Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi
• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi
• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi
• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità
I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con recettori specifici (recettori oppioidi) comunemente occupati da peptidi endogeni oppioidi (encefaline, endorfine, dinorfine, endomorfine ) distribuiti nel SN centrale e periferico
I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con recettori specifici (recettori oppioidi) comunemente occupati da peptidi endogeni oppioidi (encefaline, endorfine, dinorfine, endomorfine ) distribuiti nel SN centrale e periferico
Azione degli oppioidi sui recettoriAzione degli oppioidi sui recettori
ATTIVAZIONE DEL RECETTORE
ATTIVAZIONE DEL RECETTORE
attiva eventi sul neuronesuccessivo
attiva eventi sul neuronesuccessivo
AZIONE AGONISTA
AZIONE AGONISTA
BLOCCO DEL RECETTORE
BLOCCO DEL RECETTORE
“congela” attivitàdel neurone successivo
“congela” attivitàdel neurone successivo
AZIONE ANTAGONISTA
AZIONE ANTAGONISTA
Agonisti puri e agonisti parzialiAgonisti puri e agonisti parziali
rispettare la dose tetto
non c’è dose tetto
Agonista puro: qualsiasi sostanza che legandosi a un recettore ne modificala conformazione e produce il 100% dell’effetto bio logico atteso
Agonista parziale: qualsiasi sostanza che legandosi ad un recettore ne modificala conformazione ottenendo un effetto biologico inf eriore al 100%
Agonista puro: qualsiasi sostanza che legandosi a un recettore ne modificala conformazione e produce il 100% dell’effetto bio logico atteso
Agonista parziale: qualsiasi sostanza che legandosi ad un recettore ne modificala conformazione ottenendo un effetto biologico inf eriore al 100%
AntagonistiAntagonisti
• Qualsiasi sostanza che legandosi al recettore non ne modifica la conformazione e non produce altro effetto che il blocco del recettore stesso (non permette agli agonisti di legarvisi o scalza un agonista già presente)
• Qualsiasi sostanza che legandosi al recettore non ne modifica la conformazione e non produce altro effetto che il blocco del recettore stesso (non permette agli agonisti di legarvisi o scalza un agonista già presente)
• Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio
• Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio
Potenza farmacologicaPotenza farmacologica
•È la dose necessaria di un farmaco per ottenere un determinato effetto
•È la dose necessaria di un farmaco per ottenere un determinato effetto
Farmaci oppioidi: dosi equianalgesichee durata d’azione (in acuto)Farmaci oppioidi: dosi equianalgesichee durata d’azione (in acuto)
OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE DURATAIM/SC (mg) OS (mg) ORE
OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE DURATAIM/SC (mg) OS (mg) ORE
Morfina 10 20-30 (*1) 3-6 oreCodeina 200 2-4 oreTramadolo 100 120 4-6 oreBubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 oreMeperidina 75 2-4 oreMetadone 10 20 4-8 oreIdromorfone 1,5 7,5 2-4 oreOssicodone 15 30 2-4 oreFentanyl (im/sc) 0,1 (*3) 1-2 ore
(*1): per dosi ripetute(*2): per dose singola(*3): per fentanyl TTS vedasi successiva tabella
Morfina 10 20-30 (*1) 3-6 oreCodeina 200 2-4 oreTramadolo 100 120 4-6 oreBubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 oreMeperidina 75 2-4 oreMetadone 10 20 4-8 oreIdromorfone 1,5 7,5 2-4 oreOssicodone 15 30 2-4 oreFentanyl (im/sc) 0,1 (*3) 1-2 ore
(*1): per dosi ripetute(*2): per dose singola(*3): per fentanyl TTS vedasi successiva tabella
OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE DURATAIM/SC (mg) OS (mg) ORE
OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE DURATAIM/SC (mg) OS (mg) ORE
Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi
• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi
• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi
• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità
• Biodisponibilità(correlata alla via di somministrazione)
• Il passaggio della BEE
• Metabolismo ed eliminazione
