No. Tim : _______________
Nama Lengkap Ketua:
Tempat, tanggal lahir :
Nama Lengkap Anggota :
Tempat, tanggal lahir :
Nama Lengkap Anggota :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Sekolah :
No. Telp /Fax Sekolah :
Website/E-mail Sekolah :
No. Resi Pembayaran Bank :
Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Biology Blog Competition 2015 yang diadakan
oleh Himpunan Mahasiswa Biologi Helianthus UNP Kediri serta sanggup dan bersedia mengikuti
segala ketentuannya.
..........., .......................
Guru PembimbingKetua Kelompok
( ) ( )
Keterangan:
1. Penulisan formulir menggunakan huruf kapital dengan menggunakan bolpoint
2. Formulir ini dapat difotocopy atau diperbanyak
3. Formulir diterima panitia paling lambat tanggal27 Desember 2014.
4. Penulisan nama pada sertifikat berdasarkan nama lengkap peserta yang tercantum dalam
formulir pendaftaran.
5. No. Peserta diisi sendiri setelah mendapat informasi via sms dari panitia.
BIOLOGY BLOG COMPETITION 2015 Save The Earth With Green Living
Pas Foto
3x4
Pas Foto
3x4
Pas Foto
3x4