343
Lampiran 2
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Calon Responden
Di tempat
Dengan hormat,
Saya sebagai mahasiswa Prodi D. III Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melakukan “Asuhan
Kebidanan pada masa kehamilan, bersalin, bayi baru lahir, nifas, dan keluarga
berencana”. Asuhan Kebidanan ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan Laporan Tugas Akhir Prodi D. III Kebidanan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.
Saya mengharapkan partisipasi saudara atas asuhan yang saya lakukan. Saya
menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan
hanya semata-mata digunakan untuk pengembangan Ilmu kebidanan dan tidak
digunakan untuk maksud lain.
Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.
Ponorogo,
Peneliti,
Ririn mintari putri
14621473
347
Lampiran 5
PENAPISAN IBU BERSALIN
DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT
NO KETERANGAN Ya Tidak
1. Riwayat bedah Caesar
2. Perdarahan pervaginam
3. Kehamilaan kurang buln
4. Ketuban pecah dengan meconium kental
5. Ketuban pecah lama (>24 jam)
6. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
7. Icterus
8. Anemia berat
9. Tanda/ gejala infeksi
10. Pre eklamsi / hipertensi dalam kehamilan
11. Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12. Gawat janin
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi
kepala janin masih 5/5
14. Presentasi bukan belakang kepala
15. Presentasi majemuk
16. Kehamilan gemeli
17. Tali pusat menumbung
18. Syok
19. Bumil TKI
20. Suami pelayaran
21. Suami / bumil bertato
22. HIV/ AIDS
23. PMS
24. Anak mahal
348
Lampiran 6
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN KALA I
Tgl Jam TD
(mmHg)
Nadi
(x/mnt)
His
(dlm 10’)
Suhu
(0C)
Djj
(x/mnt)
Keterangan
11/6
2017
09.00 120/70 80 1x10’x20’’ 36,4 142 Vt: pembukaan
1cm, effacement
10%, ketuban (+),
presentasi kepala,
hodge I.
09.30 1x10’x30’’ 141
10.00 80 2x10’x15’’ 141
10.30 1x10’x10’’ 142
11.00 80 1x10’x30’’ 142
11.30 2x10’x20’’ 142
12.00 82 1x10’x35’’ 141
12.30 2x10’x20’’ 142
16.30 1x10’x35’’ 142
17.00 81 1x10’x20’’ 36,3 143 Vt: pembukaan
1cm, effacement
10%, ketuban (+),
349
hodge I.
17.30 3x10’x30’’ 143
18.00 80 2x10’x20’’ 142
18.30 2x10’x30’’ 142
19.00 80 1x10’x20’’ 142
19.30 1x10’x20’’ 142
20.00 80 1x10’x20’’ 142
20.30 1x10’x20’’ 142
21.00 80 2x10’x35’’ 36,2 141 Vt: pembukaan
1cm, effacement
10%, ketuban (+),
presentasi kepala,
hodge I.
12/06
2017
08.00 120/70 82 2x10’x30’’ 36,4 143 Vt: pembukaan
1cm, effacement
10%, ketuban (+),
presentasi kepala,
hodge I.