• Biodisponibilità(correlata alla via di somministrazione)
• Il passaggio della BEE
• Metabolismo ed eliminazione
Fattori che determinano l’effetto degli oppioidiFattori che determinano l’effetto degli oppioidi
Biodisponibilità (dopo assunzione orale)Biodisponibilità (dopo assunzione orale)
• Morfina: 35-75%
• Ossicodone: 60-87%
• Fentanyl: 10-25%
• Tramadolo: 70-100%
• Buprenorfina: 15-20%
• Metadone: 90%
• Morfina: 35-75%
• Ossicodone: 60-87%
• Fentanyl: 10-25%
• Tramadolo: 70-100%
• Buprenorfina: 15-20%
• Metadone: 90%
Passaggio della BEEPassaggio della BEE
Favorito da:Favorito da:
• ridotto peso molecolare• ridotto peso molecolare
• lipofilia• lipofilia
• basso grado di ionizzazione• basso grado di ionizzazione
• scarso grado di legame proteico• scarso grado di legame proteico
Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)Associazioni “critiche”(aspettarsi problemi)
Metadone,fentanylMetadone,fentanyl ++ azolici (nizoral,
diflucan,sporanox)azolici (nizoral,diflucan,sporanox)
grave intossicazione,come da sovradosaggio
grave intossicazione,come da sovradosaggio
Metadone,fentanylMetadone,fentanyl
++Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxan)
Fluorchinolonici(ciproxin, noroxin,levoxan)
grave intossicazione,come da sovradosaggio
grave intossicazione,come da sovradosaggio
Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi
• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi
• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi
• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità
Dolore moderatoDolore moderato
FANSFANS
Dolore medioDolore medio
Oppioidi deboli+ FANSOppioidi deboli+ FANS
Dolore severoDolore severo
Oppioidi forti+/- FANSOppioidi forti+/- FANS
+/- ADIUVANTI+/- ADIUVANTI
codeinatramadolo
morfinametadone
ossicodonebuprenorfina
fentanyl
Farmaci del 2°scalinoFarmaci del 2°scalinohanno effetto-tetto: vanno usati entro un range terapeuticohanno effetto-tetto: vanno usati entro un range terapeutico
Codeina: 120-360 mg/24 ore*Codeina: 120-360 mg/24 ore*
Tramadolo: 150-400 mg/24 oreTramadolo: 150-400 mg/24 ore
* Problemi di dose correlate alla associazione con paracetamolo* Problemi di dose correlate alla associazione con paracetamolo
Codeina (orale): 30-60 mg ogni 4-6 oreCodeina (orale): 30-60 mg ogni 4-6 ore
Tramadolo:per os: 50-100 mg ogni 6-8 ore (IR)
150-200 mg ogni 12 ore (SR)150-200 mg ogni 24 ore (SR)
iniettabile: 50-100 mg ogni 6-8 ore
Tramadolo:per os: 50-100 mg ogni 6-8 ore (IR)
150-200 mg ogni 12 ore (SR)150-200 mg ogni 24 ore (SR)
iniettabile: 50-100 mg ogni 6-8 ore
Dosi e tempi di somministrazione di codeina e tramadoloDosi e tempi di somministrazione di codeina e tramadolo
Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino
MORFINAMORFINA
Esistono due tipi di morfinaEsistono due tipi di morfina
La morfina a immediato rilascio IR indicata per:
1. Indurre il trattamento con morfina
2. Affrontare crisi dolorose acute(in corso di terapia morfinicadi base)
La morfina a immediato rilascio IR indicata per:
1. Indurre il trattamento con morfina
2. Affrontare crisi dolorose acute(in corso di terapia morfinicadi base)
La morfina a lento rilascio (SR) indicata per:
1. Mantenere il trattamento con morfina (tale mantenimento può comunque essere effettuato anche con morfina IR)
La morfina a lento rilascio (SR) indicata per:
1. Mantenere il trattamento con morfina (tale mantenimento può comunque essere effettuato anche con morfina IR)
Come si usano le due morfineCome si usano le due morfine
Ore 12 e 24Ore 12 e 24Morfina IRMorfina IR
Ore 4 e 16Ore 4 e 16Morfina IRMorfina IR
Ore 8 e 20Ore 8 e 20Morfina IRMorfina IR
Ore 9 e 21Ore 9 e 21Morfina SRMorfina SR
La MORFINA IR va data
ogni 4 ore = 6 volte al dì(è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la
dose delle ore 4come da frecce rosse
La MORFINA IR va data
ogni 4 ore = 6 volte al dì(è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la
dose delle ore 4come da frecce rosse
La MORFINA SRva data
ogni 12 ore = 2 volte al dìcome da frecce gialle
La MORFINA SRva data
