y TEMAy

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Infeccin nosocomial Medidas preventivas

Aislamiento hospitalario: concepto, tipos y descripcin Gestin de residuos sanitariosBIBLIOGRAFA

Manual de procedimientos. rea Hospitalaria de Valme. Servicio Andaluz de Salud. Ed. rea Hospitalaria de Valme. Sevilla 2001. Manual de protocolos de enfermera. Hospital de la Axarqua. Unidad de Traumatologa. 2 Planta Ala Este. Servicio Andaluz de Salud. Ed. Hospital Axarqua. Marzo 2003. Protocolos de enfermera. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Manual de protocolos y procedimientos de enfermera. H.U.Virgen de la Victoria. Mlaga, ao 2000. Manual de Procedimientos de enfermera. Servicio Valenciano de Salud, 1991. Manual de protocolos de enfermera. Hospital "Verge dels Lliris".Alcoi. Ed. Servicio Valenciano de Salud. Noviembre 2002. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermera. Hospital Reina Sofa de Crdoba. Ed. Servicio Andaluz de Salud. Crdoba 2001. Normas y procedimientos. Divisin de enfermera. Gerencia del Hospital de Gran Canaria. Dr. Negrn. Ed. Servicio Canario de Salud. 2003. Fundamentos prcticos en la prctica enfermera. Serie enfermera actual Ed. Fuden, Madrid 2001. Enfermera profesional.Tcnicas de enfermera.Wieck, Lyng. Mcgraiw-Hill. 1993. Enfermera mdico-quirrgica. L.S. Brunner. D.S. Suddarth . 7 edicin. Ed. Emalsa,S.A. 1992. Dossier, Erb Olivieri. Fundamentos de enfermera: Conceptos, procesos y prctica. 4 Ed. Interamericana McGraw-Hill. Madrid 1993.

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y Tema 18Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H., Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003. Martn Zurro, A. Cano Prez J.F. Manual de Atencin Primaria. Conceptos, Organizacin y Prctica Clnica. Ed. Doyma.1995. Anne Griffin Perry, Patrice A. Potter. Enfermera Clnica:Tcnicas y procedimientos. Editorial, Mosby Macourt Brace.

REFERENCIAS LEGISLATIVASLey 1/1999, de 29 de enero, de Residuos de Canarias Decreto 104/2002, de 26 de julio, de Ordenacin de la Gestin de los Residuos Sanitarios

OBJETIVOSSaber qu es la infeccin nocosomial y cules son los principales tipos: Urinarias, heridas quirrgicas, neumonas y bacterianas Estudiar las principales medidas preventivas en relacin a las infeccines nocosomiales Conocer en qu consiste el aislamiento hospitalario y los diferentes tipos que existen del mismo Aprender las principales reglas vigentes en materia de gestin de residuos, su transporte y almacenamiento

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1. INFECCIN NOSOCOMIAL. MEDIDAS PREVENTIVAS1.1 IntroduccinLa historia de las infecciones nosocomiales (hospitalarias) es tan antigua como la del hospital; existen infecciones hospitalarias desde el momento en que se agrupan los enfermos para su cuidado. Las infecciones nosocomiales son un importante problema de Salud Pblica ya que producen una morbilidad y mortalidad destacadas, dando lugar a elevados costes sociales y econmicos. Las consecuencias de las infecciones nosocomiales pueden ser graves e incluso mortales para el paciente. Aparecen entre un 3 % y un 10 % de los pacientes ingresados en un hospital y tienen una tasa de mortalidad del 1% por ellas mismas y contribuyen con un 3% ms a la mortalidad de otras enfermedades. Por lo que respecta a los costes, la prolongacin de las estancias se ha estimado en 5 - 10 das, lo que unido a los costes indirectos permite intuir la magnitud real del problema. La estimacin de la mortalidad podra situar el problema dentro de las diez primeras causas de muerte lo que ha hecho que el conocimiento de las tasas de infeccin se considere necesario para las estadsticas vitales. Estos datos por s mismos ya son alarmantes, si a esto aadimos el alto costo sanitario que suponen para la sanidad, podemos darnos cuenta de la importancia de la prevencin de este tipo de infecciones. Por ejemplo, la prolongacin media de estancias hospitalarias, por causa de estas infecciones es de 5 - 10 das, variando estas cifras entre un 4 % - 23 % ms, segn la gravedad de la infeccin. A estos gastos directos, hay que aadir otros gastos econmicos sociales indirectos (absentismo laboral, pruebas diagnsticas, tratamientos...).

1.2 ConceptoLa infeccin nosocomial o adquirida en un hospital es aquella que aparece durante la hospitalizacin del paciente y que no se hallaba presente, o en perodo de incubacin en el momento de admisin del enfermo en el centro, independientemente de que se manifieste o no durante su estancia en el hospital. La OMS la define como cualquier enfermedad microbiana, reconocible clnicamente, que afecta a los pacientes como consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tratamiento, y al personal sanitario como consecuencia de su trabajo.editorialcep

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y Tema 18As pues se trata de una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin. Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. En cuanto a los neonatos (recin nacidos), se define como infeccin nosocomial cuando nace un nio, y aparece infectado 48h - 72h ms tarde, de una madre no infectada al ingreso.

1.3 EpidemiologaLa frecuencia de las infecciones nosocomiales vara de unos hospitales a otros, dependiendo de las caractersticas propias de cada uno de ellos, siendo los hospitales universitarios y aquellos con mayor nmero de camas los que presentan ms frecuencia. Con respecto a las unidades de hospitalizacin existen tambin variaciones, siendo la Unidad de Cuidados Intensivos la que ostenta mayor prevalencia (30%). Hematologa, rehabilitacin, infecciosos, oncologa, son servicios donde la incidencia es importante. El 60% de las muertes relacionadas con las infecciones nosocomiales son debidas a neumonas. En cuanto al agente responsable, se ha observado que el 70% de las muertes son debidas a bacteriemias por Gramnegativos. Las bacteriemias por cndidas cursan con una mortalidad del 38%. Las cifras varan en funcin de una serie de factores, como son: Mtodo de vigilancia empleado. La localizacin del proceso infeccioso. El agente causal responsable. Las caractersticas del paciente ingresado

1.4 Estudios de prevalenciaEn Espaa, al no ser enfermedad de declaracin obligatoria, actualmente se est llevando a cabo la evaluacin del proyecto EPINE, que consiste en desarrollar anualmente un estudio de prevalencia de las infecciones en los principales hospitales espaoles. Estos estudios son llevados a cabo por los Servicios de Medicina Preventiva, donde se realiza la vigilancia epidemiolgica de estas enfermedades El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espaa (EPINE) es una importante aportacin al conocimiento de la situacin epidemiolgica de la infeccin nosocomial de los hospitales espaoles. El estudio EPINE tiene como objetivo determinar la prevalencia de las infecciones nosocomiales y, mediante la agregacin de los datos recogidos en cada centro, obtener la prevalencia en cada comunidad autnoma y en el conjunto del Estado.

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1.5 EtiologaSegn el origen del microorganismo de la infeccin se distinguen: Infeccin endgena: causada por microorganismos pertenecientes a la propia flora comensal del paciente. Infeccin exgena: causada por microorganismos adquiridos desde una fuente externa al paciente, bien en otros pacientes, personal sanitario o en objetos inanimados. Adquisicin exgena de la flora seguida de la infeccin endgena: en primer lugar, el paciente adquiere la flora del hospital que pasa a formar parte de su flora y, posteriormente, al producirse una alteracin de las defensas, se desarrolla una infeccin nosocomial endgena que no est causada por la flora original del husped, sino por las caractersticas del hospital.

La frecuencia con que se presentan los microorganismos que pueden producir infeccin nosocomial vara segn el lugar de la infeccin. En general son: Los bacilos Gramnegativos, los que se aslan con mayor frecuencia. Ej. Escherichia Coli, husped habitual del tubo digestivo. Las bacterias gramnegativas avirulentas como Pseudomonas son patgenas nosocomiales frecuentes. Los Grampositivos, como Staphilococcus aureus y epidermis, que se presentan con mayor frecuencia en nios recin nacidos y pacientes quirrgicos y los Enterococos faecalis causan infecciones urinarias. Los hongos: se dan en los casos de pacientes inmunodeprimidos o con la utilizacin indiscriminada de antibiticos, que reducen en gran nmero la flora endgena normal. Virus: como los Citomegalovirus, herpes simple o zster, hepatitis

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1.6 Fuentes de infeccin y mecanismos de transmisinLas infecciones nosocomiales de origen endgeno se extienden principalmente por contacto y vehculos contaminados, por contacto directo a travs de las manos de personal sanitario y no sanitario. El lavado cuidadoso de las manos en cada contacto con los pacientes es la principal medida para prevenir la transmisin de infecciones por contacto directo. El segundo mecanismo de transmisin son los vehculos contaminados del tipo de medicaciones, alimentos e instrumentos mdicos (fmites). La transmisin area en el hospital es difcil de demostrar, pero este mecanismo puede intervenir en enfermedades como las infecciones vricas respiratorias o tuberculosis abiertas. Los pocos grmenes que se aslan en un quirfano no presentan prcticamente ningn riesgo.editorialcep

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y Tema 18 1.7 Principales tipos de infecciones nosocomialesEn el medio hospitalario, las infecciones urinarias, de heridas quirrgicas, bacteriemias y neumonas representan el 80% de las infecciones nosocomiales. A raz de los estudios publicados del proyecto EPINE en el ao 2002, las neumonas y las bronquitis han desbancado a las infecciones urinarias consideradas hasta entonces, como la infeccin nosocomial ms frecuentes.

A. Neumonas y bronquitisOcupan el primer lugar de las infecciones nosocomiales por primera vez en el ao 2002 desde que se instaur el proyecto EPINE, ya que desde el ao 1990 las infecciones urinarias ocupaban este lugar. El principal mecanismo patognico lo constituye la aspiracin de secreciones gstricas y orofarngeas en pacientes con alteracin de sus sistemas defensivos. Son ms frecuentes en unidades de cuidados intensivos en pacientes postquirrgicos. Los factores que predisponen a la infeccin respiratoria son la traqueotoma, los equipos de respiracin asistida, los equipos de anestesia, los tubos endotraqueales, la bronconcscopia, etc. El principal mecanismo patognico lo constituyen las aspiraciones de secreciones gstricas y orofarngeas en pacientes con alteracin de sus sistemas defensivos y en los que reciben ventilacin mecnica.

B. Infecciones urinariasOcupan el segundo lugar desde las infecciones nosocomiales. En el 90% de los casos se asocian a manipulacin instrumental de las vas urinarias, principalmente sondaje urinario, que se utiliza en ms del 15% de los pacientes hospitalizados y el microorganismo ms veces aislados es el E. Coli. En muchos casos pasan inadvertidas. La incidencia de bacteriurias despus de la cateterizacin depende de varios factores, siendo uno de los ms importantes su duracin (ms de 48 horas). Otros factores son la edad y sexo.

