1ª VIA 2ª VIA

Nr. Frota Placa Nr. Frota Placa

Modelo Marca Modelo Marca

Secretaria Secretaria

Empenho Empenho

Motorista Motorista

Matrícula Matrícula

COTA DIARIA SEMANAL COTA DIARIA SEMANAL

Litros Litros

Obs. Obs.

Preenchimento Obrigatório do Condutor Preenchimento Obrigatório do Condutor

Prefeitura do Município de Londrina Prefeitura do Município de Londrina

POSTO COMBUSTIVEL CONDUTOR

Requisição de combustíveis Requisição de combustíveis

Preenchimento exclusivo do Posto de Combustivel Preenchimento exclusivo do Posto de Combustivel

Combustível Combustível

Tipo de Combustivel KM Tipo de Combustivel KM

________________________ ________________________Assinatura e carimbo do responsável Assinatura e carimbo do responsável

1ª VIA 2ª VIA

Nr. Frota Placa Nr. Frota Placa

Modelo Marca Modelo Marca

Secretaria Secretaria

Empenho Empenho

Motorista Motorista

Matrícula Matrícula

COTA DIARIA SEMANAL COTA DIARIA SEMANAL

Litros Litros

Obs. Obs.

Preenchimento Obrigatório do Condutor Preenchimento Obrigatório do Condutor

Assinatura e carimbo do responsável Assinatura e carimbo do responsável

Prefeitura do Município de Londrina Prefeitura do Município de Londrina

POSTO COMBUSTIVEL CONDUTOR

Requisição de combustíveis Requisição de combustíveis

Combustível Combustível

Preenchimento exclusivo do Posto de Combustivel Preenchimento exclusivo do Posto de Combustivel

Assinatura e carimbo do responsável Assinatura e carimbo do responsável

Tipo de Combustivel KM Tipo de Combustivel KM

________________________ ________________________