TEMA 1: SISTEMA ENDOCRINO Y ENDOCRINOPATAS
1- SISTEMA ENDOCRINO
Control de funciones orgnicas
Colabora con el S.N (Neuroendocrino)
Sistema integrado orgnico
Elementos:
Glndulas endocrinas
rgano independiente (tiroides, hipfisis)
Dentro de un rgano (Islotes pancreticos)
Clulas aisladas (APUD)
Hormonas
Acciones a distancia
Estructura qumica: Protenas (la mayor parte) y esteroides.
Transportada por protenas
Activas solo en forma libre.
rganos o molculas diana (Accin a distancia)
Mecanismo de accin hormonal:
Control de la secrecin hormonal:
2- ENDOCRINOPATASA. Exceso de produccin
Tumores (primario o ectpicos)
Trastornos autoinmunes
B. Dficit de produccin
Trastornos genticos: Dficit de desarrollo y dficits enzimticos.
Destruccin de la glndula
C. Resistencia a la accin hormonal
Inmune
Hereditaria
D. Alteracin del transporte y del metabolismo
E. Hormonas anmalas
F. Alteracin de varias hormonas
TEMA 2: DIABETES MELLITUS (1 PARTE)
Es la que produce mayor fallo renal. Se define como un trastorno metablico que se caracteriza por una hiperglucemia secundaria a defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina, que origina una enfermedad crnica micro-vascular, neuroptica y/o macrovascular.
Afecta al 1-2% de la poblacin. Incidencia: DM tipo 1: 11 casos/100.000 habitantes DM tipo 2: 200-250 casos/100.000 hab. Prevalencia: DM tipo 1: 0,2% DM tipo 2: 6-8% Aprox. el 25% son de tipo 1 Mortalidad: DM tipo 1: x 4-6. DM tipo 2: x 2-3.Coste sanitario medio anual del paciente con D. M. tipo 2 (ao 2000) Coste total ambulatorio: 333,58 Coste total farmacutico: 554,28 Coste total por hospitalizacin: 417,28
1- Funciones de la insulina
Es necesario para que la glucosa penetre en las clulas
Estimula la glucogenognesis y la sntesis de cidos grasos
Inhibe la glucogenolisis y la gluconeognesis
Favorece la sntesis de TG (Transformando la QM y las VLDL)
Inhibe la liplisis
Frena el catabolismo protico.
Una molcula de glucosa no es til si no se encuentra dentro de una clula. La insulina abre las puertas a la glucosa para que vaya a donde tenga que ir y haga lo que tenga que hacer.
Estimulan la sntesis de insulina: Glucosa y algunos pptidos intestinales (PIG)
Inhiben la sntesis de insulina: Somatostatina, GH (hormona del crecimiento), glucagn y catecolminas (el estrs produce hiperglucemia)
2- Clasificacin
Diabetes Mellitus Tipo 1 (dficit absoluto)
Alteraciones autoinmunes (lo ms frecuente)
Idioptico (Componente gentico, ambientales)
Diabetes Mellitus Tipo 2 (deficiencia parcial o resistencia)
Patrn hereditario (la mayor parte de los pacientes) o de forma de vida no determinado an.
Otros tipos especficos de diabetes
Defectos genticos de sntesis y/o accin
Pancreatopatas
Endocrinopatas (Enfermedad de Cushing, feocromocitoma)
Inducidas por frmacos (corticoides, cido nicotnico, tiazidas)
Infecciones (rubeola congnita, CMB)
Otros
Diabetes gestacional
3- DM1 vs DM2
CARACTERSTICA DM1
DM2
Edad de aparicinGeneralmente jvenesGeneralmente >35
Forma de aparicinBruscaInsidiosa
SntomasPPP, pesoPocos, poliuria
PesoNormal o
GenticaAltaPolignica
Autoanticuerpos50-85%10%
Insulinemia o 0Variable ( , N o )
CetosisMuy propensosMenos propensos
TEMA 3: DM Tipo 2
El 80% tienen sobrepeso al diagnstico
La obesidad reduce la esperanza de vida en DM hasta 8 aos.
La inactividad fsica causa entre el 10-20% de las DM.
El 60% de la poblacin mundial no realiza actividad fsica
30 minutos diarios de actividad fsica moderada mejoran la sensibilidad a la insulina
En pases industrializados los nios realizan un 70% menos de actividad fsica que hace 30 aos
La TAG (Tolerancia anormal a la glucosa) la padecen 15% de la poblacin europea.
