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Biomarcadores em PAC
Presente e Futuro
Paulo José Zimermann TeixeiraProf. Adjunto Pneumologia
Supervisor Programa Residencia Médica em Pneumologia Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa
• Conflitos de interesse
– Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências
– Auxílio congressos Pfizer
– Auxilio pesquisa com análise de biomarcadores Brahms
Biomarcadores de Infecção
• Proteína C reativa
• Procalcitonina
• Uréia
• Leucócitos
Amplamente estudados
• Adrenomedulina
• Pró adrenomedulina
• Copeptina
• Peptídeo natriurético tipo B
• Receptor expresso em célula mielóide
Potenciais biomarcadores
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Biomarcadores de Infecção
• Biomarcador de fase aguda
• Precipita em polissacarídeo C do S.
pneumoniae
• Normal: 0,8 mg/l e em estímulo
inflamatório pode variar de 50 µg/l a
mais de 500 mg/l
• Sintetizada no hepatócito e
estimulada pela IL-1 e IL-6
• Prohormônio do hormônio ativo
calcitonina, sintetizado nas cels. C da
tireóide
• Hormocina por ser estimulado por
outras células em resposta à
inflamação
• Pode aumentar até 100 mil vezes
dependendo do estímulo
PCR PCT
Evolução de marcadores inflamatórios após uma
infecção bacteriana
Meisner, J Lab Med, 1999
Biomarcadores
Parâmetro Leucócitos PCReativa Procalcitonina
Sensibilidade ++ +++ ++
Especificidade + + +++
Elevação em infecção viral + ++ -
Correlação com gravidade + + ++
Aumento rápido + ++ +++
Redução rápida com tratamento + + ++
Bioestabilidade +++ +++ +++
Custo + ++ +++
Estudos de intervenção para guiar
antibióticos- - +++
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Estudos com Procalcitonina
Infecção Estudo Local Centros Pacientes Redução
de AB (%)
AB x PCT
ITRI ProRESP Emergência 1 243 44 10,7 vs. 4,8 dias
EADPOC ProCOLD Emergência 1 226 40 7,0 vs. 3,7 dias
PAC ProCAP Emergência 1 302 14 12,9 vs. 5,7 dias
IRTI PARTI Cuidados
primários
53 458 72 6,8 vs. 1,5 dias
IRTI ProHOSP Emergência 6 1359 35 8,7 vs. 5,7 dias
IRTI Hannover
Pro 2
Cuidados
primários
45 550 42 36,7 vs. 21,5%
IRTI 1-PCT Emergência 1 210 25 6,8 vs. 5,1 dias
Biomarcadores e Etiologia
da PAC
• Usando PCT 0,1 µg/ml como limite a PAC por Pneumococo foi 8,3 vezes mais provável do que por atípicos e vírus.
• Usando PCT 0,25 µg/ml como limite a chance foi de 3 vezes
• Níveis de PCT, PCR e leucócitos foram semelhantes nas atípicas e virais e foram significativamente mais elevadas nas PACs por bactérias clássicas.
Kruger S et al. Respir Res 10,65 (2009)
Biomarcadores e Etiologia
da PAC
• PAC por pneumococo resultou em PCR elevada e viral em PCR baixas.
• PCR> 20 mg/l teve sens. 73%, espec.65%, VPP 24% e VPN de 94% para o diagnóstico de PAC
• Holm A. et al,Br. J. Gen Pract 2007;57:547-554
• PCR > 11 mg/l teve sens 94%, espec. 95%• Almirall J et al., Chest 2004;125:1335-1342
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Proposta da ERS
• Deve se suspeitar de Pneumonia quando um dos seguintes sinais e sintomas estiverem presentes: sinais focais novos no exame do tórax, dispnéia, taquipnéia, FC>100 e febre há mais de 4 dias.
• Em pacientes com suspeita de PAC a dosagem de Proteina C Reativa deve ser realizada:
• Níveis < 20 mg/l na apresentação do quadro, com sintomas por mais de 24 horas PAC IMPROVÁVEL
• Níveis > 100 mg/l PAC PROVÁVEL
Se persistir dúvida realizar RX de tórax
Biomarcadores e Etiologia
da PAC
Biomarcadores não predizem a etiologia da PAC
Dependem da gravidade
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Biomarcadores e Etiologia
da PAC
CUIDADO COM BIOMARCADOR NA EMERGÊNCIA EM PACIENTE QUE
USOU ANTIBIÓTICO PRÉVIO
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Leucócitos
Proteína C Reativa
Procalcitonina
CURB - 65
CURB-65 + Procalcitonina
Biomarcador e PAC
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Biomarcadores
• Melhorando a validade, reduz risco
ao paciente quando comparado com
imagem (raio)
• Medida seriada reflete a dinâmica
da pneumonia
• Se PCR e PCT não reduzem durante o
tratamento da PAC no dia 3 reflete
falha de tratamento ou complicação
• Se interpretado no contexto clínico é
de grande auxílio
• PCT tem nível de evidência A para
reduzir uso de antibióticos
• Nenhum biomarcador é sensível o
suficiente para excluir infecção
bacteriana.
• Nenhum biomarcador tem poder
para impedir uso de antibiótico em
PAC grave
• Descalonamento baseado na PCT
não foi superior ao descalonamento
baseado na clínica.
VANTAGENS DESVANTAGENS
Kruger S e Welte T. Exp Rev Respir Med 2012;6:203
FUTURO
• Tornar mais acessível PCT
• Definir melhor metodologia PCT (Kryptor da Brahms, Vidas Biomériex ou Siemens Advia)
• Definir pontos de corte para PCT
• PCR ou PCR ultra sensível (Nefelometria, Turbidimetria, ELISA) e pontos de corte
• Combinação de biomarcadores como PCR, PCT, Pro adrenomedulina
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Como utilizar a PCT na PAC
<0,1 µg/l
Etiologia bacteriana improvável
Não tratar com antibiótico
0,1 a 0,25µg/l
Etiologia bacteriana
pouco provável
Não tratar com antibiótico
>0,25 – 0,5µg/l
Etiologia bacteriana provável
Tratar com antibiótico
>0,5µg/l
Etiologia bacteriana muito provável
Tratar com antibiótico
Repetir a PCT em 6 a
24 horas
Repetir a PCT nos dias
3,5 e 7
PCT
0,1 a 0,25 mcg/l
• Instabilidade hemodinâmica ou respiratória
• Doença de base que ofereça risco de vida
• Necessidade de admissão na UTI (PSI V ou CURB ≥4)
• Infecção localizada (abscesso)
• Imunocomprometido
• Infecção concomitante que necessite antibióticos
Antibiótico deve ser iniciado
Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203
Se o antibiótico foi iniciado
PCT
> 0,25 ou
> 0,5 mcg/l
• Suspender o antibiótico usando os mesmos pontos de corte anteriores
• Se a PCT > 10 mcg/l esperar até queda de 80 a 90% para suspender antibióticos
• Se PCT permanecer elevada considerar falha de tratamento
• Nos pacientes ambulatoriais:
• PCT > 0,25 a 0,5 mcg/l manter 3 dias de antibióticos
• PCT > 0,5 a 1,0 mcg/l manter 5 dias
• PCT > 1,0 mcg/l manter 7 dias
Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203