C. Infecciones de heridas quirrgicasOcupan el tercer lugar de las infecciones nosocomiales. Entre el 3 % y el 6,3 % de los pacientes sometidos a intervencin quirrgica desarrollan una infeccin nosocomial localizada en la herida quirrgica.

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Es importante conocer el tipo de ciruga segn el grado de contaminacin: Limpia: son las heridas que cicatrizan por primera intencin. El riesgo de contaminacin es exgeno. Limpia - contaminada: cuando se penetra en cavidades comunicadas con el exterior. Contaminada: son las heridas abiertas recientes (menos de 4 horas), operaciones con alteraciones de la tcnica estril. Sucia o infectada: cuando se trata de heridas traumticas no recientes (ms de 8 horas) con tejido desvitalizado.

Las tasas esperables de infeccin de herida sin profilaxis se muestran en la siguiente tabla:

Existen cuatro factores de riesgo que son los de mayor influencia: Intervencin abdominal Duracin de la intervencin Ciruga contaminada o infectada Existencia de tres o ms enfermedades subyacentes Bacteriemias

La mayora de las bacteriemias son secundarias a un foco infeccioso de otra localizacin, principalmente del tracto urinario, neumonas y heridas quirrgicas. Las bacteriemias primarias estn en relacin con la instrumentalizacin intravascular y, aunque no se han descrito brotes debidos a la contaminacin de lquidos de perfusin, son los catteres intravenosos la principal fuente de patgenos. Presentan una mortalidad elevada, aproximadamente del 24 % 30 % de los pacientes fallecen. Los principales agentes causales son enterobacterias y pseudomonas.

D. Otras infeccionesEntre el 7,5 y el 30% de las infecciones nosocomiales pertenecen al apartado "otras infecciones". Las ms frecuentes son las infecciones cutneas, que son responsables de ms de la mitad del total seguidas de las infecciones oculares, del SNC, gastrointestinales y del aparato genital femenino.

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y Tema 18

1.8 Medidas preventivasA. Consideraciones generalesLos hospitales con programas activos de vigilancia y control tienen un nmero significativamente menor de infecciones que aquellos que no los poseen. Los elementos esenciales para un programa de control efectivo son: Un sistema de vigilancia activa de la infeccin, con informacin peridica de los resultados al personal sanitario. Medidas de control rigurosas, destinadas a eliminar los factores de riesgo reconocidos. Una enfermera para control de la infeccin nosocomial. Epidemilogos con conocimientos sobre la infeccin nosocomial que tengan parte activa en los programas de control.

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B. Normas generales de actuacinNormas de higiene para el personal sanitario que son bsicas y obligatorias para todos. La principal es el lavado de manos. La tcnica dependen del tipo de maniobra que se vaya a realizar. En la mayora de los casos es el lavado de manos higinico (agua y jabn).

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En el caso de realizarse un lavado quirrgico de manos es necesario la utilizacin de un jabn antisptico y prolonga el tiempo de lavado durante 5 minutos. Normas en instrumentacin: todas las maniobras con capacidad contaminante deben restringirse al mximo. Cuando se tengan que realizar deben hacerse en condiciones de asepsia y mantenindose el menor tiempo posible. Medidas de aislamiento:Tiene dos indicaciones s Prevenir que los pacientes infectados transmitan la infeccin a los dems s Proteger a los pacientes con riesgo elevado.

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C. Poltica de antibiticosa. Definicin Es el conjunto de normas que regulan la utilizacin de los antibiticos en un rea o centro sanitario. Es un proceso continuado de enunciacin de criterios para la seleccin adecuada de antimicrobianos. El Consejo de Europa recomienda "Controlar el consumo de agentes antimicrobianos, instituir una lista selectiva de antibiticos a utilizar en las guas teraputicas del hospital y limitar la introduccin de toda novedad antibitica sin criterios ciertos sobre actividad, toxicidad, farmacocintica y costo. b. Objetivos Es fundamental que en cada hospital la CI disee una serie de recomendaciones para el uso racional de los antibiticos adecuada a sus circunstancias particulares y arbitre los mecanismos necesarios para garantizar su difusin y cumplimiento. Los objetivos de una poltica de antibiticos debe incluir: La elaboracin de criterios que permitan definir los limites, dentro de los cuales puedan aceptarse como justificadas y correctas, las prescripciones de antibiticos El objetivo final es el de garantizar una teraputica antimicrobiana lo ms racional y segura posible Debe de contemplar los tres aspectos de profilaxis antiinfecciosa, tratamiento emprico de las infecciones y tratamiento especifico465

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y Tema 18Es aconsejable que exista un mutuo consenso y colaboracin, a estos efectos con la Comisin de Farmacia del hospital. Si bien el uso racional de antibiticos debe contribuir en lo posible a contener el gasto hospitalario, su objetivo principal es garantizar la mxima eficacia y la menor toxicidad, ejerciendo la menor presin posible sobre el desarrollo de resistencias bacterianas. La efectividad de los diferentes sistemas utilizados para el control del consumo de antibiticos ha sido muy discutida, sin que est bien establecido cual es el ms idneo. Existe una serie de recomendaciones al respecto: La definicin de una profilaxis quirrgica consensuada con los respectivos especialistas y revisada peridicamente. La elaboracin de protocolos de tratamiento emprico de las principales patologas infecciosas que ingresan o se originan en el hospital, incluyendo las diversas indicaciones y las dosis ms apropiadas para cada una de ellas. El desarrollo especfico de recomendaciones para el uso de antibiticos en algunas reas concretas, como es el caso de los servicios de Medicina Intensiva, en los que el consumo antibitico tiene una importancia trascendental por su cuanta y repercusin en el desarrollo y evolucin de las resistencias bacterianas del hospital. El seguimiento de algunos antibiticos de reciente adquisicin, de coste elevado o restringidos a unas patologas determinadas, desde el Servicio de Farmacia. La utilizacin de sistemas de unidosis distribuidos desde la farmacia directamente a los quirfanos ya que se ha mostrado eficaz.

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D. Actuaciones sobre la cadena epidemiolgicaLa prevencin de las enfermedades transmisibles debe ir encaminada a la actuacin, sobre todos los eslabones de la cadena epidemiolgica. a. Actuacin sobre los posibles receptores o huspedes Medidas preventivas sobre individuos no enfermos pero con posibilidad de enfermar: quimioprofilaxis, inmunoprofilaxis... P.e. la vacunacin de VHB en personal sanitario. b. Actuacin sobre las fuentes de infeccin Diagnstico, tratamiento y registro de portadores enfermos (pacientes).Aislamiento de enfermos, incluso medidas sanitarias con los cadveres. Deteccin y aislamiento de portadores sanos (personal sanitario, familiares). Desratizacin y Desinsectacin. c. Actuacin sobre los Mecanismos de transmisin

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Medidas de saneamiento del medio ambiente (higienizacin de alimentos, potabilizacin de aguas...), limpieza, desinfeccin, reglas de trnsito de utensilios y personal, con divisiones de reas limpias y reas contaminadas. Control de manipulaciones de productos crticos (medicamentos, alimentos, nutriciones, enterales y parenterales). Creacin de ambientes aspticos (Desinfeccin) e incluso estriles (Esterilizacin) en determinados lugares (quirfanos, quemados...). d. Niveles de confianza de las recomendaciones de control de la infeccin (Eickhoff)

E. Barreras higinicasa. Barreras de eficacia probada Esterilizacin Es la radical destruccin de todos los microbios y patgenos incluso en sus formas de resistencia, que pudieran estar en los materiales. Es el elemento ms importante prevencin de infecciones en hospitalizados. Se debe esterilizar todo el material considerado "crtico" que es el que puede tener contacto o relacin con el interior del organismo humano, o que, sin llegar a penetrarle, contacta con el organismo con una disminucin intensa de defensas. Lavado de manos Est demostrado que la piel de las manos del personal sanitario es el principal mecanismo de transmisin de los mi croorganismos. Por lo tanto, hay que concienciar a este personal, de que eleditorialcep

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y Tema 18lavado de manos adecuado, incide en un descenso importante de la infecciones nosocomiales, con el consiguiente ahorro tanto en morbimortalidad como en costes, por aumento del tiempo de hospitalizacin de los pacientes y de los medicamentos necesarios para tratar la infeccin. Cuidados del equipo de terapia respiratoria (Prevencin de neumonas) Deben evitarse las traqueotomas innecesarias. En los pacientes traqueotomizados debe realizarse la limpieza traqueal con guantes y catteres de succin estriles. Se debe evitar el uso innecesario de humidificadores y, cuando sean necesarios, se sustituirn, frecuentemente y con tcnica estril, el frasco y el agua del humidificador. Al igual ocurre con los nebulizadores. Los tubos endotraqueales deben ser estriles y desechables. Los broncoscopios deben esterilizarse cada vez que se utilicen.

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En el caso de los respiradores (mquinas que controlan y asisten la respiracin a ciertos pacientes que necesitan de ellos para el bombeo de aire al interior de la trquea), tienen un gran potencial infeccioso en el caso de contaminacin de los aerosoles que producen. La contaminacin slo es significativa, en aquellas partes del sistema de respiracin que contienen agua. En los sistemas con nebulizadores, las bacterias pueden estar en suspensin en las microgotitas que son capaces de alcanzar los alveolos. La contaminacin se produce, principalmente, por bacilos Gram negativos como Pseudomonas, enterobacterias y otros microorganismos del entorno. Las medidas de control incluyen la desinfeccin peridica de los tubos, los aparatos de nebulizacin y los reservorios. Catteres urinarios (Prevencin infeccin urinaria) Se basan en la limitacin de las sondas urinarias a los pacientes con indicacin estricta para ello. No deben utilizarse nunca por comodidad del personal ni mantenerse ms tiempo del que sea absolutamente necesario. La sonda slo debe utilizarse personal entrenado que conozca las tcnicas aspticas de insercin y mantenimiento. Paciente con sonda vesical El riesgo de producir una infeccin urinaria por un cateterismo vesical, es de un 1 4% por arrastre con la sonda, de los microorganismos que colonizan la uretra tanto del hombre como de la mujer. Por tanto, debern evitarse estas maniobras siempre que sea posible.468editorialcep

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En el caso de sondas uretrales permanentes debern ser de sistema cerrado, ya que el sistema abierto condiciona el que la prctica totalidad de los pacientes sondados, padezcan una infeccin urinaria al poco tiempo Con el sistema cerrado se minimiza este riesgo, hasta un 50% o ms. Las bacterias pueden penetrar en la vejiga urinaria por tres vas (Vas de entrada): A travs del espacio entre la uretra y la sonda. Esta es la va ms frecuente de entrada de microorganismos causantes de bacteriuria en los pacientes con sistema cerrado. A travs de la luz del catter. Durante la insercin, del catter por arrastre mecnico de la flora inicial de la uretra.

