Download pdf - 242 removals 234 additions...242 removals 234 additions 1.H27個別指導指摘事項 1.H28個別指導指摘事項 2.Ⅰ 診療に係る事項 2.Ⅰ 診療に係る事項 3.1．診療録等

242 removals 234 additions

1. H27個別指導指摘事項 1. H28個別指導指摘事項2.Ⅰ 診療に係る事項 2.Ⅰ 診療に係る事項3.１．診療録等 3.１．診療録等4.（１）診療録 4.（１）診療録5.◎ 診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。

5.◎ 診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。

6.（２）診療録の記載内容 6.（２）診療録の記載内容7. ◎ 診療録へ記載すべき事項に不適切な例が認められたので改めること。

7. ◎ 診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。

8.・診療の開始年⽉⽇、終了年⽉⽇、転帰欄の記載がない。 8.

・診療の開始年⽉⽇、終了年⽉⽇、転帰欄の記載がない、⼜は不備である。

9.・初診時の主訴、現病歴及び既往歴の記載が乏しい。 9. ・主訴の記載がない。

10.・症状、所⾒、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。

10.・症状、所⾒、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。

11. ・主傷病の表⽰がない。12. ・⽇々による診療内容の記載がまったくな

い。13. ・⽇々による診療内容の記載が極めて乏し

い。14. ・⽇々による診療内容の記載が乏しい。

11. ○ 診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような記載に努めること。

15. ○ 診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような記載に努めること。

12. ○ 傷病名欄の１⾏に複数の傷病名が書かれている例が認められた。１⾏には１傷病名のみを記載すること。

16. ○ 傷病名欄の１⾏に複数の傷病名が書かれている例が認められた。１⾏には１傷病名のみを記載すること。

13. ○ 診療録に医師の署名がない。複数の保険医による診療が⾏われる場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、診療録に署名⼜は記名・押印等を⾏うこと。

17. ○ 診療録に医師の署名がない。複数の保険医による診療が⾏われる場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、診療録に署名⼜は記名・押印等を⾏うこと。

14.（３）診療録の記載⽅法 18.（３）診療録の記載⽅法15. ○ 診療録等を鉛筆で記載している例が認めら

れたが、ペン等で記載すること。16. ○ 診療録の修正は、修正前の内容が判読でき

るよう⼆重線で⾏うこと。19. ○ 診療録の修正は、修正前の内容が判読でき

るよう⼆重線で⾏うこと。17. ○ 診療録には以下の記載⽅法を避けること。 20. ○ 診療録では以下の記載⽅法は避けること。18. ・修正液、修正テープ及び貼紙による訂正 21. ・鉛筆書き19. ・塗りつぶしによる訂正20.・欄外記載 22.・欄外記載21.・不適切な空⾏処理 23.・不適切な空⾏処理

24. ・修正液及び修正テープによる訂正25. ・塗りつぶしによる訂正26. ・独⾃の略称使⽤

22.２．傷病名等 27.２．傷病名等23.（１）傷病名 28.（１）傷病名24.◎ 医学的に妥当性のある傷病名を記載するこ

と。29.◎ 医学的に妥当性のある傷病名を記載するこ

と。

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25. ○ 傷病名については適宜⾒直しを⾏い、中⽌、治癒などの転帰を記載し病名整理すること。

26. ・整理されずに重複した傷病名の付与が⾒られた。

27. ・傷病名が転帰欄を使⽤せずに削除されているものが⾒られた。

28. ○ 主たる傷病名には、主病の記載を⾏うこと。

29. ○ 傷病名が症状・所⾒及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること。

30. ○ 傷病名が症状・所⾒及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること。

30.・逆流性⾷道炎、胃炎、胃潰瘍、肝機能障害、うつ病、ビタミン⽋乏症 31.

○ 傷病名については適宜⾒直しを⾏い、中⽌、治ゆなどの転帰を記載し病名整理すること。

32.・急性疾患でありながら、⻑期にわたってその転帰が未記載である。

31. ○ 単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。

33. ○ 単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。

32.・頭痛、浮腫、発熱、⾷欲不振、嘔吐症、嘔気、腹部膨満、⾎尿、めまい 34.

・筋⾁痛、⾷欲不振、頭痛、疼痛、冷え性、めまい

33. ○ 傷病名に、部位・左右・急性・慢性等の記載がない例が認められたので改めること。

35. ○ 傷病名に、部位・左右・急性・慢性等の記載がない例が認められたので改めること。

34.・部位の記載がない例 36.・部位の記載がない例35. 湿疹、⽪膚潰瘍、⽪膚炎、⽩癬 37. 変形性関節症、湿疹、接触⽪膚炎、36.・左右・急性・慢性等の記載がない例 38.・左右・急性・慢性等の記載がない例

37. 胃炎、変形性膝関節症、結膜炎、気管⽀炎 39.

変形性膝関節症、急性結膜炎、気管⽀炎、胃炎、湿疹、⾜⽩癬、⽩内障、咽頭炎、⿏径ヘルニア、⽪膚⾓化症

38. ○ 傷病名を整理しないで、重複して付けていた例が認められたので改めること。

40. ○ 傷病名を整理しないで、重複して付けていた例が認められたので改めること。

39.・「末梢神経障害」と「末梢神経障害性疼痛」 41. ・「アルツハイマー」と「認知症」

40.・「逆流性⾷道炎」と「維持療法が困難な難治性逆流性⾷道炎」 42. ・「胃炎」と「慢性胃炎」

41. ・「虚⾎性⼼疾患」と「狭⼼症」 43. ・「胃腸炎」と「慢性胃炎」44. ・「関節リウマチ」と「膠原病」

42.・「⾼コレステロール⾎症」と「⾼脂⾎症」 45.・「⾼コレステロール⾎症」と「⾼脂⾎症」46. ・「糖尿病」と「２型糖尿病」

43. ○ ⻑期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること。

47. ○ ⻑期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること。

44. ○ 診断群分類について、次の不適切な診断群分類の選択が認められたので改めること。

48. ○ 「疑い」の傷病名を「確定病名」としている。

45.・傷病名の選択が医療資源を最も投⼊した傷病名と異なる例が認められた。 49.

○ 「確定病名」を「疑い」の傷病名としている。

46.

・妥当と思われる診断群分類番号と異なる診断群分類番号でコーディングされている例が認められた。

47.（２）診療報酬明細書に記載された傷病名 50.（２）診療報酬明細書に記載された傷病名48.◎ 検査、投薬等の査定を防ぐ⽬的で付けられ

た医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること。

51.◎ 検査、投薬等の査定を防ぐ⽬的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること。

49.・いわゆるレセプト病名が⾒られる。 52.・いわゆるレセプト病名が⾒られる。50.（いわゆるレセプト病名の例） 53.（いわゆるレセプト病名の例）51. 54.

