Probleme de diagnostic topic i etiologic n afectarea nervului trigeminianAnatomia: 1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv i motor. Trunchiul nervos conine i fibre care conduc impulsuri vegetative. Rdcina senzitiv, care are originea n ganglionul luiGasser, situat n cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch n 1765 i numit n numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser. Celulele ganglionului lui Gasser au o ramur periferic ce formeaz poriunea senzitiv a trigemenului i formeaz ramura oftalmic (I), ramura maxilar (II) i ramura maxilar inferior sau mandibular (III). 2) Distibuia ramurilor: Ramura oftalmic asigur: a) sensibilitatea frunii, pleoapei superioare, nas, conjuctiv, cornee, meningele frontoorbitar, a sinusurilor frontal i sfenoidal; b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar; c) fibre simpatice, ce pleac de la ganglionul ciliar i inerveaz muchii netezi: tarsal al pleoapei i orbital. Ramura ptrunde prin fanta sfenoidal n cavitatea cranian ajungnd n ganglionul Gasser. Ramura maxilar inerveaz tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolii palatine, vlul palatin, amigdalele, pulpa dentar a maxilarului superior i o parte din fosele nazale i ajunge n ganglionul Gasser prin ramura rotund. Ramura mandibular intr n cutia cranian prin gaura oval i asigur: a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere, geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limb, planeul bucal, arcada dentoalveolar inferioar; b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inerveaz glandele salivare sublinguale i submandibulare; c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar); d) fibre motorii pentru muchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioar a digastricului, milohioidian. Nervul trigemen conine i fibre vegetative i senzoriale care vin din nervul glosofaringian i intermediarul lui Wrisberg i din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexai fiecruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior i ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior. Rdcina motorie ia natere din nucleul masticator situat n partea median a calotei protuberaniale, deasupra perechii a VII i intern fa de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigur inervaia muchilor masticatori.

Ramurile senzitive a trigemenului eind din g.Gasser traverseaz spaiul pontocerebelos, intr n protuberan pe faa anterolateral, unde fibrele se mpart n trei rdcini: a) rdcina ascendent scurt fascicolul care se termin n nucleul trigeminal superior, aflat n zona nucleului locus coeruleus; b) rdcina orizontal, ce se termin n nucleul senzitiv pontin; c) rdcina descendent, care se termin n nucleul tractului spinal (pontobulbar). Nucleii nervului trigemen sunt situai n trunchiul cerebral, i reprezentani n bulb, punte, mezencefal: nucleul tractului spinal, nucleul principal pontin, mezencefalic (proprioceptiv) i nucleul somatomotor (masticator). 1. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se ntinde caudal de la nivelul mediopontin i devine continuu cu cornul posterior, unde se echivaleaz cu substana gelatinoas Rolando al mduvei spinrii pn la segmentul I-IV. Acest nucleu este format din trei pri: oral, interpolar i caudal. Sensibilitatea termic i dureroas ajunge n acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feii, scalpului anterior, orbitei, cavitii bucale i nazale, sinusurilor i dinilor. Fig. n acest nucleu sensibilitatea algotermic are o reprezentare somatotopic:n partea oral, anterioar a nucleului se termin fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situai mai aproape de linia mijlocie a feei, iar n poriunea caudal, posterioar a nucleului se proecteaz fibrele ce vin din prile feei mai ndeprtate de linia de centru (zonele de inervaie topografic de tip segmentar, zonele Zelder) Fig. n nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecie a ramurilor trigeminiene fibrele ce provin din ramura oftalmic sunt situate n partea ventral a nucleului, fibrele ramurei maxilare ocup partea mijlocie, iar cele ce provin din ramura mandibular sunt proectate n partea inferioar a nucleului. Datorit acestor somatotopi i rees c dermatoamele prii frunte este reprezentat n partea ventral a nucleului, iar brbia n partea dorsal. Fig. De menionat c prile orale i interpolare a nucleului tractului spinal realizeaz reflexele legate de clipit, lacrimare i salivaie. 2. Nucleul principal pontin primete sensibilitatea tactil i discriminativ a feei i capului. 3. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primete fibrele aferente, prin nervul trigemen de la muchii mimicii, limbii, extrinseci al globului ocular, masticatori i fibre senzitive de la dini, periodont i palatul dur. Nucleul principal pontin i nucleul mezencefalic (analogul nucleului grailis i cuneatus) realizeaz funcia sensibilitii profunde. 4. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat n tegumentul pontin, medial de nucleul senzitiv. Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte, se altur de rdcina mandibular senzitiv i ajung n ganglionul Gasser, apoi intr n componena ramurei mandibulare. Funcia acestui nucleu dirijeaz activitatea muchilor masticatori: temporal, cei doi pterigoideni, tensor al timpanului, al vlului palatin, milohioidianul i pntecul anterior al muchiului digastric.

