HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA ORTOPEDICA
DR CARLOS L. UGARTE AYALACIRUGIA DEL APARATO LOCOMOTOR
CHICLAYO-2010
¿QUÉ ES LA HISTORIA CLINICA?
ES UN CONJUNTO DE DOCUMENTOS QUE REGISTRA
INFORMACIÓN DE ORDEN ADMINISTRATIVO Y
MÉDICO DE PACIENTES AMBULATORIOS Y HOSPITALIZADOS
¿QUÉ CARACTERISTICAS?
CARACTERISTICAS:DEBE SER ÚNICACONFIDENCIALINTEGRADAACUMULATIVACON FORMATO UNIFICADOORDENACIÓN DE LOS DOCUMENTOSLOS DATOS EXPUESTOS CON RIGUROSIDADTIPO DE HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA AL
PROBLEMA)REALIZADOS CON LETRA LEGIBLE
FUNCIONES:ASISTENCIALDOCENCIAESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Y
EPIDEMIOLOGIAEVALUACIÓN DE CALIDAD ASISTENCIALPLANIFICACIÓN Y GESTIÓN SANITARIAUTILIDAD MÉDICO-LEGAL
¿QUÉ ES LA CIRUGIA ORTOPÉDICA?
ES UNA RAMA DE LA CIRUGIA QUE SE OCUPA DEL
DIAGNOSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO (MÉDICO O
QUIRÚRGICO) DE LAS AFECCIONES DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO (MÚSCULOS, ARTICULACIONES,
TENDONES, CARTILAGO, HUESOS)
ORTOPEDIA
ORTHOS: RECTO
PAIDOS: NIÑO
PRESENTADO EN PARIS,POR NICOLAS ANDRY,EN 1741
CIRUGIA ORTOPEDICA:KARL JÄGER,ANTROPOLOGO ALEMAN,
ENCUENTRA QUE EL 53.8% DE HUESOS FRACTURADOS CON BUEN RESULTADO
HIPOCRATES 460-365 AC. LIBRO CORPUS HIPPOCRATICUS EN UN 40% TRATA DE HUESOS Y ARTICULACIONES.USO TRACCION,VENDAJES.DESCRIBE PIE BOT Y LCC.
EL PRIMER HOSPITAL ORTOPEDICO INAGURADO POR VENEL,EN ORBE-SUIZA,1790
LOGOTIPO DE LA ORTOPEDIA
PROPUGNADO POR ANDRY EN 1743. ENSU LIBRO” ORTOPEDIA O EL ARTE DE PREVENIRY CORREGIR EN LOS NIÑOS LAS DEFORMIDADES
DEL CUERPO”
DATOS DE PACIENTE:NOMBRE COMPLETOEDADSEXODIRECCION Y PROCEDENCIAOCUPACIONDOMINANCIAANTECEDENTES PATOLOGICOS Y
FAMILIARESHABITOS(drogas, dieta, alcohol, ejercicios)
MANIFESTACIONES CLINICASDOLORDEFORMIDADDISCREPANCIA DE EXTREMIDADESAUMENTO DE VOLUMENAUMENTO DE TEMPERATURA CUTANEAINFLAMACIONEQUIMOSISMOVILIDAD ANORMALCREPITACIONIMPOTENCIA FUNCIONAL
ANAMNESIS:
¿CUÁNDO?¿CÓMO?¿DÓNDE?
¿QUÉ?
EXAMEN FISICO:FUNCIONES VITALESESTADO GENERALCABEZA-CUELLOAP RESPIRATORIOAP CARDIOVASCULARABDOMENAP URINARIO-GENITALESAP LOCOMOTORSIST NEUROLOGICO
EQUIPAMIENTO DE EVALUACION
CINTA METRICA GONIOMETRO
APARATO LOCOMOTOR:
SEMIOLOGIA
INSPECCION
PALPACION
CINCO “M”
COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS
ADENOPATIAS
ACTITUDEJES CLINICOSFORMA TAMAÑOPIELMUSCULOS
TEMPERATURAEDEMAPUNTOS CLAVEANATOMIA REGIONAL
MOVILIDADMEDICIONESMUSCULOSMANIOBRAS ESPECIALESMARCHA
ACTITUD ACTITUD POSTURAL ACTITUD COMPENSADORA ACTITUD ANTALGICA ACTITUD ESTRUCTURAL ACTITUD APARENTE ( ANTES DE CORREGIR LA COMPENSACION) ACTITUD REAL (DESPUES DE SUPRIMIR LA COMPENSACION)
ACTITUD ANTALGICA DEDESSAULT POR FX DE CLAVICULA
ESCOLIOSIS APARENTECONPENSADORA
ACORTAMIENTO REAL PORFRACTURA DE CADERA
CIFOSISPOSTURAL PORUSO DE MOCHILA
EJES CLINICOS:
GENU VARO GENU VALGO GENU RECURVATUM
FORMA Y TAMAÑO:DEFORMIDADESTAMAÑO: CIRCUNFERENCIAL O
LONGITUDINAL
DORSO DE TENEDOR(FX MUÑECA)
SECUELA DE POLIO
PIEL:
HERIDA
EQUIMOSISFLICTENAS
GANGRENA
FISTULA
MUSCULOS:TONISMO: POTENCIA DE CONTRACCION
ACTIVA,SE PALPATROFISMO: VOLUMEN CIRCUNFERENCIALCONTRACTURA MUSCULAR: RESPUESTA
INVOLUNTARIA A UNA ESTIMULACION NERVIOSA EXCESIVA
ATROFIA TENARSIND. TUNEL DELCARPO
PALPACION:EDEMA: POSTRAUMA(NO CALOR LOCAL)EN FLOGOSIS O
TUMORES(^ Tº)
FLUCTUACIONESTEMPERATURA LOCALPUNTOS DOLOROSOS: HOMBRO(SUPRAESPINOSO),
CODO(EPICONDILITIS), MUÑECA(QUERVAIN), RODILLA(OSGOOD SCHLATTER), TOBILLO ANTEROLATERAL(ESGUINCE PERONEO ASTRAGALINO ANT) CALCANEO(ESPOLON CALCANEO)
EVALUAR SECTORES ANATOMICOS CONOCIDOS.