Los cuidados imprescindibles para evitar en lo posible la infeccin urinaria en estos pacientes consisten en: Lavado de la zona perineal al menos una vez al da. Aplicacin de un antisptico en el meato urinario. Vaciar la bolsa colectora regularmente. Cuidar de no romper el sistema cerrado una vez instaurado. Educacin del paciente para que no lleve la bolsa colectora a mayor altura que la vejiga. Lavados de la sonda uretral con tcnica asptica.

La recogida de muestras de orina para cultivo en pacientes con sistema cerrado se realizar a travs de la sonda urinaria con arreglo a la siguiente tcnica: Desinfeccin de la parte distal de la sonda con povidona yodada. Con tcnica asptica, pinchar en dicha zona con aguja y jeringa y extraer alrededor de 10 ml de orina. Introducir la orina en un contenedor estril adecuado para dichas muestras. La orina es un excelente medio de cultivo, por lo que, para realizar un urocultivo no debe recogerse de la bolsa colectora, por la intensa multiplicacin de las bacterias. Tampoco deber desconectarse el sistema para recoger la orina directamente de la sonda. Los contenedores estriles debern enviarse inmediatamente al laboratorio. En el caso de que esto no fuera posible, debern mantenerse en refrigerador hasta su envo. Paciente sin sonda vesical

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La incidencia de las infecciones urinarias va ligada a la edad y el sexo.Aparece ms en mujeres debido al menor tamao de la uretra, aunque en edades avanzadas tienden a tener la misma proporcin que los hombres.editorialcep

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y Tema 18Las consideraciones generales para evitar la infeccin nosocomial a personas que no tienen sondas urinarias son: La higiene de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de grmenes de lao hacia los genitales. La higiene se debe realizar con agua y un antisptico no irritante, en lugar de jabn. Se trata de no variar el pH de la vagina ya que ste acta de proteccin en las infecciones urinarias. Se recomienda un vaciamiento frecuente de la vejiga, no aguantar el deseo de orinar. Se debe evitar que la orina se remanse pues favorecera el crecimiento bacteriano. Proporcionar un clima de privacidad y confianza que le haga sentirse cmodo en todo momento. Mantener una hidratacin adecuada del paciente (2.500 - 3.000 ml/da, si no existe contraindicacin).

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Profilaxis en ciruga (Prevencin infeccin herida quirrgica) La realizacin de la tcnica quirrgica de una forma asptica, la cual incluye el lavado de manos meticuloso, el empleo de ropas adecuadas y estriles, el uso de instrumentos limpios y correctamente esterilizados, la limpieza del campo operatorio, as como la posterior aplicacin de un antisptico eficaz hasta que se establezca la integridad de la piel, y la utilizacin de antibiticos profilcticos. La administracin de antimicrobianos como medida profilctica en ciruga limpia no es necesario si exceptuamos la ciruga ortopdica y cardiovascular con implantes de material protsico. La profilaxis debe ir contra aquellos microorganismos ms frecuentes en el medio en que se realice y no es necesario el tratamiento profilctico contra todo tipo de microorganismos. En esta poca y en nuestro entorno, el antibitico adecuado son las Cefalosporinas de primera generacin. Salvo excepciones no deben utilizarse otras cefalosporinas de segunda y tercera generacin u otros -lactmicos. Las curas de las heridas operatorias deben incluir las no infectadas en primer lugar, y las spticas al final. Se debe utilizar guantes y mascarilla. Si existen tejidos necrticos es necesario extirparlos. Catteres intravasculares (Prevencin de las bacteriemias) La medida ms eficaz es una cuidadosa eleccin y mantenimiento de las cnulas arteriales y venosas. Los catteres intravasculares, suponen una va de entrada para los microorganismos. La infeccin puede realizarse a travs de la herida producida por la insercin del catter (va subcut470editorialcep

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nea), a travs de la luz del catter, por la conexin o por medio de los lquidos de perfusin que pudieran contaminarse. Los cuidados que requiere el catter para minimizar los riesgos de infeccin son: Cambiar el apsito cada 24 horas, o si se encuentra mojado, o se sospecha que ha podido contaminarse. Mantener el circuito como sistema cerrado. Si hubiera que perfundir algo a travs del ltex por medio de un pinchazo se desinfectar previamente con povidona iodada la zona a pinchar (recordar que la accin de los yodforos no comienza hasta que no se oxidan, esto es, hasta que no se secan). El microorganismo ms frecuentemente aislado en las infecciones subcutneas (a travs de la herida para introducir el catter) es un habitual colonizador de la piel: Staphylococcus coagulasa negativo. En las contaminaciones de las perfusiones es ms habitual el aislamiento de microorganismos Gram negativos y a la cabeza de todos ellos Pseudomonas aeruginosa.

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b. Procedimientos de eficacia razonable Son la educacin del personal sanitario, los aislamientos de los pacientes en los casos concretos en que sea necesario, as como los sistemas de vigilancia. Aislamientos Aislamiento estricto Aislamiento respiratorio Aislamiento entrico Aislamiento de contacto (cutaneo mucoso) Aislamiento protector o inverso

Sistema de vigilancia En este apartado se intenta enmarcar los estudios e indicadores que pueden ser tiles para compararlas entre los distintos servicios, unidades y entre hospitales. Mtodos de evaluacin de indicadores de infeccin hospitalaria a) Estudios de Incidencia editorialcep

Infeccin de localizacin quirrgica La IH endmica en las Unidades de Cuidados Intensivos, Neonatologa y otros: Neumona nosocomial en UCI, y asociada a ventilacin mecnica Bacteriemias ligadas a catter Infeccin quirrgica Infeccin urinaria asociada a sonda urinaria

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y Tema 18Deteccin y control de brotes epidmicos Conocimiento de las resistencias bacterianas

b) Estudios de Prevalencia c) Otros mtodos De acuerdo a situaciones concretas, ya sea de modo prospectivo o retrospectivo, hara aconsejable un estudio de incidencia dirigido al problema especfico y estudios sobre infeccin hospitalaria en reas especficas (UCI, Ciruga, Neonatologa). Mtodos de evaluacin de otros indicadores Datos del Servicio de Farmacia: principalmente sobre el uso de antimicrobianos. Datos del Servicio de Microbiologa:Aislamientos bacterianos y patrones de sensibilidades a los mismos.

c. Procedimientos de eficacia dudosa No est indicado, por no ser rentable en cuanto a resultados, el control peridico de todo el personal sanitario asistencial, excepto en los casos en los que aparezca un brote infeccioso en un rea determinada del hospital, con el fin de aislar a los portadores del microorganismo responsable. Lo mismo se puede decir, en cuanto a la toma rutinaria de muestras del medio ambiente. Los rayos ultravioleta en los quirfanos no han demostrado gran eficacia en la prevencin de la infeccin intraoperatoria. Es ms importante el no sobrecargar los quirfanos con muchas intervenciones y evitar la acumulacin de personas en ellos.

2. AISLAMIENTO HOSPITALARIO: CONCEPTO,TIPOS Y DESCRIPCINLa idea del aislamiento no es nueva en el tratamiento de los problemas infecciosos, y desde tiempos remotos no se tuvo ningn reparo, por ejemplo, en confinar en "las leproseras" a los enfermos afectados por esta enfermedad, entendindose desde el primer momento que este era un buen mtodo para evitar la propagacin de las infecciones, ya que desde un principio se vio que estas enfermedades infecciosas constituan factores altamente transmisibles al resto de la poblacin o al personal sanitario que debido a su trabajo convive en cierto modo con estos pacientes. La primera medida que se les ocurri a nuestros antepasados ms remotos fue la de poner "tierra de por medio", crendose autnticas ciudades aisladas del resto del mundo, en donde se aislaban a estos enfermos. En el mismo diccionario se define a las leproseras como "poblado, aldea o colonia equipado con instalaciones teraputicas, donde viven los leprosos aislados del entorno". La historia est plagada de ejemplos relacionados con esta idea del aislamiento.Y volviendo al ejemplo de la Lepra, recordemos al famoso misionero belga, "El padre Damin" (1.840-1.889),

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llamado el Apstol de los leprosos, que vivi desde 1.873 entre los leprosos en la isla de Molokai en Oceana, y que incluso muri contagiado de esta enfermedad. De todas formas, hay que tener en cuenta las graves connotaciones sociales que implican el concepto de aislamiento.An hoy, los aislamientos infecciosos pueden asociarse a una imagen de reclusin y aislamiento social. Los profesionales de Enfermera no escapan a este tpico y, en ocasiones cuando planifican los cuidados a un paciente infectado por VIH o tuberculosis, se plantean interrogantes del tipo... cmo evitar el retraimiento de los familiares y de las visitas ante el diagnostico?, es posible hablar normalmente llevando una mascarilla?, cmo pinchar y tocar con guantes siempre a un paciente sin que se sienta rechazado? Las actitudes de los profesionales sanitarios ante estos problemas no son siempre las mismas. Qu piensa el paciente cuando una enfermera o un mdico utilizan la mascarilla y otros no? Son todos los profesionales lo suficientemente rigurosos en el cumplimiento de los aislamientos? El propsito de los aislamientos es prevenir la dispersin de material infeccioso de un individuo a otro, incluidos pacientes, personal y visitantes, por medio del establecimiento de normas para un aislamiento adecuado y manipulacin segura del ambiente y artculos contaminados.

2.1 Conceptos generalesLas medidas de proteccin y aislamiento (especficas y generales) estn encaminadas a prevenir la diseminacin de una enfermedad contagiosa sospechada o confirmada, de unos individuos a otros, ya sean pacientes, personal que le cuida e incluso visitantes. Estas medidas podrn ser tomadas en virtud de un profundo conocimiento de la historia natural del germen y de la enfermedad que producen, as como de la va de eliminacin y la puerta de entrada en el organismo.CONCEPTOS GENERALES Medidas referentes al paciente y al personal que le cuida Medidas referidas al material del paciente y sus escretas Medidas referidas a la circulacin de personas Medidas ante el transporte de pacientes infectados o colonizados Medidas de proteccin ante el paciente inmunodeprimido Medidas de precaucin ante los abcesos

A. Medidas referentes al paciente y al personal que le cuidaa. Lavado de manos Es la principal medida para evitar las infecciones nosocomiales. Se debe realizar siempre antes y despus de tener contacto con el paciente. Forma de hacerlo: utilizar agua y un jabn neutro durante 30 segundos frotando cuidadosamente. Realizar un buen aclarado con agua. Secar las manos a ser posible con toallas de papel o de un solo uso, cerrando el grifo tambin con toallas de papel para evitar el contacto. Explicar al paciente la importancia y el mtodo correcto del lavado de manos.