肺がんの疑い、胃潰瘍、胃炎、肝機能障害の疑い、Ｃ型肝炎の疑い、糖尿病の疑い、腎機能低下の疑い、尿路感染症の疑い、鉄⽋乏性貧⾎、ビタミン⽋乏症

⼼臓弁膜症の疑い、胃潰瘍、胃炎、肝機能障害の疑い、肝炎の疑い、Ｂ型肝炎の疑い、Ｃ型肝炎の疑い、肝硬変症の疑い、糖尿病の疑い、膵がんの疑い、⼤腸がんの疑い、腎機能低下の疑い、腎機能障害の疑い、慢性膀胱炎の疑い、前⽴腺がんの疑い、貧⾎の疑い、低カリウム⾎症、統合失調症、ビタミン⽋乏症

52.（３）診療録と診療報酬明細書の不⼀致 55.（３）診療録と診療報酬明細書の不⼀致53. ○ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載さ

れた内容と⼀致しない例が認められたので改めること。

56. ○ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と⼀致しない例が認められたので改めること。

54.３．基本診療料 57.３．基本診療料55.（１）初診料 58.（１）初診料56. ○ 初診料の算定要件を満たしていない例が認

められたので改めること。59. ○ 初診料の算定要件を満たしていない例が認

められたので改めること。

57.・明らかに同⼀の疾病であると推定される場合の診療に対して算定している。 60.

・診療継続中の患者について、新たに発⽣した他の傷病で初診料を算定

58.・診療継続中の患者について、新たに発⽣した他の傷病で初診料を算定している。 61.

・明らかに同⼀の疾病⼜は負傷であると推測される場合の診療について算定

59.

・慢性疾患に罹患している患者の症状が軽快した場合等において、転帰を中⽌として改めて初診料を算定している。 62.

○ 初診時の主訴、現病歴及び既往歴の記載が乏しい。

60.・健康診断を⾏った後の⼀連の診療について算定している。

61.（２）再診料 63.（２）再診料62. ○ 再診料を算定出来ない例が認められたので

改めること。64. ○ 再診料を算定出来ない例が認められたので

改めること。

63. ・診療録に、診察所⾒の記載がない。 65.・電話再診について、医師から患者に対して連絡した事案に対して算定している。

64.・同⽇受診の再診料について、⼀連の医療⾏為に対して算定したもの。 66.

・同⽇受診の再診料について、⼀連の医療⾏為に対して算定している。

67.・健康診断と併せて実施したものを算定している。

68.・検体を持参しただけの場合に算定している。

69.・必要な指⽰を⾏っていないにもかかわらず算定している。

70.・施設⼊所者への特別な必要のない診療に対する再診料の算定している。

65. ○ 外来管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

71. ○ 外来管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

66.・患者からの聴取事項や診察所⾒の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

72.・患者からの聴取事項や診察所⾒の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

67.・処置を⾏っているにもかかわらず、処置料を算定せず外来管理加算を算定している。 73.

・患者を診察せずに看護にあたっている者から症状を聴取したものを算定している。

68.○ 電話等による再診料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。 74.

・同⽇に、精神科専⾨療法が⾏われているにもかかわらず算定している。

69.・必要な指⽰を⾏っていないにもかかわらず算定したもの。 75.

○ 地域包括診療加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

70.・検査結果を電話で伝えただけのものを算定したもの。 76.

・患者の同意を得ていないのに算定している。

71.・電話において、治療上の意⾒を求められていないにもかかわらず算定したもの。 77.

・投薬内容についての診療への記載が不⼗分である。

72.○ 夜間・早朝等加算において受付時間が確認できないものが⾒られた。

73.（３）⼊院料等・⼊院診療計画 78.（３）⼊院料等・⼊院診療計画74. ○ ⼊院診療計画書の様式が基本診療料の施設

基準等の別添６（別紙２）を参考とした様式になっていないので改めること。

75. ○ ⼊院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること。

79. ○ ⼊院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること。

76.・主治医以外の多職種により⼊院診療計画書が作成されていない。 80. ・⼊院診療計画書の策定がない。

81.

・⼊院診療計画書の様式が基本診療料の施設基準等の別添６（別紙２）を参考とした様式になっていない。

82.・説明に⽤いた⽂書の写しを診療録に添付していない。

83.・説明を受けた患者⼜は家族の署名がない⼜は⼀部不備である。

77.・「その他（看護、リハビリテーション等）」の記載が画⼀的で個々の患者の病状に応じて作成されていない。

84.・「その他（看護、リハビリテーション等）」の記載が画⼀的で個々の患者の病状に応じて作成されていない。

78.

・症状、治療計画、全⾝状態の評価、検査内容、看護計画、リハビリテーション等の計画の記載がない。 85.

・症状、治療計画、全⾝状態の評価、検査内容、看護計画、リハビリテーション等の計画の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

79.・特別な栄養管理の必要性の有無の記載がない。

86.・特別な栄養管理の必要性の有無の記載がない。

80.○ ⼊院診療計画書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改めること。 87.

・特別な栄養管理の必要性が適切に取り扱われていない。

81. （４）⼊院料等・医療安全管理体制 88. （４）⼊院料等・院内感染防⽌対策

89.○ 院内感染防⽌対策を適正に実施していない例が認められたので改めること。

90.・感染情報レポートが週⼀回程度作成されていない。

91. （５）⼊院料等・医療安全管理体制82. ○ 医療安全管理体制を適正に実施していない

例が認められたので改めること。92. ○ 医療安全管理体制を適正に実施していない

例が認められたので改めること。

83.

・安全管理の責任者等で構成される委員会が⽉１回程度開催されていることが明確になっていない。 93.

・安全管理の責任者等で構成される医療安全管理委員会を⽉１回程度開催していない。

84. （５）⼊院料等・褥瘡対策 94. （６）⼊院料等・褥瘡対策85. ○ 褥瘡対策を適正に実施していない例が認め

られたので改めること。95. ○ 褥瘡対策を適正に実施していない例が認め

られたので改めること。

86.

・褥瘡対策の診療計画が、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する看護師により作成されていない。 96.

・褥瘡対策の診療計画は、専任医師及び専任看護職員が適切に作成すること。

87.・褥瘡に関する危険因⼦の評価が⾏われていない。 97.

・褥瘡対策に関する診療計画書は、「基本診療料の施設基準等及びその届出に

88. （６）⼊院料等・栄養管理体制 98.

関する⼿続きの取扱いについて（H28.3.4 保医発 0304 第 1 号）」の別添６（別紙３）を参考の上、専任医師及び専任看護職員が適切に作成すること。

99.

・褥瘡対策の診療計画は、既に褥瘡を有する患者だけでなく、⼊院時に⽇常⽣活の⾃⽴度が低い患者につき、褥瘡に関する危険因⼦の評価を⾏い、褥瘡に関する危険因⼦のある患者についても作成すること。

100. （７）⼊院料等・栄養管理体制89. ○ 栄養管理を適正に実施していない例が認め

られたので改めること。101. ○ 栄養管理を適正に実施していない例が認め


90.・栄養管理上の課題に関する記載が栄養管理計画に記載されていない例が認められた。 102.

・⼊院時に患者の栄養状態を、医師、看護職員、管理栄養⼠が共同して確認すること。

91. 103.

・特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者に関し作成する栄養管理計画が適切に記載されていない。

・栄養管理⼿順書について、医師、看護職員、管理栄養⼠、その他医療従事者が共同して栄養管理を⾏う体制とした内容とすること。

92. （７）⼊院基本料 104. （８）⼊院基本料93. ○ ⼊院基本料の看護要員数等の検証が適正に

⾏われていないので改めること。105. ○ ⼊院基本料の看護要員数等の検証が適正に

⾏われていないので改めること。

94.・⼊院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）を毎⽉適正に作成すること。 106.

・看護師の実勤務時間の算出において、出勤していない時間を誤って算⼊している。

95.

