Get Homework/Assignment Done
Homeworkping.com
Homework Help
https://www.homeworkping.com/
Research Paper help
https://www.homeworkping.com/
Online Tutoring
https://www.homeworkping.com/
click here for freelancing tutoring sites
BAB I
PENDAHULUAN
Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan
pada penentuan warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan
1
hemoglobin dalam bentuk tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna
kulit adalah melanin. Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah
melanin pada epidermis kulit.1,2,3 Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang
sering terjadi di masyarakat sehingga banyak pasien mencari terapi untuk
memperbaiki penampilan mereka.4 Hiperpigmentasi kulit sering terjadi karena
peningkatan deposisi melanin kulit baik oleh sintetis melanin yang meningkat atau
jumlah melanosit yang bertambah.
Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) sering terjadi pada individu yang
berkulit gelap.7 Selain melasma, HPI adalah salah satu kondisi yang menebabkana
pasien datang kepada dokter untuk mendapatkan perawatan. Pasien lebih banyak
datang karena kelainan pigmentasi daripada penyebab timbulnya masalah kulit
ini.5 Penyebab timbulnya HPI adalah karena kelebihan pigmen yang terjadi dalam
berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi,
reaksi alergi terhadap obat, trauma misalnya luka bakar, dan penyakit inflamasi
misalnya, liken planus, lupus eritomatosus, dan dermatitis atopik.4,5,6
Hiperpigmentasi post inflamasi ( HPI ) adalah kelainan pigmen yang
terjadi akibat akumulasi pigmen setelah terjadinya proses peradangan akut atau
kronik. Keadaan ini disebabkan oleh meningkatnya sintesis melanin sebagai
respon peradangan dan inkontinensia pigmen yaitu terperangkapnya pigmen
melanin di dalam makrofag di bagian atas dermis.6,7
Semua tipe kulit terutama tipe kulit gelap baik pria mauppun wanita segala
usia dapat mengalami HPI. Kelainan ini ditandai dengan timbul bercak kecoklatan
hingga hitam yang asimtomatik, berbatas tidak tegas dan sedikit berambut.
Pemeriksaan dengan lampu Wood dapat membedakan akumulasi melanin pada
epidermis dan dermis. Penatalaksanaanyang utama adalah mengobati penyebab
peradangan, edukasi pasien agar menghindari pemakaian kosmetik rias dan
melindungi kulit dari sinar matahari dengan tabir surya, dan dapat digunakan
pengobatan agen topical pencerah kulit yang efektif tetapi memberikan efek
samping ringan.8,9
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menjadikan HPI sebagai tema laporan kasus agar dapat
2
diketahuinya etiologi, tatalaksana serta prognosis dari kasus yang diangkat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
3
Hiperpigmentasi post inflamasi adalah kelainan pigmentasi kulit yang
disebabkan oleh peningkatan melanin akibat oleh proses inflamasi.
Hipermelanosis ini dapat terjadi pada epidermis, dermis, atau kedua-duanya.5
HPI adalah kelainan kulit yang sangat umum terjadi. Sebagian besar
dermatosis dapat menyebabkan HPI termasuk psoriasis, infeksi kulit seboroik,
infeksi kulit atopi, sarcoidosis, ptiriasis likenoides kronik.8,10
2.2. Epidemiologi
Semua ras rentan terhadap HPI tetapi insiden kelainan kulit ini lebih tinggi
pada orang berkulit hitam. Dalam sebuah survey diagnostic terhadap 2000 pasien
Afrika-Amerika yang mencari perawatan dermatologi, diagnosis ketiga yang
paling sering adalah gangguan pigmen dimana HPI merupakan diagnosis paling
banyak.7
Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa HPI cenderung
terjadi pada pasien berkulit hitam daripada pasien berkulit putih.2,4,6,7
2.3. Etiologi dan Patogenesis
Ada banyak jenis peradangan pada kulit yang dapat menyebabkan
perubahan pigmen Namun beberapa penyakit menunjukkan kecenderungan untuk
menyebabkan HPI daripada hipopigmentasi. Etiologi HPi adalah infeksi seperti
dermatofitosis atau eksema virus, reaksi alergi seperti gigitan serangga atau
dermatitis kontak, penyakit papuloskuamous seperti psoriasis atau liken planus,
akibat induksi obat seperti reaksi hipersensitivitas, cedera kulit karena iritasi dan
luka bakar akibat prosedur kosmetik. Namun penyebab umum HPI di kulit adalah
akne vulgaris, dermatitis atopi, dan impetigo. Bahkan HPI merupakan segala sisa
yang sering pada akne pasien berkulit gelap.7,8,10
Hiperpigmentasi post inflamasi dapat terjadi karena proses berbagai
penyakit yang mempengaruhi kulit misalnya alergi, infeksi, dan trauma.
