7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
1/33
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit alergi yang kita kenal dalam praktek sehari-hari antara lain ialah,
reaksi atopi (rhinitis alergika, asthma bronehiale, urticaria, eezema atopik) alergi
obat, dermatitis kontak, dan serum sickness yang sudah jarang dilihat lagi. Dari
kepustakaan dikatakan bahwa 30% dari penduduk itu mempunyai kemungkinan
selama dalam hidupnya untukmenunjukkan suatu reaksi alergi, tapi hanya 10% yang
membutuhkan pertolongan medik.hinitis alergika adalah penyakit alergi yang paling
banyakditemukan, lalu disusuloleh asthma bronchiale dan urticaria.
!eskipun rhinitis alergika kelihatannya tidak seberapa payah,tapi dalam
praktek kita, banyak sekali yang mendapat cukup gangguan-gangguan hidungnyaantara lain berair terus sehingga memakai lebih dari 10 saputangan sehari, matanya
berair dan gatal-gatal yang hilang timbul, berbangkis-bangkis yang tak henti-henti,
terutama dipagi hari atau kalau penderita banyak kena debu. "alau hal ini dibiarkan
terus, kelak akan timbul berbagai komplikasi yang menyangkut kesulitan-kesulitan
didaerah hidung
initis alergi adalah penyakit umum yang paling banyak di derita oleh
perempuan dan laki-laki yang berusia 30 tahunan. !erupakan in#lamasi mukosa
saluran hidung dan sinus yang disebabkan alergi terhadap partikel, seperti debu, asap,
serbuk$tepung sari yang ada di udara. !eskipun bukan penyakit berbahaya yang
mematikan, rinitis alergi harus dianggap penyakit yang serius karena karena dapat
mempengaruhi kualitas hidup penderitanya. ak hanya akti&itas sehari-hari yang
menjadi terganggu, biaya yang akan dikeluarkan untuk mengobatinya pun akan
semakin mahal apabila penyakit ini tidak segera diatasi karena telah menjadi kronis.
initis alergi merupakan masalah kesehatan global yang menyerang kira-
kira 10-'0% penduduk dunia. (ejak pertama kali ditemukan di )nggris pada tahun
1*1+, pre&alensinya semakin meningkat mencapai sekitar 0% dari populasi umum.
(ebagian besar penderita ternyata mengalami penurunan kualitas hidup, kualitas
pendidikan di sekolah dan produkt&itas kerja, akibat dari gejala-gejala yang dialami.
(elain itu, kebanyakan penderita tidak menyadari penyakit alergi ini, sehingga biaya
medis yang dikeluarkan untuk berulang kali berobat sangat tinggi. leh karena itu
1
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
2/33
sangat penting untuk mengenali gejala dan tanda rinitis alergi, sehingga dapat
didiagnosis dengan tepat dan ditatalaksana dengan adekuat.
Diagnosis dari rinitis alergi dapat ditegakkan dengan anamnesis yang cermat,
pemeriksaan serta beberapa pemeriksaan yang dapat menyingkirkan
kemungkinan jenis rinitis lainnya. initis alergi ini merupakan salah satu mani#estasi
dari reaksi hipersensiti#itas tipe 1 /ell omb yang diperantarai oleh )g2 dengan
mukosa hidung sebagai organ sasaran. /ejala-gejala yang banyak dikeluhkan yaitu
bersin-bersin, hidung tersumbat, rinore dan gatal pada hidung, yang dapat disertai
dengan keluhan lain atau juga tidak. Penyakit ini dapat menimbulkan gejala sistemik,
menurunkan kualitas hidup, mengganggu sekolah dan kegiatan akademis serta
mengurangi produkti&itas kerja. al ini menyebabkan penatalaksanaan yang baik
sangat diperlukan bagi penderita rinitis alergi sehingga dapat menjalani hidup dengan
kualitas yang lebih baik
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
3/33
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
4/33
. 7lergen kontaktan , yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa,
misalnya bahan kosmetik atau perhiasan.
!am"ar #.Alergen.
Dengan masuknya antigen asing ke dalam tubuh terjadi reaksi yang secara
garis besar terdiri dari9
1. espon primer
erjadi proses eliminasi dan #agositosis antigen 57g6. eaksi ini
bersi#at non spesi#ik dan dapat berakhir sampai disini. 8ila 7g tidak berhasil
seluruhnya dihilangkan, reaksi berlanjut menjadi respon sekunder.
. espon sekunder
eaksi yang terjadi bersi#at spesi#ik, yang mempunyai tiga
kemungkinan ialah sistem imunitas seluler atau humoral atau keduanya
dibangkitkan. 8ila 7g berhasil dieliminasi pada tahap ini, reaksi selesai. 8ila
7g masih ada, atau memang sudah ada de#ek dari sistem imunologik, maka
reaksi berlanjut menjadi respon tersier.
D. Patofisiologi
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
5/33
$ea%si tipe I ata& anafila%ti%
eaksi ini terjadi pada waktu alergen atau antigen bereaksi dengan :at anti
yang spesi#ik, yang dikenal dengan nama reagin. 8erdasarkan penyelidikan
)();7"7 dan )();7"7, ternyata bahwa akti&itas reagin itu bukan dibawakan
oleh )g/, )g7, )g! maupun )gD, melainkan oleh satu kelas imunoglobulin yang
disebut )g2. )munoglobulin ini mempunyai suatu keistimewaan, yaitu dapat melekat
pada sel baso#il dan$atau mastosit 5
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
6/33
)g2 di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor )g2 di
permukaan sel mastosit atau baso#il 5sel mediator6 sehingga kedua sel ini menjadi
akti#. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang
tersensitisasi. 8ila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar alergen yang sama,
maka kedua rantai )g2 akan mengikat alergen spesi#ik dan terjadi degranulasi
5pecahnya dinding sel6 mastosit dan baso#il dengan akibat terlepasnya mediator kimia
yang sudah terbentuk 5Perormed Mediators6 terutama histamin. (elain histamin juga
dikeluarkan !e"ly #ormed Mediators antara lain prostaglandin D 5P/D6,
?eukotrien D 5? D6, ?eukotrien 5? 6, bradikinin. Platelet Acti$ating
#actor 5P7>6 dan berbagai sitokin. 5)?3, )?, )?', )?@, /!-(> 5%ranulocyte
Macrophage Colony &timulating #actor6 dan lain-lain. )nilah yang disebut sebagai
eaksi 7lergi >ase epat 57>6.