Funcia voluntar a masticaiei se controleaz prin cile corticonucleare, inervaia este cortical bilateral, adic nucleul nervului trigemen primete aferene corticale att directe i ncruciate. Funcia involuntar i tonusul muchilor masticatori se realizeaz prin sistemul extrapiramidal i formaiunei reticulare. Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral: 1. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic trigemino-trigeminal; 2. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial; 3. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin cile aferente a nervilor V, IX iar calea eferent nervii V, VII, IX, i XII; 4. Reflexul lacrimal (pontin) trigemen (ramura oftalmic) facial (nucleul lacrimal); 5. Reflexul de strnut trigemen-centrii expiratori, reticulari, bulbari i coarnele anterioare medulare cu angajarea muchilor abdominali intercostali etc.; 6. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) trigemino-vagal. De menionat c toate aceste reflexe se realizeaz prin participarea formaiunii reticulare a trunchiului cerebral. Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinaps cu formaiunea reticular a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. Acest sistem formeaz tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medial care apoi se proiecteaz difuz, controlateral n cortexul cerebral, unde este perceput durerea lent. Axonii de la nucleii sensibilitii algotermice i tactile se ncrucieaz la nivelul mediopontin i apoi au traiect ascendent i se termin n nucleul ventral posterior a talamusului, tractul specific trigeminotalamic. Prin braul posterior al capsulei interne ajunge n girusul postventral i reprezint o localizare i intensitate a durerii rapide. Cile trigeminale ascendente mediale, reticulo-corticale se proiecteaz att n diferite pri corticale ct i n sistemul limbic ce sunt responsabile de funcii comportamentale, emoii i explic rspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii, furie, team). Conexiunile cilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului i cu formaia reticulat situat n protuberana trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus i descendente cu axonii ce coboar ctre regiunea substanei gelatinoase ce particip n formarea durerii explic survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni i permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere. Metodica examinrii nervului trigeminian Examenul clinic se face prin examinarea funciei senzitive, motorii, reflexelor i vegetative. I. Examenul sensibilitii 1. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente senzaiilor: dureri, amoreli, furnicturi etc. n diverse regiuni ale feei. Pentru stabilirea diagnosticului topic i etiologic a patologiei de nerv trigeminian este important determinarea particularitilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc

sau lent), localizarea, intensitatea, durata (n form de criz sau permanent, continu, periodic) timpul de apariie (ziua sau noaptea), caracterul senzaiilor dureroase. 2. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital, suborbital (fosa conina) i mentonier ce constituie locul de emergen a ramurilor nervului trigeminian. Fig. 3. A constata prezena diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feii sau a cavitii bucale cu ajutorul unor stimuli banali, declanarea, paroxismului dureros. 4. Examinarea sensibilitii se face innd seama de o serie de condiii: a) nainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul respectiv; b) n timpul examinrii pacientul - ochii acestuia vor fi nchii pentru a nu vedea aplicarea excitantului; Fig. c) se va evita sugestionarea pacientului; d) n momentul examinrii pacientul va rspunde afirmativ da la fiecare aplicare a excitantului; e) se examineaz sensibilitatea simetric n zonele celor trei ramuri (I,II,III) ale nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaie a fiecrei ramure i apoi fiecare ramure ntre ele (depistarea variant de tip periferic); f) se examineaz asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia median, conform zonelor de inervaie nuclear segmentar (varianta de tip segmentar); g) se examineaz sensibilitatea la fa i la trunchi, mni i picioare, pentru a constata tipul topografic, tulburrii sensibilitii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral); h) este necesar de repetat examenul sensibilitii apoi s tragem concluziie; i) de menionat c metodica de examinare a sensibilitii este obiectiv, dar datele obinute la pacient sunt subiective. 5. Examinarea sensibilitii tactile se efectueaz prin atingerea pielii cu o bucat de vat, unde pacientul cu ochii nchii la fiecare atingere trebuie s rspund da. Fig. 6. Sensibilitatea termic se examineaz folosind dou eprubete cu ap cald i rece pe locul studiat, alternativ, unde fiecare atingere trebuie s simt i s deosebeasc diferena temperaturii. 7. Sensibilitatea dureroas se folosete un ac cu vrf ascuit i se efectueaz n acelai mod ca i n examinarea sensibilitii tactile. 8. Sensibilitatea kinetic se determin prin micarea tegumentelor n direcia sus-jos. 9. Sensibilitatea de vibraie se efectueaz aplicnd picioruul diapazonului cu tembru jos care se aplic simetric piciorusul pe proeminenele osoase ale feei i se apreciaz durata perceperii vibraiei. 10.Sensibilitatea complex: a) Dermolexia capacitatea de a recunoate figuri simple (cifre, litere) desenate de examinator pe tegumentele feei bolnavului; b) Discriminarea sensibilitii posibilitatea de a percepe i a deosebi dou atingeri simultante fcute cu vrful compasului Weber, aplicndu-le simetric i n diverse segmente. Se compar datele obinute cu cifrele normale.

Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative n segmentele cervicale vertebrale i percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale, maxilatre isimpalgia vertebrogen cervical. II. Examenul motilitii 1. Aspectul facial asimetria feei i determin prin prezenta atrofiei uni- sau bilateral a muchilor masticatori. 2. Examinarea motilitii active. Pentru evidenierea lor propunem bolnavului s execute micri n diverse direcii s deschid sau s nchid gura sau micri de masticaie. Pentru examinarea forei musculare propunem bolnavului s strng cu dinii o spatul ntrodus ntre arcadele dentare; aceasta va iei cu uurin de partea lezat. 3. Atrofii musculare i tonusul muscular se evideniaz propunndu-i bolnavului s execute micri de masticaie iar mnele examinatorului se vor plasa pe muchii masticatori. Astfel se va aprecia gradul de atrofie i palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. Fig. III. Examenul reflexelor a) Reflexul cornean se examineaz prin atingerea cu o bucic de vat efilat de cornee, globul ocular privind n partea opus excitaiei; se observ o micare de clipire. Reflexul cornean include calea aferent a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei, ramura, ganglionul Gasser, rdcina i tractul spinal trigemen, conexiunea cu formaiunea reticular i calea eferent a nervului facial, ce inerveaz muchiul orbicular al ochiului. Fig. b) Reflexul mandibular se examineaz prin percusia uoar a ciocanului de reflexe pe brbie, bolnavul fiind cu gura intredeschis. Rspunsul este contracia musculaturei i ridicarea de masticaie i deridicare brusc a mandibulei. Arcul reflex-trigemen-trigemen. Fig.

1. Nevralgie - dureri paroxizmale; 2. Neuropatie - dureri permanente; 3. Prosopalgie - (grec.prozop- faa, algos - durerea); 4. Vegetalgie - dureri difuze prin afeciuni sistemului vegetativ; 5. Glosalgie - (grec.glossa- limba, algos - durerea); 6. Stomatalgie - (grec. stomo- gura, algos - durerea); 7. Trizm - (grec. Trismos- contracii muchilori masticatori); 8. Bruxizm - (grec. bruxo- de a scrisni din dini); SIMPTOMATOLOGIA Se deosebesc dou forme de nevralgii: nevralgia trigeminal esential (primar) i nevralgia trigeminal simptomatic (secundar).

Terminologia

Particularitile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale

Se caracterizeaz prin: 1) dureri paroxismale, ce apar n teritoriu nervului trigemen.Frecvena - 4 cazuri la 100.000 locuitori, mai frecvent la vrsta peste 40 ani, preponderent femeiile n raport de 2:1prevalena pentru ramura dreapt. 2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgertor. 3) durerea respect strict zone de inervaie a ramurilor nervului trigemen, punctul maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare, eventual n globul ocular. 4) durata crizei de cteva secunde pn la o minut, crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de ru nevralgic). Bolnavii nterpreteaz c crizele dureaz nu secunde, dar mai mult. 5) crizele apar brusc fr cauze, "din senin" i dispar, c apoi din nou s se repete, dar nu se succed cu o anumit reguralitate. 6) caracteristic este atitudinea i comportamentul bolnavului n momentul crizelor dureroase. Bolnavul i ntrerupe activitatea, devine agitat, geme, facnd nite micri cu mna n regiunea occipital a capului i n acelai timp i protejeaz faa de atingerea, indic zona dureroasa, dar nu ne permite s ne atingem de ea. La fel caracteristic este n timpul crizei i aspectul feei, ce prezint diverse grimase, iar dup finisarea crizei faa este obosit. Se observ,c bolnavul este n asteptarea urmatoarei crizei. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nite atitudini particulare: nu se spal pe fa ,barbatii nu se berberesc, umbl mbrobodii ,ca s se apere de frig, nu vorbesc i nu-i asigur igiena bucal, nu se alimenteaz pentru a evita micarea mandibulei. Deseori unii bolnavi, prezentndu-se la medic, sunt insoii de unele persoane pentru a explica acuzele. 7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei, excepional noaptea, dac pacientul acuz durerea n timpul somnului, de care se trezete ,diagnoza de nevralgie trigeminal este dubioas .Unii pacieni afirm,c durerile pot disprea pe parcursul verii sau iernii i reaprea din nou cu schimbarea anotimpului. 8) caracteristic i frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezena unor zone "trigger", situate n diferite pri: pielea feei, mucoasa labial, cavitatea bucal (gingia, dentura, limba), unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul, tusea, stranutul) sau altor micri voluntare (deschiderea sau nchiderea gurii, masticaia, micri ale limbii, vorbirea) pot declana paroxismul dureros. 9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestri pe teritoriu dureros: *vegetative congestia feei i a conjunctivei; *secretorii hiperlacrimaie, salivaie sau hipersecreie nazal, hipersudoraie; 10) paroxismul dureros este asociat cu apariia spasmului musculaturei feei (tic doulourean), mai frecvent n ramura III-a a nervului trigemen, care deformeaz faa, mai ales n ramura afectat i care cedeaz odat cu dispariia durerilor; 11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificrilor obiective n teritoriul ramurei afectate (dereglri de sensibilitatea a reflexelor cornean i mandibular, care sunt pstrate. Exist doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate, care poate persista i ntre crizele dureroase; 12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici i patogenici prin investigaii paraclinice:

a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene, sinuzitelor; b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori, leziuni traumatice, inflamatorii, demielinizante(ca exemplu scleroza multipl) etc.; c) consultaia stomatologului, ORL; Potenialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacieni cu nevralgie simptomatic faa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primar de trigemen TRATAMENTUL Reiesnd din concepie c n patogenia nevralgiei trigeminale primare particip formatiunea reticular a trunchiului cerebral, care antreneaz structurile suprasegmentare, ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali, care la rndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante. Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale: 1. medicamentos prima alegere: Carbamazepina: la nceput cu 200 mg cu mrirea dozei cu 100200 mg la 5 zile pn la 800-1000 mg/ zi. Efect pozitiv apare la 2-3 zi, iar efectul complect survine la 3-4 sapt., apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg. a doua alegere: Fenitoin - iniial 100 mg zilnic, cretere cu 100 mg pn la 300 mg, iar la necesitate la 500 mg. se mai folosesc preparate: valproat de Na- 300 mg/zi cu mrirea dozei cu 150mg pn la 1200 mg/zi, doza de meninere 600 mg. 2.fizioterapeutic lazer cu frecvena de 5 hz 1-2 min pe zona afectat, dar nu mai mult de 10 min sumar.Cura dureaz 15 zile cte o procedur pe zi i se repet peste 3-4 saptmni. 3.blocade blocade locale ale zonelor trigger,ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale i amelioreaz crizele dureroase.Blocadele sunt binevenite n nevralgia trigemenian simptomatic. 4.proceduri invazive - crioneuroliza cu efect favorabil pn la 80% cu durata eficientei sptmnal - rizotomie retroganglionar sau parial - termocoagulare etc. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC pentru fiecare pacient aparte este imprevizibil.

Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica)Particularitatile clinice Se deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele: 1. durerea este mai violent i are un caracter mixt, adic poate fi att paroxistic ct i constant, unde pe fondul dureros permanent pot aprea paroxisme nevrologice, care sunt mai prelungite i mai difuze; 2. examenul neurologic obiectiv evideniaz :

a) prezena punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate i n acelai timp nu sunt prezente zonele triger; b) dereglri a sensibilitaii pentru toate formele att celei superficiale ct i profunde sub form de hiper-, hipo- sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate; c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmic; d) reflexul mandibular la fel devine abolit n afectarea ramurii mandibulare, iar n cazurile mai avansate- paralizie cu atrofia a muchilor masticatori; e) tulburri vegetative- cderea prului sau carunteie, pigmentaie, atrofia, cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice i se caracterizeaz prin apariia de ulceraii pe cornee care pot determina pierderea vederii); 3. Participarea i altor nervi cranieni (VI, VII, VIII) i prezeana altor semne neurologice; 4. Examinarea neuro-stomatologic i investigaii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene, ce afecteaz nervul trigemen. Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenional clasificate n extracraniene si intracraniene. Extracraniane odontogene( pulpite, gingivite, peridontite, erupia dinilor, granuloame, osteomielita, proteze dentare, chisturi etc.), ngustarea canalelor osoase oval i rotund prin care trec ramurine n. trigemen, exostoze, tonzilite, mezotimpanite, infectii virotice( herpes zoster), reumatice, patologia vascular i inflamatorie ale cavitii orbitale (anevrisme ale arterei carotide, tromboflebite de sinus cavernos, sindromul Tolosa- Hunt), intoxicaii, modificri endocrine etc. Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser, pneurinomele acustice, metastazele bazale i vasculare (anevrisme, angioame, arahnoidite postraumatice si inflamatorii, scleroza multipl). TRATAMENTUL 1. nlturarea cauzei generatoare 2. medicamente antinevralgice 3. blocarea este bine venit i se efectueaza n locurile clasice 2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. B 12 1000-5000 mg 4. acupunctare NEURALGIA TRIGEMINAL CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS TABLOUL CLINIC: a) dureri n teritoriul oftalmicului i a maxilarului superior n prezena punctelor; b) hipo- sau anestezie n teritoriul ramurei oftalmice a n. trigemen; c) abolirea reflexului cornean;