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y Tema 18b. Uso de guantes El uso de guantes nunca debe sustituir al lavado de manos, debiendo hacerse siempre antes y despus del uso de guantes. Estos deben utilizarse siempre de un solo uso, y en ciertas tcnicas como las quirrgicas o situaciones infecciosas debern ser estriles. Tras un contacto directo con las excreciones o secreciones del paciente deben cambiarse los guantes aunque no haya terminado la cura del paciente. c. Habitacin individual (o agrupacin de casos iguales en una misma habitacin) Esta medida es altamente eficaz, pero en determinado casos su alto coste no justifica su implantacin. Se reserva para casos altamente transmisibles por contacto o por va area. Precisa tener servicios higinicos individuales dentro de la habitacin y un sistema de ventilacin que conste de presin negativa, un mnimo de seis cambios de aire por hora y limpieza del sistema. d. Mascarillas Cuando estn indicadas las mscaras se utilizarn slo una vez. No reutilizarla nunca ni llevarla colgada del cuello. Las mejores son las quirrgicas ya que son de mayor eficacia que las de algodn o papel. Las mscaras desechables estndar son muy eficaces con la excepcin del aislamiento estricto respiratorio que exige mscara adaptada de alta eficacia. Deben cubrir las fosas nasales y la boca. Pierden su eficacia si estn hmedas o se han usado durante periodos prolongados. Lavarse las manos despus de quitarse y tirar la mscara. e. Batas, calzas y gorro Si las batas estn indicadas, se usan slo una sola vez y se tiran en un receptculo adecuado sin que salgan del rea contaminada. Las batas se facilitarn fuera de la habitacin del paciente o en la antesala. La bata desechable debe usarse ante la posibilidad de salpicaduras o realizacin de procesos invasivos. El uso de las calzas y el gorro est recomendado en pacientes con aislamiento estricto. Deber usarse bata cuando se est en contacto con ropa de cama sucia, heces, supuracin de heridas y otras secreciones. La bata ha de cubrir completamente el uniforme, y se debe usar una bata con cada enfermo, no usndose la bata fuera de los lmites del lugar en donde se trabaja. f. Lavado de material. Desinfeccin La mayor parte de los materiales que se utilizan slo requieren para su desinfeccin, ser lavados con agua y jabn, y despus secados y envueltos para su proteccin con fundas de plstico. Despus de ser lavado el material con agua y jabn y previo secado, puede utilizarse para su desinfeccin agentes como: glutaraldehido durante 10 minutos, leja diluida (1/10) o ebullicin.474editorialcep

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Infeccin nosocomial y

g. Desinfeccin de suelos paredes y muebles Es suficiente con una limpieza minuciosa con agua, jabn y leja diluida 1/10 en agua. Lo eficaz es la limpieza de superficies con agua, jabn y leja, as como la ventilacin frecuente de los locales. h. Ensacado de la ropa Se usa el mtodo del doble ensacado para sacar de la habitacin todos los artculos y sbanas contaminados. El doble ensacado se consigue del modo siguiente: La persona que est dentro de la habitacin con la bata puesta, coloca el saco cerrado con los materiales contaminados dentro de otro saco limpio sujetado por otra persona desde fuera de la habitacin. El saco exterior (segundo) se cierra y etiquetado y se toman las disposiciones apropiadas. La crtica que merece esta tcnica es que la parte exterior del segundo saco no debe estar en contacto con la persona de dentro de la habitacin ni con la bolsa de material contaminado.

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Caractersticas de los principales antispticos y desinfectantes: Amplio espectro Produce rapidez de accin Baja toxicidad Buena accin residual Buena asociacin con otros antispticos Se inactiva por materia orgnica Incompatible con jabones Amplio espectro No reacciones alrgicas Baja accin residual Incompatible con mercurocromo Puede provocar absorcin de yodo. Amplio espectro Rapidez de accin Mantiene su actividad 30 das Es irritante Espectro: bacterias Gram +, Gram - y Virus Deteriora filos cortantes Bajo costo Espectro: bacterias Gram + y algunas Gram Inactivo frente a esporas VHB

ALCOHOL ETLICO 70%

CLORHEXIDINA AL 5%

POVIDONA YODADA

GLUTARALDEHIDO CON FENOLATO HIPOCLORITO SDICO

B. Medidas referidas al material del paciente y sus escretasArtculos desechables para curar al paciente: Tirar los artculos contaminados en un contenedor de basura dentro de la habitacin del paciente.

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y Tema 18Artculos de cura del paciente reutilizables: Devolver al departamento apropiado los materiales doblemente ensacados y etiquetados para ser desinfectados y reciclados. Agujas y jeringas.Tirar todas las agujas y jeringas en contenedores desechables situados en la habitacin del paciente. NO ENFUNDAR, CORTAR O TORCER LAS AGUJAS. Equipo de la sala (esfigmomanmetro, estetoscopio, etc.): Limpiarlo con una solucin germicida despus de usarlo. Termmetros:A cada individuo aislado se le dotar con un termmetro de cristal que permanecer al lado del lecho guardado en un recipiente seco, Se devuelven al departamento de esterilizacin para la limpieza final. Las escretas del paciente podrn ser eliminadas en su propio inodoro. Para ello situar al paciente en una habitacin con bao, resultar de gran utilidad.

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Si el paciente no tiene diarrea puede utilizar el retrete comn. En este caso habr que insistir en el lavado cuidadoso de manos. (Las secreciones infectadas sern depositadas en recipientes de papel desechables y posteriormente en bolsas apropiadas). Ropa:Tomar solamente la cantidad de ropa limpia que se necesite para la atencin del paciente. La ropa ser situada cuidadosamente en la bolsa de lavandera, y sta a su vez en una segunda bolsa, para su transporte. La bolsa debe estar claramente sealizada. Nunca se debe situar la ropa en el suelo. Vestidos: Los vestidos del paciente se empaquetarn para enviarlos a su casa. A la persona que se haga cargo de los vestidos se le recomendar lavarlos con detergente y agua caliente. Cuando sea posible, debera aadirse leja. Bsculas: Limpiarlas con una solucin germicida despus de su uso. Platos: Para el servicio de todas las comidas se usarn bandejas desechables. Platos, utensilios y banejas se retirarn por medio del doble ensacado.

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C. Medidas referidas a la circulacin de personasTodas las medidas de aislamiento que se tomen, habrn de ser explicadas al paciente, al personal que le atiende a todos los niveles y a sus visitantes, con el fin de obtener una mayor colaboracin y, por tanto, eficacia en las medidas. Los visitantes han de reducirse al mnimo y se les debe solicitar el que no utilicen objetos del paciente.Adems se debe situar un sistema de identificacin sobre la puerta de su habitacin.

D. Medidas ante el transporte de pacientes infectados o colonizadosLos pacientes slo se llevarn fuera de sus habitaciones por motivos esenciales. Para prevenir cualquier transmisin debern establecerse barreras apropiadas (mscara, bata, apsito) por parte del paciente y de la persona que lo traslade. Los pacientes con catalogacin Estricta o Respiratoria debern llevar una mscara ajustada.

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La enfermera comunicar al rea receptora o al departamento de diagnstico de categora del aislamiento (p. Ej. Estricto, Precauciones hemticas y de fluidos orgnicas, entricas, etc.) y procedimientos a seguir para evitar la dispersin de la infeccin.

E. Medidas de proteccin ante el paciente inmunodeprimidoSon medidas encaminadas a proteger a los pacientes de infecciones ante las que, por causa de su patologa o por tratamientos especiales, son especialmente susceptibles. Estas medidas han de iniciarse tan pronto como se plantee la sospecha de que sus sistemas fisiolgicos de resistencia se encuentran alterados. Posteriormente, cuando el diagnstico sea definitivo, se continuarn o suspendern dichas medidas. Indicaciones de estas medidas: Trasplantes. Tratamiento con inmunodepresores. Tratamiento con citostticos. Quemados. Ciertos tipos de leucemia. Agammaglobulinemia.Aplasia medular.

Las medidas ms importantes que debemos tomar ante los pacientes inmunodeprimidos son: en primer lugar el aislamiento, si es posible, en una habitacin individual. Siempre antes de entrar en la habitacin y antes y despus de atender al paciente debe procederse a un lavado cuidadoso de las manos. Reducir las visitas al mnimo e instruir a stas en las medidas a tomar. En general, toda persona que entre en la habitacin deber utilizar una bata limpia. que introducir en una bolsa de lavandera al efecto, en el momento de salir de 1a habitacin, y se pondr mascarilla que introducir en un recipiente adecuado, tras su salida de la habitacin. Debern utilizarse guantes desechables para el manejo del paciente y sus utensilios.Y la vajilla se manejar segn la rutina habitual.

F. Medidas de precaucin ante los abcesosPropsito: impedir la aparicin de infecciones cruzadas a partir de un absceso abierto o herida infectada, mediante el contacto directo persona-persona o a travs de diversos materiales. Las medidas han de ser llevadas a efecto tan pronto se sospecha, an en ausencia de una certeza absoluta y en espera para su continuacin o suspensin definitiva. En las indicaciones adems de los abcesos abiertos, se incluirn: los drenajes infectados, la gangrena gaseosa, el herpes simple, el imptigo y las lesiones de quemaduras infectadas. Medidas de precaucin

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y Tema 18Aunque no imprescindible, es deseable que el paciente se encuentre en una habitacin aislada. Resulta imprescindible el cuidadoso lavado de manos antes y despus de tomar contacto con el paciente, as como con sus ropas, apsitos o cualquier otro material que haya servido para su atencin. Para la atencin del paciente, su lavado, movilizacin, etc. , como para el manejo de sus pertenencias, es necesario utilizar bata y si es posible delantal que ser desechado posteriormente en una bolsa adecuada. El abdomen del personal que atiende a estos pacientes es una zona de contacto y por tanto de transporte de grmenes. Para el contacto directo de la zona afectada y drenajes, es imprescindible la utilizacin de guantes desechables. Su eliminacin se har depositndolos en una bolsa a tal efecto. La utilizacin de guantes no dispensa del lavado de manos. Los apsitos se aplicarn del modo habitual utilizando guantes. Del mismo modo se har para su retirada. La eliminacin se har depositndolos en bolsas de papel para ser quemadas posteriormente.

