ETIOLOGI, DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN
INFERTILITAS
dr. Hydrawati Sari, MCE, SpOG
The standard medical definition of infertility
- ketidakmampuan pasangan utk mendapatkan kehamilan setelah 12 bln melakukan sexual intercourse tanpa menggunakan kontrasepsi.
Statistik
80% pasangan akan mendapatkan kehamilan dalam waktu 1 tahun dgn unprotected intercourse
~86% akan hamil dalam wkt 2 tahun
Etiologi
Gangguan sperma 30.6%
Anovulasi/oligoovulasi 30%
Tubal disease 16%
Unexplained 13.4%
Faktor serviks 5.2%
Faktor-faktor peritoneal 4.8%
Associated Factors
Infeksi panggul
Endometriosis
Ovarian aging
Spermatic varicocoele
Toxins
Previous abdominal surgery (adhesions)
Cervical/uterine abnormalities
Cervical/uterine surgery
Fibroids
• Pasangan harus diperlakukan sebagai suatu unit yg tunggal karena masing2 pasangan dapat memberikan kontribusi thd terjadinya infertilitas pd pasangan
• Evaluasi dimulai dengan pemeriksan yg lengkap pada kedua pasangan
EVALUASI INFERTILITAS
Proses reproduksi memerlukan interaksi & integritas traktus reproduksi wanita & laki-laki shg terjadi proses sbb:
(1) Lepasnya oosit yg normal
(2) Produksi spermatozoa yg adekuat
(3) Transport gamet ke tuba fallopii (tempat terjadinya fertilisasi)
(4) Transport embrio ke cavum uteri dgn implantasi normal dan perkembangan embrio yang normal
Overview of EvaluationFemale
Ovary
Tuba Fallopii
Korpus uteri
Serviks
Peritoneum
MaleSperm count and function
Ejaculate characteristics, immunology
Kelainan anatomi
FEMALE ANATOMY
MALE ANATOMY
HISTORY
The Most Important Factor in the Evaluation of the Infertile Couple Is:
History-GeneralKedua pasangan harus hadirUmurRiwayat kehamilan bagi masing-masing pasanganLama infertilitasRiwayat seksual
Frekuensi dan waktu intercourse
Penggunaan lubrikan
Impotensi, anorgasmia, dyspareunia
Riwayat kontrasepsi
History-Male
Riwayat infeksi panggul
Radiasi, toxic exposures (termasuk obat-obatan)
Mumps
Pembedahan/trauma testis
Excessive heat exposure (spermicidal)
History-Female
Previous female pelvic surgery
Infeksi panggul
Appendicitis
Pemakaian IUD
Riwayat kehamilan ektopik
DES
Endometriosis
History-Female
Riwayat menstruasi: Irregular menses, amenorrheaSimtom Vasomotor StressPerubahan berat badanExerciseCervical and uterine surgery
Physical Exam-Male
Ukuran testis
Testicular descent
Varicocele
Outflow abnormalities (hypospadias, etc)
Physical Exam-Female
Massa pelvik
Nyeri tekan Abdominopelvic
Pembesaran uterus
Pemeriksaan thyroid
Mobilitas uterus
Kelainan pada serviks
Pemeriksaan berdasarkan Organ Unit
Ovarium
Bukti ovulasi:BBT
Luteal phase progesterone
LH surge
Biopsi endometrium
Ultrasound monitoring of ovulation.
Jk curiga POF, periksa FSH
TSH, PRL jika diperlukan
Fungsi Ovarium
Fungsi Ovarium
3 tipe disfungsi:Hypogonadotrophic, hypoestrogenic (central)
Normogonadotrophic, normoestrogenic (e.g. PCOS)
Hypergonadotrophic, hypoestrogenic (POF)
Progesterone Fase Luteal
Pemeriksaan dilakukan 7 hari setelah perkiraan ovulasi
>15 ng/ml: ovulasi
Biopsi endometrium Invasif
Pregnancy loss rate <1%
Pemeriksaan dilakukan + 2 hari sebelum perkiraan menstruasi (= day 28 by definition)
Biopsi endometrium bukan merupakan pemeriksaan rutin dalam investigasi infertilitas (Peters et al,1992 / Templeton,2001).
