között Fenntartó kezelés betahistinnel Microcirculatio javítása: vinpocetin, pyracetam, pentoxyphyllin Intratympanalis gentamycinnel kémiai labyrinthectomia szigorú javallat
Sebészi kezelés Saccotomia, neurectomia n. vestibularis, labyrinthectomia
14. Vertebrobasilaris insufficientiaAz arteria vertebralisok felelnek az agyi keringés kb. 30%-áért. A két art. vertebralis és a belőlük kialakult art. basilaris és ágrendszerük látja el a kisagy, az agytörzs, az occipitalis kéreg és a thalamus egy részét.
8.29. táblázat -
Pathogenesis Ezen erek stenosisa/occlusiója, ill. steal-mechanismusok (pl.: subclavian steal, internal steal) keringészavarhoz vezetnek ellátási területükön. A végágak elzáródása infarctusok kialakulásához vezet. Befolyásoló tényez az erek congenitalis hypoplasiája, cerv. spondylosis (uncovertebr. arthrosis), atheroscle-rosis.
14.1. TIA (Transitoricus Ischaemiás Attack): 72 órán belül megszűnő góctünetek
8.30. táblázat -
TünetekVertigo
Hányinger, hányás
Fejfájás
Amaurosis fugax
Kett slátás
Általában symmetricus eloszlású végtagzsibbadás vagy gyengeség
Végtag és/vagy törzsataxia
Szédülés gyakoribb, mint a hallászavarDiagnózis
Physicalis vizsgálat
BAEP
Vestib. calor. vizsgálat (ENG, PENG)
Nyaki provokációs próbák (Causse nystagmus), helyzeti és helyezési próbák (Lage és Lagerung)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Optokineticus vizsgálat
Carotis/vertebralis Doppler, TCD
Nyaki Rtg-felvételek, functionalis is
Koponya CT/MR
MRA (cerv. és koponya is)
Cardialis Echo (embolisatio kizárására)
14.2. Wallenberg-syndroma
8.31. táblázat -
Pathogenesis Az art. cerebelli inf. post. vagy az art. vertebralis occlusiója következtében kialakuló ischaemia (dorsolateralis medulla oblongata syndroma).
TünetekVertigo, nystagmus
Hányinger, hányás
Horner-tünetcsoport (miosis, ptosis, enophthalmus)
Nyelészavar (ipsilat. lágyszájpad renyheség)
Dysphonia (ipsilat. n. recurrens-paresis)
Dysarthria
Dissociált és keresztezett érzészavar
Ipsilateralis törzsataxia és végtagataxia
Vegetativ tünetekDiagnózis l. vert. bas. insuff.!
Differenciál-diagnózisHátsó koponyagödör tumorai
AV-malformatiók
Aneurysmák
Basalis impressio
Arnold-Chiari malformatio
Encephalitis
Cholesteatoma
Sclerosis multiplex, stb.
TerápiaAgyi keringés- és anyagcsere-javító terápia
Sz. sz. anticoagulatio
Vér-viscositas javítása
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Térszűkítő, friss, nagykiterjedésű infarctus esetén dehydrálás
Tüneti kezelés
Ritkábban műtét (art. vertebralis decompressiója, bypass-műtétek)
15. Neuronitis vestibularis8.32. táblázat -
SzinonimákNeuropathia vestibularis
Neuritis vestibularis
Acut isolált egy oldali vestibularis laesio
Általános ismertetésHirtelen fellép forgó jellegű szédülés, hányinger, hányás
Horizonto-rotatoros spontán nystagmus az ép oldalra
Dőlés a beteg oldal felé
Egy oldali caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia
Halláscsökkenés, tinnitus, neurológiai tünetek hiánya
Etiológia Valószínűleg neurotrop vírusfertőzés de microcirculatiós zavar sem zárható ki
PathomechanismusAcut féloldali labyrinthfunkció csökkenés vagy
Teljes kiesés a horizontális és anterior ívjárat paresise miatt
Előfordulása Minden életkorban de 30-60 év között gyakoribb
Vizsgálati eredményekOtoscopia: normál dobhártyakép
Audiogramm: normál hallás
Spontán vestibularis tünetek: horizonto-rotatoros kiesési nystagmus az ép oldalra, d lés és félremutatás a beteg oldalra
Caloricus ingerlés: egyik oldali csökkent vagy hiányzó ingerelhetőség
Schüller, Stenvers, CT felvétel: negatív
Neurológiai vizsgálat: negatív
Labor: szerológiai vizsgálatok vírusfertőzés, toxoplasmosis, borreliosis, lues bizonyítására
DifferenciáldiagnózisLabyrinthitis, kerekablak membran ruptura, Méniére-betegség
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo
Labyrinth-contusio, pyramis törés
Acusticus neurinoma, agydaganat
Migrain
Sclerosis multiplex, vertebrobasilaris insufficientia, sub-arachnoidealis vérzés
Nyaki gerinc degeneratív elváltozásai
Toxinok: aminoglycosidok, alcohol
TerápiaAz acut szakban tüneti kezelés a szédülés és hányinger csökkentésére
Az elvesztett folyadék pótlása
A microcirculatio javítása szóba jöhet
Bizonyított infectio esetén oki kezelés, ha van
Korai mobilisálás, a sedativumok kerülése
Vestibularis tréningPrognózis
Gyógyulás 1 -6 héten belül
Lehet teljes labyrinthfunctio visszatérés vagy maradandó functio csökkenés de jó compensatio mellett, ezáltal a beteg panaszmentessé válik
16. A belső hallójárat térfoglaló folyamatai, daganatai8.33. táblázat -
Acusticus neurinoma(legtöbbször vestibularis schwannoma)
Az agydaganatok 7-10%-a, a hátsó scala daganatok 42%-a, leggyakoribb a 30-50 éves életkorban.
Pathogenesis Jóindulatú daganat a n. vestibularis intrameatalis vagy ahhoz közeli szakaszán a Schwann-sejtekből indul ki, körülírt, tokos, nem infiltrálja a környező agyállományt. A daganat növekedése következtében comprimálja a meatusban helyet foglaló ér-idegképleteket, a meatusból kinőve a pontocerebellaris cisternába terjed, további növekedéssel agytörzsi compressiót okozhat. A daganat mérete nem egyenesen
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
arányos a tünetek fokával, befolyásoló tényező a localisatio is (medialis, lateralis).
Tünetek Otologiai Neurológiai
Tinnitus
Halláscsökkenés (idegi típusú)
Szédülés
Egyensúlyzavar
Peripheriás facialis paresis
Arczsibbadás
Fejfájás (tarkótáji)
Nyelészavar, rekedtség
Látászavar, pangásDiagnózis
Otoneurológiai kivizsgálás (physicalis vizsgálat után küszöb és küszöbfeletti audiometria, beszédaudiometria, stapedius-reflex, -fáradás, Hitselberger tünet, Schirmer-test, gustometria, trigeminusfunkció, vestib. vizsgálatok, ENG, PENG)
BAEP (agytörzsi acusticus kiváltott válasz vizsgálat)
Stenvers-felvétel
CT, MR vizsgálat (kontrasztos!)
Differenciáldiagnózis Egyéb schwannoma (n. facialis, n. trigeminus, n. glossopharyngeus stb. ) meningeoma, cholesteatoma, recessus lateralis plexuspapilloma, haemangioma, cysta, metastasis stb.
16.1. Terápia
16.2.
8.34. táblázat -
Indicatio Előnyei
Translabyrinthaer behatolásNagyobb tumorok esetén kb. 2 cm-ig, ha a tumor a meatus internust csak kismértékben haladja meg – a hallásfunkció gyenge vagy kiesett
A cerebellum érintetlen
A n. facialis jól identificálható, így a radicalis tumoreltávolítás garantáltabb
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
N. VIII-as dissectio – kezelhetetlen vertigo esetén
Temp. törések bizonyos eseteiben a n. facialis decompressiója
Alacsony morbiditás, mortalitas (0,4-1,0%)
Középső scala behatolás (transtemporalis extraduralis behatolás)
8 mm-10 mm-nél kisebb, intrameatalis, lateralis ac. neurinomák, ha a hallásfunkció hasznos (a hallásküszöb nem rosszabb 40 dB-nél, ill. a discriminatiós ráta eléri a 80%-ot)
N. facialis supra-labyrinthaer, ggl. geniculi környéki neurinomák, haemangiomák stb. eltávolítása
Therapia resistens vertigók esetén vestibularis neurectomia végzése
Alacsony morbiditas és mortalitas
Megmaradhat a hallás és az egyensúly funkció a n. facialist érintő folyamatok műtéteinél
A meatus internus lateralis részéből is eltávolítható a tumor, nagyobb a radicalitás
Suboccipitalis, retrosigmoidealis behatolás (Bucy) Nagy, >2,5 cm-nél ac. Neurinomák
eltávolítása
1 cm-nél kisebb ac. neurinomák esetén, amennyiben hasznos még a hallásfunkció, ilyenkor a BAEP és az EMG intraop. Monitorozása hasznos segítség a funkciók megőrzésében
Bármilyen méretű ac. neurinoma eltávolítására alkalmas, megmaradhat a hallásfunkció is
Stereotaxiás sugársebészet
(Gamma-kés vagy linearis gyorsítóra /LINAC/ alapozott rendszer)
Képalkotók (CT, MR) alapján meghatározott helyre irányított egyszeri nagydózisú, célzott besugárzás (photonokkal – linearis accelerator – LINAC vagy minden egyéb irány felé leárnyékolt, focusált cobalt 60 gamma-sugárzással Gamma-Knife)
Indicatio Előnyei
2,5-3,0 cm-nél kisebb daganatok esetén
Idős, vagy „poor risk” betegeken
Kétoldali tumoroknál
Ha a beteg egyetlen halló fülének megfelelő oldali a daganat
Mortalitas: 0
Morbiditas: <5%
Kisebb megterhelés
Ambuláns beavatkozás
A stereotaxiás sugársebészet módszerével az esetek 80%-ban a tumornövekedés megállítható, ill. tumorméret-csökkenés érhető el – lényeges sebészi rizikó nélkül.
A stereotaxiás sugársebészet ma már analóg értékű beavatkozás a jól végzett microsebészettel. A beteggel ismertetni kell a terápiás lehetőségeket, amelyek ismeretében hozza meg döntését.
17. Centralis hallászavarok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
17.1. DefinícióA hallópálya agytörzsi és hallókéreg közötti szakaszának laesiói által okozott betegségek.
17.2. AnatómiaAfferens hallópálya: már a II. neuronköteg is kettéoszlik, keresztezett pályák!
nucleus cochlearis: információk csoportosítása, erősítése, átkódolásaolíva superior: irányhalláscolliculus inferior: acusticus jelfeldolgozás további finomításacorpus geniculatum mediale: auditoros átkapcsoló állomáshallókéreg: complex hangok identifikálása és analysise
Efferens hallópálya: olíva superiorból indul ki, külső szőrsejt motilitást szabályoz.
17.3. EtiológiaAgytörzs: infarctus, glioma, sclerosis multiplex, magicterus
Cortex: cerebrovascularis betegségek, stroke, tumor, trauma
Diffúz laesiók: meningitis, toxicus okok, perifériás pathologiás elváltozások következtében kialakult deprivatio, biológiai öregedés okozta degeneratív folyamatok
17.4. Klinikai tünetekA beszédhallásküszöb lényegesen nagyobb intenzitáson mérhető, mint a beszédfrekvenciák átlaga (jelentős diszkrepancia a tisztahang-küszöb és a beszédmegértés közt).
Az egytagú szavakkal mért beszédmegértés görbéje jelentős mértékben ellaposodott.
Súlyos fokú diszkriminációs veszteség észlelhető.
Adaptációs vizsgálatok során szokatlanul nagy eltérés észlelhető.
Békésy-audiometriával mért folyamatos hang görbéje legalább 20 dB-lel a szaggatott hang küszöbe alatt fut.
17.5. Audiológiai diagnózisEgyoldali centralis laesio nem okoz jelentős küszöbemelkedést, kimutatása csak nehezített körülmények közt történő beszédvizsgálatokkal lehetséges.
1. Tisztahangokkal végzett vizsgálatok
• Irányhallás vizsgálata
• Hallási reakcióidő meghatározása
• Tisztahang-összegződési vizsgálat
2. Nehezített beszédvizsgálatok
• Torzított beszédvizsgálat Bocca szerint
• monauralis: csonkított, szaggatott, szótagfelcserélés, gyorsított, megnyújtott
• binauralis: szakaszonként váltakozó, zavaró beszéd, beszédhang összegzés
• Beszédhang összegződési vizsgálat Matzker szerint
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
• Megkülönböztetési vizsgálat Feldmann szerint (dichoticus diszkriminációs teszt)
3. Agykérgi potenciálok vizsgálata (ERA: CNV, P300, MMN) 3. szakasz - Objektív audiometria
17.6. Egyéb jellegű diagnosztikai eljárásokKoponya CT, nyaki nagyerek ultrahangos duplex scan vizsgálata, transcranialis Doppler vizsgálat, angiographia, MR, MR-angiographia, SPECT, PET, laborvizsgálatok.
17.7. DifferenciáldiagnózisSimulatio, aggravatio, psychogen hallászavarok.
17.8. TerápiaA betegség terápiája az etiológia függvénye s elsősorban neurologus, idegsebész,psychiater és psychologus hatáskörébe tartozik. Az audiológus feladatamindenekelőtt a perifériás és centralis zavar elkülönítése, s utóbbi esetben abetegség lokalizációjának elősegítése. Terápiásan fül-orr-gégészetileg elsősorbanmicrocirculatiót javító, agyi véráramlást fokozó, a károsodott neurotransmissiótelősegítő neuroprotektív hatású infúziók adása javasolt!
18. Sclerosis multiplex8.35. táblázat -
Pathogenesis A központi idegrendszer shubokban jelentkező betegsége, amelynek morphologiai alapja a myelinhüvely oligodendroglia-rendszerének degeneratiója
TünetekRendszerint fiatal korban kezdődik (15-30 évesig).
• Motoros: paresis
• Érző: zsibbadás
• Kisagyi: ataxia, intentiós tremor, dysdiadochokinesis, dysmetriás mozgás
• Agytörzsi, agyideg: látászavar, neuritis retrobulbaris, szem-mozgászavarok, n.V-ös neuralgia, n.VII-s paresis, vertigo
• Autonom: széklet-, vizeletürítési zavar
• Psychés: sexualis zavarok, stb.
DiagnózisLiquorvizsgálat (oligoclonalis gammopathia), kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, BAEP, SEP, MEP)
MR vizsgálatTerápia
Shub: steroid lökéskezelés, ACTH
Chronicus: betaferon, immunsuppressio, plasmapheresis
Tüneti: antivertiginosus, physicotherapia stb.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A BELSőFÜL ÉS BELSő HALLÓJÁRAT BETEGSÉGEI
Lefolyás, prognózisShubokban zajló „remitting-relapsing”
Secundaer progressiv
5 év alatt ítélhető meg a prognózis.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
9. fejezet - AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI1. A külső orr betegségei9.1. táblázat -
Fejlődési rendellenességekComplett v. részleges hiány
Ritka, rendszerint együtt jár egyéb craniofacialis anomaliával
Hasadékzáródási rendellenességekNasolabialis cysta: csak lágyszövet laesio
Globulomaxillaris cysta: csontdestructióval járAtresia introitus nasi
Orrnyílásokat záró hámcsap felszívódásának hiánya. Az orr-és orrmelléküregek jól kifejlettek.
Encephalocele, meningoencephaloceleParamedialisan az orrgyök és a szemzug között
Alaris collapsusAz orrszárnyak vázának gyengesége, az orrszárnyemelő izom hypofunkciója, a nervus facialis bénulása
Kozmetikai deformitásokFerde, kampós, lapos, nyeregorr stb.
Sérülések Mechanikai
Insolatio FagyásLágyrész sérülések
Orr csontos vázának sérülései
A kettő kombinációja
Részleges defectusok
Teljes orrhiány
Acut vagy chronicus
GyulladásokFurunculus. Különösen veszélyes! (Venás úton intracranialis terjedés, sinus cavernosus thrombosis.)
Rosacea Rhinophyma (elephantiasis, cystadenofibroma)
Acne rosacea végstádiuma
Tumorok 6. szakasz - Orrtumorok
2. OrrvérzésAz orr arteriás vérellátása
A. carotis externa: a. maxillaris, a. incisiva, a. sphenopalatinaA. carotis interna: a. ophthalmica, a. ethmoidealis anterior et posterior
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Az orrvérzés leggyakoribb helye: locus Kiesselbachii (a. facialis, a. incisiva, a.nasopalatina, a. ethmoidealis ant.)
2.1. Az orrvérzés okai
9.2. táblázat -
Localis okok Általános okok
TraumaUjjal
Eszközzel (intubatio)
Sebészi trauma
Barotrauma
Arckoponyacsont törés
Basisfractura
InfekciókViralis
Bacterialis
Parazitás
Idegentest VascularisVitaminhiány (C és P)
Osler-Weber-Rendu kór
Hypertonia
Arteriosclerosis
Septumperforatio VérképzőszerviLeukaemia
Aplasticus anaemia
LymphomákAneurysmák Véralvadási
Haemophiliák
von Willebrand betegség
Máj és vesebetegségek
Myelosuppressiv chemotherapia
Anticoagulans terápia hiba
Gyógyszermellékhatás (salicylat)
Tumorok
2.2. TerápiaElülső orrvérzés
Orrszárnyak összeszorítása decongestanssal átitatott vatta bevezetése után, coagulatio: edzőszerekkel, electrocoagulatio. (Egyidejűleg contralateralisan tilos coagulálni.)
Hátsó orrvérzés
Endoscoppal: electro-, cryo-, lézercoagulatio Belloqc-tampon, Foley catheter, a. maxillaris ligatura
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Ismétlődő súlyos orrvérzés esetén arteriographia javasolt.
3. Az orrsövény betegségei9.3. táblázat -
Kórkép Etiológia Tünetek, szövődmények TerápiaDeviatio septi nasi
Fejlődési zavar
Trauma
Gátolt orrlégzés
Gyakori acut v. chronicus
Rhinitis
Fejfájás
Szájlégzés, gyakori garat-gége gyulladás
Ismétlődő melléküreg gyulladások
Műtéti
• Klasszikus Killian szerinti septum-resectio
• Septumplastica
Fractura septi nasi TraumaVérzés
Septumhaematoma
Gátolt orrlégzés
Műtéti
• Repositio, rögzítés (tampon)
Haematoma septi nasiTrauma
Sebészi trauma
Gátolt orrlégzés
Septumduzzanat
Műtéti
• Incisio
• Réteges orrtamponálás
Perforatio septi nasiRhinitis sicca anterior
Iatrogen (műtét)
Granulomás folyamatok
Gátolt orrlégzés
Pörkösödés
Vérzés
Konzervatív terápia (orrkenőcs)
Műtéti zárás
Obturator
Alapbetegségtől függő kezelés
Vérző septum polypusIsmeretlen
Rhinosporidiosis
Gátolt orrlégzés
Vérzés
Műtéti
• Sebészi excisio
• ElectrocoagulatioTumorok
Gátolt orrlégzés
Véres-gennyes orrfolyás
Foetor ex nasi
Műtéti excisio
Irradiatio
Cytostaticum
4. Rhinitis4.1. Definíció
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Az orrnyálkahártya orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással, orrviszketéssel kísértgyulladása, melyben a fenti tünetek közül legalább egy, hetente több naponkeresztül, napi egy vagy több órán át fennáll.
4.2. Rhinitisek differenciáldiagnosztikája
9.4. táblázat -
Tünet Viralis Bacterialis SARa PARb IdiopathiásVizes orrfolyás +++ − +++ ++ +/++
Sűrű/sárgás orrfolyás
− +++ − − −
Tüsszögés +++ + +++ ++ +/−Orrviszketés + − +++ +/− +/−
Gátolt orrlégzés ++/+++ +++ ++/+++ +++ ++/+++Könnyezés/szemviszk.
+ − ++/+++ − −
Láz/elesettség ++ +/− − − −aSAR – szezonális allergiás rhinitis;bPAR – perennialis allergiás rhinitis
SAR – szezonális allergiás rhinitis; PAR – perennialis allergiás rhinitis
4.3. Diagnosztikai módszerekAlapvizsgálatok (A): minden esetben elvégzendő (egyértelmű pollenosisban akezelés beállítása után is lehetséges).AnamnesisBőrpróba (prick teszt)Fül-orr-gégészeti vizsgálatSummatiós orrmelléküreg-felvételSpeciális/kiegészítő vizsgálatok (S): diagnosztikai nehézségek és/vagy nemmegfelelő terápiás hatás esetén elsősorban perennialis allergiás és nem allergiásrhinitisben, tartósan gátolt orrlégzésben szükséges.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Orrváladék vizsgálat (S1): cytokin és mediator tartalom; bacteriologia; cytologiaIgE vizsgálat (serum, orrváladék) (S2): össz-IgE, specifikus IgENasalis provokációs teszt (S3)Nasalis légzésfunkció (S4): rhinomanometria; csúcsáramlásmérés (NPIF)Nasalis geometriai vizsgálat (S5): acusticus rhinometriaMucociliaris funkciós vizsgálat (S6): mucociliaris clearance; ciliaris csapásszám (CBF)Orr- és melléküreg endoscopia (S7): merev és/vagy fiberoscoposKépalkotó vizsgálatok (S8): CT, MR
4.4. Diagnosztikai algoritmus gátolt orrlégzésben
4.5. Rhinitisek terápiás algoritmusa
4.6. A rhinitis súlyossága szerinti felosztás
9.5. táblázat -
Fokozat Enyhe Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta
csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó – döntően – irritativ jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatóak.