!am"ar '( $ea%si alergi t)pe I
istamin akan merangsang reseptor 1 pada ujung sara# &idianus sehingga
menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. istamin juga akan
menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan
permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. /ejala lain adalah hidung
tersumbat akibat &asodilatasi sinusoid. (elain histamin merangsang ujung sara#
@
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
7/33
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
8/33
Ta"el # $ea%si Alergi tipe lam"at dan ,epat
E.!am"aran Histologi
(ecara mikroskopik tampak adanya dilatasi pembuluh 5$ascular bad6 dengan
pembesaran sel goblet dan sel pembentuk mukus. erdapat juga pembesaran ruang
interseluler dan penebalan membran basal, serta ditemukan in#iltrasi sel-sel eosino#il
pada jaringan mukosa dan submukosa hidung.
/ambaran yang ditemukan terdapat pada saat serangan. Diluar keadaan
serangan, mukosa kembali normal. 7kan tetapi serangan dapat terjadi terus-menerus
5persisten6 sepanjang tahun, sehingga lama kelamaan terjadi perubahan yang
ire&ersibel, yaitu terjadi proli#erasi jaringan ikat dan hiperplasia mukosa, sehingga
tampak mukosa hidung menebal.
E. Klasifi%asi
Dahulu rinitis alergi dibedakan dalam macam berdasarkan si#at
berlangsungnya, yaitu 9
1. initis alergi musiman 5seasonal, hay #e&er, polinosis6
Di )ndonesia tidak dikenal rinitis alergi musiman, hanya ada di negara
yang mempunyai musim. 7lergen penyebabnya spesi#ik, yaitu tepungsari
5pollen6 dan spora jamur. leh karena itu nama yang tepat adalah polinosis atau
*
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
9/33
rino konjungti&itis karena gejala klinik yang tampak ialah gejala pada hidung dan
mata 5mata merah, gatal disertai lakrimasi6.
!am"ar -.$initis alergi
. initis alergi sepanjang tahun 5perenial6
/ejala pada penyakit ini timbul intermiten atau terus-menerus, tanpa
&ariasi musim, jadi dapat ditemukan sepanjang tahun.
Penyebab yang paling sering adalah alergen inhalan, terutama pada orang
dewasa, dan alergen ingestan. 7lergen inhalan utama adalah alergen dalam rumah
5indoor6 dan alergen luar rumah 5outdoor6. 7lergen inhalan dalam rumah terdapat
di kasur kapuk, tutup tempat tidur, selimut, karpet, dapur, tumpukan baju dan
buku-buku, serta so#a. "omponen alergennya terutama berasal dari serpihan kulit
dan #eses tungau * Pteronyssinus, * arinae dan+lomia tropicalis, kecoa dan
bulu binatang peliharaan 5anijng, kucing, burung6. 7lergen inhalan di luar rumah
berupa polen dan jamur. 7lergen ingestan sering merupakan penyebab pada anak-
anak biasanya disertai dengan gejala alergi yang lain, seperti urtikaria, gangguan
pencernaan. /angguan #isiologik pada golongan perenial lebih ringan
dibandingkan dengan golongan musiman tetapi karena lebih persisten maka
komplikasinya lebih sering ditemukan.
/ejala keduanya hampir sama, hanya berbeda dalam si#at berlangsungnya.
+
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
10/33
(aat ini digunakan klasi#ikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari
4 )nitiati&e 7)7 57llergic hinitis and its )mpact on 7sthma6 tahun 000, yaitu
berdasarkan si#at berlangsungnya dibagi menjadi 9
1. )ntermiten 5kadang-kadang6 9 bila gejala kurang dari hari$minggu atau
kurang dari munggu.
. Persisten$menetap bila gejala lebih dari hari$minggu dan atau lebih dari
minggu.
(edangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi 9
1. ingan bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan akti&itas harian,
bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang mengganggu.
. (edang atau berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas.
. DiagnosisDiagnosis rinitis alergi ditegakkan dengan cara 9
#. Anamnesis
7namnesis sangat penting, karena seringkali serangan tidak terjajdi di
hadapan pemeriksa. /ejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin
berulang. (ebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pagi hari atau
bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. al ini merupakan mekanisme
#isiologik, yaitu proses membersihkan sendiri. 8ersin ini merupakan gejala pada
7> dan kadang-kadang 7>? sebagai akibat dilepaskannya histamin. /ejala lain
ialah keluar ingus 5rinore6 yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hisung dan mata
gatal, yang kadang-kadang disertai air mata keluar 5lakrimasi6. initis alergi sering
disertai oleh gejala konjungti&itis alergi. (ering kali gejala yang timbul tidak lengkap,
terutama pada anak. "adang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan
utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien.
'. Pemeri%saan isi%
Pada muka biasanya didapatkan garis Dennie-!organ dan allergic shinner,
yaitu bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis &ena sekunder akibat
obstruksi hidung. (elain itu, dapat ditemukan juga allergic crease yaitu berupa garis
melintang pada dorsum nasi bagian sepertiga bawah. /aris ini timbul akibat hidung
yang sering digosok-gosok oleh punggung tangan 5allergic salute6. !ulut sering
terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi, sehingga akan menyebabkan
gangguan pertumbuhan gigi geligi 5#acies adenoid6. Dinding posterior #aring tampak
10
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
11/33
granuler dan edema 5cobblestone appearance6. ?idah tampak seperti gambaran peta
5geographic tongue6.