Ultrasonography
Pemeriksaan panggul dg U/S sangat berguna terutama bagi ovarium
USG transvaginal merupakan metode pilihan untuk mengetahui ovarium pada pasien yg mendapatkan induksi ovulasi (Templeton 2001)
Tuba Fallopii
Fungsi Tuba
Evaluasi patensi tuba bila tdp riwayat PID, endometriosis atau kondisi lain yg menyebabkan adhesi tuba
Test:HSG
Laparoscopy
Falloposcopy (not widely available)
Hysterosalpingography (HSG)
Pemeriksaan radiologi menggunakan kontras
Pemeriksaan yg optimal dilkukan pada awal fase proliferasi (utk menghindari kehamilan)
Hysterosalpingography (HSG)
Test kehamilan disarankan dilakukan dahulu
Dapat mendeteksi kelaianan intrauterin atau tuba tetapi hasilnya tidak selalu definitif
Laparoskopi
Invasif; dilakukan di kamar operasi
Dapat utk diagnosis dan terapi
Tidak diperlukan oleh semua pasien
Penggunaannya:Lysis adhesi
Diagnosis dan eksisi endometriosis
Myomektomi
Tubal reconstructive surgery
Endometrioma
Kista Coklat
Falloposcopy
Histeroskopi dgn kanul tuba Fallopii
Dapat digunakan utk mendiagnosis patologi intralumen
Teknik yg menjanjikan tetapi belum tersedia secara luas
Corpus Uterina
Corpus
Asherman Syndrome Diagnosis dg HSG atau hysteroscopy Biasanya tjd setalah D+C, myomectomy, pemebdaha intratuerin lainnya Disertai dgn hipo/amenorrhea, abortus berulang
Fibroids, Uterine AnomaliesWork-up:
Ultrasound HysteroscopyLaparoscopy
Serviks uteri
Fungsi Serviks
Infeksi
StenosisCryosurgery, Cone biopsy
Faktor-faktor Immunologi
Tests:Kultur pathogen yg dicurigai
Postcoital testDilakukan 1-2 hari sbl ovulasi (increased estrogen effect)
Laki-laki: abstinens 48 jam sbl dilakukan tes
Tidak boleh menggunakan lubricants
Periksa 8-12jam setelah coitus
Ambil mukosa serviks (forceps, syringe)
Fungsi Serviks
Postkoital tes:Jumlah(very subjective)
Kualitas (spinnbarkeit) (>8 cm)
Clarity (clear)
Ferning (branched)
Viskositas (thin)
Jml sel darah putih (~0)
# progressively motile sperm/hpf (5-10/hpf)Gross sperm morphology
Male factorsMale factors
Fungsi Serviks
Problem dengan Postkoital Tes
Subyektif
Timing bervariasi; kadang2 perlu dilakukan tes ulangan
Pada beberapa penelitian, pasangan “infertile” dengan tes yg abnormal dapat hamil dengan baik pada siklus yang sama
Peritoneum
Faktor-faktor Peritoneum
Endometriosis Risiko relatif infertilitas lebih tinggi Diagnosis dan terapi dengan laparoskopi Etiologi tidak diketahui:
Retrograde menstruationImmunologic factorsGenetics
Terapi medis masih suboptimal
Male Factors
Etiology of Male Infertility
1.Penyebab eskternal• Faktor lingkungan• Faktor iatrogenik
2.Defek pada testis, prostate and spermatozoa• Infeksi• Penyebab imunologis: ASA• Varicocele• Tumor testis
Etiologi of Male Infertility
3. Defek perkembangan dan struktur testis dan sperma• Cryptorchism
• Penyebab genetik
• Sertoli Cell Only Syndrome
• Spermatogenic Arrest
• Anomali struktur sperma
4. Gangguan hormonal • Hypogonadotrophic Hypogonadism
• Hyperprolaktinemia
• Congenital Adrenal Hyperplasia
Etiology of Male Infertility
5. Penyakit sistemik
6. Gangguan transport sperma
7. Masalah ejakulasi
8. Disfungsi seksual
9. Idiopatik
Male Factors
