INFECCIONES OSTEOARTICULARES
INTRODUCCION
• Patologías frecuentes:– Artritis séptica es doblemente frecuente
que osteomielitis.
• Diagnóstico precoz
• Tratamiento multidisciplinario
• Desafío constante
ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS PIOGENA AGUDA
• Definición: – infección bacteriana articular– Sepsis de ubicación articular
PATOGENIA
• Hematógena: la más frecuente
• Directa
• Por contiguidad: – Osteomielitis ( metáfisis intrarticular )
– Celulitis
ARTRITIS SEPTICA
ETIOPATOGENIA
• Bacteremia( foco cutaneo, pulmonar)
• Factores predisponentes:– Trauma– Enfermedades asociadas– Inmunodeficiencia– Cirugía
• Respuesta inflamatoria local pobre
ARTRITIS SEPTICA
FACTORES PREDISPONENTES
FACTOR ADULTOS% NIÑOS %
Artritis previa
40 0
Trauma 30 28
Otra enfermedad
23 3
Otra infección
7 26
Ninguno 8 43
ARTRITIS SEPTICA
ANATOMIA PATOLÓGICAARTRITIS SEPTICA
1.- SINOVITIS
2.- FLEGMON CAPSULAR
3.- CONDROLISIS
4.- OSTEOLISIS
5.- ANKILOSIS ( osea o fibrosa )
CLINICA
• Edad:– La mayor frecuencia es en niños y
adolescentes.– Pacientes mayores – En adultos jóvenes lo más frecuente es el
gonococo.
ARTRITIS SEPTICA
CLINICA
• Inico brusco
• CEG
• Fiebre
• Dolor
• Eritema
• Calor local
• Impotencia funcional
ARTRITIS SEPTICA
CLINICA
• Posición antiálgica ( flexión, rotación ext y abducción de cadera )
• Puerta de entrada ( impétigo, neumonia).• Claudicación• En lactantes y RN : irritabilidad, falta de
movilidad de la articulación• En adultos mayores el comienzo puede ser
incidioso.
ARTRITIS SEPTICA
LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES
ARTICULACION ADULTOS NIÑOS
Rodilla 54 41
Cadera 16 23
Tobillo 7 14
Codo 3 12
Muñeca 7 4
Hombro 8 4
ARTRITIS SEPTICA
EXAMENES DE LABORATORIO
• Hemograma: – Leucocitosis– Desviación izquierda
Inicio Peak Baja
VHS 48hrs 3-5 dias 3sem
PCR 6 hrs 2 dias 1 sem
ARTRITIS SEPTICA
IMAGENES
• Rx: Tardía– 10-20 días
• Aumento partes blandas periarticulares
• Disminución espacio articular ( tardío )
• Desmineralización osea subcondral
• Destrucción articular ( artrosis )
ARTRITIS SEPTICA
IMAGENES
• Cintigrafía osea: No específica
• Ultrasonido
• RNM
ARTRITIS SEPTICA
T1 T2
PUNCION ARTICULAR• DIAGNOSTICO• AGENTE ETIOLOGICO• Toma de cultivo:
• Antes de iniciar antibioticos• Técnica• Origen de la muestra
• Sensibildad de 80%• Gram ( Orientación terapéutica )• Anticuerpos monoclonales: H Influenza, Neisseria
Meningitidis, Streptoccocus Neumonia.
ARTRITIS SEPTICA
PUNCION ARTICULAR
• LUGAR DE PUNCION:– Rodilla: 1 cm sobre y por dentro o fuera de
la rótula.– Cadera: 1.5 cms bajo el ligamento inguinal
y 1 cm a lat de la arteria femoral.
