5. Catatan Perkembangan
Tabel 8
Catatan Perkembangan
No NO
DX
Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
1. I Kamis
08 Mei 2014
08.00
08.05
S :
- klien mengatakan nyerinya berkurang
- klien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak
O :
- Ekspresi wajah nampak meringis
- Skala nyeri 7(0-10)
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 24 x/menit
S : 36,5 oc
A :
- Tujuan belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
I :
1. Mengkaji nyeri, catat lokasi,
karakteristik dan beratnya dengan cara
melihat ekspresi wajah klien dan
menyakan kepada klien seperti apa
nyeri yang dirasakan.
Hasil :
Lokasi nyeri pada daerah operasi, skala
nyeri 6 (0-10), tipe nyeri berat
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
dengan cara :
- Mengobservasi tekanan darah
dengan manset, tensi meter pada
lengan kiri, dengan posisi klien
berbaring terlentang ditempat
tidur.
- Mengukur suhu tubuh dengan
posisi klien berbaring terlentang
ditempat tidur.
- Mengukur suhu tubuh dengan
meletakkan termometer pada
aksila selama 5 menit
- Menghitung denyut nadi dengan
teraba arteri radialis selama 1
menit.
- Menghitung pernapasan dengan
memperhatikan pergerakkan klien
selama 1 menit
Hasil :
TD :110/70 mmHg
08.10
08.15
08.30
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5 0c
3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan
cara klien disuruh menarik nafas
panjang kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan.
Hasil : klien dapat melakukan teknik
nafas dalam dengan cara menarik nafas
panjang kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan
4. Mempertahankan istirahat dengan
posisi terlentang
Hasil :
Klien nyaman dalam posisi terlentang
5. Memberikan injeksi yaitu antrain
1A/IV/8jam dengan cara obat
dimasukkan kedalam spoit kemudian
disuntikan melalui selang infus
Hasil : injeksi antrain 1A/IV/8 jam.
E :
- Klien dapat melakukan teknik nafas
dalam
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
- Skala nyeri 6(0-10)
- Wajah nampak meringis
- Injeksi antrain 1A/IV/8jam
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5 oc
2. II Kamis
08 Mei 2014
08.55
S:
- Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
oleh keluarga
- Klien mengatakan belum dapat
bergerak bebas karena nyeri bila
bergerak
O :
- Klien tampak beristirahat di tempat
tidur
A :
- Tujuan belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi
I :
1. Mengobservasi tingkat kemampuan
mobilitas klien
Hasil :
Klien mengatakan belum dapat
09.00
09.30
09.35
bergerak secara bebas
2. Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari
Hasil :
Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat jaga
3. Membantu klien melakukan gerakan-
gerakkan sendi secara aktif
Hasil :
Klien mengatakan ssudah bisa sedikit
menekuk lutunya.
4. Menganjurkan keluarga klien untuk
turut membantu melatih dan
memberikan motivasi pada klien
Hasil :
Keluarga klien nampak ikut serta
membantu melatih dan memberikan
motivasi pada klien
E :
- klien mengatakan aktivitasnya masih di
bantu oleh keluarga dan perawat
klien tampak masih beristirahat diatas
tempat tidur.
3. III Kamis
08 Mei 2014
09.40 S :
- Klien mengatakan segar setelah
dimandikan oleh perawat
- Klien mengatakan nyaman setelah di
rapikan rambutnya dan di bersihkan
daerah genetalia nya
O :
- Penampilan klien nampak bersih dan
rapi
- Kuku nampak bersih
A :
- Tujuan tercapai
P : Pertahankan intervensi
4. IV Kamis
08 Mei 2014
S :
-
O :
- Luka tampak bersih
- Luka masih basah
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Tampak terpasang verban pada daerah
luka
A :
- Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
09,50
10.00
10.10
10.20
1. Mengobservasi keadaan luka klien jika
terjadi infeksi dengan cara melihat
keadaan luka apakah terdapat tanda-
tanda seperti bengkak, kemerahan,
perubahan bentuk.
Hasil :
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
2. Melakukan perawatan luka dengan
memperhatikan teknik aseptik dan
septik dengan cara cuci tangan sebelum
dan sesudah merawat luka dengan
menggunakan savlon, mengginakan
alat-alat steril ketika merawat luka.