Közepes Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.
Súlyos Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.
4.7. Hogyan hatnak az egyes gyógyszercsoportok az alapvető tünetekre
9.6. táblázat -
Név Viszketés, tüsszögés
Orrfolyás Szemtünetek Orrdugulás Szaglászavar
Chromoglycatok + + – + –Oralis antihist. ++ ++ ++ + –
Nasalis antihist. ++ ++ +/− + –Vasoconstrictorok
− – – '++++ +/−
Helyi steroidok '+++ '+++ ++ '+++ +
Oralis steroidok '+++ '+++ '+++ '+++ ++Ipratropium br. – ++ – – –
4.8. A rhinitis terápiájának lépcsőzetes elve
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
4.9. Nem-sedativ, második generációs antihistaminok
9.7. táblázat -
Hatóanyag Gyári névAcrivastin Semprex (3x8 mg)Astemizol Hismanal (1x10 mg)
Cetirizin Zyrtec (1x10 mg)Ebastin Kestin
Fexofenadin Telfast (1x120 mg)Loratadin Claritine (1x10 mg)
Mizolastin Mizollen (1x10 mg)Terfenadin Caradonel, Teldane (2x60 vagy 1x120 mg)
Helyi antihistaminok Azelastin Allergodil (2x1-1 puff)
Levocabastin Livostin (2x2-2 puff)
4.10. Nasalis steroidkészítmények
9.8. táblázat -
Hatóanyag Gyári névBetamethason Aldecin (4x1-1 befújás)
BudesonidRhinocort Aqua (1-2x2-2 befújás)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Turbuhaler (1x1-1 beszippantás)Fluticasone Flixonase (1-2x2-2 befújás)
Mometason Nasonex (1-2x2-2 befúvás)Triamcinolon acetonid Nasocort
5. Az orr specifikus gyulladásai9.9. táblázat -
Kórkép Kórokozó Tünetek Terápia
Tuberculosis
Bőr tbc (lupus)
Nyálkahártya tbc
Mycobacterium tuberculosis Lupus: gümők a bőr
irharétegében
Súlyos lágyrész pusztulás, torzító hegesedéssel
Csontos váz érintetlen
Tuberculomák a nyálkahártyán
Anti-tuberculoticus terápia
Lues
• Újszülöttkori (coryza syphilitica)
• Veleszületett, de elhúzódó forma
Treponema pallidumSúlyos nátha
Nyeregorr (csontos váz is pusztul)
Penicillin, ill. egyéb antibiotikus terápia
Rhinoscleroma v. scleroma respiratorium
Klebsiella rhinoscleromatis v. filtrálható vírus (?)
Sarjszövet burjánzás
Torzító hegesedés, szűkülettel
Streptomycin
Doxycyclin
Lepra Mycobacterium lepraeHalványvörös, lapos beszűrődések a bőrben
Facies leonina
WHO javaslat: dapson, clofazimin, rifampin
Malleus
Takonykór (foglalkozási betegség)
Malleomyces mallei (Pfeifferella mallei)
(Fertőzött lovak váladéka ép nyálkahártyán keresztül is fertőz.)
Heveny forma
• Bűzös, gennyes orrfolyás
• Bőrön gennyes pustulák
• Porcon, csonton elgennyedő csomók
• Pneumonia exitus
Idült forma
• Enyhe tünetekkel, éveken át fennállhat, csak mallein próbával
Megelőzés: lovak szűrővizsgálatával
Antibiotikumok, sulfonamidok chloramphenicol kombinált alkalmazása
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
diagnosztizálható
Gombás fertőzések:
1. Actinomycosis
2. Histoplasmosis
3. Rhinosporidiosis
1. Actinomyces (baktérium!)
2. H. capsulatum
3. Rhinosporidium seeberi
1. Induratio a szövetekben, sipolyok, pus
2. Gümők, nyálkahártya ulceratiók az orrban
3. Vérző polypus a septum elülső részén, acut rhinitissel
1. Penicillin, aureomycin
2. Itraconazol Amphotericin B
3. Sebészi excisio
Parazitás fertőzések
1. Leishmaniasis (Nyálkahártya leishmaniasis)
2. Rhinosporidiosis
1. L. brasiliensis köztigazda: Phlebotomus (vérszívó légy)
2. R. kinealyi (főként India, Ceylon)
1. A csípés helyén papula, fekély, hegesedés
2. Összefolyó szövetroncsolódás, nomaszerű kép
3. Morzsolódó, könnyen vérző granulomák, polypok
Megelőzés: phlebotomusok irtásával antimon készítmények (?)
6. Orrtumorok9.10. táblázat -
Benignus1.4. szakasz - Orr- és melléküreg polypositás
Papilloma, invert-papilloma
Lymphoma v. lymphadenoma
Adenoma
Osteoma
Ewing tumor
Angioma (haemangioma, lymphangioma), Osler-Weber-Rendu kór
Angiofibroma juvenile
Neurinoma, neurofibroma, Schwannoma, meningeoma
Rhinophyma
Naevusok
Benignus óriássejtes daganat
MalignusBasalsejtes carcinoma
Laphámcarcinoma
Adenocarcinoma
Sarcoma
Cylindroma
Fibrosarcoma
Lymphosarcoma
Aestesioblastoma
Olfactorius neuroblastoma
Malanoma malignum
Rhabdomyosarcoma
Osteosarcoma
Chondrosarcoma
Histiocytoma
Malignus teratoma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
6.1. DiagnózisKülső orr megtekintése, rhinoscopia anterior, rhinoscopia posterior, orrendoscopia.
CT, MRI, próbaexcisio, szövettan.
6.2. TerápiaMűtéti excisio(endoscopos úton vagy külső feltárásból), selectiv intraarterialis cytostaticus kezelés,érdús daganatok eseténembolisatio, brachytherapia, irradiatio.
7. Orrcsonttörés7.1. KialakulásA csontos orrvázat ért, főleg tompa, ritkán nagyerejű éles erőművi behatás.
A behatolás lehet szemközti, vagy oldalirányú.
7.2. PanaszokFájdalom
Orrvérzés
Torzulás
7.3. TünetekAlaki deformitás, az orrgyök és orrhát benyomódása, vagy oldalirányú dislocatiója.
Nem minden esetben.
Az orr duzzanata
Esetenként külső lágyrész-sérülés
Orrvérzés
7.4. VizsgálatokAz orrváz manualis, tapintási vizsgálata. Érzékelhető a csontdislocatió és crepitatio.
Orrtükrözés
Orrprofil rtg vizsgálat. Ábrázolható a csontelmozdulás.
7.5. KezelésDislocatio nélküli orrcsonttőrés esetén a teendő az orrvérzés megszüntetése, réteges tamponnal.
Dislocatióval járó esetekben az elmozdult csontvégeket az orrüregbe vezetett eszközzel reponáljuk. Az orrüreget tamponáljuk, az orrvázra rögzítő kötést helyezünk (gipsz, Stencmassza).
Külfelszíni lágyrész-sérülés esetén sebtoalett és varrat.
8. Orrgarat-betegségek9.11. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Fejlődési rendellenességekChoanalis atresia
Meningocele
Torz külsőfül képletek
Bursa epipharyngisIdegentestek Orrüregből, mesopharynxból v. a lágyszájpadon
áthatolvaTonsilla pharyngea hyperplasiája Vegetatio adenoides
GyulladásokAcut: epipharyngitis acuta, adenoiditis acuta
Chronicus: epipharyngitis chronica adenoiditis chronica
Thornwald disease (bursa epipharyngis chronicus gyulladása)
Specifikus: tbc
Retropharyngealis abscessus Agyalapi, fül vagy csigolyafolyamatokBenignus tumorok
Retrochoanalis polyp
Chondroma
Fibroma juvenile
Chordoma
Craniopharyngeoma
MeningeomaMalignus tumorok
Laphámcarcinoma
Lymphoepithelialis carcinoma
Sarcoma
Lymphoma
8.1. DiagnózisRejtett helyzetű terület, csak indirect tükrözéssel vagy endoscoppal vizsgálható.
A fülkürthurut első jele lehet valamely pathologiás epipharynx folyamatnak!
Az epipharynx a fejbiccentő izom hátsó éle mentén fekvő nyirokcsomólánc primaer területe. Acut vagy chronicus gyulladását, ill. metastatisáló tumorainak jelenlétét az említett nyirokcsomók duzzanata jelzi.
8.2. TerápiaMegbetegedéstől függő
Antibiotikum
Műtét
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORR ÉS ORRGARAT MEGBETEGEDÉSEI
Superselectiv intraarterialis cytostaticuskezelés vagyáltalános cytostaticus kezelés.
Irradiatio: localis vagy külső
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
10. fejezet - AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI1. AZ ORRMELLÉKÜREG GYULLADÁSA1.1. Orrmelléküreg-gyulladásokról általában
10.1. táblázat -
MeghatározásA melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban különösen az arcüreg esetében dentogen úton, sérülés következményeként, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton is. Az acut gyulladás a nyálkahártya oedemás duzza-natával, kezdetben mucosus, később pedig gennyes váladékképződéssel jár. Leggyakrabban az arcüreg és a rostasejtek betegszenek meg, a homloküreg-gyulladás viszonylag ritka, az iköböl gyulladása pedig a legritkább.
A chronicus sinusitis kritériumai (felnőtt):
• 8 hétig fennálló tünetek és jelek
vagy
• 4 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint,
• hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel
Szükséges vizsgálatokKopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala)
Röntgen: Waters-Caldwell felvétel
Fül-orr-gégészeti vizsgálat
Egyes esetekben szükséges vizsgálatokBacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia)
CT
UH
Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció)
Arcüreg endoscopia
Interdisciplinaris vizsgálatok (fül-orr-gégész, szájsebész, fogorvos)
TerápiaKonzervatív
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Acut sinusitis esetén:
• Orrcsepp
• Mucolyticum
• Antibiotikum
• Antiphlogisticum
• Helyi meleg
• Inhalatio
• Gyermekeknél: orrszívás
Aspergillus sinusitisnél: Amphotericin B systhemásan
Allergiás sinusitisnél:
• Antihistamin
• Glycocorticoid
• Hyposensibilisálás
Röntgentologiailag persistáló kép vagy retentiós tünetek esetén: arcüreg punctio
Műtéti indikációkEredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét.
A sinusitis minden szövődménye esetén
Mucocele
Tumor gyanúja
Oro-antralis fistula
1.2. A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidealis)
10.2. táblázat -
Meghatározás A rostasejtek acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, leggyakrabban arcüreg-gyulladáshoz társul
FormáiAcut
Chronicus – a chronicus rhinitis-szel megegyező tünetek
Diagnózis Gyakran fájdalom nélkül zajlik, fájdalom a belső szemzugban keletkezhet, nehezített orrlégzés, duzzadt középső orrkagyló, kagyló alatt genny látható. Polyposus formánál: kisebb-nagyobb polypok a középső orrkagyló alatt.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Szükséges vizsgálatokEndoscopia
CT
TerápiaKonzervatív
• Orrcsepp
• Localis meleg
• Antibiotikum
Műtéti
• FESS
• Jansen-Winkler, MooreMűtéti indikációk
Konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetek
Polyposus forma
Szövődmények
1.3. Az arcüreg gyulladása (sinusitis maxillaris)
10.3. táblázat -
Meghatározás Az arcüreg acut és chronicus gyulladása, a melléküreg betegségek közül a leggyakoribb
FormáiAcut
Chronicus
Dentalis eredetű
Serosus
Seromucosus
Mucosus
Mucopurulens
Purulens
Eves
10.4. táblázat -
TünetekAcut
• fogeredetű
• gennyes
• polyposus-serosus
Fájdalom gyakran a fogakban, az arcüreg elülső falán nyomási és kopogtatási érzékenység, a nervus infraorbitalis kilépési nyomán érzékeny.
Leggyakrabban a molarisok
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Chronicus granulómáiból ered, ritkán a praemolarisokból. Fog extractiónál, gyökérmaradványokból, arcüreg megnyitása extractio alkalmával, foggyökércsúcson levő granuloma – rendkívül bűzös szag. Kevert baktérium flóra, periostitis, empyema.
Gyakran egyoldali bőséges gennyürüléssel jár.
Polypok az orrban, orrgaratban, arcüregben.
Tompa fejfájás, orrdugulás, fokozott váladékozás az orrgarat felé.
Szükséges vizsgálatokRhinoscopia anterior
Orr-endoscopia
Röntgen: Waters-Caldwell felvétel
CT
UH
Egyes esetekben szükséges vizsgálatok Arcüreg punctio során az öblítő
folyadékból bacteriologia
Fogászati-szájsebészeti vizsgálat (fogröntgen)
MRI
TerápiaAcut konzervatív
• fogeredetű
• gennyes
• polyposus-serosus
Acut műtéti
• fogeredetű
Chronicus műtéti
Antibiotikum
Orrcsepp
Localis meleg
Ágynyugalom
A beteg fog extractiója
Arcüreg öblítés
Orrcsepp
Antiallergicumok
Arcüreg öblítés
3-6 öblítés után FESS
FESS
Periostitis, osteomyelitis esetén Luc-Caldwell, ill. Jansen-Winkler műtét
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
FESSMűtéti indikációk
Konzervatív kezelésre (3-6 öblítés után) nem gyógyuló esetek
Recidiváló sinusitisek
Chronicus sinusitis
Polyposus-serosus forma
Periostitis
Osteomyelitis
1.4. Orr- és melléküreg polypositás
10.5. táblázat -
Meghatározás Az orrpolypok az orr- és melléküregei nyálkahártyájának sajátos szöveti reakciói, az orrmelléküregek nyálkahártyájának oedemás prolapsusai, melynek kialakulásában mind a gyulladás, mind az allergia szerepet játszhat.
DiagnózisRhinoscopia anterior-posterior
Endoscopia
Sinuscopia
CT
Egyes esetekben szükséges vizsgálatokAllergologiai vizsgálat
Rhinomanometria
Műtéti indikációkGátolt orrlégzés
Recidiváló sinusitisek
Garat felé csorgó váladékozás
Fejfájás
Szaglászavar
Tuba működési zavarok
Sino-bronchialis syndroma
Asthma
TerápiaFESS
Localis v. általános steroid
1.5. Gyermekek és csecsemők melléküreg gyulladása
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
10.6. táblázat -
Meghatározás A melléküregek acut és chronicus gyulladása, rhino-pharyngitisek velejárója
Eltérés a felnőttekhez képest A röntgen- és CT-felvételen látható elváltozás nem egyedüli kritériuma a betegségnek. Negatív eredményű arcüregöblítés sem zárja ki a melléküreg-gyulladást. Kisgyermekeknél elég gyakori a váladékozással nem járó, ún. száraz mellék-üreggyulladás. Homloküreg és az iköböl gyulladása legkorábban 10 éves korban jelentkezik. A felnőttektől eltérő anatómiai viszonyok. A chronicus sinusitis kritériumai:
• 12 hétig fennálló tünetek és jelek vagy
• 6 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart valamint
• hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel
Hajlamosító tényezők Orr-melléküregek nyálkahártyája viszonylag vastag, a kivezető nyílások szűkek, az adenoid vegetatio miatt gátolt orrlégzés, a gyermekkori endocrin zavarok kapcsán megváltozott nyálkahártya, az allergiás reakcióra való fokozott hajlam, gyakori fertőzéses ártalmak.
10.7. táblázat -
FormáiAcut
Heveny arcüreg-, homloküreg gyulladás
Ethmoiditis acuta
Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis
Hajlamosító tényező
Chronicus
Idült orrmelléküreg-gyulladások
Idült rostasejt-gyulladás
Csak nagyobb gyermekeknél fordul elő. Öt éves kor alatt a homloküregek még fejletlenek.
Már néhány nappal a születés után is kialakulhat.
Rendkívül veszélyes megbetegedés az első három életévben fordul elő.
A maxilla processus alveolusának sérüléseiből vagy fogcsíra gennyedésből alakul ki.
2-7 éves korban előforduló rhinopharyngitisek része. Orrdugulás, bőséges nyákos-gennyes váladékképződés, fájdalom rendszerint nincs, időnként hőemelkedés, bágyadtság, gyakori az éjszaka fellépő heves köhögési roham.
Rhinitissel, rhinopharyngitis chronicával jár együtt. Kialakulásában az allergiának lehet szerepe.
TünetekHeveny arcüreg-, homloküreg Tünetei azonosak a felnőttkori
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
gyulladás
Ethmoiditis acuta
Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis
Idült orrmelléküreg-gyulladások
Idült rostasejt-gyulladás
betegséggel.
Hirtelen magas láz, hidegrázás, korai tünet az alsó szemhéj oedema, és az orrgyök fájdalmas duzzanata. Az orrnyálkahártya belövellt, duzzadt, az orrjáratokban sok a gennyes váladék. Csecsemőknél a betegség alapja a heveny rhinitis. Kisgyermekeknél rendszerint csak az elülső rostasejtek betegszenek meg.
Már kezdetben septicus kép. Magas intermittáló láz, alsó-, és felső- szemhéj-oedema, protrusio, az arc hyperaemiája és duzzanata.
Orrváladékozás és az orrdugulás a legfeltünőbb, idősebb gyermekeknél homlok- vagy arctáji fájdalmak, étvágytalanság, elhúzódó köhögés, rekedtség, lefogyás, a nyaki nyirokmirigyek duzzanata, secundaer anaemia, idült kötőhártya gyulladás, ismétlődő orrvérzések
Orrkagylók duzzadtak, belövelltek, tapintható nyaki nyirokcsomó, olykor az egész légzőrendszer idült hurutja, bronchiectasia kíséri.
TerápiaHeveny arcüreg-, homloküreg gyulladás
Ethmoiditis acuta
Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis
Chronicus
Idült arcüreg-gyulladás
Idült rostasejt-gyulladás
Konzervatív kezelés
Antibiotikum
Arcüreg punctio
Erélyes antibiotikus és decongestiv kezelés
Beolvadás esetén FESS vagy külső feltárás
Incisio
A genny lebocsájtása
Nagy adag, lehetőleg célzott antibiotikus kezelés
Szükség esetén adenotomia
FESS
Antiallergiás kezelés
Roborálás
Szükség esetén adenotomia
FESS
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Antiallergiás kezelés
Roborálás
1.6. Homloküreg gyulladás
10.8. táblázat -
Meghatározás A homloküreg acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, rendszerint rostasejt, arcüreg-gyulladás, pansinusitis része.
Tünetek Fájdalom a homlokon és a szemben. A foramen supraorbitale rendkívül nyomásérzékeny. Lehet felsőszemhéj duzzanat.
Szükséges vizsgálatokKlinikai kép
Orrendoscopia
CT
Röntgenfelvétel
Egyes esetekben szükséges vizsgálatok
MRI
TerápiaKonzervatív
Műtéti
Antibiotikum
Orrcsepp
Depletio
Localis meleg
FESS
Jansen-Ritter-Uffenorde-műtét
Radicalis homloküreg-műtét (Riedl-műtét)
Műtéti indikációkA konzervatív terápia elégtelen
Szövődmények
Ostitis
Osteomyelitis
1.7. Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidalis)
10.9. táblázat -
Meghatározás A sphenoidalis sinus acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
DiagnóyisFájdalom fejtetőn, tarkótájon
Gennycsorgás: felső orrjáratban, garatfalon
Szükséges vizsgálatokEndoscopia
CT
TerápiaKonzervatív
Műtéti
Orrcsepp
Antibiotikum
FESS – transethmoidalis, isolált gyulladás esetén transnasalis feltárás
Transmaxillaris (Jansen-Winkler)
Rhinotomia lateralis (Moore)
TransseptalisMűtéti indikációk
Konzervatív terápiára nem gyógyuló esetek
Szövődmények
Isolált gyulladás
1.8. FESS (functionalis endoscopos melléküreg sebészet)
10.10. táblázat -
Meghatározás Olyan szemlélet módot jelent, amely az orr- és mellék-üregrendszer pathophysiologiájának újabb ismeretein alapul és magába foglalja az endoscopos diagnosztikát és az endoscopos sebészi tevékenységet.
