Bedarfsermittlung(Anamnese)
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und führt nicht zu einem Vertragsabschluss.
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Datenschutz.
IDULO GmbH
Keltenring 14 · 82041 Oberhaching
Tel. +49 (0) 89 - 215 46 743 · Fax +49 (0) 89 - 215 46 744 · Mobil +49 (0) 172 - 89 38 455
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Vertragspartner
Auftraggeber Betreute Person
Auftraggeber (1)
Anfrageformular (Anamnese)
Name/Vorname
Frau
Straße/Nr. OrtPLZ
FaxDurchwahl/MobilTelefon
Straße/Nr. OrtPLZ
FaxDurchwahl/MobilTelefon
LandEmail
Herr
Auftraggeber Betreute Person
gleiches Haus
bis zu 100 km
Wer ist Vertragspartner/in
Wer ist Rechnungsempfänger/in
Verwandtschaftsgrad zwischen dem Auftraggeber und der betreuten Person?
Räumliche Entfernung des Auftraggebers/der Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person
Leistungsempfänger (Betreute Person)(eine oder zwei Personen im gemeinsamen Haushalt lebend)
Einzelperson
gleiche Stadt
ca._____________ km
Ehepaar
1. Anrede
Nachname ______________________________
Vorname ______________________________
Geb. Datum _____________________________
Größe/Gewicht __________________________
Frau Herr 2. Anrede
Nachname ______________________________
Vorname ______________________________
Geb. Datum _____________________________
Größe/Gewicht __________________________
Frau Herr
Pers
on 1
Pers
on 2
2/7
Patient 1
Pflegegrad
Geistiger Zustand
Anamnese (2)
Antrittsdatum der Betreuungskraft Voraussichtliche Betreuungsdauer
Sind ansteckende Krankheiten, wie MRSA, bekannt?
Altersbedingte Gehschwäche
Allergien
Alzheimer
Arthritis
Asthma
Bluthochdruck
Beginnende Demenz
Fortgeschrittene Demenz
Chronische Durchfälle
Dekubitus
ja
klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer
0 1 2 3 4 5nein beantragt
Depressionen
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Geringe Sehfähigkeit
Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Inkontinenz
Kreislaufstörungen
Multiple Sklerose
Niedriger Blutdruck
rechts links
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Sprachstörung
Schwerhörigkeit
Stoma
Tumor
Sonstige Krankheiten
Patient 2
Pflegegrad
Geistiger Zustand
Altersbedingte Gehschwäche
Allergien
Alzheimer
Arthritis
Asthma
Bluthochdruck
Beginnende Demenz
Fortgeschrittene Demenz
Chronische Durchfälle
Dekubitus
ja
klar teilnahmslos dement apathisch leicht dement Alzheimer
0 1 2 3 4 5nein beantragt
Depressionen
Diabetes
Diabetes insulinpfl.
Geringe Sehfähigkeit
Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Inkontinenz
Kreislaufstörungen
Multiple Sklerose
Niedriger Blutdruck
rechts links
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Sprachstörung
Schwerhörigkeit
Stoma
Tumor
Sonstige Krankheiten
nein ja, folgende:
3/7
Anamnese (3)
Patient 2
Desorientierung
zum Ort
zur Zeit
zur Person
Treppensteigen
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Kommunikationsfähigkeit
ungestörte
eingeschränkte
keine
Sonstiges
Muss der Patient angehoben werden?
ja nein
Stimmung
ja
ja
ja
normal
depressiv
labil
ja
ja
ja
reizbar
aggressiv
nachts ruhig
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
nein
nein
nein
Inkontinenz
ja
ja
ja
Urin
Stuhl
Dauerkatheter
zeitweise
zeitweise
zeitweise
ja
ja
ja
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Mobilität/Bewegung
selbstständig
mit Stock
im Rollstuhl
mit Unterstützung
mit Rollator
bettlägerig
Transfer/Rollstuhl
selbstständig
Hebesitz
Lift
mit Hilfe
Hebegurt
volle Übernahme
Hilfsmittel
Rollator
Lift
Treppenlift
Pflegebett
Rollstuhl
Wannenlift
Toilettenstuhl
Dekubitusmatratze
Patient 1
Desorientierung
zum Ort
zur Zeit
zur Person
Treppensteigen
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Kommunikationsfähigkeit
ungestörte
eingeschränkte
keine
Sonstiges
Muss der Patient angehoben werden?
