Download pdf - 3 Bonilauri REV - assr.regione.emilia-romagna.it · Chirurgia 2 – I Trim 2011 ... Profilassi antibiotica non prescritta correttamente quando necessario 2 Assenza firma del consenso

PROGETTO REGIONALE

CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN CHECK LIST PER LA SICUREZZA IN

SALA OPERATORIASALA OPERATORIA

IlIl punto di vista del chirurgopunto di vista del chirurgoS. Bonilauri

Azienda OspedalieraArcispedale Santa Maria Nuova

I.R.C.C.S.Reggio Emilia

Bologna 9 Settembre 2013

World Alliance for Patient SafetyProgetto SOS chirurgia

S. S.CHIRURGIACHIRURGIA

Migliorare la sicurezza delle cure chirurgiche

Standard minimi universalmente riconosciuti e applicabili

Generare un ambiente sicuro

Migliorare sia l’accesso che le cura dei pazienti chirurgici.

Progetto

Sale Operatorie Sicure

IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO


• Fase iniziale di formazione/sperimentazione

• Fase applicativa di uso/diffusione

• Fase tardiva di applicazione routinaria


Fase iniziale

• Formazione dei Medici

• Utilizzazione della C.L. su Unità Operative

selezionate

• Presentazione dei risultati (audit)

DESCRIZIONE NON CONFORMITA’ REGISTRATEChirurgia 2 – I Trim 2011

2Mancata conferma della sede intervento da parte del paziente

2Non corretto funzionamento delle apparecchiature di sala (sign-in)

1Conteggio garze non coincidente con conteggio preoperatorio

1Problemi di funzionalità dispositivi o strumentario (time-out)

1Posizionamento diverso rispetto a lista operatoria

1Variazione procedura rispetto a programmazione

2Conteggio strumentario non coincidente con conteggio preoperatorio

2Profilassi antibiotica non prescritta correttamente quando necessario

2Assenza firma del consenso emotrasfusioni

3Mancata conferma della procedura chirurgica da parte del paziente

7Sito intervento non marcato

10Riscontro difetto nell’uso di dispositivi medici (sign-out)

12Assenza nosologico

13Assenza cartella clinica

15Assenza barcode/nosologico

15Assenza di braccialetto

NumeroDescrizione interventi

Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia


Primo Caso: il Paziente entra in S.O. per Gastrectomia Totale, al momento del SIGN-IN l'Infermiere controllando la cartella clinica del PZ e interrogando lo stesso riscontra i consensi chirurgici di altro PZ con relativo altro intervento chirurgico, consenso all'intervento però firmato dal operando.


Secondo Caso:il paziente entra in S.O per Ureterorenoscopia SX, sempre al momento del SIGN-IN il paziente dichiara intervento e sede, il sito dell intervento risulta marcato ma nel lato sbagliato e i consensi firmati in cartella clinica risultano con il lato sbagliato, segue oltre che 776/b anche compilazione di incident-reporting.


Fase intermedia

• Utilizzazione della C.L. da tutte le Unità Operative


Fase tardiva

• Perdita di interesse

• Risposte “automatiche”

• Riduzione dell’ utilizzo della check list


• Problema culturale ?

• Obbligatorietà ?

• Aggiustamenti della C.L. ?

• eliminare/ridurre alcune parti ?

• Parte integrante del referto operatorio e della C.C.

È opportuno che le informazioni siano registrate su un unico foglio, meglio

se informatizzato.

La redazione del registro operatorio è un atto pubblico per cui ogni

modifica, aggiunta o cancellazione di quanto già scritto si configura come

falso in atto pubblico.

In caso di annotazione errata è possibile la correzione senza cancellare le

precedenti scritture che vanno barrate e firmate.





Bologna 9 Settembre 2013