Cancerul uterinCancerul uterin

Dan Păscuţ

Clinica II Obstet. Ginecol.

Cancerul de col uterin

6% din cancerele femeilor; 16.000 de cazuri noi de cancer invaziv şi 5.000 de decese pe an în SUA

> 90% pot fi depistate în fază precoce prin test Pap, dar rata crescută a mortalităţii evidenţiază că acesta nu se efectuează la 1/3 din femeile cu risc

Epidemiologie

* Cu mare semnificatie

Factori de risc

Infecţie cu papiloma virus (HPV)*

Debut precoce al activităţii sexuale*

Vârstă tânără la prima sarcină*, sarcini numeroase*, interval mic între sarcini*

Promiscuitate sexuală*, fumat*

Nivel scăzut socio-economic

Igienă deficitară, factori rasiali, etnici

Virus ADN dublu-catenar

Human papilloma virus (HPV)

Tipuri identificate >100

Tipuri oncogenice ~15-20

16 şi 18: cancer de col

6 şi 11: condiloame genitale

Infecţiile genitale cu HPV la femeie

Apar la > 75% dintre partenerii sexuali expuşi la HPV

Condiloamele genitale

Carcinomul cervical şi HPV

Tipurile 16 şi 18 HPV provoacă peste 70% din cancerele cervicale

Displazie uşoară (CIN 1)

Displazie moderată (CIN 2)

Displazie severă/carcinom in situ (CIN 3)

Carcinom microinvaziv şi invaziv

Secvenţe fiziopatologice în HPV

Neoplazia cervicală intraepitelială (CIN)

Concept echivalent cu termenul „displazie”, care înseamnă „maturare anormală”

Poate progresa spre carcinom invaziv, dar cele mai multe leziuni precoce vor regresa spontan

Papiloma virus (HPV) joacă un rol important în dezvoltarea CIN

CIN 1 = celule imature în 1/3 profundăCIN 2 = celule imature în 1/3 mijlocieCIN 3 = celule imature în 1/3 superioară

Clasificarea histologică a CIN

Evoluţia naturală a infecţiei HPV

Joncţiunea scuamo-cilindrică (JSC)

Este zona de întâlnire dintre epiteliul cilindric, ce tapetează canalul endocervical şi epiteliul scuamos, ce acoperă exocervixul

Da, mi-au cam plăcut maidanezii...

HPV +

Carcinoame scuamoase (85%)

Adenocarcinoame (13%)

Carcinoame rare (cu celule mici, verucoase, sarcoame, limfoame)

Tipuri histologice de cancer de col

Aspectul macroscopic al cancerului de col

Exofitic, endofitic, ulcerativ sau verucos

Diseminarea cancerului de col

Locală: uter, vagin, pelvis

Limfatică: nodulii pelvini

Hematogenă: tardivă

Extensia locală

Spre corp Spre vagin Spre vagin

Diagnosticul cancerului de col

Examen clinic

Frotiu citologic Babeş-Papanicolaou

Colposcopie

Chiuretaj endocervical

Biopsie

Hemoragie la microtraumatisme (act sexual, irigaţii vaginale, examen cu valve)

Durere pelvină, sângerare persistentă (stadii avansate)

Simptomatologie

Metodă de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului şi vaginului

Introdus ca metodă de screening a cancerului cervical de Papanicolaou (1943)

Pap-testul

Celulă normală

Celulă malignă

Screening-ul se începe la debutul vieţii sexuale sau la 18 ani; femeile cu risc se examinează anual

Se evită cremele vaginale timp de 1 săptămână, duşul vaginal cu 48 h, iar contactul sexual cu 24 h înainte de test

Prelevare probe de pe exo- şi endocol, apoi se fixează imediat lama într-un fixator cu etanol 95%

Condiţiile de prelevare a Pap-testului

Prelevare de pe exocol: spatulă introdusă în canal (JSC) şi rotită 360°, apoi aplicată pe lamă