d) oftalmoplegia extern i intern cu midriaz ( prin infectarea nervilor III, IV, V) i exoftalmie; e) edem palpebral i chemosis prin deranjarea circulaiei venoase; Etiologia: a) tromboflebite ale sinusului cavernos; b) sindrom Tolosa-Hunt; c) anevrisme ale arterei carotide i malformaiile arterio- venoase; d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc.; e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului i regiunii orbitale; Diagnosticul diferenial ntre nevralgia trigeminal i nevralgiile prin afectarea g. geniculai, sfenopalatini, nazociliar, nevralgia glosofarin gian i simpatologia cervical. a) se caracterizeaz prin dureri violente continue sau poate fi i paroxismale, care survin pe un fon dureros permanent; b) punctul de plecare i de declanare a durerii este conductul auditiv i auriculul mastoidian, durerea uneori iradiaz n frunte, n globul ocular i la nivelul mucoasei nazale, gangionul geniculat aparine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigur sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii; c) prin aceasta se explic c sinromul dureros este asociat de dereglri ale sensibilitii gustative a prii anterioare ale limbii i n unele cazuri cu paralizie facial ipsolateral; d) erupia zosterian n canalul auditiv n caz de infectie viral Herpes Zoster localizat n ganglionul geniculat;

Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt)

Nevralgia glosofaringianaSe manifest clinic prin: a) dureri violente care au puncte de plecare n amigdala, la baza limbii i pe partea posterioar a vlului palatin cu iradierea spre ureche, articulaia temporomandibular i spre gt; b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper- sau hipo- salivaie i senzaia de gust amar; c) badijonarea bazei limbii, a regiunii amigdaliene i a peretelui posterior a faringelui face s dispar temporar durerea, obiectiviznd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringian; Simptomatic se caracterizeaz prin: a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare n globul ocular cu iradiere spre mucoasa nazal, vl palatin, sinusul maxilar, gingia superioar i faringe;

Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder)

b) durerile sunt nsoite de dereglri vegetative: hiperemia conjunctivei i edemul mucoasei nazale, rinoree hipersalivaie; c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. dicaina 2% sau sol. cocaina 5% 1. procese inflamatorii ale sinusului etmoid i comun, alte sinuzite 2. infecii odontogene 3. amigdalit cronic 4. infecii generale( virale, inclusiv gripale, infecii respiratorii acute etc.) 5. factori alergici, mecanici, psihogeni, constituionali 6. devierea septului nazal 7. insuficiena vascular la pacientul HTA i ateroscleroza cerebral 8. neidentificat Se manifest prin : a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar i iradiaz spre globul ocular, spre mucoasa nazal i ramura mandibular, uneori n tmpl i ureche; b) deseori durerea este asociat cu dereglri vegetative: lacrimare, rinoree, congestie conjunctival;

Etiologia:

Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin)

Simpatalgia cervical (nevralgia nervului Arnold,Barre- Lieon)Evoluiaz n crize paroxistice avnd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu att mai mult c ea poate coiexista cu nevralgia trigeminal. Particularittile clinice: a) simpatalgia cervical se incepe n regiunea cefei i iradiaz n jumtatea respectiv a prii occipitale, auriculare si mastoidiene, difuz profund cu iradierea n orbit; b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale i sunt declanate prin micri ale capului; c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij, vijiituri n urechea i ameial; d) la palpaie sunt prezente punctele dureroase cervicale, paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral i asimetriei TA e) radiografia vertebral, cervical depisteaz devieri patologice (cervicoartroz, osteohondroz, anomalii craniocervicale)

Tratamenta) imobilizarea segmentelor cervicale + guler b) blocarea simpaticului cu ameliorri bune c) preparate antinevralgice: (paracitamol, ketanov, nesteroidiene: nimesil, naclofen)