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2.2 Tipos de aislamientos y descripcinA. Aislamiento estrictoSe aplica para prevenir la transmisin de enfermedades que puedan contagiarse por contacto directo y/o por va area. Son enfermedades altamente contagiosas y muy fciles de propagar tanto desde el paciente como desde cualquier objeto inanimado utilizado por l. El aislamiento total o Estricto incluye: Lavado de manos. Habitacin individual con lavabo. Obligatorio a el uso de mascarilla, bata, guantes y polainas, mientras se, permanezca en la habitacin, tanto para personal sanitario como para las visitas. Todo el material necesario para vestirse se encontrar dentro de la habitacin, excepto la mascarilla que se debe colocar antes de entrar.Antes de entrar:

NORMAS GENERALESConsultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar y salir de la habitacin

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Antes de salir de la habitacin se depositarn las prendas contaminadas en un contenedor al efecto, excepto la mascarilla que se tirar despus de salir. La puerta de la habitacin deber permanecer siempre cerrada. Todo el material contaminado textil se depositar en una doble bolsa. Incluso seria deseable que la ropa fuese de un solo uso.editorialcep

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Entre las enfermedades que requieren el rgimen de aislamiento estricto tenemos:ENFERMEDAD Herpes zoster Diseminado MICROORGANISMO Herpes virus MODO/TRANSMISIN Contacto directo Gotas Pflugge Lquido vesicular DURACIN Mientras persiste la enfermedad o lesin en fase aguda Mientras dure la enfermedad Hasta finalizar el tratamiento y obtener resultados negativos Mientras perdure la enfermedad o resultados negativos El tiempo que dure la enfermedad

Difteria farngea

Corinebacteria difeteriae

Contacto directo. Leche cruda

Lesiones cutneas e Extensivas infectadas Carbunco forma neumnica * Fiebres hemorrgicas**

Stafilococus Aureus

Contacto directo Contacto directo, va area

Bacilus anthracis

* Enfermedad de muy baja incidencia en Espaa ** Enfermedades importadas, extraordinariamente infrecuentes en Espaa. Acciones especficas del aislamiento estricto Ropa. Las sbanas y ropa en general deben cambiarse una vez al da y siempre que se requiera. La ropa contaminada se retirar de la habitacin siguiendo la tcnica de doble bolsa debidamente rotulada y segn el circuito de ropa contaminada establecido. Colchones y cojines. Deben enfundarse en bolsas de plstico para transportarlos. Apsitos y material. Se desecharn utilizando la tcnica de la doble bolsa. Visitas. Limitarse a las mnimas. El paciente llevar mascarilla para recibirlas. Traslados. Slo se trasladar al paciente en caso de extrema necesidad. El personal que traslade al paciente se colocar guantes y bata. El enfermo llevar una mascarilla y una bata larga y ajustada. Se deber informar al servicio receptor de la llegada del mismo. Fonendoscopio y esfigmomanmetro permanecern en la habitacin mientras el paciente est ingresado. Vajillas. Debern ser de un solo uso. Las revistas, libros, y juguetes que hayan permanecido en la habitacin, se desecharn siguiendo la tcnica de la doble bolsa. Limpieza general. La limpieza general de la habitacin y del lavabo se efectuarn diariamente segn las normas establecidas. El material que se use para limpiar la habitacin no podr salir de la misma y se desechar cuando el paciente reciba el alta. La habitacin se ventilar mediante circuito cerrado.

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y Tema 18B. Aislamiento respiratorioIndicado en los casos en que la propagacin de la enfermedad se realiza por va area. El aislamiento respiratorio incluye: - Lavado de manos. - Habitacin individual con lavabo. - Los enfermos que estn contaminados o infectados por el mismo germen podrn compartir la misma habitacin. - Es obligatorio el uso de mascarilla tanto para el personal sanitario como para las visitas. - La mascarilla deber cambiarse con la frecuencia adecuada. - La puerta de la habitacin deber permanecer cerrada. - Las mascarillas se colocarn en la puerta de la habitacin y se desecharn al salir. NORMAS GENERALES - Se deben usar pauelos desechables. Enfermedades que requieren aislamiento respiratorioAntes de entrar:

Consultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar y salir de la habitacin

ENFERMEDAD MICROORGANISMO Sarampin Parotiditis Rubeola Tuberculosis Pulmonar Meningitis bacteriana y tuberculosa Epiglotitis Tosferina Paramixovirus Paramixovirus Virus Rubeola Mycobacterium TB M. Africanun Neisseria Meningitis Haemophilus hilos Haemophilus influenciae Pertusis

MODO/TRANSMISIN Contacto directo Gotas Pflugge, Secrecin Contacto directo Gotas Pflugge, Secrecin Contacto directo Gotas Pflugge Contacto directo, indirecto Gotas Pflugge, Secreciones Contacto directo Gotas Pflugge, Secreciones Contacto directo Gotas Plugge, Secreciones Contacto directo Gotas Pflugge, Secreciones

DURACIN A partir de 4 das de aparicin de RASH 10 das despus de la hinchazn Una semana De dos a tres semanas A partir de 24 horas de inicio de tratamiento. A partir de 24 horas de inicio de tratamiento. Una semana

Acciones especficas del aislamiento respiratorio: - Ropa. La ropa no se debe sacudir para evitar la propagacin de los microorganismos. 480

Apsitos y material.Todo el material fungible se desechar usando la doble bolsa. Muestras para laboratorio. Las muestras se trasladarn en una bolsa de plstico. Visitas. Limitarse a las mnimas Traslados. Se le colocar mascarilla y se avisar al servicio receptor de su llegada.editorialcep

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Limpieza general. La limpieza de la habitacin se efectuar diariamente segn el protocolo establecido igual que el resto de las habitaciones. La ventilacin debe ser frecuente con salida al exterior.

C. Aislamiento entricoSe aplica para prevenir la transmisin de enfermedades por contacto directo o indirecto con heces infectadas y por objetos contaminados. En principio no es necesario el uso de habitacin individual salvo en los siguientes casos: Infecciones por Vibrio cholerae. (Clera) Unidades de deficiente mentales. El aislamiento entrico incluye: Lavado de manos La habitacin individual solo es aconsejable en ciertos casos no en todos La bata es obligatoria para el contacto directo con el paciente. Usar guantes cuando se manipule material contaminado. Dentro de la habitacin habr guantes y batas.NORMAS GENERALESAntes de entrar: Consultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar y salir de la habitacin

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y Tema 18Enfermedades que requieren aislamiento entrico:ENFERMEDAD Gastroenteritis Infecciosa Bacteriana Gastroenteritis Vricas F. tifoidea Clera Enterocolitis Pseudo membranosa Amebiasis Estomatitis, faringitis vesicular Poliomielitis Meningitis viral Hepatitis MICROORGANISMO Enterococo. E. Coli Salmonella. Shigella Echovirus Enterovirus Rotavirus Salmonella T Typhi V. Cholerae Clostridium MODO/TRANSMISIN DURACIN Agua contaminada. Contacto con animales, Periodo de enfermedad Leche Manos, oro-fecal Agua contaminada Oro-fecal Agua contaminada, moscas Agua contaminada, moscas Manos sucias Agua contaminada, Orofecal Contacto Agua contaminada. Orofecal. Moscas Contacto. Sexo Oro-fecal Oro-fecal Oro-fecal Secreciones infectadas y excreciones Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

Entamoeba I-listoltica

Enfermedad

V. Coxsachkie V. Polio Enterovirus. V. Coxsachie Citomegalovirus, VHA,VHB,VHC

Una semana Una semana Una semana Enfermedad

En el caso del clera, las precauciones se deben tomar hasta que el cultivo de heces se negativiza. En las salmonelosis hay que esperar a que tres coprocultivos sean negativos, y tener en cuenta que la orina tambin puede contaminar. Tambin hay que esperar en el caso de la sigelosis a tres coprocultivos negativos. Acciones especficas del aislamiento entrico Ropa. Las sbanas y ropa en general deben cambiarse una vez al da y siempre que se manchen. La ropa manchada se retirar con la tcnica de la doble bolsa y debidamente rotulada, siguiendo el circuito de ropa contaminada que est establecido. Apsitos y material. El material fungible contaminado se desecha usando la tcnica de la doble bolsa Muestras de laboratorio. Las muestras de orina y heces se colocarn en una bolsa de plstico transparente. Traslado. Informar al servicio receptor. Vajillas, vasos y cubiertos. Sern preferentemente de un solo uso.

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Educacin al paciente. Explicar de manera correcta el lavado de manos y momento en que debe hacerse: despus de ir al WC y antes de comer los alimentos. Lavabo y WC. Despus de usar el W.C. y antes de tirar de la cadena, se arrojar leja concentrada. Una vez tirada la cadena se volver a echar leja. Limpieza general. La limpieza de la habitacin y del lavabo se efectuar diariamente siguiendo el protocolo establecido para el resto de las habitaciones. En el caso de compartir lavabo, asegurarse el cumplimiento de las acciones especficas.

D. Aislamiento de contactoEs aplicable a todas aqueas enfermedades infecciosas que se propagan por contacto directo. Para su estudio se puede dividir en dos categoras: Contacto con heridas y lesiones cutneas. Contacto con secreciones orales Abstenerse de tocar con las manos las heridas o lesiones. Todas las personas que entren en contacto directo con el enfermo usarn bata, mascarilla, y guantes segn el tipo de lesin. Algunos enfermos precisarn slo un tipo de barrera. El material necesario para vestirse debe encontrarse preparado dentro de la habitacin.