!am"ar /.gam"aran %linis
11
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
12/33
Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berwarna pucat atau
li&id disertai adanya sekret encer yang banyak. 8ila gejala persisten, mukosa in#erior
tampak hipertro#i. Perlu juga dilihat adanya kelainan septum atau polip hidung yang
dapat memperberat gejala hidung tersumbat. (elain itu, dapat pula ditemukan
konjungti&is bilateral atau penyakit yang berhubungan lainnya seperti sinusitis dan
otitis media.
!am"ar 0 rhinos%opi anterior
*. Pemeri%saan pen&n+ang
a. Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis,
tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosino#il dalam
jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Cika baso#il 5'
1
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
13/33
sel$lap6 mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel
P! menunjukkan adanya in#eksi bakteri.
b. itung eosino#il dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Demikian
pula pemeriksaan )g2 total 5prist-paper radio imunosorbent test6 sering kali
menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu
macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga menderita asma bronkial
atau urtikaria. Pemeriksaan ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi
pada bayi atau anak kecil dari suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi.
?ebih bermakna adalah dengan 7( 5.adio 'mmuno &orbent /est6 atau
2?)(7 5nzyme 0inked 'mmuno &orbent Assay /est6.
c. Eji kulit alergen penyebab dapat dicari secara in&i&o.7da beberapa cara, yaitu uji intrakutan atau intradermal yang tunggal
atau berseri 5&kin nd-point /itration$(26, uji cukit 5Prick /est6 dan uji gores
5&cratch /est6. "edalaman kulit yang dicapai pada kedua uji kulit 5uji cukit
dan uji gores6, sama. (2 dilakukan untuk elergen inhalan dengan
menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat
kepekatannya. "euntungan (2, selain alergen penyebab juga derajat alergi
serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.
13
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
14/33
Entuk alergi makanan, uji kulit seperti tersebut diatas kurang dapat
diandalkan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi dan
pro&okasi 5FChallenge /estG6.7lergen ingestan secara tuntas lenyap dari tubuh
dalam waktu lima hari. "arena itu pada hallenge est, makanan yang
dicurigai diberikan pada pasien setelah berpantang selama ' hari, selanjutnya
diamati reaksinya. Pada diet eliminasi, jenis makanan setiap kali dihilangkan
dari menu makanan sampai suatu ketika gejala menghilang dengan
meniadakan suatu jenis makanan.
Eji kulit untuk alergi makanan yang akhir-akhir ini banyak dilakukan
adalahPro$ocati$e #ood /est5)P>6.
Dengan lengkapnya pemeriksaan ini, selain alergen jenis penyebab,
juga dapat diketahui besarnya konsentrasi alergen yang dapat menetralkanreaksi akibat alergen tersebut.
!. Kompli%asi
"omplikasi rinitis alergi yang paling sering adalah 9
1. Polip hidung.
8eberapa peneliti mendapatkan, bahwa alergi hidung merupakan salah
satu #aktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip
hidung.
. titis media yang sering residi#, terutama pada anak-anak.
3. (inusitis paranasal.
"edua komplikasi yang terakhir bukanlah sebagai akibat langsung dari rinitis
alergi, tetapi karena adanya sumbatan hidung, sehingga menghambat drenase.
H. Penatala%sanaan
erapi rinitis alergi umumnya berdasarkan tahap-tahap reaksi alergi, yaitu9
1. ahap terjadinya kontak antara alergen dengan kulit atau mukosa hidung.
ahapan ini diterapi dengan penghindaran terhadap alergen penyebab.
. ahap penetrasi alergen ke dalam jaringan subkutan$submukosa menuju )g2
pada permukaan sel mast atau baso#il. ahapan ini diterapi secara kompetiti#
dengan imunoterapi.
3. ahapan ikatan 7g-)g2 di permukaan mastosit$baso#il, sebagai akibat lebih
lanjut reaksi 7g-)g2 dimana dilepaskan histamin sebagai mediator. ahapan
ini dinetralisir dengan obat-obatan antihistamin yang secara kompetiti#
memperebutkan reseptor 1 dengan histamin.
1
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
15/33
. ahap mani#estasi klinis dalam organ target, dimana ditandai dengan
timbulnya gejala. ahapan ini dapat diterapi dengan obat-obatan dekongestan
sistematik atau lokal.
(ecara garis besar penatalaksanaan rinitis terdiri dari 3 cara, yaitu9
menghindari atau eliminasi alergen dengan cara edukasi, #armakoterapi, dan
imunoterapi, sedangkan tindakan operasi kadang diperlukan untuk mengatasi
komplikasi seperti sinusitis dan polip hidung.
1. Pada dasarnya penyakit alergi dapat dicegah dan dibagi menjadi 3 tahap,
yaitu9 Pencegahan primer untuk mencegah sensitisasi atau proses
pengenalan dini terhadap alergen. indakan pertama adalah
mengidenti#ikasi bayi yang mempunyai risiko atopi. Pada ibu hamil
diberikan diet restriksi 5tanpa susu, ikan laut, dan kacang6 mulai trimester
3 dan selama menyusui, dan bayi mendapat 7() eksklusi# selama '-@
bulan. (elain itu kontrol lingkungan dilakukan untuk mencegah pajanan
terhadap alergen dan polutan.
. Pencegahan sekunder untuk mencegah mani#estasi klinis alergi pada anak
berupa asma dan pilek alergi yang sudah tersensitisasi dengan gejala alergi
tahap awal berupa alergi makanan dan kulit. indakan yang dilakukandengan penghindaran terhadap pajanan alergen inhalan dan makanan yang
dapat diketahui dengan uji kulit.
3. Pencegahan tersier untuk mengurangi gejala klinis dan derajat beratnya
penyakit alergi dengan penghindaran alergen dan pengobatan.
