NEUMOCONIOSIS - Objetivo
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Describir la fisiopatología y los hallazgos por imagen de las neumoconiosis mas frecuentes
• Familiarizar a médicos radiólogos y residentes con la apariencia de estas entidades
• Ilustrar las complicaciones mas frecuentes
NEUMOCONIOSIS - Definición
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Grupo de enfermedades
pulmonares
caracterizadas por
inhalación de partículas
inorgánicas
Neumoconiosis - Historia
• Término introducido por Zenker en 1867
• Del griego pneuma: „aire‟ y kovni (o kónis):
„polvo‟
• En 1494 ya se hablaba de los efectos
perjudiciales del polvo inhalado por los mineros
• La primera vez que se diferenció el polvo de
origen inorgánico del orgánico como agente
etiológico de neumopatías de etiología laboral
fue en las descripciones de Charles Thackrah
en 1831.
NEUMOCONIOSIS
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Prolongada exposición laboral
(años)
• Fibróticas: silicosis, antracosis,
asbestosis, beriliosis y talcosis
• No fibróticas: siderosis,
estañosis y baritosis
Los 10 grupos de actividades económicas con mayor
número y tasa de Neumoconiosis – México 2004
Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170
Neumoconiosis – México 2004
Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170
Lo que se ve:
Arteriola terminal : 16ava generación, 0.5 mm, 1 cm de la pleura
Vénulas septales : 0.5 mm , “puntos”, “comas”, 2 cm de la pleura
Silicosis
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice)
• Macrófago intersticial
• Factor fibrogénico
• Colágena , fibroblastos
• Linfocitos
• Nódulo silicótico
Antracosis
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Partículas de carbón
• Macrófago intersticial
• Dilatación bronquiolo respiratorio
• Enfisema focal
Asbestosis
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Partículas, cuerpos de asbesto
• Fibroblastos
• Colágena
• Bronquiolo terminal
• Espacio aéreo distal
• Fibrosis intersticial
Factores que afectan la forma y
distribucion de las lesiones:
• Atributos físicos de las partículas,
forma, tamaño, peso
• Dinámica de la ventilación
• Actividad mucociliar
• Respuesta del sistema inmune
• Drenaje linfático
• Aclaramiento “clearance” pulmonar
Neumoconiosis - lesiones
Silicosis y antracosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar
Mas en lóbulos
superiores
• Esferas
• Mas livianas
• Se mueven mas con
Valsalva , tos y
actividad mucociliar
Asbestosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar
Mas en lóbulos
inferiores y
segmentos
posteriores
• Fibras largas
• Mas pesadas
• Se mueven menos con
Valsalva y tos
Neumoconiosis – (ILO/OIT)
• Sistema estandarizado de clasificación
• 1972- Johns Hopkins University
• Revisiones: 1976, 1980, 2002
• Programa de estudio (Syllabus) lector B
• Original: Anthony Proto 1980
• Revisión: Edward Ptsonk 2000
• Valor epidemiológico
ILO - Neumoconiosis Calidad de la radiografía
1.Buena.
2.Aceptable: Sin defectos Técnicos que
afecten a la clasificación de la
radiografía para neumoconiosis.
3.Aceptable: Con algún defecto técnico
pero aun adecuada para fines de
clasificación.
