I. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang
disebabkan kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga
menyebabkan terjadinya hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan normal
glukosa diatur sedemikian rupa oleh insulin yang diproduksi oleh sel ß
pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu keadaan normal. Baik
keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu stabil sekitar
70 sampai 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative
kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan
gula darah menjadi kacau. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi
juga pemecahan lemak dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati
yang tidak dapat dihambat karena insulin sekresinya relative berkurang
sehingga gula darah semakin meningkat. Akibatnya terjadi gejala-gejala
diabetes mellitus yaitu poliuri, polifagi, polidipsi, lemas, berat badan
menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes mellitus
dengan ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.¹
2
Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai
latar belakang berupa resistensi insulin akibat disfungsi sel ß pancreas, dan
penurunan mass sel ß pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin
berkurang.¹
Pada DM type I mempunyai latar belakang kelainan berupa kurangnya insulin
secara absolute akibat interaksi factor genetic dan environment (virus, toksin,
infeksi). Terjadinya proses autoimun dan adanya antibody terhadap insulin
yaitu HLA yang menyebabkan kehancuran sel ß pancreas.¹
Environment
Genetik Interaksi - virus
Histocompability - Toxin
- Infeksi
1.Anak Autoimunity
2.Orang kurus Immune mediated
3.+/- < 40 thn
Idiopathi Cell ß destruksi
3
Insulinopenia absolute
IDDM dapat terjadi ketoasidosis
Gambar 1. Patogenesis dan etiologi DM tipe I¹
ß cell mass ß cell disfungsi
Insulin sekresi
Hiperglikemia
Insulin resistensi
(hati,lemak,otot)
Gambar 2. Insulin Resistensi pada DM tipe II¹º
4
Gambar 3. Patofisiologi Diabetes Mellitus2
Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi khronik yaitu :
Penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih
besar, 50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah
mengidap gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami
kebutaan akibat kerusakan retina daripada pasien non DM. ¹º
5
B. Gangrene Diabetik
Gangrene diabetic adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan
gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah
yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut. Gangrene merupakan
komplikasi dari penyakit DM.
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetic dibagi dalam enam derajat
menurut wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat
neuropati. Pada derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam,
dan derajat 3 tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau
osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangrene jari dan derajat 5 gangren kaki.7
Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:
Pada gangrene kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:
Sakit pada daerah yang bersangkutan
Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu
Lama –kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
Bila diraba terasa kering dan dingin
Pinggirnya berbatas tegas
Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya
menghilang 3,9. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.
6
Pada gangrene basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:
Bengkak pada daerah lesi
Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman
Dingin
Basah
Lunak
Ada jaringan nekrose yang berbau busuk 9, tapi bisa juga tanpa bau sama
sekali.6
Tabel 1. 5P 7
1. Pain = nyeri
2. Paleness = kepucatan
3. Paresthesia = kesemutan
4. Pulselessness = denyut nadi hilang
5. Paralisis = lumpuh
kadang ditambah P ke 6 yaitu prostration = kelesuan
Tabel 2. Stadium Ulcus Diabetikum menurut fontaine 7
Stadium Tanda dan gejalaI
II
III
IV
Asiptomatik atau gejala tidak khas (kesemutan,geringgingan)
Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek)
Nyeri saat istirahat
Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,ulkus)
7
Tabel 3. Derajat Kelainan Kaki Diabetes (Wagner) 7
Derajat SifatLuka/tukak abses selulitis osteomielitis gangrene
0
I
II
III
IV
V
- - - - -
superficial - - - -
dalam sampai - - - -tendon/tulang
dalam + +/- +/- -
dalam +/- +/- +/- jari
gangrene seluruh kaki
C. Diagnosis
Diagnosa gangrene diabetik ditegakkan dengan cara :
Anamnesis/gejala klinik
Pemeriksaan physis diagnostic
Pemeriksaan laboratorium
Menurut Suyono (2002), diagnosis diabetes dipastikan bila:
1). Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dL atau lebih ditambah gejala khas
diabetes.
2). Glukosa darah puasa 126 mg/dL atau lebih pada dua kali pemeriksaan pada
saat berbeda.
Bila ada keraguan, perlu dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) dengan
mengukur kadar glukosa puasa dan 2 jam setelah minum 75 g glukosa (Suyono,
2002) à normal :
8
a) < 200 mg/dl (Setelah ½ jam, 1 jam, atau 1,5 jam pemberian glukosa).
b) < 140 mg /dl setelah 2 jam.
D. Diagnosis Banding
Diagnosa banding dari suatu gangrene diabetic adalah gangrene yang disebabkan
oleh arteriosclerosis obliterans pada penderita non diabetes.
Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:
Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak
kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.
Hilangnya denyut nadi
Kaki terasa dingin
Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera
menjadi buruk.12
Pada gangrene diabetic, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan
mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetic, claudicatio
intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai
perasaan terbakar, kebas dan dingin.12
Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetic adalah ulkus tropikum, sebab
ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai
yang bentuknya bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanya tukak
9
ini disertai demam dan limfadenitis. Tukak ini biasanya sembuh spontan tanpa
nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.7
E. Penatalaksanaan
Pengobatan dari gangrene kering :
Istirahat ditempat tidur
Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic
Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene5, tetapi harus
dengan indikasi yang sangat jelas.
Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian
obat-obatan anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol11 atau
pentoxyvillin.4
Pengobatan terhadap gangrene basah :
Istirahat ditempat tidur
Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti diabetic.
Debridement
Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas atau dingin.
