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IL PEDIATRA DI FAMIGLIA

INCONTRA LA NEFROLOGIA

PEDIATRICA

Questione di millimetri: L’idronefrosi

Marco Castagnetti

Luisa Murer

Lorena Pisanello

Dilatazione delle vie urinarie

• Quadro morfologico dovuto a un rallentamento del flusso urinario

• Paziente sintomatico– Infezione delle vie

urinarie

– Colica renale

• Idronefrosi– Dilatazione del bacinetto

renale ± calici

• Idroureteronefrosi– Dilatazione di bacinetto

± calici, e uretere

• Paziente asintomatio– Diagnosi prenatale

– Diagnosi incidentale

– (es. Eco-anche)

Definizioni di ostruzione

• Dilatazione non corrisponde ad ostruzione

• Dilatazioni (o rallentamenti al deflusso • Dilatazioni (o rallentamenti al deflusso urinario) che se non trattate…

– inducono un danno renale progressivo (Koff, J Urol

1987)

– nel neonato limitano il futuro potenziale del rene in via di sviluppo (Peters, J Urol 1995)

A. M. maschio, n. 25/09/2010

ANAMNESI PERSONALE

• Riscontro di pielectasia bilaterale (non

disponibili altri dati) all’ecografia fetale

prenatale (32 s.g.)prenatale (32 s.g.)

• Liquido amniotico normale

• Nato a termine parto naturale

Idronefrosi Monolaterale - No dilatazione uretere - Rene controlaterale normale

A. M. maschio, n. 25/09/2010

• E’ importante l’età gestazionale in cui viene

evidenziata la dilatazione?

• Quali informazioni essenziali rilevare

nell’ecografia prenatale?nell’ecografia prenatale?

• Quali sono i casi che necessitano di

consulenza prenatale?


E’ importante l’età gestazionale in cui

viene evidenziata la dilatazione?

• La nefrogenesi è solitamente antecedente alla diagnosi

– NO interventi prenatali

• Solitamente le dilatazioni dovute a reflusso insorgono prima

Quali informazioni essenziali rilevare

nell’ecografia prenatale?

• Lateralità

– Bilateralità più grave

– Presenza di almeno un rene normale

• Gravità della dilatazione• Gravità della dilatazione

– Dilatazione <10 mm al terzo trimestre difficilmente sottendono una uropatia

• Stato del liquido amniotico

– Oligoidroamnios: segno prognostico più importante

Quali sono i casi che necessitano di

consulenza prenatale?

• Pazienti con oligoidroamnios

• Pazienti di sesso maschile con dilatazione

bilaterale

• Pazienti con dilatazione ingravescente in • Pazienti con dilatazione ingravescente in

gravidanza

• Pazienti con dilatazione >10 mm al terzo

trimestre di gravidanza

Quale programma è previsto in questo

caso dopo la nascita?

Ecografia postnatale a 3-5 giorni di vita

Ecografia dopo un mese dalla nascita

Entrambe le precedenti

Quale programma è previsto in questo

caso?

Entrambe le precedenti

A. M. maschio, n. 25/09/2010

• Segnalazione prenatale di idronefrosi bilaterale

• Il terzo giorno di vita, esegue Ecografia renale e

vescicale che evidenzia:

– dilatazione monolaterale dei bacinetti con diametro – dilatazione monolaterale dei bacinetti con diametro

AP 10 mm a sx, non dilatazione ureterale

• 27/10/10 (età 1 mese) Ecografia:

– no dilatazione a dx, 6 mm a sx

• Crescita ottima, buona salute, non IVU


Sarebbe appropriate la profilassi

antibiotica in questo paziente?

SI

NO

SI, con fitoterapici


Profilassi antibiotica?

NO


Quale programma per questo

paziente?

STOP indagini

Controlli ecograficiControlli ecografici

Cistografia + Scintigrafia renale



paziente?



A. M. maschio, n. 25/09/2010

• Quali parametri valutare all’esame

ecografico?

• Quando l’idronefrosi isolata e asintomatica • Quando l’idronefrosi isolata e asintomatica

costituisce un problema?


Quali parametri valutare all’esame

ecografico?

• Caratteristiche del rene controlaterale

• Caratteristiche del • Caratteristiche del parenchima

• Grado della dilatazione

• Aspetto della vescica

Society for Fetal Urology (SFU)

• 4 gradi

• Basato sull’entità di:• Basato sull’entità di:– Dilatazione del

“complesso renale centrale”

– Spessore parenchimale

Diametro AP della pelvi

< 15 mm 15-30 mm

> 30 mm

Ecografia vescicale

• Dilatazione dell’uretere retrovescicale– Cut off 1 cm per diametro

• Presenza di ureterocele

• Segni di ipertrofia detrusoriale

Quando l’idronefrosi isolata e

asintomatica costituisce un problema?

• Quanto è di una certa entità

– >15 mm;

– Importante dilatazione caliceale

• Se è ingravescente ai controlli seriati• Se è ingravescente ai controlli seriati

• Se si associa a danno renale

– Scintigrafia renale sequenziale

• Se diviene sintomatica o si complica

– Coilche, infezioni urinarie febbrili o calcoli

A. M. maschio, n. 25/09/2010

• 28/03/11 (età 6 m)

– idronefrosi sinistra 11 mm (+ 5 mm dal controllo

precedente), no IVU, non dilatazione ureterale



paziente?

STOP indagini


Cistografia + Scintigrafia renale



paziente?



• Quando devo considerare l’idronefrosi

ingravescente?

• Quando è necessaria la cistografia?• Quando è necessaria la cistografia?

• Quando è necessaria la scintigrafia? Quale?


Quando devo considerare

l’idronefrosi ingravescente?

• Non esiste un cut off numerico preciso, ma

• La progressione della dilatazione deve:

– Essere confermata in almeno 2 ecografie – Essere confermata in almeno 2 ecografie

successive esegute a circa 4 settimane di distanza

– Essere indipendente dallo stato di replezione

vescicale (a vescica vuota)

• 106 pazienti sottoposti a pieloplastica

• 6 casi di reflusso di basso grado• 6 casi di reflusso di basso grado– Tutti si sono risolti spontaneamente

• 6 casi di reflusso di alto grado– Tutti presentavano una dilatazione ecografica

dell’uretere concomitante all’ecografia

J Urol 2001

Quando è necessaria la scintigrafia?

Quale?

• Dilatazioni >15 mm di DAP

• Dilatazioni ingravescenti

• Dilatazioni sintomatiche o complicate

• La scintigrafia è sempre una scintigrafia renale

dinamica con test diuretico

– Il radiofarmco è solitamente il MAG3

T.G. 12/03/2011

• Maschio

• Ecografie prenatali:

• Eco 20 sg idronefrosi sin DAP 8 mm

• Eco 30 sg idronefrosi sin DAP 15 mm • Eco 30 sg idronefrosi sin DAP 15 mm

• Eco 5 gg di vita idronefrosi sin DAP 11 mm

• Eco 1 mese idronefrosi sin DAP 20 mm


Quali ulteriori accertamenti?

Ulteriore controllo ecografico

CistografiaCistografia

Scintigrafia renale dinamica con test

diuretico (MAG3)


Quali ulteriori accertamenti?


diuretico (MAG3)


• Quando invio allo specialista di branca?

Nefrologo o Urologo? con quali modalità?


Quando invio allo specialista di branca?

Nefrologo o Urologo?

• Ogni dilatazione che sia tanto grave o che

mostri una evolutività tale da richiedere una

valutazione scintigrafica dovrebbe essere

discussa con il referente locale di retediscussa con il referente locale di rete

B.G. maschio, 9 anni e 2mesi

PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza

di febbre

ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un

episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni

ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per

ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E

Coli

In PS viene prescritta terapia ab con bactrim


Quale informazione essenziale manca

in questa anamnesi?

Tipo di allattamento

Indice di APGAR

Segnalazione prenatale di idronefrosi


Quale informazione essenziale manca

in questa anamnesi?

Segnalazione prenatale di idronefrosi


B.G. maschio, 9 anni e 2mesi

PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza di febbre

ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni

Segnalazione prenatale di idronefrosi sin non più Segnalazione prenatale di idronefrosi sin non più confermata dopo la nascita

ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E Coli

In PS viene prescritta terapia ab con bactrim



paziente?

Ecografia, quando possibile (possibilmente

con carico idrico: 20 ml/Kg in 30 min)

Ecografia solo in caso di un nuovo episodio Ecografia solo in caso di un nuovo episodio

colico

Ecografia in corso di episodio colico



paziente?

Ecografia, quando possibile (possibilmente

con carico idrico: 20 ml/Kg in 30 min)

Ecografia in corso di episodio colico


B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi

Eseguita eco renale dopo risoluzione della sintomatologia:

reni in sede di dimensioni nei limiti

pelvi di dx lievemente globosa senza dilatazione delle strutture caliceali a monte

il rene sx di dimensioni lievemente aumentate presenta il rene sx di dimensioni lievemente aumentate presenta marcata dilatazione della pelvi e dei calici di tipo idronefrotico

l'uretere nel tratto esplorabile sino al giunto non risulta dilatato

vescica ben espansa a contorni regolari si vuota completamente con minzione


Come proseguire le indagini?

Cistografia minzionale

Scintigrafia renale statica (DMSA)

Scintigrafia renale dinamica (MAG3)Scintigrafia renale dinamica con test

diuretico (MAG3)


Come proseguire le indagini?


diuretico (MAG3)


B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi

• Scintigrafia con MAG3 eseguita 6 settimane

dopo la risoluzione della sintomatologia acuta

– probabile doppio distretto a dx senza segni di – probabile doppio distretto a dx senza segni di

ostruzione al deflusso

– rene sx ipocaptante in toto (FRD sin 38%)

– Svuotamento rallentato dal rene sin, ma quasi

completo dopo ortostatismo e minzione


In considerazione del singolo episodio di dolore

colico , quale atteggiamento adottare?

Invio per consulenza specialistica

Prosecuzione dei controlli clinici ed

ecografici

Esecuzione di una Angio- o Uro-RMN


In considerazione del singolo episodio di dolore

colico , quale atteggiamento adottare?

Invio per consulenza specialistica


Dilatazione ≤15 mm

NO Dil Uretere

Rene controlaterale normale

Eco alla nascita

No dilatazione

Idronefrosi prenatale monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale

Dilatazione 16-29 mm

NO Dil Uretere


Dilatazione ≥30 mm

No profilassi Profilassi antibiotica

Eco ad 1 mese

STOP Stop profilassi +

Ecografia a 6, 12, 18 mesiMAG3

Valutazione con referente

rete: Eco e scinti a 1 mese?

Derivazione urinaria?

Valutazione precoce per

intervento chirurgico?


NO Dil Uretere


2 eco

No dilatazione

Dilatazione > 16 mm

NO Dil Uretere



rete: Stop profilassi? CUM?

Correzione chirurgica? Vigile

attesa? Timing dei controlli

2 eco successive

No dilatazione Dilatazione stabile Ecografia annuale

NOTA: in caso di sintomi (colica o IVU) è opportuna (ri)valutazione ecografica ed ev. scintigrafica


NO Dil Uretere


Idronefrosi asintomatica monolaterale a riscontro occasionale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale

Dilatazione ≥20 mm

MAG3

No Dilatazione o


No sintomi

Dilatazione > 20 mm

NO Dil Uretere


Eco a 6 mese


rete Correzione chirurgica?

Vigile attesa? Timing dei

controlli

Controllo ecografico ad

1 anno poi annuale

o in caso di sintomi


o sintomi ripetuti

2 eco successive No

dilatazione

No Sintomi

Stop

Idronefrosi sintomatica monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale


NO Dil Uretere


Eco con carico idrico

o in caso di sintomi