Prelevare din endocol: tampon cu vârf din bumbac îmbibat în soluţie salină introdus în canalul cervical şi rotit ferm pe suprafaţa canalului

continuare

Prelevarea Pap - testului

Sistemele de clasificare citologică

Sistemul Papanicolaou

Sistemul displazie/CIN

Sistemul Bethesda

Sistemul Pap de clasificare citologică

I, II = normal şi modificări benigne

III = sugestiv pentru malignitate

IV = puternic sugestiv pentru cancer

V = concludent pentru cancer

Sistemul displazie / CIN

CIN1: displazie uşoară

CIN2: displazie moderată

CIN3: displazie severă / CIS

ASCUS: celule scuamoase cu semnificaţie neclară

LSIL: leziuni de grad scăzut; CIN1 CIN3 (16%)

HSIL: leziuni de grad înalt; CIN2, CIN3

*Propus în 1989 în Bethesda, Maryland

Sistemul Bethesda*

Termenii utilizaţi

Displazia uşoară = LSIL sau CIN 1

Displazia moderată = HSIL sau CIN 2

Displazia severă = HSIL sau CIN 3

Carcinomul in situ = HSIL sau CIN 3

Comparaţie între sistemele de clasificare citologică

Sistemul displazie/CINSistemul Bethesda Sistemul Pap

Normal I (normal)

Infecţie Atipie inflamatorie II (modificări benigne)

ASCUS Atipie scuamoasă

Normal

II (modificări benigne)

Displazie severă CIN3

HSIL

Carcinom in situ

Sistemul displazie/CINSistemul Bethesda Sistemul Pap

LSILDisplazie uşoară CIN1

V (concludent pt. cancer)

IV (puternic sugestiv pt. cancer)

III (sugestiv pt.cancer)Displazie moderată CIN2

Atipie HPV

Carcinom cu celule scuamoase

Carcinom cu celule scuamoase

continuare

Colposcop: microscop binocular prevăzut cu o sursă de lumină, care se utilizează la vizualizarea colului, vaginului şi vulvei

Colposcopia

Culoarea colului şi prezenţa oricăror leziuni

Acid acetic 3%-5%: epiteliul anormal apare mai îngroşat alb (aceto-alb)

Test Lahm-Schiller: epiteliul anormal apare ca zonă iod-negativă

Chiuretaj endocervical şi biopsia leziunilor

Tehnica colposcopiei

Coagulează proteinele nucleului şi citoplasmei, astfel încât acestea devin opace şi albe

Afectează doar celulele displazice, care conţin nuclei mari cu cantităţi crescute de cromatină (proteină)

Acidul acetic

Epiteliu aceto-alb

Testul Lahm - Schiller

Se efectuează cu lugol; acesta colorează glicogenul din epiteliul scuamos matur în maroniu închis

Zonele sărace în glicogen (epiteliul scuamos imatur, epiteliul cilindric, eroziunile şi neoplazia) nu vor fi colorate

Este un epiteliu alb, vizibil înainte de aplicarea de acid acetic, ce se constituie în urma apariţiei unui strat de cheratină pe suprafaţa epiteliului

Leucoplazia

Caracterizează cancerul invaziv

Vase sinuoase, ramificate sau care formează reţele

Vascularizaţia anormală

Alte displazii severe

Mozaic: capilare înconjurate de zone de epiteliu aceto-alb, de formă circulară sau cu aspect de ţiglă

Punctaţie: puncte de culoare roşie (capilare dilatate)

Mozaic

Punctaţie

Din zona cea mai sever afectată; se aplică soluţie de nitrat de argint pentru asigurarea hemostazei

Biopsia leziunilor cervicale

Chiuretajul endocervical

Se efectuează pe 2 cm lungime

0: carcinom in situ (CIS)

I: limitat la cervix

II: parametre şi vagin (fără 1/3 inferioară)