Beri topical antibiotic
Beri sistemik antibiotic yang sesuai kultur5 atau dengan antibiotaik
spectrum luas.
Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6) atau neurotropik lain
10
Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti
aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.
Tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan ini bisa berupa :
Amputasi segera
Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil
mungkin:
- Amputasi selektif
- Skin/arterial graft
Indikasi Amputasi ¹:
Febris terus menerus
Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300 mg%)
Osteomyelitis pada gambaran radiology
Selulitis cenderung keatas
Infeksi pada gangrene yang menyebabkan keadaan umum semakin
memburuk
Faal ginjal semakin menurun.
1. Diet Pada DM
Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.
Komposisi energi :
- 60 – 70 % dari karbohidrat
- 10 – 15 % dari protein
11
- 20 – 25 % dari lemak
Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang
diabetes
1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 – 30
kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor
yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan
berat badan.
2.
DewasaKalori/kgBB Ideal
Kerja santai Sedang Berat
Gemuk
Normal
Kurus
25
30
35
30
35
40
35
40
40 – 50
3. Dengan pegangan kasar yaitu :
- Kurus : 2300 – 2500 kalori
- Normal : 1700 – 2100 kalori
- Gemuk : 1300 – 1500 kalori
Menghitung kebutuhan kalori
Perhitungan menurut Brocca :
BBI = 90 % x (TB dalam cm – 100) x 1 kg
Untuk laki – laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :
BBI = (TB dalam cm – 100) x 1 kg
12
Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan
kalori basal (30 kal/kgBB untuk laki – laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi
ditambah kalori berdasarkan presentasi kalori basal.
- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal
- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal
- Kerja berat, ditambah 40 – 100 % dari kalori basal
- Pasien kurus, masih tumbuh – kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau
menyusui, ditambah 20 – 30 % dari kalori basal.
Faktor – faktor yang menentukan kebutuhan kalori :
1. Jenis kelamin
2. Umur
3. Aktivitas fisik dan pekerjaan
4. Kehamilan infeksi
5. Adanya komplikasi
6. Berat badan
2. Obat Anti Diabetik2,8
Pada kasus ulkus diabetikum dalam praktek digunakan terapi anti diabetic yaitu
insulin, yang diindikasikan untuk diabetes tipe I dan tipe II yang hiperglikemianya
tidak berespon terhadap terapi diet dan obat-obat hipoglikemik oral.
INSULIN
Indikasi pengobatan dengan insulin
13
a. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat
b. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus
c. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)
d. DM dengan kehamilan
e. DM tipe 1
f. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)
Dari sekian banyak jenis insulin, untuk praktisnya hanya tiga jenis yang penting
menurut cara kerjanya.
A. Insulin kerja singkat
1. Insulin regular ( Reguler Iletin I atau II, atau Humulin (Lilly),
insulin injection Actrapid atau Novolin-R (Novo-Nordisk),
Velosulin (Novo-Nordisk) adalah kristal insulin Seng kerja
singkat, larut yang efek hipoglikemiknya segera terlihat dalam 15
menit sesudah injeksi subkutan, mencapai puncak 13 jam dan
berlanjut hingga 5-7 jam yaitu bila diberikan dalam dosis lazim,
misalnya 5-15 unit. Insulin ini khususnya bermanfaat dalam
pengobatan Ketoasidosis diabetic dengan dosis awal pada
penderita yaitu 0,3 unit/kgbb sampai didapatkan sedikitnya
penurunan kadar plasma 10% dalam jam pertama, jika gagal
diulangi dengan dosis yang sama dengan yang awal. Dan insulin
pada golongan ini juga bermanfaat pada kebutuhan insulin yang
berubah cepat, misalnya sesudah pembedahan atau pada infeksi
14
2. Insulin Semilente (Insulin Semilente (lilly) dan Semitard (Novo
Nordisk) adalah suatu bentuk amorf (mikrokristalin) dari insulin
dan Seng dalam dapar Asetat. Mula kerjanya adalah 30-60 menit,
dengan puncak tercapai dalam 6 jam dan lama kerjanya 12-16 jam.
B. Insulin Kerja Sedang
1. Insulin Lente adalah campuran dari 30% Semilente dengan 70%
Insulin Ultralente (Lente Iletin I dan II, dan Humulin-L (Lilly),
Lente Insulin (sapi), Monotard ( babi), Lentard (sapi-babi), dan
Novolin-L ( Novo-Norvodisk). Mula kerjanya biasanya tertunda
hingga 2-4 jam, dan respon puncak biasanya tercapai dalam 8-10
jam, karena lama kerjanya yang kurang dari 24 jam (dengan rentan
18-24 jam) maka kebanyakan pasien memerlukan setidaknya dua
injeksi dalam sehari untuk mempertahankan efek insulin
2. Insulin NPH (neutral protamine Hagedorn, atau isophane), (NPH
Iletin I dan II atau Humulin-N (Lilly), NPH Insulin Protaphane dan
Novolin-N (novo-Nordisk), Insulatard NPH ( babi atau manusia)
(Nordisk). NPH adalah suatu insulin larut dengan satu bagian
insulin Seng Protamin, kerja puncak dan lamanya kerja insulin
NPH serupa dengan insulin Lente.
C. Insulin Kerja Lama
Insulin Ultralente-Iletin I Ultralente (Lilly), Ultratard (Novo Nordisk)
adalah suatu suspensi kristal insulin kerja panjang yang mula kerjanya
cukup lambat, dimana efek puncak tercapai sesudah 8-14jam dan lama
kerjanya berlangsung hingga 36 jam.