Penghindaran 7lergen
Pada pasien dengan gejala menetap akibat paparan alergen dalam rumah
5seperti tungau, kutu binatang, jamur tembok, kecoa6 pencegahan alergen merupakan
langkah pertama yang sangat penting dalam penatalaksanaan. Perjalanan dan beratnya
penyakit berhubungan dengan konsentrasi alergen di lingkungan. 4alaupun konsep
pengobatan ini sangat rasional namun dalam prakteknya sangat sulit dilakukan. Di
negara tropis, alergen utama yaitu debu rumah dan serpihan kulit tungau$serangga
5Dermatophagoides pteronysinus dan #arinae6 yang hidup pada debu rumah, karpet,
kasur, kapuk, selimut, tumpukan pakaian dan buku lama. Di samping itu terdapat
partikel alergen lain yang menempel pada debu rumah misalnya kotoran kecoa,
1'
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
16/33
serpihan bulu kucing dan anjing yang juga berperan akti#. Camur yang terdapat dalam
rumah seperti jenis 7spergillus dan Penicillium sering ditemukan pada daerah yang
lembab seperti kamar mandi, gudang, serta atap yang bocor.
Pencegahan kontak dengan alergen dapat dilakukan dengan menjaga
kebersihan rumah, menghindari penggunaan karpet, memperbaiki &entilasi dan
kelembaban udara. 2dukasi terhadap penderita perlu diberikan secara teratur
mengenai penyakit, penatalaksanaan, kepatuhan dalam berobat baik secara lisan
maupun pertanyaan.
Entuk mengurangi populasi tungau dan paparan terhadap alergen terdapat
beberapa cara, yaitu9 16 tidak menggunakan karpet, kapuk dan menyingkirkan mainan
berbulu dari kamar tidur, 6 mencuci selimut, bed co&er, sprei, sarung bantal dan
guling serta kain gorden pada suhu @0o, 36 melapisi kasur, bantal dan guling dari
bahan impermeablel$ antitembus tungau, 6 menggunakan perabot yang mudah
dibersihkan seperti dari kayu,plastik, logam dddan hindari so#a dari kain, '6
pembersihan yang sering dan teratur dengan penghisap debu atau lap basah, @6 hindari
binatang peliharaan.
1@
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
17/33
Algoritma e1al&asi dan pengo"atan $initis alergi
arma%oterapi
Pemberian medikamentosa harus dipertimbangkan secara indi&idual
berdasarkan gejala dan tipe rinitis yang ada pada pasien. al ini karena pengobatan
yang berbeda akan memberikan e#ek yang berbeda terhadap tipe rinitis dan gejala
yang berbeda. Direkomendasikan utnuk memberikan terapi secara langkah demi
langkah, menekankan penatalaksanaan secara indi&idual berdasarkan derajat
keparahan gejala, dengan mempertimbangkan e#ekti&itas biaya dan dengan
pendekatan naik satu langkah atau turun satu langkah.
Antihistami H#
7ntihistamin 1 merupakan obat yang sering dipakai untuk rinitis alergi danbekerja secara inhibisi kompetiti# pada reseptor 1. 4alaupun begitu, antihistamin
1B
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
18/33
1 ini juga menunjukkan e#ek antiin#lamasi, yaitu dengan berkurangnya ekspresi dari
adhesi molekul. (ecara umum, antihistamin 1 mengurangi gejala bersin, gatal,
rinore dan injeksi okuler tetapi memiliki e#ek yang kecil terhadap kongesti hidung.
"arena sebagian besar antihistamin bekerja cepat dalam 1-3 jam, maka
penggunaannya secara intermiten sering dipakai dan cukup e#ekti#, sehingga
merupakan terapi lini pertama untuk rinitis alergi ringan. Entuk penggunaan lama,
obat ini dapat menimbulkan subsensiti&itas terapeutik.
Dikenal ada dua generasi obat antihistamin 1, yaitu generasi pertama atau
klasik dan generasi kedua. /enerasi pertama tersedia secara luas baik secara terpisah
maupun kombinasi dengan dekongestan. Hang termasuk ke dalam kelompok ini
adalah di#enhidramin, klor#eniramin, prometasin, siproheptadin serta a:elastin yang
dapat diberikan secara topikal. 7ntihistamin generasi pertama ini bersi#at lipo#ilik
sehingga dapat melewati sawar darah otak, dan tidak hanya berikatan dengan reseptor
histamin 1 saja tetapi juga dengan reseptor dopaminergik, serotinergik dan
kolinergik. al ini menyebabkan adanya e#ek samping dari obat ini, yaitu e#ek
terhadap ((P 5seperti sedasi, lelah, pusing, turunnya penampilan6, serta e#ek
kolinergik seperti mulut dan mata kering, glaukoma, atau retensi urin. 2#ek samping
ini dapat berimplikasi sebagai penyebab #atal dari kecelakaan lalu lintas, penurunan
daya kerja dan produkti&itas, berkurangnya konsentrasi belajar anak sehingga
pemberiannya perlu diperhatikan sesuai dengan status dan pekerjaan pasien.
7ntihistamin generasi kedua berukuran lebih besar dan lebih bersi#at lipo#obik
daripada generasi pertama, sehingga tidak melewati sawar darah otak. /enerasi kedua
ini berikatan secara spesi#ik dengan reseptor histamin 1 dan memiliki a#initas yang
kecil terhadap reseptor lain. (ehingga generasi kedua ini memiliki e#ek samping
sedasi yang lebih sedikit atau tidak ada, tidak mengganggu penampilan dan tidak
memiliki e#ek antikolinergik. Hang termasuk kelompok ini yaitu loratadin, astemisol,
a:elastin, ter#inadin dan cetirisin. er#enadin dan astemisol diketahui dapat
menyebabkan perpanjangan repolarisasi jantung sehingga memperpanjang inter&al
I pada 2"/, dan bila dikombinasikan dengan obat lain yang dimetabolisme di hati
melalui en:im sitoktrom P'0 5seperti antibiotik makrolid, antijamur golongan a:ol6
keduanya dapat menyebabkan torsades de pointes serta aritmia &entrikel. al ini
menjadikan kedua obat ini tidak lagi direkomendasikan.