d) local cu gel -unguent Fastum-gel, Diclofenac- gel e) fizioproceduri j) acupunctura Nevralgii i cefalei de diverse localzri i leziuni topografice Este necesar de difereniat nevralgia trigeminal de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare, sinuzite, artrita temporo-mandibulara. Algiile dentare sunt localizate n diferite pri ale capului i feei n corespunderea cu dintele afectat. De exemplu , afectarea unui premolar superior determin dureri n regiunea inervat de ramura a II-a a trigemenului i este insoit de hipersecreie lacrimal i salivar, fotofobie, injectarea conjuctival. Afectarea unui premolar inferior provoac dureri cu localizare n ramura a III-a a trigemenului cu acceleai semne associate. Aceasta repartizare regional nu are totdeauna valoarea absolut, nu fiecare dinte are o localizare destinat n care se manifest durerea referit, deoarece durerea dentar poate s apare i n alte regiuni- n vertex, n regiunea occipital, retroorbital intraauricular etc. Durerea dentara se numar printre cele mai frecvente i violente forme ale durerilor cranio-faciale i printre celealte suferine umane cine n-a suferit de durerea de masale nu tie ce este durerea. Durerea dentar este violent, continuu, preponderent noaptea, insuportabil, chinuitoare, de aceia nu n zadar se vorbete: "dou boli sunt pe lumea i destul de grele- dragoste de fat mare i durerea de masele". Durerile odontogene se explic prin faptul c receptorii ramurei nervului trigemen, ce inerveaz dinii, comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000. Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria, pulpita acut, abcese periapicale si periodontale. Pulpita acut este stadiul urmator al cariei netratate i se manifest prin dureri localizate n anumite regiuni sau poate s iradieze n vertex, ceaf, ochi sau poate s generalizeze. Durerea dentar cauzat de abces dispare odat cu evacuarea abcesului. Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizeaz concret patologia dentar.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariia durerii. Sinuzitele prezint cauza cea mai frecvent a cefaleei de natura otorinolaringologic. Sinuzita frontal acut Se deosebete clinic prin dureri cu caracter nevralgic, localizate supraorbital cu iradiere n frunte omolateral, care deseori se transforma ntr-o cefalee violent hemicranian cu fotofobie i congestie conjunctival. Durerea uneori devine continu i are un orar fix: apare dimineaa, creste treptat n intensitate n cursul zilei i dispare ctre seara. Sinuzita maxilar

Nevralgii i cefalee n afeciunile stomatologice i rinogene

Durerea apare n cursul unei rinite acute dup care bolnavul simte o durere vie n obrazul omolateral sinusului afectat, ce iradiaz n dini maxilari i n regiunea supra- si suborbital. Sinuzita etmoidal acut Se manifest printr-o durere intens localizat frontal n orbit i n rdcina nasului, insoit de obstrucie nazal( nas nfundat) uni- sau bilaterala, secreie mucoas,, anosmie.La percuie i presiunea sinusului apare durerea.Examenul radiologic obiectivizeaz diagnosticul sinuzitei Nevralgia temporo-mandibular, sindrom Costen se manifest prin dureri cu caracter nevralgic, dar dureaz mai mult timp i sunt localizate preauricular, supraorbital, temporal,vertex sau occipital.Durerea este sensibil la mobilizarea i la palparea articulaiei temporo-mandibulare la care se adaug i crepitaii Durerea iradiaz n ureche, limb i mandibul mai ales dup masticaie,la cscat ngheit.Nevralgia apare la aduli trecui de vrsta mijlocie i mai ales la cei adentai (deci lipsa dinilor), ce aduce la contracia excesiv a maseterilor i degenerarea articulaiei temporomandibulare. Bruxizmul ar putea s aib de asemenea un rol important n apariia acestui sindrom. Tratamentul cauzal: a) medicamente antinevralgice b) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaiei temporo-mandibular cu lidocaina i hidrocortizol. c) masaj local cu Fastum-gel, diclofenac-gel d) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon.

Cefalgiile vasculare nclud urmtoarele entiti nozologice: Migrena, cefalea Cluster, arteriita temporala, simpatalgia cervicalase diferentiaz de nevralgia trigeminian prin: a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar; b) prezena crizelor migrenoase n anamneza; c) prevalena la femei 4:1; d) frecvente la 15-40 de ani, des 15-25 i foarte rar dup 45 de ani, i dispariia lor la menopauz, n acelai timp ameliorarea evident n timpul sarcinii, ce dovedete rolul factorului endocrin n patogenia crizelor migrenoase; e) criza migrenoas dureaza de la cteva ore pn la cteva zile, dar poate transfera n status migrenos- mentinerea durerii mai mult de 72 ore n ciuda tratamentului; f) dup crizele dureroase bolnavul adoarme i trezndu-se fr cefalee; g) n afara crizelor persoana este practic sanatoas;