ja nein
Stimmung
ja
ja
ja
normal
depressiv
labil
ja
ja
ja
reizbar
aggressiv
nachts ruhig
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
zeitweise
nein
nein
nein
Inkontinenz
ja
ja
ja
Urin
Stuhl
Dauerkatheter
zeitweise
zeitweise
zeitweise
ja
ja
ja
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Mobilität/Bewegung
selbstständig
mit Stock
im Rollstuhl
mit Unterstützung
mit Rollator
bettlägerig
Transfer/Rollstuhl
selbstständig
Hebesitz
Lift
mit Hilfe
Hebegurt
volle Übernahme
Hilfsmittel
Rollator
Lift
Treppenlift
Pflegebett
Rollstuhl
Wannenlift
Toilettenstuhl
Dekubitusmatratze
4/7
Anamnese (4)
Diät
Schlafmittel
ja nein
Tagesschlaf möglich?
ja nein
Patient 1
Nachtruhe (Wie oft steht der Patient nachts auf?)
nie einmal 2 - 3 mal
Körperpflege
Ankleiden selbstständig
Essen und Trinken
mit Hilfe volle Unterstützung
Mundpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Intimpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Andere
für
selbstständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde
Pflegedienst (Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst?)
ja nein wie oft
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
ja nein
Aktuelle Therapien
keine Krankengymnastik Logopädie
Diät
Schlafmittel
ja nein
Tagesschlaf möglich?
ja nein
Patient 2
Nachtruhe (Wie oft steht der Patient nachts auf?)
nie einmal 2 - 3 mal
Körperpflege
Ankleiden selbstständig
Essen und Trinken
mit Hilfe volle Unterstützung
Mundpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Oberkörper selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Intimpflege selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Rasieren selbstständig mit Hilfe volle Unterstützung
Andere
für
selbstständig mit Hilfe Schluckprobleme PEG Sonde
Pflegedienst (Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst?)
ja nein wie oft
Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
ja nein
Aktuelle Therapien
keine Krankengymnastik Logopädie5/7
Anamnese (5)
Notwendige Tätigkeiten
Grundpflege (Alltagshygiene, Ankleiden, Essensaufnahme)
Haushaltsführung (Kochen, Reinigen, Wäsche waschen/bügeln)
Begleitung zu Terminen (Ärzt, Bekannte, Feste etc.)
Begleitung außer Haus (Spaziergang etc.)
Unterstützung beim Gehen, Stehen, Treppensteigen
Weitere gewünschte Tätigkeiten
Einkaufen
Transfer der Patient: Bett - Rollstuhl - Bett
Gesellschaft leisten, Unterhaltung
Haustierversorgung
für
Allgemeine Wohnsituation
StadtLage Dorf
Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers für die Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtung etc.)
Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft
eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Telefon Internet/WLAN (empfohlen)
Freizeitausgleich für die Betreuungskraft
2 halbe Tage in der Woche (mindestens) 1 freier Tag in der Woche
ja, vor OrtEinkaufsmöglichkeiten nein, ca.
EinfamilienhausWohnsituation Mehrfamilienhaus
jaGarten nein
ländlich
km entfernt
Wohnung
Andere
nein
Art
Wie viele Personen leben im Haushalt
Gibt es eine Haushaltshilfe ja
Transfer/Ankunft
Die Betreuungskraft soll von der nächstgelegenen Bus- oder Bahnhofstation abgeholt werden.
Ankunftsort
Wer holt die Betreuungskraft ab
Mobilnummer des Abholers/in
Wer wohnt mit im Haushalt
Wie viele Tage (pro Woche)
6/7
Anamnese (6)
Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft
Sonstige Angaben oder Fragen
Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht männlich egal
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden
Ich versichere hiermit, dass die getätigten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.
Wir werden Ihnen umgehend ein Angebot unterbreiten und Ihnen unsere Vorschläge zur Besetzung der Betreuungskraft unterbreiten.
Die vorgeschlagene Betreuungskraft wird für Sie reserviert.
Ort, Datum
Empfehlung (50,- € Gutschein für beide Seiten) Flyer/Broschüre
Internet (Suchmaschine) Pflegedienst/Arzt
Werbeanzeige in Sonstiges
Alter bis 50 über 50 egal
weiblich
bis 40
kräftig, starkes
Heben mgl.
Körperform (Statur)
einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)Deutschkenntnisse
mittel (einfaches verstehen, sprechen nur einfache Sätze)
gut (gutes Verstehen und sprechen)
sehr gut (flüssige Gespräche möglich)
egal
jaKochkenntnisse egal
jaFührerschein egal
jaNichtraucher egal
jaTierlieb egal
Pflegeerfahrung erforderlich mit Demenz Rollstuhlpatienten Diabetes
Unterschrift
Ich willige ein, dass die IDULO GmbH meine Daten an externe Dritte (Kooperationspartner) weiterleitet, um entsprechende Personalvorschläge und eine Vertragsanbahnung zu ermöglichen. Die hier abgefragten Daten können zur Ermittlung des Gesundheitszustand verwendet werden.
7/7