7khir-akhir ini sedang dikembangkan antihistamin generasi ketiga yang
memiliki keuntungan lebih besar dibandingkan generasi kedua, termasuk tidak ada
1*
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
19/33
e#ek kardiotoksis. (alah satu contohnya yaitu #eJo#enadine yang merupakan metabolit
ter#enadin.
erdapat juga sediaan antihistamin intranasal, yaitu a:elastin dan le&ocabastin.
"edua jenis obat ini secara e#ekti# dan spesi#ik bekerja sebagai antagonis reseptor 1
untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung dan mata. 8ila digunakan kali
sehari dapat mencegah timbulnya gejala.
Ta"el.' 2a,am Antihistamin
De%ongestan
(ejumlah preparat agonis adrenergik dipakai sebagai dekongestan oral, seperti
pseudoe#edrin, #enilpropanolamin dan #enile#rin. bat ini secara primer dapat
mengurangi sumbatan hidung dan sedikit mengatasi rinore, tetapi tidak memiliki e#ek
dalam mengurangi bersin, gatal ataupun gejala okular. 2#ek samping yang
ditimbulkan berupa e#ek ((P seperti insomnia, cemas, iritabilitas, sakit kepala, atau
berupa e#ek kardio&askuler seperti palpitasi, takikardi. /olongan obat ini juga dapat
meningkatkan tekanan darah, tekanan intraokuler dan menyebabkan obstruksi saluran
kemih. al ini menjadikan pemberiannya harus hati-hati pada pasien usia lanjut dan
tidak diberikan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, glaukoma dan obstruksi
kemih.
1+
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
20/33
Dekongestan topikal seperti oJymeta:olin, #enile#rin, Jlometa:olin, na#a:olin,
dapat mengurangi gejala hidung tersumbat. amun penggunaannya harus dibatasi 3-'
hari untuk menghindari terjadinya rebound nasal congestion 5rinitis medikamentosa6.
Pemberian dekongestan topikal pada rinitis alergi berat selama beberapa hari pertama
dapat membantu kemajuan terapi.
Ta"el * o"at de%ongestan topi,al dan d&rasin)a.
Kom"inasi antihistamin3de%ongestan
"ombinasi antihistamin dengan dekongestan banyak digunakan. "ombinasi
loratadine atau #eJo#enadin dengan pseudoe#edrine banyak tersedia dan memberikan
e#ek yang lebih baik dibandingkan pemberian antihistamin secara tersendiri.
Korti%osteroid
Preparat kortikosteroid topikal memiliki e#ek melalui mekanisme multipel,
yaitu &asokontriksi dan mengurangi edema, menekan produksi sitokin dan
menghambat in#luks sel radang. Preparat ini merupakan terapi yang paling e#ekti#
pada rinitis alergi terutama derajat berat. Hang termasuk pada golongan kortikosteroid
topikal ini yaitu budesonid, beklometason, #lunisolid, #lutikason, mometaso #uroat dan
triamnicolon asetonid.
idak didapatkan e#ek samping sistemik yang signi#ikan pada dewasa, tetapi
pada anak dilaporkan terdapat hambatan pertumbuhan pada pemakaian
0
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
21/33
beclomethasone intranasal. 2#ek samping lokal yang timbul berupa kering dan iritasi
pada mukosa hidung serta epistaksis ringan. Dalam pemakaiannya, harus
diberitahukan kepada pasien agar dalam menyemprotkan obat tidak mengarah ke
septum karena dapat terjadi erosi mukosa yang akhirnya menimbulkan per#orasi
septum.
"ortikosteroid oral digunakan pada kasus tertentu dengan gejala hidung
yangsangat berat. ontoh obat yang digunakan yaitu prednison atau metiprednisolon.
Ipratropi&m Bromida
)pratropium bromida intranasal dalam bentuk larutan 0,03% merupakan suatu
agen antikolinergik yang cukup e#ekti# dalammengurangi sekresi hidung, tetapi tidak
signi#ikan terhadap gejala hidung yang lain. Pemberian preparat ini sangatt membantu
bila rinore tidak dapat dikurangi dengan kortikosteroid topikal dan$atau antihistamin.
(elain itu, dapat pula diberikan pada pasien yang mengalami rinore akut dengan sebab
yang jelas sebagai pro#ilaksis. 2#ek samping yang sering timbul yaitu iritasi hidung,
timbulnya krusta dan epistaksis ringan.
Sodi&m Kromogli%at
(ediaan sodium kromoglikat intranasal sudah tersebar penggunaannya dalam
terapi rinitis alergi. 8iasanya kurang e#ekti# bila dibandingkan dengan antihistamin
atau kortikosteroid. Pemberian optimal -@ kali sehari. )dealnya, obat ini diberikan
sebelum gejala mayor timbul karena cara kerjanya sebagai stabilisator sel mast. Cika
diberikan kali sehari, obat ini sama e#ekti# dengan antihistamin dalam mengurangi
bersin, rinore dan gatal pada hidung. (elain itu, dapat juga digunakan sebagai
pro#ilaksis akut sebelum terpapar dengan alergen yang sudah diketahui.
Le&%otriene 2odifier
/olongan obat ini merupakan antagonis reseptor leukotrien. Pengaruhnya
terhadap gejala rinitis yaitu dengan dihambatnya produksi leukotrien dapat
mengurangi gejala, terutama sumbatan hidung, karena diduga leukotrien berperan
dalam menyebabkan sumbatan hidung pada rinitis alergi. 7kan tetapi, obat ini bukan
merupakan pilihan utama untuk rinitis.