・看護配置基準の「⼊院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）」は、勤務実績に基づいて作成すること。 107.

・看護師の実勤務時間の算出において、院外での研修に出席した時間を算⼊している。

108.○ 重症度、医療・看護必要度に係る評価を導く根拠を記録すること。

96. ○ 療養病棟⼊院基本料に係る医療区分・ＡＤＬ区分の評価について、不適切な例が認められたので改めること。

109. ○ 療養病棟⼊院基本料に係る医療区分・ＡＤＬ区分の評価について、不適切な例が認められたので改めること。

97.・医療区分の評価が適切に⾏われていない。 110.・医療区分の評価が適切に⾏われていない。98. （８）⼊院基本料等加算 111. （９）⼊院基本料等加算99. ① 救急医療管理加算 112. ① 救急医療管理加算

100. ○ 救急医療管理加算の算定において、重症と認められない患者について算定している例が認められたので改めること。

113. ○ 救急医療管理加算の算定において、重症と認められない患者について算定している例が認められたので改めること。

101. ② 臨床研修病院⼊院診療加算 114.

○ 救急医療管理加算の算定において、重篤な状態である根拠を⽰す記載が不⼗分である、⼜は患者の状態が記載されていない例が認められたので改めること。

102.

○ 診療録に指導医による指導内容の記載が⾏われていない例が認められたので改めること。 115. ② 医療安全対策加算２

103. ③ 感染防⽌対策加算 116.

○ 医療安全管理部⾨の業務並びに安全管理者の具体的な業務内容について整備し、適切に実施の上、その内容を記録すること。

104.

○ 特定抗菌薬に係る届出⼜は許可の体制が⼀部確保されていない例が認められたので改めること。 117. ③ 感染防⽌対策加算２

105. ④ 総合評価加算 118.○ 保険医療機関の⾒やすい場所に院内感染防⽌対策に関する取組事項を掲⽰すること。

106.

○ ⾼齢者の総合的な機能評価のための職員研修が計画的に実施されていないので改めること。 119.

○ 感染防⽌対策部⾨を設置し、当該部⾨内に感染制御チームを組織すること。

107. （９）特定⼊院料108. ① 回復期リハビリテーション病棟⼊院料

109.

○ 当該病棟への⼊院対象とならない患者について算定している例が認められたので、適切に把握すること。

110. ② 短期滞在⼿術等基本料

111.

○ 短期滞在⼿術等基本料3の対象⼿術であるにもかかわらず短期滞在⼿術等基本料以外で算定されているので改めること。

112.４．特掲診療料 120.４．特掲診療料113.（１）医学管理等 121.（１）医学管理等114. ◎

医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が⾒られ、また、判読できない例が認められたので改めること。

122. ◎

医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が⾒られ、また、判読できない例が認められたので改めること。この項⽬の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等の診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。

115.

この項⽬の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。

116. ① 特定疾患療養管理料 123. ① 特定疾患療養管理料117.◎ 特定疾患療養管理料の算定において、診療

録に療養上の管理内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

124.◎ 特定疾患療養管理料の算定において、診療録に療養上の管理内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

118. ○ 主病を適切に把握していない例が認められたので改めること。

119. ○ 特定疾患療養管理料の算定において、主病を中⼼とした療養上必要な管理が⾏われていない例が認められたので改めること。

125. ○ 特定疾患療養管理料の算定において、主病を中⼼とした療養上必要な管理が⾏われていない例が認められたので改めること。

120.※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事項


121.・厚⽣労働⼤⾂が定める疾患を主病としない患者について算定

127.・厚⽣労働⼤⾂が定める疾患を主病としない患者について算定

122. ② 特定薬剤治療管理料 128. ② 特定薬剤治療管理料123. ◎

特定薬剤治療管理料の算定において、診療録に薬剤の⾎中濃度、治療計画の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

129. ◎ 特定薬剤治療管理料の算定において、診療録に薬剤の⾎中濃度、治療計画の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい例が認められたので改めること。

124. ③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料 130. ③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料125.◎ 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定におい

て、不適切な例が認められたので改めること。

131.◎ 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

126.・診療録に腫瘍マーカー検査の、結果の記載がない。 132.

・診療録に腫瘍マーカー検査の結果の記載がない。

127.・診療録に治療計画の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

133.・診療録に治療計画の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

128. ④ ⼩児特定疾患カウンセリング料 134.・確定診断されている患者以外に算定している。

135.・腫瘍マーカー検査を当該管理料で算定している。

136. ④ ⼼臓ペースメーカー指導管理料

137.

◎ ⼼臓ペースメーカー指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

138.・計測した機能指標の値及び指導内容の要点を診療録に記載していない。

139. ⑤ ⼩児特定疾患カウンセリング料129. ○ ⼩児特定疾患カウンセリング料の算定にお

いて、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

140. ○ ⼩児特定疾患カウンセリング料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

130. ⑤ てんかん指導料 141. ⑥ てんかん指導料131. ○ てんかん指導料の算定において、診療録に

診療計画及び診療内容の要点の記載がない、142. ○ てんかん指導料の算定において、診療録に

診療計画及び診療内容の要点の記載がない、

乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

132. ⑥ 難病外来指導管理料 143. ⑦ 難病外来指導管理料133. ○ 難病外来指導管理料の算定において、診療

録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

144. ○ 難病外来指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、乏しい、⼜は画⼀的な例が認められたので改めること。

134. 145. ⑧ ⽪膚科特定疾患指導管理料

135. ⑦ ⽪膚科特定疾患指導管理料 146.

○ ⽪膚科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めるこ

136.

○ ⽪膚科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。 147. と。

137. ⑧ 外来栄養⾷事指導料、⼊院栄養⾷事指導料 148.

○ ⽪膚科特定疾患指導管理料を算定するにあたり、⽪膚科及び⽪膚泌尿器科の専任でない医師が指導管理を⾏っている例が認められたので改めること。

149. ⑨ 外来栄養⾷事指導料・⼊院栄養⾷事指導料138. ○ 外来・⼊院栄養⾷事指導料の算定におい

て、不適切な例が認められたので改めること。

150. ○ 外来・⼊院栄養⾷事指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

139.

・診療録に医師が管理栄養⼠に対して指⽰した事項の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。 151.

・診療録に、医師が管理栄養⼠に対して指⽰した事項の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

140. ・栄養指導記録に指導時間の記載がない。 152.・栄養指導記録に指導時間が記載されていない。

141. ⑨ 在宅療養指導料 153. ⑩ 在宅療養指導料142. ○ 在宅療養指導料の算定において、診療録に

保健師⼜は看護師への指⽰事項の記載がない例が認められたので改めること。

154. ○ 在宅療養指導料の算定において、診療録に保健師⼜は看護師への指⽰事項の記載がない例が認められたので改めること。

143. ⑩ 慢性維持透析患者外来医学管理料 155. ⑪ 慢性維持透析患者外来医学管理料144. ○

診療録に記載された特定の検査結果及び計画的な治療管理の要点に⼀部不備がある。

156. ○ 慢性維持透析患者外来医学管理料の算定について、診療録に管理内容の要点記載が乏しいので改めること。

145. ⑪ 喘息治療管理料 157.

○ 慢性維持透析患者外来医学管理料の算定について、計画的な治療管理が⾏われていないので改めること。

146.