El aislamiento por contacto incluye:

NORMAS GENERALESAntes de entrar: Consultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar y salir de la habitacin

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Antes de salir de la habitacin se depositarn las prendas contaminadas en un contenedor preparado al efecto. Habitacin individual y a ser posible con lavabo. Los pacientes contaminados con el mismo germen pueden compartir habitacin. Los pacientes con grandes quemaduras o heridas infectadas con estafilococo aureus o estreptococos del grupo A que no estn cubiertas o tapadas, requieren aislamiento individual. Si el paciente debe ser trasladado, las heridas se cubrirn adecuadamente. Enfermedades que requieren aislamiento de contacto (secreciones orales):ENFERMEDAD Adenovirus CMV Chlamydia Escarlatina Fiebre Q Gripe Legionelosis Neumona MICROORGANISMO Adenovirus Citomegalovirus Chlamydia E. -hemoltico A. Comiella G. Virus Gripe Legionella Streptococous Pneumoniae MODO/TRANSMISIN Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones DURACIN Hospitalizacin Enfermedad Enfermedad 24 horas tratamiento 24 horas tratamiento Enfermedad 24-48 h. tratamiento 24-48 h. tratamiento

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y Tema 18Enfermedades que requieren aislamiento de contacto (heridas y secreciones cutneas):ENFERMEDAD Abcesos Candidiasis cutnea Carbunco Conjuntivitis lceras decbito Gangrena Heridas quirrgicas Herpes simple Herpes Zoster Impetigo Micobacterias no TB Sarna MICROORGANISMO Etiologa desconocida Cndida albicans B. Antracis Varias etiologas Varias etiologas. Varias etiologas Varias etiologas Virus H. simple I y II V. Herpes zoster Varias etiologas Micobacterias Sarcoptes Scabiei MODO/TRANSMISIN Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones Contacto secreciones DURACIN Mientras supuracin Mientras supuracin Enfermedad Enfermedad Mientras supuracin Enfermedad Mientras supuracin Enfermedad Enfermedad Hasta 24 h. tratamiento Mientras supuracin Hasta 24 h. tratamiento

Acciones especficas del aislamiento de contacto Ropa. Las sbanas y la ropa en general deben cambiarse como mnimo una vez al da y siempre que se requiera. La ropa contaminada se retirar de la habitacin siguiendo el circuito de ropa contaminada establecido. Apsitos y material fungible. especial cuidado al desechar gasas Muestras para laboratorio. La sangre debe ir en bolsas de plstico transparente y las secreciones segn el recipiente. Visitas. Limitarse a las mnimas. Traslados. El personal de enfermera debe informar al servicio receptor. Todas las heridas deben ir cubiertas adecuadamente. Limpieza general. La limpieza diaria se har segn el procedimiento habitual y en caso de manchas se debern lavar con agua y leja. La ventilacin se debe hacer con frecuencia y la salida del aire debe hacerse al exterior. La ropa personal manchada de sangre seguir el circuito establecido en el hospital. En caso de lavarse en el domicilio se har aparte, con agua a una temperatura superior a 56 grados durante 30 minutos y con leja diluida al 1 / 10.

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E. Aislamiento de proteccin o inversoEste aislamiento trata de proteger a pacientes gravemente inmunodeprimidos y no afectados (por ejemplo granulocitopnicos). Las precauciones ms bsicas en estos casos son: Lavado de manos Habitacin individual. Colocacin de bata, guantes, gorro, mascarilla y polainas antes de entrar en la habitacin para toda persona que entre en contacto con el enfermo. Depositar las ropas utilizadas en un contenedor preparado a1 efecto cuando se salga de la habitacin.editorialcep

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Mantener la puerta siempre cerrada. En algunas instituciones se empiezan a emplear habitaciones dotadas de flujo de aire laminar y filtros de alta eficacia (cmaras estriles). Ropa. A1 hacer la cama evitar aerosoles y suspensin de partculas. Cambiar las sbanas y ropa en general al menos una vez al da, y cuando sea necesario. Apsitos y material fundible. Este material debe ser siempre estril y desechable. El personal que tenga contacto directo con el enfermo deber ponerse guantes estriles. La vajilla debe ser estril de un solo uso o sometida a estrictas medidas de esterilizacin.NORMAS GENERALESConsultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar en la habitacin

Acciones especficas del aislamiento de proteccin inverso -

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Antes de entrar:

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Visitas. Restringidas. Deben vestir una bata, mascarilla y guantes. Traslados. Reducidos al mnimo imprescindible. El enfermo debe estar protegido durante el traslado con una bata ajustada y mascarilla eficaz. La puerta de la habitacin permanecer cerrada siempre. El agua y la comida debe ser estrictamente controlada evitando los alimentos crudos.

Enfermedades que requieren aislamiento inversoENFERMEDAD Ciertos pacientes inmunodeprimidos. VIH. Hematolgicos Pancitopenia Dermatitis no infectadas o eczematosas MICROORG. MODO/TRANSMISIN DURACIN Varios Contacto directo areo Mientras dure la enfermedad

Varios Varios

Contacto directo areo Contacto directo areo

Mientras dure la enfermedad Mientras dure la enfermedad

F. Medidas de precaucin ante el SIDALas medidas ms importantes para prevenir la transmisin del SIDA desde los pacientes a los trabajadores de la sanidad comprenden el evitar pinchazos con agujas y la exposicin a lesiones abiertas parenterales o mucosas, as como a la sangre del paciente. La prevencin de la transmisin paciente a paciente del SIDA exige una rigurosa esterilizacin del equipo reutilizable tal como agujas, jeringas e instrumentos penetrantes en la piel. Medidas generales recomendadas por la OMS: Los objetos agudos, (agujas, hojas de bistur, etc.) deben considerarse como potencialmente infectantes y manejarse con extraordinario cuidado y situarse posteriormente en envases resistentes a la puncin.485

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y Tema 18Debe tenerse extraordinario cuidado en evitar el contacto de lesiones abiertas de los trabajadores de la sanidad con material (especialmente sangre) procedente de un paciente con SIDA. Las salpicaduras de sangre debern ser limpiadas inmediatamente con una solucin desinfectante, hipoclorito sdico (leja). Los objetos contaminados con sangre, deben ser situados en una bolsa impermeable. Y los artculos de un solo uso deben ser incinerados o desechados de acuerdo con las normas hospitalarias para el desecho de los residuos infecciosos.

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NORMAS GENERALESAntes de entrar: Consultar a enfermera La puerta debe estar cerrada Deben lavarse las manos al entrar y salir de la habitacin

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Los objetos reutilizables deben ser reprocesados de acuerdo con las normas hospitalarias aplicables a objetos contaminados con virus de la Hepatitis B. Generalmente no se sugieren precauciones tales como el aislamiento en una habitacin individual para los pacientes infectados de SIDA. Sin embargo, hasta el grado de lo posible, se debe recomendar una habitacin de una sola cama para los pacientes que tengan: o Una superinfeccin particular que requiera tales precauciones de aislamiento. o Dificultades para mantener ciertos niveles de higiene tal como en situaciones de profusa diarrea, incontinencia fecal, hemorragia incontrolada o conducta alterada secundaria o compromiso del sistema nervioso central. o Necesidad de una habitacin de una cama debido a la gravedad o a la naturaleza terminal de la enfermedad. Este ltimo supuesto es comn a otras muchas patologas.

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Finalmente es importante que el cumplimiento de estas normas no impidan que los pacientes afectos de SIDA sean tratados con dignidad y respeto de acuerdo con las ms altas normas profesionales sin prejuicio o estigma.

G. Medidas de precaucin ante la hepatitisHay que tomar medidas de precaucin ante los pacientes afectos tanto de hepatitis infecciosa (tipo A) como hepatitis srica (tipo B), para evitar la fcil transmisin que se puede producir a travs de. Heces. Suero. Saliva. Otros lquidos corporales.

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a. Hepatitis tipo A La hepatitis tipo A tiene un periodo de incubacin corto, de 15 a 45 das y su modo de transmisin puede ser oral, esencialmente por el agua o alimentos contaminados por la sangre, la orina y sobre todo materias fecales que contengan el virus; y tambin puede ser parenteral, aunque este modo, de transmisin es ms raro en este tipo de hepatitis. b. Hepatitis tipo B La hepatitis tipo B tiene un periodo de incubacin muy largo, de 50 a 300 das, siendo la media de 90 das. Su modo de transmisin puede ser parenteral, a travs de material de inyeccin sucio (agujas o jeringas), insuficientemente estriles. Esto es causa muy frecuente en los toxicmanos, tatuados, etc. Tambin puede transmitirse a partir de sangre completa o de sus derivados. Frecuentemente se transmite por el plasma, ya que su preparacin precisa de la mezcla de sangre de varios donantes, multiplicando as los riesgos de contaminacin. No obstante este ltimo punto, gracias a la tecnologa actual y en desarrollo, cada vez significa un riesgo ms lejano. Tambin como medio de transmisin se puede considerar la transmisin oral a travs de manos sucias, saliva o genital. Normas y consejos para el paciente con hepatitis Es recomendable que el personal de enfermera explique de una forma sencilla al paciente una serie de normas y consejos, de forma apropiada, para conseguir cooperacin por parte de ste.

H. Medidas ante un paciente con hepatitisLa habitacin individual es recomendable pero no imprescindible. El paciente puede utilizar el retrete comn salvo en el caso de presentar diarrea. Imprescindible lavarse las manos antes y despus de atender al paciente. El enfermo se lavar las manos antes de cada comida, y despus de defecar u orinar. Utilizar bata y si es posible delantal para el manejo de residuos. Desecharlas en bolsas preparadas al efecto antes de salir de la habitacin. Introducir la bolsa en una segunda bolsa y enviar al lavadero, convenientemente sealizada. La ropa del enfermo se manejar de igual modo, y en ningn caso depositada en el suelo. Tener presente que cualquier secrecin sero-purulenta tiene las mismas posibilidades de contagio que la sangre. Las heces y orina sern eliminadas directamente al inodoro o bien tras su depsito en una cua, introducidas inmediatamente en el lavacuas. La vajilla utilizada por el paciente ha de ser, a ser posible, desechable. Las agujas y jeringas sern desechadas segn el mtodo rutinario. El material quirrgico se someter a esterilizacin por calor u xido de etileno. Desinfectar la habitacin (inodoro y bao) tras el traslado del paciente.487

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y Tema 18Comunicar de forma inmediata cualquier lesin realizada con material potencialmente contaminado.

I.

Limpieza terminalLa habitacin permanecer cerrada durante dos horas antes de empezar a limpiarla. Se limpiar con agua y leja o asociacin de aldehdos o fenoles. Una vez terminada la limpieza se ventilar bien.

a. Limpieza terminal comn a todos los aislamientos: normas

b. En el caso del aislamiento entrico Palanganas y orinales, una vez lavados con agua y detergente, se desinfectarn con leja.

c. En el caso del aislamiento estricto Se desechar el material usado para limpiar. Las palanganas y orinales, una vez limpios, se desinfectarn con leja. El manguito de T .A. se llevar a lavar. El manmetro, las gomas y el fonendoscopio se desinfectarn con agua y leja.Y el termmetro se desinfectar con alcohol de 70 grados.

4. GESTIN DE RESIDUOS SANITARIOS4.1 IntroduccinLos Hospitales generan debido a su actividad, una serie de residuos que les hace diferentes de los llamados urbanos, por lo que su gestin ha sido objeto de recientes normativas tanto europeas, nacionales como autonmicas. Frente a la Gestin Clsica que vena hacindose hasta ahora (diferencia los residuos segn el riesgo percibido), surge un sistema de gestin de residuos biosanitarios basado en la prevencin de los riesgos reales -Gestin Avanzada-, que supone una drstica reduccin de los residuos que deben eliminarse de una- forma especial por su potencial infeccioso o toxicidad. Estos nuevos modelos de gestin que se estn implantando en todas las Comunidades Autnomas, tratan de minimizar los posibles riesgos asociados a los residuos sanitarios, tanto para el personal sanitario como para la poblacin en general, tomando todas las medidas necesarias para garantizar su prevencin y eliminacin.