Hasil :
Luka telah dirawat dengan
menggunakan alat-alat steril
3. Mengganti balutan setiap hari dengan
cara balutan yang lama dibuka
kemudian luka diobservasi keadaanya
lalu luka didesinfeksi dengan
menggunakan betadine kemudian
dibalut dengan kasa steril.
Hasil :
luka telah diverban dan keadaan luka
masih basah
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Hasil :
Memberikan injeksi antibiotok yaitu
ceftriaxone 1gr
IV dengan cara obat dimasukkan
dalam spoit kemmudian di suntikan
melalui selang infus
5. V Jumat
09 Mei 2014
08.00
08.10
S :
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
pada area perut bekas operasi
O :
- Ekspresi wajah nampak meringis
- Skala nyeri 5(0-10)
A :
-Tujuan belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi
1.Mengkaji nyeri, catat lokasi,
karakteristik dan beratnya dengan cara
melihat ekspresi wajah klien dan
menyakan kepada klien seperti apa
nyeri yang dirasakan.
Hasil :
Lokasi nyeri pada daerah operasi, skala
nyeri 6 (0-10), tipe nyeri sedang.
2.Mengobservasi tanda-tanda vital
08.20
08.35
08.40
dengan cara :
- Mengobservasi tekanan darah
dengan manset, tensi meter pada
lengan kiri, dengan posisi klien
berbaring terlentang ditempat tidur.
- Mengukur suhu tubuh dengan posisi
klien berbaring terlentang ditempat
tidur.
- Mengukur suhu tubuh dengan
meletakkan termometer pada aksila
selama 5 menit
- Menghitung denyut nadi dengan
teraba arteri radialis selama 1 menit.
- Menghitung pernapasan dengan
memperhatikan pergerakkan klien
selama 1 menit
Hasil :
TD :120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5 0c
3.Mengajarkan teknik relaksasi dengan
cara klien disuruh menarik nafas
panjang kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan.
Hasil : klien dapat melakukan teknik
nafas dalam dengan cara menarik nafas
panjang kemudian dihembuskan secara
perlahan-lahan
4.Mempertahankan istirahat dengan
posisi terlentang
Hasil :
Klien nyaman dalam posisi terlentang
5.Memberikan injeksi yaitu antrain
1A/IV/8jam dengan cara obat
dimasukkan kedalam spoit kemudian
disuntikan melalui selang infus
Hasil : injeksi antrain 1A/IV/8 jam.
E :
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
tapi sedikit berkurang
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 6(0-10)
- Injeksi antrain 1A/IV/8jam
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 36,5 oc
6. VI Jumat
09 Mei 2014
S :
- Klien mengatakan aktivitasnya di bantu
oleh keluarga
- Klien mengatakan sudah bisa sedikit
09.00
09.15
09.30
menekuk lutut tapi masih merasakan
nyeri.
O :
- Klien tampak beristirahat di tempat
tidur
- Klien sudah bisa menekuk lutut
P :
- Tujuan tercapai sebagian
I :
- pertahankan intervensi
1. Mengobservasi tingkat kemampuan
mobilitas klien
Hasil :
Klien sudah dapat menekuk lutut,
Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas sehari-hari
Hasil :
Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat jaga
2. Bantu klien melakukan gerakan-
gerakkan sendi secara aktif
Hasil :
Klien mampu menekuk sedikit lutut
3. Anjurkan keluarga klien untuk turut
membantu melatih dan memberikan
motivasi pada klien
Hasil :
Keluarga klien nampak ikut serta
membantu melatih dan memberikan
motivasi pada klien
E :
- klien mengatakan aktivitasnya masih
di bantu oleh keluarga dan perawat
- klien tampak masih beristirahat diatas
tempat tidur.
7. VII Jumat
09 Mei 2014
09.35
S :
-
O :
- Luka tampak basah
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Nampak terpasang verban pada daerah
luka
A :
- Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi keadaan luka klien
jika terjadi infeksi dengan cara melihat
keadaan luka apakah terdapat tanda-
tanda seperti bengkak, kemerahan,
perubahan bentuk.
