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Rolle der Radiotherapie bei der Behandlung des
primären MammakarzinomsProf. Dr. med. Claus Belka,
Klinik für Radioonkologie, Tübingen
2Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Aufgrund der häufig frühzeitigen Entdeckung von Mammakarzinomen ist die brusterhaltende Therapie (BET) bei der überwiegenden Anzahl von Patientinnen möglich
Im Folgenden wird daher die Rolle der Strahlentherapie bei der BET anhand von Schlüsselstudien dargestellt
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
3Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Beispiel für eine CT geplante tangentiale Bestrahlung der Brust ohne Erfassung des parasternalen Lymphabflussgebiets
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
4Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Langzeiterfahrungen BET versus Mastektomie
Veronesi et al. 2002 20 Jahre Nachbeobachtung
Fischer et al. 2002 20 Jahre Nachbeobachtung
Vinh-Hung et al. 2004 Meta-Analyse
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
5Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Vergleich Mastektomie vs. BET Gesamtüberleben und Vergleich zu einem alterangepassten Kollektiv
Keine Unterschiede im Überleben nach 20 Jahre
BET ist sicher NEJM 2002 Veronesi et al. (Milan Trial)
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
Jahre
Üb
erle
ben
swah
rsch
ein
lich
keit
MastektomieBrusterhaltende Therapie (BET)
Erwartet
Beobachtet
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,00 5 10 15 20
6Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Vergleich Mastektomie vs. Lumpektomie vs. Lumpektomie & XRT: Lokale Kontrolle
Die alleinige Lumpektomie (R0 Resektion) ist mit hohen Lokalrezidivraten behaftet. Diese werden durch eine adjuvante Therapie deutlich reduziert
Fischer et al. NEJM 2002 (NSABP)
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
P < 0,001
Jahre nach der OperationKu
mil
ativ
e R
ezi
div
inzi
den
z (%
)
Lumpektomie (220 Ereignisse)
Lumpektomie und Bestrahlung (78 Ereignisse)
80
60
40
20
04 8 12 160 20
7Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Vergleich Mastektomie vs. Lumpektomie vs. Lumpektomie & XRT
Keine Unterschiede beim Gesamtüberleben Fischer et al. NEJM 2002 (NSABP)
P = 0,57
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
Gesamtüberleben
Lumpektomie (338 Ereignisse; P = 0,51)Mastektomie (299 Ereignisse)
80
60
40
20
04 8 12 160 20
100
Lumpektomie und Bestrahlung (317 Ereignisse; P = 0,74)
Jahre nach der Operation
Wah
rsch
ein
lich
keit
(%
)
8Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
Meta-Analyse: Lokale Kontrolle
Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004
Verzicht auf Bestrahlung
günstiger
Bestrahlung günstiger
NSABP B-06Uppsala-Orebro
St George´sOntario
ScottishTokyo
St PetersburgCRC UKMilan III
NSABP B-21TampereSweBCGTorontoBASO II
CALGB 9343
pepoolt
0,1 0,3 1 2 3 5 10 20 100 1000
9Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
Meta-Analyse: Jegliche Todesursache
Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004
Bestrahlung günstiger
NSABP B-06Uppsala-Orebro
St George´sOntario
ScottishTokyo
St PetersburgCRC UKMilan III
NSABP B-21TampereSweBCGTorontoBASO II
CALGB 9343
pepoolt
0,30,3 0,5 11 22 33 55 88776644
Verzicht auf Bestrahlung
günstiger
10Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Meta-Analyse
1. Die adjuvante Bestrahlung hat eine hohe Bedeutung für die lokale Tumorkontrolle
(relatives Risiko 3,00 (95 % Konfidenzintervall: 2,65 bis 3,40)
2. Die adjuvante Bestrahlung verbessert das Gesamtüberleben
(relatives Risiko 1,086 (95 % Konfidenzintervall: 1,003 bis 1,175) mit einer kalkulierten zusätzlichen Mortalität von ~ 8,6 % durch Weglassen der adjuvanten Bestrahlung (95 % Konfidenzintervall: 0,3 % bis 17,5 %)
Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
11Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Zusammenfassung:
BET ist sicher Eine adjuvante RT erhöht die lokale Kontrolle deutlich Eine adjuvante RT verbessert das Gesamtüberleben
Rolle der adjuvanten Therapie nach BET
Für vier verhinderte Lokalrezidive wird ein Brustkrebstodesfall verhindert
12Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Herzbelastung
Durch eine inadäquate Bestrahlungstechnik kann der Nutzen der adjuvanten Therapie durch eine kardiale Übersterblichkeit zunichte gemacht werden
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
13Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Meta-Analyse: EBCTCG Lancet 2000 Zeit seit Randomisierung (Jahre) Zeit seit Randomisierung (Jahre)
Herzbelastung
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)Ü
ber
leb
en
(%) 80
60
40
20
05 10 15 200
100
KontrolleRadiotherapie
Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 20 Jahren 0,911 (SE 0,017) Log Rank 2p = 0,0001
48-6%60-4%
53-4%
63-4%
Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 10 Jahren 0,952 (SE 0,012)
Todesfälle durch Mammakarzinom
Üb
erle
ben
(%
) 80
60
40
20
05 10 15 200
100
69-5%
89-2%73-8%
90-2%
Todesfälle nicht durch Mammakarzinom
Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 20 Jahren 1,061 (SE 0,020) Log Rank 2p = 0,0003
Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 10 Jahren 0,011 (SE 0,007)
KontrolleRadiotherapie
14Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Meta-Analyse: EBCTCG Lancet 2000
Gepoolte Daten zur Bestrahlung nach Mastektomie und BET
Einschluss von Studien mit unzeitgemäßer Strahlentherapie
ABER: Klarer Hinweis auf die Bedeutung einer technisch adäquaten Radiotherapie
Herzbelastung
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
15Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Herzbelastung
Beispiel für eine CT geplante tangentiale Bestrahlung der Brust mit Erfassung des parasternalen Lymphabflussgebiets und guter Herzschonung
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
16Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Herzbelastung
Nixon et al. JCO 1998
Vergleich von links- vs. rechtsseitigem Karzinom
Keine Unterschiede der kardial bedingten Todesfälle (~2%)und sonstigen nicht karzinombedingten Todesfälle (~ 11%)im Beobachtungszeitraum (min.12 Jahre) bei Verwendung moderner Strahlentherapie
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
17Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Lokale Dosiserhöhung (Boostbestrahlung): Lokalrezidive
Bartelink et al. NEJM 2001
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
Ku
mu
lati
ve I
nzi
den
z (
%)
Standardtherapie
Zusätzliche Bestrahlung
40
20
02 3 541 6 7 8
P < 0,001
18Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Lokale Dosiserhöhung (Boostbestrahlung): Lokalrezidive
Bartelink et al. NEJM 2001
Boost verbessert die lokale Kontrolle (insbes. bei Patientinnen < 50 Jahren)
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
Alter < 40 Jahre (n = 449)
StandardtherapieZusätzliche Bestrahlung
P = 0,002
50
10
02 3 541 6 7 8
20
30
40
Alter 41 - 50 Jahre (n = 1.334)
P = 0,02
50
10
02 3 541 6 7 8
20
30
40
19Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
Kosmetik
Taylor ME et al. IJROBP 1995
~ 85 % der Patientinnen mit sehr gutem oder gutem kosmetischen Ergebnis
Tumorgröße
(mm)
n P-Wert Kosmetischer Score
Sehr gut Gut Befriedigend Schlecht
<10 140 63 (45) 58 (41) 16 (11) 3 (2)
11 – 20 202 0,05 76 (38) 90 (45) 29 (14) 7 (3)
21 – 50 107 32 (30) 47 (44) 20 (19) 8 (7)
20Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Bestrahlung des Lymphabstroms
Rationale:
Positiver Einfluss der Strahlentherapie auf das Überleben nach Mastektomie im Rahmen der DBCT 82b Studie & British Columbia Trial (Routinemäßige Erfassung des Lymphabflusses)
Nachweis eines relevanten Lymphabflusses nach parasternal im Rahmen von Sentinelstudien
Einfluss der Tumorlokalisation (innen vs. außen) auf das tumorspezifische Überleben und das Gesamtüberleben
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
21Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Bestrahlung des Lymphabstroms
