Download pdf - 22_11_2011 COOPERARE PER LA SALUTE - FANELLI - Parte 1

COOPERARE PER LA SALUTE: SFIDE, IDEE E STRUMENTI DELLA COOPERAZIONE SOCIOSANITARIA INTERNAZIONALE

IL RAFFORZAMENTO DEI SISTEMI SANITARI ATTRAVERSO LA SALUTE MATERNO INFANTILE

Gorizia – 22 novembre 2011

Dr Carmelo Fanelli McA - CUAMM

Salute materna neonatale ed infantile

• I sistemi sanitari

• Note epidemiologiche

• Indicatori salute materno-neonatale e infantile

• Strategie per il raggiungimento MDG

• Pacchetti di intervento

Spesa sanitaria pubblica

Dati World Health Report 2005

Medici

Health Systems

Governance e Leadership

Health financing

Health workforce

Health service delivery

Drugs, vaccines, technologies

Health Information system

I PILASTRI DEI SISTEMI SANITARI

IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE

OSPEDALE

DISTRETTUALE

DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO

POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE

DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO

I PILASTRI DEL SISTEMA SANITARIO

Il rafforzamento del sistema sanitario a livello distrettuale è un processo continuo finalizzato a sostenere e irrobustire i pilastri del sistema sanitario stesso e gestire la loro interazione in modo da raggiungere risultati più sostenibili e più equi attraverso l’erogazione dei servizi sanitari.

I PILASTRI DEL SISTEMA SANITARIO

Il raggiungimento di questi traguardi è fortemente influenzato dalle capacità gestionali dei team sanitari distrettuali nel concentrare le risorse limitate sui problemi prioritari.

L’ANALISI SWOT

Lanalisi SWOT è uno strumento di pianificazione strategica che permette di valutare i punti di forza (Strenghts), di debolezza (Weaknesses), le opportunità (Opportunities) e le minacce (Threats) di un sistema (es. sistema sanitario) o di un progetto

http://www.google.it/imgres?q=swot&hl=it&sa=X&biw=1024&bih=685&tbm=isch&prmd=imvnsb&tbnid=QeEjhw6lOe5ULM:&imgrefurl=http://www.professionalblog.counselingsolutions.it/?tag=swot&docid=g0hLT_W2sYKNMM&imgurl=http://www.professionalblog.counselingsolutions.it/wp-content/uploads/2009/04/swot_img2.gif&w=257&h=273&ei=_ozGTr_RKvL04QT41vhK&zoom=1

MODULE STRENGHTS WEACKNESS OPPORTUNITIES THREATS

Governance and Leadership

Health Service Deliveries

Human Resourses

Health Financing

Medical products, Vaccines techologies

Health Information System

Donors Mapping

SWOT ANALYSIS

Punti di Forza Debolezze Opportunità Minacce

Projecto

...Da gravidez à infância uma resposta integrada nos distritos de ...

Continuità

Approccio integrato

dell’intervento tra

comunità-unità

sanitarie – sistema

sanitario

Indicatori in

miglioramento

- Durata breve

- Scarso collegamento con

l’attività ospedaliera

- Logistica debole

Scarsa possibilità di

intervento sulla logistica del

Distretto

- Debole intervento per

l’equipaggiamento e le

riabilitazioni strutturali

- Alcuni problemi di base

settore materno-infantile non

sono affrontati

- Scarsa attenzione alla

qualità degli interventi degli

attivisti comunitari di salute

Buone relazioni con i

partners

Conoscenza

dell’ambiente e dei

problemi di salute nel

Distretto

Essere già conosciuti

dalle comunità e dal

personale delle unità

sanitarie, dalla DDS,

DPS

Visione verticale dei problemi

Sottovalutazione delle cause

strutturali

Mancanza di collegamento tra

le attività nella comunità e

l’Ospedale

Scarsa attenzione alla qualità

degli interventi degli attivisti

comunitari di salute

Donatore

(UNICEF)

Donatore con

autorevolezza

Durata breve

Finanziamento trimestrale

Area strategica per il

CUAMM

Intervento rigidamente

settoriale/verticale

Contraparte Riconoscimento e

sostegno formale al

progetto

Coinvolgimento

diretto in attività

Scarso coinvolgimento del

CUAMM nei piani e nella

logistica

Scarse risorse economiche

Relazioni migliorate

con DDSs e DPS

Incontri periodici

Richiesta informale di

intervento clinico

Scarso accesso ai dati

Esclusao da os planos

estrategicos o das

actividades de saude na Prov

Risorse

Umane

Personale locale

motivato e formato

Rapida rotazione del

personale CUAMM

Medico locale

Personale locale

motivato e formato

Transferimento ad altra ONG

SWOT

RUOLO DEL MEDICO NEL DISTRETTO

• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica,

epidemiologia,…) • Rapporti con le autorità • Gestione spese sanitarie • Supervisione e supporto delle