Semen analysis
Serum T, FSH, PRL levels
Testicular biopsy
Sperm penetration assay (SPA)
Analisis Sperma
Abstinens: 48 jam
Masih merupakan dasar dalam investigasi fertilitas pada laki-laki
Pemeriksaan serial (paling sedikit dua kali) sebaiknya dilakukan pada laboratorium yg sama
(WHO,1999)
Semen analysisClassification Definition
Normospermia Normal ejaculate
Oligozoospermia Sperm concentration <20 x 106/ml
Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward progression or fewer than 25% spermatozoa with rapid linear progression
Teratozoospermia Fewer than 30% spermatozoa with normal morphology
Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all three variables (combination of only two prefixes may also be used)
Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate
Aspermia No ejaculate
Treatment Options
Gangguan pada Ovarium
AnovulasiClomiphene Citrate ± hCG
Gonadotropin
Induksi ovulasi + IUI
HiperprolaktinemiaBromocriptine
Macroadenoma: surgery
POFGn dosis tinggi (tidak begitu efektif)
Defek Fase LutealBerikan Progesterone selama fase luteal
Gangguan pada Ovarium
Induksi Ovulasi
Clomiphene Citrate70% induction rate, ~40% pregnancy rate
Dimulai pada hari ke-5 menstruasi (5 hari)
Tdp efek antiestrogen
Multifetal rates: 5-10%
Monitor efek dg postkoital tes
Gonadotropin
LH +FSH (FSH saja)
Diberikan pd pasien dg hypogonadotrophic hypoestrogenism atau kadar FSH dan E2 normal
Monitor dg baik termasuk kadar estradiol
Angka kehamilan: 60-80%, lebih rendah pada pasien PCOS
multifetal pregnancy rate: 10-15%
Tuba Fallopii
Tuboplasty
IVF, ICSI
GIFT, ZIFT
MANAJEMEN
The primary diagnosis or indications for ART were as follows:
•Tubal factor - 14.8%
•Male factor - 19%
•Endometriosis - 7.1%
•Ovulatory dysfunction - 5.8%
•Diminished ovarian reserve - 5%
•Unknown factor - 11.2%
•Other factors - 5.2%
•Multiple factors, female only - 12.7%
•Multiple factors, male and female - 18.2%
IVF (In Vitro Fertilization)
IVF (In Vitro Fertilization)
Stages of early embryonic development
ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)
MANAJEMENThe primary diagnosis or indications for ART were as follows:
•Tubal factor - 14.8%
•Male factor - 19%
•Endometriosis - 7.1%
•Ovulatory dysfunction - 5.8%
•Diminished ovarian reserve - 5%
•Unknown factor - 11.2%
•Other factors - 5.2%
•Multiple factors, female only - 12.7%
•Multiple factors, male and female - 18.2%
Corpus
Asherman syndromeLisis adhesi dgn Histeroskopi
Fibroids Myomectomy (hysteroscopic, laparoscopic, open)
Uterine anomalies (rarely need treatment)
Serviks
Ulangi postkoital test utk menyingkirkan timing tes yg tidak tepat
Servisitis: antibiotika
Motilitas sperma <<< (ASA)
Steroids?
IUI
Peritoneum (Endometriosis)
Lisis adhesi
GnRH-a + induksi ovulasi + IVF
Male Factor
HypogonadotrophismhMG
GnRH
CC, hCG results poor
VaricocoeleLigasi/varikokelektomi
Male Factor
Idiopathic oligospermiaTidak ada treatment yg efektif
?IVF
Inseminasi donor sperma
Unexplained Infertility
5-10% pasangan
Review tes2 sebelumnya utk mengetahui validitasnya
Empiric treatment:Induksi ovulasi
Antibiotika
IUI
Pertimbangkan IVF
Adopsi