Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente
Marco ZanelloUniversità degli Studi di Bologna (DIBINEM)
Istituto di Scienze Neurologiche IRCCS Ospedale Bellaria (BO)IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria, Bologna
10 – 13 aprile 2018 Pomezia (RM)
QUIZ
Se avete risposto con almeno un NO è bene che restiate qui. Se avete risposto con 4 SI rimanete chè sarete utili agli altri!
• Il donatore reagisce allo stimolo chirurgico?– SI’– NO
• L’ intervento chirurgico di prelievo è privo di effetti intraoperatori?– SI’– NO
• Gli organi prelevabili vanno protetti dalle manovre e conseguenze chirurgiche?– SI’– NO
• La fase chirurgica del prelievo è una complessità organizzativa?– SI’– NO
①Continuità di trattamento e Perché una anestesia generale
②Aspetti anestesiologici della tecnica chirurgica dei prelievi
③ Integrazione organizzativa
④Ruoli specifici (responsabilità)
GESTIONE AN
ESTESIOLO
GICA NEL
PRELIEVO
Obiettivi
① PRESA IN CARICO DEL DONATORE
② TRASFERIMENTO DEL DONATORE
IN CONTINUITA‘ ASSISTENZIALE IN S.O.
③ TRATTAMENTO “ANESTESIOLOGICO” ED INTENSIVO INTRAOPERATORIO CON ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
④ INTEGRA FUNZIONI ORGANIZZATIVE E DI CONTROLLO
⑤ ADEMPIMENTI NORMATIVI
• Acquisizione delle informazioni sulla gestione del trattamento e continuità assistenziale (parametri, referti lab., infusioni e pompe..)
• Controllo dispositivi (accessi, CVC, IBP, IOT, CU, setting IPPV)• Richieste e disponibilità emocomponenti (4‐8 U GRC; 4 U PFC) • IPPV e monitoraggio in itinere (FiO2=1; DEA!!)
• Documentazione clinica• Diagnostica intermedia (se)② TRASPORTO SANITARIZZATO AD ALTO RISCHIO
Monitoraggio e DAE disponibile ‐ VAMAdrenalina e/o isoproterenolo disponibili
c. 2 I RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATINON HANNO RILEVANZA ALCUNA AI FINIDELL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE ….
D.M. 582 22/08/94 – Art. 3
CORTECCIATRONCO ENCEFALICO
MIDOLLOSPINALE VITALE
Anatomia della vascolarizzazione midollare e del SN vegetativo
Riflessi spinali da stimolochirurgico
Riflessi viscero‐viscerali
Aumento tono adrenergicoCrisi ipertensiva (= sanguinamento)
Areflessia farmacologica intraoperatoria con anestesia generale del midollo spinale
ASA VI: massima instabilità vegetativa
Isolamento chirurgico e fasi operatorie (effetti sistemici)
NON omeostasi autonomica
LABILITA’ EMODINAMICA TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATOREPROTEZIONE ORGANI
Morte cerebralecomaatonia muscolareriflessi motori midollaririflessi vegetativi midollari
PECULIARITA’ ANESTESIOLOGICHE DEL DONATORE DI ORGANI
inoltre, per la instabilità autonomicadel Donatore
può avere ripercussioni ECLATANTI !
• Ogni evento correlato alla chirurgia e alla tecnica chirurgica che causa
– Perdita ematica– Raffreddamento– Alterazione emodinamica focale– Disidratazione/ipovolemia– Risposta simpatica (adrenergica)
• VAM: O2/aria per SpO2 > 95%; normocapnia• Blocco risposta adrenergica e riflessi viscero‐viscerali midollari (es.
Fentanyl 1,5‐2 microg/Kg pre‐incisione e boli, talora AG inalatori/endovenosi)
• Blocco riflessi motori spinali (Miorisolutore non depolarizzante: es. Vecuronio0,1 mg/Kg)
• Trattamento correttivo di manovre ed effetti chirurgici (compenso perdite ematiche e idriche, compenso emostasi, clamp temporanei, lussazione cardiaca, manipolazione e isolamenti, ritiro cateteri intracardiaci…)
• Disponibilità di farmaci su richiesta chirurgica (prostaglandine, vasodilatatori, cortisonici, etc.)
• Eparinizzazione sistemica all‘incannulamento dei vasi (Eparina 350 UI/Kg)
• … e continua il Trattamento Intensivo!! (PA, T °C, etc.)
• Conoscere le strategie operatorie (pre‐breefing)
• Richieste chirurgiche programmate– Biopsie e diagnostica a.p. estemporanea– Farmaci (vasodilatatori, anticoagulanti, ecc.)
• Adeguamento alle Fasi chirurgiche– Prelievo multiorgano Vs. singolo– Prelievo solo organo/i addominali– … … … … …
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
CUORE‐POLMONE (I tempo)
l Incisione giugulo‐xifoidea e sternotomial Pericardiotomia ed esplorazione
aritmie, bassa portatal Preparazione dei grossi vasi e peduncoli
aritmie, bassa portatal Accesso aorta ascendente per cardioplegia
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
FEGATO – RENE – PANCREAS ‐ INTESTINO singoli (I e II tempo)MULTIVISCERALE (I e II tempo)
l Incisione sottocostale bilaterale e laparotomica x‐pl Scollamenti e preparazione vasi
sanguinamentol Clamp temporanei
ridotto ritorno venosoischemia‐riperfusione
_ ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
PRELIEVO CUORE – POLMONE
l Legatura cava superiore RITRARRE CVC, SG
l Clamp aorta ascendentel Cardioplegia ipotermical Insufflazione polmonare prima dello stappler tracheale
STOP MONITORAGGIO E VENTILAZIONE l Perfusione ipotermica organi addominalil Prelievo cuore e polmoni
Art 9 DL 644: I sanitari coinvolti nell’ accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e Trx
Art 1 e 2 DL n° 91 del 1999: Documentazione sanitaria e Verbali (Coordinatore Locale alle Donazioni o suo sostituto quale facilitatore)
Collaborazione con Ruoli e Funzioni Infermieristiche e di Organizzazione di S.O.
Cartella “anestesiologica” e Verbali Tutela della salma del Donatore
① La fase del prelievo degli organi risulta di successo se integra tutte le competenze del Team chirurgico ed esprime l’integrazione dei ruoli
② Ogni professionista del Team ha compiti specifici e compiti generali non demandabili
③ Il cronogramma è centrato sulla successiva tempistica chirurgica, cioè sul trapianto
④ Il coordinamento delle attività non va improvvisato
ConclusioniTR
ATTAMEN
TO IN
TENSIVO
DEL
DONATORE
HB
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