MOVILIDADACTIVA: CAUSA
NEUROLOGIA,MUSCULAR,TENDINOSA,ARTICULAR,OSEA,SIMULACION
PASIVA: EL MEDICO TOMA EL SEGMENTO A EXAMINAR Y COMPRUEBA LA AMPLITUD DE CADA MOVIMIENTO
ANORMAL: ACTIVA,EN CASOS DE ATETOSIS, EN EL TIPO PASIVO EN FRACTURAS,LESIONES CAPSULOLIGAMENTARIA,EN HIPERLAXITUD.
MEDICIONES
LONGITUDINALES: CONOCER LOS PUNTOS DE REFERENCIA . MIEMBRO SUPERIOR : ACROMION,EPICONDILO,AP ESTILOIDES RADIAL . MIEMBRO INFERIOR: EIAS,ROTULA,MALEOLO INTERNO
CIRCUNFERENCIALES: UBICAR EL SECTOR MAS MUSCULADO DEL SEGMENTO Y COMPARAR: MIEMBRO SUPERIOR: 15 CM DEBAJO DE ACROMION,10CM DEBAJO DE OLECRANON; MIEMBRO INFERIOR: 30 CM DEBAJO EIAS, Y A15 CM DEBAJO DE LA ROTULA
EXAMEN FUNCIONAL MUSCULAR DE DUCHENNE:O o NULO:NO CONTRACCION
1 o VESTIGIO (10%)CONTRACCION LEVE.NO MOVIMIENTO ARTICULAR
2 o POBRE (25%)MOVIMIENTO ELIMINANDO LA GRAVEDAD
3 o REGULAR (50%)MOVIMIENTO CONTRA GRAVEDAD,PERO NO CONTRA RESISTENCIA.
4 o BUENO (75%)MOVIMIENTO CON CIERTA RESISTENCIA
5 o NORMAL (100%) MOVIMIENTO CONTRA RESISTENCIA FUERTE
MANIOBRAS ESPECIALES:
LESION LCA RODILLALACHMANCAJON ANTERIORPIVOSHIFT
MARCHA
VALORACION NEUROVASCULARCOMPROMISO VASCULAR: APLICAR LA 4 P
DE GRIFFITHS: PAIN(DOLOR);PALIDEZ LOCAL; PARALISIS SENSITIVA Y MOTORA;PULSO AUSENTE.
EXPLORACION NEUROLOGICA: a) LESION DE NERVIO PERIFERICO; b) DISTRIBUCION SENSITIVO-MOTORA ; c)SIGNO ESPECIFICOS
DERMATOMAS
INERVACION MIEMBRO SUPERIOR
INERVACION MIEMBRO INFERIOR
PRUEBA DE LASEGUE
PRUEBA DE BABINSKI
REFLEJO ROTULIANO
REFLEJO AQUILIANO
ADENOPATIAS
CUADROS INFECCIOSOS
PROBLEMAS NEOPLASICOS
EXAMEN FISICO
HIPOTESIS DIAGNOSTIC
AANAMNESIS
ESTUDIOS DIAGNOSTICOSRADIOGRAFIASTOMOGRAFIASECOGRAFIASRESONANCIA MAGNETICAGAMAGRAFIAESTUDIOS DE LABORATORIOBIOPSIASESTUDIOS ELECTRODIAGNOSTICOS
PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INCRUENTO
TRATAMIENTO CRUENTO
¿CUÁL ES LA FUNCIÓN
BÁSICA DEL MÉDICO?
DIAGNOSTICO