4.Inaceptable: para fines de clasificación
Neumoconiosis – (ILO/OIT)
I. Opacidades parenquimatosas pequeñas (redondas / irregulares)
II. Profusión de opacidades
III. Opacidades grandes
IV. Distribución zonal
V. Engrosamiento pleural (difuso / circunscrito)
Redondas
p: hasta 1,5mm
q: > 1,5 a 3 mm
r: > 3 a 10 mm
Irregulares
s: hasta 1,5mm
t: > 1,5 a 3 mm
u: > 3 a 10 mm
I - Opacidades ParenquimatosasForma - Tamaño
Opacidades redondas
p,q,r
Opacidades irregulares
s,t,u
p = hasta 1.5 mm
q = 1.5 a 3 mm
r = 3 a 10 mm
s = hasta 1.5 mm
t = 1.5 a 3 mm
u = 3 a 10 mm
Categorías
0 1 2 3
Subcategorías
0/- 0/0 0/1
1/0 1/1 1/2
2/1 2/2 2/3
3/2 3/3 3/+
Opacidades parenquimatosas
II - Profusión
V - Anormalidades pleurales
Placas – engrosamiento localizado
• Sitio
• Calcificaciones
• Extensión
Obliteración ángulo costodiafragmático
• Engrosamiento difuso
OIT (ILO)/Placas Pleurales
Sitio – pared torácica
De perfil
De frente
Diafragma
Otros
Calcificación
Extensión
1= > ¼ pared lateral
2= ¼ a ½
3= > ½ pared lateral
Grosor
a = 3 a 5 mm.
b = 5 a 10 mm.
c = > 10 mm
III - Opacidades Grandes
Categoría A:
Opacidad cuya dimensión mayor llega hasta los 50 mm, o
varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman hasta
50 mm.
Categoría B:
Opacidad cuya dimensión mayor supera los 50mm pero no
supera el área equivalente de la zona superior derecha, o
varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman más
de 50mm pero no superan el área equivalente de la zona
superior derecha.
Categoría C:
Opacidad grande que supera el área equivalente de la zona
superior derecha, o varias opacidades grandes que, en
conjunto, superan el área equivalente de la zona superior
derecha.
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Componente químico natural:
- Partículas dioxido de silicón
cristalino (sílice)
• En la naturaleza:
- Cuarzo: el mineral mas
abundante en la
corteza terrestre
- arena
• Extensa exposición laboral
Sílicosis
Sílice - exposición laboral
Microscopía electrónica partículas de sílice
• Minería
• Canteras
• Areneras
• Fundición
• Excavación
• Construcción
• Alfarería
• Cerámica
• Fabricación de vidrios
• Textil
Silicosis – presentación clínica
• Aguda:- Después de 2 meses a dos años de alta
exposición
- Progresión extremadamente rápida a falla
respiratoria
• Crónica:- Clásica, 15 a 20 años de exposición moderada
- Asintomático o episodios de dificultad
respiratoria que puede evolucionar a falla
respiratoria
Silicosis – Clasificación radiológica
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Aguda
• Crónica (clásica)Simple
Complicada
Silicosis Aguda – (Silicoproteinosis)
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Exposición aguda
• Material lipo-proteinaceo en el alveolo (PAS+)
• Curso clínico progresivo
• Cor pulmonale
• Falla respiratoria, a pesar de esteroides
Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006,
Silicosis aguda - Silicoproteinosis
Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006
TCAR: • Consolidación y/o
vidrio esmerilado
• Engrosamiento
septal
• (crazy-paving)
• Bilateral
Silicosis - Clásica
• Nódulo silicótico
• Colágeno maduro
central
• Zona periférica de
macrófagos
• Gris a negro según
contenido de sílice
• Cristales birrefringentes
de sílice 1 a 3 mmicras
con microscopio luz
polarizada
Silicosis Clásica – forma simple
Radiología simple:
• Opacidades nodulares bien definidas 1-10 mm.
• Bilaterales
• Lóbulos superiores
• Calcio 10-20%
Nodular y Reticulonodular
1. Prominencia de estructuras centrilobulillares a) centrilobulillar punteado, lineal o en ramas b) arbol en yema
2. Nódulos intersticiales (perilinfáticos)
3. Nódulos diseminados (perivasculares)
4. Nódulos acinares centrilobulillares difusos
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
Patrón nodular - Distribución
al azar
perilinfática
centrilobulillar
Al azar• Sin relación con estructuras del
lobulillo
Centrilobulillar• Limitados al centro del lobulillo
• Respetan region subpleural
• Los mas periféricos a 5-10 mm
de las cisuras o de la pleura
Perilinfatica• En relación con la superficie
pleural, septo interlobulillar e
intersticio broncovascular
• Siempre visibles en la region
subpleural, particularmente en
las cisuras
Silicosis Clásica – forma simple
TCAR:
• Nódulos 2-5mm
• Perilinfáticos
• Subpleurales, triangulares
• Bilateral, difuso
• LS o SSLI
• Ganglios “cáscara de huevo”
Patrón nodular- Silicosis
Nódulos perilinfáticos. Mas afección lóbulos superiores o B6.