○ ピークフローメーターを⽤いた計画的な治療管理を⾏っていない例が認められたので改めること。 158. ⑫ 喘息治療管理料

147. ⑫ 乳幼児育児栄養指導料 159.

○ 喘息治療管理料の算定について、診療録に計画的な治療管理に関する記載がない例が認められたので改めること。

160. ⑬ 慢性疼痛疾患管理料

161.

○ 慢性疼痛疾患管理料の算定について、診療録に療法の実施内容の記載が乏しいので改めること。

162. ⑭ ⽿⿐咽喉科特定疾患指導管理料

163.

○ ⽿⿐咽喉科特定疾患指導管理料の算定において、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

164. ⑮ がん性疼痛緩和指導管理料

165. ○ がん性疼痛緩和指導管理料の算定において、診療録に⿇薬の処⽅前の疼痛の程度、⿇薬の処⽅後の効果判定、副作⽤の有無、治療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。

166. ⑯ 乳幼児育児栄養指導料148. ○ 乳幼児育児栄養指導料の算定において、診

療録に指導の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

167. ○ 乳幼児育児栄養指導料の算定において、診療録に指導の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

149. ⑬ ⽣活習慣病管理料 168. ⑰ ⽣活習慣病管理料150. ○ ⽣活習慣病管理料の算定において、不適切

な例が認められたので改めること。169. ○ ⽣活習慣病管理料の算定において、不適切

な例が認められたので改めること。170. ・療養計画書が作成されていない。171. ・療養計画書の記載に不備がある。

151.・初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が４⽉に１回以上交付されていない。

172.・初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が４⽉に１回以上交付されていない。

152. ⑭ ニコチン依存症管理料 173. ・療養計画書の写しが添付されていない。

153.○ 治療管理の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。 174. ⑱ ニコチン依存症管理料

154. ⑮ 肺⾎栓塞栓症予防管理料 175.

○ ニコチン依存症管理料の算定において、診療録に治療管理の要点の記載が不⼗分である。

176. ⑲ 肺⾎栓塞栓症予防管理料155. ○ 肺⾎栓塞栓症予防管理料を算定するにあた

り、関係学会から⽰されている標準的な管理⽅法に沿った医学管理が⾏われていない例が認められたので改めること。

177. ○ 肺⾎栓塞栓症予防管理料を算定するにあたり、関係学会から⽰されている標準的な管理⽅法に沿った医学管理が⾏われていない例が認められたので改めること。

156.○ 医学管理の具体的実施内容について記録がない例が認められたので改めること。 178. ⑳ ⼩児かかりつけ診療料

157. ⑯ 退院時リハビリテーション指導料 179.

○ ⼩児かかりつけ診療料の算定において、診療録への指導内容の記載が乏しいので改めること。

158.○ 退院時リハビリテーション指導料の算定において、診療録に指導（⼜は指 180.

○ 継続診療中の患者に対して、転帰を治癒とし、改めて⼩児かかりつけ診療料（処⽅せんを交付する場合／初診時）を算定しているので改めること。

159.⽰）内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。 181. ㉑退院時リハビリテーション指導料

160. ⑰ 薬剤管理指導料 182.

○ 退院時リハビリテーション指導料の算定において、診療録に指導（⼜は指⽰）内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

161.

○ 薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載がない、⼜は記載内容の不⼗分な例が認められたので改めること。 183. ㉒薬剤管理指導料

162. ⑱ 診療情報提供料 184.

○ 薬剤管理指導料の算定において、薬剤管理指導の指導内容の記載が不⼗分な例が認められたので改めること。

163.○ 診療情報提供料（Ⅰ）の算定において、不適切な例が認められたので改めること。 185.

○ 薬剤管理指導料２について、特に安全管理が必要な医薬品に関し、薬剤管理指導記録に服薬指導及びその他の薬学的管理指導の内容記載が乏しいので改めること。

164.・紹介に対する単なる返信したものに算定している。 186. ㉓診療情報提供料

187.○ 診療情報提供料(Ⅰ)の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

188. ・主治医が⾃らに対して情報提供したものについて算定している。

189.・紹介元医療機関への再受診を伴わない患者紹介の返事について算定している。

190. ・紹介先の機関名が記載されていない。165.・診療録に提供した⽂書の写しを添付してい

ない。191.・診療録に提供した⽂書の写しを添付してい

ない。

166. ⑲ 薬剤情報提供料 192.

○ 退院時診療情報等添付加算について、必要な情報を添付していないものについて算定しているので改めること。


194.・「診療情報提供料（Ⅰ）」で算定すべきところ「診療情報提供料（Ⅱ）」で算定

195. ㉔薬剤情報提供料167. ○ 薬剤情報提供料の算定において、不適切な

例が認められたので改めること。196. ○ 薬剤情報提供料の算定において、不適切な

例が認められたので改めること。168.・診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がな

い。197.・診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がな

い。169. ・情報提供⽂書の記載事項が乏しい。170. （⼿帳記載加算）171. ・⼿帳を持参しない患者に算定している例が

⾒られた。172. ⑳ 退院時薬剤情報管理指導料173. ○ 退院時薬剤情報管理指導料の算定におけ

る、薬剤管理指導の内容について、要点の記載が不⼗分な例が認められたので改めること。

174. ○ 退院時薬剤情報管理指導料の算定において、診療録に⼊院時の持参薬の名称及び確認した結果の要点の記載がない例が認められたので改めること。

175.（２）在宅医療 198.（２）在宅医療176. ① 往診料 199. ① 往診料177. ○ 往診料の算定において、定期的ないし計画

的に患家に赴いて診療を⾏っている例が認められたので改めること。

200. ○ 往診料の算定において、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を⾏っている例が認められたので改めること。

178. ○ 往診料の算定において、患家の求めに応じた旨の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

201. ○ 患家の求めによらない往診料の算定が認められた。

179. ② 在宅患者訪問診療料 202. ② 在宅患者訪問診療料180. ○ 在宅患者訪問診療料の算定において、不適

切な例が認められたので改めること。203. ○ 在宅患者訪問診療料の算定において、不適

切な例が認められたので改めること。181. ・診療録に訪問診療の訪問診療計画の要点の

記載がない、⼜は記載内容が乏しい。182.・診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載

がない、⼜は記載内容が乏しい。204.・診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載

がない、⼜は記載内容が乏しい。183. ③ 在宅患者訪問看護・指導料 205. ・同意書が作成されていない。

184.

○ 在宅患者訪問看護・指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。 206. ・同意書が診療録に添付されていない。

185.

・訪問看護にあたり看護師に指⽰した内容の診療録への記載がない、⼜は記載内容が乏しい。 207.

・診療時間及び診療場所について診療録に記載していない。

186. ④ 在宅時医学総合管理料 208. ③ 在宅時医学総合管理料187. ○ 在宅時医学総合管理料の算定において、不 209. ○ 在宅時医学総合管理料の算定において、不

適切な例が認められたので改めること。適切な例が認められたので改めること。188.・診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の

記載がない、⼜は記載内容が乏しい。210.・診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の

記載がない、⼜は記載内容が乏しい。

189. ⑤ 訪問看護指⽰料 211.

・在宅療養計画書の内容が同⼀で、漫然と繰り返されている例が⾒られたので患者の症状にあった内容で作成すること。

190.○ 訪問看護指⽰書の写しが診療録に添付されていない。 212. ④ 在宅⾃⼰注射指導管理料

191. ⑥ 特定施設⼊居時等医学総合管理料

192.