IndikációkA melléküregek chronicus recurráló fertőzései
Ethmoiditis chronica polyposa
Gátolt orrlégzés
Fejfájás
Garat felé csurgó váladékozás
Hyposmia, anosmia
Mucocele
Retentiós cysták
Sinus mycosisok
Orbitalis komplikációk
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Luc-Caldwell vagy Lothrop műtét utáni panaszok
Tuba dysfunctiók
Allergia, asthma kezelésében adjuváns műtét
Mucoviscidosis
KönnycsorgásRelatív kontraindikációk
A sinus frontalis lateralis recessusában elhelyezkedő elváltozások
A sinus frontalis ostiumának csontelváltozások vagy hegek által létrejött szűkületei
KontraindikációkMalignus tumorok
Homlokcsont ostitise vagy osteomyelitise
Sinus frontalis, sinus maxillaris eredetű intracranialis komplikációk
Szükséges vizsgálatok CT
Egyes esetekben szükséges vizsgálatok MRIMűtéti típusok
Infundibulotomia
Ethmoidectomia
Transethmoidalis sphenoidotomia
Isolált sphenoiditis esetén transnasalis sphenoidotomia
Endoscopos sinus frontalis feltárás
Transethmoidalis sinus maxillaris feltárás
Endoscopos cysta, idegen test, fogcsíra eltávolítás transnasalis és transcanin úton
Határterületek:
• Nervus opticus feltárás
• Elülső koponya-gödör dura sérüléseinek ellátása
• Endoscopos, endonasalis DCR
• Orbita decompressiós műtét
SzövődményekEnyhe:
• Synechia
• Transfusiót nem igénylő vérzés
• Lamina papiracea sérülés
Középsúlyos:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
• Transfusiót igénylő vérzés
• Spontán megszűnő liquor csorgás
• Szövethiánnyal járó dura sérülés
• Diplopia
• Orbitalis haematoma
• Kettős látás
• Meningitis
Súlyos:
• Nervus opticus sérülés
• Arteria carotis interna sérülés
• VakságGyermekkori FESS
Általános elv: a minimal invasivitas
Diagnosztika: kerülni kell a fogcsírák sértésével járó beavatkozásokat
Terápia: az életkorból adódó anatómiai viszonyoknak megfelelő minimal invasiv sebészi beavatkozás
1.9. Az orrmelléküreg-gyulladások szövődményei
10.11. táblázat -
Meghatározás Tünetek Szövődmény TerápiaOrbitalis komplikációk
Csaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat. Leggyakrabban a rostasejtek, a homloküreg, és az arcüreg gyulladását követően.
Felsőszemhéj duzzanat-oedema, protrusio chemosis, szemmozgás-képtelenség
Exophthalmus, bulbusra localisált fájdalmak (főleg szemmozgáskor), ptosis, diplopia, a funduson retinalis venák thrombosisa, mydriasis, a látásélesség csökkenése, protrusio bulbi
Microabscessusok kialakulása, orbita tályog, meningitis, sinus cavernosus thrombosis
Antibiotikum
Műtét
Intracranialis szövődmények
Csaknem valamennyi melléküreg-gyulladás következtében kialakulhat.
Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis,
Extraduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus, sinus longitudinalis thrombosis, encephalitis,
Antibiotikum
Műtét
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Leggyakrabban a homloküreg, a rostasejtek, és az iköböl gyulladását követően.
homloküreg abscessus, meningitis tünetei
homloküreg abscessus, meningitis
Sinus cavernosus thrombosis
A hátsó rosta-sejtek, iköböl idült gyulladásának exacerbatiojánál, leggyakrabban azonban az arc, orr vagy felső ajkak fertőzésének következtében alakul ki.
Magas láz, rossz közérzet, azonos oldali szemfájás, diffúz fejfájás, szem-héjoedema, chemosis – később a másik oldalon is (ophthalmoplegia externa, interna) szemfenéki venák kitágulása, sensorium tiszta, meningitis
Meningitis, agytályog, exitus Antibiotikum
Műtét
Rhinogen retrobulbaris nervus opticus neuritis
Hátsó rostasejtek sinus sphenoidalis komplikációja lehet.
Fejtetői fájás, látótér kiesés, látászava
VakságFESS
Külső feltárás, antibiotikum
Mucocele Az orrmelléküreg gömbszerű tágulata, mely a benne felgyülemlő serosus, mucosus, váladék nyomása következtében alakul ki. Leggyakrabban a homloküregben, rostasejtekben, és a sinus maxillarisban jön létre. Előidézője a melléküreg kivezetőnyílásának gyulladása, sérülése, vagy osteoma okozta elzáródása.
Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látás
Arcdeformitás Műtét
Pyocele Másodlagos fertőzés következtében a mucocele tartalma gennyessé válik.
Lassan fejlődik, bizonytalan fejfájás, kettős látás
Arcdeformitás, góctünetek
Műtét
1.10. Az orrmelléküregek töréseiMegjegyzés: A tünetek közül csak azokat a klinikai tünetek említjük az alábbiakban, amelyek alapján az érintett terület sérülésének gyanúja felmerül. Minden esetben szükséges orrendoscopia, rtg., CT, esetleg MRI. Esetenként szemész, ideggyógyász, idegsebész, szájsebész együttműködése szükséges.
10.12. táblázat -
Lokalizáció Tünetek és diagnózis Terápia
Sinus frontalis törések: Lokális laceratio Sebellátás, antibiotikum, megfigyelés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
Mellső fali:
• dislocatio nélkül
• dislocatióval
Hátsó fali:
• dislocatio nélkül
• dislocatióval
Látható deformitás
Liquorrhoea
Műtét
Megfigyelés
Sebészi ellátás
Sinus sphenoidalis (rendszerint basisfractura része) Fejfájás
Vérzés
Pulsáló exophthalmus
Diabetes insipidus (hypophysis sérülés)
Antibiotikum
Műtét
Vasopressin
Sinus ethmoidealisSubcutan emphysema
Periorbitalis suffusio
Orrvérzés
Liquorrhoea
Szaglászavar
Lapos orrgyök (telecanthus)
Epiphora
Konzervatív
Műtét
Canalis opticus dislocált töréseLátászavar
Vakság
Decompressiós műtét (mérsékelt siker)
Sinus maxillaris
Isolált törések:
Felső fali („blow out”)
Mellső fal és margo infraorbitalis
Os zygomaticum törésével kombinált
Kétoldali törések
LeFort I. v. Guerin
Periorbitalis oedema enophthalmus, kettőslátás
M. rectus inf. Becsípődése
Lépcsőképződés a margo infraorbitalison
N. V/2 érzészavar
Arcbesüppedés
Arcduzzanat, „asztalfiók” tünet: felső fogsor mozgatható törésvonal; a processus alveolaris felett halad
2 mm alatti enophthalmus és szabad szemmozgás esetén konzervatív, egyébként műtét
Kis dislocatio érzészavar nélkül konzervatív
Egyébként műtét
Műtét, kiemelés külső vagy belső rögzítéssel
Szájsebészi ellátás
LeFort II.Arcduzzanat
Középső arcrész impressiója
Törésvonal: az orbiták alsó falán
Műtéti ellátás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
AZ ORRMELLÉKÜREGEK BETEGSÉGEI
halad keresztülLeFort III.
Arckoponya és koponya-alap elválása „tányérarc”
Basisfracturával kombinálódhat, endocranialis sérülések tünetei uralják a képet
Műtéti ellátás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
11. fejezet - A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI1. A szájüreg és a garat differenciáldiagnózisa11.1. táblázat -
SzájzárFog- vagy állcsontgyulladás: dentitio, arthritis, tályog
Trauma: állkapocs, járomív törése, hegesedések
Izomgörcs: epilepsia, meningitis, tetanus
Tumorok: állkapocs érintettsége, resectio utáni állapot
Foetor ex oreLokális okok: fogak, gingiva, szájüreg, garat gyulladásai, csökkent nyálelválasztás →pangás →infekció
Általános okok: dohányzás, alcohol, ketosis (éhezés), diabetes, uraemia, bronchiectasia, gyógyszer
DysphagiaGyulladások: glossitis, pharyngitis, tonsillitis
Abscessusok: peritonsillaris, retropharyngealis, szájfenéki
Idegi megbetegedés: nn. IX., X., XII. kiesése, neuralgiája
Passzázs zavar: idegentest, tumor, diverticulum, stenosis
Fejlődési rendellenességek: csont- lágyrészcysták, fistulák
Egyéb: nyaki gerinc spondylosisa, bőrbetegség (scleroderma pemphigus, urticaria) belbetegségek (vashiányos anaemia, tetanus, hypokalaemia, vitiumok, struma, vitaminhiány)
Globus pharyngeus Gastro-oesophagealis reflux, motoros beidegzés (sphincter működés) zavara, psychés tényezők, idegentest, chronicus gyulladás, daganatok (postcricoid regio!), pajzsmirigy eredet
2. A szájnyálkahártya színelváltozásai11.2. táblázat -
Szín Valószínű diagnózisSápadt Anaemia
Kék Pulmonalis pangás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Intenzív piros Polycythaemia vera, reaktív polyglobuliaFehéres, száraz A-vitamin hiány
Szürkés-ibolyakék foghús ArgyrosisFoltos hyperpigmentatio Fogamzásgátlók, Addison-kór
Ibolyakék Jobb szívfél elégtelenségSárga Icterus, cardialis májpangás, megaloblastosis
Lakkozott piros ajak Májinsufficientia
>
3. Fejlődési rendellenességek és sérülések3.1. Fejlődési rendellenességekA nyelv fejlődési rendellenességei
Hasított nyelvMicro- és aglossia (kicsi nyelv vagy a nyelv teljes hiánya)Macroglossia (nagy nyelv)Ankyloglossia (lenőtt nyelv)
Az ajak, az állcsont, illetve a szájpadlás hasadékképződései
1. Ajakhasadék
• Egyoldali vagy kétoldali
• Complett vagy incomplett
2. Szájpadhasadék
• A foramen incisivumhoz viszonyítva
• Primaer (anterior)
• Secundaer (posterior)
• Egyoldali vagy kétoldali
• Complett vagy incomplett
3. Submucosus szájpadhasadék
3.2. SérülésekÉgési és marási sérülések
Forró víz, savak, lúgok okozzákTünetek: fájdalom, nyáladzás, nyelészavar, hólyagképződés, oedemaTerápia: lúg: → ecet itatása, sav: → bicarbonat itatása, jegelés, antibiotikumok, steroidok adása, egy héten belül fiberoscopiaIdegentestek a szájüregben és a szájgaratban
Tünetek: nyelési nehezítettség és fájdalomKivizsgálás: rtg., nyelési próba, esetenként laryngoscopia, endoscopiaTerápia: eltávolítás fogóvalNyálkahártyasérülések a szájüregben és a szájgaratban
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Idegentest, éles szélű táplálék → spontán gyógyulásLőtt, szúrt, vágott, traumás sérülés esetén: többrétegű varratDarázs, méh, rovarcsípés tisztázandó! → sz.sz. steroid adása
4. A szájüreg gyulladásos megbetegedései11.3. táblázat -
A szájnyálkahártya dermatosisokat kísérő gyulladásai
A nyelv gyulladásos megbetegedései
Pemphigus
Erythema exsudativum multiforme
Lichen ruber planus
Banalis glossitis
Allergiás glossitis
Egyéb gyulladások
• Lingua geographica
• Lingua plicata fissurata
Szájfenék phlegmone, szájfenék abscessus, angina Ludovici
5. Acut tonsillitisek5.1. EtiológiaVírusok: influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, rhinovirusok
Baktériumok:
Streptococcus β-haemolyticus, Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae, anaerob kórokozók
Gyermekkorban gyakoriak → érésben lévő immunrendszer
Az acut tonsillitis főként a torokmandulákat érintő megbetegedés
11.4. táblázat -
Prodromalis tünetek Praedominans tünetek Ritka tünetek
Láz
Rossz közérzet
Fejfájás
Torokfájás
Irradiáló fülfájdalom
Lymphadenitis colli
Nyelési fájdalom
Beszéd megváltozik
Megnagyobbodott jugulo-digastricus nyirokcsomók
Hyperaemia, oedema, genny a cryptákban
Trismus
Nyáladzás
Gyereknél: hányás és hasi fájdalom
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
11.5. táblázat -
Klinikai megjelenési formák Komplikációk
Angina tonsillaris (tonsillitis follicularis, tonsillitis lacunaris, tonsillitis confluens)
Angina lingualis (tonsillitis lingualis)
Herpangina (angina herpetica)
Scarlat angina
Diphtheria
Angina specifica (angina luetica)
Angina tuberculotica (tonsillatuberculosis)
Angina monocytotica (mononucleosis inf.)
Angina agranulocytica
Angina ulceromembranacea (Plaunt-Vincent)
Soor, candidiasis
Lokális
• Légúti obstructio
• Tályogképződés
• Acut otitis media
• Recurrens acut tonsillitis (chronicus tonsillitis)
Általános
• Sepsis
• Meningitis
• Acut rheumás láz
• Acut glomerulonephritis
5.2. TerápiaPenicillin V (erythromycin), láz-és fájdalomcsillapító, bő folyadékbevitel
6. Chronicus tonsillitisek6.1. EtiológiaAerob, anaerob, vegyes flóra egyaránt okozhatja (legtöbbször Streptococcus β-haemolyticus)
Detritus retentio a tonsilla cryptákban, „cryptaabscessusok”, toxinok keringésbe jutása, gócbetegség
11.6. táblázat -
Klinikai megjelenési formák Tonsillitis chronica tünetei
Tonsillitis chronica hypertrophica
Tonsillitis chronica atrophica
Ismétlődő acut tonsillitisek (2-3/év)
Enyhe kaparó, égő érzés a torokban
Minimális nyelési nehezítettség
Foetor ex ore
Submandibularis nyirokcsomó duzzanat
Fáradékonyság (időnként)
Subfebrilitas (időnként)
Étvágytalanság (időnként)
Meghűlési hajlam
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
6.2. TerápiaTonsillectomia
7. A tonsilla mint chronicus góc7.1. DefinícióGóc alatt olyan lokális torpid gyulladásos elváltozásokat értünk, ahol avirulens kórokozók vagy genny retineálódhatnak és ahonnan időnként toxinok és kórokozók juthatnak a keringésbe más szervek acut vagy chronicus fertőzését okozva
7.2. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek
11.7. táblázat -
Glomerulonephritis
Endo-, myo-, pericarditis
Pustulosus plantaris et palmaris
Eruptiv psoriasis
Urticaria chronica
Ideg gyulladásos betegségei, chorea minor
Alopecia areata
Polyserositis
Iritis
Iridocyclitis
Tartós subfebrilitas
Recidiváló thrombangitis
8. Pharyngitis acuta és chronica11.8. táblázat -
Pharyngitis acuta Pharyngitis chronicaEtiológia
A hátsó garatfal nyirokszöveteinek vírusinfekciója, melyhez acut tonsillitis is társulhat.
Bacterialis is lehet
Garatnyálkahártya funkcionalis gyengesége, irritatio, dohányzás, alcohol, gátolt orrlégzés
A-vitaminosis, chronicus betegségek (vese, szív, tüdő), endocrin okok, diabetes
Klinikai megjelenési formákAngina pharyngica, adenoiditis acuta, tonsillitis pharyngica
Angina lateralis (pharyngitis lateralis)
Acut tonsillitiseket rendszerint kísérő acut pharyngitisek
Pharyngitis chronica simplex
Pharyngitis chronica hyperplastica
Pharyngitis chronica sicca
Bursitis pharyngealis
Pharyngitis ulceromembranacea (Plaunt-Vincent angina)
Pharyngo-oesophagitis (Plummer-Vinson syndroma)
Tünetek Kaparó égő érzés, köhögési inger, nyelési- és fülfájdalom, láz
Erős subjectiv panaszok, jelentéktelen lokális lelet
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Terápia Tüneti, antibiotikum, fájdalom- és lázcsillapítás, folyadékbevitel
Kiváltó ok megszüntetése, egyébként tüneti
9. Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok11.9. táblázat -
PapillomaSzájnyálkahártya hámjának kifelé burjánzó daganata
Oka: human papillomavirus (HPV) vagy DNS vírus
Condyloma acuminatumOralis, anogenitalis nyálkahártyán és hámfelszíneken fordul elő
HPV vírus okozza, immunhiányos állapotokban (AIDS) gyakori
Molluscum contagiosumKölesnyi papula formájában főleg fiatalokon jelentkezik
Szájüregben, bőrön, nyálkahártyán előforduló, víruseredetű elváltozás
Focalis epithelialis hyperplasia (Heck-betegség)Kiemelkedő focalis szájüregi epithelialis papulaként jelentkezik
Okként felmerül vírusfertőzés (HPV), mechanikus irritatio
Adenoma Szájnyálkahártya nyálmirigyeinek benignus daganataNaevus pigmentosus Bőrön és szájnyálkahártyán előforduló melanin
tartalmú anyajegyek
10. Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok11.10. táblázat -
Fibroma Szájüregben gyakori, valószínűleg mechanikai sérülések okozzák
Lipoma Szájüregben, szájgaratban ritka, főleg idős korban fordul elő
Myxoma Lassan növekvő, ismeretlen eredetű daganatHaemangioma Véredényekből indul ki, születéskor vagy
csecsemőkorban jelentkezikHaemangio-pericitoma Véredények pericytáiból kiinduló ritka daganat
Lymphangioma A nyelv nyirokereiből indul ki, az élet első két évtizedében jelentkezik
Leiomyoma Az arteriák tunica mediájának arteriáiból származikRhabdomyoma Harántcsíkolt izomeredetű, főleg a szájfenéken
jelentkező daganatSchwannoma (neurilemmoma, neurofibroma) Perifériás idegek hüvelyének Schwann sejtjeiből indul
ki
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Traumás neuroma Idegsérülést követő submucosus fájdalmas csomócskák
Granularis sejtes myoblastoma Fiataloknál, főleg a nyelvben előforduló Schwann sejtes tumor
11. Benignus vegyes daganatok11.11. táblázat -
Angiolipoma Véredények és zsírszövet együttes burjánzásaAngiokeratoma Capillarisok és felszínes hám együttes daganata
12. Daganatszerű elváltozások11.12. táblázat -
Papillomatosis palati Rosszul illeszkedő, laza, kivehető fogpótlások okozzákHyperplasia fibrosa (granuloma fissuratum) Rosszul illeszkedő prothesisek vestibularis széle
mentén alakul kiÓriássejtes epulis Óriássejtes gingiva granuloma, oka trauma vagy
chronicus gyulladásGranuloma pyogenicum Chronicus gyulladásos sarjszövet a fogíny szélén
Fasciitis nodularis Gyorsan növekvő fájdalmas submucosus elváltozásJuvenilis agressiv fibromatosis Agresszív, mandula környéki kötőszövetes burjánzás
Nyelvgyöki struma Ductus thyreoglossus kivezetőnyílásának megfelelően helyezkedik el
Osteochondroma Nyelv hátsó harmadában előforduló 1 cm átmérőjű kemény tumor
Ranula Nyálmirigyek kivezetőcsövének elzáródása okozzaEpidermoid, ill. dermoid cysták Üres, illetve a bőr járulékos elemeit tartalmazó cysták
13. Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és a szájgaratban13.1. DefinícióDaganatmegelőző elváltozásnak tekintjük azokat az alábbi morphologiai jelenségeket, amelyek talaján a daganat kialakulhat.
• Hyperplasia simplex
• Dysplasia (enyhe, közepes, vagy súlyos fokú)
• In situ carcinoma
11.13. táblázat -
Nyálkahártya-elváltozások a szájüregben és a szájgaratban Leukoplakia
• Fehér, letörölhetetlen plaque a nyálkahártyán
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
• Ok: dohányzás, alcohol, vas- és vitaminhiány, candidiasis
• Terápia: oki tényező megszüntetése, excisio, cryotherapia
Lichen ruber planus
• Fehér, faágszerű papulák a nyálkahártyán
• Ok: autoimmunitás(?), psychés
• Konzervatív kezelés: steroid, antibiotikum, vitaminok
• Excisio vagy cryotherapia: malignitas gyanújánál
Erythroplakia
• Vörös foltozottság, hátterében hámdysplasia, in situ vagy invasiv carcinoma lehet
• Terápia : széles kimetszés
Lupus erythematodes discoides
• Autoimmun eredetű, hyperkeratotycus erythemás laesiók
Sideropenia
• Atrophiás glossitis vashiány esetén
Submucosus fibrosis
• Ismeretlen eredetű diffúz kötőszövetes megvastagodás
Candidiasis
• Tejfehér, kerek, később összefolyó lerakódások
• Terápia : antimycoticumok, bóraxglicerines ecsetelés
Ajak-elváltozásokCheilitis chronica actinica (cheilitis solaris)
• Napfény-expositiót követő alsó ajak elváltozás
Cheilitis glandularis
• Kis nyálmirigyek idült gyulladása
Keratoacanthoma
• Laphámrákhoz hasonló, néha spontán is gyógyulhat
Nyelv-elváltozásokGlossitis syphilitica
• Chronicus gyulladás késői syphilisben
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Az állcsontok daganat megelőző állapotaiPaget-kór (ostitis deformans)
• Ismeretlen eredetű, chronicus, progressiv csontbetegség
Fibrosus dysplasia
• Feltehetően mesenchymalis érési zavar
14. A szájüreg malignus daganatai11.14. táblázat -
Százalékos megoszlás regiók szerint TNM rendszer
Ajkak belső oldalai: 16%
Szájfenék: 35%
Pofa nyálkahártya: 2%
Nyelv elülső kétharmada: 36%
Alsó és felső gingiva: 6%
Kemény szájpadlás: 3%
Retromolaris tájék: 2%
Tis: carcinoma in situ
T1: a tumor <2 cm
T2: a tumor >2 cm, de <4 cm
T3: a tumor >4 cm
T4: kiterjedt tumor, csont, izom, bőr infiltratióval
14.1. PathologiaSzövettani megoszlás
• 90%: laphámcarcinoma
• 10% adenoid cysticus cc., mucoepidermoid tumor, sarcoma, melanoma
Incidencia:változó
• Nyugat Európa: 2%
• India: 40% (bagórágás!)