Asociación: Ganglios calcificados “cáscara de huevo”
© morfología + distribución + antecedente de exposición = alto nivel de confianza
© Reinterrogatorio dirigido
Silicosis complicada
• “Fibrosis masiva progresiva”
• Aglutinación de nódulos
• Grandes conglomerados, colágena central rodeados de macrófagos
• Necrosis y a veces componente granulomatoso
Silicosis complicada
Radiología simple:
• Opacidades grandes
• > 1 cm
• “Silicomas”, simétricos
• Der > izq ??
• Zona media pulmón
• Gradualmente
migran hacia los hilios
• Componente
enfisematoso asociado
Silicosis complicada
TCAR:
• Lesiones focales con densidad de tejido blando
• Coalescencia nódulos
• Márgenes irregulares
• Calcio
• Interfase lateral típicamente paralela a la pleura
Silicotuberculosis
• 25 % de pacientes con silicosis aguda o clásica
• Silicosis riesgo de tuberculosis 2.8 veces mayor
que población general
• Nódulos, consolidación, cavitación, rápida
progresión
• Cavitación es el rasgo mas fuerte de
silicotuberculosis.
• Cavitación también por cambios isquémicos en
silicoma
Asbestosis
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Enf. Exp. Asb.
Otras
Conclusiones
• Reservar el término para fibrosis intersticial difusa crónica secundaria a inhalación de fibras de asbesto
• Separar de otras entidades relativas a exposición a asbesto como: derrame pleural placas pleurales y mesotelioma maligno
Asbestos
• Muchas fibras de asbesto existen en la naturaleza
• Típicamente en depósitos minerales
• 2 tipos principales:
- Fibras serpentiformes, crisolita o asbesto
blanco, fibras cortas, mas flexibles y de
apariencia rizada
- Fibras anfibolas, largas, rectas y fuertes,
crosidolita y amosita; este tipo es el mas
patógeno
Asbesto
• Ampliamente utilizado en productos industriales
• Fibras minerales extremadamente durables
• Alto punto de fundición
• Excelentes propiedades anti-inflamables
• Fácil de utilizar y mezclar
Fibra de asbesto natural, fotomicrofotografía y micrografía electrónica de actinolita, una fibra común de asbesto industrial
Asbestosis
• Exposición prolongada, 15 a 20 años o mas
• Placas pleurales, derrame
• Fibrosis lóbulos inferiores
• Fuerte asociación con mesotelioma
• Inicialmente asintomático, disnea progresiva, hasta falla respiratoria
• Tratamiento paliativo
Asbestosis• Fibras asbesto generan
macrófagos y linfocitos
• Partículas grandes no pueden ser engullidas por macrófagos
• Radicales libres de macrófagos llevan a fibrosis
• Fibras se cubren de hierro y calcio y se convierten en cuerpos
• Cuerpos estimulan formación de placas pleurales (parietal)
• Placas calcifican (clásica domo diafragma)
Asbestosis – Radiografía simple
• Patrón reticular
• Predominio basal
• Placas y calcificaciones pleurales
• Domo diafragma
• Engrosamiento intersticial
• Lineas curvas subpleurales
• Densidad subpleural
dependiente
• Bandas parenquimatosas
• Panal de abejas
• Placas pleurales calcificadas
Asbestosis - TCAR
Placas pleurales calcificadas
© Distribucíon + morfología + placas pleurales calcificadas + antecedente laboral = alto nivel de
confianza. Reinterrogar
Mesotelioma Pleural Maligno
• La neoplasia pleural mas común
• 1.000 veces más frecuente con
exposición a asbesto (20 a 30 años
después)
• Sobrevida similar a Ca de Pulmón
• Origen pleura visceral o parietal
• Invasión a diafragma, mediastino y
