revisão
Resumo Os teratomas ovarianos são tumores geralmente benignos e relativamente
comuns. Adquirem maior importância por acometerem principalmente mulheres em idade reprodutiva e por serem
a neoplasia ovariana mais comumente excisada. O objetivo foi analisar se ecografia bidimensional, Doppler e 3-D
têm valor em predizer adequadamente o diagnóstico e os achados histopatológicos de teratoma ovariano. O
assunto foi revisado em bases de dados eletrônicas, com a seleção de artigos com bom nível de evidência científica
publicados de janeiro de 1994 a janeiro de 2008. Os achados ecográficos bidimensionais no teratoma ovariano
são variáveis como imagem heterogênea com diversos tipos de conteúdos. A sensibilidade, a especificidade e os
valores preditivos positivo e negativo variam nas diversas séries, com evidente melhora da acurácia nos trabalhos
mais recentes. Alguns trabalhos apresentam dados que avaliam se o Doppler poderia melhorar o diagnóstico
quando associado à ultrassonografia. Em relação à ecografia tridimensional, poucos dados estão disponíveis.
A ecografia bidimensional é um método com boa acurácia diagnóstica para teratoma ovariano, e os achados
ecográficos têm alta correlação com a histopatologia dos tumores avaliados após ressecção cirúrgica.
Abstract Ovarian teratomas are usually benign and relatively common tumors. They
are important because they affect mainly women of reproductive age and because they are the most commonly
ovarian neoplasia excised. The objective was to determine whether two-dimensional, Doppler and three-dimensional
echography methods are of reasonable predictive methods for the diagnosis and for the histopathological findings
of ovarian teratomas. A review of electronic data bases with the selection of good level articles of scientific
evidence published from January 1994 to January 2008. The two-dimensional echographic findings regarding
ovarian teratomas are variable, with heterogeneous images having diverse types of content. Sensitivity, specificity
and positive and negative predictive values vary in the different series, with a clear improvement of accuracy in
more recent studies. Some studies present data that evaluate whether Doppler could improve the diagnosis in
association with ultrasonography. Few data are available about three-dimensional echography. Two-dimensional
echography is a method of good diagnostic accuracy regarding ovarian teratomas and the echographic findings
are highly correlated with the histopathology of the tumors examined after surgical resection.
Adilson Cunha Ferreira1
Luis Guilherme Carvalho Nicolau2 Francisco M. Pancich Gallarreta2
Francisco Mauad Filho2
João Francisco Jordão3
Flávia Ribeiro de Oliveira4
Palavras-chaveTeratoma
UltrassonografiaDiagnóstico
Cistos ovarianos
KeywordsTeratoma
UltrasonographyDiagnosis
Ovarian cysts
1 Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto (EURP); Coordenador do Núcleo de Ultra-sonografia, Teleecografia e Medicina Fetal do Instituto de Diagnóstico por Imagem de Ribeirão Preto – Ribeirão Preto (SP), Brasil; Faculdade de Medicina de São Jóse do Rio Preto (FMSJRP) – São José do Rio Preto (SP), Brasil
2 EURP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidaded de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil3 EURP – Ribeirão Preto (SP), Brasil4 Médica do Laboratório de Reprodução Humana Professor Aroldo Fernando Camargos HC – UFMG.
Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar
ao diagnóstico histopatológico?Can echography provide a diagnosis of ovarian teratomas similar to the histopathological diagnosis?