èquipes periferiche • Formazione e aggiornamento del

personale • Diagnosi e trattamento delle

malattie più comuni







pneumonia ; 14%

n.c. disease 4%; 4%

other infection ; 9%

meningitis ; 2%

pertussis ; 2%

aids ; 2%malaria ; 8%

injuries ; 3%

measles ; 1%diarrhea ; 14%

pneumonia neon ; 4%

preterm ; 12%

asphxiya ; 9%

sepsi ; 6%

other n. ; 5%

congenital ; 3%

tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%

Neonatal 41%

Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile

Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008

Distribuzione mondiale delle morti dei bambini al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

ANGOLA ETIOPIA

GHANA

SUD AFRICA

4 milioni di neonati muoiono ogni anno

Quando? - 38% delle morti < 5 anni avviene nel primo mese di vita

- Circa la metà delle morti avviene entro le 24 ore dalla nascita

- 3/4 delle morti avviene nella prima settimana di vita

Dove? - 99% delle morti si verifica nei paesi poveri

- 2/3 si verifica in dieci Paesi (Nigeria, Etiopia, Rep. Dem. Congo, Tanzania)

- Metà si verifica dopo il parto in casa

Perché? - Infezioni (36%) , Prematurità (28%), asfissia (23%)

- 60-80% LBW

- Complicazioni materne (spt. durante il parto)

Contrasto tra problemi e programmi …

• Il problema interessa la prima settimana di vita

• Il problema coinvolge la madre ed il neonato

• Il problema è nella casa e nella comunità

• Il problema è ricevere forniture e medicine al livello dove è necessario: casa e comunità

• I programmi non sono indirizzati alla sopravvivenza nella prima settimana di vita

• I programmi sono indirizzati alla madre o al neonato

• I programmi sono focalizzati sulle strutture sanitarie

• I programmi considerano il Centro Sanitario come il punto finale della catena delle forniture

GLI INDICATORI DI COPERTURA

Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare

cambiamenti nello stato di salute o della situazione

sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli

obiettivi di un programma sono stati raggiunti

Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.

Esso costituisce un utile indicatore di progresso.

Quale soluzione ? Andare “oltre il dispensario” !!

• Indurre un cambiamento di abitudini partendo da cosa la comunità conosce, cosa può fare e quali cambiamenti possono essere più facilmente accettabili. Es:

Allattamento materno esclusivo Lavarsi le mani Kangaroo • Programmi di formazione per operatori sanitari

di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali


• Il sistema sanitario





GLI INDICATORI

Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare cambiamenti nello stato di salute o della situazione sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli obiettivi di un programma sono stati raggiunti


La correlazione tra indicatore di copertura e mortalità infantile < 5 anni è molto forte

GLI INDICATORI DI COPERTURA

Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare

cambiamenti nello stato di salute o della situazione

sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli

obiettivi di un programma sono stati raggiunti


Esso costituisce un utile indicatore di progresso.

Aumenti nella copertura indicano che le politiche e le strategie stanno raggiungendo le madri ed i bambini.

Ma non sempre indicano che raggiungono le fasce più povere e vulnerabili !!

COPERTURA

Mancato aumento della copertura, con risorse adeguate e piani appropriati, richiedono un interesse urgente

GLI INDICATORI

DI PROCESSO EFFICIENZA

Es. alto tasso di copertura vaccinale

DI RISULTATO EFFICACIA

Es. diminuizione del tasso di incidenza delle malattie

per cui si è vaccinato

Indicatore : Copertura immunizzazione DPT3/HiB3

Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (12-23 mesi che hanno ricevuto 3 dosi di vaccino DTP/HiB3

Formula

N°. bambini (12 – 23 mesi) che ricevono

3 dosi di vaccino DTP/HiB3

Totale dei bambini (12 – 23 mesi) rilevati

Countdown 2015 – Indicatori DEFINIZIONI

Indicatore : Copertura zanzariere trattate con insetticida

Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (0 - 59 mesi) che dormono sotto una zanzariera trattata

Formula

N°. bambini (0 – 59 mesi) che dormono durante la notte

sotto una zanzariera trattata prima dell’indagine

N°. Totale dei bambini (0 - 59 mesi) rilevati

Countdown 2015 – Indicatori DEFINIZIONI

Neonati con basso peso alla nascita

Allattamento materno esclusivo (fino ai 6 mesi)

Allattamento materno + cibo complementare (6 – 9 mesi)

Supplementazione di vit. A

Prevalenza del basso peso (stunting and wasting)

