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Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-Störung
-TFP-
Referenten:Jochen SchwarzOliver Winter
Themenüberblick
Einführung in die Grundlagen der TFP
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Grundelemente der TFP Die einzelnen Phasen der TFP Besondere Schwierigkeiten im
Therapieverlauf
Einführung in die Grundlagen der TFP
Begriffserklärung und Prinzip: TFP = Transference Focussed Psychotherapy Prinzip:
Überführen rigider und primitiver internalisierter Objektbeziehungen sowie abgespaltener Anteile in eine reifere, integriertere und flexiblere Form
Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung und am Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen
Integrierende Internalisierung abgespaltener Anteile
Einführung in die Grundlagen der TFPGrundprinzipien: Starke Betonung auf die Stabilität des Behandlungsrahmens Stark von verbaler Teilnahme geprägt Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes Aushalten
„feindlicher“ Aspekte des Patienten Zunehmendes „Verunmöglichen“ selbst zerstörerischer
Verhaltensweisen des Patienten durch Klärung und Konfrontation
Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu verdeutlichen
Blockieren von „Acting-outs“ durch den Therapievertrag Starke Fokussierung auf Deutungen im „Hier und Jetzt“ Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefühle
Das Konzept der Spaltung: Abwehrfunktion: Partialisieren von
affektiv nicht integrierbaren Objekt und Selbstrepräsentanzen
Schwierigkeiten des Patienten sind unbewusste Wiederholungen von pathologischen, internalisierten Beziehungen aus der Vergangenheit (Wiederholungszwang)
Einführung in die Grundlagen der TFP
Unterschied zu anderen Borderline-Therapien: Keine Vermittlung von „skills“ sondern
Überführung des Patienten in ein höheres Strukturniveau
Besserung und letztendliche Verhaltensänderung ergibt sich durch das Integrieren der abgespaltenen Partialobjektbeziehungen
Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken, da diese das Therapieziel gefährden
Einführung in die Grundlagen der TFP
Anwendungsgebiete des TFP: Alle Persönlichkeitsstörungen,
sobald eine Borderline-Persönlichkeit im weiteren Sinne vorliegt (Komorbidität)
DSM-IV-Cluster-B-Störungen
Einführung in die Grundlagen der TFP
Vorteile der FTP: Lern- und lehrbares Manual Regelmäßige Supervision, wobei
die „Manualtreue“ anhand audiovisueller Materialien beurteilt wird (Kompetenzskala)
Einführung in die Grundlagen der TFP
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und BehandlungAnamnese- und Diagnostik-Phase: Grundsätzlich: Partnerschaftliche Haltung, die
dem Patienten gegenüber eine größtmögliche Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen)
Analyse der Vorgeschichte mit biographischen Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der Symptome und damit einhergehender Belastungssituationen
Keine „intuitive“ Diagnostik sondern Betonung des eignungsdiagnostischen (für das Verfahren „geeignet“) Aspektes
Phänomenologische Diagnostik:Beachten folgender Punkte: Komorbidität „Cluster“ der Borderline-Störung
(affektiv, impulsiv, Identitätsdiffusion)
Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich) mehr DSM-IV-Kriterien?
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Strukturelle Diagnostik:Struktur der Störung ergibt sich aus den Bereichen: Abwehr Qualität der Objektbeziehungen Realitätseinschätzung Stabilität der Identität Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Spezielle diagnostische Aspekte: Suizidale Handlungen in der Vergangenheit
Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und Drohungen in ihrer Auslösedynamik
Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern von Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung kommt
Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft verlaufenden Suizidalität von einer eher „charakterologischen“ Suizidalität
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Frühere Therapieerfahrungen Möglichkeit des Aufnehmens
„kritischer Punkte“ in den Therapievertrag
Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu früheren Therapeuten
Gefahr: „Entwertung“ früherer Therapeuten
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Ressourcen und soziale Situation Wohnung, Arbeit etc. Interessen und Hobbies Besonderes Einbeziehen des Partners
zu Anfang der Therapie (u.U. als „Verbündeten“ des Therapeuten), um Spaltungen aufzuheben
Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und Behandlung
Grundelemente der TFP
Kanäle des therapeutischen Zugangs
Behandlungsziele Techniken der TFP Regeln bzgl. der Vorgehensweise
in der TFP-Behandlung
Kanäle des therapeutischen Zugangs
Drei Möglichkeiten, die dem Therapeuten einen intellektuellen und einfühlenden Zugang zum Patienten ermöglichen: Verbale Kommunikation Nonverbale Kommunikation
(Handlung und Affekte des Patienten) Gegenübertragungsgefühle des
Therapeuten
Behandlungsziele der TFP 1. Ziel: Definition der dominanten
Objektbeziehungen 2. Ziel: Beobachten und Deuten der
Rollenwechsel des Patienten 3.Ziel: Beobachten und Deuten von
Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
4. Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte
Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten die gesamte Therapie als eine Art „innere Richtschnur“
1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen
Erster Schritt: Erfahren und Tolerieren von Konfusion Zustand der Verwirrung: Patient sucht
Hilfe, begegnet dem Therapeuten aber bösartig und undurchsichtig.
Konfusion beinhaltet wichtige Informationen
Zeigt Stärke des Therapeuten auf
1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen
Zweiter Schritt: Identifizieren der dominanten Objektbeziehungen Identifizieren der „typischen Rollen“ des
Patienten (Theaterstück) Beobachtung „innerer Zustände“ des
Patienten zum besseren Rollenverständnis Generelle Beobachtung der Bereiche, in
denen Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt wird
1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen
Dritter Schritt: Benennen der Rollen Wichtig ist hier:
Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle noch aktiviert ist, der damit einhergehende Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist.
Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der Rollenbenennung vermieden werden
Keine Tatsachenmitteilung, sondern Hypothesenmitteilung
1.Ziel: Definition der dominanten Objektbeziehungen
Vierter Schritt: Beachten der Reaktion des Patienten Beobachten der Assoziationen und
Veränderungen in der Therapeut-Patient-Interaktion
Eine genau getroffene Charakterisierung der Objektbeziehung kann zu einer Verstärkung oder einem schlagartigen „Wechsel“ führen.
2.Ziel: Beobachten und Deuten der Rollenwechsel des Patienten
Unbewusste, oszillierende Selbst- und Objektrepräsentanzen des Patienten auf sich selbst und den Therapeuten sollen identifiziert und analysiert werden
3. Ziel: Beobachten und Deuten von Verbindungen zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
Entstehung von intrapsychischen Konflikten durch sich abwehrende Objektbeziehungsdyaden
4.Ziel: Integrieren abgespaltener Teilobjekte
Integration der dissoziierten positiven und negativen Sichtweisen von sich und anderen Personen
Erkenntnis eines integrativen Konzeptes von sich selbst und Anderen
Verständnis der Ursachen bzgl. der Spaltung
Techniken der TFP
Anwendung der psychoanalytischen Grundprinzipien von Klärung Konfrontation Deutung
Klärung
Besseres Verständnis durch erfragen der subjektiven Wahrnehmung des Patienten
Klärung signalisiert Interesse am Patienten
Klärung dient auch dazu, der Konfusion des Patienten strukturierend zu begegnen
Konfrontation
Bewusste und unbewusste Aspekte werden dem Patienten verdeutlicht, indem wenig verbundene Inhalte des Patienten, durch Konfrontation zusammengefügt werden
Deutung Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt
und beziehen sich hauptsächlich auf die Therapeuten-Patienten-Beziehung
Bewusstmachung von noch unbewusst wirkenden Objektbeziehungen
Folgende Aspekte müssen bei der Deutung beachtet werden: Klarheit Schnelligkeit Treffsicherheit und Tiefe Ebenen der Deutung
DeutungAspekt Treffsicherheit und Tiefe Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit
müssen berücksichtigt werden: Ökonomisches Prinzip: Deutungen stehen mit
dem zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in Verbindung
Dynamisches Prinzip: Fokussierung intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden
Strukturelles Prinzip: Berücksichtigung der Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der Abwehr und Triebseite
Deutung
Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen: Deutung kreist um die Ebene des
„Ausagierens“ oder der primitiven Abwehrmechanismen => Wahrnehmung von inneren Erfahrungen wird vermieden
Deuten einer offensichtlichen und aktivierten Objektbeziehung
Deutung von Objektbeziehungen, die durch die gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung gestützt werden
Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Hierarchisches Vorgehen
Auswahl eines Hauptthemas in jeder Therapiestunde.
Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen von Grenzen
Bewahren der technischen Neutralität und der begründeten Ausnahmen davon
Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der TFP-Behandlung Ausgehen von der Grundlage gemeinsam
geteilter Realitätseinschätzungen bei den Interventionen
Analysieren der positiven und negativen Aspekte der Übertragung
Systematisches Vorgehen bei Analyse und Deutung
Beibehaltung einer fortdauernden Aufmerksamkeit für die Vorgänge der Gegenübertragung
Die einzelnen Phasen der TFP
Kontraktphase: Dauer: ca. 2 - 4 Stunden Kein einfaches „aufoktryieren“ der Bedingungen Abklären folgender Punkte:
Start der Therapie erst nach Abschluss des Kontraktes Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie Unterscheidung zwischen echtem Notfall und
chronischer Suizidalität Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient Regeln bzgl. Telefonanrufen
Kontraktphase – Allgemeiner Teil: Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung Kein Erwarten konkreter Hilfe oder
Ratschläge Verpflichtung des Patienten, alles offen
mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt
Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller Techniken
Eigene Verantwortungsbereiche des Therapeuten
Die einzelnen Phasen der TFP
Kontraktphase - Spezifischer Teil Besprechen von Schwierigkeiten, die
in der Therapie auftauchen können Unter Umständen sukzessives
Erneuern des Vertrages bei Symptomatiken mit selbstverstärkendem Charakter bzw. sekundärem Gewinn
Die einzelnen Phasen der TFP
Eingangsphase der Behandlung: Hierarchische Betrachtung der für den
Patienten typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck auch auf der Übertragungsebene finden
Potenzielle Schwierigkeiten: Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen „Unterminieren“ der Therapie durch den Therapeuten
selbst Ambivalenzen des Patienten Unehrlichkeit des Patienten
Die einzelnen Phasen der TFP
Mittelphase der Behandlung: Weiteres Analysieren der
Übertragungsbeziehungen Häufiger Wechsel zu subtileren „Acting-
out“ Formen bzw. „Acting-in“ Veränderung der Übertragung von mehr
unreifen zu „mäßiger unreifen/reifen“ Übertragungsformen
Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven Hass kreisen
Die einzelnen Phasen der TFP
Schlussphase der Behandlung: Annähern der Behandlung an eine
klassisch psychoanalytisch orientierte Therapie bzw. münden in eine solche
Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn das Ziel (Überführung in ein höheres Funktionsniveau) erreicht wurde
Die einzelnen Phasen der TFP
Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf Suizidalität und Selbstverletzung Telefonieren mit dem Therapeuten Umgang mit Vertragsbrüchen Somatisierungstendenzen Sexuelle Übertragungen Dissoziative Tendenzen Kontakt mit anderen Therapeuten Trivialisierungen in der Therapie Ferienabwesenheit Medikation Fokussierung auf das Trauma
Danke für Eure Aufmerksamkeit