Hasil :
09.40
09.50
10.15
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
2. Melakukan perawatan luka dengan
memperhatikan teknik aseptik dan
septik dengan cara cuci tangan
sebelum dan sesudah merawat luka
dengan menggunakan savlon,
mengginakan alat-alat steril ketika
merawat luka.
Hasil :
Luka telah dirawat dengan
menggunakan alat-alat steril
3. Mengganti balutan setiap hari dengan
cara balutan yang lama dibuka
kemudian luka diobservasi keadaanya
lalu luka didesinfeksi dengan
menggunakan betadine kemudian
dibalut dengan kasa steril.
Hasil :
luka telah diverban dan keadaan luka
masih basah
4. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
Hasil :
Memberikan injeksi antibiotok yaitu
ceftriaxone 1gr IV dengan cara obat
dimasukkan dalam spoit kemmudian
di suntikan melalui selang infus..
8. VIII Sabtu
10 Mei 2014 10.20 S :
- klien mengatakan nyerinya berkurang
O :
- Ekspresi wajah nampak tenang
- Skala nyeri 3(0-10)
A :
- Tujuan tercapai sebagian
P :
Pertahankan intervensi
9. IX Sabtu 10.35 S :
- Klien mengatakan aktivitasnya di
bantu oleh keluarga
- Klien mengatakan sudah bisa
menggerakkan sedikit lutut,
menggerakkan badan ke kiri dan ke
kanan dan dapat duduk di temapt tidur
tapi masih merasakan nyeri.
O :
- Klien sudah dapat menggerakkan
badan ke kiri dan ke kanan
- Klien mengatakan sudah dapat duduk
di atas tempat tidur.
A :
- Tujuan tercapai sebagian
P :
Pertahankan intervensi
10. X Sabtu
10 Mei 2014
11.00 S : -
O :
- Nampakluka operasi didaerah
abdomen yang ditutup verban
- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
- Nampak luka operasi didaeraah
verban
A :
- Tujuan tercapai
P :
- Pertahankan intervensi
B. Pembahasan
Berdasarakan tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini dan hasil study
kasus yang penulis lakukan dari tanggal 07-10 Mei 2014, maka pada bab ini
dibahas tentang perbandingan teoritis dan fakta yang ada, yang diperoleh
penulis sebagai hasil pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap Ny.F P1A0
dengan post op sectio caesarea POD III a/i Panggul Sempit di Ruang Delima
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muna.
Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah
keperawatan secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah-
masalah klien, merencanakan secara sistematis tindakan keperawatan yang
telajh dilaksanakan. Dalam penerapan proses keperawatan dilakukan
sebelumnya, maka penulis akan mengemukakan kesenjangan yang penulis
dapat sebagai berikut :
1. Pengkajian
Dalam pengkajian ini penulis melaksanakan sesuai dengan tahapan-
tahapan yang ada dalam pengkajian tersebut yaitu pengumpulan data,
klasifikasi data dan analisa data yang kemudian dirumuskan menjadi
diagnosa keperawatan. Teknik pengumpulan data yang dilakukan adalah
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, study dokumentasi dan study
kepustakaan.
Data yang dikumpulkan selain diperoleh dari klien sebagai data
primer, juga diperoleh dari pihak lain yang penulis anggap cukup mewakili
dan akurat untuk kelengkapan data (data sekunder)
a. Data keluarga klien
b. Tenaga kesehatan yang terlibat lansung dalam pemberian pelayanan
kesehatan pada klien
c. Catatan medis klien
d. Hasil pemeriksaan laboratorium
e. Klien sendiri
Dari tinjauan teoritis, data yang bisa didapatkan pada Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit adalah :
a. Riwayat kesehatan
Keluhan utama :
Pada tinjauan teoritis pada umumnya kleuhan utama yang berkenaan
dengan Post Op Sectio Caesarea a/i Panggul Sempit adalah nyeri
sedangkan pada kasus keluhan utama yang dirasakan klien adalah
nyerin pada daerah abdomen akibat luka bekas operasi, nyeri dirasakan
seperti diiris-iris, nyeri menyebar didaerah sekitar operasi terutama bila
klien beraktifitas, ekspresi wajah klien meringis bila nyeri timbul
dengan skala 8(0-10), nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah
bila beraktivitas dan berkurang bila klien beristirahat, upaya yang
dilakukan untuk mengatasi nyeri yaitu dengan istirahat ditempat tidur.
Tidak ada kesenjangan antar teori dan kasus.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit keadaan umunya adalah kelemahan
sedangkan pada tinjauan kasus adalah lemah. Tidak terjadi
kesenjangan anatar keadaan umum.
2) Kesadaran
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit kesadaranya adalah sadar sepenuhnya
atau compos mentis sedangkan pada tinjauan teori sama dengan
tinjauan kasus yaitu compos mentis.
3) Pemeriksaan persistem
a) Sistem pernapasan
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan PostOp Sectio
Caesatea a/i Panggul Sempit pernapasan mulai dikaji dari bentuk
hidung, bentuk dada simestris atau tidak, pergerakkan dada,
auskultasi bunya nafas, frekuensi nafas, taktil fremitus, bunyi
perkusi paru, kembang kempis paru dan adanya pembengkakan
atau tidak sedangkan pada kasus ditemukan bentuk hidung
simetris kiri dan kanan, dapat membedakan bau, tidak terdapat
sekret pada lubang hidung, tidak terdapat lesi pada hidung, tidak
ada pernapasan cuping hdung, tidak terdapat polip, tidak ada
nyeri tekan pada hidung, pergerkkan dada simetris kiri dan kanan,
ekspansi paru simetris, pola nafas normal, tidak terdapat nyeri
tekan pada dada, pergerakkan dada mengikuti pernapasan, suara
paru terdengar vesikuler. Tidak ada kesenjangan yang terjadi
antara teori dan tinjauan kasus.
b) Sistem kardiovaskuler
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan Posy Op
Sectio Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem kardiovaskuler
akan ditemukan konjungtiva merah muda, bibir tidak pucat,
teraba arteri karotis, tidak ada pembesaran vena jugularis, bunyi
jantung S1 (+) dan S2 (+) reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan, CRT : < 2 detik. Sedangkan pada kasus ditemukan
konjungtiva merah muda, bibir tidak pucat, teraba arterin karotis,
tidak ada pembesaran vena jugularis, bunyi jantung S1 (+) dan
S2 (+) reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan CRT : < 2 detik.
Kesimpulanya tidak ada kesenjangan anatar teori dan kasus.
c) Sistem pencernaan
Pada tinjauan terotis pada umumya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem pencernaan akan
ditemukan bekas luka operasi Sectio Caesarea, selain itu juga
ditemukan adanya penurunan peristaltik usus dan dapat terjadi
konstpasi. Sedangkan pada kasus ditemukan jumlah gigi 32 buah,
tidak ada caries gigi, gusi baik, lidah dapat membedakan rasa,
pergerakkan lidah baik, nampak luka operasi tertutup verban,
bentuk insisi vertikal dengan panjang luka 10 cm, dengan jumlah
jahitan 10 jahitan, keadaan luka masih basah, nyeri tekan sekitar
luka area operasi, bisisng usus 8x/menit, terdengar bunyi timpani.
d) Sistem indra
Pada tinjauan teoritis pada umunya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem indra akan ditemukan
mata simetris kiri dan kanan, bulu mata menyebar rata, alis
simetris kiri dan kanan, tidak ada eedema palpebra, klien dapat
melihat dan menandai perawat dengan baik, lubang hidung
simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret pada hidung, telinga
simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen pada telinga, tidak ada
nyeri tekan pada telinga, mampu mendengar dengan baik, lidah
nampak bersih, dapat membedakan rasa. Sedangkan pada tinjauan
kasus ditemukan Bentuk mata simetris kiri dan kanan, sklera
ikterus, pupil isokor, konjungtiva merah muda, lapang pandang
normal, pergerakkan bola mata baik, fungsi penglihatan baik.
Posisi telinga simetris kiri dan kanan, funsi pendengaran baik,
lubang telinga nampak kotor, tidan ada penumpukan serumen,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Hidung nampak
simetris, fungsi penciuman baik. Dapat membedakan rasa pahit,
manis, asam, dan asin. Dapat merasakan sensais panas dan nyeri.
Kesimpulannya tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.
e) Sistem muskuloskeletal
Pada tinjauan teoritis pada umunya klien dengan post op sectio
caesarea a/i panggul sempit pada sistem muskuloskeletal akan
ditenukan kehati-hatian dalam melakukan pergerakkan karena
nyeri, sedangkan pada kasus ditemukan:
1) Ekstremitas atas
Bentukukuran dan kedua ekstremitas simetris kiri dan kanan,
tidak terdapat deformitas tulang dan sendi, tidak terdapat
adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua
ekstremitas, terpasang infus pada tangan kiri RL 28 tts/menit,
kekuatan otot 5 5 .
2) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada
kedua ekstremitas, pergerakkan baik, refleks patella (+),
kekuatan otot 4 4. pada dasarnya tidak ada kesenjagan pada
sitem muskuloskeletal.
f) Sistem integument
Pada tinajuan teoritis pada umunya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem integumen akan
ditemukan adanya luka bekas operasi pada abdomen. Sedangkan
pada kasus ditemukan warna hitam, napak kusam dan tidak rapi,
distribusi merata tidak mudah tercabut, warna kulit sawo matang,
kulit nampak kotor, turgor kulit baik dan suhu akral hangat, kuku
warna merah mudah, tidak ada clubing finger, kuku nampak
panjang dan kotor, pada dasarnya tidak ada kesenjagan pada
sistem integumen.
g) Sistem endokrin
Pada tinjauan teoritispada umunya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem endokrin akan di
temukan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid,
tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid. Sedangkan pada kasus
tidak di temukan pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak
ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid. Pada dasarnya tidak ada
kesenjagan pada sitem endokrin.
h) Sistem persyarafan
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem persyarafan akan di
temukan kesadaran compos mentis, fungsi saraf kranial baik,
sedangkan pada kasus di temukan kesadaran compos mentis,
fungsi saraf kranial baik, tes fungsi motorik baik. Pada dasarnya
tidak ada kesenjangan pada sistem persyarafan.
i) Sistem perkemihan
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien denganPost Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem perkemihan akan di
temukan tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih. Sedangkan pada kasus di temukan tidak ada
distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung
kemih. Tidak ada kesenjangan anatar kasus dan teori.
j) Sistem reproduksi
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klie dengan Post Op Sectio
Caesarea a/i Panggul Sempitpada sistem reproduksi akan dikaji
yaitu 24 jam post parum, payudara lunak dan tidak nyeri tekan,
puting bebas dari area pecah-pecah, pembesaran payudara, fundus
uteri kontraksi kuat dan terletak diumbilikus, aliran lochea sedang
dan bebas bekuan. Sedangkan pada kasus ditemukan daerah
umbilikal tampak cembung, terdapat linea nigra, tidak terlihat
adanya diastasis rektus abdominalis, tinggi fundus uteri 2cm
bawah pusat, konsistensi.
k) Sistem endokrin
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan Post Op sectio
Caesarea a/i Panggul Sempit pada sistem imun akan tidak ada
edeme pada kelenjar getah bening sedangkan pada kasus di
temukan tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfe. Tidak ada
kesenjangan pada sistem endokrin
c) Pola aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi : kaji kebiasaan makan, pola makan, frekuensi makan
apakah terjadi penambaha natau penurunan frekuensi makan.
Pada kasus ditemukan frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan
baik
2) Cairan : kaji kebiasaan makan, frekuensi dan jumlah. Pada kasus
ditemuukan jenis minuman air putih, frekuensi 6 – 7 gelas perhari
(1200-1400 cc)
3) Eliminasi BAB dan BAK : Kaji frekuensi BAB dan BAK. Kaji
warna BAB dan BAK, konsistensi BAB dan BAK kemudian
dibandingkan dengan keadaan sebelum sakit. Pads kasus
ditemukan frekuwnsi BAB 3x sehari, konsitensi padat, frekuensi
BAK tidak menentu, warna kemih kuning jernih.
4) Istirahat dan tidur : kaji waktu istirahat klien sebelum sakit dan di
bandingkan dengan sakit, kaji tidur klien, kualitas tidur sebelum
sakit dan dibandingkan dengan saat sakkit. Pada kasus ditemukan
klien mengatakan waktu tidur siang dan malam tidak menentu.