ogni 12 ore = 2 volte al dìcome da frecce gialle
Paziente che sta giàassumendo oppioidi deboli
a dosi massime (ad esempio Tramadolo:
400 mg/dì)
Paziente che sta giàassumendo oppioidi deboli
a dosi massime (ad esempio Tramadolo:
400 mg/dì)
Paziente con nessuna precedente terapia con
oppioidi
Paziente con nessuna precedente terapia con
oppioidi
Passare a:morfina IR 10 mg (8 gtt o 5 ml)
ogni 4 ore
Passare a:morfina IR 10 mg (8 gtt o 5 ml)
ogni 4 ore
Iniziare conmorfina IR 5 mg (4 gtt o 2,5 ml)
ogni 4 ore
Iniziare conmorfina IR 5 mg (4 gtt o 2,5 ml)
ogni 4 ore
Dopo 24 oreDopo 24 ore
Valutare l’effetto analgesicoValutare l’effetto analgesico
DOLORE OKDOLORE OK DOLORE NON OKDOLORE NON OK
== ==Sstessa doseSstessa dose Aumentare la dose del 20-30%Aumentare la dose del 20-30%
Mantenimento del trattamento morfinicoMantenimento del trattamento morfinico
dopo 48-72 ore, avendo stabilizzato la dose utile, passare adopo 48-72 ore, avendo stabilizzato la dose utile, passare a
MORFINA SRMORFINA SR
Ad esempio: MS contin 30 mg x 2/dìo MS contin 40 mg x 2/dì
Ad esempio: MS contin 30 mg x 2/dìo MS contin 40 mg x 2/dì
Mantenere la dose adeguando, se necessario, con variazioni del 20-50%
della dose giornaliera complessiva
Mantenere la dose adeguando, se necessario, con variazioni del 20-50%
della dose giornaliera complessiva
Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino
* solo ossicodone; ** in associazione con paracetam olo 325 mg* solo ossicodone; ** in associazione con paracetam olo 325 mg
OSSICODONEOSSICODONE
dose iniziale nel 3°scalino:
20 mg ogni 12 ore per os* (retard)10 mg ogni 6 ore per os** (IR)
dose iniziale nel 3°scalino:
20 mg ogni 12 ore per os* (retard)10 mg ogni 6 ore per os** (IR)
aumenti successivi: 20-50% della dose precedenteaumenti successivi: 20-50% della dose precedente
Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino
METADONEMETADONE
dose iniziale nel 3°scalino:
3-5 mg ogni 8 ore per os
dose iniziale nel 3°scalino:
3-5 mg ogni 8 ore per os
aumenti successivi: 20-50% della dose precedenteaumenti successivi: 20-50% della dose precedente
Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino
* Cerotto a matrice attiva* Cerotto a matrice attiva
BUPRENORFINA TDS*BUPRENORFINA TDS*
dose iniziale nel 3°scalino: 35 µµµµg/ora
(= 0,8 mg/24 ore)pari a:
60 mg di morfina orale/24 ore
dose iniziale nel 3°scalino: 35 µµµµg/ora
(= 0,8 mg/24 ore)pari a:
60 mg di morfina orale/24 ore
aumenti successivi: di 17,5 µµµµg/ora o frazioniaumenti successivi: di 17,5 µµµµg/ora o frazioni
Farmaci del 3°scalinoFarmaci del 3°scalino
* Cerotto a diffusione passiva* Cerotto a diffusione passiva
FENTANYL TTS*FENTANYL TTS*
dose iniziale nel 3°scalino: 25 µµµµg/ora
(= 0,6 mg/24 ore)pari a:
60 mg di morfina orale/24 ore
dose iniziale nel 3°scalino: 25 µµµµg/ora
(= 0,6 mg/24 ore)pari a:
60 mg di morfina orale/24 ore
aumenti successivi: di 25 µµµµg/oraaumenti successivi: di 25 µµµµg/ora
Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi
• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi
• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi
• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Perdita di efficacia analgesica nel tempo: switch degli oppioidi
• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità
Aspetti critici nel trattamento cronico del dolore con oppioidiAspetti critici nel trattamento cronico del dolore con oppioidi
• Perdità col tempo di efficaciaanalgesica (> tolleranza)
• Comparsa di effetti collaterali importanti
• Entrambe le situazioni (bassa responsività)
• Perdità col tempo di efficaciaanalgesica (> tolleranza)
• Comparsa di effetti collaterali importanti
• Entrambe le situazioni (bassa responsività)
effetto
tempo
effetto
tempo
Normaleadattamento neuronale
Normaleadattamento neuronale
TolleranzaTolleranza
Clinicamente: impossibilitàdi controllare il dolore dibase che permane sempreelevato, nonostante ilcontinuo aumentare della dose ( escalation )
Clinicamente: impossibilitàdi controllare il dolore dibase che permane sempreelevato, nonostante ilcontinuo aumentare della dose ( escalation )