Hajlamosító tényezők
• Dohányzás (pipázás!)
• Alcohol
• Májcirrhosis
• Elhanyagolt szájhigiéne
• Férfi-nő arány 2:1; főleg a 60-70 éves korosztály érintett
11.15. táblázat -
Klinikai tünetek Kivizsgálás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Fájdalom (fűszer, alcohol csíp!)
Vérző fekély
Foetor ex ore
Fülfájdalom
Nehezített beszéd és nyelés
Fogsor viselése akadályozott
Nyaki nyirokcsomó: első tünet lehet (30%)
Orthopantomogram: alsó alveolusok érintettsége
CT: mandibula érintettsége
MRI: lágyszöveti terjedés
UH vezérelt tűbiopszia: N0 nyak, de pozitív MRI esetében
Mellkas rtg./CT: metastasisok
Áltatásos vizsgálat: szövettan, nyak, szájüreg áttapintása, második primaer tumor kizárása, pontos kiterjedés, ill. stádium megállapítás, műtéti terv
14.2. Terápiás lehetőségekPalliativ kezelés
• Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén
• Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén
Telecobalt irradiatio
• 6500 cGy, fractionaltan 4-5 hétigT1-T2 tumorok esetén
• 10 000 cGyadható nyelvszéli daganatokra (interstitialis implant)
• Komplikációk: xerostomia, mucositis, mandibula osteonecrosis
Sebészi megoldás
11.16. táblázat -
Műtét Reconstructio
Transoralis excisio (T1-T2 tumorok)
Partialis glossectomia
Hemi-/total glossectomia
Kis, alveolust érintő tumor excisiója
Mandibula resectio+lágyrész excisio
Primaer zárás, félvastag bőr
Szabad radialis alkarlebeny
Pectoralis major myocutan lebeny
Marginalis/partialis mandibulectomia
Osteocutan szabad radialis alkarlebeny
Nyaki nyirokcsomók
• Tapintható nyirokcsomók →radicalis nyaki block dissectio
• N0 nyak: T1 → wait and see; T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetlegelectiv nyaki irradiatio
15. A szájgarat malignus daganatai11.17. táblázat -
Százalékos megoszlás regiók szerint TNM rendszer
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Nyelvgyök, valleculák, lingualis epiglottis felszín: 20%
Lágyszájpad és uvula: 26%
Hátsó garatfal: 11%
Tonsillák, szájpadívek, glossotonsillaris barázda: 43%
Tis carcinoma in situ
T0: nincs tumor
T1: a tumor <2 cm
T2: a tumor >2 cm <4 cm
T3: a tumor >4 cm
T4: kiterjedt, a nyak bőrét és a pterygoideus izmokat infiltráló tumor
15.1. Pathologia90% laphámcarcinoma, férfi-nő arány: 5:1; második primaer tumor gyakorisága: 30%
5% non-Hodgkin lymphoma (főként a nyelvgyökön és a garatmandulákon)
2%: kis nyálmirigy eredetű tumor (főként adenoid cysticus cc.)
3% egyéb (pl. rhabdomyosarcoma)
11.18. táblázat -
Klinikai tünetek Kivizsgálás
Torok- és fülfájdalom
Nehezített nyelés és beszéd
Kifekélyesedett vagy exophyt tumor, mely néha vérezik
Tapintható nyaki nyirokcsomó első jel lehet 20%
Szájzár (előrehaladt tumornál)
MRI: lágyszövetek, nyaki nyirokcsomók érintettsége
Tűbiopszia: tapintható nyirokcsomókból
UH/CT vezérelte tűbiopszia: csak MRI-vel észlelhető nyirokcsomókból
Panendoscopia: második primaer tumor keresése, szövettan, műtéti terv
15.2. Terápiás lehetőségekPalliativ kezelés
• Előrehaladt primaer tumor, távoli áttét esetén
• Rossz általános állapot, idős kor, intercurrens betegség esetén
Cytostaticus kezelés
• „High grade” és „medium grade” non-Hodgkin lymphoma (CHOP séma)
• „Low grade” non-Hodgkin lymphoma (chlorambucil)
Telecobalt irradiatio
• Körülírt lymphomák
• T1- és T2 laphámcarcinomák. Postoperative: T3-T4 laphámcarcinomák
• Chemoradiotherapia részeként előrehaladt laphámcarcinomáknál → tumor kissebbítés → műtét ismételt mérlegelése
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Sebészi megoldás
11.19. táblázat -
Műtét Reconstructio
Paramedian mandibulotomia (lateralis szájgarat tumorok)
Partialis mandibulectomia lágyrész excisio
Lateralis pharyngotomia (nyelvgyök tumorok)
Total glossolaryngectomia (vallecula és előrehaladt nyelvgyöki tumorok)
Lágyszájpad részleges excisiója
Pharyngo-laryngo-oesophagectomia (kiterjedt hátsó garatfali tumorok)
Pectoralis major myocutan lebeny vagy szabad radialis alkarlebeny
Osteocutan radialis szabad lebeny vagy osteocutan fibula lebeny
Pectoralis major myocutan lebeny
Szabad radialis alkarlebeny vagy nyelezett temporalis fascia lebeny
„Gastric pull-up”
Nyaki nyirokcsomók
• Tapintható nyirokcsomók → radicalis nyaki block dissectio
• N0 nyak: T1 → wait and see, T2-T4 → wait and see vagy electiv nyaki block dissectioesetleg electiv nyaki irradiatio
16. A garat neurológiai betegségei16.1. Processus styloideus elongatus
16.2.Egyoldali neuralgia/dysphagia a tonsilla palatina területén
Oka: a nn. IX., X., XI., XII. és a carotis mechanikus irritációja
Terápia: műtét
16.3. N. glossopharyngeus (IX.) neuralgiájaFéloldali nyelv-garattáji szaggató fájdalom, nyálfolyás, kényszerfejtartás
Nyelés, rágás, beszéd, ásítás provokálhatja
Terápia: tbl. Stazepin vagy műtéti idegátmetszés
16.4. N. vagus (X.) neuralgiájaN. laryngeus superior neuralgia: nyelvcsont hosszú szarv környéke fáj
Ramus auricularis neuralgia: mastoid körüli, ill. suboccipitalis fájdalom
Terápia: lokális meleg vagy műtéti idegátmetszés
16.5. Motoros garatbénulásGaratreflex hiánya, félrenyelés, lágyszájpad bénulás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A SZÁJÜREG, A TOROK ÉS A SZÁJGARAT KÓRKÉPEI
Oka: foramen jugularae syndroma, bulbaris/pseudobulbaris paralysis
Terápia: tápszonda/percutan endoscopos gastrostomia (tracheotomia)
16.6. A garat egyéb neurológiai megbetegedéseiGaratfűző izmok görcse: fájdalom, nyáladzás kíséretében (hysteria)
Pharyngoplegia okai: agytumor, syphilis, vírusfertőzés, sclerosis multiplex
Palatalis myoclonus oka: garat-, gége-, szem- és rekeszizmok ritmikus görcse
16.7. A garatnyálkahártya érzészavaraiHyperaesthesia: descendáló hurut, alcohol-nicotin abusus, neurosis miatt
Anaesthesia:
Centralis ok: syphilis, tumor, sclerosis multiplex, syringobulbiaPeripheriás ok: nn. IX., X., XI., XII-re nyomást kifejtő folyamatok
16.8. Processus styloideus elongatusTapia syndroma
Avellis syndroma
Vernet syndroma
Jackson syndroma
Collet-Sycard syndroma
Villaret syndroma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
12. fejezet - A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI1. Diagnózis1.1. AnamnézisDuzzanat: hirtelen, lassan
Bőrpír
Fájdalom
Gyors növekedés
Láz
Életkor, nem
Arcidegbénulás
1.2. Fizikális vizsgálatÁltalános fül-orr-gége vizsgálat (fej-nyak tapintási lelet, epipharynx, gége, hajas fejbőr, szájüreg)
1.3. Műszeres vizsgálatokNon invasiv vizsgálatok:
EndoscopiaRöntgen vizsgálatok (sialographia csak nyálkiválasztás vizsgálatára, tumor diagnosztikára nem alkalmas!)CT, MRI (csont, ill. lágyrészek vizsgálata)UltrahangThermographia, scintigraphiaInvasiv vizsgálatok:
SialochemiaLymphographiaAngiographiaAspiratiós cytologia (UH vagy CT vezérelve is)
1.4.A mindennapi gyakorlatban az UH és az aspiratiós cytologia a legalkalmasabb, CT és MRI csak malignus tumor gyanúja esetén indokolt.
2. Nyálkövesség2.1. Tünet: étkezéskor hirtelen növekedés, fájdalom láz nélkül, féloldaliVizsgálat: UH, rtg., sz.sz. aspiratiós cytologia
Terápia:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI
Nyáltermelés fokozása,Izomrelaxansok (napi 2x50-150 mg tolperison)Excisio, ha a kő a kivezetőcsőben vanNyálmirigy eltávolítás multiplex kövesség esetén
3. Gyulladások3.1. Vírus eredetűekOk: parotitis epidemica, coxsackie-, cytomegalo-, AIDS vírus
Tünet: kétoldali duzzanat, fájdalom, elesettség, láz
Vizsgálat: tapintás, anamnesis, sz.sz. cytologia, serologia
Terápia: ágynyugalom, láz-, fájdalomcsillapítás, szövődmények megelőzése (orchitis, féloldali halláscsökkenés!)
3.2. Bacterialis eredetűekOk: idős, elesett beteg, gyakran nagy műtétek után
Tünet: egyoldali, rendszerint parotistáji, fájdalmas duzzanat, láz, elesettség, fájdalom, septicus állapot, kivezetőcsőből pus exprimálható
Vizsgálat: tapintás, punctio, UH, bacteriologiai leoltás
Terápia: célzott antibiotikus terápia, párakötés, sz.sz. incisio
3.3. Chronicus gyulladásokOk: ismeretlen, autoimmun folyamat feltételezhető. Gyermekkorban a chronicus felsőlégúti gyulladások okozta nyirokcsomó megnagyobbodások szerepet játszhatnak.
Tünet: kétoldali, parotistáji duzzanat, mely étkezéskor megnövekszik, fájdalmassá válik, superinfectio esetén vérbő duzzanat látható.Tapintásra kétoldali, érzékeny duzzanat tapintható. Szövettanilag három fázisa ismeretes. Az első kettő reversibilis, az utolsó, harmadik fázis irreversibilis hegesedést mutat, ekkor már csak a nyálmirigy eltávolítása jöhet szóba.
Vizsgálat: fájdalmas, kétoldali, diffúz duzzanat, nyálvezetékből nyákos, vagy gennyes váladék exprimálható. UH: jellegzetes UH kép. Aspiratiós cytologia: chronicus gyulladás. Baktérium leoltás. Felsőlégúti status?
Terápia: célzott antibiotikus kezelés, felsőlégúti status rendezése (adeno-tonsillectomia, orrlégzés rendezése, szájstatus stb.)
3.4.3. stádiumban parotidectomia, gyermekkori forma pubertáskorban spontán regrediál
4. Immun sialoadenitisek4.1. Allergiás sialoadenitisRendkívül ritka, a nyálmirigy duzzanatát ételek, gyógyszerek okozhatják, az allergén megszűnésével a panaszok is megszűnnek.
4.2. Myoepithelialis autoimmun sialoadenitis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI
(szinonímák: Sjögren betegség, Mikulitz betegség, benignus lymphoepithelialis laesio)
4.3.Ok: autoimmun folyamat
Tünet: kétoldali, fájdalmas, kemény duzzanat a parotisban, mely változó intenzitású, gyakran a submandibularis nyálmirigyet is érinti.
Keratoconjunctivitis siccaXerostomiaRheumatoid arthritisEsetleg lupus erythematodes, scleroderma, polymyositis stb. Az esetek 5-10%-ában átmehet malignus non-Hodgkin lymphomába, ezért rendkívül fontos az állandó kezelés, terápia resistens esetben a radicalis műtét.
Vizsgálatok: tapintás, aspiratiós cytologia, UH, autoimmun vizsgálatok
Terápia: izomrelaxansok, antirheumatoid kezelés, immunosuppressiv terápia, sz.sz. steroid kezelés. Amennyiben a konzervatív kezelés hatástalan (az esetek 15-20%-ában), kötelező a nyálmirigyek eltávolítása az arcideg megkímélésével, a malignizálódás veszélye miatt. A beteg műtét után is állandó ellenőrzésre, kezelésre szorul!
4.4. Epitheloid sejtes sialoadenitis(szinonímák: Heerfordt syndroma, Boeck sarcoidosis)
4.5.Ok: autoimmun betegség
Tünet: egyoldali, kemény, fájdalmas duzzanat, mely étkezéstől függő gyakori a pulmonalis manifestatio, ill. agyidegbénulások
Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, mellkas rtg. UH
Terápia: permanens steroid kezelés, amennyiben hatástalan, s egyéb szervi manifestatio nincs – a nyálmirigy eltávolítása
5. SialoadenosisokKétoldali, fájdalmatlan parotis duzzanat, mely étkezéstől független, fájdalmatlan, nagyságát nem változtatja.
5.1. Ok:ismeretlen, általában endocrinologiai betegségekhez társul:
Diabetes mellitusHypophysis dysfunkcióOligomenorrhoea, amenorrhoea (leggyakoribb)HypothyreosisVegetativ idegrendszer betegségei
Vizsgálatok: alapbetegség vizsgálata, aspiratiós cytologia, UH
Terápia: beta sympatholythicum, alapbetegség kezelése, de a duzzanat általában ezekre nem változik. Esztétikai okok miatt parotidectomia szóbajön.
6. Nem gyulladásos epithelialis elváltozások
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI
Mucoviscidosis
Nyálmirigy atrophia
Necrotisáló sialometaplasia (nyálmirigy infarctus)
Oncocytaer metaplasia
6.1.Vizsgálatok: aspiratiós cytologia, UH, alapbetegség vizsgálata
Terápia: intenzív panasz esetén a nyálmirigy eltávolítása
7. Nem tumoros szöveti proliferatiók7.1. CystákRetentiós cysták – ha a nyálelfolyás akadályozott, gyulladás, nyálkő, vagy tumor miatt.
Congenitalis branchiogen cysták
Praeauricularis, cervicalis congenitalis fistulák általában 1-2 cm-es, vak tasakban végződnek, de ritkán a külső hallójárat mellett az arcideg törzse alá futva a peritonsillaris térig terjedhetnek.
Terápia: a cysták, fistulák műtéti eltávolítása. Fontos a radicalis műtét, mert a recidivák esetén nagy az arcideg sérülésének veszélye.
8. TumorokRendkívül ritkák (hazánkban évente mintegy 400 primaer tumor, melyből 80-100 malignus).
8.1. Kiindulási hely
12.1. táblázat -
Parotis 0,8 Ebből malignus 20%Submandibularis nyálmirigy 5-10% Ebből malignus 45%
Sublingualis nyálmirigy 0,01 Ebből malignus 90%Kis nyálmirigyek (felső lég- és emésztőutak nyh.)
0,1 Ebből malignus 45%
Bonyolult anatómiai viszonyok (koponyaalap, parapharyngealis tér, fossa pterygopalatina, nyaki képletek, külső- és középfül).
8.2. Szövettani szerkezetEpithelialis tumorok
Benignus adenomák
Vegyes tumor (mixo-chondro-basalioma) – leggyakoribb, főleg nőkön Warthin tumor (cystadenoma papillare lyphomatosum) – férfiakonEgyéb benignus tumorok: basalsejtes adenoma, nyálvezeték adenoma, oncocytoma, világossejtes adenoma
Malignus tumorok
Acinus sejtes cc.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI
Adenoid cysticus cc.Mucoepidermoid cc.Adenocc.Nyálvezeték cc.Planocellularis cc.Cc. in tumore mixtoAnaplasticus cc.Egyéb malignus epithelialis tumorok
Nem epithelialis tumorok
BenignusakMalignusak (sarcomák)
Malignus lymphomák
Másodlagos tumorok (direkt terjedés a környezetből, illetve távoli metastasisok)
9. Malignus tumorok malignitási foka12.2. táblázat -
Mal.f. Differenciáltság
Tok Tok+intiltr.
invasio Cell. atypia
Nyirokér Vérér invasio
Ideg
1. Jól diff. + − − − − − −
2. Rel. jól diff.
+ + − +− +− − +−
3. Rosszul diff.
− − + + + + +
4. Anaplasticus
− − + +++ +++ +++ +++
9.1. TünetekBenignus tumor, alacsony mal. f. tumor: lassan nő, tünetmentes
Magasabb mal. f. tumor: fájdalom, gyors növekedés, idegbénulások
9.2. DiagnózisAspiratiós cytologia, UH, sz.sz. CT, MRI
9.3. Terápia: műtétRadikalitást a tumor kiterjedése, malignitási foka, stádiuma, szövettani szerkezete határozza meg
Próbaexcisio, enucleatio TILOS!
Subtotalis parotidectomia
Benignus tumor, alacsony mal. fokú tumorTotalis parotidectomia az arcideg megkímélésével
Benignus tumor, malignus tumor az arcidegtől távol, perineuralis invasio nincsRadicalis parotidectomia arcideg resectióval
Malignus tumor perineuralis invasióval
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYÁLMIRIGYEK BETEGSÉGEI
Arcideg reconstructio
Ha lehet, mindig, kivéve: preop. arcidegbénulás, koponyaalapi residualis tumor, recidiv, magas malignitási fokú tumorProphylacticus block dissectio
Magas malignitási fokú tumor, lymphaticus, perineuralis invasióvalPostoperativ irradiatio
1. mal. fok: nem szükséges2. mal. fok: szovettani lelet függvényében3-4. mal. fok: mindig
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
13. fejezet - A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI1. A gége és hypopharynx elváltozásainak diagnosztikája. Tünetek és vizsgáló eljárások1.1. TünetekA gége és a hypopharynx elváltozásai a három fő funkciót érintik: légzés, hangképzés,nyelés.
A panaszok ennek megfelelően nem betegség, hanem szervspecifikusak
Nehézlégzés, fulladás elsősorban az inspiriumban, ritkán az inspiriumban és az exspiriumban isRekedtség, erőltetett hangképzés, levegős hang, aphoniaIdegentestérzés, „globus érzés”Fájdalom: nyeléstől független vagy nyelési fájdalom (üres nyeléskor vagy evés közben, esetleg a kettő együtt), kisugárzó fájdalom nyelési akadályozottság, teljes nyelési képtelenség.
1.2. Vizsgáló eljárásokAnamnesis
Jó anamnesis fél diagnózis
Fizikális vizsgálat
Indirect tükrözés, külső tapintás
Kóros hangfenomének megfigyelése
Endoscopia
Direkt laryngomicroscopia
Direkt hypopharyngoscopia (merev eszközzel – ITN; fiberoscoppal – loc. anaesth.)
Szövettani vizsgálat
Műtéti specimen vagy
Biopsziával nyert anyag (LASER beavatkozás előtt az anyag károsodása miatt mintavétel szükséges!)
Hagyományos röntgen diagnosztika
Gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent)
Nyelési rtg.
Modern képalkotók
UH, CT, MRI, PET
Hangképzés vizsgálata
Stroboscopia
Acusticus hangelemzés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Laryngo-myographia (EMG)
2. A gége fejlődési rendellenességei13.1. táblázat -
Fejlődési rendellenesség
Tünet Diagnózis Terápia Megjegyzés
Porcos váz anomáliái
Laryngomalatia Inspiratoricus dyspnoe, stridor „cat cry” syndroma
Endoscopia, CT, MRI
Lehetőleg várakozás, tracheotomia csak ritkán indokolt
Gégeváz megerősödésével spontán gyógyulás lehet (leggyakoribb fejl. rendellenesség)
Porcdeformitások, porchiányok
Súlyos légzési probléma
Endoscopia, CT, MRI
Tracheotomia Későbbi reconstructiós kísérlet
Gége hasadékai, laryngo-tracheo-oesoph. fistula
Táplálék aspiratio, pneumonia
Endoscopia, nyelési rtg.