Photothermolysis laser fractional kadang-kadang menyebabkan HPI. Penyakit
peradangan yang menyebabkan HPI adalah akne, liken planus, Sistemik Lupus
Eritematous (SLE), dermatitis kronis, dan kutaneus T-cell limfoma terutama
varian eritroderma. Paparan sinar UV dan berbagai bahan kimia dan obat-obatan
4
seperti tetrasiklin, doxorubicin, bleomycin, 5-flourourasil, busulfan, arsenik,
perak, emas, obat antimalaria, hormone, dan klofazimin dapat menyebabkan
HPI.4,7
Patogenesis
Hiperpigmentasi post inflamasi terjadi akibat kelebihan produksi melanin
atau tidak teraturnya produksi melanin setelah proses inflamasi. Jika HPI terbatas
pada epidermis, terjadi peningkatan produksi dan transfer melanin ke kerainosit
sekitarnya. Meskipun mekanisme yang tepat belum diketahui, peningkatan
produksi dan transfer melanin dirangsang oleh prostanoids, sitokin, kemokin, dan
mediator inflamasi serta spesi oksigen reaktif yang dilepaskan selama inflamasi.
Beberapa studi menunjukkan difat terangsang melanosit diakibatkan oleh
leukotrien (LT), seperti LT-C4 dan LT-D4, prostaglandin E2 dan D2, tromboksan-
2, interleukin-1 (IL-1), IL-6, Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-α), factor
pertumbuhan epidermal, dan spesi oksigen reaktif seperti NO. HPI pada dermis
terjadi akibat inflamasi yang disebabkan kerusakan keratinosit basal yang
melepaskan sejumlah besar melanin. Melanin tersebut ditangkap oleh makrofag
sehingga dinamakan melanofag. Melanofag pada dermis bagian atas pada kulit
yang cedera memberikan gambaran biru abu-abu.4,7
2.4. Gejala Klinis
Proses inflamasi awal pada HPI biasanya bermanifestasi sebagai macula
atau bercak yang tersebar merata. Tempat kelebihan pigmen pada lapisan kulit
akan menentukan warnanya. Hipermelanosis pada epidermis memberikan warna
coklat dan dapat hilang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa pengobatan.
Sedangkan hipermelanosis pada dermis memberikan warna abu-abu dan biru
permanen atau hilang selama periodewaktu yang berkepanjangan jika dibiarkan
tidak diobati.8,9
5
Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi. Warna lesi
berkisar antara warna coklat muda sampai hitam dengan penampakan warna
coklat lebih ringan jika pigmen dalam epidermis dan penampakan warna abu-abu
gelap jika pigmen dalam dermis.7
2.5. Diagnosis
Diagnosis HPI berdasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan
gambaran klinis yang akurat. Anamnesis yang cermat dapat membantu
menegakkan diagnosis. Anamnesis yang dapat mendukung penegakan diagnosis
HPI adalah riwayat penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti
infeksi, reaksi alergi, luka mekanis, reaksi obat, trauma (misalnya luka bakar), dan
penyakit inflamasi seperti akne vulgaris, liken planus, dan dermatitis atopi.6
Pemeriksaan lampu Wood dapat digunakan untuk membedakan HPI pada
epidermis dan HPI pada dermis. Lesi pada epidermis cenderung memberikan
batas tegas di bawah pemeriksaan lampu Wood. Sedangkan lesi pada dermis tidak
menonjol pada pemeriksaan lampu Wood. Jika sebelum inflamasi, dermatosis
tidak jelas atau tidak ada, biopsy kulit dapat dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab lain hiperpigmentasi. Pewarnaan pada spesimen biopsy dengan
menggunakan perak Fontana-Masson memudahkan penentuan lokasi melanin
pada epidermis atau dermis.4
2.6. Diagnosis Banding
Diagnosis banding HPI yang terutama adalah :
1. Melasma
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang umumnya simetris berupa
macula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua. Dapat
mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi,
dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. Namun kadang-kadang dapat dijumpai
pada leher dan lengan atas.1
6
2. Lentiginosis
Lentigo adalah macula coklat atau coklat kehitaman berbentuk bulat atau
polisiklik. Lentiginosis adalah keadaan timbunya lentigo dalam jumlah yang
banyak atau dengan distribusi tertentu. Lentiginosis disebabkan karena jumlah
melanosit pada hubungan dermo-epidermal tanpa adanya proliferasi lokal.