Normaleadattamento neuronale
Normaleadattamento neuronale
TolleranzaTolleranza
Aumento della dosedell’oppioide in uso(20-50%)
Aumento della dosedell’oppioide in uso(20-50%)
Cambio di oppioide(switch )Cambio di oppioide(switch )
Switch degli oppioidiSwitch degli oppioidi
Passaggio da un farmaco oppioidi ad un altroPassaggio da un farmaco oppioidi ad un altro
Farmaco AFarmaco A Farmaco BFarmaco B Farmaco CFarmaco C
Switch da morfina orale a fentanyl TTSSwitch da morfina orale a fentanyl TTS
• Equipotenza 100:1• Equipotenza 100:1
(Ahmedzai, 1997, Donner, 1996, Payne 1998)(Ahmedzai, 1997, Donner, 1996, Payne 1998)
• 25 mcg/h = 0,6 mg/die = 60 mg morfina
• 50 mcg/h = 1,2 mg/die = 120 mg morfina
• 75 mcg/h = 1,8 mg/die = 180 mg morfina
• 100 mcg/h = 2,4 mg /die = 240 mg morfina
• 25 mcg/h = 0,6 mg/die = 60 mg morfina
• 50 mcg/h = 1,2 mg/die = 120 mg morfina
• 75 mcg/h = 1,8 mg/die = 180 mg morfina
• 100 mcg/h = 2,4 mg /die = 240 mg morfina
Farmaci oppioidiFarmaci oppioidi
• Farmacodinamica degli oppioidi• Farmacodinamica degli oppioidi
• Farmacocinetica degli oppioidi• Farmacocinetica degli oppioidi
• Quali oppioidi e come usarli• Quali oppioidi e come usarli
• Lo switch degli oppioidi• Lo switch degli oppioidi
• Aspetti comuni e diversità• Aspetti comuni e diversità
Oppioidi: aspetti comuniOppioidi: aspetti comuni
Effetti positivi prodotti:Effetti positivi prodotti:
- analgesia
- sedazione della tosse
- controllo della dispnea
- analgesia
- sedazione della tosse
- controllo della dispnea
Effetti negativi prodotti:Effetti negativi prodotti:
- effetti collaterali- effetti collaterali
Effetti degli oppioidiEffetti degli oppioidi
• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose
• Alcuni effetti sono legati all’inizio del trattamento, o in caso di aumento di dose
• Altri effetti sono più tipici dell’usoprolungato (mantenimento)
• Altri effetti sono più tipici dell’usoprolungato (mantenimento)
Effetti collaterali degli oppioidiEffetti collaterali degli oppioidi
Effetti inizialiEffetti iniziali Effetti nel mantenimentoEffetti nel mantenimento
• Nausea, vomito (30%)
• Sonnolenza (10-20%)
• Prurito (2%)
• Confusione, prostrazione (3-5%)
• Nausea, vomito (30%)
• Sonnolenza (10-20%)
• Prurito (2%)
• Confusione, prostrazione (3-5%)
• Stipsi (30-90%)
• Xerostomia (40%)
• Delirium* (10-80%)
• Allucinazioni* (14%)
• Mioclono* (9%)
• Convulsioni (1,5%)
• Vertigini (3%)
• Depr. respiratoria* (1%)
• Ritenzione urinaria* (1%)
• Stipsi (30-90%)
• Xerostomia (40%)
• Delirium* (10-80%)
• Allucinazioni* (14%)
• Mioclono* (9%)
• Convulsioni (1,5%)
• Vertigini (3%)
• Depr. respiratoria* (1%)
• Ritenzione urinaria* (1%)
• Effetti rari, quasi esclusivamentedovuti a iperdosaggio o accumulo
• Effetti rari, quasi esclusivamentedovuti a iperdosaggio o accumulo
Perché spariscono?
Perché si instaura tolleranza anche agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro
Perché spariscono?
Perché si instaura tolleranza anche agli effetti collaterali,in tempi diversi traun effetto e l’altro
Effetti inizialiEffetti iniziali
Misure generali da adottareMisure generali da adottare
• Ridurre la dose o sospendere temporaneamente
• Idratare• Ridurre le associazioni con farmaci
interagenti• Somministrare farmaci sintomatici• Cambiare via di somministrazione
degli oppioidi• Cambiare oppioide ( switch )• Cambiare entrambi
• Ridurre la dose o sospendere temporaneamente
• Idratare• Ridurre le associazioni con farmaci
interagenti• Somministrare farmaci sintomatici• Cambiare via di somministrazione
degli oppioidi• Cambiare oppioide ( switch )• Cambiare entrambi
Differenze in base all’oppioideDifferenze in base all’oppioide
• Biodisponibilità• Lipofilia• Affinità recettoriale• Azione combinata su vari sottotipi
di OR• Potenza farmacologica • Vie metaboliche• Cataboliti attivi e loro azioni• Vie di eliminazione
• Biodisponibilità• Lipofilia• Affinità recettoriale• Azione combinata su vari sottotipi
di OR• Potenza farmacologica • Vie metaboliche• Cataboliti attivi e loro azioni• Vie di eliminazione