La dieta y el ejercicio reducen el 50% el desarrollo de TAG a DM
La actividad fsica y el mantenimiento del peso corporal son bsicos.
4- Clnica
Sntomas clsicos:
Poliuria (Debido al aumento de concentracin de la sangre, lo que da lugar a una diuresis osmtica)
Polidipsia (Debido a una disminucin de agua)
Polifagia
Prdida de peso
Otros sntomas:
Enuresis, deshidratacin, prurito general.
Formas de debut:
Coma o estupor (cansancio)
Ictus o ECV
Alteraciones de la visin
Infecciones (ITU)
Asintomtico: Anlisis de rutina.
5- Conceptos diagnsticos
BASAL
Normal 45 aos
Anualmente en poblacin de riesgo:
Antecedentes familiares en primer grado
AP (antecedente previo) de diabetes gestacional o macrosoma fetal
ITG o GBA previas
Etnias de alto riesgo (asiticos y negros afroamericanos)
Sedentarismo
AP de enfermedad CV
Otros:
HTA, dislipemias (HDL 150), sobrepeso o circunferencia abdominal >94 (Hombre) o >80 (Mujer), tabaquismo, ovario poliqustico.
TEMA 4: COMPLICACIONES DE LA DM
A. AGUDAS Potencialmente reversibles aunque algunas pueden ser muy graves (muerte)
Hipoglucemias:Sndrome caracterizado por sntomas y signos de origen autonmico y/o neuroglucopnicos que revierten con la administracin de glucosa.
Glucemia 300; Acidosis pH < 7,25 (Hacer gasometra)
Cuerpos cetnicos en la orina
Tratamiento
Determinacin de la glucemia, cetonuria y gasometra (si se puede) a pie de cama
Constantes
Hidratacin
Insulina SNDROME HIPEROSMOLAR NO CETSICO
Aparece el sndrome antes de que pueda ponerse en marcha el mecanismo de compensacin., Es muy rpido, no como el anterior.
Se produce una alteracin de la conciencia por hiperglucemia grave, asociado a deshidratacin.
Hiperglucemia (>600). No suele haber cetosis (La diferencia es que hay niveles muy altos de glucosa, la mquina del Dx no detecta los valores, y hay una alteracin de la conciencia muy grave. En el CAD no suele estar tan grave)
Causas
Las mismas que en la CAD
Clnica
Deshidratacin y bajo nivel de conciencia, coma, convulsiones
Mayor mortalidad que la CAD
Osmolaridad plasmtica: 2(Na + K) + (Glu/18) + (BUN/2,8)
BUN = Balance urinario de nitrgeno = UREA
La osmolaridad normal est entre 260-270 miliosmoles, pero en el SHNC tienen aproximadamente 300.
Tratamiento
Hidratacin
Insulina
B. CRNICAS O A LARGO PLAZO
Derivadas del dao vascular. No son reversibles, aunque se pueden prevenir.
Nefropata diabtica: Insuficiencia renal
Retinopata diabtica: Ceguera
Dermatopata diabtica: Alteraciones trficas
Neuropata diabtica: Parestesias, dolor, pie diabtico
Arteriopata: Cardiopata isqumica, accidente vsculo-cerebral, isquemia mesentrica, isquemia perifrica.
Fallecimientos en DM:
Cardiopata isqumica 40%
Insuficiencia cardiaca
Ictus
TEMA 5: TRATAMIENTO DE LA DM
7- Objetivos del tratamiento
Es tal el riesgo cardiovascular que provoca la diabetes que tenemos que actuar y tratar al paciente como si ya hubiese tenido un IAM. Daremos Adiro 100 (aspirina), que es un anticoagulante oral, realizando as prevencin para el infarto.
