PROA en residencias de ancianos: una realidad necesaria
José Ramón PañoServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico UniversitarioZaragoza
11 de abril 2018
Esquema
• Introducción/ Contexto
• Infecciones y uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios
• Condicionantes del uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios
• Estrategias y actividades PROA
Introducción / Contexto
• La resistencia a los antibióticos es un grave problema de Salud Pública
Introducción / Contexto
• La resistencia a los antibióticos es un problema muy complejo
Introducción / Contexto
• Estamos inmersos en un cambio demográfico
1950 2015 2050
Introducción / Contexto
• La discapacidad (física / intelectual) se concentra en la población anciana
Introducción / Contexto
• Las RyCSS son las instituciones donde se presta atención a los discapacitados
ResidenciaCentro de
DíaU de Media
EstanciaU de Larga
Estancia
Socio Sanitario
• Nursing home
• Skilled-nursing
home
• Long-term care
facility (LTCF)
Introducción / Contexto
• RyCSS = institucionalización
Introducción / Contexto
Atención PROA
Hospital
AP
RyCSS
• RyCSS han estado fuera del radar PROA
Introducción / Contexto
Infecciones y uso de antibióticos en RyCSS
Infecciones y uso de ABX en RyCSS
• Prevalencia de uso de antibióticos: 3-15%
• 50-80% de los residentes reciben al menos un tratamiento antibiótico al año
• Gran variabilidad entre países / instituciones (x 5-10)
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Principales indicaciones* de uso
• ITU: 32-66%
*sospecha
• I. respiratoria: 15-36%• IPPB: 13-18%
Calidad de uso
• 1/3 a 1/2 innecesario o inapropiado
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
Infecciones y uso de ABX en RyCSS (iii)
Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51
• Estudio de prevalencia de IRAS/uso de antibióticos en CSS de Cataluña: 2011-14 (2/año)
• Metodología: estudio HALT
• 66 centros (63%); 6709 camas; 28.360 pacientes
Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51
• Prevalencia infección: 10%
(gran variabilidad)
• Prevalencia ABX: 12%
- Amoxi/clav: 30%
- Quinolonas: 20%
- Empírico sin cultivo: 64%
- Resistencia: BLEE/PAS/SARM
Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Principales problemas de uso de antibióticos en RyCSS
• Tratamiento de bacteriuria asintomática
• Profilaxis de ITU
• Tratamientos ABX para infecciones respiratorias virales
• Uso innecesario de tratamientos tópicos y UPP
• Duración excesiva
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• Tratamiento de MDR
Determinantes / Condicionantes del uso de
antibióticos en RyCSS
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
Loeb M. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:680–3.
• Presentación inespecífica (síndrome confusional, caídas) / escasa focalización de síndromes infecciosos
• Escasez de herramientas diagnósticas
Resulta complejo identificar quién se puede beneficiar y del tratamiento antibiótico
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
• Bacteriuria asintomática (25-50%) / heridas / colonización respiratoria (exceso de diagnóstico -> exceso de tratamiento)
• Resistencia antibiótica entre residentes de RyCSS es más elevada -> ausencia de herramientas de ayuda
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
• ¿Papel de los antibióticos en estas circunstancias?
• P. ej. demencia avanzada
3. Antibióticos al final de la vida
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
4. Aspectos derivados de la organización
4.1. Prescriptores- Médico de Familia
- Médico de RyCSS4.2. Rol de enfermería (↑ ↑ ↑)
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• Importante papel en el inicio del proceso dx y terapéutico• Escasa formación específica / elevada rotación
4.3. Escasez / ausencia de herramientas
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
¿coordinación? ¿responsabilidad?
3. Antibióticos al final de la vida
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
5. “Cultura” del uso de antibiótico
4. Aspectos derivados de la organización
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
3. Antibióticos al final de la vida
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• 12 estudios de evaluación del impacto de intervenciones PROA en RyCSS -> 10/12 impacto positivo (consumo / uso)
• Educación = componente esencial (11/12)
• Destinatarios = Sólo médicos / enfermeras (4/12) Int. multidisc.
• Feed-back a profesionales = (6/12) -> Int. multimodales
• Implementación = Necesidad de mejorar
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
• Contextualización de los estudios de evaluación de intervenciones PROA en RyCSS en un modelo de mejora de seguridad del paciente (SEIPS)
Tareas• Acciones específicas dentro de un
proceso
• p. ej. administrar medicación / check-list
Herramientas y tecnologías
• “Cosas” q profesionales usan para el desempeño de su trabajo
• p. ej. Tarjeta de bolsillo
Organización
• Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos
• p. ej. Incentivación por objetivos
Ambiente• Entorno físico donde se desarrolla el
trabajo
• p. ej. póster en control de enfermería
Personas
• Características o aptitudes de los profesionales
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
Ambiente• Pósters y otro tipo de información en
áreas de trabajo
• Disponbilidad de los antibióticos de elección
Herramientas y tecnologías
• Guías de prescripción
• Tarjetas de bolsillo
• Antibiogramas institucionales
• Sistema de recogida de datos
• Órdenes de tratamiento prestablecidas
• Historia clínica electrónica (revisión/comunicación)
Organización
• Diseño de plan de acción local
• Implicación de los líderes locales
• Garantizar la participación de infectólogo
• Implicación de residentes y familiares
Tareas
• Recogida de datos* básicos por enfermería antes de prescripción
• Incorporar recomendaciones* tras prescripción
* Adaptado al flujo de trabajo
Personas
• Acceso a infectólogo
• Educación multidisciplinar
• Feed-back
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Organización
•Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
Estrategias potencialmente efectivas y complementarias:
1. Actividades formativas multidisciplinares con material de soporte
2. Implicación de enfermería de la evaluación sistemática previa a la prescripción
3. Incorporación de la formulación de recomendaciones de tratamiento post-prescripción a la rutina del prescriptor.
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Kullar R. Clin Infect Dis. 2018
Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Kullar R. Clin Infect Dis. 2018
Conclusiones
Conclusiones
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
• A pesar de su importancia, en nuestro país las RyCSS han estado fuera del foco PROA
• Variabilidad de tipologías dificulta -> Regulación
• Papel esencial de enfermería
• Áreas prioritarias: “no hacer”
• La educación es necesaria pero no suficiente (hay que trabajar el sistema)
@joserrapa