David Hume (Edimburgo / 1711-1776)
TRATADO SOBRE A NATUREZA HUMANA
Empirismo BritânicoEmpirismo Britânico
Liberalismo (séc.XVII)Liberalismo (séc.XVII)Locke/ Montesquieu/ BerkeleyLocke/ Montesquieu/ Berkeley
concluiu: Discussão sobre a necessidade de concluiu: Discussão sobre a necessidade de conexão entre “causa e efeito” exigida pelo conexão entre “causa e efeito” exigida pelo Racionalismo.Racionalismo.
Regras para julgar “causas e efeitos”Regras para julgar “causas e efeitos”
Renato Tambara Filho
UFPR
Antes de estabelecer as Regras, Hume recapitula um dos principais traços da Causalidade:
“uma coisa qualquer pode produzir outra coisa qualquer”
a conexão necessária não existe
As Regras:
1- Causa e Efeito devem ser contíguos no espaço e no tempo
2- A Causa deve ser anterior ao Efeito
3- Deve existir uma conjunção constante entre Causa e Efeito
4- A mesma Causa produz sempre o mesmo Efeito
5- Quando várias Causas produzem o mesmo Efeito, deve ser por algo que todas têm em comum
6- Uma diferença no Efeito demonstra uma diferença na Causa
Renato Tambara Filho
UFPR
URETRITES
URETRITES GONOCÓCICAS (UG)
URETRITES NÃO GONOCÓCICAS (UNG)
CONCEITOS
Renato Tambara Filho
UFPR
Breve Histórico
2637 a .C. - China: imperador Huang Ti
1500 a.C. - Bíblia: Moisés no Levítico (III livro do Pentateuco)
alem da referência à doença, encontram-se medidas saneadoras visando ao seu controle
GALENO (130 a.C): gonorréia (espermorréia)
MAIMONIDES(1135-1204): diferenciou os corrimentos uretrais do
espermaRenato Tambara Filho
UFPR
PARACELSO(1530) e HUNTER(1767)
consideraram gonorréia, sífilis e cancro mole como sendo de origem comum
ALBERT NEISSER (1879) :Micrococcus gonorrhoeae ou gonococo
CREDÉ (1881) : solução de Nitrato de Prata na prevenção da oftalmia neonatal
THAYER e MARTIN (1964) : meio de cultura seletivo para o
gonococo
Renato Tambara Filho
UFPR
Fatores que contribuem:
Promiscuidade sexualAcesso fácil a anticoncepcionais
Êxodo rural em direção às metrópoles
Prática crescente de automedicação e consulta a balconista de farmácia
Grande número de portadores assintomáticos
Renato Tambara Filho
UFPR
Mídia + cunho erótico
+ exposição precoce
Se os parceiros forem tratados somente se ficarem sintomáticos: 50% dos portadores/ transmissores não serão tratados
Mudança comportamental da sexualidade
URETRITE GONOCÓCICA (UG)
Sinonímia: gonorréia, blenorragia, doença gonocócica
- Processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrheae (diplococo Gram negativo intracelular)
- Transmissão: contato sexual (risco por ato sexual= 17 a 50 %)
- Período de incubação: 2 a 5 dias (12h – 3m ?)
predomínio: nível sócio-econômico mais baixo
Renato Tambara Filho
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(GONOCOCO)
Neisséria gonorrhoeae:
diplococo gram-negativo
0,6 a 1,0 mμ de diâmetro
reniformes, agrupados dois a dois
PatogeniaPatogenia
Renato Tambara Filho
UFPR
- aeróbios, não formam esporos
- sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat
-Intracelulares (ou extracelulares: casos iniciais/ crônicos ou tratados
inadequadamente)
Não deslocamento da bactéria por meio do fluxo urinário ou outro mecanismo
Aumento da superfície de contacto com as células do hospedeiro facilitando a fagocitose
Manutenção de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contágio e perpetuando a cadeia de transmissão
Apresentam Pili ou Fímbrias com as seguintes ações:
Renato Tambara Filho
UFPR
Formação de rede de sustentação com múltiplos pontos de aderência nas células do hospedeiro.