Műtét Ritka kórkép
Lágyrész anomáliák
Cysta, laryngocele Inspiratoricus stridor Indirect tükrözés, endoscopia CT, MRI
EMC-incisio laryngocele esetén külső műtét is szükséges lehet
Cysta supraglott. loc.
Gége atresia Teljes atresia „kék gyermek”
Endoscopia Tracheotomia Súlyos vagy az élettel összeegyeztethetetlen kórkép
Diaphragma laryngis Dyspnoe, sírás gyenge, sipító v. aphonia
Endoscopia CT, MRI EMC+laser EMC+szilikon ék behelyezés endo-extralaryngealis öltéssel a pajzsporcon át rögzítve. Súlyosabb esetben thyreotomia hegkimetszés, interpositum
Esetek 75%-ában glotticus loc. mértéke különböző
Subglotticus stenosis Pseudocroup szerű tünetek, tiszta sírás, a kilégzés is nehezített
Endoscopia CT, MRITracheotomia
Külső műtét csak súlyos esetben, 3. életév után
A gyűrűporc lumene szűk (3,5 mm alatt), 3-4 éves korra spontán javulhat
Haemangiomák, lymphangiomáka
Dyspnoe, stridor EndoscopiaKonzervatív: steroid
Laser vagy cryochirurgia
2-3 éves korig spontán visszafejlődés várható (lymphangiomák nyaki hygroma részeként)
aA korábban alkalmazott sugárkezelés, sclerotisatio, radium kezelés nem javasolt!
2.1. Neurogen szűkületek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Ok: a nervus vagus sérülése az ideglefutás bármely szakaszán az agyi magvaktól a nyaki- és mellkasi szakaszon át a gégéig.
Egyoldali
Ok: leggyakrabban mellkasi vascularis fejlődési rendellenesség
Nervus vagus
Érző és mozgató beidegzési zavar, a hangszalag intermedier állásban
Nervus recurrens
Csak mozgató beidegzési zavar, a hangszalag paramedian állásban
Kétoldali
Ok: szinte mindig centralis eredetű, egyéb agyideg tünetekkel
Diagnózis: indirect és direkt gégevizsgálat; az ok kiderítése szükséges
Terápia: az ok ismeretében:
Spontán gyógyulási esélyMűtétAz egyéb fejlődési rendellenesség miatt műtét ellenére fatalis lehet
3. A gége sérüléseiTünetek: stridor, rekedtség, köhögés fájdalom, subcutan emphysema, suffusio nyelési panasz, mozgáskorlátozottság a hangszalagban, ill. aryporcban kiszélesedett gége
Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia, UH, CT, MRI
3.1. Külső traumaTompa, éles
Commotio laryngis – shock
Porc fractura
Laryngo-trachealis disruptio (főleg gyermekkorban)
Oedema
Suffusio, haematoma
Ary-porc dyslocatio
Perichondritis
Terápia: Konzervatív!
A légutak átjárhatóságának biztosítása.
Vérzéscsillapítás.
Primaer reconstructio, fertőzés kivédése.
Súlyos sérülés, porcsérülés esetén a műtét során mindent megőrizni amit lehet!
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Trauma műtéti kezelése csonkító műtétet nem indokol!
3.2. Belső traumaKémiai, hő, idegentest (iatrogen-intubatio)
Azonnali
Ny.h. sérülésAry-porc luxatioTrachea ruptura
Korai
OedemaUlceratioInfectio
Késői
GranulomaChondritisDiaphragmaSubglotticus stenosisInterarytenoid synechiaAnkylosis (cricoarytenoid ízületi)Perichondritis
Terápia:Konzervatív!
Endolaryngealis laser beavatkozás.
Endolaryngealis arytenoidectomia a hangszalag endo-extralaryngealis kiöltésével a pajzsporcon át.
Endolaryngealis tágító ék behelyezés és rögzítése a fenti módon.
Külső feltárású gégetágító műtét.
Trachea harántresectio.
4. A gége gyulladásos betegségei13.2. táblázat -
Kórkép Tünetek Diagnózis TerápiaAcut laryngitis
Laryngitis acuta simplex (virus v. bact.)
Rekedtség, köhögés, fájdalom, láz önmagában v. laryngo-tracheobronchitis részeként
Tünetek és indirect gégetükri kép – gyulladt nyálkahártya
Gyógyszeres: gyulladáscsökkentők, oedemacsökkentők, antibiotikum, köhögés-csillapítók
Laryngitis subglott. seu pseudocroup
Be- és kilégzés hangos és nehezített, ugató köhögés, cyanosis, fulladás érzés
Tünetek és indirect gégetükri kép Gyógyszeres:
gyulladáscsökkentők, oedema-csökkentők, steroid, O2 belégzés, sedativum
Ritkán intubatio, esetleg
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
tracheotomiaEpiglottitis acuta – phlegmonosa
Fájdalom, gombócos hang, magas láz, belégzési nehezítettség
Tünetek, indirect gégetükri kép: hurkaszerű, vérbő oedemás epiglottis, helyenként sárgásan áttűnő
Gyógyszeres: antibiotikum, oedema, gyulladáscsökkentők, steroid, párakötés
Tályog incisiója
Oedema laryngis
• gyulladásos oedema
• subglotticus oedema
• Quincke oedema
Gyulladásos folyamat részjelensége
Felnőtt korban is egyre gyakoribb
Allergiás eredetű gombóc érzés, nyelési nehezítettség, nehézlégzés
Gégetükri kép Gyógyszeres: a kiváltó ok szerint: antibiotikum, gyulladáscsökkentők, oedema csökkentők, steroid
Herpes laryngis A garat vírusos gyulladásos betegségéhez társul
Panaszok, gégetükri kép Gyógyszeres: gyulladás- és oedemacsökkentők, virus ellenes szerek
Herpes zoster laryngis Fájdalom, láz, rekedtségGégetükri kép:
• vesiculák a n. laryngeus superior által beidegzett területen
• herpes vagalis: vesiculák mellett a gégefél mozgáskorlátozottsága
Gyógyszeres: gyulladás- és oedema-csökkentők, virus ellenes szerek
Chronicus laryngitisek Laryngitis chronica simplex et sicca
Rekedtség, köhécselés, tapadós váladék, gombóc és kaparó érzés, enyhe fájdalom
Tünetek és gége-tükri kép: vérbő, száraz ny.h. tapadós nyák
Orrlégzési akadály megszüntetése, alkohol, nicotin elhagyása, irritáló tényezők kerülése, 3 héten túl fennálló panaszok esetén alapos gégészeti kivizsgálás
chronicus specifikus gyulladások
Laryngitis tuberculosa Rekedtség, fájdalom, nyelési és fülbe sugárzó fájdalom, amely a szokásos gyulladás elleni kezelésre nem javul
Tünetek, laryngo-microscopia biopszia – histol. vizsg. – monochorditis – interary térben – epiglottison
Általában tüdőfolyamathoz társul
Pulmonológiai vizsg., antituberculoticus th.
Laryngitis syphilitica Lokalizációtól függő Gégetükri kép – gyanú esetén serologiai vizsg. Nagyon ritka, isolált
gégebetegség nem fordul elő
Előírás szerinti th.
Scleroma laryngis Rekedtség, köhögés, fokozódó stridor, az orr
Endoscopia: laryngomicroscopia,
Antibiotikum, szükség esetén tracheotomia
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
scleromás tüneteivel tracheoscopia: kékesvörös csomók, később lument szűkítő elváltozás – biopszia, szövettani vizsgálat, kórokozó kimutatása
Wegener granulomatosis és letalis midline granulomatosis
Nehézlégzés, köhögés Endoscopia: laryngomicroscopia, biopszia – szövettani vizsgálat – atypusos gran. szövet, necrosis
Gyógyszeres: steroid, immunsuppressiv th. sugárkezelés
Sarcoidosis Nehézlégzés Endoscopia: laryngomicroscopia, granulomatosus és hegesedő forma, biopszia – szövettani vizsgálat
Steroid
Laser kezelés
Arthritis crycoarythenoidealis
Rekedtség, nehézlégzés, esetleg nyelési zavar
Gégetükri kép: az arytáji ny.h. duzzanata, gyulladása, kannaporc deformitás, adductios állás
Rheumatoid arthritis részeként fordul elő, rheumatologiai kezelés, szükség esetén endolaryngealis műtét vagy tracheotomia
5. A gége degenerativ elváltozásai5.1. Laryngitis chronica, hyperplasticaA kórkép átmenetet képez a chronicus gyulladás és a degenerativ gégeelváltozások között – a nyálkahártyán végbemenő elváltozások:
Nyálkahártya hyperaemiaLymphocytás beszűrődésFibrosisNyáktermelő mirigyek hyperplasiájaNyálkahártya megvastagodásMetaplasiaNyáktermelő mirigyek atrophiája
13.3. táblázat -
Supraglotticus megjelenés Glotticus megjelenés
Dysphonia plicae ventricularis
Morgagni tasak prolapsusa
A hangszalagokon tumorra emlékeztető, de nem exulceralt szövetszaporulat, ami mindkét oldalon megjelenik
Tünet: chronicus laryngitis tünetei
Diagnózis:
Anamnesis – gátolt orrlégzés, ismétlődő felső légúti hurut, dohányzás, alkohol abusus, hang megerőltetése, irritáló gázok, gőzök belégzése
Gégetükri kép – egyenetlen gégenyálkahártya, nem exulcerált, néha daganat gyanúját kelti, általában symmetricus
Terápia:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Konzervatív: feltételezhető kórokok kiküszöbölése, A-vitamin
Műtéti: laryngomicrochirurgiai – excisio
5.2. Reinke-oedemaMindkét hangszalag elülső kétharmadának (pars ligamentosa) submucosus, gyulladás mentes, részben szervült oedemája. A túltengő elváltozás lazán, lebenyszerűen flotal. Nagysága igen különböző lehet.
Tünet: rekedtség, extrém nagy elváltozás esetében nehézlégzés
Diagnózis: gégetükri kép – a hangszalagok pars ligamentosajának vizenyősen áttűnő, különböző mértékű duzzanata
Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser)
A nyálkahártya behasítása, az oedema leszívása vagy a túltengő szervült elváltozás eltávolítása. Az elülső commissura, ill. a hangszalag szabad széle ne sérüljön!
5.3. Polypus chordae vocalisA hangszalagpolyp a leggyakoribb „új képződmény” a gégében, amely degenerativ elváltozásnak tekinthető.
Tünet: rekedtség
Diagnózis: gégetükri kép – általában az egyik hangszalagon, az elülső és középső harmad határán pendularis vagy szélesebb alapú képlet
Terápia: Laryngomicrochirurgia (hagyományos vagy laser) – eltávolítás
5.4. Leukoplakia (pachydermia vagy keratosis) chordae vocalisAz egyik vagy mindkét hangszalagon megjelenő fehér felrakódás, amely enyhe esetben füstszerű, kifejezettebb formában vaskos, néha tumor gyanúját keltő elváltozás.
Oka a nyálkahártya többrétegű el nem szarusodó laphámjának elszarusodása.
Az elváltozás súlyosságát a hám mélyebb rétegeiben észlelt elváltozás: a dysplasia mértéke és az atypia megjelenése alapján állapítja meg a pathologus.
Praecarcinomás elváltozásnak tekintendő!
Szövettani felosztás:
I. Leukoplakia dysplasia nélkül
II. Leukoplakia dysplasiával, atypiával (dysplasia: az epithel structuralis változása, atypia: a sejt érésgátlásának következménye)
1. Enyhe fokú: az elszarusodás mellett a hám basalis rétegeiben dysplasia, atypia
2. Közepes fokú: a dysplasia eléri a stratum spinosumot, atypia
3. Súlyos fokú: a dysplasia a hám minden rétegére kiterjed, a basal membran ép, atypia
III. Carcinoma in situ (intraepithelialis carcinoma)
Tünet: rekedtség
Diagnózis: gégetükri kép – füstszerű vagy vaskos fehéres felrakódás egyik vagy mindkét hangszalagon Laryngomicrochirurgia – az eltávolított anyag szövettani vizsgálata
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Terápia: Kezdetben konzervatív! Dohányzási tilalom. Nagy adag A-vitamin szedése két hónapon át. Laryngomicrochirurgia: hangszalagi decorticatio (hagyományos sebészi vagy laser).
5.5. Virchow-féle pachydermia (contact ulcus)A hangszalagok elülső kétharmadán lévő leukoplakiától el kell különíteni a hangszalagok hátsó harmadán lévő, proc. vocalisnak megfelelően kétoldalon kialakuló elváltozást. Az egyik oldalon hyperkeratoticus felrakódás, vele szemben kis fekély látható. Oka valószínűleg rossz hangképzési technika, hangerőltetés.
Tünet: rekedtség
Diagnózis: gégetükri kép
Terápia: enyhébb esetben phoniatriai kezelés, A-vitamin, súlyosabb esetben laryngomicrochirurgia – de mivel az okot nehéz megszüntetni, a kiújulás esélye nagy.
6. A gége jóindulatú daganatai6.1. Papilloma laryngisEtiológia: vírus eredetű megbetegedésnek tartjuk. Elektronmikroszkópos vizsgálattal, hybridisatióval és polymerase láncreakcióval kimutatható a 6, 11-es humán Papova virus jelenléte.
13.4. táblázat -
Juvenilis AdultusKlinikailag eltérő megjelenés és viselkedés
Élénkvörös, szemölcsös, bolyhos
Multiplex
Érintésre vérzékeny növedék
Bármely régióban előfordul
Kiújulása miatt áthúzódik a felnőttkorra is a betegség
Szemölcsös, szürkésfehér, tömött, fibrosus
Solitaer
Kocsányos vagy szélesalapú
Általában a hangszalagokon fordul elő
Malignisálódásra hajlamos
Tünet: rekedtség, légzési nehézség
Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat
Terápia:
Műtéti – laryngomicrochirurgia laserrel
Gyógyszeres: vírusellenes szerek, interferon-α
6.2. ChondromaLassan növő, hyalinporcból álló daganat. Leggyakrabban a gyűrűporc ívének vagy pecsétjének lumen felé néző felszínéről indul ki. Subglotticus lokalizációjú.
Recidiva hajlam. Malignizálódhat!
Tünet: rekedtség, fokozódó nehézlégzés (a gyűrűporc hátsó felszínéről kiinduló tumor nyelési nehézséget okozhat)
Diagnózis:
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Gégetükri kép, endoscopia: ép nyálkahártyával fedett, gömbölyded, dudoros felszínű terime
Modern képalkotók: UH, CT, MRI
Terápia: műtéti – a tumor enucleatiója megengedett!
6.3.Valódi fibromák
Lipoma
Leiomyoma, rhabdomyoma
Neurilemmoma (schwannoma)
Neurofibroma (Recklinghausen-kór)
Abrikoszov tumor (granular cell tumor)
Tünetek: szervspecificusak
Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia
Terápia: sebészi – csonkító műtét nem indokolt
6.4. HaemangiomaFelnőttkori cavernosus haemangioma laser vagy cryotherapiát tehet szükségessé
6.5. A gége cysticus elváltozásai, laryngocele
13.5. táblázat -
Egyszerű cysták Laryngokele Belső KülsőA kis nyálmirigyek kivezető járatának elzáródása okozza, általában a supraglotticus regióban észlelhető, ép nyálkahártyával fedett, folyadék tartalmú
A Morgagni tasak szájadékának beszűkülése miatt „gége légsérv” alakul ki
A membrana thyrohyoidea rostjai között kiboltosul a nyakon
(Amíg légtartó, nagysága változtatható Valsalva manőverrel vagy külső nyomásra kinyomható a levegő a sérvből)
Tünet: dyscomfort érzés – általában melléklelet
Dyscomfort érzés, idegentest érzés, nehézlégzés
Az előbbieken kívül tapintható terime a nyakon
Gégetükri kép: ép nyálkahártyával fedett sárgásan áttűnő képlet
Az álhangszalagot, pharyngoepiglotticus redőt, feldomborító, ép nyálkahártyával fedett elváltozás
A belső laryngocele jellemző gégetükri kép mellett, a nyakon tapintható rugalmas terimeként jelenik meg
Bennéke mindkét esetben levegő, vagy folyadék
Diagnózis: gégetükri kép, endoscopia
Gégetükri kép, endoscopia, UH, CT, MRI
Gégetükri kép, endoscopia, tapintási lelet UH, CT, MRI
Terápia: általában melléklelet! Eltávolítása ritkán indokolt –
Laryngomicrochyrurgia Külső feltárású műtét során a laryngocelét minél tovább követve
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
laryngomicrochyrurgia resecálni és elvarrni Kombinált (belső-külső) kele esetén
külső műtét
7. A gége rosszindulatú daganatai7.1. Carcinoma planocellulare laryngisEpidemiológia: A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a laphámrák. A férfi:nő arány 20:1. A WHO 1992-1994-re vonatkozó adatai szerint a gégerákhalálozásban Magyarország az első helyen áll Franciaország és Horvátország előtt. 9,5/100 000 a férfi lakosságra és 0,7/100 000 a női lakosságra vonatkozó halálozási ráta.
Etiológiai tényezők: a dohányzás és az alkoholfogyasztás emelendők ki
Tünetek: rekedtség, dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés
Diagnózis:
Gégetükri kép, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat, külső tapintás, gége configuratio, crepitatio, nyaki nyirokcsomó UH, CT, MRI (Tekintettel az utóbbi években mind nagyobb arányban előforduló felső lég- és táputi kettős tumorokra a mellkas CT vizsgálata és a panendoscopia elvégzése javasolt.)
Prognózist befolyásoló tényezők:localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi gyógyító munka megtervezésében ma még nem jelentenek valódi segítséget – a kutatások jelentősége azonban nagy.
A daganat kiindulás helyének és kiterjedésének meghatározása – a gége regiói és alrégiói
A gége regiói
13.6. táblázat -
Supraglotticus Glotticus SubglotticusAlregiók
1. Suprahyoid epiglottis
2. Aryepiglotticus redő
3. Infrahyoid epiglottis
4. Álhangszalagok
5. Morgagni tasak
1. Hangszalagok
2. Elülső commissura
3. Hátsó commissura (interary tér)
Hangszalagok síkjától 10 mm-re kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig terjedő terület
7.2. TNM és stádium beosztás (Union Internationale Centre le Cancer 1992)T – a primaer tumor kiterjedése (T0, T1, T2, T3, T4)
N – a regionalis ny.cs. metastasis hiánya vagy léte, ill. kiterjedése (N0, N1, N2, N3)
M – távoli áttétek hiánya vagy jelenléte (M0, M1)
T/pT, N/pN, M/pM – közötti különbség: a tumorok klinikai, ill. patológiai klasszifikációja a klinikai klasszifikációhoz figyelembe vehetők az endoscopia, biopszia, tűbiopszia, CT, MRI, UH, PET, angiographia,
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
nuclearis medicina nyújtotta információk.
7.3. A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációjaA primaer tumor kiterjedése (T)
Supraglotticus
T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagokT2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagokT3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyraT4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)s
Glotticus
• T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott
T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódikT1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti
• T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal
• T3 – A tumor a gégére korlátozódik az egyik vagy mindkét hangszalag fixált
• T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.)
Subglotticus
T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódikT2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgássalT3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixáltT4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed
Nyaki nyirokcsomók (N)
• N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele
• N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérő-vel
• N2
N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely nagyobb mint 3 cm, de kisebb mint 6 cm átmérőjűN2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője kisebb mint 6 cmN2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél kisebb átmérővel
• N3 – A nyirokcsomók átmérője nagyobb mint 6 cm.
7.4. A gégerák kezelése
13.7. táblázat -
Kezelési mód Lokalizáció Sebészi SugárterápiaSupraglotticus
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
T1-T2-esEndolaryngealis laser műtét (elsősorban a supraglotticus marginalis gégetumoroknál)
Supraglotticus horizontális gégeresectio
Terápiás céllal (sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)
T3-asEndolaryngealis laser műtét (hazánkban nem alkalmazzuk)
Kiterjesztett – hangszalagra és arytájra – supraglotticus seu subtotalis gégeresectio
Supracricoid subtotalis laryngectomia cricohyoido seu cricohyoido-epiglottopexiával
Laryngectomia
A megfelelő sebészi beavatkozás alternatívájaként, amennyiben a beteg, kora vagy egyéb betegsége miatt partialis műtétre nem alkalmas, vagy a teljes gégeeltávolításba nem egyezik bele.
(Sikertelenség esetén laryngectomia elvégezhető)
T4-esSupraglotticus horizontális gégeresectio nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve
Laryngectomia a nyelvgyökre és/vagy az oldalsó garatfalra kiterjesztve
Postoperativ sugárkezelés
Palliativ sugárkezelés, amennyiben a beteg műtétre nem alkalmas vagy nem egyezik bele
(Sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető)
Megjegyzés
A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása.
A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.
7.5. A nyaki nyirokcsomó metastasisA gégerákok több mint 50%-át kitevő supraglotticus kiindulású gégetumorok a diagnózis felállításakor az esetek 30-40%-ban manifest nyirokcsomó metastasissal járnak.