III: perete pelvin şi 1/3 inferioară a vaginului

IV: vezică, rect sau metastaze la distanţă

Stadiile cancerului de col*

*FIGO

I A: Carcinom în stadiu preclinic

I B: Carcinom invazivI B1: leziuni < 4cmI B2: leziuni > 4cm

Stadiul I

Invazie sub 3 mm în profunzime şi sub 7 mm în lăţime (definiţia în SUA)

Histerectomie totală: de elecţie

Conizaţie: la femeile care doresc copii

Vindecare: 95% din cazuri

Carcinomul microinvaziv (I A)

Carcinom în stadiul I

Stadiul II

II A: fără afectare parametrială evidentă

II B: afectare parametrială evidentă

Stadiul III

Extins la peretele pelvin sau vagin (1/3 inferioară)

III A: fără extensie la peretele pelvian

III B: extensie la perete şi/sau hidronefroză

Stadiul IV

IV A: extins la organele adiacente (vezică, rect)

IV B: diseminare în organe situate la distanţă

Examen fizic:Palparea ganglionilor limfaticiExaminarea rectovaginală bimanuală

Examene radiologice:Urografie, clismă baritatăRadiografie toracică, scheletică

Examinări necesare stadializării

Biopsie, conizaţie

Histeroscopie

Colposcopie

Chiuretaj endocervical

Cistoscopie, proctoscopie

CT, IRM

Limfangiografie

Ultrasonografie

Scanarea cu radioizotopi

Laparoscopie

OpţionalObligatoriu

continuare

cancer cervical

neoplazie intraepitelială cervicală şi vulvară

condiloame genitale

Are maximum de eficienţă dacă este efectuată în adolescenţă (înainte de vârsta de risc pentru contractarea infecţiei HPV) şi reduce riscul de:

Vaccinarea profilactică anti HPV

6

11

16

18

Vaccin tetravalent (6, 11, 16, 18)

Administrare: 3 doze im în 6 luni (ziua 1, luna 2 şi luna 6)

Vaccinul Silgard (Gardasil) (Merck)

Infecţie iniţială cu HPV

Rezolvarea infecţiei HPV

Infecţiepersistentă

CIN II/III

Cancer cervical

CIN I

Modul de prevenire a leziunilor cervicale cu vaccinul Silgard

Chirurgical

Radioterapic

Chimioterapic

Tratament curativ

Colpohisterectomie totală cu limfadenectomie: extirparea corpului şi colului uterin, a parametrelor şi a 1/3 superioare a vaginului (tip Wertheim)

Cele mai bune rezultate sunt obţinute la paciente cu tumori sub 3 cm, fără metastaze ganglionare; nu este obligatorie ovariectomia (anexectomia)

Tratamentul chirurgical

Iradiere pelviană abdominală şi intracavitară (doze curative la nivelul tumorii şi al extensiilor locale)

RT + HT în stadiile I B şi II A şi RT + CH în cele avansate

Radioterapia

Radioterapia intracavitară

Toate stadiile: RT, dar...Toate stadiile: RT, dar...

Cc microinvaziv : HTCc microinvaziv : HTAA, coniza, conizaţţieie??

Std. IStd. I B B, unele std. II, unele std. II A A: RT + HT: RT + HTAA/LDN/LDN

Volum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH)Volum tumoral > 3 cm: RT (+/- CH)

Recidive:Recidive: RT + Chir. sau Chir.+ RTRT + Chir. sau Chir.+ RT

CH este adjuvantCH este adjuvantăă RT RT

Strategia terapeutică

Prognostic

Este în funcţie de stadiul bolii; supravieţuirea la 5 ani este de 85% în stadiul I (cancer limitat la col) şi de 30-35% în stadiul III (limfonoduli invadaţi)