Redução dos espaços entre as colônias: melhor aproveitamento dos nutrientes
Troca de informações genéticas
Contágio incubação: 2 a 5 dias
Fixação às células do hospedeiro: fímbrias (protease IgA e proteínas II)
Anulação da atividade ciliar das células colunares do epitélio uretral pelos lipopolissacarídeos
Estimulação da fagocitose pela proteína I
PatogeniaPatogenia
Renato Tambara Filho
UFPR
Multiplicação do gonococo dentrode um fagossoma no interior da célula
Processo inflamatório localizado,
deterioração da célula hospedeira e sua lise
Retorno à luz da uretra e reinicio do ciclo infeccioso
PatogeniaPatogenia
Renato Tambara Filho
UFPR
URETRITE GONOCÓCICA (UG)
Sintomas:
- prurido na fossa navicular...
... estende-se ao longo da uretra peniana
- ardência uretral miccional (disúria)
- secreção uretral mucóide > purulento-amarelo-esverdeado
- febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica
- tratamento inadequado/ tardio/ inexistente :
propagação para uretra posterior = polaciúria e sensação de peso no períneo
Renato Tambara Filho
UFPR
COMPLICAÇÕES NO HOMEM (UG)
Balanopostite
Prostatite
Epididimite
Estenose uretral (rara)
Renato Tambara Filho
UFPR
Artrite - Meningite - Faringite
Pielonefrite - Miocardite - Pericardite
Septicemia
conjuntivite em adultos: não raro
(auto-inoculação)
DIAGNÓSTICO
- Amostras uretrais colhidas por alça de platina ou swab e coloração pelo Gram :
Diplococos Gram negativos intracelulares : + 95%
- Cultura em meio de Thayer Martin (antibiograma)
Renato Tambara Filho
UFPR
Diagnóstico Diferencial : UNG
clamídia - micoplasma - ureaplasma - trichomonas
Desconforto uretral: Candidíase e Herpes Genital
Agente 1a. Opção 2a. Opção observações
Gonococo
Ciprofloxacina 500 mg
VO dose única ou
Ceftriaxona 250 mg IM
dose única
Cefixima 400 mg VO
dose única ou
Ofloxam 400 mg
dose única ou
Espectinomicina 2 g
IM dose única
Em menores de 18 anos
contra-indicar Ofloxam
ou Ciprofloxacina
Renato Tambara Filho
UFPR
Uretrite Gonocócica :
Importância da identificação
e do tratamento dos parceiros: 40 a 60% são assintomáticos
Causa importante de recorrência
Renato Tambara Filho
UFPR
Uretrites sintomáticas
Bacterioscopias pelo Gram e Culturas negativas para Gonococo
Vários agentes etiológicos:
Chlamydia trachomatis (até 50%)
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
...outros
URETRITE NÃO GONOCÓCICA (UNG)
Renato Tambara Filho
UFPR
Agente Etiológico mais comum de UNG
obrigatoriamente intracelular
agente de outras doenças:
-tracoma
- conjuntivite por inclusão
- linfogranuloma venéreo
Transmissão: pelo ato sexual (risco de 20% por ato)
Período de incubação : 14 a 21 dias (até 5 semanas)
Chlamydia trachomatis
Renato Tambara Filho
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predomínio: nível sócio-econômico mais alto
SINTOMAS (UNG)
prurido uretral ardência disúria leve
secreção uretral fluida mucóide moderada
- corrimentos uretrais de UNG podem simular UG
- uretrite sub-aguda: forma de apresentação de até 50% dos casos
- Portador assintomático ou antes do início dos sintomas, já é contaminante
Renato Tambara Filho
UFPR
COMPLICAÇÕES (UNG)
- Prostatite
- Epididimite
- Balanite
- Conjuntivite (auto inoculação)
- Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (S. de Fiessinger-Leroy-Reiter)