4.2 Definicin de residuo sanitarioSon todos los residuos generados en cualquier establecimiento o servicio en el que se desarrolle actividades de atencin a la salud humana. El material sanitario solo debe conside488editorialcep

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rarse residuo a partir del momento en que se desecha, porque su utilidad o manejo clnicos se dan definitivamente por concluidos.

4.3 NormativaDirectiva del consejo de Residuos Peligrosos (en vigor hasta el 12 de diciembre de 2010, fecha en la que entrar en vigor la Directiva 2008/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 19 de noviembre de 2008, sobre los residuos y por la que se derogan determinadas Directivas, entre ellas la Directiva 91/689/CEE, del Consejo, de 12 de diciembre de 1991, relativa a residuos peligrosos) Directiva del consejo que modifica la 91/689/CEE Decisin de la Comisin, de 3 de mayo de 2000, que sustituye a la Decisin 94/3/CE por la que se establece una lista de residuos de conformidad con la letra a) del artculo 1 de la Directiva 75/442/CEE del Consejo relativa a los residuos y a la Decisin 94/904/CE del Consejo por la que se establece una lista de residuos peligrosos en virtud del apartado 4 del artculo 1 de la Directiva 91/689/CEE del Consejo relativa a los residuos peligrosos LEGISLACIN DEL ESTADO Residuos Reglamento de desarrollo de la Ley 20/1986 Regula las operaciones de transporte de mercancas peligrosas por carretera en territorio espaol Envases y Residuos de Envases Modificacin del R.D. 833/1988 Reglamento de desarrollo de la Ley 20/1986 Bsica de Residuos Txicos y Peligrosos LEGISLACIN CANARIA Ley de Residuos de Canarias Ley por la que se derogan los artculos 34 y 35 de la Ley 1/1999, de 29 de enero, de Residuos de Canarias

Directiva 91/689/CEE

Directiva 94/31/CE

Decisin 2000/532 CE

Ley 10/1998, (21-4) R.D. 833/1988 (20-6) R.D. 551/2006, (5-5) Ley 11/1997 (24-4) R.D. 952/1997 (20-6) Ley 1/1999, de 29 de enero Ley 5/2000, de 9 de noviembre

Decreto 161/2001, de 30 de julio Decreto por el que se aprueba el Plan Integral de Residuos de Canarias Decreto 64/2001, de 5 de marzo Decreto 104/2002, de 26 de julio Decreto por el que se aprueba el Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Consejo Canario de Residuos Decreto de Ordenacin de la Gestin de los Residuos Sanitarios

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y Tema 18 4.4 Gestin de residuos sanitarios en la Comunidad Autnoma de CanariasA. ClasificacinLos residuos sanitarios se clasifican en los siguientes grupos: a. Residuos sin riesgo o inespecficos Grupo I. Residuos asimilables a urbanos Son los generados en actividades no especficamente sanitarias, y que por tanto no requieren precauciones especiales en su gestin. Se incluyen en este grupo los residuos similares a los domsticos, como papel, cartn, plsticos, los residuos de la cocina, de la jardinera y de la actividad administrativa. Grupo II. Residuos sanitarios no especficos. Son los generados como consecuencia de la actividad sanitaria que, por su naturaleza o lugar de generacin, quedan sujetos a requerimientos adicionales de gestin intracentro. En cuanto a su gestin extracentro, estos residuos no podrn ser reciclados o reutilizados dadas sus caractersticas. Estos residuos incluyen material de curas, yesos, textil fungible, ropas, jeringas de plstico, objetos y materiales de un solo uso que no presenten riesgo infeccioso. b. Residuos de riesgo o especficos Grupo III. Residuos sanitarios especficos o de biorriesgo Son aquellos que, por presentar un riesgo para la salud y/o el medio ambiente, requieren especiales medidas de prevencin, tanto en su gestin intracentro como extracentro. Estos residuos se clasifican, a su vez, en: Infecciosos: son aquellos residuos procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles. Restos anatmicos que por su entidad no se incluyen en el mbito de aplicacin del Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria, aprobado por Decreto 2.263/1974, de 20 de julio. Residuos cortantes y punzantes. Fluidos corporales, sangre y hemoderivados en forma lquida. Cultivos y reservas de agentes infecciosos y material residual en contacto con ellos. Vacunas con agentes vivos o atenuados. Restos de animales de centros experimentales y de investigacin inoculados con alguno de los agentes infecciosos relacionados en la tabla siguiente:

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Grupo IV. Residuos sanitarios especiales Son residuos tipificados en normativas legales especficas y que en su gestin estn sujetos a requerimientos especiales, tanto dentro como fuera del centro generador. En este grupo se incluyen los siguientes: Qumicos: residuos catalogados como peligrosos por sus efectos contaminantes. Citotxicos: restos de medicamentos de tal naturaleza y todo material en contacto con sustancias con riesgo carcinognico, mutagnico o teratognico.491

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y Tema 18Medicamentos: restos de medicamentos y medicamentos caducados. Restos anatmicos de suficiente entidad. Se incluyen restos de abortos, mutilaciones y operaciones quirrgicas.

Grupo V. Equipos fuera de uso Se almacenarn en condiciones de seguridad tales que se anule cualquier posible peligro para la salud y/o medio ambiente.PICTOGRAMA DE BIORRIESGO PARA LOS RESIDUOS DEL GRUPO III PICTOGRAMA DE CITOTXICOS PARA LOS RESIDUOS CITOTXICOS DEL GRUPO IV

B. Operaciones de gestin intracentroa. Condiciones generales Todas las etapas de la gestin de los residuos sanitarios generados en actividades sanitarias, debern atender a criterios de minimizacin, asepsia, inocuidad y correcta separacin, evitando riesgos a las personas y al medio ambiente. Se implantar un sistema de recogida selectiva y diferenciada de todos los tipos de residuos generados en el centro. Los residuos sanitarios se identificarn y segregarn en origen, rigurosamente, de acuerdo con la clasificacin establecida en el apartado anterior, evitando las mezclas que supongan un aumento de su peligrosidad o dificultad en su gestin.

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Infeccin nosocomial y

A fin de evitar errores en la separacin y acondicionamiento de los diferentes grupos de residuos, se utilizarn para su recogida recipientes, y caractersticas especficas para cada grupo. Se prohbe el trasvase de residuos entre grupos diferentes. Se prohbe depositar los residuos del grupo III o IV en los recipientes destinados a la recogida de los residuos del grupo I o II. Los recipientes rgidos o semirrgidos utilizados para la recogida de residuos sanitarios estarn homologados. El personal encargado de la recogida y transporte interior de los residuos deber contar con los medios de proteccin personal adecuados, siendo la proteccin y formacin del personal acordes con lo establecido en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales y la normativa que la desarrolla, a fin de evitar riesgos derivados de la manipulacin de estos residuos. b. Envasado y etiquetado Los residuos del grupo I, asimilables a urbanos, se recogern en recipientes de color negro. Su gestin se realizar de acuerdo con la normativa municipal sobre residuos urbanos y, en su caso, con las normas internas de cada centro. Los residuos del grupo II, sanitarios no especficos, se recogern en recipientes de color verde, que cumplan las siguientes condiciones: sern opacos, impermeables y resistentes a la humedad, con galga mnima de 300 en el caso de las bolsas, con resistencia adecuada a la carga esttica y a la rotura. Los residuos del grupo III se recogern en recipientes rgidos o semirrgidos, o en bolsas, reuniendo como mnimo las siguientes caractersticas:

Los residuos cortantes y punzantes se eliminarn en recipientes rgidos. Esta eliminacin se realizar lo antes posible, recomendando no recolocar las agujas en sus fundas de proteccin. Las jeringas de plstico, sin sus agujas, podrn considerarse como residuo del grupo II siempre que no estn contaminadas con sustancias o fluidos que puedan implicar su consideracin como residuo del grupo III o IV.

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y Tema 18Los residuos de sangre y hemoderivados y otros residuos lquidos del grupo III, se recogern en recipientes rgidos. Dispondrn de este tipo de recipientes, al menos, las salas de operaciones, los servicios ginecolgicos y patolgicos, los laboratorios serolgicos, los bancos de sangre y las reas asistenciales que los generen. La orina excedente de analticas podr verterse por la red de alcantarillado siempre que no contenga alguno de los agentes infecciosos relacionados anteriormente, de acuerdo con las disposiciones establecidas por los Ayuntamientos. Los residuos citotxicos se recogern en recipientes rgidos o semirrgidos de color rojo y de un solo uso, resistentes a los agentes qumicos y a los materiales y objetos perforantes, dispondrn de cierre hermtico especial y sern adecuados a la gestin y tratamiento final a los que vayan a ser sometidos. Sern de polietileno, poliestireno o polipropileno de forma que puedan permitir su incineracin completa. Los requerimientos generales de las etiquetas, para los recipientes que contengan residuos del grupo III y IV, sern los siguientes: Identificacin del productor: nombre, direccin y telfono. Fechas de apertura y cierre del recipiente. Codificacin segn los Reales Decretos 833/1988, de 20 de julio, y 952/1997, de 20 de junio, y el Catlogo Europeo de Residuos (C.E.R.). Pictograma de Biorriesgo para los residuos del grupo III y Pictograma Citotxico para los citotxicos del grupo IV.

Se prohbe depositar los residuos del grupo III o IV en los recipientes destinados a la recogida de los residuos del grupo I o II. Los recipientes rgidos o semirrgidos utilizados para la recogida de residuos sanitarios estarn homologados. c. Almacenamiento intermedio En el caso de realizar almacenamiento intermedio de los recipientes conteniendo los diferentes tipos de residuos, ste se realizar en locales de uso exclusivo y debidamente sealizados, en zonas cercanas a las reas de produccin. En ellos se dispondrn contenedores destinados tanto a su almacenamiento como a su transporte hasta el almacenamiento final del centro. Estos contenedores sern de estructura rgida y de fcil limpieza y desinfeccin. Los locales de almacn intermedio se situarn en lugares frescos, con ventilacin, y sern de fcil limpieza y desinfeccin. Estos locales no dispondrn de conexin a la red de saneamiento, pudiendo existir un sumidero que recoja de modo sectorizado los residuos lquidos generados en la limpieza del almacn, con el circuito independiente de la red de saneamiento general. Tanto los locales destinados al almacenamiento intermedio, como los contenedores destinados a los recipientes, se limpiarn y desinfectarn con la periodicidad necesaria.