Schlechtere Ergebnisse bei Tumoren der inneren Quadranten Gaffney et al. JCO 2003
Äußerer zentraler Quadrant
Innerer Quadrant
Spezifisches Überleben je nach betroffenem Quadranten
At Risk mit äußerem Quadranten
At Risk mit innerem Quadranten22.337 16.662 7.466 1.771
7.465 5.521 2.416 586
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
Log Rank: P < 0,001
1,00
0,90
0,8540 800 120
0,95
Zeit (Monate)
22Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Bestrahlung des Lymphabstroms
Freedman IJROBP 2000
Kein Eindeutiger Benefit einer Erfassung des int. Mammaria Lymphabstromgebiets
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
OS = Gesamtüberleben; DM = Fernmetastasen; DFS = Krankheitsfreies Überleben* Supraklavikuläre ± axilläre Bestrahlung; 1 10 Jahre; 2 Einschließlich Patientinnen mit Lumpektomie and Bestrahlung der Brust
Mastektomie + IMN-Bestrahlung * Mastektomie alleine
Studie n DM OS n DM OS Follow-up
Fisber et al. (39) 470 40% 56% 633 32% 62% 5 Jahrep = NS
Host et al. (40) Stadium I 170 - 60% 186 - 70% 15 Jahre
p = 0,08 Stadium II 95 34%1 42% 91 50%1 44% 15 Jahre
p = NS p = 0,15
Palmer & Riberio (41) N0 139 - 16% 142 - 26% 30 Jahre
p = 0,13 N+ 243 - 8% 217 - 8% 30 Jahre
p = 0,7
Amagada et al. (42) 412 51% 59% 312 35% 74% 15 Jahre (ca)
p = 0,29
Veronesi et. al. (44) 232 - 48% (DFS) 232 - 68% (DFS) 10 Jahre
p = n.s.
23Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Bestrahlung des Lymphabstroms insbesondere des parasternalen Lymphabstromgebiets
Individuelle Entscheidung
Ergebnisse einer europäischen und kanadischen Studie zu diesem Thema stehen aus
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
24Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Verzicht auf eine adjuvante XRT bei Patientinnen älter als 70 Jahre im Stadium T1N0Mo
Hughes et al. NEJM 2004
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
P < 0,001Chi-Quadat = 11,2
1,0
0,2
0,02 40 6
0,4
0,6
0,8
8
Tamoxifen (319 Patientinnen; 16 Ereignisse)
Tamoxifen + Bestrahlung (319 Patientinnen; 16 Ereignisse)
Jahre nach Aufnahme in die Studie
Oh
ne
lo
kale
s o
der
reg
ion
ale
s R
ezid
iv
25Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Verzicht auf eine adj. XRT bei Patientinnen älter als 70 Jahre
Der Verzicht auf eine Strahlentherapie führt zu signifikant erhöhten Raten lokaler Rezidive
Eine Verschlechterung des Gesamtüberlebens wurde nicht beobachtet
Aufgrund der geringen Toxizität der adjuvanten RT und der erhöhten Raten an Lokalrezidiven kann der Verzicht keinesfalls als Standard für dieses Patientenkollektiv gelten
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
26Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Sequenz zur Chemotherapie
Recht et al. NEJM 1995
Signifikante Effekte der Sequenz nur bei Patienten mit engen Randsäumen oder Lymphknotenbefall
Enge Randsäume: Bestrahlung zuerst vs. Chemo. zuerst Lokalrezidive: 0 % vs. 23 %Regionäre/distante Rezidive 33 % vs. 23 %
>3 Lymphknoten: Bestrahlung zuerst vs. Chemo. zuerst Lokalrezidive: 9 % vs. 21 %Regionäre/distante Rezidive 50 % vs. 21 %
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
27Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Sequenz zur Hormontherapie (Tamoxifen, TAM)
Pierce et al. JCO 2005 (Southwest Oncology Group trial 8897):Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung
Harris et al. JCO 2005 (Monozentrisch):Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung
Ahn et al. JCO 2005 (Monozentrisch): Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
28Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
n=244 Patientinnen Stadium I& II Mamma-CA4x CAMPF in 12 Wochen vor oder nach einer Radiatio 45 Gy plus 16-18 Gy Boost
Ülb
erl
eben o
hne F
ern
meta
stase
n
Jahre
CHX zuerst n=122
RT zuerst n=122
p=0.05
Recht et al. NEJM 1995
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
29Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären MammakarzinomsEre
ign
isfr
eie
s Ü
L.