Renato Tambara Filho
UFPR
DIAGNÓSTICO (UNG)
- Cultura Celular
- Imunofluorescência Direta
- ELISA e PCR (polimerase chain reaction)
outras técnicas mais simples (não confirmatórias)
-esfregaços uretrais corados pelo Gram:
5 piócitos ou mais /campo de grande aumento
sedimento do primeiro jato de urina: > 10 piócitos /campo de grande
aumento
+ ausência de gonococos
quatro horas sem urinar e abstinência sexual
Renato Tambara Filho
UFPR
Agente 1a. Opção 2a. Opção observações
Clamídia
Azitromicina 1 g VO
dose única ou
Doxiciclina
100 mg VO
12/12 h X 7 d
Eritromicina (estearato)
500 mg VO
6/6 h X 7 d
ou Tetraciclina
500 mg
VO 6/6 h X 7 d ou
Ofloxam
400 mg X 7 d
Em menores
de 18 anos
contra-indicar
Ofloxam
Renato Tambara Filho
UFPR
Uretrite Não Gonocócica (Clamídia):
Importância da identificação e do tratamento dos parceiros:
80% são portadores de Clamídia
Causa importante de recorrência
Renato Tambara Filho
UFPR
Dados sobre a ocorrência de Uretrites Não Gonocócicas (UNG)
Clamídia: pode ser identificada na uretra em
- 25 a 60% de homens heterossexuais com UNG
- 4 a 40% de homens heterossexuais com UG
- 0 a 7% de homens sem sintomas de uretrite atendidos em Clínicas de DST
Ureaplasma urealyticum: causa até 20% das UNG
URETRITE AGUDA: em 20 a 30% a causa não é determinada
(Mycoplasma genitalium? Trichomonas vaginalium?)
Renato Tambara Filho
UFPR
CAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDECAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDE
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame físico
Bacterioscopia disponível no momento da consulta?
NÃO SIM
Diplococos gram negativospresentes?
sim nnãoo
Tratar ClamídiaTratar Clamídia e gonorréia
Aconselhar / Oferecer anti- HIV , VDRL, hepatite B e C se disponível, vacinar contra hepatite B / Enfatizar a adesão ao tratamento
Notificar / Convocar parceiros / Agendar retorno
OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAISOPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAIS
Agente 1a. Opção 2a. Opção observações
Clamídia
Gonococo
Azitromicina 1 g VO
dose única ou
Doxiciclina 100 mg VO
12/12 h X 7 d
Ciprofloxacina 500 mg
VO dose única ou
Ceftriaxona 250 mg IM
dose única
Eritromicina (estearato)
500 mg VO 6/6 h X 7 d
ou Tetraciclina 500 mg
VO 6/6 h X 7 d ou
Ofloxam 400 mg X 7 d
Cefixima 400 mg VO
dose única ou
Ofloxam 400 mg
dose única ou
Espectinomicina 2 g
IM dose única
Em menores de 18 anos
contra-indicar Ofloxam
Em menores de 18 anos
contra-indicar Ofloxam
ou Ciprofloxacina
+
Renato Tambara Filho
UFPR
+ +
PERSISTÊNCIA OU RECIDIVAPERSISTÊNCIA OU RECIDIVA
TRATAR AGENTES MENOS FREQUENTES
(Micoplasma / Ureaplasma / T. vaginalis)
Eritromicina 500 mg VO-6/6 h durante 7 dias
++
Metronidazol 2 g VO dose única
Renato Tambara Filho
UFPR
URETRITES NÃO GONOCÓCICAS REBELDES
Ureaplasma : parceira não tratada ? eritromicina por 14 dias
Herpes Uretral : pródromos – cíclico – outros sítios
Corpo estranho : anamnese
Anormalidade Urológica: (até 25%: anormalidade estrutural)
Uretrografia – Uretroscopia Renato Tambara Filho
UFPR
CO
Capítulo IXCapítulo IX
Segredo Médico
Artigo No. 103Artigo No. 103: : É VEDADO AO MÉDICO:
““Revelar segredo profissional referente a paciente menor de Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”
Renato Tambara Filho
UFPR