A nyaki nyirokrégiók ellátása a kezelés fontos része
Klinikailag N0 nyak esetén: sebészi kezelés során electiv nyaki dissectiót végezhetünk
Sugárkezelés esetén a nyaki régiók is ellátásra kerülnek – ez egyenértékű az electiv dissectióval
Műtéti kezelés során manifest nyirokcsomó metastasis radikális nyaki blockdissectiót tesz szükségessé – postoperativ sugárkezelés is szóba jön
Sugárkezelt betegen teljes remissiót mutató primaer tumor esetén a persistáló nyaki metastasis radikális nyaki block-dissectióval megoldható.
Glotticus
13.8. táblázat -
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
T1a – Egyik hangszalag érintett Endolaryngealis laser chordectomia
Terápiás célú sugárkezelés
T1b – mindkét hangszalag érintettEndolaryngealis laser műtét (válogatott esetekben)
Frontolateralis resectio
Antero-frontalis resectio
Terápiás célú sugárkezelés (az elülső commissurát is magába foglaló tumorok gyógyeredménye rosszabb)
T2-es transglotticus tumor (hangszalag, Morgagni tasak, álhangszalag)
Hemilaryngectomia (a klasszikus műtéttől eltérően a gyűrűporc érintetlen marad)
Subtotalis laryngectomia cricohyoido- vagy crico-hyoidoepiglottopexiával
Terápiás célú sugárkezelés (válogatott esetekben)
T3-as LaryngectomiaA laryngectomia alternatívájaként szóbajön
Residualis vagy recidiv tumor esetén laryngectomia
T4-es Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia
Palliativ céllal
Megjegyzés:A glotticus tumorok gyógyeredményei a legjobbak a gégedaganatok közül. A glotticus tumorok esetében a nyaki nyirokcsomó metastasis ritkább. Manifest metastasis esetén radicalis nyaki block-dissectio indokolt. Subglotticus terjedés esetén a paratrachealis nyirokcsomóláncolat sugárkezelése feltétlen szükséges. Az ún. stoma recidiva legtöbbször paratrachealis nyirokcsomó metastasis.
Az endolaryngealis laser beavatkozás mind elterjedtebb a glotticus tumorok kezelésében. Tracheotomiára csak kivételes esetben van szükség a laser műtét után.
Subglotticus
13.9. táblázat -
T1-es (gyakorlatilag nem kerül felismerésre)
T2-4-es
Laryngectomia vagy kiterjesztett laryngectomia Postoperativ sugárkezelés
Palliativ sugárkezelés
7.6. A gége egyéb rosszindulatú daganataiAdenoid cysticus carcinoma
Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio
Lymphoreticularis daganatok
Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!)
Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma
Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtétmegengedett!
Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Terápia: radikális műtét
Megjegyzés:
A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő
A helyi kiújulás gyakori
A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet
8. A gége érzés- és mozgászavarai, szerzett szűkületei8.1. A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia)Ok: A n. laryngeus superior vagy a n. vagus (sérülés, compressio, tumoros infiltráció) nyúltvelői agyi magvak (vérzés, érspasmus, sclerosis multiplex, virus infekció stb.) károsodása.
Tünet: köhögési, öklendezési reflex csökkenése, félrenyelés, aspiratio. Az érzészavarhoz mozgászavar is társulhat.
Diagnózis: gégetükri képben a károsodott érző beidegzés tünete a nyál beszippantása a gégébe
8.2. A gége mozgászavarai
13.10. táblázat -
Izom eredetű
Ok: gyulladás a gége nyálkahártya gyulladásával együtt
Ideg eredetű
Ok: azonos az előbbivel
Tünet:
Internus bénulás – a hangszalagok között orsó alakú rés marad
Transversus bénulás – a hangszalagok pars cartilagineaja között háromszög alakú rés marad
Myastenia gravis – ideg-izom ingerület átvezetés zavara
Tünet:
N. recurrens bénulás – hangszalag paramedian állása
N. vagus bénulás – intermedier állás
N. vagus bénulás – végstádiuma cadaver állás (az előbbin kívül a m. vocalis inactivitási atrofiájával)
Féloldali bénulás – kisfokú rekedtség, a hang fáradékony
Kétoldali bénulás – kifejezett inspiratoricus dyspnoe
A hang rekedt, különösen ha a két izom bénulása együtt lép fel
8.3. Topicus diagnosticaNuclearis laesiók (nucl. ambigus)
Ha a medulla oblongata egyéb magi laesiójával együtt fordul elő, akkor associalt gégebénulásról beszélünk: IX., X., XI.
Extracranialis
Foramen jugulare: n. vagus laesio
N. laryngeus superior eredése alatt: n. recurrens mindkét oldalon sérülhet a nyaki szakaszon bal oldalon az
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
eltérő lefutás miatt a felső mediastinumban is (nyelőcső tu., trachea tu., felső mediastinum nyirokcsomói stb.)
8.4. A hangszalag bénulások kezeléseFéloldali– phoniatriai kezelés
Kétoldali
• Lehet reversibilis (8 hónapon belül visszatér a mozgás) Műtét: szükség esetén endolaryngealis hangréstágító műtét
Reversibilis endo-extralaryngealis lateralisatio– kiöltés és rögzítés a pajzsporc lemezen át. Urgens tracheotomia kiváltható!Irreversibilis (8 hónapon túl sem tér vissza a mozgás) Műtét:
13.11. táblázat -
Endolaryngealis műtét Pajzsporc kímélő műtét Gégelument megnyitó műtétEndolaryngealis arytenoidectomia és latero-fixatio (laserrel is lehet)
King – pajzsporc hátsó széle mentén hatol be, mobilizálja az aryporcot és kiölti Schobel – az ízületet ne nyitja meg, kiölti az aryporcot Pajzsporcot részlegesen resecaló műtét Kelly – a pajzsporc lemezen négyszögletes nyílást készít, ezen át végzi el az arytenoidectomiát és a laterofixatiot
Réthi I. – laryngofissio, arytenoidectomia, abductor izmok eltáv. Későbbi módosítás: laterofixaló Réthi II. – laryngofissio és laminotomia (az interarytenoid izmok kiirtása, a lument Mikulitz tamponnal tartja szét) Számos módosítás ismert, főleg a laminotomia után behelyezett interpositumok szerint
8.5. A gége szerzett heges szűkületeiOk: rendszerint direkt endolaryngealis sérülés – tartós intubatio
Helye
13.12. táblázat -
Commissura anterior hegei Hátsó commissura hegesedése Subglotticus stenosis
Diagnózis
13.13. táblázat -
Gégetükri kép, endoscopiaGégetükri kép: aryporc fixált „pseudoparalysis”
Electromyographia
Endoscopia – gyakran ráterjed a tracheara
Terápia
13.14. táblázat -
Laryngomicrochirurgia: hegek átvágása (laser), silicon ék, ill. különböző idomok endolaryngealis behelyezése és rögzítése
Hasonló a kétoldali n. recurrens megoldásához Laryngomicrochyrurgia:
• Hegek kiirtása (laser)
• Stent behelyezés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Külső feltárás
• Resectio, end to end anastomosis
• Reconstructio szövetpótlással
• Tágítók alkalmazása
9. A hypopharynx sérüléseiKülső sérülése: rendszerint a gége sérüléseivel együtt fordulnak elő (4. szakasz - Rhinitis)
9.1. Vegyi anyagok okozta sérülésekA nyelőcső, esetleg a gyomor sérüléseivel együtt
Vegyi anyag jellege
Az anyag mennyisége
Tünetek: heves fájdalom, bőséges nyáladzás, nyelési képtelenség
Diagnózis: anamnesis, megtekintés eszközös vizsgálat kerülendő
Fiberoscopia napok múlva
Merev eszközös vizsgálat később
9.2. TerápiaA vegyi anyag közömbösítése
Shocktalanítás
Fájdalomcsillapítás: helyi és általános
Folyadékbevitel, táplálás:
Szükség esetén parenteralisanEnteralis mesterséges táplálás (jejunostoma)
Antibiotikum, steroid
9.3. Idegentest:Ritkább mint a nyelőcsőben (pl.: csont idegentest, halszálka, prothesis stb.)
Tünetek: szúró fájdalom, idegentest érzés, öklendezés, véres köpet
9.4.Diagnózis:
Indirect gégetükri kép
Nyelési rtg. felvétel – felszívódó kontrasztanyaggal
Endoscopia – merev eszközzel az eltávolítás biztosítására
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
9.5.Terápia:
Eltávolítás
Az idegentest, vagy a beavatkozás okozta sérülés konzervatív kezelése, esetleg néhány napos szondatáplálás
10. A hypopharynx gyulladásos betegségeiA garat hasonló elváltozásaival együtt fordul elő, annak részjelensége (5. szakasz - Az orr specifikus gyulladásai)
11. Gastro-oesophagealis reflux betegség (GORB)Az utóbbi időben mind több eset kerül felismerésre és kezelésre. Ennek oka lehet az előfordulás gyakoriságának növekedése, de gyakrabban gondolunk a betegségre, és a megfelelő diagnózis és kezelés után a betegek tünet és panaszmentessé válnak.
Panaszok
Oesophagealis panaszok: gyomorégés, regurgitatio, dysphagia, hátba sugárzó fájdalom, mellkasi fájdalomFül-orr-gégészeti panaszok: gombóc érzés, rekedtség, nyelési fájdalom, köhögés, krákogás, fulladás érzés
Diagnózis
• Anamnesis és panaszok alapján gondolni kell a GORB-ra
• Gégetükri kép: laryngitis posterior
• Az interary tér és a retrocricoid ny.h. gyulladt granulatiós szövet
• Virchow-féle pachydermiához hasonló kép
Endoscopia: oesophago-gastroscopia
Szükség esetén egyéb vizsgálatok – de ez már a gastroenterologus hatáskörébe tartozik
Terápia: gyógyszeres (gastroenterologus feladata)
A betegek kezelése és további kontroll vizsgálata a gastroenterologus feladata, megfelelő kezelésre a gégészeti panaszok megszűnnek.
12. Diverticulum hypopharyngis – Zenker diverticulumA hypopharynx – nyelőcső határon hátul a középvonalban a m. constrictor pharyngis inferior és a m. cricopharyngeus széttartó rostjai között egy háromszög alakú területen a fal elvékonyodik, a ny.h.-t nem támasztja izomréteg. Ez a praedilectiós helye a Zenker-diverticulumnak.
Tünetek
Dysphagia (76%)(lásd még részletesen megfelelő fejezetekben)Emésztetlen étel regurgitatiója (80%)Hangos nyelés (42%)Halitosis (51%)Köhögés (30%)Súlyvesztés (több mint 0,5 kg fél év alatt) 14%Aspiratio – pulmonalis complicatio (0-20%)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Diagnózis
Nyelési rtg. felvételOesophagoscopia
(CT – a diagnózis és a műtéti indicatio felállításához fölösleges)
Terápia: Műtét
Diverticulopexia – önmagában vagy cricopharyngealis myotomiávalDiverticulectomia – önmagában vagy criopharyngealis myotomiávalEndoscopos úton a küszöb, ill. a közös fal átvágása laserrel
A műtét után 2-7 napon át parenteralis vagy szondatáplálás javasolt.
Az idős kor, cardio-respiratoricus megbetegedés nem contraindicatiója a műtétnek, sőt relatív indicatiót képez.
13. A hypopharynx daganatai13.1. A hypopharynx jóindulatú daganataiHasonló mint a gégében – 7. szakasz - Orrcsonttörés
13.2. A hypopharynx rosszindulatú daganataiCarcinoma planocellulare hypopharyngis
Epidemiológia és etiológia: a szervezet összes rosszindulatú daganatának kb. 1,0-3,5%-a a hypopharynxtumor, döntő többségük laphámrák. A nyaki áttétek gyakorisága kb. 70%. A szájüregi és garattumorok halálozási aránya az elmúlt 30 évben kb. ötszörösére emelkedett hazánkban.
Etiológiai tényezők: dohányzás, alkoholfogyasztás, táplálkozási szokások
Tünetek: dysphagia, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, rekedtség, nyelési nehezítettség. Gyakori első tünet a nyakon tapintható terime.
Diagnózis:
Indirect tükrözés, endoscopia – biopszia – szövettani vizsgálat
UH, CT, MRI
Ismeretlen primaer tumor nyaki metastasisa esetén gyakran a hypopharynxban van a primaer elváltozás – PET
Panendoscopia és mellkasi CT a gyakori második primaer tumor, ill. tüdő metastasis felismerésére
A hypopharynx carcinomák prognózisa rosszabb mint a gégerákoké. Ennek több oka van:
Hypopharynx tumor a constrictor izomzatban akadálytalanul terjed tovább, nincsenek kötőszöveti barrierek, amelyek gátat szabnának a tumor terjedésénekNagy metastatisáló képességKorai, kis kiterjedésű tumor első jele lehet a nyaki nyirokcsomó áttétGyakoribb a távoli metastasis
Egyebekben lásd a gégecarcinoma prognózisát befolyásoló tényezőket (8. szakasz - Orrgarat-betegségek)
A hypopharynx alrégiói és azok határai:
• Retrocricoid vagy postcricoid regio – az aryporc magasságától a gyűrűporc alsó széléig
• Sinus piriformis
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
• Medialisan az aryepiglotticus redőtől lefelé a gége külső oldala
• Elől és lateralisan a pharyngoepiglotticus redőtől lefelé a nyelőcső bemenetig. Falát a pajzsporc belső felszíne és a membrana thyrohyoidea képezi, valamint a m. constrictor pharyngis medius és inferior.
• Hátsó fal – a vallecula alapjának a szintjétől a crycoarythenoidealis ízület szintjéig
13.3. TNM beosztás (Union Internationale Contre le Cancer 1992)A classificatio ismérveit és a nyaki nyirokcsomók beosztását lásd 8. szakasz - Orrgarat-betegségek
A primaer tumor kiterjedése szerint (mindhárom alrégióra vonatkozóan)
T1 – a tumor a hypopharynx egy alrégiójára korlátozódik
T2 – a tumor a hypopharynx több alrégióját érinti, vagy egy szomszédos régióra (mesopharynx, gége) terjed anélkül, hogy fixálná a gégefelet
T3 – az előbbi kiterjedés a gégefél fixáltságával
T4 – a tumor beszűri a környező structurákat (Pl.: nyaki lágyrész, pajzsmirigy, gégeporc)
13.4. A hypopharynx rák kezelése
13.15. táblázat -
Kezelési mód Lokalizáció Sebészi SugárterápiaSinus piriformis tumor A tumor kiterjedésétől függően ma már több szervmegtartó műtéti megoldás elfogadott
1. Partialis pharyngectomia (lateralis pharyngotomiából)
2. Partialis pharyngectomia supraglotticus gégeresectióval
3. Partialis pharyngectomia verticalis partialis laryngectomiával
4. Partialis pharyngectomia hemipharyngola-ryngectomiával
5. Partialis pharyngectomia laryngectomiával
6. Totalis pharyngo/laryngectomia PM lebeny vagy jejunum szabad transplantatum a reconstructióhoz
7. Totalis pharyngolaryngectomia oesophagus exstirpatióval, gyomor vagy colon transpositióval
Kisméretű T1-es tumornál terápiás célú sugárkezelés indikálható
Valamennyi műtéti megoldás után postoperativ sugárkezelés javasolt
Postcricoid vagy retrocricoid tumor T1 Laryngectomia Terápiás céllal a műtét
alternatívájaként (Sikertelenség esetén laryngectomia)
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
T2-4 Laryngectomia partialis pharyngectomiával
Postoperativ sugárkezelés
Hátsó fali tumor Kisméretű T1
Endoscopos laser excisio
Partialis pharyngectomia lateralis pharyngotomiából reconstructio nélkül vagy félvastag bőrrel fedve
Terápiás célú irradiatio
Postoperativ sugárkezelés
13.5.Megjegyzés
Kisméretű T1-es tumoroknál a sugárkezelés terápiás céllal is indikálható. Sikertelenség esetén a tervezett műtét elvégezhető.
Nagyobb tumornál, amennyiben a beteg nem egyezik bele a műtétbe, sugárkezelés javasolt. Sikertelenség esetén a műtét elvégezhető.
A sugárterápiát mint postoperativ kezelést minden esetben szükségesnek tartjuk a hypopharynx tumorok ismert rosszabb prognózisa miatt.
A chemotherapia inductiv, adjuváns, ill. palliativ kezelésként egyéni elbírálás alapján alkalmazott.
A nyaki nyirokrégiók ellátása klinikailag N0 nyak esetén sugárterápia vagy electiv block-dissectio. Manifest nyirokcsomó metastasis esetén nyaki block-dissectio és postoperativ sugárkezelés.
13.6. A hypopharynx egyéb rosszindulatú daganataiLásd gége egyéb rosszindulatú daganatainál: 8. szakasz - Orrgarat-betegségek
14. A hypopharynx neurológiai betegségei14.1. A hypopharynx érző és mozgató beidegzéseAfferens: n. V/2., n. IX., n. X.
Efferens: n. IX., n.X., n. XII.
N. vagus (X.) neuralgia
A n. laryngeus superior neuralgiája heves, rohamszerű fájdalom, puctum maximum a n. laryngeus superior belépésénél a membrana thyrohyoideán át.
Globus hystericus seu nervosus
Idegentestérzés a garatban gyulladás vagy egyéb látható eltérés nélkül, ami szorító érzéssel is társulhat a nyakon. Fájdalom a nyak középvonalában a gyűrűporc magasságában. Vegetativ dysfunctio.
Oesophagus spasmus „felső achalasia”
A m. cricopharyngeus spasmusa
Dysphagia, nyelési nehézség
Dysphagiával járó egyéb neurológiai kórképek
Guillain-Barré tünetegyüttes
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A GÉGE ÉS HYPOPHARYNX MEGBETEGEDÉSEI
Dysphagia syringobulbia
Amyotrophiás lateralsclerosis
Pseudobulbaris paralysis
IX., X., XI. agyidegek bénulása (egyéb ok miatt)
Hagyományos röntgen diagnosztika gége- és trachealégsáv felvétel (jelentősége csökkent) nyelési rtg. Modern képalkotók UH, CT, MRI, PET
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
14. fejezet - A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA1. A nyak betegségei – összefoglalásA nyak betegségei lehetnek fejlődési rendellenességek, gyulladásos eredetűek, sérülés okozta állapotok és daganatos betegségek.
A nyaki terimék differenciáldiagnózisa.
1.1. Fejlődési rendellenességekBranchialis cysta
Ductus thyreoglossus cysta
Dermoid cysta
Thymus cysta
Teratoma
Haemangioma
Laryngocele
Lymphaticus malformációk
Fibromatosis colli
1.2. Gyulladásos eredetű betegségekAcut lymphadenitis
Chronicus lymphadenitis
Mononucleosis
Toxoplasmosis
Actinomycosis
Macskakarmolás betegség
Leptospirosis
Lymphadenitis tuberculosa
Lues
AIDS
Nyálmirigyek gyulladásos betegségei
Pajzsmirigy gyulladásos betegségei
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISASpatium parapharyngeum gyulladás
Spatium sublingualis gyulladás
1.3. Benignus tumorokFibroma
Lipoma
Rhabdomyoma
Neurogen tumorok
Pajzsmirigy cysta, adenoma
Nyálmirigy cysta, adenoma
Glomus caroticum tumor
1.4. Malignus tumorokLiposarcoma
Rhabdomyosarcoma
Fibrosarcoma
Malignus neurogen tumorok
Pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy tumorai
Nyálmirigy rosszindulatú tumorai
Leukaemia
Lymphoma
Melanoma
Nyaki nyirokcsomó metastasisok
2. Fejlődési rendellenességek2.1.
14.1. táblázat -
Medialis nyaki cysta
Általános jellemző Legtöbbször a nyak középvonalában, a nyelvcsont magasságában elhelyezkedő terime, mely a ductus thyreoglossus maradványa.
Kivizsgálás Inspectio, palpatio, általános fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, aspiratiós tűbiopszia, labor vizsgálatok.
Differenciáldiagnózis Reaktív nyirokcsomó, abscedáló nyirokcsomó, pajzsmirigy tumor
Terápia Műtéti eltávolítás, a recidiva esélye nagymértékben csökken, ha a nyelvcsont középső harmadát is
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAeltávolítjuk.
Lateralis nyaki cysta
Általános jellemzőA lateralis nyaki cysták a II, III, és IV-ik branchialis ív fejlődési maradványai. A második branchialis ív fejlődési zavaraként létrejött cysta a m. sternocleidomastoideus előtt helyezkedik el, járata a carotis rendszerétől és a IX., X., XII. agyidegektől lateralisan halad, majd mediál felé fordulva a carotis interna és externa között futva a fossa tonsillarisban végződik. A harmadik branchialis ív eredetű cysta elhelyezkedése az előzővel megegyező, járata a carotis interna mögött és a XII. agyideg mellett elhaladva átfúrja a thyreohioid membrant és a sinus piriformisban végződik. A negyedik branchialis ív eredetű belső cysta járata a sinus piriformis felső pólusától a pajzsmirigy felső pólusáig húzódik, gyakran recidiváló nyaki abscessus vagy thyreoiditis képében jelentkezik.
Jellemző rájuk hogy időközönként felülfertőződnek, abscedálódnak, méretüket változtatják. Nemritkán felnőttkorban kerülnek diagnosztizálásra.
Kivizsgálásuk Általános fül-orr-gége vizsgálat, nyaki ultrahang, fistula esetén szondázás után kontrasztanyaggal történő feltöltés, nyaki rtg.
Differenciáldiagnózis Isolált nyirokcsomó hyperplasia, dermoid cysta, glomus tumor, abscedáló nyirokcsomó, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.
Terápia Totalis exstirpatio, aktuális felülfertőződés esetén antibiotikum, a cysta incisiója, későbbi műtét.
3. A nyak gyulladásos betegségei3.1. Acut lymphadenitis
14.2. táblázat -
Általános jellemzőkViralis, vagy bacterialis fertőzés következtében kialakult egy vagy kétoldali nyirokcsomó megnagyobbodás.
Leggyakoribb okok: nem specifikus fertőző betegségek a felső légutak, illetve a fej-nyak regióban. Specifikus fertőző betegségek (mononucleosis, tbc, diphtheria, borreliosis).
Tünetek Fájdalom, láz, nyelési nehezítettség.Komplikációk Abscessus, phlegmone, sepsis.
Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, serologiai vizsgálat, nyaki ultrahang, tűbiopszia, sz.sz. nyirokcsomó eltávolítás.
Differenciáldiagnózis Lateralis nyaki cysta, abscedáló nyaki nyirokcsomó, nyaki phlegmone, szájfenéki phlegmone, malignus lymphoma, nyirokcsomó tbc, AIDS, sialadenitis,
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAtularaemia, actinomycosis, carcinoma metastasis.
Terápia Antibiotikum, lázcsillapító, kiváltó oknak megfelelő specifikus kezelés.
Műtéti teendő Abscedáló nyirokcsomó esetén és diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítás.
3.2. Chronicus lymphadenitis
14.3. táblázat -
Általános jellemzők Persistáló fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak egyik vagy mindkét oldalán.
Kiváltó ok Felsőlégutak nem specifikus chr. fertőzése, vagy specifikus nyirokcsomó gyulladás (mycobacterium, brucella, protozoon).
Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, szerológiai vizsgálatok, tuberculin próba, mikrobiológia vizsgálatok, nyaki ultrahang, mellkas rtg., tűbiopszia.
Differenciáldiagnózis Nyirokcsomó hyperplasia, sarcoidosis, nyirokcsomó tuberculosis, nyirokcsomó metastasis, lymphoproliferativ betegségek, AIDS, branchiogen cysta, lipoma, neurofibroma, glomus tumor, chr. sialadenitis, actinomycosis, tularaemia, macskakarmolás betegség.
Terápia A kiváltó oknak megfelelő
Műtéti indikáció Abscedáló nyirokcsomó, diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítása
3.3. Spatium parapharyngeum gyulladás
14.4. táblázat -
Általános jellemzők A parapharyngealis tér infekciói rendszerint secundaer fertőzések. A primaer forrás a garat, a külső hallójárat, fogak vagy a parotis gyulladásos megbetegedései.
Klinikai kép Láz, fájdalom a nyak, garat, gége területén, nyaki terime mely bedomborodik a garat felé, trismus.
Differenciáldiagnózis Peritonsillaris abscessus, acut lymphadenitis, nyirokcsomó metastasis, primaer malignus nyaki tumor
Terápia Antibiotikum, incisio, drainage.
3.4. Spatium sublingualis gyulladás (Ludwig angina)
14.5. táblázat -
Általános jellemző Leggyakrabban az alsó praemolaris, molaris fogak vagy a tonsillák primaer gyulladása terjed rá a sublingualis spatiumra. A folyamatot a szájfenéki regio gyorsan kifejlődő és progrediáló oedemája jellemzi, melyet a nyelv dislocatiója, nyelési és légzési nehezítettség kísér. A beteg lázas, elesett állapotú,
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAgyakran alakul ki trismus.
Terápia Széles spektrumú antibiotikum, a kiváltó ok szanálása, abscessus kialakulása esetén incisio, drainage. Légzés folyamatos monitorizálása, szükség esetén intubatio vagy tracheotomia.
4. A pajzsmirigy gyulladásos megbetegedései (thyreoiditisek)4.1. Subacut thyreoiditis
14.6. táblázat -
Általános jellemző A pajzsmirigy heveny feltehetően vírus által okozott gyulladása.
Klinikai kép Nyaki fájdalom, egyre fokozódó nyomásérzékenység és hőemelkedés, a pajzsmirigy asymmetricusan megnagyobbodott.
Diagnózis Nyaki ultrahang, scintigraphia, laborvizsgálatok.
Terápia Nagy dózisú aspirin, nonsteroid gyulladásgátló. Súlyos és elhúzódó esetekben corticosteroid.
4.2. Hashimoto thyreoiditis
14.7. táblázat -
Általános jellemzőkA pajzsmirigy autoimmun eredetű, lymphocytás beszűrődéssel járó chronicus gyulladása.
A családi anamnesisben gyakori a pajzsmirigy betegség és chromosoma anomalia. A primaer hypothyreosis leggyakoribb oka.
Klinikai tünetek Tapintáskor fájdalmatlan megnagyobbodott pajzsmirigy található. A betegek gombócérzésről panaszkodnak. Sokszor más autoimmun kórképek társulnak.
Diagnózis Nyaki ultrahang, pajzsmirigy scintigraphia, tűbiopszia, laborvizsgálatok, pajzsmirigy hormon és immunserologiai vizsgálatok.
Terápia Egész életen át tartó pajzsmirigy hormon substitutio. (L-Thyroxin 75-150 microgramm/nap)
Euthyreoid golyva
Általános jellemző A pajzsmirigy olyan megnagyobbodása, mely nem jár együtt klinikai és laboratóriumi eltérésekkel.
Klinikai kép Symmetricusan megnagyobbodott, sima felszínű pajzsmirigy.
Kivizsgálás Indirect laryngoscopia, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, labor vizsgálatok, tűbiopszia.
Differenciáldiagnózis Medialis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.
Basedow-kór
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAÁltalános jellemző A hyperthyreosishoz golyva, exophthalmus vagy
praetibialis myxoedema valamelyike is társul. A hyperthyreosis leggyakoribb oka. Hátterében autoimmun folyamat áll.
Klinikai kép Struma, tachycardia, tremor, fokozott izzadás, fogyás, thyreotoxicus crisis.
Kivizsgálás Fül-orr-gégészeti vizsgálat, nyaki UH, pajzsmirigy scintigraphia, pajzsmirigy hormonok meghatározása, immunológiai vizsgálatok, mellkas rtg., nyaki CT, MR, tűbiopszia.
Terápia Belgyógyászati (jód, thyreostaticus szerek, beta-blockolók, radioaktív natrium-jodid) és sebészi kezelés.
Differenciáldiagnózis Medialis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis, pajzsmirigy tumor
5. Glomus caroticum tumor14.8. táblázat -
Általános jellemzés A glomus caroticum tumor a carotis bifurcatióban elhelyezkedő diszkrét, lassan növekvő tömött tapintatú elváltozás, amely nagyfokú vascularitást mutat. A carotist övező paraganglionaris sejtekből indul ki, szövettani megjelenése hasonló a glomus jugulare, glomus vagale, glomus tympanicum szövettani képéhez. A tumor egyes esetekben catecholaminokat termel. Malignisatio, metastasis ritkán fordul elő.
Kivizsgálás Nyaki CT, MRI, angiographia, tűbiopszia.
Differenciáldiagnózis Carotis aneurysma, lateralis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis.
Terápia Műtéti eltávolítás (a tumor sugárresistens).
6. Nyaki traumák14.9. táblázat -
Általános ismertetésA nyak traumái leggyakrabban sport vagy közlekedési balesetek kapcsán fordulnak elő. Mechanizmusuk szerint lehetnek tompa és áthatoló sérülések.
Tompa erőbehatások a gégeporcok, a pharynx, trachea sérülését okozhatják. A társuló tünetek: a rekedtség, aphonia, gyorsan kifejlődő subcutan emphysema, súlyosabb esetekben hirtelen jelentkező dyspnoe, cyanosis, asphyxia.
Áthatoló sérülések: fő veszély a nagy nyaki erek sérülése. Tünetek: gyorsan kialakuló nyaki haematoma, compressiós tünetek, dyspnoe, cyanosis, shock, nyelési nehezítettség. Gégét és garatot is érintő áthatoló sérülésnél asphyxia, vérköpés.
TerápiaLégutak azonnali biztosítása, intubatio, tracheotomia.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA
Nyaki seb feltárása, sérült erek ellátása, gégeporc sérülése esetén gége rekonstrukciója
KivizsgálásAp. és lateralis mellkasi rtg., nyaki érsérülés esetén a praeoperativ angiographiának nincs szerepe.
Fontos szabály: a nyaki sérüléseket sohase véljük felületesnek. Amennyiben ér, gége vagy garatsérülés legkisebb gyanúja is felvetődik, a seb electiv feltárása kötelező.
7. Nyirokcsomó metastasisok14.10. táblázat -
Általános jellemzők A felnőttkori nyaki persistáló nyirokcsomók egyharmada metastaticus eredetű, melyek 85%-ban a fej-nyak regio beleértve a pajzsmirigy, primaer rosszindulatú daganataiból származnak. 10%-ot képeznek a távoli áttétek, melyek a tüdő, gyomor-béltractus, urogenitalis tractus és emlő eredetűek. A nyirokcsomó metastasisok kb. 5%-ában ismeretlen a primaer tumor helye. A nyirokcsomó metastasisok gyakran első tünetei a naso-meso-hypopharynx, illetve a gége primaer rosszindulatú tumorainak. E regiók a primaer nyirok elvezetésüknek megfelelően a nyak jellemző területeire adnak metastasist. A felső jugularis regio metastasisa a nasopharynxból vagy a hátsó garatfal tumoraiból, a középső jugularis regióé az oropharynx, nyelv, gége vagy hypopharynx tumoraiból, az alsó jugularis regio metastasisai a gégéből, hypopharynxból bronchusokból vagy a pajzsmirigyből származhatnak. A supraclavicularis regio metastasisa gyomor, tüdő, genitalis tractus vagy emlő eredetűek. A primaer tumor mérete független a metastasis nagyságától. A metastasis szövettani vizsgálata alapján következtetni lehet a primaer tumor helyére. A fej-nyak regio tumorai főleg laphám eredetűek, adenomacarcinoma metastasisa származhat a pajzsmirigy, nyálmirigy, a gyomor-béltractus, tüdő, prostata, emlő primaer tumoraiból. A nyirokcsomó metastasis esetenkénti lokalis fájdalom, dyscomfort érzésen kívül panaszt nem okoz.
Terápia Primaer tumor keresés. A primaer tumor és a nyaki metastasis lehetőleg egy ülésben és egy blockban való eltávolítása.
Kivizsgálás Általános fül-orr-gége vizsgálat, panendoscopia (naso-meso-hypopharynx, larynx, oesophagus, trachea, tüdő), orrmelléküreg, mellkas rtg., nyaki, hasi ultrahang, CT, MRI, pajzsmirigy részletes vizsgálata, laborvizsgálatok, tűbiopszia, sz.sz. vakbiopszia (Waldayer gyűrű, tonsillák, nyelv hátsó kétharmada) urológiai vizsgálat, belgyógyászati vizsgálat.
Differenciáldiagnózis Malignus lymphoma. Lymphoproliferativ betegségek, specifikus és nem specifikus nyirokcsomó gyulladás.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA
8. Ismeretlen primaer tumor14.11. táblázat -
Általános jellemzők Az esetek 5%-ában a legrészletesebb kivizsgálás után sem derül fény a primaer tumor helyére. Ebben az esetben a metastasis sebészi kezelése (nyaki dissectio), illetve a kombinált sebészi és irradiatiós kezelés az elfogadott. Fokozott figyelmet kell fordítani a beteg követésére. A 3 hónaponkénti kontrollvizsgálatok során részletes fül-orr-gégészeti vizsgálat, panendoscopia radiológiai és labor vizsgálatok elvégzése szükséges. A metastasis szöveti képe segítséget nyújthat az occult tumor lokalizációjához. Laphámcarcinoma esetében fokozott figyelmet fordítunk az epi-, meso-, és hypopharynx, a gége, a nyelvgyök vizsgálatára. Amennyiben a histologia mirigy eredetű tumorra utal, a gastrointestinalis, urogenitalis tractuson kívül a pajzsmirigy, az emlők, a nyálmirigyek és a prostata vizsgálata elengedhetetlen.
9. Metastasisra gyanús nyaki terime kivizsgálási sémája
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA
10. A pajzsmirigy daganatai
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA14.12. táblázat -
Általános jellemzők A pajzsmirigyben található csomók nagyrésze jóindulatú elváltozás. Az izotópos vizsgálattal kimutatott forró göbök csak ritkán mutatnak malignitást. Carcinoma lehetőségét valószínűsítő tényezők a beteg életkora, neme, a soliter csomó jelenléte, hideg göb, hirtelen növekedés, csontkemény resistentia. A pajzsmirigy carcinomának négy típusa létezik. Papillaris-, follicularis-, anaplasticus és medullaris carcinoma.
10.1. A pajzsmirigy malignus daganatai
14.13. táblázat -
A daganat típusa
Gyakoriság Terjedési mód Diagnózis Prognózis Kezelés
Papillaris cc. 60-70% Nyirokrendszer Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum thyreoglobulin
Relative jó 1,5 cm alatt lebeny+ isthmus resectio, hormon substitutio
Follicularis cc. 0,15 Haematogen Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum thyreoglobulin
A papillarisnál rosszabb
Subtotalis thyreoidectomia, radiojódkezelés, hormon substitutio
Anaplasticus cc. 0,1 Haematogen+nyirokrendszer
Tűbiopszia, izotóp vizsgálat
Rossz Total thyreoidectomia
Medullaris cc. Sporadicus vagy familiaris
Nyirokrendszer Tűbiopszia, izotóp vizsgálat, serum calcitonin meghatározás
Relative jó Total thyreoidectomia
11. Lymphomák14.14. táblázat -
Általános jellemzők A lymphomák a reticuloendothelialis rendszerből és a nyirokszövetből kiinduló daganatok heterogen csoportja. Leggyakoribb típusai a Hodgkin-kór és a non-Hodgkin lymphoma. Fül-orr-gégészeti szempontból a nyakra lokalizálódó lymphomáknak differenciáldiagnosztikus jelentőségük van.
Klinikai tünetek Nyaki vagy mediastinalis lymphadenopathia lázzal vagy láz nélkül, súlyvesztés, éjszakai izzadás, hepatosplenomegalia.
Diagnózis Nyirokcsomó biopszia (Sternberg-Reed sejtek – Hodgkin-kór, tipizálás – immunhistochemiai módszerek) labor, haematologiai vizsgálat.
Differenciáldiagnózis Mononucleosis infectiosa, cytomegalovírus fertőzés, toxoplasmosis, leukaemia, tbc, sarcoidosis, carcinoma metastasis.
Terápia A lymphoma típusától függően radiotherapia, kombinált chemotherapia, autolog csontvelő vagy
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYAK BETEGSÉGEI, NYAKI TERIMÉK
DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISAperipheriás őssejt transplantatio jön szóba.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
15. fejezet - A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI1. Nyelőcsőbetegségek fül-orr-gégészeti vonatkozásaiA nyelőcső vizsgálatát és kezelését ma már főleg a gastroenterologusok és a nyelőcsősebészek végzik, a fül-orr-gégészek tevékenysége a korábbi évtizedekhez képest lényegesen csökkent. A nyelőcsőbetegek egy jelentős részét azonban még mindig a fül-orr-gégészek látják el. Ezért a nyelőcsőbetegségeket, az általuk okozott panaszokat, a nyelőcső vizsgálatának lehetőségeit és a hagyományos merev oesophagoscoppal történő beavatkozásokat minden fülorr-gégésznek ismernie kell.
2. Nyelőcsőbetegségek15.1. táblázat -
Fejlődési rendellenességekVeleszületett brachyoesophagus
Veleszületett strictura
Nyelőcső duplicatio
Atresia
Nyelőcső idegentest Fém, étel: csont, magok, nagy falat stb.Gyulladások
Irritativ (alcohol, dohány)
Pepticus
Corrosiv
Infekciók (gombás, viralis, bacterialis)Tónus és motilitas zavarok
Achalasia
Cricopharyngealis achalasia
Diffúz spasmusok
DiverticulumokZenker
Tractiós
EpiphrenicusStricturák
Corrosiv sérülés után
Pepticus eredetűek
Schatzki-gyűrű
Műtét után
Sérülés után
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
Pemphigus, ill. pemphigoid miatt
Plummer-Vinson-syndroma
Veleszületett (fejlődési rendellenesség)
Idiopathiás
Tracheo-oesophagealis sipolySérülés
Műtét (mellkasi, vagy endoscopos)
DaganatBenignus tumorok
Papilloma
Fibroma
Myoma
HaemangiomaMalignus tumorok Carcinoma
3. A nyelőcsőbetegségek által okozott tünetekNehezített nyelés
Fájdalmas nyelés
Jugulumban érzett nyomásérzés
Idegentest érzés
Retrosternalis fájdalom vagy égés
Köhögés (pl. GERD, Zenker diverticulum által okozott éjszakai köhögés)
A nyelőcsőbetegségek által okozott panaszok miatt a betegek gyakran először a fül-orr-gégészt keresik fel.
4. A nyelőcsőbetegségek vizsgálataAnamnesis
Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat – a nyak áttapintását is beleértve!
Röntgen vizsgálatok
Oldalirányú nyaki lágyrész felvételNyelés rtg.2 irányú mellkas rtg.
Endoscopia
Merev oesophagoscoppalFlexibilis endoscoppal
Ultrahangos endoscopia
Nyomásmérés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
pH monitorozás
5. Endoscopia (oesophagoscopia)Javallatok
15.2. táblázat -
Diagnosztikus Terápiás
Organicus betegség gyanúja
Szövettani mintavétel
Bacteriologiai mintavétel
Idegentest eltávolítás
Tágító kezelés
Sclerotisáló kezelés
Diverticulum megoldása
Stent behelyezés
Laser kezelés
Afterloading behelyezés
Cryotherapia
A fül-orr-gégész az eszközös vizsgálatok közül általában a merev oesophagoscoppal végezhető beavatkozásokat végzi.
6. A merev oesophagoscop alkalmazásának javallataiA nyelőcsőbemenet és a nyelőcső felső szakaszának vizsgálata, beleértve az esetleges szövettani mintavételt
Idegentest eltávolítása
Tágító kezelés
Stent behelyezés
Benignomák eltávolítása
Az általános anaesthesia és relaxatio előnyei merev oesophagoscoppal történő beavatkozások (idegentest eltávolítás, tágító kezelés) alatt:
Csökken a sérülés valószínűségeA nyelőcsőbemenet jobban feltárható és vizsgálhatóKényelmesebb és veszélytelenebb a beteg számára, és előnyösebb az orvos szempontjából isNincs aspiratioMegszűnik a stress hatás miatti cardiorespiratoricus szövődmény lehetőségeA beteg biztonságban van: monitorozva van (EKG, tensio, vér oxygenisatio, lélegeztetés)
6.1. Merev oesophagoscopia előnyeiStabil az endoscopos kép
Jól vizsgálható a nyelőcsőbemenet és környéke, és a nyelőcső felső szakasza
Tág nyitott munkacsatorna
Szívás, nyelőcsőmosás lehetőségei kitűnőek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
A fogók mérete és fajtái idegentest eltávolítására igen jók
6.2. A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppal végzett vizsgálat hátrányaiA beteg nyugtalan, mozoghat
A nyelőcsőbemenet spasticus, ezért nehezebb feltárni
Ezek miatt nagyobb a sérülés veszélye
7. A flexibilis endoscop (gastroscop) alkalmazásának javallataiNyelőcső teljes hosszának vizsgálata, különösen a cardia környéki betegségek
Accidentalisan idegentest eltávolítás
Sclerotisáló kezelés
Tágító kezelés
Laser kezelés
Diverticulum megoldása
Stent behelyezés
Tumoreltávolítás válogatott esetekbe
7.1. A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyeiKíméletes
A nyelőcsőfal jól vizsgálható
Nagyon jó a képminőség. A korszerű eszközök már képrögzítést is lehetővé tesznek.