Ferreira AC, Nicolau LGC, Gallarreta FMP, Mauad Filho F, Jordão JF, De Oliveira FR
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Introdução
Os teratomas císticos ovarianos, tumores congênitos que
incluem o remanescente de todos os três folhetos germinativos,
são geralmente benignos. São os tumores benignos de células
germinativas mais comuns e, em algumas séries, a neoplasia
ovariana mais comumente excisada. Constituem de 10 a 15%
de todos os tumores ovarianos. Esses tumores são usualmente
detectados em mulheres na idade reprodutiva e raramente são
diagnosticados antes da puberdade. Seu crescimento cessa com
a menopausa.1 Os teratomas compreendem vários tipos histoló-
gicos e todos contêm tecidos maduros ou imaturos originados
das células germinativas (totipotentes).2 Teratomas ovarianos
incluem o teratoma cístico maduro (cisto dermoide), teratoma
imaturo e teratoma monodérmico (por exemplo: struma ovarii,
tumor carcinoide).1
Diagnosticar o teratoma com métodos não invasivos e com
boa correlação hitopatológica é muito interessante do ponto
de vista clínico, pois possibilita condutas conservadoras com
maior segurança, evitando ou retardando a cirurgia que poderia
comprometer a reserva ovariana de pacientes jovens. Entretanto,
ainda existem questionamentos sobre qual o método diagnóstico
ideal e os valores preditivos positivo e negativo dos mesmos. O
advento de novos transdutores endocavitários de alta frequência
e o aprimoramento das técnicas ecográficas aumentaram a cor-
relação entre os achados e o diagnóstico histológico de tumores,
principalmente entre pacientes assintomáticas.3,4 Na atualidade,
a ecografia bidimensional, Doppler e 3-D surgem como uma
possibilidade factível.
Este artigo teve como objetivo analisar qual o valor que a
ecografia nos modos bidimensional, doplervelocimetria e 3-D
tem para predizer adequadamente o diagnóstico de teratoma
ovariano maduro e correlacionar os achados ecográficos com a
avaliação histopatológica desses tumores, o que poderia forne-
cer subsídios para aprimorar o diagnóstico clínico e permitir
condutas mais conservadoras.
Figura 1 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 2D; (A) via abdominal; (B) via endovaginal; (C) análise com Doppler colorido; (D) análise com Doppler de amplitude.
Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar ao diagnóstico histopatológico?
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Foi realizada revisão da literatura nas seguintes bases de
dados eletrônicas: PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (Lilacs,
Medline, Cochrane e SciELO) e Centro de Documentação Científica
da Associação Médica de Minas Gerais. Os critérios de inclusão
foram artigos com o melhor nível de recomendação científica
disponível nessas bases de dados no período de janeiro 1994 a
janeiro de 2008 e com as seguintes palavras-chave: “ultrasound”,
“teratoma”, “ovarian cysts” e “diagnosis”.
Teratoma ovariano e ecografia bidimensional
Os teratomas contêm uma mistura de gordura, cabelos,
dentes ou calcificações produzindo achados ecográficos bastante
variáveis. Outwater, Siegelman e Hunt mostraram que são três
os achados mais comuns dos teratomas à ecografia: imagem
densamente ecogênica que se projeta para a luz do cisto; massa
difusa ou parcialmente ecogênica com área de atenuação devido
a material sebáceo e cabelo; e múltiplas bandas finas, ecogênicas
que correspondem a cabelos na cavidade cística.2
Em 1995, estudo prospectivo inglês encontrou 58% de sen-
sibilidade e 99% de especificidade da ecografia bidimensional
no diagnóstico de teratoma cístico maduro. Naquela época,
numerosos eram descritos pitfalls na ecografia de teratomas.5
Wang Y et al., em 2004, publicaram um trabalho com 278
casos de teratomas ovarianos que foram confirmados por histo-
patologia pós-cirúrgica. Os resultados foram 95,3% de tumores
benignos e 4,7%, malignos. Os tumores eram unilaterais em
88,5% dos casos e em 11,5%, bilaterais. Quando compararam os
resultados histopatológicos com os achados ecográficos, a acurácia
diagnóstica foi de 95%, 3,4% de erros diagnósticos e o diagnós-
tico não tinha sido feito em 1,5%. Entre os tumores malignos,
a acurácia disgnóstica foi de 92,3% e erro em 7,7%.6
Em um estudo prospectivo, de Kroon et al. acompanharam
406 mulheres com cistos ovarianos no período de 1992 a 2002,
sendo que todas foram submetidas à avaliação “sonohistológica”
(achados ecográficos de acordo com as características histo-
lógicas esperadas). A acurácia diagnóstica para o diagnóstico
“sonohistológico” comparando com os achados histológicos foi
de 0,88 (p=0,03).7
Mais recentemente, Kaminski et al. acompanharam pros-
pectivamente 95 pacientes em idade reprodutiva, de 1996 a
2005, com suspeita de cisto dermoide. Todas as pacientes foram
encaminhadas para ressecção cirúrgica e tinham avaliação pré-
operatória com CA-125, ecografia bidimensional e Doppler.
