L’esperienza Toscana nei progetti di cooperazione sanitaria relativi
alle tematiche di Mother, Newborne Childhood
M. J. Caldés Pinilla
Gorizia, 22 dicembre 2011
Deve una Regione occuparsi di
Cooperazione Sanitaria Internazionale?
Il contesto e la sua storia
La volontà politica
L’organizzazione del Sistema Sanitario
Dalla motivazione individuale alla rete integrata
La necessità di governare l’esistente
Il monitoraggio e il controllo della spesa
….
Alcuni elementi dell’analisi
Distribuzione della Salute nel
Contesto Internazionale
• A girl born today can expect to live for more than 80 years if she is born in some countries – but less than 45 years if she is born in others.
• Within countries there are dramatic differences in health that are closely linked with degrees of social disadvantage.
• Differences of this magnitude, within and between countries, simply should never happen.
• These inequities in health, avoidable health inequalities, arise because of the circumstances in which people grow, live, work, and age, and the systems put in place to deal with illness.
• The conditions in which people live and die are, in turn, shaped by political, social, and economic forces.
Worldwide distribution of child deaths (Each dot = 5000 deaths)
Physicians Working
www.worldmapper.org
HIV Prevalence
www.worldmapper.org
Nel frattempo….
L’Evoluzione della
Cooperazione Sanitaria
1948
PER TUTTI PER POCHI
1978 2007
World Bank
Le RIFORME GLOBALI del
settore sanitario – Anni ’80-90
“ Financing Health Services
in Developing Countries ”
1987
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector
reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?
Lancet 2001; 358: 833-36.
• “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…)
• Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.”
J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005
“Sfortunatamente, nell’era degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L’aspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell’Africa sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l’intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.
Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità.
Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent’anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d’istruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l’accesso di tutti alla pubblica
istruzione.”
Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected
Countries. 2004. Source: WHO
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Kaz
akhst
an
Cuba
Russ
ia
Bra
sile
Polonia
Mes
sico
Rep
. Cec
a
Ungh
eria
Spagna
Italia
Gia
ppone
Gra
n Bre
tagna
Can
ada
Ola
nda
Franci
a
Ger
man
ia
Svezia
Svizz
era
USA
$
Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected
Countries. 2004. Source: WHO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Etio
pia
Sierra Leo
ne
Moz
ambico
Ban
glad
esh
Uga
nda
Nigeria
Cam
bogia
India
Haiti
Sen
egal
Sri
Lank
a
Moldo
va
Arm
enia
Cina
$
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
0 20 40 60 80 100
BurkinaCambodiaCameroon
CoteEthiopiaGeorgia
IndiaMyanmar
NigeriaPakistanVietNamAustralia
CanadaFrance
GermanyJapan
NorwaySpain
UKUSA
DOVE VANNO I POVERI QUANDO SI AMMALANO?
Spesa sanitaria totale pro-capite = 3US$
Spesa sanitaria pubblica pro-capite = 1US$
International Health Policies
in the 2000s
Global Health Partnerships
La moltiplicazione degli attori
NATO
The “International Aid nSystem”
UNICEF
Local
population
Donors host
government
local Admin.
national/local
NGOs
OECD
intergovernmental organizations
Various UN
agencies
media
media
media
media
international
NGOs
media
media
military
FOUNDATIONS
Non OECD Countries
Can this be called a system?
WFP
UNICEF
UNDP OCHA
WORLD BANK/IMF
One example … crazy … but not extreme …
• The example of Tanzania gives a reasonably good idea of the crazy situation of many recipient countries
• In 2005 the great part of aid funds received by this country financed more than 700 projects, managed by about 60 parallel “implementation units”
• Half of the aid reaching the country funds activities not coordinated with the ones of the government
• Still in 2005, the country received 541 missions sent by various donors and only 17% of them involved more than one donor (DAC, 2006)
Le distorsioni dell’architettura globale
degli aiuti
• I programmi verticali minano alle fondamenta le strutture del sistema sanitario nazionale.
• Gli aiuti sono imprevedibili, a breve termine, volatili.
• La presenza di molteplici attori non è coordinata e genera alti costi “transazionali” per i governi locali.
Cooperazione Sanitaria
Internazionale Toscana
Attori e Sistema di Governance
Palestina – Nablus e Ramallah
Attori e Governance
Area Vasta Nord-Ovest
Area Vasta Centro
Area Vasta Sud-Est
CAV
(Comitato delle Aree Vaste per la CSI)
Partenariato locale (enti locali, associazioni, ONG, imprese…)
Strategia regionale di CSI
A.O.U. Meyer
ASSESSORATO DIRITTO ALLA SALUTE
Attori e Governance
LA POLICY della CSI
Orientamenti strategici condivisi:
o Passaggio da approccio umanitario ad approccio “di co-sviluppo”, di lungo periodo e dove possibile integrato
o Focus prioritario sulla sanità di base e sostegno a sistemi sanitari
o Formazione e ricerca come elementi strategici
o Riduzione della frammentazione (verso poche aree geografiche prioritarie, passaggio a macroprogettualità o progettualità di rete )
La strategia Regionale 2009-2010
Strategia ad hoc, distinta da quella complessiva di cooperazione internazionale, ma con
essa necessariamente coerente ed integrata sotto il profilo delle finalità da perseguire .