ARTRITIS SEPTICA
TOMA DE MUESTRA
• Frasco Heparinizado ( tapa verde ):– Recuento celular total y diferenciado– Cristales
• Frasco cultivo ( Tapa roja ):– Gram – Baciloscopía – Cultivos
• Frasco hemocultivo pediatrico: cultivo
ARTRITIS SEPTICA
CARACTERISTICAS DE LIQUIDOS ARTICULARES
Normal Inflamatorio Infeccioso
PMN/ mm3 100 10000-50000 >100000
Predominio MN PMN PMN
ARTRITIS SEPTICA
AGENTES ETIOLOGICOS
AGENTE <5 AÑOS > 5 AÑOS ADULTO
S Aureus 11 33 55
H Influenza 31 1 <1
Streptococco 12 13 27
Gram - 5 6 14
Anaerobios 0 1 <1
Neisseria 5 8 Depende
Desconocida 35 34 3
ARTRITIS SEPTICA
TRATAMIENTO• Identificación de agente etiológico• Antibióticos: Depende de ATG
– 2 Semanas parenteral– 4 Semanas oral
• Drenaje articular: Depende– Abierta: Artroclisis
• Lo más común• Indicación absoluta en cadera
– Punciones repetidas
• Protección articular en cadera• Movilización precoz
ARTRITIS SEPTICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Artritis reumatoidea
• Artritis por cristales
• Artritis traumática
• Celulitis
• Osteomielitis
• Sinovitis transitoria
ARTRITIS SEPTICA
OSTEOMIELITIS
DEFINICION
• SEPSIS DE UBICACIÓN OSEA
• Osteitis
• Mielitis
• Periostitis
OSTEOMIELITIS
CLASIFICACION
• HEMATOGENA
• CRONICA
• FOCAL SIN INSUFICIENCIA VASCULAR
• FOCAL CON INSUFICIENCIA VASCULAR
OSTEOMIELITIS
PATOGENIA
• Bacteremia
• Diseminación local:– Desde articulaciones metafisiarias.– Celulitis.
OSTEOMIELITIS
PATOLOGIA• Sinusoides con circulación
lenta• Contaminación• Infección• Abceso subperióstico• Absceso subcutaneo• Secuestro e involucro• Artritis séptica en articulaciones
con metáfisis intraarticular
OSTEOMIELITIS
CLINICA• Edad:
– 10 a 20 años
• Sexo:– Preferencia en varones
• Factores predisponentes:– Trauma– Factores socioeconómicos– Infección cutanea– Infección pulmonar
OSTEOMIELITIS
CLINICA
• Inicio agudo o subagudo
• Fiebre
• CEG
• Dolor
• Signos inflamatorios locales
OSTEOMIELITIS
LOCALIZACION
• EN LAS METAFISIS MAS ACTIVAS
• Fémur: metáfisis distal
• Tibia: metáfisis proximal
• Húmero: metáfisis superior
OSTEOMIELITIS
AGENTES ETIOLÓGICOS
• Stafilococo Aureus: 90%
• Streptococo
• Gram (–)
• 2 meses – 4 años : Hemofilus influenza, Kingella Kingae
• Prematuros: Streptococo
OSTEOMIELITIS
EXAMENES DE LABORATORIO
• Hemograma
• VHS
• PCR
OSTEOMIELITIS
EXAMENES DEIMAGENES
• Rx: – Tardía: 10 días
• Cintigrafía osea:– Precoz ( 24 hrs )– Diferentes tipos:
• Tecnecio• Galio• Leucocitos marcados• Infectón
OSTEOMIELITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• ARTRITIS AGUDA
• SARCOMA EWING
• TRAUMATISMO
• INFECCION DE PARTES BLANDAS
OSTEOMIELITIS
TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
• Identificación del agente etiológico• Antibióticos
– Parenteral por al menos 2 semanas– Oral hasta completar al menos 6 semanas
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:– Es la regla– Osteoclisis– Inmovilización
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS FOCAL SIN INSUFICIENCIA VASCULAR
• Patpogenia– Inoculación directa por trauma– Infección nosocomial perioperatoria– Extensión de infección local
• Curso larvado ( > 1 mes del procedimiento )• Agentes etiológicos:
– Stafilococo– Gram - Anaerobios
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS FOCAL CON INSUFICIENCIA VASCULAR
• TRATAMIENTO:– Difícil ( mala respuesta de
huésped )– Determinar perfusión capilar– Resección de tejido
comprometido– Antibioterapia supresiva ( meses