Houve correspondência dos achados ecográficos com a avaliação
macroscópica intraoperatória em 89,5% dos casos. A suspeita
diagnóstica foi confirmada em 100% dos casos.8
Tan, Willatt e Lindsell, em trabalho retrospectivo, relataram
que, de 30 pacientes operadas com diagnóstico histopatológico
de cisto dermoide, a ecografia tinha achados anormais em todas
e, em 27, o diagnóstico tinha sido corretamente aventado pelo
exame ecográfico.9
Tongsong et al., em 2007, avaliaram 158 pacientes com
massas anexiais para avaliar a acurácia da ecografia em diferenciar
tumores benignos e malignos. As pacientes foram avaliadas no
pré-operatório por um ecografista experiente, e o exame histo-
patológico foi considerado o padrão-ouro. Os resultados foram
174 massas anexiais com acurácia, 89,7; sensibilidade, 84,9;
especificidade, 92,6, valores preditivos positivo, 87,5 e negativo
90,9%.10 Esses achados foram corroborados por diversos outros
autores e, possivelmente, sistemas de escores podem reduzir a
subjetividade da ecografia.11-14
Teratoma ovariano e análise Doppler
O objetivo de avaliar o Doppler em teratomas ovarianos
seria acrescentar dados que aumentariam a acurácia do diag-
nóstico ecográfico e acrescentar valores preditivos positivo e
negativo em relação a risco de benignidade ou malignidade
do tumor.
Um estudo prospectivo croata publicado em 1997 desenvol-
veu e utilizou um sistema de escore usando parâmetros clínicos,
achados ecográficos, Doppler transvaginal colorido e valores
de impedância do Doppler pulsado no pré-operatório de 887
teratomas císticos e comparados com o resultado histopatoló-
gico. Utilizando o critério morfológico, a sensibilidade foi de
93,1% e a especificidade, 99,4%, enquanto o valor preditivo
positivo foi 95% e o valor preditivo negativo, 99,1%. Quando
o sistema de escore combinou a doplerfluxometria à ecografia
Figura 2 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade volume.
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bidimensional, houve aumento na sensibilidade (99,02%) e na
especificidade (99,75%).15
Emoto et al.16 avaliaram 88 pacientes com aspecto eco-
gráfico de teratoma maduro cístico e por Doppler colorido
transvaginal e registraram ausência e presença de fluxo
sanguíneo intratumoral, índice de resistência (IR), índice
de pulsatilidade (IP) e velocidade do pico sistólico em
vasos tumorais com o objetivo de diferenciar os tumores
benignos de malignos. Os resultados foram: fluxo sanguíneo
intramural nos tumores malignos em relação aos benignos
(80% versus 20%, p<0,01). Todos os tumores malignos
com fluxo intratumoral mostraram IR e IP (IR: 0,31±0,07;
IP: 0,40±0,16) menores que os benignos (IR: 0,62±0,13;
IP: 1,06±0,44) (p<0,001). Entretanto, a média da veloci-
dade do pico sistólico dos teratomas malignos (20,6±8,33)
não foi significativamente diferente dos teratomas benignos
(18,1±9,9). A acurácia diagnóstica usando IR (cutoff: 0,4) e
IP (cutoff: 0,6) foi de 95,2%.
Segundo Marret17, os cistos dermoides parecem bem discrimi-
nados morfologicamente pela ultrassonografia bidimensional, com
a sensibilidade de 80% e a especificidade de 93%, o que torna este
método padrão-ouro no diagnóstico das massas ovarianas. Outro
parâmetro importante é a experiência com a avaliação subjetiva
do examinador. O sistema de escore contribui para diferenciar
os tumores benignos dos malignos (sensibilidade 90%, valor
preditivo positivo, VPP, 50%). O Doppler, com a mensuração
e a avaliação do fluxo sanguíneo, aumenta a confiança de um
diagnóstico mais correto, principalmente quando combinado
com a avaliação morfológica e CA-125.17,18
Wang et al.19, em 2004, conduziram um trabalho com 74
pacientes para avaliar a utilização Doppler colorido transvaginal
(CDTV) associado a marcadores séricos nos tumores ovarianos.