3. Efelid
Efelid berupa makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada
kulit yang sering terkena sinar matahari. Pada musim panas jumlahnya akan
bertambah lebih besar dan gelap.1
2.7. Pengobatan
Terapi hiperpigmentasi post inflamasi (HPI) cenderung menjadi proses
yang sulit dan sering memakan waktu 6-12 bulan untuk mencapai hasil yang
diinginkan masing-masing pilihan pengobatan berpotensi meningkatkan
hipermelanosis epidermis. Tetapi tidak ada yang terbukti efektif untuk
hipermelanosis dermal. Penggunaan faktor perlindungan matahari-15 ( SPF-15)
spektrum luas atau lebih merupakan bagian penting dari setiap regimen terapi.11,12
Terapi HPI harus dimulai dengan mengatasi peradangan pada kulit yang
mendasrinya. Memulai pengobatan dini untuk HPI dapat membantu mempercepat
resolusi dan mencegah hiperpigmentasi lebih lanjut. Namun sangat penting untuk
memperhatikan dan mengevaluasi pengobatan yang telah diberikan karena jika
tidak berhati-hati dapat menyebabkan iritasi sehingga memperburuk HPI. Ada
berbagai obat dan prosedur di samping fotoproteksi yang dapat secara aman dan
efektif mengobati HPI pada pasien berkulit gelap. Agen topikal depigmentasi
seperti hidrokuinon, asam azelat, kojic acid, ekstrak licorice, dan retinoic 0,1-
0,4% dapat dgunakan bersamaan dengan salep hidrokuinon-asam laktat.
Kombinasi dari berbagai agen terapi topikal telah terbukti bermanfaat terutama
7
pada wajah. Prosedur seperti chemexfoliation dan terapi laser juga dapat
dimasukkan ke dalam manajemen terapi jika diperlukan.7,8
1. Fotoproteksi
Fotoproteksi merupakan terapi HPI yang tidak dapat diabaikan dan penting untuk
mencegeah memberatnya HPI. Edukasi pasien tentang penggunaan tabir surya
spektrum luas dalam kehidupan sehari-hari dengan faktor perlindungan matahari-
30 (SPF-30) sa,bil menghindari paparan sinar matahari secara langsung karena
efek sinar UV merupakan faktor penting penyebab hiperpigmentasi.9
Studi klinis telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D dalam serum
berkurang pada pengguna tabir surya dibandingkan dengan yang tidak
menggunakannya tetapi kadarnya masih dalam batas normal. Hal ini tidak
begitupenting bagi individu berkulit gelap yang berisiko untuk kekurangan
vitamin D karena konsentrasi melanin inheren lebih tinggi dalam kulit. The
American Academy of Dermatology telah menyatakan bahwa kelompok-
kelompok yang beresiko kekurangan vitamin D termasuk individu berkulit helap
memerlukan vitamin D total dosis harian 1000 IU yang dapat diperoleh melalui
diet dan suplemen. Oleh karena itu, konseling dan pendidikan amat penting
dilakukan untuk menganjurkan penggunaan tabir surya spetrum luas sehari-hari
dengan SPF 30, menghindari paparan sinar matahari secara langsung dan asupan
makanan kaya vitamin D seperti salmon dan minyak hati ikan.9
2. Terapi Medis
Hidrokuinon (HQ) merupakan yang tama dalam terapi HPI. Ini adalah
senyawa fenolik yang menghalangi konversi dihydroxyphenylalanine (dopa)
untuk menghambat melanin oleh tirosinase. Mekanisme kerjanya melibatkan
inhibisi asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA) sintesis
secara selektif tergadap sitotoksisitas melanosit dan degradasi melanosom. HQ
umumnya digunakan pada konsentrasi dari 2 sampai 4 %.6
8
Penggunaan jangka panjang hidrokuinon 4% yang dikombinasikan dengan
retinoid dapat menyebabkan iritasi. Namun penggunaan bersama kortikosteroid
topikal dapat mengurangi iritasi sehingga mengurangi resiko hiperpigmentasi
lebih lanjut. Formulasi awal formula Kligman yang berisi 5% HQ, 0,1% tretinoin,
dan 0,1 deksametason adalah salah satu kombinasi yang efektif. Agen kombinasi
dengan efek yang mengandung 4% HQ, tretinoin 0,05% dan 0,01% asetonid
fluokinolone. Kombinasi ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan
melasma, photoaging dan sukses dalam praktek klinis untuk mengobati HPI.
