29° CONGRESSO NAZIONALE A.N.I.N
16 -17 Aprile 2010
Abano Terme (PD)
La Formazione, l’Organizzazione e la Prassi Professionale
LA RETE DELLE CURE DOMICIALIRI NEL TRATTAMENTO DEL
PAZIENTE CON S.L.A. :
INTERVENTI E COMPETENZE DEI NODI INTEGRATI
Silvano Troiani Dipartimento di Scienze Neurologiche
A. Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti “ di Ancona
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
Disordini neurodegenerativi fatali che interessa
progressivamente sia il 1 che il 2 motoneurone di moto.
Epidemiologia
Eziologia
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
QUADRO CLINICO
•Spasticità Crampi Scialorrea Disartria Disfagia
• Ansia Depressione Insonnia
• Disturbi Respiratori Tosse Ipersecrezione
• Stipsi Dolore
• Sindromi pseudobulbari (pianto e/o riso spastico labilitàemotiva
ESAMI STRUMENTALI
DECORSO
TRATTAMENTO
COMUNICAZIONE
AL SOGGETTO MALATO (ALLA FAMIGLIA)
AL CENTRO DI RIFERIMENTO DELLE MALATTIE RARE
(ED ALLE STRUTTURE TERRITORIALI)
AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
ALLE STRUTTURE DEPUTATE ALLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
COMUNICAZIONE
Esplicitare la D. in materia completa senza escludere speranze
Consegnare materiale informativo
e referenze sulle associazioni di sostegno
Verificare le informazioni che debbono essere date ai membri della famiglia
MODELLO DI GESTIONE : PRINCIPI FONDAMENTALI
EFFICACIA - SICUREZZA
UMANIZZAZIONE E SOSTEGNO PSICOLOGICO
CONSENSO
APPROPRIATEZZA (condivisione di un percorso Assistenziale e riduzione dei ricoveri impropri)
SOSTENIBILITA’ economica
CARATTERISTICHE DEL DESTINATARIO
CARATTERISTICHE SYS ORGANIZZATIVO
CARATTERISTICHE INTERVENTO
RISORSE DI PERSONALE
OSPEDALE
Neurologo
Neuroradiologo (accesso)
Med. Laboratorio (accesso)
Fisiatra
Infermiere
Logopedista
Psicologo
Pneumologo
Gastroenterologo o Nutrizionista
Fisioterapista
Assistente sociale
Volontari
TERRITORIO
Generalista
Fisiatra
Infermiere
Logopedista
Volontario Associazioni laiche
Fisioterapista
Medico addetto alle cure palliative (domiciliari)
Assistente sociale
CARE / CASE MANAGER
GLI OBIETTIVI DELL’ ASSISTENZA (attività e fasi in dettaglio)
LA RESPONSABILITA’ (sul processo in generale, sulle attivitàassistenziali e sulle singole fasi)
I METODI (programmare pianificare rilevare)
I COMPORTAMENTI (soddisfare, collaborare, integrare)
PROGETTI ASSISTENZIALI AD ALTO IMPEGNO
PRESA IN CARICO FONDATA SULLA VERIFICA DI CRITERI DI ELEGGIBILITA’ predefiniti e uniformi EFFICACIA -SICUREZZA
GESTIONE ESAURIENTE E COORDINATA INTERVENTI
VALUTARE REALMENTE INTERVENTI ATTUATI/EROGATI
FASI SVILUPPO DELLA MALATTIA
Fase di cure PRIMARIE B. livello intensività Ass. Variabile L. C.
Fase di cure INTERMEDIE (SUB.I.) M. livello intensività A. C.A.
Fase di cure SECONDARIE (intensività) processi A. livello di intensività e A. C. A.
RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI
Sono destinate a soggetti in condizioni di fragilità
individuale e familiare, cioè persone che per motivi
vari si trovano nelle condizioni di non poter svolgere
autonomamente, in modo parziale o totale, le normali
attività di vita quotidiana e che sono fisicamente
impossibilitate a recarsi presso strutture e servizi socio
sanitari territoriali.
RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI
Sono attivabili per utenti che:
Presentino un margine di recupero funzionale
dopo un evento indice (post acuzie)
Presentino condizioni di cronicità
Necessitano di cure palliative
ContinuitContinuitàà assistenzialeassistenziale
Cure primarieCure primarie
Dimissione protetta Dimissione protetta pianificata concordatapianificata concordata
MultidisciplinarietMultidisciplinarietàà
Partecipazione socialePartecipazione sociale
IntensivitIntensivitàà EstensivitEstensivitàà
QualitQualitàà della vitadella vita
ASSISTENZA TERRITORIALEASSISTENZA TERRITORIALE
Punti di forza delle “reti curanti”territoriale
Rete delle cure domiciliari integrata con MMG Rete delle cure domiciliari integrata con MMG
Rete delle cure residenziali integrata con MMG Rete delle cure residenziali integrata con MMG
Collaborazione con il privato convenzionato Collaborazione con il privato convenzionato accreditatoaccreditato
Coinvolgimento delle associazioni di volontariato Coinvolgimento delle associazioni di volontariato
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA I componenti dell’architettura
MMG
SERVIZI SOCIALI
MULTIDISCIPLINARIETA’
ADI
Erogazione assistenza socio-sanitaria
Inte
graz
ione
Inf Coor SADMEDICOCOOR
UVD
DISTRETTO SANITARIO
Caratteristiche peculiare dell’ADI èla complessitàassistenziale del paziente che richiede integrazione di tipo integrazione di tipo sanitario e sanitario e sociosanitariosociosanitario
Essenziale rimane per questo tipo di assistenza la FAMIGLIA
A. Soc
TIPOLOGIE STRUTTURE TIPOLOGIE STRUTTURE RESIDENZIALI RESIDENZIALI
1 – INTENSITA’ DELLE CURE RICHIESTE
Rispetto a questo parametro si distinguono :
– strutture residenziali per cure intensive– strutture residenziali per cure estensive
2 – FUNZIONE ASSISTENZIALERispetto a questo parametro si distinguono :
– strutture residenziali per Assistenza nella post-acuzie
– strutture residenziali per Assistenza di recupero/mantenimento
Prevalentemente Ass. Sanitaria3 – TIPOLGIE PRESTAZIONI
Prevalentemente Ass. Sociale
IL SISTEMA RESIDENZIALEIL SISTEMA RESIDENZIALE
Caratteristiche della RETE residenziale:
1. Continuità assistenziale2. Disponibilità di strutture diverse in funzione dei bisogni3. Inserimento del territorio nei servizi polifunzionali di
Distretto4. Coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale
Strutture residenziali a gestione direttaStrutture residenziali a gestione direttaRSA
Country HospitalHospiceStrutture residenziali a convenzioneStrutture residenziali a convenzioneRSANuclei di Assistenza Residenziale ( NAR )
IL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITA’IL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITAIL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITA’’
Strutture destinate a persone che non possono vedere risolti i propri problemi in ambito domiciliare. Strutture destinate a persone che non possono vedere risolti i propri problemi in ambito domiciliare.
Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, che rappresenta una valida alternativa all’Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti non assistibili a domicilio
Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, che rappresenta una valida alternativa all’Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti non assistibili a domicilio
“Sperimentazione Country Hospital”, Art.12 – comma 2 – lett. b – del D. Lgs. 502/92, d’intesa con l’Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche.
L’HOSPICELL’’HOSPICEHOSPICE
l’Hospice è una struttura residenziale riservata a pazienti con malattie progressive in fase avanzata/terminale, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata.
l’Hospice è una struttura residenziale riservata a pazienti con malattie progressive in fase avanzata/terminale, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata.
Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, Gli interventi sanitari erogati sono ad alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività.
Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, Gli interventi sanitari erogati sono ad alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività.
Decreto Ministero della Sanità 28 settembre 1999
I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )
Strutture destinate a persone che si trovano in una condizione di non autosufficienza stabilizzata, richiedono interventi sanitari non rilevanti e quindi a basso impegno assistenziale.
Strutture destinate a persone che si trovano in una condizione di non autosufficienza stabilizzata, richiedono interventi sanitari non rilevanti e quindi a basso impegno assistenziale.
Si tratta in sostanza di strutture assistenziali residenziali a parziale valenza sanitaria, di primo livello territoriale, che afferiscono all’area dell’”estensività” per quanto concerne l’intensità delle cure richieste, con funzione assistenziale di mantenimento e/o di lieve recupero dello stato funzionale degli ospiti.
Si tratta in sostanza di strutture assistenziali residenziali a parziale valenza sanitaria, di primo livello territoriale, che afferiscono all’area dell’”estensività” per quanto concerne l’intensità delle cure richieste, con funzione assistenziale di mantenimento e/o di lieve recupero dello stato funzionale degli ospiti.
I Nuclei di Assistenza Residenziale sono definite Legge Regionale 20 ottobre 1998, n.34 (Piano Sanitario regionale 1998/2000)
PERCORSI ASSISTENZIALI TERRITORIALI
DOMICILIARE RIABILITATIVA INTENSIVA HOSPICE RSA
Cabina di Regia - M.M.G. Case manager
- Dirigente del Distretto
-Neurologo referente
ATTORI PRINCIPALI – Team medico scientifico specialistico multidisciplinare
- FKT motoria respiratoria
- Infermiere Care/case Manager
- Logopedista, psicologo A.S., O.S.S. caregiver volontario
ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI
a) Educazione con caregiver attività di N. gestione T.F., utilizzo presidi ausili posture
b) Prevenzione L.D.D.
c) Broncoaspirazioni
d) Colloqui familiari /caregiver, medico e altri professionisti
e) Visita di cordoglio- supporto a lutto
f) Rendicondazione attività svolte
g) Stesura P. A.
h) Gestione T.F.
i) Gestione Pompe infusionali
j) Gestione PEG e catetere V.C.
k) Gestione alvo
l) Gestione drenaggi
m) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione)
n) Valutazione disfagia
o) Medicazioni
ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI
a) Elaborazione , stesura P.A.
b) Attuazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance
c) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione)
d) Valutazione disfagia
e) Medicazioni
f) Gestione trachestomia, broncoaspirazione
g) Confronti con l’equipe
h) Ecc.
ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI
“Operatore Socio Sanitario”
Igiene Personale
Bagno assistito
Posizionamento e mobilizzazione
Supporto a prestazioni infermieristiche
Igiene Personale
Bagno assistito
Posizionamento e mobilizzazione
Supporto a prestazioni infermieristiche