○ 特定施設⼊居時等医学総合管理料の算定において、診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載が乏しい例が認められたので改めること。

193. ⑦ 在宅⾃⼰注射指導管理料194. ○ 在宅⾃⼰注射指導管理料の算定において、

診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

213. ○ 在宅⾃⼰注射指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

195. ⑧ 在宅酸素療法指導管理料 214.

○ 在宅⾃⼰注射指導管理料の算定において、在宅⾃⼰注射導⼊前に、⼊院⼜は週２回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による⼗分な教育期間をとった、⼗分な指導を⾏っていない。

215. ⑤ 在宅酸素療法指導管理料196. ○ 在宅酸素療法指導管理料について、診療録

に当該在宅療養の指⽰事項、指⽰内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること。

216. ○ 在宅酸素療法指導管理料について、診療録に当該在宅療養の指⽰事項、指⽰内容の要点記載が乏しい例が認められたので改めること。

197. ⑨ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 217. ⑥ ⾎糖⾃⼰測定器加算

198.

○ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

199.

○ NYHAⅢ度以上、睡眠時のチェーンストークス呼吸及び無呼吸低呼吸指数２０以上であることの確認が⾏われずに算定している例が認められた。

200. ⑩ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料

201.

○ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

202. ⑪ ⾎糖⾃⼰測定器加算

203.

○ ⾎糖⾃⼰測定器加算の算定において、測定記録がない、⼜は保存していない例が認められたので改めること。

204. ○ ⾎糖⾃⼰測定器加算の算定において、測定記録に基づく指導が実施されていない例が認められたので改めること。

218. ○ ⾎糖⾃⼰測定器加算の算定において、測定記録に基づく指導が実施されていない例が認められたので改めること。

205. ⑫ 在宅寝たきり患者処置指導管理料 219. ⑦ 在宅酸素療法指導管理料220.

○ 在宅酸素療法指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

221. ⑧ 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料

222.

○ 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めると。

223. ⑨ 在宅⼈⼯呼吸指導管理料

224.

○ 在宅⼈⼯呼吸指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

225. ⑩ 在宅⾃⼰疼痛管理料

226.

○ 在宅⾃⼰疼痛管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

227. ⑪ 在宅寝たきり患者処置指導管理料206. ○ 在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定に

おいて、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

228. ○ 在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

229. ⑫ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料230. ○ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定に

おいて、診療録に当該在宅療養231. を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点

の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

232. ⑬ 在宅⾃⼰腹膜灌流指導管理料233. ○ 在宅⾃⼰腹膜灌流指導管理料の算定におい

て、診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

234. ⑭ 在宅⾃⼰導尿指導管理料235. ○ 在宅⾃⼰導尿指導管理料の算定において、

診療録に当該在宅療養を指⽰した根拠、指⽰事項、指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

207.（３）検査 236.（３）検査208. ◎

検査の算定で不適切な例が認められたので改めること。検査は個々の症状・所⾒に応じ、必要な項⽬を選択し、段階を踏み、漫然と実施することなく、そ

237. ◎ 検査の算定で不適切な例が認められたので改めること。検査は個々の症状・所⾒に応じ、必要な項⽬を選択し、段階を踏み、漫然と実施することなく、その結果は適宜評価し治療に反映されたい。

209. の結果は適宜評価し治療に反映されたい。210. ① 必要性 238. ① 必要性211. ○ 239. ○

必要性のない、⼜は必要性の乏しい検査の例が認められたので改めること。

必要性のない⼜は乏しい検査の例が認められたので改めること。

212.・診療録にその必要性の記載がない。 240.・診療録にその必要性の記載がない。213.（検査の例） 241.（検査の例）

214.

尿沈渣（鏡検法）、末梢⾎液像（⾃動機械法）、ヘモグロビンＡ１ｃ、腫瘍マーカー、癌胎児性抗原 CEA、ＣＡ１９－９、甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ）、遊離サイロキシン（ＦＴ４）、遊離トリヨードサイロニン（ＦＴ３）、Ｃ反応性蛋⽩（ＣＲＰ） 242.

尿沈渣（鏡検法）、末梢⾎液像（⾃動機械法）、ヘモグロビンＡ１c（ＨｂＡ１c）、遊離トリヨードサイロニン（ＦＴ３）、遊離サイロキシン（ＦＴ４）、腫瘍マーカー（ＴＭ）、癌胎児性抗原（ＣＥＡ）、前⽴腺特異抗原（ＰＳＡ）、ＣＡ１９－９、梅毒⾎清反応（ＳＴＳ）定性、梅毒トレポネーマ抗体定性、HBs 抗原定性・半定量、Ｃ反応性蛋⽩（ＣＲＰ）定性、Ｃ反応性蛋⽩（ＣＲＰ）・検査が症状・所⾒等に応じて適正に⾏われていない。

215. ・適応傷病名がない患者に実施したもの。216.（検査の例） 243.（検査の例）

217. シスタチン C 244.細菌培養同定検査、⽣化学的検査(Ⅰ)判断料、⽣化学的検査(Ⅱ)判断料

218.・検査が症状・所⾒等に応じて適正に⾏われていない。 245. ・医学的に必要性が認められない。

219.（検査の例） 246.（検査の例）

220.⼼電図検査、超⾳波検査、精密眼圧測定、⼤腸内視鏡検査 247. 超⾳波検査

221.

○ セット検査が認められ、不必要に多項⽬の検査を実施している例が認められたので改めること。検査は、必ず個々の患者の状況に応じて必要最⼩限の項⽬を実施すること。

222. ② 回数過剰 248. ② 回数過剰223. ○ 必要以上に実施回数が多い検査の例が認め

られたので改めること。249. ○ 必要以上に実施回数が多い検査の例が認め


224. （検査の例） 250.・⾚⾎球沈降速度（ＥＳＲ）、Ｃ反応性蛋⽩（ＣＲＰ）定性、Ｃ反応性蛋⽩（ＣＲＰ）

225.

経⽪的動脈⾎酸素飽和度測定、末梢⾎液像（⾃動機械法）、ヘモグロビンＡ１c（ＨｂＡ１c） 251. ③ その他

226.○ 検査の算定において、不適切な例が認められたので改めること。 252.

○ 呼吸⼼拍監視について、診療録に要点の記載（観察した呼吸曲線⼼電曲線、⼼拍数などの観察結果）がない。

227.・検査の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、⼜は乏しい。 253.

○ 腫瘍マーカー検査について、診察及び他の検査・画像診断等の結果から悪性腫瘍の患者であると強く疑われる以外の者に対して実施している。

228.

・呼吸⼼拍監視について、診療録に要点の記載がない。（観察した呼吸曲線、⼼電曲線、⼼拍数などの観察結果） 254.

○ 健康診断と思われる検査の例が認められたので改めること。

229.

・経⽪的動脈⾎酸素飽和度測定において診療録に検査の必要性が記載されていないにもかかわらず実施されている。

230. ○ 算定要件を満たさない検査が認められたので改めること。

255. ○ 算定要件を満たさない検査が認められたので改めること。

231. ・尿沈渣（鏡検法）、ダーモスコピー 256. ・腫瘍マーカー検査

232.○ 院外で実施された検査に対して算定していたので改めること。

233. ・尿沈渣（鏡検法）234.（４）画像診断 257.（４）画像診断235.◎ 画像診断の算定において、実施した画像診 258.◎ 画像診断の算定において、実施した画像診

断の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

断の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

236. ○ 画像診断が、症状・所⾒等に応じて適正に⾏われていないので改めること。

259. ○ コンピューター断層撮影について、医学的な必要がない。

237.