Namun studi klinis masih diperlukan untuk mengevaluasi penggunaan pada terapi
HPI.8
Asam topikal azelat, yang telah disetujui untuk pengobatan jerawat
vulgaris, juga berguna untuk HPI. Ini mungkin digunakan untuk mengobati akne
dengan HPI yang cenderung untuk berkembang. Manfaat krim 0,1% tazarotene
untuk pengobatan akne vulgaris mungkin bermanfaat terutama pada orang dengan
kulit gelap untuk membantu meminimalkan abnormalitas pigmen. Modalitas
pengobatan lain termasuk penggunaan asam trikloroasetat dan cryotherapy lembut
dengan nitrogen cair. Setiap metode harus digunakan dengan sangat hati-hati
untuk menghindari nekrosis. Metode pengobatan ini harus berhati-hati pada
pasien berkulit gelap karena risiko depigmentasi permanen dan jaringan parut.11,12
Retinaldehid (RAL) telah menunjukkan depigmenting activity, sedangkan GA
mengurangi kelebihan pigmen dan berperan pada proses repithelisasi. Kombinasi
RAL 0,1% dan GA 6% RALGA (Diacneal) dalam pengobatan akne vulgaris dan
HPI telah terbukti berhasil.4
2.8. Prognosis
HPI cenderung memudar seiring waktu dan terapi. Sisa-sisa
hiperpigmentasi epidermal dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama,
biasanya 6-12 bulan setelah penyembuhan proses awal inflamasi.2
9
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Identifikasi
Nama : Ny.N
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Alamat : Desa Pelabuhan Dalam
3.2. Anamnesis
Keluhan utama:
Bercak coklat pada wajah sejak 3 bulan yang lalu
Keluhan tambahan: -
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak coklat pada wajah
sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya keluhan muncul dalam bentuk titik-titik
kemerahan disertai rasa gatal dan kemudian berubah menjadi bercak
10
kecoklatan yang makin membesar dan warnanya semakin gelap. Bercak
tersebar di daerah wajah, mulai dari kedua pelipis, pipi, dagu hingga leher
Pasien mengaku wajahnya sering terasa gatal setelah makan ikan
asin, tetapi tidak pernah menimbulkan bercak berwarna coklat.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat dengan keluhan yang sama tidak pernah dialami pasien.
Riwayat asma pada disangkal.
Pasien mengaku alergi terhadap ikan asin.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama disngkal.
Riwayat asma pada keluarga disangkal
Riwayat Higienitas:
Pasien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun untuk orang dewasa dan
air PAM. Pasien menggunakan alas kaki saat keluar rumah.
Riwayat ekonomi
pasien seorang Ibu rumah tangga.
Kesan status ekonomi sedang.
3.3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan umum:
Keadaan umum : Baik
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130 / 80 mmHG
RR : 21 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Keadaan Spesifik
11
Kepala : Normocephali, rambut sebagian memutih, tidak mudah rontok
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-
THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak
hiperemis, T1 – T1
Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.
Thorax :
Mammae : Simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, tidak teraba massa, bising usus (+)
Ekstremitas : tidak ada kelainan.
12
B. Status Dermatologikus
1. Pada regio facialis tampak macula hiperpigmentasi, berbatas tidak tegas,
ukuran nummular sampai plakat, yang sebagian diskret dan sebagian
konfluens
3.4. Pemeriksaan Penunjang
13
Pada regio facialis tampak macula
hiperpigmentasi, berbatas tidak
tegas, ukuran nummular sampai
plakat, yang sebagian diskret dan
sebagian konfluens
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan pada pasien ini, tetapi untuk
pemeriksaan penunjang pada kasus ini bisa dilakukan pemeriksaan sinar
wood.
3.5. Resume
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak coklat pada wajah
sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya keluhan muncul dalam bentuk titik-titik
kemerahan disertai rasa gatal dan sering menggaruknya kemudian berubah
menjadi bercak kecoklatan yang makin membesar dan warnanya semakin
gelap. Bercak tersebar di daerah wajah, mulai dari kedua pelipis, pipi,
dagu hingga leher. Pasien mengaku wajahnya sering terasa gatal setelah
makan ikan asin, tetapi tidak pernah menimbulkan bercak berwarna coklat.
Pada pemeriksaan status dermatologikus yaitu Pada regio facialis
tampak macula hiperpigmentasi, berbatas tidak tegas, ukuran nummular
sampai plakat, yang sebagian diskret dan sebagian konfluens
3.6. Diagnosis Banding
Hiperpigmentasi post inflamasi
Melasma
Lentigo
3.7. Diagnosis Kerja
Hiperpigmentasi post inflamasi
3.8. Penatalaksanaan
a. Umum
Menghindari perlukaan terhadap kulit, termasuk garukan.