Ausencia de sntomas de la enfermedad
Revertir los efectos txicos de la hiperglucemia
Prevenir las complicaciones agudas
Prevenir las complicaciones tardas
Alcanzar un peso normal
Control de los FRCV (Factores de riesgo cardiovascular). TA, dieta, colesterol
Aumentar la calidad y esperanza de vida8- Control objetivo del tratamiento
PARMETROSVALORES
Glucemia basal80 120 (otros dicen < 100)
Glucemia al acostarse100 140
HbA1c (Hb glicosilada)< 7%
LDL colesterol< 100
HDL colesterol >45
Triglicridos< 200
IMC hombres20-25
IMC mujeres19-24
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)
No es til para el diagnstico (por ahora)
Constituye una referencia de valor de la glucemia en las ltimas 6 semanas
Normalidad 4-6%
Buen control metablico < 7%
Mal control metablico > 7%
9- Diabetes Mellitus. TRATAMIENTO (Fundamental dieta y ejercicio)DIETA. Tratamiento diettico:
Fundamental en el tratamiento de la DM
Individualizado
Mantener o recuperar el peso corporal (Muy importante)
IMC < 25
ICC < 0,9 (hombres) o < 0,8 (mujeres)
CC (Circunferencia de la cintura o permetro abdominal) < 102 o 95 (hombres) o < 88 u 81 (mujeres)
El 102 y el 88 son para americanos
El 95 y 81 son para europeos.
Reparto calrico diario:
20% en desayuno
35% en la comida
30% en la cena
15% antes de acostarse
EJERCICIO
Coadyuvante del tratamiento, indicado en todo tipo de diabticos, si bien ha de individualizarse.
Beneficios:
Disminucin de la glucemia
Disminucin de las necesidades de insulina
Mejora la sensibilidad a la insulina
Disminuye la HB glicosilada
Aumenta el gasto de energa
Mejora el perfil lipdico
Aumento de resistencia y flexibilidad
Mejor estado cardiovascular
Mejora la sensacin de bienestar
Riesgos:
Hipoglucemia
Crisis cardiovascular
Empeoramiento de las complicaciones tardas
INSULINA
Es un tratamiento sustitutivo. Se sintetiza en el ao 1921. Las primeras son de animales.
Tratamiento insulnico:
Cetoacidosis diabtica
Sndrome hiperosmolar
DM postpancreatectoma
DM tipo1
DM tipo2 que no se controla con ADO
DM Gestacional no controlada con dieta
Si con tratamiento de insulina basal aun existen muchas oscilaciones durante las comidas, se le aade al tratamiento una rpida antes de las comidas.
1 UI 1ml 1ml = 100 UIEfectos secundarios de la insulina:
Hipoglucemias
Reacciones alrgicas
Resistencia a la insulina
Lipoatrofia y lipohipertrofia (lesiones que aparecen en el tejido subcutneo)
Siempre hay que rotar el punto de inyeccin: Cualquiera que tenga tejido celular subcutneo. Hombreo, abdomen, muslo, espalda
Valoracin del paciente con insulina:
Interrogar al paciente
Comprobar la prescripcin
Conocer y valorar elementos que interfieran en la demanda de insulina
Interrogar sobre la historia de alergia o resistencia a la insulina
Comprobar los efectos teraputicos:
Valorar la necesidad de regular la dosis y comunicarlo al medico
Evaluar la aparicin de efectos adversos
Comprobar el grado de control que tiene
VIA DE ELECCIN en CAD y Sndrome hiperosmolar: IV insulina rpida cada hora (horariamente)
BOMBA DE INSULINA: 50 UI de insulina rpida en 500 SF a 15-20 ml/h. monitorizar la glucemia capilar. La bomba est indicada cuando hay niveles de glucemia muy altos. EN funcin del resultado del Dx se ir disminuyendo la velocidad de perfusin hasta llega a 250 mg/dl de glucemia, donde tendremos que suspender el tratamiento.
Si es por la noche y descuidamos el control horario de la glucemia, puede llegar a hipoglucemias graves de las que es muy difcil salir y provocar lesiones neurolgicas.
Educacin al paciente:
Dieta y el ejercicio.
Tipo de Tratamiento
Relacin dieta, el ejercicio y el tratamiento.
Explicar sobre el momento de mayor accin del medicamento.
Educar sobre los efectos adversos del medicamento.
Riesgo cardiovascular
Insulina:
Preparacin, tcnica de administracin y rotacin de la inyeccin.
Conservacin y mantenimiento de la insulina.
Alertar sobre los posibles sntomas de hipoglucemia y cmo tratarlos.
Llevar constancia de identificacin como diabtico
ANTIDIABTICOS ORALES
A- Inhibidores de -glucosidasa
Acarbosa (glucobay) y Miglitol (plumaral)
Cuando hay menos de 50 mg/dl en la glucosa postpandrial y 30-35 mg/dl en la basal.