Countdown 2015 – Indicatori NUTRIZIONE

Countdown 2015 – Indicatori SALUTE INFANTILE

Immunizzazione contro il morbillo Immunizzazione DTP3 Immunizzazione HiB3 Reidratazione orale ed alimentazione proseguita Zanzariere trattate Trattamento antimalarico Prevenzione trasmissione HIV madre – bambino Gestione delle polmoniti Trattamento antibiotico delle polmoniti

Countdown 2015 – Indicatori SALUTE MATERNA E NEONATALE

Prevalenza contraccezione Visite ante – natal (almeno 1) Visite ante – natal (4 o più) Protezione neonatale antitetanica Trattamento intermittente preventivo antimalarico Parto assistito da personale esperto Parti cesarei (tasso) Inizio precoce dell’ allattamento al seno Cure post-natali per la madre Cure post-natali per il neonato in casa

ANGOLA

GHANA RWANDA

ETIOPIA

RWANDA

ANGOLA ETIOPIA

SOMALIA

77

28

32

3840

43

43

48

49

5362

69

788081

8185

0 20 40 60 80 100

IPT for malaria

children sleeping under ITNs

Excl. Breast-feeding

antibiotic for pneumonia

diarrhoea treatment

malaria treatment

early initiation of breast-feeding

improved sanitation facilities

Careseeking for pneumonia

4+ antenatal care visits

Skulled attendant at delivery

Complementary feeding (6-9 months)

Improved drinking water

Vit.A suppl. (2 doses)

Measles Immunitation

DPT3 Immunitation

Neonatal tetanus protection

HiB3 Immunitation

43

LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI

LIVELLO MEDIO DI COPERTURE NAZIONALI

Countdown 2015 – Indicatori SALUTE INFANTILE

Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008






• I pacchetti di intervento

Dove sono le bambine ?

Adolescenza Gravidanza Pre - gravidanza

Post-natal (madre) Salute materna

Post natal (neonato) Infanzia Nascita

Gravidanze in adolescenti

http://www.worldmapper.org/images/largepng/136.png

Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5

• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health

Continuum of Care

• (IMPAC) - Integrated Management of

Pregnancy and Childbirth

• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of

Childhood Illness

(AIDA) - AtenÇão Integrada as

DoenÇas da Infância

Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5

Interventi efficaci Approccio integrato degli interventi Pacchetti di interventi

Coinvolgimento della comunità Formazione di VHW /ACS

Rinforzo del sistema sanitario Formazione del personale sanitario Raccolta dati

Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care

La Continuum of Care è un approccio che permette di affrontare in modo integrato ed efficace i problemi legati alla salute materno-neonatale ed infantile.

Tale approccio si esprime in due dimensioni:

Temporale. Gli interventi sanitari devono essere garantiti durante tutte le fasi della vita: adolescenza, gravidanza, parto, periodo neonatale, infanzia

Livello di cura. Gli interventi sanitari devono essere garantiti a livello familiare e comunitario, a livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche ai centri di riferimento

Quali sono gli interventi di provata efficacia per ridurre la mortalità neonatale - infantile ?

Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento

Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte (in migliaia) le morti

Allattamento al seno 1301 13%

Zanzariere medicate 691 7%

Alimentazione complementare 587 6%

Svezzamento 587 6%

Zinco 459 5%

Vaccino H. Influenzae 403 4%

Parto “sicuro” 411 4%

Acqua, latrine, igiene 326 3%

Vit. A 225 2%

IPT in pregnancy 22 < 1%

Jones et al. Lancet 2003;362:65-71

allattamento biberon/seno: 17/1 allattamento misto/seno: 4-10/1

"Con così tanto in gioco, dobbiamo fare di più per raggiungere le donne con un semplice, potente messaggio: l'allattamento al seno può salvare la vita del tuo bambino." "Nessun altro intervento di prevenzione è più efficace per ridurre il numero di bambini che muoiono prima di raggiungere il loro quinto compleanno". Anthony Lake, Direttore generale dell'UNICEF

Rischio relativo di morte per diarrea entro i primi 6 mesi di vita

In Africa solo il 36% delle madri allatta esclusivemente al seno !

