Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto
Antecedentes personales
Nombre:………………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………
Edad: Sexo: F…… M…. Rut:
Estado civil:……………………………………………………………………………………….
Dirección:………………………………………………………………………………………….
Con quien vive:……………………………………………………………………………………
Ocupación actual:………………………………………………………………………………..
Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..
Diagnostico Medico Actual:
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Historia Clínica
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
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Si presenta patología concomitante, conteste:
Desde cuando (tiempo):
Tipo de tratamiento:
Medico (Farmacológico): .
Quirúrgico: .
Ortésico: .
Kinésico: …………………………………………………………………………….
Anamnesis Próxima
Motivo de consulta:
…………………………………………………………………………………………………………………
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Objetivo del paciente para asistir a terapia:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
¿Siente dolor? Sí…….. No…….
En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:
Zona del dolor:………………………………………………………………………….
Frecuencia:
Solo en las mañanas:……
Solo en las noches:…….
En cualquier momento del día: …….
En todo momento durante el día:…….
Intensidad
Escala de EVA
0 ….. 1….. 2….. 3…… 4…… 5……
¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No……
Tipo de tratamiento:
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Tratamientos Actuales:
Kinésico …… Farmacológico…. Ortésico……
Quirúrgico……. Psicológico……
Terapia ocupacional: …. Ninguno…….
Escala FIM(TM)
Niveles de independencia FIM(TM)
GRADO DE DEPENDENCIANIVEL DE FUNCIONALIDAD
Sin Ayuda
7. Independencia completa 6. Independencia modificada
Dependencia modificada
5. Supervisión 4. Asistencia mínima (mayor 75% independencia) 3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia)
Dependencia completa
2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia)
1. Asistencia total (menor 25% independencia)
Total: ….…Pts.
Hábitos
Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….
Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………
Examen Físico
Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: …….. Coma: ……..
Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….
Confusión mental.
Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..
ITEM PuntajeA. Alimentación (autocuidado 35 Pts.)B. Aseo MenorC. Aseo MayorD. Vestuario cuerpo superiorE. Vestuario cuerpo inferiorF. Aseo perinealG. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinalI. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WCK. Tina o duchaL. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts)M. EscalasN. Comprensión (comunicación 14 Pts.)O. ExpresiónP. Interacción Social (cognición social 21 Pts. )Q. Solución de problemasR. Memoria
Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha constante)
Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..
Depresión.
Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….
Observaciones..................................................................................................................
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Otras alteraciones:
a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )
b. Afasia Si ( ) No ( )
c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )
d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )
e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )
Actividad
Limitada
Dentro del Limite del dolor
Dentro del limite de fatiga
Posición
Parado
Sentado
Acostado
Por segmentos Corporales:
Cabeza
Mantenerla erguida
Volverla a ambos lados
Otras
Tronco
Agacharse, tocarse los pies, enderezarse
Sentarse erguido, sostenido
Sin sostén
Hombros D I
Elevar: Brazos adelante y
arriba hasta el nivel del
hombro
Brazos adelante y arriba
sobre la cabeza.
Brazos a los lados y arriba
de la cabeza
Brazos a los lados y arriba
del nivel de los hombros
Tomarse ambas manos
detrás de la cintura.
Tocar hombro opuesto a la
mano.
Llevar mano a la boca
Codo D I
Manos a los hombros,
volver.
Alcanzar objetos.
Palma de la mano hacia
arriba
Palma de la mano hacia
abajo (repetir
rápidamente)
Mantener brazo en
posición media (escritura)
Puño D I
Antebrazo apoyado sobre
la mesa.
Palma hacia arriba –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo –
levantar la mano de la
mesa
Palma hacia abajo – mover
la mano hacia los
costados.
Manos D I
Formar el puño.
Abrir la mano para tomar
objeto grande
Soltar voluntariamente.
Oponer pulgar a cada dedo
por turno.
Repetir varias veces rápido
Fuerza de la garra.
movimientos de los dedos
como si fuera a tocar el
piano
Pensión con la punta de los
dedos
Inspección
Por segmento:
Extremidades superiores
Observaciones:
Tronco y pelvis
Extremidades Inferiores
Marcha
Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….
Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..
…………………
Presenta Braceo Si……. No……….
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………
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Manejo Silla de ruedas
Desplazamiento en silla de ruedas…………
Frena la silla………
Poner y quitar laterales………
Poner y quitar pedales……….
Levantar / descargar presión en nalga……….
Desplazarse en domicilio……………………..
Desplazamiento en rampa…………………..
Abrir, atravesar y cerrar la puerta…………..
Estado de la piel :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Estado anímico:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
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Evaluación sistema motor
Valoración Reflejos Osteotendinosos
Intensidad
0 no hay respuesta
+ respuesta débil
++ respuesta normal
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia y clonus
ROT 0
Der
+
Der
++
Der
+++
Der
++++
Der
Izq Izq Izq Izq Izq
Bicipital
Tricipital
Braquioradia
l
Rotuliano
Aquiliano
Evaluación reflejos superficiales
Reflejos
superficiales
0
Der
Izq
+
Der
Izq
++
Der
Izq
+++
Der
Izq
++++
Der
Izq
Cutaneo
abdominal
plantar
Presencia de reflejos patológicos
ROT 0
Der
Izq
+
Der
Izq
++
Der
Izq
+++
Der
Izq
++++
Der
Izq
Babinsky
Tónico
cervical
asimétrico
Tónico
cervical
simétrico
Tono muscular
Tono Piramidal (espasticidad):
Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………
Tono extrapiramidal (rigidez):
Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….
Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda……………..
En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la escala de
Ashworth:
Evaluación rangos articulares
Fuerza muscular
Escala de Daniels
M5 Fuerza normal contra resistencia máxima
M4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
M3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia
M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si anula la
gravedad
M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento articular).
M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)
EESS 0
Der
Izq
1
Der
Izq
2
Der
Izq
3
Der
Izq
4
Der
Izq
5
Der
Izq
Flx codo
Ext codo
Prehensio
n manos
Abd dedos
Opo.
pulgar
EEII 0
Der
Izq
1
Der
Izq
2
Der
Izq
3
Der
Izq
4
Der
Izq
5
Der
Izq
Flx
cadera
Ext
cadera
Add
cadera
Abd
cadera
Flx rodilla
Ext
rodilla
Flx dorsal
pie
Flx
plantar
pie
Evaluación masas musculares a la palpación
Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.
Extremidad superior derecha:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad superior izquierda:
Brazo:
Antebrazo:
Extremidad inferior derecha:
Muslo:
Pierna:
Extremidad inferior izquierda:
Muslo:
Pierna:
Evaluación sensibilidad superficial
Textura Normal _______ Alterada_______
Temperatura Normal _______ Alterada_______
Grafestesia Normal _______ Alterada_______
Esterognosia Normal _______ Alterada_______
Evaluación sensibilidad profunda
Discriminación entre 2 puntos Normal _______ Alterada_______
Forma geométrica Normal _______ Alterada_______
Peso Normal _______ Alterada_______
Pruebas especiales
Coordinación de movimientos
L: Logrado.
ML: medianamente logrado
NL: no logrado
Prueba índice nariz: L……. ML……. NL……..
Prueba talón rodilla: L……. ML……. NL……..
Mov. alternantes rápidos: L……. ML……. NL……..
Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………
Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..
Copia de movimientos L……. ML………. NL……..
Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las cuales, de
ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la función nerviosa.
A = afectada NA= no afectada
I Olfatorio
II Óptico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigémino
VI Abducente
VII Facial
VIII Auditivo
IX Glosofaríngeo
X Vago
XI Accesorio
XII Hipogloso
Evaluacion Silla de Ruedas
Tipo de Silla: RigidaPlegable
Ruedas:
PequeñasGrandesNeumaticosMacizas
Apoya Pies:
Dobles o PlataformaFijos o Móviles
Apoya Brazos:
DesmontablesAbatiblesAjustables de alturaTubularesSin apoya brazos
Frenos:
Con zapataEn tijeraCon alargadorEn tambor
Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________
Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________ Angulo menor_____________
Altura del respaldo:
Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________Poco o sin control:___________________
Propulsión: Tomada__________ Postura___________
Altura y posición de las ruedas: Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________Más alto impulso en flexión____________________________-Más bajo impulso en extensión________________________