La HbA1c por debajo de 0,5-1%
No provoca hipoglucemias
Provoca meteorismo en el 20% de los casos: En algunos casos hay que suspender el tratamiento ya que no lo toleran debido a gases, dolor, alteracin del ritmo intestinal
Se comienza con 25 mg/8h hasta 100mg/8h
Se toma despus del primer bocado
No se recomienda en algunas enfermedades intestinales (EIC, suboclusin), en embarazo (es posible utilizarlo porque no se absorben, quedan dentro del intestino), lactancia y cirrosis heptica.B- Sulfonilureas y Metiglinidas (lo nico que las diferencia es la velocidad de accin)
Estimulan la secrecin pancretica:
Lentas: Sulfonilureas (actan durante todo el da)
Rpida: Metiglinidas (vida media muy corta) Dar en el momento de la comida.
Efecto secundario -> Hipoglucemias
Agotamiento de su efecto (reserva pancretica)
Indicaciones: DM tipo 2
Contraindicaciones: DM tipo1, embarazo, infecciones, insuficiencia renal. Prcticamente cualquier estrs metablico.
C- Biguanidas y glitazonas (son diferentes pero el efecto es el mismo)
Aumentan la glucolisis anaerobia, disminuyen la absorcin de glucosa y la neoglucognesis. Anorexgenos.
Tienen efectos favorables sobre el perfil lipdico
No producen hipoglucemias
Indicaciones:
DM tipo2 obesos que no responden a dieta
La primera eleccin es la Metformina (Biguanida)
Contraindicaciones:
Nefropata, insuficiencia heptica, renal, cardiaca, respiratoria, hipoxemia, acidosis lctica (muy grave, puede ocasionar la muerte)
D- Frmacos con efecto incretina
E- Inhibidores de la DPP-4
Pueden combinarse con metformina
Efecto neutro sobre el peso corporal
Se administra con va oralF- Anlogos de la GLP-1
Restitucin fisiolgica de la insulina
Disminucin del peso corporal
Induce la formacin de anticuerpos
Se administra va subcutnea
TEMA 6: PIE DIABTICO
Por pequeos traumatismos y por infecciones Factores predisponentes Neuropatia: ( sensibilidad dolorosa y posicional Vasculopata. Signos clnicos de insuficiencia arterial. ( pulsos Ausencia pelo parte anterior de pies y dedos. ( temperatura y palidez Autoinspeccin diaria del pie. Valorar visin, movilidad, ayuda familiar. Cura de cualquier lesin superficial Lavar con jabn y agua tibia Antisptico no coloreado Aposito estril. No usar esparadrapo. Vigilancia de la lesin (mdico, enfermero, podologo) Caractersticas del calzado No usar puntera afilada. Redonda o cuadrada Usar cordones. No usar zapato abierto Evitar tacones. Material natural (tejido o piel) Las cmaras de aire pueden ser beneficiosas Inspeccionar el interior antes de comprar Aristas, costuras, salientes, rugosidades, Comprar por la tarde Mantener los pies limpios e hidratados Lavado diario con agua y jabn suave y neutro La ducha es la mejor forma. 5-10 minutos. Agua tibia (34-36 C) (neuropata!) Secado exhaustivo, sobre todo entre los dedos Cremas hidratantes (excepto entre los dedos) Esperar a que la crema se absorba. Corte de uas: NO APURARLO. Curvado o Recto? Siempre limarlo. No hacer autociruga . Podlogo. No ir descalzo. Llevar calcetines si pie frio Cuidado con la arena caliente. Fotoproteccin. Cuidado con braseros (analgesia!) Valorar siempre Cortes. Uas incarnadas Cambios de color o sensibilidad1- Infecciones
Tendencia a diseminarse Celulitis ( abceso ( necrosis Partes blandas ( hueso Stafilococcus aureus, Streptococos y anaerobios Ulcera superficial Reposo del pie (3-4 semanas). Limpieza diaria con suero fisiolgico, jabn neutro, antispticos? Ulcera profunda Reposo del pie (3-4 semanas). Desbridamiento. Toma de muestra para cultivo y atbgrama. Antibiotico Celulitis, abceso Hospitalizacin urgente, desbridamiento quirrgico, toma de muestras, antibioticos iv Gangrena Hospitalizacin, valoracipn circulacin y tatamiento quirrgico (amputacin si precisa)
2- Elementos bsicos a reconocer en la DM tipo 2Obesidad/sobrepesoa. Peso corporal. IMCb. Circunferencia abdominalHipertensin arterialDislipemia Microalbuminuria Alteraciones de la sensibilidadTEMA 7: SINDROME METABLICO
Conjunto de: factores de riesgo estilos de vida de riesgo.