1
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
22/33
Im¬erapi
)munoterapi alergen sangat e#ekti# dalam mengendalikan gejala rinitis alergi
yang berat. Penelitian-penelitian pada dekade terakhir ini mengemukakan bahwa
imunoterapi alergen menyebabkan toleransi terhadap lim#osit alergen spesi#ik
dengan adanya penurunan pengeluaran mediator dan in#lamasi jaringan. Pemberian
imunoterapi dipertimbangkan pada pasien-pasien yang 516 tidak responsi# terhadap
kombinasi pengendalian lingkungan dan medikasi, 56 mengalami e#ek samping
medikasi yang cukup berat, 536 mengalami gejala sepanjang tahun yang memerlukan
terapi setiap hari, atau 56 menginginkan pengendalian jangka panjang terhadap gejala
alergi.
7)7
merekomendasikan penggunaan obat-obatan pada rinitis sebagai berikut9
K
initis intermiten, gejala ringan9 1- antihistamin
oral
K
initis intermitent, gejala sedang-berat9 intranasal kortikosteroid. Cika dibutuhkan
setelah pengobatan 1 minggu dapat diberikan -1 antihistamin oral dan atau
kortikosteroid oral jangka pendek 5short course6
K
initis persisten, gejala ringan9 -1 antihistamin oral atau dosis rendahkortikosteroid
intranasal.
K
initis persisten, gejala sedang-berat9 "ortikosteroid intranasal. Cika gejala berat
tambahkan 1-aantihistamin oral dan atau kortikosteroid oral short-course.
8eberapa pakar mengingatkan bahwa dalam memilih sediaan kortikosteroid intranasal
perlu diperhatikan selain e#ekti#itasnya juga bioa&ailabilitasnya. 8ioa&ailabilitas yang
rendah seharusnya merupakan pilihan utama tetapi yang juga harus menjadi
pertimbangan adalah masalah harga 5cost6.
(ecara garis besar dalam menentukan jenis kortikosteroid intranasal perlu
diprtimbangkan e#ekti#itas, bioa&ailabilitas, e#ek samping, dan #aktor harga. (elain hal
di atas, 7)7 merekomendasikan bila terdapat gejala pada mata 5keterlibatan pada
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
23/33
mata6 maka dapat dianjurkan pemberian -1 bloker oral$intraokuler, atau kromolin
intraokuler
3
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
24/33
4peratif
indakan konkotomi 5pemotongan konka in#erior6 perlu dipikirkan bila konka
in#erior hipertro#i berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai
7g3 '% atau triklor asetat.
Pengg&naan arma%oterapi pada Kelompo% Tertent&
Ana%
"arena beberapa kortikosteroid nasal dilaporkan menghambat pertumbuhan,
anak yang menerima terapi obat ini harus dimonitor pertumbuhannya.
4rang T&a
7lergi bukan penyebab rinitis menetap yang biasa pada orang tua di atas @'
tahun. 8iasanya, rinitis pada orang tua disebabkan oleh hiperreakti&itas kolinergik
yang berhubungan dengan hidung berair, dimana timbul setelah mengunyah, juga oleh
hiperreakti&itas adrenergik-a berupa kongesti yang berhubungan dengan obatantihipertensi, atau sinusitis.
Pemberian antihistamin non sedati# dan kortikosteroid intranasal lebih
direkomendasikan pada orang tua jika dipilih golongan ini sebagai terapi rinitis alergi,
karena pada orang tua terjadi peningkatan respon terhadap e#ek ((P dan
antikolinergik dari antihistamin. Pemberian dekongestan oral harus dengan hati-hati
karena adanya e#ek obat tersebut terhadap ((P, jantung dan #ungsi kandung kemih.
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
25/33
5anita Hamil
initis alergi dapat bertambah parah selama kehamilan. Entuk gejala rinore,
bersin atau gatal pada hidung, dapat diberikan sodium kromoglikat intranasal sebagai
terapi lini pertama karena merupakan golongan yang paling aman. Cika tidak e#ekti#,
dapat diberikan antihistamin oral seperti klor#eniramin atau tripelennamin. Cika
sumbatan hidung menetap, dapat diberikan kortikosteroid intanasal yang sama aman
dan e#ekti#nya. Dekongestan oral sebaiknya dihindari pada trimester pertama karena
risiko terjadi gastroski:is pada anak.
I. Prognosis
Prognosis dari rinitis alergi ber&ariasi. Penyakit kadang-kadang dapat
membaik dengan tiba-tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang
diberikan.
BAB III
PEN6AJIAN KASUS
#.ANA2NESIS
Identitas
ama 9 7n.
'
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
26/33
Cenis "elamin 9 Perempuan
Emur 9 1 ahun
7lamat 9 jl. Darul >alah no.@
Pekerjaan 9 !ahasiswa
omor ! 9 -
anggal !asuk ( 9 3 !aret 00+
7namnesis dilakukan pada tanggal ' april pukul 10.30 4)8
Kel&han Utama
(ering pilek dan telinga sering mendenging
$i7a)at Pen)a%it Se%arang
Pasien datang ke umah (akit dengan keluhan sering pilek sejak kurang lebih
1 bulan yang lalu. Pilek berupa cairan berwarna kehijauan dan berbau. 8eberapa hari
yang lalu pasien juga mengeluh demam tapi sekarang demam sudah sembuh. 8atuk,
sakit kepala, sakit tenggorokan, telinga berdengung, dan sering bersin disangkal oleh
pasien dan ibu pasien yang mengantar. ernyata kurang lebih minggu yang lalu,
pasien sudah datang berobat ke dokter spesialis anak dan oleh dokter spesialis anak
diberi 3 macam obat, yaitu puyer, parasetamol, dan &itamin. ?alu 1 minggu lebih
hari kemudian atau sekitar 3 hari yang lalu, pilek pasien agak berkurang.
Dokter spesialis anak menganjurkan pasien agar datang berobat juga ke dokter
sehingga pasien datang ke dokter spesialis . "eluhan yang dirasakan,
menurut pasien kadang-kadang mengganggu akti&itas sehari-hari pasien.
$i7a)at Pen)a%it Dah&l&
Pasien sering mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
iwayat asma disangkal.