CHX zuerst n=122
RT zuerst n=122
p=nicht sign.
Gesa
mt
ÜL.
Jahre
CHX zuerst n=122
RT zuerst n=122
p=nicht sign.
Meta
stase
nfr
eie
s Ü
L.
Jahre
CHX zuerst n=122
RT zuerst n=122
p=nicht sign.
Jahre
(Update 2005)
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
30Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie
Stand : Juni 2004
Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust nach brusterhaltender Operation indiziert. Verbesserungen der lokalen Kontrollen sind eindeutig
Das Zielvolumen der perkutanen Nachbestrahlung schließt die gesamte verbliebene Brust und die angrenzende Thoraxwand ein. Die Dosis beträgt ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung 1,8 - 2,0 Gy).
Eine lokale Dosisaufsättigung (Boost) des Tumorbettes kann die lokale Rezidivrate insbesondere bei Frauen mit hohem Risiko für Lokalrezidive weiter senken.
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
31Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie
Stand: Juni 2004
Der Wert einer Nachbestrahlung des regionalen Lymphabflusses ist bisher nicht durch prospektive und randomisierte Studien eindeutig belegt und muss individuell entschieden werden
Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)
32Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
British Columbia Trial (20 Jahre Nachbeobachtung) XRT vs. XRT plus Chemotherapie. Bei N+ Patientinnen
Ragaz et al. JNCI 2004
CT+RT
P-Wert = 0,03 RR: 0,73 (0,55; 0,98)
CTJahr N S 95%C
5 124 76 (70, 83)10 102 64 (57, 72)15 76 52 (45, 60)20 51 47 (40, 56)
N S 95%C106 69 (62, 77)
83 55 (47, 63)59 44 (37, 53)35 37 (30, 45)
CT + RT (n = 164, O = 89, O/E = 0.86)
CT (n = 154, O = 101, O/E = 1,17)
Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie
Jahre
100
05 10 150 20 25
20
40
60
80
Üb
erle
ben
(%
)
33Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie
Danish Breast Cancer Trial 82c Bestrahlung mit TAM vs. TAM allein
Overgaard M et al. Lancet 1999
P < 0,001
100
80
60
40
20
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
36%
24%
Kra
nkh
eits
frei
es Ü
ber
leb
en (
%)
Zeit seit Mastektomie (Jahre)
Radiotherapie + TamoxifenTamoxifen alleine
At RiskRadiotherapie 686 485 373 295 194 62+ TamoxifenTamoxifen alleine 689 465 307 226 150 39
P < 0,001
100
80
60
40
20
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
45%
36%
Ges
amtü
ber
leb
en (
%)
Zeit seit Mastektomie (Jahre)
At RiskRadiotherapie 686 580 469 398 285 175+ TamoxifenTamoxifen alleine 689 568 479 378 251 136
34Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Zusammenfassung:
Eine adjuvante RT erhöht die lokale Kontrolle deutlich
Eine adjuvante RT verbessert das Gesamtüberleben
Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie
35Prof. Dr. med. Claus Belka,Klinik für Radioonkologie, Tübingen
Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms
Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie
Die postoperative Radiatio nach Mastektomie kann das Risiko eines lokalen bzw. lokoregionalen Rezidivs vermindern und die Heilungswahrscheinlichkeit erhöhen.
Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie sind:
- nicht ausreichende Resektion (R1-R2) im Gesunden
- axillärer Lymphknotenbefall mit ≥ 4 positiven Lymphknoten
- pT3/T4-Karzinome
Stand: Juni 2004
Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie