8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
1/60
UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI FACULTATEA DE ŞTIINŢE
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
LUCRARE DE LICENŢĂ
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
Coordonator ştiinţific:Lect. Univ. Dr. Dan Diaconescu
Absolvent:
Alexandru Maria-Andreea
PITEŞTI2013
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
2/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
2
CUPRINS
INTRODUCERE ................................................................................................. 3
Capitolul I. Anatomia şi fiziologia stomacului ................................................. 4
Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat ......................................... 10
Capitolul III. Complicaţii ................................................................................. 15
III.1 Hemoragia ................................................................................................ 15
III.2 Perforaţia .................................................................................................. 19
III.3 Perfor aţia în cavitatea peritoneală generală ............................................. 26
Capitolul IV. Diagnostic ................................................................................... 34
Capitolul V. Diagnostic diferenţial .................................................................. 35
Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat ................................................ 43
Capitolul VII. Profilaxie ................................................................................... 48
VII.1 Profilaxia secundară ............................................................................... 49
VII.2 Profilaxia terţiară .................................................................................... 49
Capitolul VIII. Nursingul – generalităţi ......................................................... 54
Capitolul IX. Nursingul pacienţilor cu ulcer gastric perforat ..................... 55
PARTEA SPECIALĂ ....................................................................................... 58
Capitolul X. Date statistice ............................................................................... 58
Capitolul XI. Cazuri clinice .............................................................................61
Concluzii ............................................................................................................86
Bibliografie ........................................................................................................88
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
3/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
3
INTRODUCERE
Ulcerul gastric perforat rămâne o patologie digestivă redutabilă cu cea mai
frecventă indicaţie de intervenţie chirurgicală de urgenţă în bolile ulceroase.Incidenţa ulcerului perforat determină o mortalitate globală de 5-10%, peste 30
de procente reprezentând categoria pacienţilor vârstnici.
Consumul excesiv de antiinflamatorii, de cele mai multe ori fără
prescripţie medicală, dar şi prezenţa a Helicobacter pylori sunt principalii factori
de risc în declanşarea bolii ulceroase.
Investigaţiile clinice şi paraclinice efectuate în timp util şi administrarea
medicaţiei corespunzătoare de antisecretorii şi chimioterapie de eradicare a H.
Pylori pot stopa evoluţia bolii.
Asocierea terapiei antisecretorii şi chimioterapia de eradicare a
Helicobacter pylori reprezintă terapia de elecţie pentru înlocuirea definitivă a
intervenţiilor chirurgicale, ceea ce în trecut acest lucru nefiind posibil ducea larecidiva perforaţiei.
O intervenţie cu rezultate favorabile o reprezintă abordul laparoscopic cu
influenţă redusă asupra evoluţiei peritonitei. Un alt avantaj al intervenţiei
laparoscopice îl re prezintă stabilirea diagnosticului pozitiv în situaţiile în care
investigaţiile de imagistică nu sunt concludente.
De asemenea, evoluţia postoperatorie la pacienţii cu abord laparoscopic
este mai bună în comparaţie cu intervenţia chirurgicală deschisă.
Chiar dacă ulcerul perforat reprezintă a şasea cauză de deces, un ritm de
viaţă sănătos poate preveni complicaţiile bolii ulceroase implicit necesitatea
chirurgiei în cazul perforaţiilor.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
4/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
4
Capitolul I. Anatomia şi fiziologia stomacului
Stomacul prezintă două feţe
(anterioară şi posterioară) şi două curburi
(mica şi marea curbură). Forma stomacului
este variabilă, în funcţie de momentul
alimentaţiei şi digestiei. Incizura
unghiulară de pe mica curbură (unghiul
gastric) împarte stomacul în două părţi:
por ţiunea verticală şi cea orizontală.
Porţiunea verticală este formată din corpul
şi fundul stomacului (fornix sau marea
tuberozitate). Tuberozitatea mare se află la
stânga esofagului, deasupra unei linii
orizontale care trece prin cardie. Porţiunea
verticală se mai numeşte şi pars digestoria,
iar cea orizontală se mai numeşte şi pars
egestoria şi este formată din antru şi
canalul piloric (tuberozitatea mică).
Fig. 1 Sistemul digestiv (sursa:www.ymed.ro)
Vascularizaţia stomacului este foarte bogată. Este formată din două
coloane arteriale, în jurul celor două curburi, reprezentând cele două hilurivasculare. Originea antrelor se află în trunchiul celiac: gastrică stângă sau
coronară (ram direct din trunchiul celiac), artera gastrică dreaptă sau pilorică
(ram din hepatică), gastroepiploica stanga (ram din splenica), artera
gastroepiploica dreapta (ram din gastroduodenală) şi artere scurte (ramuri din
splenică). Partea superioară şi marea tuberozitate a stomacului mai primesc
sânge prin ar tera cardioesofagiană, cardiotuberozitară şi artere scurte. Acesteartere se anastomozează formând arcade pe marea şi mica curbură şi pe cele 2
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
5/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
5
feţe. Venele se formează din reţeaua de capilare din submucoasa , străbat
peretele stomacului, se adună pe traiectul arterelor şi se varsă în vena portă.1
Fig.2 Vascularizaţia stomacului ( www.ymed.ro)
Microvascularizaţia bogată ocupă cea mai mare parte a mucoasei şi
submucoasei gastrice. Când se produce o contracţie a muscularei mucoasei
apare o stază venoasă. Contracţia exagerată a musculaturii gastrice sau
hipertensiunea portală determină o stază submucoasă. Hipersimpaticotomia
produce ischemia mucoasei, iar parasimpaticotomia moderată produce congestia
şi hiperfuncţia glandelor gastrice. Troficitatea mucoasei gastrice este direct
influenţată de vascularizaţie, de asemenea, secreţiile de acid clorhidric, enzime
şi mucus.
Abundenţa vascularizaţiei stomacului, mai ales la nivelul mucoasei şi
submucoasei, explică frecvenţa hemoragiilor din ulcerele gastrice şi
1 Cezar Th. Niculescu, Carmen Sălăvăstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niţă, Cătălina Ciornei, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
http://www.ymed.ro/http://www.ymed.ro/http://www.ymed.ro/
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
6/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
6
duodenale.Variaţii - irigaţiei peretelui facilitează sau întârzie cicatrizarea
leziunilor ulceroase.2
Fig.3 Vascularizaţia stomacului (www.ymed.ro)
Inervaţia stomacului este vagală şi simpatică. Vagul face legătura cu
hipotalamusul posterior, trunchiul cerebral şi maduva. Hipotalamusul are
legaturi cu hipofiza, fapt ce-i conferă un rol neurohormonal. Există deci o cale
de legătură nervoasă (simpatică şi parasimpatică) şi o alta neurohormonală, cu o
verigă intermediară corticosuprarenală . Simpaticul este un inhalator al secreţiei
2 Cezar Th. Niculescu, Carmen Sălăvăstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niţă, Cătălina Ciornei, Anatomia şi fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
7/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
7
gastrice, un vas oconstrictor, cu rol ischemic al peretelui gastric. Vagul are un
efec tinvers, accentuând secreţia gastrică. El închide sunturile şi determină o
vasodilataţie în plexurile mucoasei şi submucoasei. Cele două porţiuni ale
hipotalamusului au efecte antagoniste: hipotalamusul anterior, prin intermediul
vagului, produce creşterea secreţiei acide, accentuează kinetica, fluxul sanguin şi
excită activitatea de regenerare a celulelor mucoasei gastrice, iar hipotalamusul
posterior acţionează prin intermediul simpaticului. El diminuează mişcările
stomacului, scade fluxul sanguin, fiind vasoconstrictor. Prin acţionarea asupra
hipofizei, peveriga ACTH – ului, creşte cantitatea de corzon, cu efect tardiv
asupra creşterii de acid clorhidric, diminuând puterea de apărare a mucoasei
gastrice. Dezechilibrul dintre cele două părţi ale hipotalamusului duce la apariţia
ulcerului. Acest dezechilibru poate fi generat de stimuli descendenţi (corticali)
sau stimuli ascendenţi (viscerali). Prin intermediul hipotalamusului se face
legătura dintre stomac şi mediul extern.
Stomacul prezintă 4 tunici parietale: seroasă, musculară, submucoasă
stratul longitudinal şi cel circular se găseşte plexul nervos Auerbach şi în
glandele descrise mai sus. Volumul zilnic este de 1200-2500 ml/zi, cu un pH de
0,9-1,5 determinat de cantitatea de acid clorhidric care variază în fazele de
digestie. Secreţia gastrică este continuă, în cursul nopţii fiind predominant
vagală. Acidul clorhidric este secretat de celule de înveliş ale glandelor fundice
marginale (oxintice). Enzimele proteolitice – pepsina, catepsina , sunt secretate
de celulele principale zimogene care secretă trei fracţiuni inactive de pepsinogen. Acestea sunt activate la pH-uri diferite:
1,5-2 ; 3-3,2 ; 4-4,8.3 Secreţia lor este dependentă de nervul vag. Valorile
normale de pepsină variază între 0,5-1 mg/ml suc gastric. Pepsina transformă
proteinele în polipeptide. Alte enzime: lipaza, gelatinaza, ureaza,
lacticodehidrogenaza, leucinaminopeptidaza au o importanţă minoră faţă de
3 Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing - Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinut riţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
8/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
8
pepsină. Gastrina este secretată de celulele argentafine “G” (sistem APUD) din
mucoasa antrală. Concentraţia normală din ser este de 20-100 pg/ml. Este mai
ridicată la bolnavii cu ulcer gastric, decât la cei cu ulcer duodenal. În sindromul
Zollinger - Ellisol este de 4 ori mai mare.
Mucusul gastric este secretat de celulele specializate din glandele fundice,
pilorice şi din epiteliul mucoasei de înveliş. Este combinat cu proteinele sub
forma de mucoproteine, de 3 feluri: glicoproteine neutre glicoproteine acide şi
mucopolizaharide acide. Secreţia gastrică este ciclică, dependentă de factori
stimulativi şi factori inhibitori. Faza cefalică durează 30-45 minute, esteneurogenă (vagală), bogată în HCl şi pepsină. Este stimulată vederea, mirosul şi
gândul la prânzul ce urmează. Faza gastrică continuă după prânz 3-4 ore şi are la
baza gastrică secretată de mucoasa antrala şi în cea mai mică măsură de cea
jejunală.
Gastrina are o acţiune asemănătoare cu histamina, dar de 500 de ori mai
activă. Secreţia gastrică este determinată de contactul direct al alimentelor cumucoasa gastrică.
Faza intestinală reprezintă 10% din secreţia gastrică. Ea are loc şi între
prânzuri, datorită unor hormoni secretaţi de duoden şi primele anse jejunale,
asemănători cu gastrina.
Factori care inhibă secreţia gastrică. În faza cefalică, factorii emoţionali(enervări, supărări), senzaţia de saţietate, plenitudinea stomacului, stimularea
simpaticului şi anticolinergicele inhibă secreţia gastrică. Faza gastrică încetează
odată cu evacuarea alimentelor din stomac şi la un pH inferior de 2, când
secreţia gastrinei se opreşte şi se secretă gastrina care inhibă secreţia gastrică.4
4 Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing - Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinutriţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
9/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
9
Faza intestinală este inhibată de acidifierea duodenulul, prezenţa acizilor
graşi, presiunea scăzută din lumenul duodenal. Ficatul inactivează hormonal
secretogen produs de intestin, fapt ce explică frecvenţa relativ mare a ulcerului
la bolnavii cu ciroză (20% din cirotici fac ulcer).
Pancreasul este incriminat în apariţia sindromului Zollinger -Ellison în
care ulceraţiile multiple sunt cauzate de o tumoră pancreatică producătoare de
like-gastrină (gastrinomul). Paratiroida îşi arată influenţa prin faptul că în
tumorile sale se asociază frecvent ulcerul gastroduodenal. Suprarenalele intervin
prin axul hipotalamus posterior, hipofiza şi corticosuprarenalele. Administrarea prelungită de ACTH şi cortizon este favorizată pt apariţia ulcerului sau
agravarea celui existent. SNC are un rol important în apariţia maladiei ulceroase.
Bolile care produc hipercapnee (emfizem, bronşită cronică) sunt generatoare de
hipersecreţie acidă favorizând apariţia ulcerului.
De asemenea, cordul pulmonar, arteroscle – roza, cardiopatia ischemică.
Hipoxia prezentă la bolnavii din această categorie are rol negativ în troficitateamucoasei gastrice. 5
5 Mihai Man, Firică Doncu, Ilie Stanciu, Nursing - Noţiuni esenţiale:clinice, de laborator şinutriţie, Editura Universităţii din Piteşti, 2004.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
10/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
10
Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat
Patogenia ulcerului a dat naştere la numeroase teorii şi comentarii.Apariţia şi dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului
dintre factorii agresivi şi rezistarea sau apărarea mucoasei gastrice, la care se
adaugă factorii psihici (stresul).
Factorii de apărare sunt reprezentaţi de: starea epiteliului gastric şi
secreţia de mucus protector dependente de circulaţia nutritivă şi de act ivitatea
secretorie a stomacului.
Fig.4 Ulcerul gastric (Sursa: www.medicinenet.com)
Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de reînnoire.
În 3-5 zile, el este reânnoit şi înlocuit pe tot tubul disestiv. Această
regenerare este dependentă de mai mulţi factori: starea de nutriţie a
bolnavului şi calitatea alimentaţiei. Fluxul sanguin este esenţial pentru un
organ intens vascularizat, cum sunt stomacul şi duodenul. Reducerea
fluxului sanguin înseamna hipoxie şi determină diminuarea şi vicierea
metabolismului celular parietal.
Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafaţă şi de celulele din gâtul
glandelor f undice are proprietăţi complexe: gelificarea, viscozitatea ,
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
11/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
11
adezivitatea care-l fac să adere la mucoasă şi să o protejeze de insulte
termice, mecanice şi chimice. Prostaglandinele au rol important în
reglarea secreţiei gastrice ca şi în menţinerea integrităţii barierei mucoasei
şi a schimbului de ioni de hidrogen.
Integritatea mucoasei asigură un gradient de concentraţie a ionilor de
hidrogen în sânge faţă de stomac şi lumen. O serie de substante exo sau
endogene măresc această retrodifuziune transmucoasă: refluxul biliar
aduce acizi biliari şi suc pancreatic, alcoolul, acidul acetic, glucoză
concentrată, medicamentele (aspirină, fenilbutazonă), fumatul, alimentele
iritante.6
Fig.5 Ulcer gastric (Sursa: www.surgical-tutor.org.uk)
Factori de agresiune sunt :
Secreţia gastrică acidă care are la bază formarea de acidclorhidric. Deşi
secreţia parietală de HCl este constantă, aciditatea gastrică este variabilă
fiind influenţată de secreţiile alcaline, mucus şi retrodifuziunea ionilor de
hirdogen. Substanţele tampon sunt: proteine, fosfaţi şi bicarbonaţi din
secreţiile salivare, duodenale şi pancreatice, biliare şi cele provenite din
alimentele ingerate.
6 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
12/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
12
Secreţia peptică de către celulele principale sau zigogene ale glandelor
fundice se face sub formă de pepsinogen care este activat sub influenţa
acidului clorhidric în pepsina.
Factorii psihici pot determina o hipersecreţie a HCl. Supărarea, furia,
enervarea fac parte din această categorie. Din contră, teama, frica,
nesiguranţa inhibă secreţia clorhidro- peptică.7
Factorii favorizanţi incriminaţi în apariţia ulcerului sunt:
a) igiena defectuoasă a alimentaţie; mese neregulate, masticaţie
detectivă, mâncare în grabă;
b) alimente iritante: picante, excitante ale secreţiei gastrice, prea reci
sau prea calde;
c) alcoolul, cafeaua şi fumatul;
d) dantura deficitară: carii, paradentoze;
e) infecţiile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;
f) terenul neuroendocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici,
neurovegetativi;
g)
stresul declanşat de: tensiuni nervoase, frig sau căldură excesivă,
traumatisme psihice;
h) medicamentele „ulcerogene“ care stimulează secreţiile acide.
7 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
13/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
13
Acidul acetilsalicilic (aspirina) distruge bariera lipoproteică a epiteliului
mucoasei gastrice şi decuplează punţile intercelulare, favorizând retrodifuziunea
ionilor de hidrogen, urmată de activarea locală a pepsinogenului care determină
ulceraţii şi hemoragii.
Cofeina produce creşterea secreţiei acide şi vasodilataţie locală.
Betablocantele produc creşterea secreţiei gastrice prin mecanism vagal şi
vasospasm parietal prin vasoconstricţie. Ele pot activa ulcere latente sau pot
provoca hemoragii sau perforaţii.
a)
factorii meteorologici, presiunea atmosferică, temperatura, umiditatea
aerului, încărcarea electrică, razele ultraviolete dau explicaţia acutizărilor
ulcerului primăvara şi toamna;
b) factori profesionali: noxe, orar de muncă care neglijează orarul
meselor sau schimbă ritmul circadian, tensiuni nervoase;
c)
în 1983 s-a evidenţiat o bacterie Helicobacter pylori care trăieşte înmucoasa gastrică , cu predilecţie în regiunea antrală, şi ar răspunde de inflamaţia
cronică a mucoasei la 80 – 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;
d) la bolnavii cu ulcer s-a pus în evidenţă un titru ridicat de anticorpi ai
herpesului simplex.8
8 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
14/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
14
Fig 6 Producerea ulcerului gastric (Sursa: www.helico.com)
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
15/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
15
Capitolul III. Complicaţii
După o evoluţie îndelungată sau uneori ca primă manifestare, ulcerele se pot manifesta prin complicaţii. Acestea sunt: hemoragia, perforaţia şi stenoza. O
situaţie aparte, mai degrabă o formă evolutivă o reprezintă ulcerele refractare.
Malignizarea nu este considerată o complicaţie.
III.1 Hemoragia
Reprezintă cea mai frecventă complicaţie a ulcerului. Între 15-20% din
totalul ulceroşilor au în cursul evoluţiei bolii lor cel puţin un episod hemoragic.
Pe de altă parte, hemoragia ulceroasă reprezintă în jur de 50-60% din
totalul hemoragiilor digestive, superioare deci este cea mai frecventă cauză a
acestora.
Mortalitatea prin hemoragiile digestive se menţine ridicată, în jur de 6-
7%, pentru cele de etiologie ulceroasă şi aceasta datorită creşterii mediei de
vârstă la care hemoragiile apar pr ecum şi frecvenţei asocierii cu alte îmbolnăvirivârsta avansată.
Morfopatologi, pe piesele de rezecţie sau necropsie se constată prezenţa
unui vas erodat în craterul ulceros. Diametrul acestuia poate varia între 0,5 mm
până la peste 1,5 mm, cele mai voluminoase ducând mai adesea la deces.
Factorii favorizanţi ai apariţiei hemoragiei sunt foarte variaţi şi numai
par ţial cunoscuţi. Consumul de aspirină si antiinflamatoare nesteroidienereprezintă un factor declanşator dovedit. Riscul este dependent de doză.
Hormonii steroidieni sunt implicaţi şi ei, mai ales la pacienţii care iau doze mari
şi prelungite şi mai ales dacă se asociază cu antiinflamatoarele (steroizii
dublează riscul hemoragiei prin antiinflamatoare). Nu sunt elemente
convingătoare pentru rolul nociv al tratamentului anticoagulant la ulceroşi.
Clinic, hemoragia se exteriorizează prin melenă, prin hematemeză şimelenă şi rar prin hematochezie. În această din urmă situaţie hemoragia este
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
16/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
16
masivă, se pierd cel puţin 1000 ml sânge şi se asociază tranzitului intestinal
accelerat.
Sunt prezente semnele anemiei acute, instabilitatea hemodinamică,
scăderea hematocritului, creşteri moderate ale azotului sanguin.
Mijloacele de diagnostic sunt, în afara datelor clinice, aspiraţia nazo-
gastrică (relevă prezenţa, activitatea şi sediul înalt al hemoragiei, mai ales când
hemoragia s-a manifestat prin rectoragii) şi endoscopia. Aceasta din urmă va
depista leziunea, hemoragia activă sau stigmatele hemoragiei recente (cheag,
vase trombozate, membrane hematice, vase vizibile).
Aduce şi elemente privind amploarea hemoragiei: cantitatea de sânge din
stomac, masivitatea scurgerii sanguine, ca şi elemente de prognostic: vasele
vizibile în craterul ulceros arată un risc crescut de resângerare.
Evolu ţia nefavorabilă este indicată de hematemeză sau hematochezie,
vârstă peste 65 ani, instabilitatea hemodinamică la internare, aspiratul
sanguinolent pe sondă, bolile asociate.
Tratamentul poate fi medicamentos (cu antisecretorii), endoscopic
(hemostază cu alcool, adrenalină) sau chirurgical. În privinţa tratamentului
medicamentos există încă unele controverse. Teoretic inhibarea secreţiei acide ar
trebui să aibă un rol benefic: pepsina nu mai este activată, erodarea vasului
sângerând încetează, la fel ca şi erodarea ţesuturilor din craterul ulceros, cheagul
format nu este lizat proteolitic. Studiile clinice arată într -adevăr că
administrarea, cu deosebire intravenoasă, a IPP reduce recurenţele hemoragice.Administrarea IPP nu înlătură însă necesitatea aplicării măsurilor de hemostază
endoscopică.
Stenoza reprezintă una dintre complicaţiile obişnuite ale ulcerului, dar
poate fi produsă de numeroase alte cauze: tumori (cancer gastric, duodenal,
polipi, limfoame), pancreatite cronice, pancreas anular, hipertrofie pilorică,
stricturi postcaustice, postchirurgicale.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
17/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
17
Fig. 7Stenoză pilorică (www.mymed.ro)
Ulcerul constituie cauza stenozei în peste 90% dintre cazuri şi aproximativ
2-4% dintre ulcere dezvoltă stenoză pilorică, fiind a treia complicaţie (după
hemoragie şi perforaţie). Pacienţii care dezvoltă stenoza au un trecut ulceros
îndelungat, de peste 10 ani şi o parte dintre ei au făcut şi alte complicaţii:
perforaţii (aproximativ 18%), hemoragii (20%) sau au mai prezentat simptome
de tip stenotic.9
Mecanismul prin care se produce stenoza poate fi diferit: strâmtare
cicatriceală, edem periulceros, spasm piloric, tulburări de motilitate antrală.
Cel mai adesea factorii enumeraţi se sumează. Clinic este prezent
sindromul insuficienţei evacuatorii a stomacului care recunoaşte ca principal
simptom vărsăturile. Pot sau nu să fie prezente balonarea, greaţa şi durerea.
Vărsăturile pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi sau rare, la câteva zile o
dată. În cazurile severe ele sunt frecvente, explozive, in jet, apar postalimentar,
9 Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în
practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
18/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
18
dar se pot prezenta şi noaptea. Conţinutul este alimentar, cu resturi de la
prânzurile precedente, uneori pacientul recunoscând alimente ingerate in ziua
(zilele) precedentă. Vărsătura atenuează temporar simptomatologia.
Durerea este tipic ulceroasă, cu caracter nocturn. Se poate asocia
caracterul de distensie postprandială care dispare după vărsătură. În etiologia
neulceroasă, durerea lipseşte sau este atipică (continuă, surdă, postprandială în
cancer).
Simptomatologia de insuficienţă evacuatorie sunt recunoscute de pacienţi
ca evoluând de mai multă vreme: cel puţin o lună, dar mai adesea, două-trei luni.
Slăbirea din greutate este constantă şi adesea importantă.
Pot fi prezente de asemenea saţietatea precoce, constipaţia sau diareea.
La examenul obiectiv, constată diminuarea ţesutului adipos, uneori
emacierea, deshidratarea manifestată prin tegumente uscate, cu elasticitatea
pierdută (abdomen cu tegumente „în cârpă udă”). Poate fi prezentă sensibilitatea
epigastrică mergând până la uşoară apărare musculară („împăstare”). Foarte
caracteristice sunt evidenţierea peristalticii gastrice şi clapotajul matinal.
Investigaţiile de laborator arată modificări a căror intensitate depinde de
durata obstrucţiei. Se poate constata anemie, hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie, anomalii ale echilibrului acido bazic. Acestea din urmă, la
pacienţii cu vărsături frecvente şi de durată, pot fi severe şi traduse prin alcaloză
metabolică, hipopotasemie şi hiponatremie. Prin deshidratare şi mecanism
extrarenal se produce retenţia azotată.
Endoscopia este metoda de elecţie pentru aprecierea stenozei şi a
etiologiei acesteia. Este de preferat să se execute după o prealabilă golire a
stomacului prin sondă, eventual cu spălătură cu ser fiziologic pentruîndepărtarea resturilor alimentare care pot împiedica examinarea. În funcţie de
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
19/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
19
diametrul endoscopului şi de posibilitatea sau imposibilitatea trecerii acestuia
prin zona stenozată se pot face aprecieri destul de exacte asupra gradului
stenozei şi asupra posibilităţilor terapeutice. De asemenea, se pot evidenţia
ulcerele gastrice sau pilorice cauzatoare, mai dificil se identifică ulcerele
duodenale aflate în zona stenozată.
Examenul radiologic oferă date atât la radiografia simplă (nivel hidroaeric
gastric), cât mai ales la examenul cu substanţă de contrast. Se observă dilatarea
stomacului, reziduu important, lipsa de pasaj duodenal, stagnarea substanţei de
contrast pentru mai multe ore (4-24) în stomac.10
Tubajul gastric poate evidenţia prezenţa resturilor alimentare (peste
200ml) sau la 4 ore de la alimentaţie.
Tratamentul este chirurgical dacă stenoza se datorează proceselor anatomice
cicatriceale.11 .
III.2 Perforaţia
Etiopatogenie . Este cea mai frecventă şi cea mai gravă dintre
complicaţiile ulcerului gastric. Gravitatea acestei complicaţii rezidă în peritonita
care ii urmează şi care în serviciile de chirurgie ocupă al doilea loc după
peritonitele prin perforaţie apendiculară.
10 Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papad akis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în
practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001. 11 Tudorel Ciurea, Oliviu Pascu, Carol Stanciu „Gastroenterologie şi Hepatologie” Ed.
Medicală 2003.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
20/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
20
Fig.8 Ulcer gastric perforat ( health.nytimes.com)
În ceea ce priveşte frecvenţa, chirurgii dau procentaje foarte ridicate
variind între 10-28%. Este greu de apreciat exact procentajul incidenţei
perforaţiei ulcerului, necesitând în general o dispensarizare riguroasă a afecţiunii
are interesează cam 10% din populaţia adultă a ţărilor europene. Perforaţia se întâlneşte mult mai frecvent la bărbaţi decât la femei (9/1).
Perforaţiile ulceroase pot apare la orice vârstă, dar majoritatea autorilor dau
procentaj mai mare între 30-40 ani.12
Anotimpul pare să aibă o influenţă datorită perioadelor de activitate
ulceroasă, majoritatea cazurilor apărând primăvara şi toamna în serviciile
chirurgicale.La nivelul stomacului ulcerele se localizează mai ales pe mica curbură sau
juxtapiloric.
Anatomia patologic ă
Pot să perforeze ulcere acute şi ulcere cronice.
12 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
21/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
21
Perforaţia este de obicei unică, excepţional se întâlnesc mai multe
perforaţii. Ele pot fi punctiforme dar şi foarte largi. Perforaţiile ulcerului gastric
sunt mai mari decât cele ale ulcerului duodenal. Aspectul ulcerelor recente se
caracterizează prin dimensiunea mică a perforaţiei şi cu margini suple, faţă de
ulcerele vechi a căror perforaţie este mai voluminoasă, marginile îngroşate
edemaţiate şi cartonate datorită edemului inflamator.
În cavitatea peritoneală se întâlneşte revărsat amestecat cu gaze şi resturi
alimentare. Acesta este inodor, seros sau tulbure, conţinând şi bilă.
Mai târziu revărsatul devine purulent şi cu false membrane. Pe măsura
trecerii timpului de la perforaţie septicitatea lichidului peritoneal creşte.13
Lichidul peritoneal coboară prin spaţiul coloparietal drept spre fundul de
sac Douglas instalându-se peritonita generalizată.
Examenul obiectiv
Inspecţia arată un bolnav palid, acoperit de sudori reci, cu o stare vizibilă
de prostraţie cu o respiraţie superficială şi tahicardie. În primele ore TA se
menţine la valori obişnuite. Inspecţia abdomenului descoperă imobilitatea
acestuia, neluând parte la mişcările respiratorii. Abdomenul este contractat, plat
sau excavat, cu contururi musculare evidente.
Palparea este dureroasă şi decompresia bruscă exacerbează la maximum
durerea. Se percepe o apărare musculară care merge până la rigiditatea
„abdomenului de lemn”. Contractura se manifestă la început în regiunea
epigastrică şi se întinde la tot abdomenul, rămânând mai netă în regiunea
supraombilicală. Hiperestezia cutanată este aproape constantă.
13 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
22/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
22
Apărarea musculară şi hiperestezia rămân semnale de alarmă ale primei
zile şi sunt influenţate de vârstă şi deci de starea musculaturii peretelui
abdominal.
Percuţia blândă şi progresivă a peretelui abdominal dă durere cu zona de
manifestare maximă în epigastru (semnul Mendel). Percuţia abdomenului în
poziţie semişezând de aproape 20º, poate releva dispariţia matităţii hepatice,
trădând existenţa pneumoperitoneului.
Auscult aţia abdomenului dă silenţiul abdominal al peritonitei conform
legii lui Stockes.14
Tuşeul rectal va completa examenul obiectiv şi va decela durerea la
palparea digitală a fundului de sac Douglas (ţipătul Douglasului).
În primele ore după perforaţie simptomatologia abdominală este pe primul
plan. Dacă nu se ia nici o măsură terapeutică semnele şocului se intensifică, în
timp ce la nivelul abdomenului se asistă la o remisiune mai mult sau mai puţinaccentuată a simptomelor.
Examinarea paraclinică
Laborator ul arată o creştere a leucocitelor, în special a formelor tinere de
neutrofile. Hematocritul este elevat, fapt ce trădează o hemoconcentraţie prin
pierderi plasmatice intraperitoneal şi intralumenal intestinal. Azotemia este
adesea crescută. Titrul amilazelor este de asemenea crescut, dar nu de maniera
din pancreatita acută.
Radiologia va da date mai mult sau mai puţin edificatoare în funcţie de
starea bolnavului.
14 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
23/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
23
Perforaţia ulceroasă se evidenţiază radiologic, prin depistarea aerului liber
în cavitatea peritoneală şi/sau pătrunderea substanţelor de contrast.
Valoarea examenului radiologic în perforaţie sete contestabilă, deoareceîn urma acestei complicaţii pot lua naştere condiţii în care pneumoperitoneul nu
se produce sau aerul este deviat. Pe de altă parte, pneumoperitoneul nu este
patognomonic pentru ulcerul perforat, deoarece apare şi în alte afecţiuni
(perforaţiile colonului, leziuni inflamatorii sau neoplazice, fistule etc.).
Examenul radiologic pe gol este justificat în orice suspiciune de perforaţie
pentru stabilirea diagnosticului de perforaţie, ca şi pentru excluderea altor cauze
de abdomen acut. Examenul radiologic pe gol se face în poziţie de decubit
dorsal, efectuând radiografii pe film mare (35x35cm), în caz de dubiu punând
bolnavul în decubit lateral drept sau stâng; dacă starea generală a bolnavului
permite examinarea se poate face şi în ortostatism.
Aerul din cavitatea peritoneală se acumulează sub cupola diafragmatică
stângă în cantitate variabilă; mai rar, aerul se cantonează bilateral sau la dreapta.
La modificarea poziţiei bolnavului se schimbă şi configuraţia si dispoziţia
aerului, ca dovadă că este liber. Uneori, cantitatea este atât de mică încât este
dificil de evidenţiat, fiind nevoie de rotaţii oblice. Prezenţa aerului nu este
orientativă pentru localizarea perforaţiei.
Examinarea trebuie efectuată dinamic, având în vedere evoluţia cazului;dacă prima examinare este negativă, repetarea după 10-30 de minute poate
depista uneori acumularea de aer. Pe parcursul examinărilor repetate cantitatea
aerului se poate schimba depinzând de intervalul trecut de la perforaţie.
Intervalul dintre momentul perforaţiei şi apariţia pneumoperitoneului este
valabil, uneori acesta apare imediat, contemporan cu instalarea durerii, alteori
după 20-30 de minute. Când perforaţia este acoperită poate lipsi. Aerul provenit
dintr-o fistulă mică poate fi deviat de ligamentul falciform în fosa iliacă dreaptă.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
24/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
24
În caz de perforaţie posterioară, când durerea nu este severă şi se percepe în
spate, aerul se acumulează în fundul de sac posterior al epiploonului. Aerul
acumulat poate duce la emfizemul peretelui abdominal şi se poate propaga în
mediastin, sau poate realiza imagini hidroaerice în cavitatea abdominală. Uneori
se poate constata soluţia de continuitate dintre aerul intragastric şi cel peritoneal.
Examenul radiologic pe gol depistează perforaţia în 30-50% din cazuri.
Examinarea cu substanţă de contrast, baritată este în principiu
contraindicată în perforaţie, din cauza efectului iritant al bariului. Uneori
examenul se face totuşi accidental când există discordanţă între starea generală a
bolnavului şi gravitatea perforaţiei. Bariul se situează în aceste cazuri în zonele
declive, în funcţie de poziţia bolnavului.
Fig.9 Endoscopie gastrică
Uti l izarea substan ţ elor iodate hidrosolubi le
Au avantajul că nu irită peritoneul şi se resorb în cavitatea peritoneală.
Administrate în cantitate de 40-50 ml, în cazul perforaţiei substanţa iodată părăseşte conturul gastric şi prin greutatea ei se depune în porţiunea declivă
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
25/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
25
(micul bazin sau flancul drept). Totodată, poate localiza nişa şi implicit sediul
perforaţiei. În caz de perforaţie acoperită aerul este resorbit şi substanţa de
contrast evidenţiază nişa, continuată cu o porţiune de traiect opac, de o lungime
variabilă care se termină brusc.
În afară de acumularea de aer se mai poate depista şi prezenţa lichidului în
cavitatea peritoneală. Cantitatea lui este variabilă, de la câţiva ml până la peste
1l; apare ca o bandă dispusă în jurul stomacului şi marginii inferioare al e lobului
stâng hepatic. În 1/3 din cazuri, când nu se evidenţiază aerul, se găseşte lichid
liber în cavitatea peritoneală.
Diagnosticul va suspecta asocierea trecutului ulceros la durerea
abdominală acută prezentă. Diagnosticul diferenţial se va face în lipsa semnelor
majore cu falsul abdomen acut chirurgical şi cu celelalte cazuri ale abdomenului
acut chirurgical.
Perforaţia ulcerului gastric in cavitatea peritoneală generală este o urgenţă
abdominală foarte gravă cu apariţie adesea brutală, dramatică şi care in lipsa
unui tratament adecvat evoluează inexorabil spre exitus. Este una dintre cele mai
uşor de diagnosticat situaţii de abdomen acut, cu condiţia cunoaşterii şi
interpretării corecte a simptomatologiei. Ea necesită de asemenea în mod
obligatoriu o diagnosticare cât mai întârziată şi instituirea unui tratament de
obicei chirurgical cât mai prompt. Dacă şansele de vindecare ale tratamentului
chirurgical aplicat la timp, de exemplu în primele 6 ore sunt maxime, acesta nu
înseamnă că nu există cazuri tratate cu succes şi fără intervenţie chirurgicală.
Considerăm, totuşi, în deplină cunoştinţă de cauză că pentru ulcerul perforat
tratamentul de elecţie este indiscuil, cel chirurgical, de unde şi necesitatea unui
diagnostic corect si precoce. Erorile de diagnostic sau întârzierea precizării lui în
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
26/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
26
colecistita acută sau în piosalpinx sunt periculoase, dar ele pot fi corecte ulterior,
tot operator.15
III.3 Perforaţia în cavitatea peritoneală generală
La fel, întârzierea în diagnosticarea apendicitelor sunt regretabile dar nu
costă întotdeauna viaţa bolnavului. În schimb, pentru ulcerul perforat
diagnosticul tardiv sau eroarea de diagnostic care duce la temporizarea
intervenţiei chirurgicale echivalează de obicei cu condamnarea la moarte a
pacientului. Efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 6 ore de la perforaţie
duce de regula la vindecare, întârzierea până la 12 ore ridică dubii asupra
vindecării, iar până la 24 de ore de la perforaţie şi mai ales după acest interval
perspectiva este sumbră, prognosticul fiind foarte rezervat. Este adevărat că
există şi unii bolnavi care au fost recuperaţi, deşi au fost operaţi într -un stadiu
mai tardiv, dar aceştia sunt excepţii care merită a fi comentate. Deci, orice
diagnostic foarte probabil de ulcer perorat înseamnă indicaţie operatorieimediată. Când există dubii de diagnostic sau de rezolvare operatorie, bolnavul
trebuie transferat imediat în centrul chirurgical cel mai apropiat, deoarece a lăsa
bolnavul suspicionat pe timpul nopţi în prezenţa perforaţiei de cele mai multe ori
îl poate costa viaţa.
Simptomele si semnele produse prin perforaţie variază în funcţie de
timpul scurs din momentul apariţiei acesteia. Procesul patologic se desfăşoară în
trei stadii care sunt, de obicei, uşor de recunoscut deşi nu există limite stricte
între ele.
Simptomele fiecărui studiu sunt redate mai jos:
1. Stadiul precoce (în primele 2 ore):
15 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII-a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
27/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
27
a) durere abdominală intensă şi generalizată;
b) înfăţişare anxioasă;
c)
aspect livid sau cenuşiu;
d) extremităț i reci;
e) facies rece și transpirat;
f) temperatura subnormală;
g)
respiraț ie superficială;
h) eructaț ii sau vărsături (ușoare);
i) dureri în vârful unuia sau ambilor umeri.
2. Stadiul intermediar (de la 2 la 12 ore):
a) vărsăturile încetează;
b) durere abdominală mai moderată;
c) în aparenț ă mai bine, faciesul își recapătă aspectul normal;
d) temperatură normală sau ușor crescută;
e) puls normal;
f)
respiraț ie încă superficială și de lip costal;
g) bătăi ușoare ale aripilor nazale;
h) peretele abdominal rigid („de lemn”) sensibil si adesea retractat sau plat.
Peritoneul pelvian sensibil la palpare. Diminuarea matităț ii hepatice.
Matitatea deplasabilă pe flancuri (uneori). Durere intensă la mișcările
corpului.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
28/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
28
3. Stadiul tardiv (după 12 ore):
a) vărsături mai frecvente dar fără a fi profuze;
b)
facies caracteristic de peritonită instalată;
c) abdomen sensibil si destins;
d) puls mic si rapid, semne de șoc hipovolemic;
e) temperatura de obicei crescută;
f)
rigiditatea eretelui abdominal de obicei ușor diminuată;
g) respiraț ie dificilă și rapidă.
4. Stadiul precoce (primele 2 ore):
Simptomele iniț iale sunt cele datorate durerii și reacț iei (probabil prin
eliberarea de catecolamine) consecutive contractului conț inutului gastric scurs
prin perforaț ie în cavitatea peritoneală unde întâlnește și irită brutal numeroaseterminaț ii nervoase. Acest contact cu peritoneul poate fi atât de brutal, încât pe
lângă durere mai pot apărea uneori și fenomene sincopate: Bolnavul foarte slăbit
se prăbușește, pierzându-și, tranzitoriu conștiinț a. Mai există și alte simptome:
pulsul este mic și slab, faciesul este livid, extremităț ile sunt reci și transpirate,
dar temperatura 95ºF (35º C). Figura bolnavului exprimă anxietate și durere.
Alte detalii privind durerea: apariţia este bruscă şi brutală
Sunt momente când bolnavul se poate simţi şi bine, dar în momentul
următor, începe să ţipe de durere, se zvârcoleşte şi cere ajutor.
Localizarea iniţială a durerii este, în general, epigastrică, dar, repede, ea
iradiază în jos şi în scurt timp se generalizează, cuprinzând întregul abdomen.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
29/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
29
Evident, va fi chiar mai accentuată în hipogastru, datorită acumulării în pelvis a
conţinutului gastric sau duodenal scăpat.
Acest prim stadiu poate dura doar câteva minute sau persistă una doua oreîn funcţie de diametrul perforaţiei şi de gradul inundaţiei a cavităţii peritoneale.
În cazul când perforaţia este foarte mică sau ajunge să fie acoperită de eludatul
fibrinos, simptomatologia de debut va fi în mod corespunzător mai puţin severă,
uneori ea poate lipsi complet în cazul în care perforaţia este mică si scurgerea
minimă.
5.
Stadiul intermediar (de la 2 la 12):
Intensitatea durerii iniţiale se reduce, bolnavul arată şi se simte mai bine.
Reacţiile adaptative circulatorii par să fie atât de eficiente, încât extremităţile
devin mai calde, faţa îşi recapătă culoarea normală, pulsul redevine normal ca
frecvenţă şi amplitudine, iar temperatura este de asemenea normală. De fapt
ameliorarea simptomatologiei este minoră şi înşelătoare. Ea nu înseamnă oprirea
procesului patologic, deşi un observator neavizat ar putea uşor să creadă într -o
ameliorare reală. Şansele de vindecare a bolnavului depind în acest periculos
stadiu latent de discernământul si decizia practicianului. Acesta este, de obicei,
momentul în care medicul lipsit de experienţă crede că un consult cu un chirurg
avizat ar fi o greşeală şi că nu merită să-l deranjeze în mod inutil. Dar,
important, tocmai acest stadiu oferă cele mai bune condiţii pentru efectuarea
intervenţiei chirurgicale şi de aceea nu este permis să fie pierdut.
Pulsul şi temperatura nu sunt elemente sigure, călăuzitoare, deoarece, de
obicei, sunt normale. Nici părerea personală a bolnavului despre starea sa nu
prezintă întotdeauna prea mare încredere. Faptul că el se exprimă, adesea, că se
simte mai bine îl face să fie mai puţin preocupat de afecţiunea sa deşi atitudinea
şi modul de a reacţiona îi dezmint afirmaţiile în încercarea de a-şi calma durerea,
bolnavul în pat fiind îşi trage în sus picioarele şi îşi flectează coapsele pe bazin
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
30/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
30
şi, dacă i se cere să se întoarcă pe o parte, el execută mişcarea dar nu cu infinite
precauţii şi cu frica evidentă de a nu-şi accentua durerea.16 Atunci când
bolnavului nu i s-a administrat morfină, el continuă să acuze durere abdominală
generalizată, dar de intensitate mai redusă decât in stadiu iniţial. Există, în plus,
următoarele 5 elemente care, separat sau toate împreună oferă indicaţii
valoroase, atestând gravitatea leziunilor intra-abdominale: peretele abdominal
rigid şi sensibil, respiraţie superficială tip costal, sensibilitatea peritoneului
pelvin, existenţa revărsatului de lichid liber şi prezenţa aerului în cavitatea
peritoneală.
Rigiditatea peretelui abdominal este o manifestarea aproape constantă.
Musculatura abdomenului este plată şi rigidă, ca o scândură.
Contractura rigidă nu poate fi învinsă de o presiune manuală fermă şi
continuă. Numai o anestezie generală şi profundă ar putea induce relaxarea
musculaturii abdominale. Palparea abdomenului în orice parte a sa, provoacă
durere şi poate determina eructaţii. Sensibilitatea la palpare este adesea, mai
mare în fosa iliaca dreaptă mai ales în cazul ulcerului perforat duodenal sau
piloric. Muşchii rigizi ai abdomenului nu urmează mişcările respiratorii, iar
mişcarea diafragmului este de asemenea considerabil inhibată, astfel încât
respiraţia este superficială şi de tip costal.
Sensibilitatea la palpare a peritoneului pelin este un semn deosebit deimportant, care poate fi evidenţiat prin tuşeu rectal sau vaginal, la femeie.
La foarte scurt după perforaţie, pelvisul este ocupat de conţinutul digestiv
extravazat şi de exsudatul inflamator supraadăugat şi deşi în timpul tuşeului prin
palpare nu se simte nici o formaţiune concretă, presiunea exercitată de degetele
examinatorului asupra peretelui rectal provoacă o durere acută.
16 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
31/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
31
De reţinut că acest semn exprimând sensibilitatea peritoneului pelvin, nu
este întotdeauna prezent în primele 2 ore de la perforaţie sau dacă perforaţia a
fost mică ori acoperită rapid de exsudatul fibrinos.
Matitatea deplasabilă pe flancuri, ce evidenţiază existenţa lichidului liber
revărsat in cavitatea peritoneală, trebuie întotdeauna căutată.
Diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice este secundară acumulării
aerului liber în peritoneu. Deşi, adesea, uşor de pus în evidenţă este, totuşi, un
semn ambiguu. Percuţia ariei prehepatice poate releva o sonoritate chiar atunci
când aerul li ber nu este prezent în cavitatea peritoneală, deoarece această notă
sonoră ar putea rezulta în urma distensiei intestinului, care, uneori, în ocluzia
intestinală sau peritonita de altă cauză, este împins înaintea ficatului. Dacă nu
există distensie abdominală, diminuarea matităţii anterioare a ficatului este totuşi
semnificativ. Este întotdeauna semnificativă la percuţia ficatului, o sonoritate pe
linia axilară medie. Dacă, în orice caz de abdomen acut, la percuţia ficatului se
obţine sonoritate pe linia axilară medie, aproximativ la 2 cm sau mai multdeasupra rebordului costal, acest semn conferă certitudine pentru diagnosticului
ulcerului gastric sau duodenal perforat. Cu toate acestea semnul este pozitiv într-
un număr mic de cazuri. Un simptom adiţional f olositor este durerea care apare
în teritoriul de distribuţie a ramurilor cutanate ale celui de-al IV lea nerv
cervical, adică la nivelul porţiunii superioare a umărului în fosa supraspinoasă,
deasupra aeromionului sau claviculei.
Acest simptom dacă este prezent trebuie interpretat cu mare atenţie în
cadrul unui diagnostic diferenţial cu pleurezia diafragmatică, care produce o
durere similară. Dacă durerea este bilaterală încă de la debut, ea este foarte
sugestivă pentru perforaţia peretelui anterior al stomacului, din cauza iritaţiei
porţiunii mediane a diafragmului. Dacă însă perforaţia este la nivelul unui ulcer
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
32/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
32
piloric sau duodenal, durerea umărului se simte de obicei în fosa supraspinoasă
dreaptă.17
Este posibil ca de mare ajutor să fie şi o radiografie simplă a regiuniidiafragmatice, care ar putea decela existenţa unor cantităţi mici de aer liber între
ficat si diafragm, dar prezenţa acestora nu se poate totuşi demonstra la 15-20%
din bolnavii de ulcer perforat. Uneori, în cazurile dubioase, în care anamneza,
examenul clinic atent şi examenul radiologic abdominal simplu nu sunt
concludente, examenul radiologic după administrare orală de gastrografin ca
substanţă de contrast, ar putea evidenţia sau exclude o perforaţie. Indicaţiaacestui examen adesea nu este necesară în primele stadii, dar ea poate fi mai
largă în stadiile avansate, mai ales în caz de perforaţie acoperită.
6. Stadiul tardiv (după 12 ore):
Distensia accentuată a abdomenului marchează pe plan local peritonita
difuză.
Această distensie nu este un semn al ulcerului perforat, ci un indicator că
peritonita este deja avansată şi că s-a permis să nu i se oprească evoluţia.
Alte manifestări ale peritonitei difuze acute sunt: vărsăturile persistente şi
din ce în ce mai frecvente, creşterea gradată a frecvenţei pulsului, cu scăderea
forţei şi aptitudinii, şi o scădere a temperaturii extremităţilor şi a corpului în
general.
Abdomenul rămâne sensibil la palpare, dar, în peritonita avansată
rigiditatea musculară, în mod frecvent, diminuează. În final, ca o consecinţă a
vărsăturilor repetate şi a insuficienţei circulatorii, faciesul devine anxios, slăbit,
cenuşiu, cu cearcăne mari în jurul ochilor, cu obrajii scobiţi, scarojiţi şi cu
17 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
33/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
33
proeminenţa pomeţilor aşa numitul facies hipocratic, care, din păcate, nu este un
semn de peritonită, ci, mai curând, o mască a morţii prin peritonită. 18
18 Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII -a,Editura All,2012.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
34/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
34
Capitolul IV. Diagnostic
Se poate afirma despre ulcerul perforat, chiar din stadiul iniţial, că este o
afecţiune abdominală grava, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă,
deşi natura exactă a leziunii nu este de la început clară. De un real folos pot fi
datele anamnestice care relevă un debut cu fenomene etichetate ca indigestie
cronică sau cu durere duodenală survenind postprandial, după circa 2 ore.
Destul de mulţi ulceroşi au însă un istoric recent, relevând numai o durere
după ingerarea alimentelor, ceea ce se întâmplă mai des în cazul ulcerelor pilorice la tineri. Dacă, la un bolnav care a fost subiectul unei indigestii cronice
apar pe neaşteptate o stare de colaps şi o durere abdominală foarte severă,
survenită, de asemenea, brusc şi în acelaşi timp, peretele abdominal devine rigid
în totalitate, este justificată suspiciunea unui ulcer perforat.
Dacă, în plus, peritoneul pelvin este sensibil şi se mai constată şi
sonoritate pe aria hepatică laterală de percuţie, atunci diagnosticul de perforaţiea ulcerului este sigur. În al doilea stadiu simptomele generale se ameliorează
temporar, dar toate semnele locale rămân şi devin încă şi mai precise, astfel
încât observatorul atent nu poate greşi. În al treilea stadiu, nu mai sunt dificultăţi
de diagnostic, s-a ajuns deja la o situaţie catastrofală în abdomen.19
În cazurile dubioase, examenul radiologic cu substanţă de contrast
hidrosolubilă, care pune în evidenţă atât aerul liber în peritoneu cât şi scurgerea
substanţei hidrosolubile în cavitatea peritoneala, stabileşte diagnosticul.
19 Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
35/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
35
Capitolul V. Diagnostic diferenţial
Există trei eventualități care, uneori, pot da naştere unor simptome similare
cu acelea ale ulcerului perforat, dar care nu necesită intervenţie chirurgicală sauaceasta este contraindicată şi anume:
1. colică severă (fie biliară sau renală);
2. unele cazuri de pleuropneumonie sau de infarct pulmonar;
3. crizele gastrice ale tabesului dorsal.
Colica . Atât colica biliară, cat şi cea renală pot provoca un colaps server şi
dureri abdominale teribile. Extinderea colapsului nu este un element de
diagnostic diferenţial, deoarece în colica biliară pacientul poate intra uneori în
colaps, numai în extremis. Diagnosticul este de obicei clarificat prin anamneză
şi prin observaţia clinică referitoare la starea peretelui abdominal, matitatea
ficatului şi peritoneul pelvin. Din anamneză trebuie să reiasă dacă pacientul a
mai avut dureri anterioare repetate, însoţite de icter sau de hematurie, cu
eliminări urinare de pietre sau pietriş, ceea ce ar diagnostica probabilitatea unui
calcul care încearcă să treacă prin duetele biliare, respectiv ale ureterului.
Pentru diagnostic pledează suficient de mult şi iradierea durerii, care poate
să fie spre regiunea subscapulară, în colica biliară, sau spre testicul, în colica
renală. În caz de colică renală, prin litiază ureterală, peretele abdominal nu este
de obicei rigid, dar bolnavul este permanent agitat, se aruncă încoace şi încolo,
chiar crispat, căutând mereu să-şi găsească o poziţie care să-i uşureze suferinţa.
În schimb când un ulcer perforează, rigiditatea abdominală generală care
apare, şi accentuarea durerii la mobilizare îi vor interzice bolnavului, practic,
orice mişcare, deşi, ocazional, există şi excepţii.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
36/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
36
În sfârşit în colica biliară sau renală, peritoneul pelvin nu este sensibil la palpare
şi nu există diminuarea matităţii hepatice. Dacă apare icterul sau hematuria, se
confirma diagnosticul. Se poate reţine că durerea din colica renală este aproape
întotdeauna localizată de o singură parte.
Pneumonia unilaterală dreaptă sau bilaterală şi infarct pulmonar
Afecţiunile acute pleuropulmonare menţionate pot, uneori, să provoace o
rigiditate abdominală considerabilă şi o mare durere în epigastru, dar, de obicei,
în aceste cazuri există suficiente semne la nivel pulmonar care să indice
adevărata cauză.
Bătăile aripilor nasului vor fi mai active şi frecvenţa respiraţiei va fi mai
mare decât ne-am aştepta să fie în cazul unei peritonite incipiente şi fără
distensie abdominală; in plus, în pleurpneumonie există, de obicei, febră şi
tahicardie. Încă o data, tuşeul rectal si percuţia laterală a matităţii hepatice sunt
de mare importanţă pentru diagnostic.
Tabesul dorsal. Cr izele gastr ice de tabes dorsal (acum rar întâlni te) pot
da naştere unor dificultăţi de diagnostic, deoarece în tabes intensitatea durerii
abdominale şi severitatea vărsăturilor pot duce la un colaps sever.
De aceea, ca regulă generală, în fiecare caz de abdomen acut este necesar
să se caute atât reflexele osteotendinoase la genunchi, cât şi reflexul pupilar,
deoarece ambele, sau măcar unul dintre ele, sunt aproape întotdeauna anormale
in tabes. Important este că rigiditatea persistentă a peretelui abdominal niciodată
nu se datorează tabesului; neţinând seama de acest lucru se poate ajunge la o
tragică greşeală de diagnostic.
În afară de cele trei afecţiuni discutate mai sus, în cadrul diagnosticului
diferenţial cu ulcerul perforat gastric sau duodenal există încă 6 alte afecţiuni
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
37/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
37
chirurgicale care merită să fie comentate (ele fiind şi mai mult pretabile la
confuzie cu ulcerul perforat, decât primele 3). Acestea sunt:
1.
pancreatita acută;
2. apendicită acută perforată;
3. sarcina ectopică ruptă la femei;
4. ocluzia intestinală acută;
5. peritonita generalizată sau difuză de alte cauze;
6. ruptura de esofag postemetică.
La aceste ar trebui adăugate tromboza mezenterică şi anevrismul disecat,
afecţiuni mai rar întâlnite.
După ce diagnosticul de pancreatită acută a fost complet clarificat, sunt
mulţi chirurgi care, mai nou, amână operaţia până când se potolesc simptomele
acute sau până survin alte indicaţii speciale.
1. Pancreatita acută. Această afecţiune simulează foarte bine perforaţia
viscerală. Înainte ca abdomenul să fie deschis, pancreatita acută, foarte adesea,
pot fi greşit luată drept ulcer perforat sau ocluzie intestinală.
În pancreatită durerea ar putea fi chiar mai agonizantă, dar rigiditatea
peretelui abdominal nu este atât de generalizată sau atât de constantă. Cianoza şi
subicterul sunt mult mai des observate în pancreatită, mai ales la pacienţii cu
obezitate.
2. Apendicita acută. Ea poate fi mai uşor diagnosticată dacă se vor lua în
consideraţie: anamneza, ordinea de apariţie a simptomelor, precum şi semnele
locale. Inflamaţia apendicelui nu se manifestă decât foarte rar cu simptome acute
şi severe de felul celor care însoţesc perforaţia ulcerului gastric. Totuşi, în
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
38/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
38
stadiul al doilea al evoluţiei sale, un ulcer perforat acut poate fi, si adesea este, în
mod greşit diagnosticat drept apendicită în mod special, acesta este cazul în
ulcerul duodenal perforat, deoarece conţinutul digestiv din duoden scapă în
peritoneu şi se prelinge în jos, mai cu seamă în partea dreaptă a abdomenului,
provocând durere în deosebi la nivelul fosei iliace drepte.
Aceasta simulează apendicita, cauzând secvenţa - durere epigastrică,
greaţă şi vărsături, durere iliacă dreaptă şi febră, exact ce ar putea să producă şi
o inflamaţie a apendicelui. Intensitatea colapsului iniţial ar putea servi pentru a
distinge boala iar persistenţa sensibilităţii în aria de protecţie duodenală ajută laconfirmarea bolii.
Rigiditatea abdominală în apendicită este, din când în când, la fel de
extinsă ca şi aceea din ulcerul perforat, iar matitatea hepatică este normală, deşi
în ambele cazuri ar exista sensibilitate rectală. În multe cazuri de ulcer duodenal
perforat, pacientul ar putea să acuze durere în vârful umărului drept sau
deasupra fosei supraspinoase din dreapta; foarte rar însă durerea din umăr estesituată în apendicită şi, atunci când ea apare (datorită acţiunii iritative a
lichidului ajunge în diafragm), ar putea fi cel mai probabil simţită durerea
acromionului sau deasupra regiunii claviculare.
În ambele cazuri (ulcer perforat sau apendicită), operaţia este indicată.
3.
Ruptura unei sarcin i ectopice . Această ruptură, ducând la o hemoragieintraperitoneală severă ar putea produce sincopă, colaps, vărsături si durere
abdominală puternică. Se poate obţine din anamneză existenţa unor
neregularităţi menstruale, dar nu se poate pune bază pe ele pentru diagnostic.
Principalele elemente de diagnostic sunt:
Paloarea buzelor, a limbii, a unghiilor si a sclerelor, precum şi absenţa
unei adevărate rigidităţi abdominale, deşi abdomenul este în general sensibil şi
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
39/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
39
mărit de volum, în special în partea inferioară.20 La fel ca şi ulcerul perforat, şi
în sarcina ectopică ruptă se poate nota o oarecare sensibilitate digitală, rectală
sau vaginală. În cele mai multe cazuri de ruptură a unei sarcini ectopice, nu se
poate simţi în mod clar o formaţiune pelviană. Lichidul liber în abdomen ar
putea fi detectat în ambele afecţiuni.
La percuţia ficatului se poate obţine uneori sonoritate (nu matitate), numai
în porţiunea anterioară a ariei hepatice, în cazul unei rupturi de sarcină ectopică
(datorită interpunerii de anse intestinale, care au fost împinse deasupra ficatului
de către cheagurile masive de sânge din peritoneu). În schimb, se poate obţinesonoritate în porţiunea laterală a ariei de percuţie a ficatului numai în cazul
ulcerului perforat. Uneori sunt acuzate dureri la nivelul claviculelor sau în fosa
supraspinoasă, atât în cazurile de ruptură de sarcină ectopică, cât şi în ulcerul
perforat.
Explicaţia acestor dureri este iritaţia diafragmatică provocată de
cheagurile de sânge acumulate în abdomenul superior.
Anevrismul disecant. Un anevrism disecant al aortei poate cauza dureri
abdominale acute, colaps şi rigiditate musculară a peretelui abdominal, dând
naştere, ocazional, unui fals diagnostic de ulcer peptic perforat. Totuşi, originea
toracică a durerii, absenţa aerului liber în cavitatea peritoneală şi diminuarea sau
chiar absenţa pulsului la unul din membrele inferioare vor ajuta la diferenţierea
diagnosticului.
4. Ocluzia intestinală. Aceasta nu ar trebui să ridice dificultăţi de
diagnostic, exceptând cazul acelor pacienţi care se prezintă cu întârziere la
medic. Ocluzia prin ştrangulare acută a unei anse de intestin subţire este tipul de
leziune cel mai probabil de a crea dificultăţi de diagnostic diferenţial cu ulcerul
perforat. În ambele cazuri, debutul ar putea fi cu simptome acute de colaps,
20 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
40/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
40
durere şi vărsături, existând în ambele situaţii evidenţă de lichid liber în
abdomen, dar în ocluzie, peretele abdominal este de obicei flasc si cu totul astfel
se prezintă în ulcerul perforat; rigid sau „de lemn”.
În ocluzia acută vărsătura este aproape de la început o particularitate
distinctă şi caracterul conţinutului vărsăturii se schimbă treptat, până ajunge
chiar să fie fecaloid. Dacă totuşi, o ansă din intestinul subţire este în mod acut
ştrangulată şi vine în contact cu peretele abdominal anterior, atunci s -ar putea
nota o sensibilitate la presiune şi uneori, o rigiditate a muşchilor adiacenţi.
În stadiile tardive ale ambelor afecţiuni, distincţia dintre ele ar putea fi
dificilă, deoarece peritonita este frecvent o complicaţie a ocluziei intestinale în
acest stadiu, iar rigiditatea „de lemn” care acompaniază un ulcer perforat tinde
oarecum sa diminueze pe măsură ce distensia abdominală creşte. În astfel de
cazuri, anamneza şi, probabil caracterul conţinutului vărsăturii ar putea servi la
diferenţierea acestor afecţiuni.
5. Peritonita acută de alte cauze. Alte forme de peritonită pot fi
diferenț iate de peritonita secundară unui ulcer perforat ț inând seama de istoricul
debutului bolii și de prezenț a sau absenț a aerului în por ț iunea laterală a ariei
hepatice. Este imposibil de a diferenț ia o peritonită rezultată din perforaț ia altor
segmente ale intestinului de perforaț ia ulcerelor. Peritonita rezultată din ruptura
veziculei biliare poate fi acompaniată de o coloraț ie icterică a conjunctivelor.
6. Ruptura postemetică a esofagului . Anamneza este cel mai important
semn de diferenț iere a rupturii de esofag, deoarece durerea este aproape
invariabil, precedată de eructaț ii și de vărsături for ț ate. Ocazional, imediat după
eructaț iile iniț iale, apare hematemeza, precedând cu puț in dezvoltarea durerii.
Localizarea durerii este înaltă, în epigastru, și adesea iradiază spre ultima
vertebră toracală. Se accentuează, de obicei, în clinostatism și oarecum, sediminuează în poziț ia șezând. Dispneea este relativ frecventă și se pot detecta
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
41/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
41
crepitaț ii în regiunile cervicală și supraclaviculară. Abdomenul pare să fie
neafectat, iar adevărata rigiditate și sensibilitate ricoșată, prin decompresiune
(de tip „rehound”), sunt absente. Examenul clinic și cel radiologic ar putea
decela un eventual pneumotorax sau revărsat pleural. Diagnosticul rupturii
postemetice a esofagului este relativ simplu dacă este luat în considerare, iar
confirmarea lui se face mai precis radiologic, prin ingerarea unei substanț e de
contrast hidrosolubile.21
7. Perforaţia ulcerului cu formare de abcese
Dacă dintr -un motiv sau altul, fie aderenţe vechi, fie o scurgere lentă prin
perforaţia unui ulcer dând timp fibrinei să se depună - scăderea conţinutului
gastric nu ajunge să inunde decât foarte puţin sau deloc cavitatea peritoneală,
simptomele fiind în mod corespunzător modificate.
Durerea poate fi foarte mare, dar colapsul iniţial nu este atât de istovitor,
iar semnele abdominale vor fi mai repede localizate în porţiunea superioară a
abdomenului şi vor include dezvoltarea unui abces subfrenic cu conţinut gazos.
Dacă un astfel de abces se dezvoltă anterior, semnele locale de supuraţie
intraperitoneală devin foarte evidente, dar atunci, când se dezvoltă in sus, sub
diafragm, semnele si simptomele cer mai mult timp să evolueze. Următoarele
semne ajută medicul să stabilească diagnosticul de colecţie de puroi localizată
sub diafragm: temperatură variabilă, frison, leucocitoză şi matitate la baze prin
revărsat pleural sau prin congestie pulmonară bazală.
Orice ulcer s-ar putea complica, ocazional, cu o perforaţie dar, care,
uneori poate fi rapid acoperită cu un depozit de fibrină. Astfel de cazuri dau
naştere la durere, rigiditate şi sensibilitate in hipocondrul drept, stimulând
simptomele unei colecistite acute, iar afecţiunea se pretează la remisiune fără
21 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
42/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
42
formare de abces subfrenic. Pe de altă parte, o astfel de perforaţie acoperită
poate să se reactiveze, evoluând spre o recrudescenţă a simptomelor acute.
Perforaţia în bursa omentală. Perforaţia deschisă a unui ulcer în bursaomentală a peritoneului este rară. De obicei, se formează aderenţe cu eretele
posterior al bursei, iar ulcerul are posibilitatea, în mod sim plu, să erodeze în
pancreas. Dacă totuşi, perforaţia este sigur deschisă, simptomatologia se traduce
prin durere acută sau iniţială în abdomenul superior, dar nu este însoţită la acest
nivel de rigiditate, decât atunci când lichidul scapă în cavitatea peritoneală
generală. Este posibil să apară un abces în bursa omentală, dând naştere la febrăşi la semne de supuraţie, formând un gen de abces subfrenic.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
43/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
43
Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat
Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgenţă, riscul crescânddirect proporţional cu timpul scurs de la debutul perforaţiei şi până la operaţie .
Dacă în primele 6 ore mortalitatea este minimă, după 12 ore creşte, ajungând la
50% după apariţia peritonitei bacteriene.22
Revărsarea în peritoneu (cavitate peritoneală) a conţinutului gastric acid
împreună cu bila şi suc pancreatic realizează într-o primă etapă o peritonită
chimică (o arsur ă veritabilă a peritoneului) care netratată se transformă în peritonită purulentă ce poate dezvolta ca orice peritonită un şoc toxicoseptic ce
pune în pericol viaţa bolnavului.23
Fig.10 Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)
Bolnavul cu ulcer perforat se prezintă la spital în urgenţă, iar tratamentul
chirurgical va fi de asemenea urgent. Pacientului odată internat i se montează o
sondă nazogastrică (în scopul evacuării conţinutului gastric, care altfel continuă
22
Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.23 Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora,2002.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
44/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
44
să se evacueze în abdomen) i se administrează antisecretorii, protective gastrice,
antibiotic, tratamente perfuzabile în vederea reechilibr ării timp de câteva ore,
înaintea intervenţiei chirurgicale.