$i7a)at Pen)a%it Kel&arga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
'.PE2E$IKSAAN ISIK
Dilakukan pada tanggal 3 !aret 00+ pukul 0*.30 4)8
"eadaan umum 9 baik
@
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
27/33
Stat&s Lo%alis
Telinga
)nspeksi, Palpasi 9
)nspeksi, Palpasi 9
Telinga %anan Telinga %iri
7urikula 2dema 5-6, hiperemis 5-6,
massa 5-6.
2dema 5-6, hiperemis 5-6,
massa 5-6.
etroaurikula 2dema 5-6, hiperemis 5-6,
massa 5-6
2dema 5-6, hiperemis 5-6,
massa 5-6
Palpasi yeri pergerakan aurikula 5-6,
nyeri tekan tragus 5-6.
yeri pergerakan aurikula 5-6,
nyeri tekan tragus 5-6.
toskopi 9
Telinga %anan Telinga %iri
!72 2dema 5-6, hiperemis 5-6,
serumen 5L6, #urunkel 5-6.
2dema 5-6, hiperemis 5-6,
serumen 5L6, #urunkel 5-6.
!embran
timpani
)ntak, berwarna putih, re#leks
cahaya 5-6.
)ntak, berwarna putih, re#leks
cahaya 5-6.
Hid&ng dan Sin&s Paranasal
)nspeksi, Palpasi 9
- De&iasi tulang hidung 5-6, bengkak daerah hidung dan sinus paranasal 5-6
- "repitasi tulang hidung 5-6, nyeri tekan hidung dan sinus paranasal 5-6
inoskopi 7nterior 9
$inos%opi anterior a1&m nasi de8tra a1&m nasi sinistra
!ukosa hidung 2dema 5L6, berwarna pucat.
(ekret 5-6.
2dema 5L6, berwarna
pucat. (ekret 5-6.
(eptum De&iasi 5-6, dislokasi 5-6. De&iasi 5-6, dislokasi 5-6.
"onka in#erior !embesar 5hipertro#i6.
8erwarna pucat.
!embesar 5hipertro#i6.
8erwarna pucat.
!eatus in#erior dan
media
(ekret 5-6, polip 5-6. (ekret 5-6, polip 5-6.
B
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
28/33
inoskopi Posterior 9 tidak dilakukan pemeriksaan.
Tenggoro%an
)nspeksi, Palpasi 9
- !ukosa 9 hiperemis 5-6, edema 5-6
- onsil 9 1-1
- Pembesaran kelenjar lim#e 9 5-6
?aringoskopi )ndirek 9 tidak dilakukan pemeriksaan.
*. PE2E$IKSAAN PENUNJAN! 6AN! DIUSULKAN
Pemeriksaan radiologi 9 #oto ontgen sinus paranasalis 54aters6
?aboratorium 9 )g2 total serum, hitung eosino#il hapus darah tepi.
-.DIA!N4SIS
Diagnosis kerja 9 initis 7lergi
Diagnosis banding 9 initis &asomotor
(inusitis
/.TATALAKSANA
Non 2edi%amentosa 9
!enghindari kontak dengan alergen penyebabnya dan eliminasi.
!enghindari makanan yang dapat merangsang kambuhnya penyakit
utin 8erolahraga
2edi%amentosa 9
- 7ntihistamin9 interhistin J sehari dengan dosis '0 mg
- "ortikosteroid oral 9 budesonid
- 7ntibiotik 9 ampisilin, amoksisilin
- "ontrol ulang.
*
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
29/33
0.P$4!N4SIS
7d &itam 9 bonam
7d #unctionam 9 dubia ad bonam
7d sanactionam 9 malam
BAB I:
PE2BAHASAN
Pasien datang ke umah (akit dengan keluhan sering pilek sejak kurang lebih
1 bulan yang lalu. Pilek berupa cairan berwarna kehijauan dan berbau. 8eberapa hari
yang lalu pasien juga mengeluh demam tapi sekarang demam sudah sembuh. 8atuk,
sakit kepala, sakit tenggorokan, telinga berdengung, dan sering bersin disangkal oleh
pasien dan ibu pasien yang mengantar. ernyata kurang lebih minggu yang lalu,
pasien sudah datang berobat ke dokter spesialis anak dan oleh dokter spesialis anak
diberi 3 macam obat, yaitu puyer, parasetamol, dan &itamin. ?alu 1 minggu lebih
hari kemudian atau sekitar 3 hari yang lalu, pilek pasien agak berkurang.
+
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
30/33
Dari pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan konka hidung kanan dan kiri
edem serta berwarna pucat. Pada pemeriksaan telinga ditemukan serumen tapi tidak
ditemukan kelainan baik pada telinga kanan ataupun telinga kiri. Pada pemeriksaan
tenggorokan juga tidak ditemukan kelainan.
8erdasarkan anamnesis dimana keluhan yang paling dirasakan oleh pasien
adalah pilek yang berulang sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan keluarnya cairan
kental berwarna hijau. (erta dari hasil pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan
mukosa hidung kanan dan kiri yang edema dan berwarna pucat, maka diagnosis kerja
yang diambil pada pasien ini adalah Finitis 7lergiG, dengan diagnosis banding rinitis
&asomotor dan sinusitis.
initis &asomotor diambil sebagai diagnosis banding pada pasien ini
didasarkan pada anamnesis didapatkan adanya keluhan hidung tersumbat dan keluar
cairan dari hidung 5rinorea6 serta sering kambuh bila cuaca dingin. Entuk
menyingkirkan diagnosis rinitis &asomotor dari pemeriksaan rinoskopi anterior
didapatkan mukosa hidung kiri yang edema dan berwarna pucat serta konka in#erior
pada hidung kiri tampak membesar 5hipertro#i6 dan berwarna pucat. (edangkan pada
rinitis &asomotor karakteristiknya konka berwarna merah gelap atau merah tua dan
permukaan konka dapat licin atau berbenjol 5tidak rata6. Entuk lebih memastikan
dapat dilakukan pemeriksaan penunjang tes alergi yang biasanya hasilnya negati# dan
juga pemeriksaan jumlah eosino#il di dalam sekret hidung yang biasanya jumlahnya
sedikit pada rinitis &asomotor.