Cancerul de corp uterin

Tipuri histologice de cancer de corp uterin

Cancer endometrial

Sarcom uterin

Tumoră trofoblastică gestaţională persistentă

Endometru

Adenocarcinom

Col uterin

Miometru

Sarcom

Corp uterin

50 % din cancerele genitale ale femeilor din SUA

Locul 4, după cancerul de sân, de colon şi pulmonar

Rar

Tipuri histologice de cancer de corp uterin

Tipuri patogenice de adenocarcinom

EstrogenEstrogendependentedependente

EstrogenEstrogenindependenteindependente

Cele mai frecvente

Endometru hiperplazic (expunere la estrogeni)

Prognostic favorabil

În postmenopauză

Endometru atrofic

Prognostic rezervat

Factori de riscFactori de risc Risc relativRisc relativ

Obezitatea 3,2 - 10

Menarha sub 11 ani 3,9

Nuliparitatea 2 - 5

Menopauza peste 53 ani 2,6

Tratamentul estrogenic în menopauză 2 - 12

Tratamentul cu tamoxifen 1,7 – 7,5

Cancerul mamar 1,7 – 3,7

Diabetul 1,8 - 7

Hipertensiunea arterială 1 - 7

Fumatul 0,5

Factorii de risc ai adenocarcinomului

Simplă: 1%

Complexă: 3%

Atipică: 15-45%

Hiperplaziile endometriale

Alterări ale glandelor endometriale până la CIS*

*CIS = carcinom in situ

Riscul de malignizare:

Tipuri histologice de cancer endometrial

Adenocarcinom endometroid (80%)

Carcinom mucoid (5%)

Carcinom papilar seros (3-4%)

Carcinom cu celule clare (< 5%)

Carcinom scuamos (rar)

Adenocarcinomul endometroid

Conţine glande asemănătoare celor normale

Carcinomul papilar seros

Este asemănător carcinomului seros ovarian

Determină până la 50% din totalul deceselor

Apare la femei vârstnice, fiind foarte agresiv

Carcinomul cu celule clare

Glande în număr redus şi determină stenoză cervicală cu piometrie

Carcinomul scuamos

Simptomatologie

Sângerare uterină anormală, hematometrie sau piometrie (stenoză cervicală)

Atofie endometrială (60 - 80%)

Terapie de substituţie estrogenică (15 - 25%)

Polipi endometriali (2 - 12%)

Hiperplazie endometrială (5 - 10%)

Cancer endometrial (10%)

Cauzele sângerării uterine în climax

Biopsia endometrială

aspiraţie

histeroscopie

chiuretaj uterin

Ultrasonografia transvaginală

endometru > 5mm

masă endometrială polipoidă

Diagnostic pozitiv

0: carcinom in situ

I: limitat la corp; lungimea cavităţii uterine < 8cm (I A), > 8cm (I B)

II: extins la col

III: extins la anexe, vagin

IV: vezică, rect (IV A) sau la distanţă (IV B)

Stadializare*

*FIGO,1971

Adenocarcinom uterin stadiul I

Adenocarcinom uterin stadiul II

Grad 1: carcinom adenomatos înalt diferenţiat

Grad 2: moderat diferenţiat (zone parţial solide)

Grad 3: predominent solid sau total nediferenţiat

Gradul histologic*

G1: ≤ 5% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid

G2: 6-50% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid

G3: > 50% din tumoră prezintă un model de creştere de tip solid

*FIGO, 1989

Doamne, câte forme de cancer uterin!

Doamne, câte forme de cancer uterin!

Metode de tratament

HTAB + RT: cea mai larg acceptată metodă (RT nu este necesară în stadiul I A, G1-2)

Progestinele nu au indicaţie ca tratament primar, iar CH nu pare utilă

Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

90% în tumorile bine diferenţiate

40-50% în tumorile nediferenţiate

Supravieţuirea la 5 ani

Sarcomul uterin

Tumoră rară (2-6%), dezvoltată rapid şi cu malignitate maximă

Sarcomul endometrial stromal (15%)

Leiomiosarcomul (40%)

Tumora malignă mülleriană mixtă (40%)

Alte sarcoame (5%)

Variante histologice de sarcom

Malignizarea fibroamelor este rară (sub 1%)

Vă mulţumesc!