Menghindari makan ikan asin
Menghindari pajanan langsung terhadap sinar matahari
Pemakaian tabir surya 30 menit sebelum terpajan sinar matahari
14
Menggunakan alat pelindung saat keluar rumah
b. Khusus
Refaquin Cream 1x ue pada malam hari
Sunblock dengan SPF 30
3.9. Prognosis
Ad vitam : bonamAd sanationam : bonamAd fungsionam : bonamAd kosmetikam : dubia ad bonam
15
BAB V
PEMBAHASAN
Teori KasusAnamnesa mengeluh bercak coklat pada
bagian tubuh yang ada riwayat
proses patologis atau luka
sebelumnya.
Hiperpigmentasi post
inflamasi dapat terjadi karena
proses berbagai penyakit yang
mempengaruhi kulit misalnya
alergi, infeksi, dan trauma.
mengeluh bercak coklat
pada bagian wajah yang
pada awalnya sering
terasa gatal dan sering
menggaruknya
Hiperpigmentasi post
inflamasi terjadi karena
adanya alergi makan ikan
asin dan sering
mengggaruk yang
mengakibatkan trauma
Pemeriksaan Fisik
tempat predileksi pada bagian
tubuh sering mengalami
trauma
lesi berupa macula
hiperpigmentasi yang berbatas
tidak tegas
Pada regio facialis
tampak macula
hiperpigmentasi, berbatas
tidak tegas, ukuran
nummular sampai plakat,
yang sebagian diskret dan
16
sebagian konfluens
Pemeriksaan Lanjutan/penun
jang
- Pemeriksaan sinar wood Tidak dilakukan pemeriksaaan penunjang pada pasien ini
Penyingkiran DD
Diagnosis hiperpigmentasi post inflamasi sebaiknya dipertimbangkan jika ada riwayat proses patologis atau luka pada daerah yang mengalami hiperpigmentasi.
Pemeriksaan fisik: - Penyebaran lesi bergantung pada daerah yang mengalami - inflamasi sebelumnya - Warna lesi berkisar antara coklat terang-hitam. Gambaran coklat terang jika pigmennya terjadi di epidermis dan gambaran hitam jika lesi mengandung melanin dermis.
Tatalaksana 1. Penatalaksanaan Umum
Atasi atau kontrol kondisi kulit
pencetus inflamasi
Hentikan pemakaian bahan
yang potensial menimbulkan
iritasi seperti parfum, kosmetik,
sediaan herbal, toner,
astringents, dan alkohol
Tabir surya dan proteksi
terhadap sinar matahari untuk
semua pasien; dianjurkan untuk
memakai tabir surya dengan
bahan dasar zink atau titanium
untuk menghindari iritasi
Umum
Menghindari perlukaan
terhadap kulit,
termasuk garukan.
Menghindari makan
ikan asin
Menghindari pajanan
langsung terhadap sinar
matahari
Pemakaian tabir surya
30 menit sebelum
terpajan sinar matahari
Menggunakan alat
pelindung saat keluar
rumah
Khusus
Refaquin Cream 1x ue
pada malam hari
Sunblock dengan SPF
17
30
Prognosis HPI cenderung memudar seiring
waktu dan terapi. Sisa-sisa
hiperpigmentasi epidermal dapat
bertahan untuk jangka waktu yang
lama, biasanya 6-12 bulan setelah
penyembuhan proses awal
inflamasi.
Quo ad vitam: bonam Quo ad functionam:
bonam Quo ad sanationam:
bonam Quo ad kosmetik: dubia
ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. Sularsito SA and Djuanda S. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,
editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2009, pp 148-150.
2. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, ed 2. Jakarta: EGC,
2002, p 128.
3. Holden CA dan Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurigo and
Erytrhroderma; in: Burns T, Breathnach S, Griffiths C, editors. Rook’s
Textbook of Dermatology, 7th ed, vol 1-4. Massachusetts: Blackwell Science,
2004, pp 17.18-17.20.
4. Kabulrachman. Kelainan Pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit.Harahap M.
(Ed.). Hipokrates Jakarta. 2000;12;148-9.
5. Siregar R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC. Jakarta.
2005: 250-1.
6. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Djuanda A. dkk. (Ed.). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.2005: 289-292.
7. Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB,Champion
RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.
8. Wolff K., Johnson R.A., Suurmond D., Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis
of Clinical Dermatology. 6th Edition. The McGraw-Hill Companies. USA.
2009.
18
9. Baratawijaya, Karnen garna.2006. Imunologi Dasar. Jakarta:FKUI.
10. Djuanda,Adhi.2007.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Jakarta:FKUI;2007.
19
20