Entuk memudahkan dalam membedaan rinitis alergi dan rinitis &asomotor,
dapat dilihat pada tabel di bawah ini 9
30
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
31/33
Diagnosis banding sinusitis diambil pada pasien ini didasarkan pada
anamnesis dimana adanya keluhan pilek berulang disertai cairan kental yang berbau
dan ditambah dengan data bahwa sinusitis merupakan komplikasi rinitis alergi yang
paling sering. Entuk memastikan dugaan ke arah tersebut perlu dilakukan suatu
pemeriksaan lanjutan. Entuk itu usulan pemeriksaan selanjutnya yang perlu dilakukan
adalah pemeriksaan radiologi #oto rontgen posisi 4aters.
7lergi terhadap partikel yang pada indi&idu umum, tidak membahayakan dan
tidak menimbulkan respon imun tetapi pada penderita alergi, kontak dengan partikel
tersebut 5yang disebut allergen6 menyebabkan sistem imun tersensitisasi. eaksi yangterjadi menghasilkan antibody terhadap allergen dan mengakibatkan pelepasan :at
yang disebut histamine 5dan beberapa jenis lain6 ke dalam darah. ;at tersebut
menimbulkan reaksi gatal, pembengkakan jaringan yang berkaitan, sekresi selaput
lendir seperti air, dan kemerahan serta gejala lainnya bergantung kepada indi&idu
yang alergi.
Pada rinitis alergi didasari oleh suatu proses alergi yang diawali oleh adanya
proses sensitisasi terhadap alergen sebelumnya. !elalui inhalasi, partikel alergen akan
tertumpuk di mukosa hidung yang kemudian berdi#usi pada jaringan hidung. al ini
menyebabkan sel 7ntigen Presenting ell 57P6 akan menangkap alergen yang
menempel tersebut. "emudian antigen tersebut akan bergabung dengan ?7 kelas ))
membentuk suatu kompleks molekul ! 5!ajor istocompability ompleJ6 kelas
)). "ompleks molekul ini akan dipresentasikan terhadap sel helper 5h 06. h 0 ini
akan diakti#kan oleh sitokin yang dilepaskan oleh 7P menjadi h1 dan h. h
akan menghasilkan berbagai sitokin seperti )?3, )?, )?', )?+, )?10, )?13 dan
lainnya. )? dan )?13 dapat diikat reseptornya di permukaan sel lim#osit 8, sehingga
sel 8 menjadi akti# dan memproduksi )g2. )g2 yang bersirkulasi dalam darah ini akan
terikat dengan sel mast dan baso#il yang mana kedua sel ini merupakan sel mediator.
7danya )g2 yang terikat ini menyebabkan terakti#asinya kedua sel tersebut.
(elanjutnya, apabila indi&idu dengan atopi yang sudah tersensitisasi jika
terpapar dengan alergen yang sama akan terjadi degranulasi sel mast atau baso#il. al
ini menyebabkan terjadinya reaksi alergi yang terdiri atas dua #ase, yaitu #ase cepat
dan #ase lambat.
31
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
32/33
ujuan pengobatan adalah mengurangi gejala dan mencegah komplikasi.
Pengobatan yang utama adalah menghindari atau meminimalkan kontak dengan
allergen.
8eberapa hal yang dapat dilakukan antara lain bagi penderita alergi terhadap serbuk
sari dari luar rumah dapat menutup jendela rumah dan menggunakan air condition
atau mengurangi kegiatan di luar rumah pada musim tertentu.
Penatalaksanaan pada pasien ini dibagi menjadi macam yaitu terapi non
medikamentosa dan terapi medikamentosa. Pada terapi non medikamentosa pasien
diupayakan untuk hindari memencet hidung dengan keras pada saat mengeluarkan
ingus, karena ini bisa mengakibatkan perdarahan di hidung. !eminimalisasi $
mengurangi kontak dengan alergen yang diduga penyebab, misalnya dengan
menggunakan masker dan rutin berolahraga, misalnya jalan cepat selama 30 menit 53-
J seminggu6.erapi medikamentosa yang diberikan pada pasien ini adalah
kortikosteroid topikal 9 budesonid, J sehari dengan dosis 100 mikrogram selama
minggu, interhistin kali sehari dosis '0 mg, serta antibiotik 5ampisilin atau
amoksisilin 3 kali sehari6.
Prognosis pada pasien ini adalah ad &itam 9 bonam, ad #unctionam 9 dubia ad
bonam, ad sanactionam 9 malam. 7d sanactionam malam dikarenakan hal ini sangat
tergantung sekali terhadap imunitas dan kepatuhan penderita dalam menghindari
alergen.
DATA$ PUSTAKA
8udi, 7..initis Alergi. Dalam ermin Dunia "edokteran o. +0. 00.
igler, P7. Penyakit idung dalam+oies +uku Ajar Penyakit /H/. 2disi @. 2ditor 9
/eorge ?. 7dams, ?awrence, . 8oies, Peter 7. igler. 7lih 8ahasa 9 aroline
4ijaya. Cakarta. 2/. 1++B
!angunkusumo, 2. i#ki, . inorea, )n#eksi idung dan (inus dalam +uku Ajar
'lmu
1esehatan /elinga, Hidung, /enggorok, 1epala 2 0eher. 2disi '. 2ditor9 2#iaty
7rsyad (oepardi urbaiti )skandar. Cakarta. 8alai Penerbit >"E). 00@.
3
7/21/2019 34935463 Tinjauan Pustaka Ku 1
33/33
i:ar, uti. .hinitis Alergi. 7&ailable #rom 9 http://www.pd-persi.com/alergic-
rhinitis.pd#
http9$$hennykartika.wordpress.com diunduh pada tanggal 10 #ebruari 00+.
http://www.pd-persi.com/alergic-http://www.pd-persi.com/alergic-