A cardia és környékének vizsgálata csak gastroscoppal lehetséges
Olyankor is alkalmazható, amikor a merev endoscop nem
A gyomor és a duodenum a nyelőcsővel együtt, egyidőben vizsgálható
A vizsgálat felületi érzéstelenítésben, ambulanter is végezhető
Alacsony perforatiós ráta
7.2. A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumaiA nyelőcső falának mozgása, és az eszköz tulajdonságai miatt instabil az endoscopos kép
A nyelőcsőbemenet és nyelőcső nyaki szakasza – különösen ezen regio betegsége esetében – nehezen ítélhető meg
A kis méretű fogók használhatósága korlátozott
A szívó csatorna szűk, könnyen eldugul, és emiatt javíttatni kell
A munka csatorna szűk
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
8. Oesophagoscopia ellenjavallataiAbszolút contraindicatio: friss sérülés
Relatív contraindicatiók
Súlyos belgyógyászati betegségNagyfokú gerincdeformitás (pl. előrehaladott Bechterew-kór)Shock
9. A fül-orr-gégészetre kerülő leggyakoribb nyelőcsőbetegségekNyelőcső idegentest
Nyelőcsőszűkület (benignus, malignus)
GERD által okozott panaszok
Zenker diverticulum
Nyelőcsőtumor
10. Nyelőcső idegentestekA nyelőcsőben előforduló idegentestek legtöbbször megakadt ételdarabok, esetleg gyógyszer, lenyelt fogpótlás, szájba vett tárgyak: pl. szög, gombostű, gyermekkorban különböző játékok lehetnek.
Nyelőcső idegentestek leggyakoribb elakadási helyei
Nyelőcsőbemenet
II. physiologiás szűkület
Cardia
Heges nyelőcsőszűkület
Tumoros szűkület
Nyelőcső idegentest által okozott tünetek
Idegentest érzés
Szúró fájdalom (állandóan, vagy csak nyeléskor)
Nehezített nyelés, vagy nyelésképtelenség
A betegek általában érzik, hogy valami megakadt a nyelőcsőben. Az elakadás magasságát megközelítőleg jelzik.
10.1. Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók• Anamnesis felvétel
• Milyen étel akadt el (csont, mag, fém)?
• Mikor?
• Van-e valamilyen ismert nyelőcsőbetegsége (szűkület, daganat)?
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
• Volt valamilyen nyelőcsőműtéte?
• Ismert betegségei (scleroderma, diverticulum)?
• Volt-e már nyelőcsőtükrözése?
• A vizsgálati helyre érkezés előtt volt-e már valamilyen vizsgálat, történt-e valamilyen beavatkozás?
• Elvégzendő vizsgálatok
• Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat. Különös tekintettel a pharynx laryngoscopos vizsgálatára, és a nyak megtapintására
• Oldal irányú nyaki lágyrész rtg. felvétel
• Látható-e rtg. árnyékot adó idegentest (csont, fém stb.)
• Levegő árnyék a nyaki lágyrészek között
• Nyelés rtg. vizsgálat vízoldékony kontrasztanyaggal
• Látszik-e szűkület, vagy egyéb formai eltérés a nyelőcsövön
• Körül rajzol-e idegentestet a kontrasztanyag
• A kontrasztanyag elakad-e valahol a nyelőcsőben, vagy a gyomorba jut
• Kontrasztanyag kilépés van-e? (sérülést okozhat maga az idegentest, a beteg saját tevékenysége pl. önszondázás, előttünk dolgozó orvos beavatkozása)
10.2.Nyelőcső idegentest sorsa
Hányással kiürülhetNyeléssel spontán a gyomorba juthatEndoscoppal eltávolítjákNyelőcső műtét során eltávolítják
A nyelőcső idegentestet legtöbbször endoscoppal távolítjuk el. Az idegentest kivétele merev vagy flexibilis endoscop segítségével történik. Hegyes, szúrós idegentestet merev endoscopba behúzva vagy a flexibilis endoscophoz csatlakoztatott védő felszereléssel kell eltávolítani.
Nyelőcső idegentest esetében tilos
Etetni a betegetBougierozniA rtg. vizsgálat során báriumos kontrasztanyagot használni
11. Nyelőcső szűkületekNyelőcső szűkületek okai és tünetei
15.3. táblázat -
Okok TünetekGERD →Strictura Retrosternalis égő fájdalom, szűkület esetében:
nehezített nyelés
Marószer sérülés (nem friss) Nehezített nyelésMechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is) Nehezített nyelés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
Idült nyelőcsőgyulladások (pl.: pemphigoid, ill. pemphigus)
Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom
Nasogastricus szonda tartós alkalmazása Nehezített nyelésPlummer-Vinson syndroma Nehezített nyelés
Schatzki gyűrű Nehezített nyelés
Nyelőcső szűkületek kezelése
Bármilyen szűkület esetében az első választás a műtét, ha a beteg általános állapota megengedi. Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, akkor indokolt a tágító kezelés.
Tágító kezelés javallatai
• Nyelőcső műtét helyett
• Nyelőcső műtét mellett
• Kiegészítésként
• A műtét elvégzéséig
• Nyelőcső műtét után, ha az anastomosis szűkül
• Malignus nyelőcsőbetegség esetén palliatióként
• Nyelőcsőszűkületet kísérő aspiratiós pneumonia esetében
A nyelőcsőtágítás mindig gastroenterologiai kivizsgálás után, nyelőcsősebész javaslatára történhet.
A tágító kezelést csak a megfelelő tárgyi és személyi feltételek birtokában, és elérhető mellkas sebészet mellett szabad végezni.
11.1. A nyelőcsőtágítók
15.4. táblázat -
Bougie típusúak Ballon tágítók Vezető nélkül
Vezető dróttal
Eder-Pustow
Celestin
Savary-Gilliard
Vezető dróttal Endoscopon át
A két legbiztonságosabb tágítási mód: Savary-Gilliard és a ballontágítás.
Törekedni kell a legalább 40-45 Ch tágasság elérésére, hogy a beteg táplálása kielégítő legyen.
Tágító kezelés után kötelező a rtg. kontroll és a rendszeres hőmérőzés szükséges.
Az ún. „vakon” történő tágítás tilos!!
11.2.A tágító kezelés lehetséges szövődményei
PerforatioVérzés
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
Bacteriaemia: következménye lázAspiratiós pneumoniaA tágító eszköz hibájából adódó szövődmények 1
11.3. A merev oesophagoscopon keresztül történő tágítás korlátaiAz eszköz belvilága megszabja az alkalmazható legnagyobb bougie-t, a bougie vége sérülést okozhat.
A többszörös vagy hosszú szakaszra terjedő szűkület tágítására nem alkalmazható.
Az éles, szúrós nyelőcsőidegentesteket biztonságosabb, gyorsabb és kíméletesebb merev oesophagoscopon át eltávolítani, mint flexibilis endoscoppal.
A merev oesophagoscopiát célszerű általános anaesthesiában és relaxatióban végezni.
Merev oesophagoscoppal történt beavatkozás után mindig kell kontroll nyelés röntgen, szövődmény gyanúja esetén azonnal!
Vannak olyan betegségek és beavatkozások, melyek emiatt továbbra is a fül-orrgégésznél maradtak. Akik nem szívesen használnak merev oesophagoscopot. A fül-orr-gégészek azonban hagyományosan merev oesophagoscoppal dolgoznak.
11.4. Nyelőcső szűkület
15.5. táblázat -
Okok Tünetek Terápia
Reflux
Oesophagitis →strictura
Marószer sérülés (nem friss)
Mechanikus sérülés (beleértve a nyelőcsőműtéteket is)
Idült nyelőcsőgyulladások, pl.: pemphigoid, ill. pemphigus
Nasogastricus szonda tartós alkalmazása
Plummer-Wilson syndroma
Schatzki gyűrű
Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom
Nehezített nyelés
Nehezített nyelés
Nehezített nyelés, retrosternalis égő fájdalom
Nehezített nyelés
Nehezített nyelés
Nehezített nyelés
Ha a beteg általános állapota megengedi, az első választás a műtét
Ha a beteg általános állapota miatt a műtét nagy kockázattal jár, tágító kezelés javasolt
12. Nyelőcső perforatio12.1. Nyelőcső perforatiót okozhat
15.6. táblázat -
Külső sérülésBaleset
11pl. a vezető letört végének bennmaradása, vezető drót feltekeredése stb. A legveszélyesebb szövődmény a perforatio.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
Mellkasi műtétIdegentest
Hegyes idegentest önmaga
Idegentest eltávolításNyelőcső betegségei
Pepticus fekély
Boerhaave-syndromaEndoscopos beavatkozások
Endoscopos vizsgálat
Szövettani mintavétel
Idegentest eltávolítás
Tágító kezelés
12.2.Nyelőcső perforatio tünetei:
Fájdalom
Hidegrázás, láz
Rossz általános állapot
Collapsus hajlam
Teendők nyelőcső perforatio gyanú esetén
Azonnali röntgen vizsgálat
Oldal irányú nyaki lágyrész felvétel2 irányú mellkas felvételNyelés rtg. vízoldékony kontrasztanyaggal
Legszigorúbb carentia
Antibiotikus kezelés (széles spektrumú, gram-negatív és anaerob kórokozók ellen is hasson!)
Mellkas sebészeti konzílium, ill. azonnali áthelyezés mellkassebészetre
13. GERD által okozott panaszokGastrooesophagealis refluxhoz (GERD) társuló gégészeti panaszok
KöhögésRekedtségGlobus érzésTorok- és égésfájdalomTorokkaparásHátsó garatfalon csurgó váladékRohamokban jelentkező laryngospasmusHangfáradékonyság
GERD-t kísérő gégetükri kép
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
Retrocricoid oedemaVérbőség a gége hátsó területénHangszalag oedemaContact ulcus vagy contact granuloma
GERD igazolásához szükséges vizsgálatok
Báriumos nyelés rtg.24 órás pH monitorozásOesophagogastroscopia
14. Zenker diverticulum15.7. táblázat -
Tünetek Vizsgálat Terápia
Idegentest érzés a jugulumban
Éjszakai köhögés
Dysphagia
Nyelés rtg. Műtéta
aA Zenker diverticulum megoldható külső feltárásból és endoscoposan. A tractiós diverticulumokkal nincs teendő. Epiphrenicus diverticulum megoldása nyelőcső sebészre tartozik.
15. Nyelőcsőtumor15.1. Nyelőcsőcarcinomára hajlamosító előzményekDohányzás
Alcohol, főleg tömény alcohol fogyasztás
Barret oesophagus
Régi corrosiv sérülés
15.2. Nyelőcsőtumorok tüneteiFokozódó dysphagia
Köhögés
Rekedtség
15.3. Nyelőcsőtumor gyanú esetén szükséges vizsgálatokFül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat
Nyelési rtg.
Mellkas rtg.
Endoscopos vizsgálat + szövettani mintavétel
Tracheo-bronchoscopia
A nyelőcsőtumorok kezelése nyelőcsősebészetre tartozik.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
16. A légcső megbetegedéseiA bronchusok vizsgálatát régen a fül-orr-gégészek végezték, de az elmúlt évtizedekben a bronchus betegségek vizsgálatára és kezelésére új szakma alakult: a bronchologia. Ma már a fül-orr-gégészekre legtöbbször csak a légúti idegentest eltávolítása és a légutak leszívása, valamint a trachea betegségek diagnosztikája és kezelése maradt.
17. Légúti betegségekGyulladás
Idegentest
Szűkület
Tracheomalacia
Tracheacompressio
Tracheooesophagealis sipoly
Bronchiectasia
Tumor
17.1. Légúti betegségek tüneteiNehézlégzés/stridor
Köhögés
Haemoptoe
Cyanosis
Rekedtség
17.2. A hangszalag nívója alatti légúti- és általános megbetegedések, melyek
15.8. táblázat -
1. köhögést okoznak 2. haemoptoet okoznak
Asthma
Substernalis struma
Légúti idegentest
Szívbetegségek
Bronchus tumor
Tracheába tört nyelőcső tumor
Mediastinalis térfoglaló folyamat
ACE gátlók szedése
Trachea vagy bronchus tumor
Idegentest
Tbc
Alvadásgátló szedése
Arteriosclerosis
Cardialis decompensatio
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A NYELőCSő ÉS LÉGCSő MEGBETEGEDÉSEI
18. A légutak vizsgálati lehetőségei15.9. táblázat -
Képalkotó vizsgálatok Histologiai vizsgálatok Endoscopos vizsgálatokMellkas felvétel Cytologiai vizsgálat Laryngotracheoscopia
Mellkasi CT Szövettani mintavétel BronchoscopiaMRI Transbronchialis tűbiopszia Mediastinoscopia
Transoesophagealis ultrahang Bronchographia
19. A trachea és a bronchusok endoscopos vizsgálatának eszközeiMerev bronchoscop+optikák+lélegeztető rendszer
Bronchofiberoscopok
A merev bronchoscopok előnyei
• Nagy biopsziás anyagot lehet venni
• Optimális a lélegeztetés lehetősége
• Jó szívás biztosítható
19.1. Bronchoscopia gégészeti indikációi
15.10. táblázat -
Diagnosztikus Terápiás
Elhúzódó köhögés
Haemoptoe
Inspiratoricus nehézlégzés
Szövettani mintavétel
Bacteriologiai anyagvétel
Idegentest gyanú
Hangszalagbénulás
Váladék retentio leszívása
Idegentest eltávolítása
Laser kezelés
Brachytherapia
Cryotherapia
Electrocauterisatio
Stent behelyezés
Fistula zárás
Vérzéscsillapítás
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
16. fejezet - FONIÁTRIA1. Funkcionális hangképzési zavarok1.1. DefinícióA kórkép jellemzője a hangszín megváltozása (általában rekedtség), valamint a hang dinámiájának, a gége terhelhetőségének csökkenése, a gége primaer structuralis eltérése nélkül. Mindezt általában paresthesiás panaszok kísérik.
1.2. TípusaiPhonoponosis
Juvenilis dysphonia
Psychogen dysphonia
Psychogen aphonia
2. Phonoponosis2.1. DefinícióHelytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.
2.2. PanaszokFokozatosan kialakuló, megváltozott, rekedt hang, pihentetés után panaszmentesség, krákogási és nyelési kényszer, gombócérzés, idegentestérzés, fájdalom érzése a nyakon, torokszárazság, köhögés.
2.3. TünetekMegváltozott, általában rekedt hang, de nem aphoniás. Kemény hangindítás, közel normál hangterjedelem, hangtartás kissé rövidült, hangerő fokozása korlátozott. Csökkent, feszes articulatiós mozgások, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt. Gége: erős feszítés miatt az álhangszalagok elődomborodnak, a hangszalagok szabad széle vérbő, kifejlődhet hangszalagcsomó, széli oedema, ill. a hátsó harmadban hangrészáródási elégtelenség.
2.4. KezelésHangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.
3. Juvenilis dysphonia3.1. DefinícióGyermekkorban helytelen hanghasználat, a phonatiós apparátus túlzott igénybevétele következtében kialakult hangképzési zavar.
3.2. PanaszokRekedtség, a hang mélyülése, krákogás.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FONIÁTRIA
3.3. TünetekÉrdes, mély hangfekvésű, rekedt hang. Krákogási kényszer. Kemény hangindítás. Gyors beszédritmus, pontatlan articulatio, szabálytalan, feszes thoracalis légzés. Az arc, nyelv, álkapocs, nyak feszes, telt nyaki venák beszéd alatt.
Gége: vizenyősen fellazult hangszalagok, hangszalagcsomó, hangrészáródási elégtelenség.
3.4. KezelésHangterápia, ill. ún. kemény hangszalagcsomó műtéti eltávolítása.
4. Psychogen dysphonia4.1. DefinícióPsychogen okból hangterheléstől függetlenül kialakuló, változó mértékű, sok esetben súlyos rekedtség.
Gégében structuralis eltérés nem észlelhető.
4.2. KezelésHangterápia psychotherapiával kiegészítve.
5. Psychogen aphonia5.1. DefinícióLelki okból hirtelen kialakult hangtalanság.
5.2. KezelésHangterápia psychotherapiával kiegészítve.
5.3. DifferenciáldiagnózisOrganicus gégebetegségek okozta dysphoniaSpasmodicus dysphonia: az extrapyramidalis rendszer betegsége, a craniocervicalis dystoniák közé soroljuk. Jellemzői: a hangképző apparátus extrém fokú görcse során préselt, nyögésre emlékeztető, skandáló hangadás jön létre, amit hangmegtörések, préselten aphoniás szakaszok jellemeznek. A beteg úgy érzi, mintha fojtogatnák. A gégetükri képre a hangszalagok túladductiója jellemző.Kóros mutatio: mutatiós fistulahang, incomplett mutatio, mutatio tarda, mutatio prolongata, perverz mutatio.Endocrin eredetű hangképzési zavarok: hypophysis megbetegedések, pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy betegségek, mellékvese és gonad eredetű hangbetegségek.
6. Dysphagia (Nyelészavarok)6.1. DefinícióDysphagia fogalma alatt a táplálék oralis előkészítésének, illetve oralis, pharyngealis és oesophagealis transportjának zavarát értjük. A laesio helye szerint megkülönböztetünk oropharyngealis és oesophagealis dysphagiát. Az oropharyngealis dysphagiának leggyakoribb okai: ischaemiás agyi történés, agyi trauma, fej-nyak területi daganatok műtéti és sugárkezelése utáni állapot.
6.2. Tünetek
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FONIÁTRIA
Félrenyelés, aspiratiós pneumonia (akár a nyál félrenyelése miatt), dehydratio, malnutritio, és szociális isolatio.
6.3. KezelésA.
• A konzervatív terápia lehetőségeiből kiemelendők a compensatoricus metodusok:
• Tartásváltoztatások: a bolus megfelelő irányba terelése céljából:
• Fej lehajtása; rotálása a károsodott oldal irányába; fej billentése a jobban működő oldal felé; fej hátra hajtása; oldalra fekvés: a jobban működő oldal irányába.
• Nyeléstechnikák: egyrészt a légutak védelmét a légutak különböző szintű elzárásával, másrészt a bolus transportját segítik.
• Erőteljes nyelés:akaratlagos, erőteljes nyeléssel préselődik a nyelvgyök a garathoz.
• Supraglotticus nyelés:akaratlagos légzés visszatartás a nyelés alatt, utána krákogás és köhögés, majd utánnyelés.
• Super-supraglotticus nyelés:a légzés visszatartása után erőteljes préselés (hasprés segíti) a nyelés során.
• Mendelsohn-manőver:a gége magas positióban tartása, mellyel a felső oesophagus sphincter nyitása jön létre.
• Restitutiós terápia: aktív izomgyakorlatoka nyelésfunkció normalizálására.
• Adaptáló eljárások: dietetikus tanácsadás, prothesisek, speciális táplálékfelvételt segítő eszközökhasználata.
B.Műtéti: hangrészárás javítása a hangszalag medializálásával,a tápcsatorna és a légutak separatiója, total laryngectomia.
7. Gégedaganat miatti operatív beavatkozások utáni hangrehabilitatioChordectomia, hemilaryngectomia után az esetleges hangrészárási elégtelenség javítására hangterápia végzése.
Supraglotticus gégeresectio után a hangképzés nem érintett.
Total laryngectomia során a hangrehabilitatio módjai: oesophagus póthangképzés kialakítása, hangprothesis implantatiója, ill. ún. Servox-hangprothesis (electrolarynx) használata.
8. Hangszalagbénulás phoniatriai vonatkozásaiKiemelten fontos az etiológia tisztázása.
Centralis bénulás: ritkán fordul elő.
Perifériás asszociált bénulás (Avellis-syndroma, Vernet-syndroma, Schmidtsyndroma, Collet-Siccard-syndroma, Tapia-syndroma, Villanet-syndroma, Garcin-syndroma)
Perifériás egyoldali n. laryngeus inferior bénulás: a hangszalag median vagy paramedian állásban rögzült. N. laryngeus superior et inferior laesio esetén a hangszalag intermedier állásban rögzült.
8.1. TünetekRekedtség, monotonia, korlátozott dynamia, hangterjedelem beszűkülése, phonatiós dyspnoe, a hangtartás megrövidülése, félrenyelés (elsősorban folyadékot), elégtelen effectusú köhögés.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
FONIÁTRIA
8.2. KezelésKonzervatív: hangterápia (Gutzmann-szerint), electrotherapia, etiológiától függően steroid, antibiotikum, vitaminok adása.
Műtéti: különböző hangszalag medialisaló beavatkozások.
9. Kétoldali nervus recurrens bénulásElsődleges tünet a légzési nehezítettség.
9.1. Kezelés:Szabad légút biztosítása, majd definitív esetben hangréstágító műtét elvégzése, postoperativ hangterápia.
10. Egyéb phoniatriai kórképek10.1. Velopharyngealis insufficientia(szájpad-elégtelenség): a szájpad és a garat izomzata nem hozza létre száj és az orrgarat közti optimális zárat.
10.2. Kezelésműtéti, logopédiai, neurológiai.
Megkésett beszédfejlődés, dyslalia, dadogás, hadarás, logoneurosis, aphasia, dysarthria.
Ezen speciális kórképek vizsgálata és kezelése interdisciplinaris feladat, phoniater, logopédus, neurológus, orthodontus, gyermekorvos, radiológus, psychologus közreműködését igényli.
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
17. fejezet - Appendix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.