1770SSKEMENTERIAN KEUANGAN RI2013DIREKTORAT JENDERAL PAJAKH.03PERHATIAN :SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAMBERI TANDA 'X' PADA(KOTAK PILIHAN YANG SESUAIH.01SPT PEMBETULAN KEH.02-IDENTITASIDENTITASWAJIB PAJAKNPWPI.01:--NAMA WAJIB PAJAKI.02:*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimalAPAJAK PENGHASILAN1Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya1A.012Pengurangan2A.02(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)3Penghasilan Tidak Kena PajakTK/K/K/I/3A.06A.03A.04A.05(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)4Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )4A.075Pajak Penghasilan Terutang5A.086Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain6A.097A.127a.A.10Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *( 5 - 6 )b.A.11Pajak Penghasilan yang Lebih DipotongBPENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK8Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final8B.019Pajak Penghasilan Final Terutang9B.0210Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak10B.03CDAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN11Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak11C.0112Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak12C.02PERNYATAANDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlakuSaya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.P.01--ddmmyyyyTANDA TANGAN* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3