A acurácia diagnóstica do CDTV e dos marcadores séricos
isoladamente foi de 90,5 e 59,5%, respectivamente. Quando o
CDTV foi combinado com os marcadores, a acurácia aumentou
para 98,6%.
Figura 3 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade multiplanar. Observe que a espessura do corte é de 0,4 mm e que há parênquima ovariano normal.
Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar ao diagnóstico histopatológico?
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Figura 4 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade multiplanar e bloco simultaneamente. Observe que há parênquima ovariano normal melhor evidenciado no volume.
Ecografia tridimensional e teratoma cístico ovariano
Os dados acerca da utilização de ecografia tridimensio-
nal nos teratomas ovarianos maduros se restringem a dois
estudos: um relato de caso cujos achados da ultrassonografia
tridimensional pré-operatória foram muito semelhantes ao
aspecto macroscópico observado após a cirurgia20 e um trabalho
prospectivo com 106 mulheres selecionadas para a cirurgia
por tumor ovariano. Empregou-se o Doppler de amplitude
tridimensional para avaliar a possibilidade de diferenciação
entre tumores benignos e malignos, verificar se este método
melhorava a acurácia de distinção entre tumor benigno e
maligno e se o Doppler de amplitude tridimensional era mais
específico do que o Doppler de amplitude bidimensional. A
acurácia diagnóstica do índice de fluxo 3D foi melhor que
a 2D (sensibilidade 93% versus 78%, falso positivo 16%
versus 27%). Em relação à avaliação subjetiva da escala de
cinza, o Doppler de amplitude tridimensional não melhorou
a acurácia diagnóstica em relação ao 2D.21
Discussão
Na faixa etária reprodutiva, o teratoma cístico ovariano
constitui o tumor ovariano mais comum, excluindo-se os cistos
ovarianos disfuncionais. O risco de tornar-se maligno é raro (1%),
sendo maior na pós-menopausa.22 O diagnóstico adequado dos
teratomas é fundamental e a descrição minuciosa dos achados
ecográficos é de grande auxílio na predição dos tumores possivel-
mente benignos. A ecografia transvaginal tem sido considerada
por muitos o padrão-ouro no diagnóstico das massas ovarianas10
e, por isso, o seu papel precisa estar claro, quando comparada
ao exame histopatológico.
O aprimoramento tecnológico dos aparelhos de ultrasso-
nografia e o advento de transdutores endocavitários de alta
frequência permitiram um nítido aumento da acurácia desse
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método no decorrer dos anos. A sensibilidade aumentou de
58%, em 1994,5 para cerca de 85% e 92,6% de especificidade
mais recentemente.10-14 A correspondência entre os achados eco-
gráficos e as alterações macroscópicas é de 89,5%.8 A associação
da análise Doppler endovaginal com a descrição morfológica
bidimensional acrescentou valor na predição diagnóstica dos
teratomas ovarianos, diferenciando melhor os tumores benignos
de malignos do que quando qualquer um destes métodos é uti-
lizado isoladamente.15-19 Em relação à ecografia tridimensional e
aos teratomas ovarianos, poucos dados são disponíveis.20,21
A ecografia bidimensional conjugada à análise Doppler
mostrou-se um método com boa acurácia e correlação anatomo-
patológica, permitindo a inferência do diagnóstico histopatoló-
gico pelo ecografista. A ultrassonografia tridimensional ainda
carece de evidências científicas e, para permitir qualquer tipo
de inferência, são necessários mais estudos. Entretanto, dados
apresentados são suficientes para suportar o acompanhamento
ecográfico de pacientes jovens com teratomas ovarianos, evitando,
muitas vezes, condutas radicais ou que poderiam comprometer
o futuro reprodutivo da paciente.
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