○ 画像診断管理加算を届け出た保険医療機関において、読影⼜は診断を当該保険医療機関以外に委託していることが認められたので改めること。

238.

○ 画像診断管理加算の算定において、専ら画像診断を担当する医師として届出した医師以外の医師が画像診断を⾏った例が認められたので改めること。

239.（５）投薬 260.（５）投薬261. ◎ 投薬の算定において、診療録に必要事項の

記載が乏しい例が認められたので改めること。

240.◎ 投薬について、不適切な例が認められたので改めること。投薬に当たっては、その必要性を⼗分に考慮した上で、適応、⽤法、⽤量等の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保に関する法律（医薬品医療機器等法）の承認事項を厳守して使⽤すること。また、治療効果判定を⾏い、漫然と投与することのないよう注意されたい。

262.◎ 投薬について、不適切な例が認められたので改めること。投薬に当たっては、その必要性を⼗分に考慮した上で、適応、⽤法、⽤量等の医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保に関する法律（医薬品医療機器等法）の承認事項を厳守して使⽤すること。また、治療効果判定を⾏い、漫然と投与することのないよう注意されたい。

241. ① 禁忌投薬 263. ① 禁忌投薬

242. ・胃潰瘍の患者に投与されたロキソニン錠 264.・消化性潰瘍のある患者に対するアセリオ注の投与

243. ・⼼不全患者に投与されたアクトス錠

244.・重篤な肝機能障害のある患者に対するグリメピド錠

245. ② 適応外投与 265. ② 適応外投与

246.

・アクディーム錠 30mg、ウブレチド錠、ガスコンドロップ内⽤液、クラビット点眼液、セレスタミン配合錠、タケプロンＯＤ錠、マイスリー錠 266.

・イソジンガーグル液 7％、ネキシウムカプセル、コロネル錠、ヒアレイン点眼液、マグラックス錠 330 ㎎、メコバラミン錠

247. ③ 類似薬効の薬剤の重複投与 267. ③ 類似薬効の薬剤の重複投与

248.・「アドエア２５０ディスカス」と「オンブレス吸⼊カプセル」 268.

・「ネキシウムカプセル」と「ガスター注射液」

249.・「グルファスト錠 10mg」と「アマリール 1mg 錠」 269. ・「ガスターＤ錠」と「タケプロンＯＤ錠」

250.④ ⻑期漫然投与（適宜効果判定が⾏われずに漫然と⾏われている投薬） 270. ④ 特定疾患処⽅管理加算

251.・セレスタミン配合錠、メチコバール錠、ランソプラゾール錠

252. ⑤ 特定疾患処⽅管理加算253.※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事

項271.※ 請求事務（診療報酬明細書作成）に係る事

項254.・厚⽣労働⼤⾂が定める疾患を主病としない

患者について算定272.・厚⽣労働⼤⾂が定める疾患を主病としない

患者について算定

255.

◎ 投薬の算定において、診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。 273.

○ ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨の診療録への記載が不⼗分な例が認められたので改めること。

256.（６）注射 274.（６）注射257. ◎ 275. ◎

注射について、不適切な例が認められたので改めること。注射の使⽤に当たっては、その必要性を⼗分に考慮した上で、適応、⽤法、⽤量等の医薬品医療機器等法の承認事項を厳守して使⽤すること。

注射について、不適切な例が認められたので改めること。注射の使⽤に当たっては、その必要性を⼗分に考慮した上で、適応、⽤法、⽤量等の医薬品医療機器等法上の承認事項を厳守して使⽤すること。

258. ① 禁忌投与 276. ① 適応外使⽤259. ・ソルデム３A 輸液、プリンペラン注射液 277. ・フェブリク錠

260. ② 適応外使⽤ 278.② ⻑期漫然投与（適宜効果判定が⾏われずに漫然と⾏われている投薬）

261.

・ウロキナーゼ注、ガスター注射液、ビタメジン静注⽤、ファモチジン注、ラジカット点滴静注バッグ３０mg 279. ・セルシン注射液５ｍｇ

262. ③ ⽤法外使⽤ 280.③ 治療上の必要性がない、⼜は乏しい、あるいは不明確な注射

263.・ヒシファーゲン C 注、ロピオン静注 50 ㎎ 281.

・必要性に乏しい薬剤が点滴注射に使⽤されている。

264.◎ 注射については、経⼝投与が可能な場合は、経⼝投与を優先すること。

265.

○ 適時効果判定が⾏われずに、注射が漫然と⾏われている例が認められたので改めること。

266. ○ 注射において、症状・所⾒等に応じて適正に⾏われていない例が認められたので改めること。

282. ○ 注射において、症状・所⾒等に応じて適正に⾏われていない例が認められたので改めること。

283. ○ 注射において、必要性、効果性及び結果・評価の記載に不備が認められたので改めること。

267.（７）リハビリテーション 284.（７）リハビリテーション268.◎ 疾患別リハビリテーションにおいて不適切

な例が認められたので、適応を症状、所⾒に応じ、妥当適切に判断した上で施⾏し、漫然と治療することなく適宜効果判定を⾏うこと。

285.◎ 疾患別リハビリテーションにおいて不適切な例が認められたので、適応を症状、所⾒に応じ、妥当適切に判断した上で施⾏し、漫然と治療することなく適宜効果判定を⾏うこと。

269.◎ 疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、医師は定期な機能検査等をもとに、その効果判定を⾏い、定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要があることに留意し、リハビリテーションの開始時及びその後３か⽉に１回以上、患者に対して当該リハビリーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。

286.◎ 疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、医師は定期な機能検査等をもとに、その効果判定を⾏い、定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要があることに留意し、リハビリテーションの開始時及びその後３か⽉に１回以上、患者に対して当該リハビリーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。

270. ○ 疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について、不適切な例が認められたので改めること。

287. ○ 疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について、不適切な例が認められたので改めること。

271.・実施計画書が作成されていない、記載内容が乏しい、⼜は記載されている内容が画⼀的である。

288.・実施計画書が作成されていない、記載内容が乏しい、⼜は記載されている内容が画⼀的である。

272.・実施計画書に患者、家族等の印、⼜は署名がない。 289.

・実施計画書に関して患者等へ説明していない。

273.・実施計画を開始時に患者等へ説明していない。 290.

・実施計画書に患者、家族等の印⼜は署名がない。

274. ○ 疾患別リハビリテーションの算定において、不適切な例が認められたので改めること。

291. ○ 疾患別リハビリテーションの算定において、不適切な例が認められたので改めること。

275.・個⼈別の訓練記録に、機能訓練の内容の要点が記載されていない。 292.

・個⼈別の訓練記録に、機能訓練の内容の要点を記載していない、⼜は乏しい。

276. 293.

・診療録に、機能訓練の開始時間及び終了時間の記載がない、⼜は画⼀的である。

・診療録に機能訓練の開始時間及び終了時間の記載がない、⼜は画⼀的である。

277.