Fig.11Chirurgia ulcerului perforat(Sursa: ulcerdisease1.blogspot.com)
Antibioterapia este în funcţie de stadiul de peritonită şi de aprecierea
reactivităţii individului. Perfuziile cu glucoză sau soluţii fiziologice se
administrează în funcţie de aprecierea pierderilor lichidiene şi starea de şoc
peritoneală. Anestezia este generală. La bolnavii tineri şi în cazul ulcerelor acute
care debutează prin perforaţie, se poate limita operaţia la sutură şi înfundarea
perforaţiei, cu drenaj peritoneal şi aspiraţie gastrică continuă
Tratamentul chirurgical urmăreşte rezolvarea perforaţiei gastrice sau
duodenale, practic a sursei de contaminare intraabdominală, tratarea peritonitei
asociate cu lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale.
Tratamentul chirurgical laparoscopic al ulcerului perforat – se poate
realiza laparoscopic sutura perforaţiei, excizia şi sutura acesteia, sutura cu
epiplonoplastie şi bineînţeles toaleta şi drenajul cavităţii abdominale.
Tratamentul laparoscopic este indicat la tineri, pentru cazurile prezentate rapid
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
45/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
45
la spital şi la care tabloul peritonitic este la început; de asemenea abordul
laparoscopic este indicat şi la vârstnicii care nu suportă o intervenţie mai
laborioasă. Recuperarea după laparoscopie este mai rapidă, bolnavii au nevoie
de o cantitate mai redusă de medicamente, rezultatul cosmetic este evident,
reinserţia profesională a bolnavilor mai rapidă.
Există însă situaţii în care conversia la o operaţie deschisă se impune (la
cei cu peritonite vechi, cu perforaţii de mari dimensiuni). Pe cale deschisă se pot
realiza de la sutura simpla, excizia şi sutura ulcerului, la rejecţii gastrice 2/3 care
ridică leziunea perforată gastrică, sau bulbantrectomie în cazul ulcerelorduodenale perforate. Recuperarea după chirurgia deschisă este ceva mai
anevoioasa.24
Postoperatoriu bolnavii vor fi menţinuţi spitalizaţi câteva zile, până la
reluarea tranzitului intestinal, toleranţei digestive şi suprimarea tuburilor de
dren. La externare bolnavii vor beneficia de concediu medical şi vor urma timp
de 30 de zile un tratament cu antisecretorii (Omeprazol, Nexium, Losec), protective gastrice (Sucralf at) şi un regim alimentar. Firele se vor suprima la 8-
10 zile postoperator. Controlul endoscopic periodic este de dorit la aceşti
bolnavi datorită recurenţei bolii ulceroase.
Tratamentul chirurgical al ulcerului constă şi în gastrectomie şi
vagotomie. În prezent aceste operaţii mai vechi sunt folosite numai ocazional.
Gastrectomia
Este cea mai veche metodă de intervenţie chirurgicală în cazul ulcerului
cu complicaţii, de altfel mai rar utilizată. Gastrectomia constă în excizia
porţiunii de stomac în care este localizat ulcerul. Cea mai obişnuită operaţie era
24 Lawrence M. Tierney, Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Diagnostic şi tratament în practica medicală, Editura Ştiinţelor Medicale- Bucureşti, 2001.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
46/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
46
gastrectomia parţială, cu excizarea antrului piloric, zonă în care se produce cea
mai multă gastrină, hormon ce stimulează secreţia acidă.
Într-adevăr, această intervenţie ajută la scăderea excesului de acid, una dincauzele apariţiei ulcerului şi reprezintă în acelaşi timp, şi extirparea ulcerului
însuşi.
Un motiv pentru care această intervenţie a căzut în dizgraţie a fost acela
că ea este urmată de reacţii adverse ca de exemplu, debilitarea organismului ,
transformându-i pe cei operaţi în invalizi pe viaţă. Aceştia suferă adeseori de
diaree, trebuie să mănânce câte puţin şi des şi să evite orice lichid concomitent
cu celelalte alimente ingerate. Din fericire dezvoltarea unor medicamente
eficiente care inhibă secreţia de acid clorhidric a făcut ca această intervenţie să
fie considerată de domeniul trecutului.
Vagotomia constă în secţionare nervului vag, care porneşte din creier şi
coboară la stomac. Acest nerv stimulează secreţia acidă a stomacului. Prin
secţionarea lui se realizează scăderea acidităţii cu aproximativ 60%.
Există diferite tipuri de vagotomie, deşi cele mai multe din variante nu au
cunoscut niciodată o largă răspândire. Vagotomia de trunchi prevede secţionarea
ramurilor nervului imediat după pătrunderea lor în abdomen, prin diafragmă.
Aceasta afectează şi fibrele nervoase care deservesc alte organe abdominale. În
cadrul vagotomiei selective sunt secţionate numai ramurile care inerveazăstomacul.
Din toate tipurile de vagotomie se reduce secr eţia acidă. Totuşi după acest
tip de operaţie se înregistrează complicaţii apreciabile. Dat fiind că nervul vag
permite stomacului să-şi evacueze conţinutul prin duoden, secţionarea lui
perturbă funcţia gastrică. În consecinţă apar reacţii adverse incluzând diareea şi
incapacitatea de a mânca mult la o masă, ci numai porţii foarte mici. Pentru a
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
47/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
47
preveni aceste complicaţii, chirurgi folosesc un procedeu de drenaj, concomitent
cu vagotomia. Procedeul poartă numele de piloroplastie şi înseamnă lărgirea
chirurgicală a pilorului. Asocierea acestor două operaţii este cunoscută sub
denumirea de „vagotomia cu drenaj” sau „vagotomia cu piloroplastie”.
Fig.12 Sutura perforaţiei şi vagotomie (www. scritube.com)Chiar dacă se utilizează acest procedeu, aproximativ 20% din pacienţii
operaţi vor avea unele probleme, iar 5% complicaţii serioase. În prezent, aceste
operaţii mai vechi (gastrectomia şi vagotomia în diferite variante) sunt folosite
numai ocazional, în tratamentul complicaţiilor ulcerului. Aceste complicaţii
fiind urgenţe medicale, tipul de intervenţie folosit va depinde foarte mult de
îndemânarea chirurgilor.25
25 Ricki Ostrov- „Totul despre ulcer. Ghid de diagnostic şi tratament”, Ed. Polimark
Bucureşti.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
48/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
48
Capitolul VII. Profilaxie
Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaşterea factorilornocivi din mediu, precum şi a grupelor populaţionale cu risc crescut faţă de
aceste bolii.
Măsuri de profilaxie primară:
vizează reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnăvire;
constă în : - dispensarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu terenulceros (descendenţi din familii în care unul sau ambii părinţi au ulcer
gastroduodenal);
dispensarea persoanelor cu simptoame nespecifice;
educarea populaţie privind igiena buco-dentară (dentiţie bună care să
asigure masticaţia);
educarea populaţiei privind igiena alimentară:
alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ;
pregătirea alimentelor – fără excese de condimente, fierbinţi sau
reci;
orarul mesei – mese regulate;
igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare
nervoasă, ambianţă plăcută ;
educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare:
alcoolismul, fumatul care favorizează apariţia bolii stomacului, ficatului
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
49/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
49
VII.1 Profilaxia secundară
Urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive dejaexistente să nu apară complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea
bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatită cronică).
VII.2 Profilaxia terţiară
Se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor cronice de
reeducare a invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor (gastrectomi, gastrostomie,
anus iliac).
Factori alimentari protector i
În prezent se estimează că una dintre cele mai eficiente modalităţi de a
preveni, trata şi evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui
regim alimentar echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive.
Astfel, în boala ulceroasă se urmăreşte asigurarea unui necesar proteic
crescut estimat la 130 g/zi, în scopul intensificării proceselor reparatorii de la
nivelul mucoasei lezate. Prin administrarea proteinelor, în special sub forma
hidrolizată, se îmbunătăţeşte starea funcţională a stomacului şi se consolidează
capacitatea de apărare a mucoasei gastroduodenale, deoarece o nutriţie adecvată
intensifică secreţia unor glicoproteine cu proprietăţi protectoare locale. De aceea
în ultimul timp în dieta antiulceroasă se recomandă produse animale bogate în
proteine (în special carnea şi laptele).
Ele exercită o acţiune de tamponare a acidităţii gastrice, fiind totodată
sursa unor fracţiuni peptidice angrenate în procesele de ameliorare a durerii
ulceroase.
8/18/2019 1.Ulcerul gastric perforat. (1).pdf
50/60
Îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastric perforat
50
În afecţiunile gastrointestinale o importanţă deosebită o are alcătuirea
raţiei alimentare din produse bogate în vitaminele din complexul B, vitaminele
D, C şi diverse bioelemente minerale care sunt deficitare în aceste stări
patologice. S-a constatat că asigurarea unor cantităţi sporite de vitamina E,
potasiu, fosfor şi magneziu accelerează vindecarea leziunilor existente în boala
ulceroasă. Un rol protector deosebit în bolile gastrointestinale îl deţin fructele şi
legumele. Importanţa lor dietoterapică este foarte mare fiind comparată cu cea
dată de produsele lactate şi fierturile de cereale. Se recomandă, sucuri şi piureuri
de varză, mere, banane, tomate, morcovi, coacăze, dovleac. Merele exercită
efecte de protecţie gastrică, acţionează ca un antiseptic intestinal, cu calităţi
laxative, de stimulent şi decongestiv hepatic, ceea ce le recomandă în ulcerul
gastric, gastrite, infecţii intestinale, diaree dar şi în constipaţii. Morcovii ca