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Los recipientes no rgidos (bolsas) se almacenarn en sus soportes o en contenedores, y en ningn caso se dispondrn directamente sobre el suelo. La evacuacin de los recipientes con residuos del grupo III y IV del almacenamiento intermedio debe ser como mnimo diaria. No se podrn almacenar en el mismo contenedor los recipientes con residuos de distintos grupos. d. Transporte interno El transporte de los residuos sanitarios deber atender a criterios de responsabilidad, agilidad, rapidez, asepsia, inocuidad y seguridad, evitando riesgos de infeccin para los pacientes, visitantes y personal del centro sanitario. La retirada de los residuos para su posterior almacenamiento intermedio o final, se realizar con una frecuencia mnima diaria, evitando el traslado de los residuos por los mismos circuitos que los pacientes y visitantes. En todo caso, el traslado interno de los residuos se llevar a cabo por circuitos establecidos por el propio centro y en momentos de mnima circulacin de personas. Los ascensores destinados al traslado de dichos residuos estarn debidamente sealizados. Slo en caso de no disponer de ascensores de carga o secundarios destinados a tal funcin, podrn utilizarse los de uso general en horario de mnima circulacin de personas, quedando prohibido su uso al pblico durante el tiempo que dure dicho transporte. En caso de que, en cualquier lugar, se produjera durante el traslado o transporte de los residuos algn derrame se proceder a su limpieza y desinfeccin. Los recipientes deben trasladarse convenientemente cerrados de forma que en ningn momento los residuos queden al descubierto. Queda expresamente prohibido trasvasar residuos de un recipiente a otro, cualquier manipulacin que suponga riesgo de rotura y el arrastre de los recipientes por el suelo. Los contenedores y sistemas de transporte de residuos sern de fcil limpieza y desinfeccin. e. Almacenamiento final El almacenamiento final de los residuos del grupo III y IV se har en lugar cerrado, ventilado, sealizado, protegido de la intemperie, las elevadas temperaturas y los animales. El local ser de fcil limpieza y desinfeccin. Dispondr de arqueta de recogida para posibles derrames, la cual no tendr conexin directa a la red de saneamiento. Tanto los locales destinados al almacenamiento final, como los contenedores destinados a los recipientes, se limpiarn y desinfectarn con la periodicidad necesaria. El almacn dispondr de alumbrado, de sealizacin y emergencia, y extintores de eficacia adecuada, deber permanecer cerrado, tener fcil acceso desde el exterior y accesible desde la calle, limitando la entrada del mismo exclusivamente al personal autorizado. Se diferenciarn zonas especficas para almacenar residuos cuyo tratamiento final sea el mismo.editorialcep

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y Tema 18Los recipientes con residuos de los grupos III y IV no podrn compactarse ni triturarse con carcter previo a su tratamiento. El tiempo mximo de almacenamiento final de los residuos se establecer en funcin de las cantidades generadas y de la temperatura de almacenamiento, tal como se describe en la siguiente tabla: TIEMPO MXIMO DE ALMACENAMIENTO FINAL DE LOS RESIDUOS SANITARIOS DE LOS GRUPOS III Y IV EN LA GESTIN INTRACENTRO

El promedio de la masa de residuos generados semanalmente, a los efectos de establecer el tiempo mximo de almacenamiento, se calcular, en su caso, en funcin de los valores acreditados durante el ao anterior. Aquellos centros de pequeo y mediano tamao que por motivos logsticos necesiten almacenar los residuos sanitarios durante un perodo superior a tres das, podrn hacerlo conforme determina la tabla anterior, mediante refrigeradores o arcones congeladores convencionales dispuestos en zona habilitada al efecto, y alejada del trasiego normal de personas. Dada la convencionalidad del aparato refrigerador o congelador, se observarn medidas de higiene estrictas, tanto de su superficie interior como del exterior y espacios circundantes, debiendo disponer de un sistema de cierre adecuado.

C. Operaciones de gestin extracentroa. Condiciones generales Las operaciones de gestin extracentro se realizarn evitando en todo momento el traslado de la contaminacin o deterioro ambiental a otro medio receptor. El tratamiento y la eliminacin de los residuos, en el mbito de la Comunidad Autnoma de Canarias, slo se podr realizar en las instalaciones dispuestas a tal fin en los Complejos ambientales de residuos o en Centros Hospitalarios. Se evitar, en lo posible, la manipulacin de los recipientes de residuos por parte de los trabajadores encargados de la recogida y transporte de residuos, fomentndose la implantacin de sistemas mecanizados de recogida y el cumplimiento de la legislacin de prevencin de riesgos laborales. El transporte de los residuos sanitarios se realizar empleando medios que garanticen en todo momento la estanqueidad, la seguridad, la higiene y la total asepsia en las operaciones de496editorialcep

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carga, transporte propiamente dicho y descarga, cumpliendo asimismo con lo dispuesto en la reglamentacin sobre transporte por carretera. El tratamiento y la eliminacin de los residuos sanitarios se realizarn siguiendo criterios de salubridad, inocuidad y seguridad, garantizndose en todo momento la proteccin de la salud pblica y el medio ambiente. Las instalaciones de tratamiento y eliminacin de residuos sanitarios que estn catalogados como residuos peligrosos, sern sometidas al procedimiento de evaluacin de impacto ambiental correspondiente previo a su autorizacin. b. Gestin extracentro de los residuos sanitarios grupo II Las operaciones de gestin extracentro de los residuos sanitarios del grupo II se ajustarn en sus caractersticas bsicas a las exigidas para la gestin de los residuos urbanos, respetndose, en todo caso, la normativa municipal que le sea de aplicacin. Estos residuos no podrn reciclarse ni reutilizarse. c. Gestin extracentro de los residuos sanitarios grupo III y IV Para la recogida, transporte, almacenamiento, tratamiento, eliminacin y, en general, todas las operaciones de gestin extracentro de los residuos de los grupos III y IV, se estar a lo dispuesto en la Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos, el Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, el Real Decreto 952/1997, de 20 de junio, por el que se modifica el citado Reglamento, la Ley 1/1999, de 29 de enero, de Residuos de Canarias, as como las disposiciones vigentes en materia de incineracin de residuos peligrosos y transporte de mercancas peligrosas. d. Transporte extracentro de residuos sanitarios de los grupos III y IV Las personas fsicas o jurdicas que efecten operaciones de recogida y transporte de residuos sanitarios, tanto si los generan ellos mismos como si actan por cuenta de otro, debern estar autorizados como transportistas de residuos sanitarios por la Consejera competente en materia de medio ambiente, sin perjuicio de las competencias que en materia de transporte y seguridad industrial puedan tener otras Administraciones. Los vehculos de transporte debern cumplir al menos las siguientes condiciones: impermeables al agua; fcilmente lavables y desinfectables; no dispondrn de sistema de compactacin; dotados de un sistema para contener posibles derrames; dotados de caja de carga cerrada y provisto de cerradura de seguridad; sern exclusivos para transportar residuos sanitarios grupos III y IV; dispondrn de refrigeracin, a temperatura no superior a 4 C y se limpiarn y desinfectarn al finalizar la jornada de trabajo. Los residuos sanitarios del grupo III que hayan sido objeto de recogida intracentro en bolsas, requerirn para su transporte externo un acondicionamiento previo de las mismas en contenedores rgidos, hermticos de color amarillo y estancos, debidamente homologados. El perodo transcurrido desde la recogida extracentro de los residuos sanitarios hasta su depsito en las instalaciones destinadas a su tratamiento o eliminacin en Canarias, no ser superior a 24 horas.

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y Tema 18e. Tratamiento y eliminacin El tratamiento y la eliminacin de los residuos sanitarios de los grupos III y IV debern atender a criterios de inocuidad, asepsia y salubridad con el fin de garantizar la eliminacin de los grmenes patgenos y la proteccin del medio ambiente. Se prohbe cualquier forma de reciclaje o reutilizacin de los residuos de los grupos III y IV. Las instalaciones de tratamiento dispondrn de almacn frigorfico a temperatura no superior a 4C para la recepcin de los residuos. La cmara frigorfica se disear para poder almacenar una cantidad de, al menos, tres veces la capacidad diaria de eliminacin. Entre la recepcin de los residuos y su eliminacin efectiva, no puede transcurrir un tiempo superior a tres das. Asimismo, se deber disponer de una instalacin para la limpieza y desinfeccin de contenedores, y de vehculos y remolques, si recibe residuos mediante transporte externo. El desage de estas instalaciones no conectar directamente con la red general de alcantarillado, disponiendo de una arqueta de seguridad previa para la contencin de posibles derrames accidentales. Los residuos del grupo III debern ser obligatoriamente incinerados, esterilizados o desinfectados, o sometidos a otro tipo de tratamiento que garantice su correcta eliminacin, previa autorizacin por el organismo competente. Los residuos citotxicos del grupo IV debern ser tratados mediante neutralizacin qumica o incineracin en las condiciones que se estipulan en la normativa especfica en vigor o sometidos a otro tipo de tratamiento, que garantice su correcta eliminacin, previa autorizacin del organismo competente. La incineracin de residuos sanitarios deber cumplir todas las especificaciones tcnicas y operativas establecidas en la normativa especfica vigente en materia de incineracin de residuos peligrosos. Los sistemas de desinfeccin mediante vapor de agua a presin, por tcnica de autoclave, destinados al tratamiento de los residuos sanitarios del grupo III, debern reunir como mnimo las siguientes caractersticas, sin perjuicio de la utilizacin de otros sistemas de tratamiento que supongan mejoras tecnolgicas: Se utilizarn autoclaves de vaco, con un mnimo de dos fases: vaco-vapor-vaco. Utilizacin de vapor de agua saturado y a presin. Extraccin de aire de la cmara de desinfeccin y del material introducido mediante evacuacin en varias etapas, alternando con introduccin de vapor de agua saturado a presin. Secado de material desinfectado por extraccin final del aire y el vapor. Sistema de filtrado biolgico en la salida de aire de la cmara de desinfeccin. El grado de llenado de la cmara de carga del autoclave ser inferior a los dos tercios de su capacidad total.

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Peridicamente se introducirn, junto con los residuos, test qumicos y cultivos de microorganismos termorresistentes, indicadores de la eficacia del tratamiento, comprobndose posteriormente en este caso la viabilidad de los mismos. Los recipientes deben permitir la entrada y salida de aire y vapor. En el supuesto de que se utilicen bolsas cerradas, la capa impermeable debe romperse en la primera fase de vaco. La cantidad de lquido contenido en los recipientes debe ser lo suficientemente pequea para que su totalidad alcance la temperatura de desinfeccin durante la fase de actuacin del vapor o, en su caso, se deber aumentar el tiempo de desinfeccin hasta asegurar la desinfeccin total de los residuos. Registro de las temperaturas, presiones y tiempos alcanzados en cada ciclo de trabajo en la zona de la cmara de desinfeccin en la que se disponen l