Migrena

Migrena n ciorchin, cluster Definiie: Cefalgia n ciorchine este o form particular de cefalee vascular, strict localizat unilateral, mai accentuat fronto-orbital (peri sau infraorbital), aprnd n crize succesive, de scurt durat. Sinonime: eritroprosopalgia (Bing, 1913), nevralgia ciliar sau migrenoas (Harris, 1926), eritromelalgia capului sau cefalgia histaminic (Horton, 1914), cefalgia n ciorchine (Kunkle, 1952), nevralgia nervului petros superficial (Gardner, 1947), nevralgia migrenoas periodic (Erohina, 1973). Clinica: 1. Cefalgia apare la aduli tineri dup 23 ani, la brbai 90%, 8:1. 2. Frecvena bolii este mai redus dect a migrenei, proporie 2:100. 3. Durerea apare brusc fr prodroame n regiunea orbital, fronto-temporal sau poate cuprinde ntreaga hemifa, fiind strict unilateral, de caracter pulsativ, uneori sub form de arsur. 4. Cefalgia atinge maximul de intensitate n cteva minute i i pstreaz intensitatea pe toat durata crizei, n medie ntre 10-120 de minute sau chiar i cteva ore, dup care nceteaz. 5. Durerea deseori este nocturn de mare intensitate, care trezete bolnavul din somn. 6. Crizele desori snt nsoite de fotofobie, di rinoree, de secreie lacrimal, hiperemia sclerelor, uneori blefarospasm, greurile i vrsturile sunt excepionale. Uneori se poate observa sindromul Horner. 7. Caracteristic este comportarea bolnavilor n timpul crizei, devin ntr-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ip, devine zbuciumat, nu-i gsete locul, umbl ncoace-ncolo prin odaie. 8. Crizele apar n salve, la re precise, cu regularitate de ceasornic. 9. Frecvena crizelor uneori pot aprea din 2 n 2 ore timp de mai multe sptmni sau luni, astfel nct unii bolnavi se deterioreaz psihic i se gndesc la sinucidere. 10.ntre salvele de crize exist intervale libere de civa ani. 11.Factorul ereditar nu este dovedit. n patogenia migrenei i cefaleiei Cluster particip structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaiunea reticular, locus coeruleus, nuclei trigeminian, a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanilor vazoactive (serotonina, prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular, spasme cefalea. Reiend din acest principiu i se bazeaz tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase i cefaleiei Cluster. Tratamentul: 1. Folosirea preparatelor antinevralgice, antiepileptice (finlepsin, tegretol) neeficace. 2. n ultimul timp au aprut o serie de noi substane capabile s modifice unii din factorii eseniali care duc la determinarea crizelor dureroase. Exist un grup de preparate, derivate ale acidului lisergic, ce au o aciune prin efect antiserotoninic, care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii.

12.Diagnosticul pozitiv stabilete pe baza tabloului clinic al crizelor care dureaz de obicei de scurt durat, care apar n salve regulate. 13.Diagnosticul diferenial se face cu migrena, se ntlnete mai frecvent la sexul feminin, crizele dureaz mai mult timp, exist prodroame, apar neregulat. Paroxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului, exist zone de declanare a paroxismului (trigger-zones) i dureaz mai puin de 1 minut, secunde i nu cedeaz la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei. 1. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizri de cte 0,45 mg la interval de 3 min (maxim 6 curse/zi). 2. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c. 3. Soluie de lidocain 4% - instilaie nazal. 1. Ergotamintartrat (Migrexa) 0,5 s/c, dihidroergotamin 1 mg i/m sau 0,5 mg i/v. 1. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi. Ineficace preparatele analgetice, B-blocant, neuroleptice, antiepileptice, acupunctura.

Nevralgia de trigemen

Tratamentul crizei

Tratarea crizelor

Tratamentul formelor de cefalea Cluster episodic i cronice

Simpatalgia cervical sindromul Barre-Lyeu, nevralgia nervului occipital al lui Arnold, plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervical.Deseori simuleaznevralgia trigemenal i se manifest prin dureri pulsative n regiunea occipito-cervical cu iradierea n regiunea orbital sau n ntreag hemicranie.Micarea capului de nclinare, laterizare sau de rotaie exagereaz durerea.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizeaz prezena cervicalgiei.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestri vegetative( grea , vom,paloarea feei),dereglri vestibulare cu vertij,nistagmus i dereglri de mers. Simpatalgia cervical mai frecvent este determinatde anomalii occipita-cervicale, artroz,osteohondroz cervical.un rol important declanator n etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut n anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive) n stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale i cranio-vertebrale. TRATAMENTUL 1. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler) 2. Tratamentul medicamentos antinevralgice,nesteroide,B-blocator,cinarizin 3. Contraindicat terapia manual i traciuni de nivel cortical LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica)