)– Oxigenoterapia hiperbárica– Cirugía radical
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELTIS CRONICA
• Curso natural de osteomielitis hematógena local
• Condición local que perpetúa la infección:– Absceso – secuestro- involucro– Fístulas
• Períodos de remisión y actividad• Progresión lenta• Agentes etiológicos: Stafilococo, Gram - ,
Streptococo, Anaerobios
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELTIS CRONICA
• Factores en reagudización:– Traumatismos directos– Mal estado nutritivo– Frío y humedad persistente– Alcoholismo– Diabetes– Inmunodepresión
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELTIS CRONICA
• CLINICA:– Asintomático mientras esté inactivo– Reagudización:
• Dolor• Edema • Signos inflamatorios focales• Fístulas• CEG
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS CRONICA
• IMAGENOLOGÍA:– Zonas necróticas
densas– Engrosamiento cortical– Abscesos intraoseos– Secuestros– Involucro– Deformación osea
OSTEOMIELITIS
ABSCESOS DE BRODIE
OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO
• Tratamiento de las agudizaciones
• Reagudizacíón leve:– Antibióticos orales
• El tratamiento no permitirá erradicar la infección.
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO
• INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO:– Reagudización hiperaguda– Reagudización con supuración crónica– Signos inflamatorios refractarios a
tratamiento médico
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELTIS CRONICATRATAMIENTO
• Retirar foco infeccioso
• No iniciar terapia hasta aislar un gérmen
• Antibiótico terapia ( 4-6 sem parenteral )
• Depósito de antibióticos locales
OSTEOMIELITIS
PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS E INFECCION
• Factores paciente dependientes– Estado nutricional ( alb > 3-4 lin< 1500 )– Estado inmunollógico
• DM• Alcoholismo• Corticoides, etc
• Factores médico dependientes:– Preparación de la piel– Asepsia en pabellón– Antibiótocós profilácticos
OSTEOMIELITIS
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
• Def: Enf inflamatoria crónica producida por el micobacterium tuberculoso.
• 80% pulmonar• Sólo 7% es osteoarticular• 50% se acompaña de compromiso
pulmonar ( a la Rx )• Coexistencia con lesiones urogenitales
en 20-45% de los casos
VIAS DE INFECCION
• HEMATOGENA:– Foco 1° tuberculoso– Via hematógena– Localización esquelética
TBC
ANATOMIA PATOLOGICA
• Ubicación inicial el tejido subsinovial linfoideo.
• Formas clínicas:– Granulosa: Sinovitis riciforme– Caseosa:Muy agresiva
TBC
CLINICA
• Cronicidad• Edad: Cualquiera
– Más frecuente en adultos jóvenes y niños
• Localización:– 50% en columna– 80% en columna, cadera y
rodilla
TBC
CLINICA
• Sintomas generales
• Dolor
• Aumento de volumen: Tumor blanco por sinovitis
• Abcesos localizados fríos
• Atrofia muscular
• Claudicación
TBC
CLINICA
• Otras formas clínicas:– Osteomielitis TBC: rara
• Trocanteritis TBC• Espina ventosa• Osteomielitis calcaneo
TBC
LABORATORIO
• Hemograma-VHS
• PPD
• Rx tórax
• Rx local
• Estudio líquido sinovial
• Baciloscopía
TBC
IMAGENOLOGIA
• Disminución del espacio articular• Osteoporosis• Aumento de partes blandas• Borramiento de contornos
articulares• Caries articulares• Destrucción epifisiaria• Destrucción discal en columna
TBC
TRATAMIENTO
• De la enfermedad general
• Cirugía:– Diagnóstica: biopsia– Terapéutica:
• Aseo quirúrgico• Artrosis sintomática• Espondilitis TBC con compresión medular• Anquilosis cadera
TBC