8

7

5

11

13

48

2

31

10

21

5

18

20

13

11

17

3

25

14

0

28

18

34

30

27

23

25

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

si

parziale

no

non dati

International Code of marketing of Breast Milk Substitudes

ILO Convention 183 on Maternity Protection

Notification of Maternal deaths

Midwives authorized to administer a core set of life-saving interventions

IMCI guidelines adopted to cover newborns

Low osmolarity ORS and zinc supplement

Community management of pneumonia with antibiotics

Stato sull’adozione delle politiche MNCH nei 68 Paesi Countdown to 2015

Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento

Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte (in migliaia) le morti

Allattamento al seno 1301 13%

Zanzariere medicate 691 7%

Alimentazione complementare 587 6%

Svezzamento 587 6%

Zinco 459 5%

Vaccino H. Influenzae 403 4%

Parto “sicuro” 411 4%

Acqua, latrine, igiene 326 3%

Vit. A 225 2%

IPT in pregnancy 22 < 1%


Interventi terapeutici e risultati attesi per ogni intervento

Intervento terapeutico n. morti percentuale

(in migliaia) su tutte le morti

Reidratazione orale 1477 15%

Antibiotici x sepsi 583 6%

Antibiotici x polmonite 577 6%

Antimalarici 467 5%

Zinco 394 4%

Rianimazione neonatale 467 5%

Antibiotici x dissenteria 310 3%

Vit. A 8 < 1%



• Il sistema sanitario





Il pacchetto di interventi sanitari

Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione

Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento

Conforme alla prestazione fornita: minimo (cure di base), allargato, specializzato

Pacchetti di intervento per il neonato

Famiglia /comunità Sussidi di base e strumenti necessari

- Allattamento materno - Protezione termica del neonato (Kangaroo) - Prevenzione delle infezioni: Igiene, acqua, latrine - Uso di zanzariere medicate - Riconoscimento dei segni di emergenza - Registrazione - Peso Posto di salute - Visite post-natali - Peso - Aderenza al trattamento ARV per

PMTCT - Kits per TBA

- Counselling, educazione sanitaria,

promozione (attività IEC) - Bilancia - Termometro - Carte di curva di crescita e

immunizzazione - Zanzariere trattate

Pacchetti di intervento per il neonato

Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari

- Come per la comunità più - Supporto all’allattamento materno

esclusivo - Profilassi oftalmica - Immunizzazione - Eventuale trattamento sifilide cong. - Valutazione dello stato di salute del

neonato e della madre - Trattamento di infezioni locali (pelle,

ombelico, occhi, cavo orale) - Identificazione, trattamento iniziale e

riferimento urgente del neonato con segni di malattia grave o malformazione

- Cura del pretermine/LBW senza problemi respiratori: allattamento materno, Kangaroo Mother care

- Profilassi ARV e ART

- Come per la comunità più - Disponibilità test (sifilide, HIV) - Vaccini - ORS, zinco - Antibiotici orali e parenterali e per

infezioni locali - Utensili per spremitura latte

materno e tazzine per latte - Materiale per registrazione - Farmaci antiretrovirali e

Cotrimossazolo

Pacchetti di intervento per il bambino

Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari

- Come per la comunità più - Immunizzazione - Identificazione, trattamento iniziale e

riferimento urgente del bambino con segni di malattia grave

- Gestione integrata di diarrea, polmonite, febbre (malaria e morbillo), malnutrizione severa acuta non complicata (IMCI)

- Valutazione dello stato nutrizionale e consigli alimentari

- Supplementation di micronutrienti - HIV test, counselling e PMTCT - Profilassi con trimoxazolo e terapia ARV

per bambini HIV esposti o infettati - Diagnosi precoce in bambini HIV esposti

- Come per la comunità più - Disponibilità test (HIV, malaria) - Vaccini ed equipaggiamento - Farmaci: antimalarici antibiotici antiretrovirali cotrimoxazolo - Micronutrienti - Ready-to use- Therapeutic Foods

(?) - ORS, zinco

Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)

Sostenere la creazione di Comitati di Salute Collegamento tra comunità, centro sanitario e

le autorità sanitarie

Attività IEC

Preparare i trasferimenti in caso di necessità (parto sicuro, parto complicato)

Identificazione di neonati con problemi

Sostegno all’allattamento materno esclusivo

Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni

Palestre comunitarie

Counseling ed accompagnamento alla donna gravida per il test HIV

Raccogliere dati anagrafici

Pacchetti di intervento per il bambino

Centro di riferimento Ospedale

Sussidi di base e strumenti necessari

- Come centro di 1° livello più

- Gestione del bambino con malattia grave (IMCI)

- Gestione del bambino con malnutrizione severa complicata

- Come centro di 1° livello più - Farmaci anticonvulsivi - Ossigeno - Infusioni i.v. - Tubi NG - F100, F75 - Set per trasfusione di sangue - Laboratorio – tests di base

LA SOSTENIBILITA’

CONCLUSIONI

Per progredire verso i MDG 4, MDG 5 e MDG 6 non c’è bisogno di nuovi strumenti, nuovi farmaci, tecnologie avanzate, nuovi vaccini. Il problema è come rendere accessibile a tutti (equità), soprattutto ai più poveri questi strumenti La salute materno, neonatale ed infantile, deve rappresentare un punto prioritario nelle agende governative e nei piani sanitari nazionali Deve essere sostenuta con risorse finanziarie e risorse umane adeguate

Grazie per l’attenzione