pared
• DD, metástasis
Estadio T N M
Ia T1a N0 M0
Ib T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III Cualquier
T3
Cualquier
N1 o N2
M0
IV Cualquier
T4
Cualquier
N3
Cualquier
M1
Etapificación Mesotelioma
MPM-Criterios resecabilidad
Resecable
• Preservación de plano graso extrapleural
• Ausencia de masas extrapleurales
• Superficie diafragmática lisa
Irresecable
• Invasión grasa extrapleural
• Infiltración, desplazamiento o
destrucción costillas
• Infiltración diafragma o mediastino
Patz EF y cols Am J Roentgenol 1992; 159:961-966
Mesotelioma Pleural Maligno Signos en TC
• Engrosamiento pleural, derrame, placas
calcificadas, engrosamiento cisuras
• Infiltración de la pared, mediastino o
extensión transdiafragmática
• Metástasis pulmonares, ganglionares y
hepáticas
• Modalidad primaria para diagnóstico,
etapificación y monitoreo de la respuesta
terapéutica
Kawashima y cols. AJR 1990; 155:965-969
Etapificación de MPM con PET/CT
• Identificación correcta de
metástasis extratorácicas
en 7/29 pacientes (24%)
Erasmus y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1364-70
Descripción
Nx No ganglios identificables
N0 No metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis a ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2 Metástasis in ganglios subcarinales, ipsilaterales mediastinales incluyendo
cadena mamaria interna
N3 Ganglios mediastinales contralaterales, mamaria interna contralateral,
supraclaviculares ipsi y contralaterales
M0 No metástasis
M1 Metástasis a distancia
Etapificación Mediastino NMeta-análisis 2.500 pacientes, 39 estudios
PET Ganglios
normales
Ganglios
grandes
Sensibilidad 82% 100%
Especificidad 93% 78%
Gould y cols. Ann Intern Med 2003; 139:879-92
Pulmón textilObjetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• fibras asbesto (amianto)
• NSIP
• Engrosamiento septal, vidrio esmerilado, panal.
• ALTA INCIDENCIA DE CANCER BRONCOGENICO
Otras Neumoconiosis
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Hierro
• Aluminio
• Antimonio
• Bario
• Caolín
• Grafito
• Talco
• Mica
Se requiere una detallada historia laboral para diagnosticar estas entidades que se
encuentran rara vez en la práctica clínica
Siderosis• Acúmulo de óxido de hierro en
macrófagos pulmonares
• Fibrosis solo si se asocia con sílice (silicosiderosis)
• TCAR:
• Nodulos centrilobulillares, en ramas, intersticio peribroncovascular, enfisema, engrosamiento de septos y panal en caso de fibrosis
Akira y cols, Radiology 1995: 197;403-409
NEUMOCONIOSIS
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• Silicosis, antracosis y asbestosis son las neumoconiosis mas frecuentes
• A pesar de ser histológicamente diferentes la silicosis y la antracosis son radiológicamente similares
• Las características físicas de las partículas y su interacción con la fisiología humana determinan la apariencia de estas enfermedades
• El sistema de la OIT solo tiene valor epidemiológico
NEUMOCONIOSIS
Objetivo
Definición
Introducción
Fisiopatología
Silicosis
Antracosis
Asbestosis
Pulmón textil
Otras
Conclusiones
• La asociación TB-Neumoconiosis es frecuente
• Mayor frecuencia de cáncer broncogénico y mesotelioma maligno
• El PET/CT es útil en Mesotelioma maligno
No tratables, solo prevención
Importante reconocerlas y diferenciarlas de otras intersticiopatías