Obiettivi generali dei progetti di CSI:
lotta alla povertà: stato di salute e condizioni di vita sono strettamente interdipendenti; difesa dei diritti umani: il perseguimento di massimo livello di salute possibile è di per sé un diritto umano pertanto in forte correlazione con tutti gli altri diritti legati all’esistenza dignitosa della persona. Non è pertanto pensabile pensare un progetto di cooperazione senza tener conto di questi elementi; uguaglianza di genere: le analisi di genere hanno ampiamente dimostrato la diversità esistente tra l’universo maschile e quello femminile, anche nel campo della salute e delle malattie; allo stesso modo hanno evidenziato le disuguaglianze esistenti nell’accesso ai beni e alle risorse considerati essenziali. Diventa nostro compito lavorare per ridurre sempre di più il divario attuale.
Attori e Governance
3 elementi consolidati:
o Sistema di governance innovativo, strutturato e partecipativo
o Formazione rivolta a operatori interessati del sistema
o Normativa regionale per aumentare disponibilità di operatori sanitari (DGR
300/2008)
3 aspetti da consolidare:
o Rafforzamento del ruolo dei referenti aziendali
o Migliorare il coordinamento con altri attori della cooperazione decentrata toscana
o Capacità di effettuare fund raising a livello di sistema
o Monitoraggio e valutazione permanenti
I primi risultati emersi dal progetto di ricerca sui progetti di cooperazione
sanitaria della Regione Toscana
I numeri della Cooperazione Sanitaria Internazionale Toscana
Burkina Faso - Ospedale dei Padri Camilliani di Nanoro
I numeri della CSI
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
Anno / strumento di finanziamento Numero di finanziamenti erogati Ammontare (Euro)
Totale 2007 48 3.112.000
Totale 2008 42 3.000.000
Totale 2009 53 3.474.167
Totale 2010/2011
47 2.758.568
PIR 2007 39 2.912.000
PIR 2008 33 2.800.000
PIR 2009 45 3.274.607
PIR 2010/2011 39
2.558.570
Enti Terzi 2007 9 200.000
Enti terzi 2008 9 200.000
Enti terzi 2009 8 199.560
Enti terzi 2010/2011 8 199.998
Totale quinquennio
190 12.344.735
Distribuzione fondi tra PIR e Enti Terzi
Tipologie di enti beneficiari PIR e Enti Terzi 2007-2011
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Risorse PIR per tipologia di Ente 2007-2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Risorse ET per tipologia di Ente 2007-2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Risorse PIR per Area Geografica 2007-2009
€-
€200.000,00
€400.000,00
€600.000,00
€800.000,00
€1.000.000,00
€1.200.000,00
€1.400.000,00
€1.600.000,00
Africa Sub-Sahariana
America Latina Asia Balcani edEuropa dell'Est
Medio Oriente Mediterraneo Toscana
risorse PIR 2007 risorse PIR 2008 risorse PIR 2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Risorse ET per Area Geografica 2007-2009
€-
€20.000,00
€40.000,00
€60.000,00
€80.000,00
€100.000,00
€120.000,00
€140.000,00
Africa Sub-Sahariana
AmericaLatina
Asia Balcani edEuropadell'Est
Medio Oriente Mediterraneo Toscana
risorse ET 2007 risorse ET 2008 risorse ET 2009
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Fondi totali CSI per Area Geografica 2007-2009
52%
7%
9%
10%
11%
4% 7%
Africa Sub-SaharianaAmerica Latina
Asia
Balcani ed Europadell'EstMedio Oriente
Mediterraneo
Toscana
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Fondi totali CSI per Area Tematica 2007-2009
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000Salute materno infantile
Malattie infettive e trasmissibili
Malattie non trasmissibili,croniche e disabilità
Supporto ai sistemi o strutturesanitarie locali
Interventi umanitari e diemergenza
Prevenzione, promozione dellasalute, stili di vita e saluteambientaleRafforzamento CSI
Altro
Fonte: Sistema di M&V (Progetto ARCO) - Dati interni
I numeri della CSI
Cooperazione Sanitaria Internazionale Toscana
Proiezioni future
Proiezioni future
Legge Regionale n. 26 del 2009
Piano Integrato delle Attività Internazionali
1. Gestione più strategica e meno frammentata dell’impegno internazionale della Toscana
2. Proiezione esterna di un sistema coordinato ed unitario
Proiezioni future
Piano Integrato delle Attività Internazionali
Strumenti:
o dai progetti ai programmi-paese
o la partnership democratica dei processi
o piano di formazione integrato
o il co-sviluppo
o la partecipazione integrata, accanto agli attori pubblici e no-profit, dei soggetti privati, delle comunità dei migranti
” …. Se mi dicessero di disporre in ordine di precedenza
la carità, la giustizia e la bontà, metterei al primo posto
la bontà, al secondo la giustizia e al terzo la carità.
Perché la bontà, da sola, già dispensa la giustizia e la
carità, perché la giustizia giusta già contiene in sé
sufficiente carità. La carità è ciò che resta quando non
c’è bontà né giustizia”.
José Saramago
Recommended