○ 疾患別リハビリテーション料を算定するにあたり、標準的算定⽇数を超えて継続的に⾏う場合、診療録に医学的な有効性の記載が乏しい例が認められた。 294. ・発症⽇の取扱いが誤っている。

278.○ 運動器リハビリテーションの発症⽇が医学的に妥当でない例が認められた。 295. ・起算⽇が医学的に妥当ではない。

279.○ リハビリテーション総合計画評価料の算定において、不適切な算定が確認さ 296.

○ リハビリテーション総合計画評価料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。

280. れたので改めること。281. - 12 -282.・リハビリテーション総合実施計画書の記載

内容が乏しい。297.・リハビリテーション総合実施計画書の記載

内容が乏しい。

283.

・多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成していることが明確になっていない。 298.

・リハビリテーション総合実施計画書を患者⼜は家族に交付していない。

284.・リハビリテーション総合実施計画の写しが診療録に添付されていない。 299.

・リハビリテーション総合実施計画書が診療録に添付されていない。

285. ○ 摂⾷機能療法

286.

・診療録に、機能訓練の内容の要点を記載していない、⼜は記載内容の乏しい例が認められた。

287.・定期的な効果判定が⾏われていない例が認められた。

288.（８）精神科専⾨療法 300.（８）精神科専⾨療法289. ○ ⼊院精神療法の算定において、不適切な例

が認められたので改めること。290. ・診療録に、実施内容の要点の記載がない。291. ○ 通院・在宅精神療法の算定において、不適

切な例が認められたので改めること。301. ○ 通院・在宅精神療法の算定において、不適

切な例が認められたので改めること。292.・診療録における要点の記載がない、⼜は記

載内容が乏しい。302.・診療録における要点の記載がない、⼜は記

載内容が乏しい。

293.・診療録に、当該診療に要した時間の記載がない。 303.

・診療録に当該診療に要した時間の記載がない。

304.・当該療法の要した時間の記載が画⼀的である。

294. ○ 精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケアの算定において、不適切な例が認められたので改めること。

305. ○ 精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケアの算定において、不適切な例が認められたので改めること。

295.・診療録に診療内容の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。 306.

・診療に要した時間が明確に記載されていない。

296.○ 抗精神病特定薬剤治療指導管理料の算定に不適切な例が認められたので改めること。 307. ・診療計画書の記載内容が不⼗分である。

297.

・持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料の算定において診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載がない、⼜は記載内容が乏しい。 308.

○ 精神科作業療法について、当該療法を実施した⽇に医師の診療がない例が認められたので改めること。

309.

○ 持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料の算定において診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載に不備があるので改めること。

298.（９）処置 310.（９）処置299. ○

診療録に処置の範囲、部位等の記載が不⼗分な例が認められたので、必要事項を的確に記載すること。

311. ○ 消炎鎮痛等処置の算定において、漫然と実施されている例が認められたので改めること。

300. ○ 消炎鎮痛等処置の算定において、診療録の記載がない例が認められたので改めること。

312. ○ ⽪膚科軟膏処置を算定しているものについて、処置した範囲を診療録に記載していないので改めること。

301.

○ ⽪膚科軟膏処置において、その範囲・部位等の記載が不⼗分な例が認められたので改めること。 313.

○ 膀胱洗浄について、薬液注⼊の費⽤を別に算定している例が認められたので改めること。

302.

○ 適時効果判定が⾏われずに消炎鎮痛等処置が漫然と⾏われている例が認められたので改めること。



304.・重度褥瘡処置で算定すべきところ創傷処置で算定 315.

・創傷処置において、範囲・部位の記載を誤っている

305.

○ ⼈⼯腎臓の障害者加算について、当該加算対象ではない患者に対して算定している例が認められたので改めること。

306.（10）⼿術 316.（10）⼿術307. ○ ⼿術に係る算定において、不適切な例が認

められたので改めること。317. ○ ⼿術に係る算定において、不適切な例が認

められたので改めること。308.・⼿術内容の必要事項が記録されていない。 318.・⼿術内容の必要事項が記録されていない。

309.○ ⼿術において、⼿術説明書が作成されていない例が認められたので改めること。 319.

・処置で算定すべきものについて、⼿術として算定している。

320. ・⿇酔薬の使⽤量の記載が漏れている。321. ・⼿術記録に⼿術時間の記載がない。

322.・必要性の乏しい患者に対して輸⾎を実施している。

323.○ ⼿術において、術式等の記載がない事例が認められたので改めること。

324.

○ 輸⾎について、輸⾎の必要性、危険性を患者等に対して説明した⽂書の記載内容を充実させること。



311.・実際には処置で算定すべきものを⾻折⾮観⾎的整復術で算定 326.

・実際には処置であるにもかかわらず⼿術として算定

312.（11）⿇酔 327.（11）⿇酔328. ○ ⿇酔記録について、患者⽒名の記載がない

事例が認められたので適切に記載するよう改めること。

329. ○ 施設基準として地⽅厚⽣（⽀）局⻑に届け出た常勤の⿇酔科標榜医以外の者が診察を⾏ったものについて⿇酔管理料（Ⅰ）を算定しているので改めること。

313. ○ ⿇酔管理料の算定において、診療録に⿇酔科標榜医による術前・術後の診療に関する記載がない例が認められたので改めること。

330. ○ ⿇酔管理料の算定において、診療録に⿇酔科標榜医による術前・術後の診療に関する記載がない例が認められたので改めること。

314. ○ 神経ブロック注射について、診療録にその必要性の記載が不⼗分な例が認められたので改めること。

331. ○ ⿇酔管理料（Ⅱ）の算定において、⿇酔前後の診察等が常勤の⿇酔科標榜医の指導の下に⾏われていないので、適切に実施すること。

315.

○ 神経ブロック注射の治療効果判定が適切に⾏われていない例が認められたので改めること。 332.

○ 閉鎖循環式全⾝⿇酔について、伏臥位で⾏ったものを、区分を誤って算定している。

316.

○ トリガーポイント注射において、診療録にその必要性の記載が不⼗分な例が認められたので改めること。

317.

○ 施設基準として地⽅厚⽣（⽀）局⻑に届け出た常勤の⿇酔科標榜医以外の者が診察を⾏ったものについて⿇酔管理料（Ⅰ）を算定している例が認められたので改めること。

318.（12）病理診断 333.（12）病理診断319. ○

病理判断料の算定において、病理学的な結果に基づく病理判断の要点の記載がない、⼜は乏しい例が認められたので改めること。

334. ○ 病理判断料の算定において、病理学的な結果に基づく病理診断の要点の記載がない、⼜は記載内容の乏しい例が認められたので改めること。

320. 335.321. Ⅱ

看護、⼊院時⾷事療養・⽣活療養に係る事項336. Ⅱ ⼊院時⾷事療養・⽣活療養に係る事項

322. １．看護 337. 特別⾷加算

323. （１）看護管理・病棟管理 338.特別⾷加算の算定にあたり、不適切な例が認められたので改めること。

324.・看護管理⽇誌及び病棟管理⽇誌に看護要員の勤務状況等が適切に記録されていない。 339. ・特別⾷の対象となる傷病名の記載がない。

325. ・看護基準が作成されていない。 340.・対象疾患がない患者に対して算定している。

326. ・看護⼿順が作成されていない。 341.