se manifest clinic prin: a) dureri ndelungate, violente, permanente sau de tip nevralgic, localizate; b) cu erupii herpetice pe frunte, pleoape, cornee i pe pielea maxilarului superior; c) keratita ulceroas; d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate; e) abolirea reflexului cornean; LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIAN pot fi determinate de a) arahnoidite bazale, ponto-cerebeloase postinfectioase i otogene, tuberculoase, posttraumatice; b) anevrizme i malformatii arteriovenoase; c) neurofibroame i meningioame a ganglionului Gasser i rdcinei,neurinome acustice i tumori de unghiul ponto- cerebelos; Simptomatlogia descris mai sus n afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectrii altor nervi cranieni, dereglri cerebeloase, semne meningiene etc.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT, RMN, LCR. LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBAR Simptomele au selectivitate n dependena de 4 nuclei ai nervului trigemen: Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular), care realizeaza funcia termoalgica ale fetei; Nucleul principal (pontin) asigur funcia sensibilitii tactile ale feei i capului; Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primete fibrele aferente de la muchii mimici, limbii, extrinseci ai globului ocular, masticatori, de la dini, periodont i palatul dur; Nucleul masticator ( pontin)- pentru muchii maseter temporal, pterogoideni, burta anterioar a digastricului i miohioidianului Dereglrile ale tractului spinal duc la tulburri ale sensibilitii hipo sau anestezie disociat algo-termic de tip segmentar corespunztor somatotopiei a prii orale sau caudale. Nucleul principal si proprioceptiv- respectiv la dereglri ale sensibilitii tactile i proprioceptive. Afectarea nucleului masticator ca i a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestri clinice: 1. afectarea unilateral se manifest prin paralizie muchiului masticator a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizat cu ocazia deschiderii gurii b) diminuarea forei de strngere a maxilarului inferior c) atrofia muchilor masticatori i maseter d) abolirea reflexului mandibular Nucleul trigeminian (ramura mandibular) particip n formarea i altor simptome i reflexe:

- n procese de caracter iritativ pot aprea contracii musculare- trism, tetanos i tetanie - sindromul Guna se manifest prin sinchinezii la micarea voluntar a deschiderii gurei sau la masticaie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza nnascut - simptom Benua- la deschiderea voluntar a gurei apare clipitul ochiului. Apare n stadia de recuperare a neuropatiei faciale - Particip n realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: MarinescuRadovici, Bogolepov- Buldog i n cazuri mai grave clonusul mandibular Leziunea nuclear ale trigemunului pot fi realizate de urmtorii factori etiologici : a) dereglri vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifest prin sindromul altern bulbar Wallenbery i variantele acestuia asociat cu dizartrie, disfagie b) siringobulbie c) scleroza multipl d) tumori de nivel pontino- bulbar e) scleroza amiotrofic lateral f) contuzie cerebrala de nivel bulbar Bolile neuromusculare miastenia, miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funciei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie) Simptomul esenial n miastenia este oboseala excesiv la eforturi i epuizarea rapid muscular, i dup repaus funcia se restabilete. n miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecie anumii muchi. Exist forme cu simptone exclusiv oculare, cu oftalmoplegii, faciale(diplegie faciala), bulbare (dizartrie, disfagie). La eceti bolnavi cu miastenie apar i dereglri de masticaie, prin afectarea muchilori respectivi. Miotonia congenital Thomson se caracterizeaz prin limitarea micrilor active de deschiderea gurii, de masticaie i de vorbire, care survin dup o perioad de repaus. Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot aprea atta n patologia extrapiramidal ct i piramidal de nivel cortical. n boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurtura de postur n parile distale ale minilr la nivelul degetelor. LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC, CAPSULAR Simdromul talamic se manifest prin a) durerea puternic , violent i paroxistic sub forme de arsur cu localizarea difuz. Produse de excitaie venite prin cile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros, lumina, acustici, tactili, dureroas sau termic frigul sau aierul rece) sau chiar psihic, emoional pot declana dureri insuportabile numite hiperpatii b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striai durerea poate fi asociat cu "mina talamic" cu micri atetoide c) durerea este asociat cu hipoestezie contralateral, preponderent se afecteaz sensibilitatea profund, deoarece sensibilitatea algotermic are reprezentare bilateral n talamus

d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare.In cazul afectrii arterei talamoperforate clinic apar tulburri de sensibilitate la fa i mai puin la membre prin afectarea somatic a nucleului intern semilunar Sindromul talamic poate fi asociat cu hemiparez, hemianestezie, uneori i hemianopsie n caz de afectarea i capsulei interne. ETIOLOGIA: se ntlnete mai mult n patologia vascular. LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL La afectarea lobului parietal pot aprea variante de dereglri ale sensibilitii a) n procese de exitaie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana n raport cu segmentele corporale de proiecie somatotopica a cmpurilor 3, 1, 2 i se manifest clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatii comisurii bucale i la nivelul degetului mare. b) la afectarea cmpurilor 5 i 7 apar hemiparestezii contralaterale, deoarece aceste cmpuri au o localizarea somatotopic,dar au o ntindere pe toat jumatatea corpului c) preponderent de acest nivel cortical este afectat sensibilitatea tactil, profund i complex, fiind ca cea algotermic are coneciuni corticale bilaterale.