Importante incidencia en sujetos con ECV
Presente en sujetos con distribucin abdominal de grasa corporal
1- FACTORES DE RIESGO INCLUIDOS EN EL SM Resistencia insulnica LDL pequeas y densas Disfuncin endotelial Alteracin en el SN simptico Factores protrombticos Marcadores proinflamatorios PCR2- IDF
a. Obesidad Centralb. >94 cmc. >80 cm + 2 de los siguientes:d. TG 150 mg/dle. HDLi. < 40 cmii. < 50 cmf. Presin arterial 130/85g. Glucemia en ayunas 100 mg/dlAumento de Enfermedad Cardiovascular en Sndrome Metablico3- MANEJO DEL SM
Manejo de causas subyacentes Control del peso ( ( de LDL y factores de riesgo
Actividad fsica ( ( VLDL, LDL y ( HDL
Tt de factores de riesgo HTA Aspirina Descenso de triglicridos Aumento HDL Tabaquismo 4- MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
5- BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DEL SM
TEMA 8: ATENCIN AL DIABTICO
1- PROGRAMACIN ESTANDAR
Frecuencia recomendada
Tras el diagnstico
Cada 2 semanas hasta ajuste de trat
Insulinizacin: Diaria la primera semana
Continuacin
2 visitas mdicas y 3-4 de enfermera/ao
Visita de enfermera
Objetivos: mejorar indicadores de control
Prioridad: Jvenes y FRCV
Trabajo en equipo
Sistemas de registros
Intervenciones con recordatorios
Lista de problemas
Hoja de monitorizacin
2- VISITA DE ENFERMERA
3- PERIODICIDAD DE EXPLORACIONES
4- OBESIDAD Es una enfermedad crnica Factores ambientales + genticos Riesgo de desarrollo de enfermedades Se define como un aumento de grasa corporal IMC (Kg/m2) 20-25: Aceptable 25-30: Sobrepeso > 30 : Obesidad >P85A. Patogenia
Susceptibilidad gentica Factores ambientales Capacidad de oxidacin de los sustratos Frmacos: a. Fenotiazidas (clorpromazina)b. Antidepresivos (aminotriptilina, imipramina)c. Antiepilpticos (ac valproico)d. Esteroides (corticoides, megestrol)B. Peso y talla. Condiciones de realizacin.Peso
A la misma hora
Sujeto desnudo o con poca ropa
Sin zapatos
Despus de una evacuacin vesical o rectal
Talla
Bipedestacin
Sin calzado
Espalda en contacto con el estadimetroC. IMC
D. Riesgos Aparato cardiovascular Diabetes Mellitus Cncer Afecciones de la vescula biliar Neumopatias Artropatas Dermatopatas Endocrinopatias Mayor mortalidad 300.000 muertes en 1999 en USA El 80% con un IMC>30E. Prevencin
Puede prevenirse en la edad infantil El ejercicio fsico y la dieta equilibradaF. Consideraciones previas al tratamiento Objetivos Realistas (inicialmente 10% en 6 meses) Prdidas pequeas y progresivas Intentar mantener las prdidas de peso Motivacin del paciente (beneficios) Personalizacin del tratamiento Seguimiento regular Enfermedad crnica.G. Actividad fsica Aumenta el gasto energtico Por si sola provoca una prdida del 2-3% La inactividad es la principal causa Ejercicio diario H. Teraputica
Provoca un balance calrico negativo Hipocalricas (800-1.500 kc) ( 8% en 6 meses Muy bajas en caloras (30 Orlistat Inhibe la lipasa intestinal Disminuye un 30% la absorcin de grasas Dosis dependiente Sibutramina Acta a nivel central ( (saciedad y ( termognesis Provoca ( 6% peso. Tras suspensin ( 25%. Si DISMINUYE la glucosa = FRIO y SUDOR
Si AUMENTA la glucosa= CALOR y SEQUEDAD (deshidratacin)