・減塩⾷を提供している患者について、⼼疾患がない患者⼜は⼼疾患の病名を付与しているがその根拠がない患者に対して算定している。

327. （２）看護記録・看護計画

328.・看護記録に、実施した看護内容が記録されていない。

329.・重症度、医療・看護必要度に係る評価の根拠が記載されていない。

330.・指⽰出し、指⽰受け、実施確認の⼿順が明⽂化されていない。

331. ・⼝頭指⽰の対応規程が整備されていない。332. （３）外出・外泊

333.・外出、外泊における許可基準が作成されていない。

334. - 14 -335. ２．⼊院時⾷事療養・⽣活療養336. （１）⼀般的事項

337.・献⽴表に実施⾷数の記録が⾏われていない。

338.・⾷事の提供が⾏われていないにもかかわらず請求が⾏われている例が認められた。

339.・関係職員を採⽤した際の就業前の検便の未実施が⾒られ、適正確認がされていない。

340.（２）⼊院時⾷事療養（Ⅰ）⼜は⼊院時⽣活療養（Ⅰ）

341. ○ 栄養⽬標等

342.

・普通⾷患者年齢構成表、給与栄養⽬標量および⾷品構成表が「⽇本⼈の⾷事摂取基準（2015 年版）」に基づいて適切に作成されていない。

343. ○ 栄養管理

344.・⾷事せんについて、適応症病名が明瞭に記載されていない。

345.・院内約束⾷事せんが適切に作成されていない。

346.・献⽴表（⼀般⾷・特別⾷）が在院患者全ての⾷種について作成されていない。

347. ○ 適時・適温⾷事の提供

348.・適温給⾷のための適切な配慮が⾏われていない。

349. ○検⾷

350.・検⾷簿に、実施者の所⾒が記載されていない。

351. （３）特別⾷加算

352.・特別⾷の⾷事せんに、患者の基本的な情報が記載されていない。

353. 342.354.Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等 343.Ⅲ 事務的取扱いに係る事項等355.１．診療録の様式、取扱い 344.１．診療録の様式、取扱い356. ○

診療録が定められた様式に準じていない例が認められたので改めること。

345. ○ 診療録が定められた様式に準じていないので改めること。

357.・労務不能に関する意⾒欄がない。 346.・労務不能に関する意⾒欄がない。358. ・業務災害⼜は通勤災害に関する欄がない。 347. ・診療終了年⽉⽇欄がない。359. ・診療の点数等欄がない。 348. ・２号様式に準じていない。

360.

○ 電⼦的に保存している記録において「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.2 版」に準拠しない不適切な事項が認められたので改めること。 349. ・３号様式を作成していない。

361.・電⼦カルテについて、個々のＩＤ、パスワードが設定されていない例が認められた。 350.

○ 保険診療の診療録が、⾃費診療の診療録などの「他の診療録と区別して整備」されていない例が認められたので改めること。

362.・パスワードの更新期限が 2 か⽉を超えている。 351.

○ 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠していないので改めること。（パスワードを２か⽉以内に更新していない）

352.

○ 電⼦カルテについて、個々のＩＤ、パスワードが設定されていない例が認められたので改めること。

353.

○ 電⼦カルテについて、個々のＩＤ、パスワードの管理が適正に⾏われていない例が認められたので改めること。

363.２．届出事項等 354.２．届出事項等364. ○ 届出事項の変更届を提出していない例が認

められたので改めること。届出事項に変更があった場合は、速やかに厚⽣局各事務所に届出事項の変更届を提出すること。

355. ○ 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること。届出事項に変更があった場合は、速やかに厚⽣局各事務所に届出事項の変更届を提出すること。

365.

・管理者、標榜診療科名、診療⽇、診療時間の変更・保険医の異動（転⼊・転出）（常勤・⾮常勤） 356.

・管理者、標榜診療科名、診療⽇、診療時間の変更

366. ・施設基準の変更及び辞退 357.・保険医の異動（転⼊・転出）（常勤・⾮常勤）

367.３．院内掲⽰ 358.３．院内掲⽰368. ○ 院内掲⽰を適切に⾏っていない例が認めら

れたので改めること。359. ○ 院内掲⽰を適切に⾏っていない例が認めら

れたので改めること。

369. ・保険医療機関である旨の標⽰がない。 360.・施設基準に関する届出事項について掲⽰していない。

370.・施設基準に関する届出事項について全て⼜は⼀部について掲⽰していない。 361.

・保険外併⽤療養に係る掲⽰がされていない。

371.・明細書発⾏に関する掲⽰がない。 362.・明細書発⾏に関する掲⽰がない。372.４．特別の療養環境の提供 363.４．特別の療養環境の提供373. ○ 患者の同意⽂書の希望⼊退院期間、部屋番

号、料⾦、申込⽇、説明者名、同意年⽉⽇が364. ○ 患者の同意⽂書の希望⼊退院期間、部屋番

号、料⾦、申込⽇、説明者名、同意年⽉⽇が

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記載されていない例が認められたので改めること。

記載されていない例が認められたので改めること。

374. ○ ⼊室⽇以降に同意の確認を⾏っている例が認められたので改めること。

375. ○ 内容が変更となったにもかかわらず地⽅厚⽣局⻑への報告が⾏われていないので、報告すること。

376.５．保険外負担 365.５．保険外負担377.◎ 保険外負担の徴収について、「療養の給付

と直接関係ないサービス等の取扱いについて」を参考にして、適正化を図ること。

366.◎ 保険外負担の徴収について、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」を参考にして、適正化を図ること。

378. ○ 不適切な保険外負担の例が認められたので改めること。

367. ○ 不適切な保険外負担の例が認められたので改めること。

379.

・「療養の給付と直接関係のないサービス等」といえないものについて患者から徴収している。 368. ・患者の希望によらないおむつ代、病⾐代

380.６．⼀部負担⾦ 369.６．⼀部負担⾦381. ○ ⼀部負担⾦の取扱いが適切でない例が認め

られたので改めること。370. ○ ⼀部負担⾦の取扱いが適切でない例が認め

られたので改めること。382. ・患者、従業員、家族等から未徴収である。 371. ・患者、従業員、家族等から未徴収

383.・⼀部負担⾦に計算誤りが⾒られたので、的確に計算すること。 372.

・⼀部負担⾦に計算誤りが⾒られたので、的確に計算すること。

373.

・審査⽀払機関において査定された診療報酬明細書について、患者に対して⼀部負担⾦の返還等の処理がされていない。

374. ７．領収証

375.

○ 患者から費⽤の⽀払いを受ける時は、患者から請求された場合に限らず、個別の費⽤ごとに区分した領収証を交付すること。

H27個別指導指摘事項Ⅰ 診療に係る事項１．診療録等（１）診療録◎ 診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。（２）診療録の記載内容◎ 診療録へ記載すべき事項に不適切な例が認められたので改めること。・診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載がない。・初診時の主訴、現病歴及び既往歴の記載が乏しい。・症状、所見、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。○ 診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような記載に努めること。○ 傷病名欄の１行に複数の傷病名が書

H28個別指導指摘事項Ⅰ 診療に係る事項１．診療録等（１）診療録◎ 診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。（２）診療録の記載内容◎ 診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。・診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載がない、又は不備である。・主訴の記載がない。・症状、所見、治療内容、治療計画等の記載が乏しい。・主傷病の表示がない。・日々による診療内容の記載がまったくない。・日々による診療内容の記載が極めて乏しい。

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