5) Personal hygiene : klien akan mengalami gangguan pemenuhan
ADL termasuk personal hygiene akibat kelemahan otot terutama
pada pasien dengan post op. Pada kasus ditemuka klien
mengatakan belum pernah mandi, menyisir rambut dan potong
kuku. Tidak ada kesenjangan pada pengkajian personal hygiene.
6) Aktivitas akan didapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari karena adanya kelemahan serta kekauan pada
alat gerak. Pada kasusu ditemukan klien mengatakan selama di
rumah sakit belum pernah mandi dan potong kuku. Tidak ada
kesenjangan atar kasus dan teori pada pengkajian aktivitas klien.
d) Data psikologis
Pada tinjauan teoritis pada umumnya klien dengan post op sectio
caesarea a/i panggul sempit pada data psikologis akan ditemukan klien
merasa takut dengan penyakitnya, sedangkan pada kasus ditemukan
klien mengatakan bangga pada dirinya yang tidak cacat, klien
mensyukuri seluruh anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Tuhan
Yang Maha Esa, klien merasa bangga akan kodratnya sebagai
perempuan yang bisa mempunyai anak waklaupun bersusah payah.
Penampilan klien sesuai dengan jenis kelaminnya, haraapan klien dan
keluarga ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan semua
anggota keluarganya di rumah. Klien mengatakan hanya ingin menjadi
seorang ibu yang baik untuk anaknya. Klien tidak mengalami harga diri
rendah dengan keadaanya, justru klien mengatakan bangga pada
dirinyakarena bisa melahirkan anak dengan selamat walaupun melalui
operasi. Terjadinya kesenjamgan ini karena klien sebelumya pernah di
rawat di RS dengan sectio caesarea, jadai klien tidak merasa cemas
dengan keadaanya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada tinjauan teoritis, masalah keperawatan yang ditemukan pada
klien dengan Post Op Sectio Caesarae a/i Panggul Sempit adalah sebagai
berikut :
a. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek-efek anastesi,
efek-efek hormonal, distensi kandung kemih.
b. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi
atau peningkatan anggota keluarga, krisis situasi (misalnya : intervensi
pembedahan, komplikasi fisik yang mempengaruhi pengenalan atau
interaksi, kebanggan diri negatif)
c. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, ancamaan pada konsep diri,
traansmisi atau kontak interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi.
d. Gangguan eliminasi : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus
otot (diastasis reksti, kelebihan analgetik atau anastesi,efek-efek
progesteron, dehidrasi, diare pra persalinan, kurang masukan, nyeri
perineal atau infeksi).
e. Gangguan pemenuhan ADL : perawatan diri berhubungan dengan efek-
efek anastesi, penurunan kekuataan dan ketahanan, ketidaknyaman
fisik.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditenukan pada kasus sebagai
analisa dan penetapan masalah keperawatan ditemukan 4 diagnosa
keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Nyeri berhubungan denganterputusnya kontinuitas jaringan
b. gangguaan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat bekas
opersi sehingga terjadi keterbatasan aktivitas
c. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
pergerakkan tidak maksimum
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi
Kesenjangan yang penulis dapatkan adanya beberapa diagnosa
keperawatan yang ada dalam teori tetapi tidak ada kasus diantaranya :
a. Gangguan eliminasi : konstipasi berhubungan dengan penrunan tonus
otot ( diastasi rekti, kelebihan analgetik atau anastesi, efek-efek
progesteron, dehidrasi, nyeri perineal atau infeksi. Masalah gangguan
eliminasi tidak terdapat dalam kasus karenaa data yang mendukung
untuk mangangkat masalah terseut tidak muncul dalam tinjauan kasus.
b. Gangguan rasa aman : cemasberhubungan dengan krisis situasi,
ancaman pada konsep diri, transmisi atau kontak interpersonal,
kebutuhan tidak terpenuhi. Masalah gangguan rasa cemas tidak muncul
dalam kasus.
c. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan proses transmisi atau
peningkatan anggota keluarg, krisis situasi (misalnya intevensi
pembedahan , komplikasi fisik yang mempengaruhi pengenalan atau
interaksi, kebanggan diri negatif). Perubahan proses keluarga tidak
terdapat dalam kasus karena data-data untuk mengangkat diagnosa
tersebut tidak ditemukan pada tinjauan kasus.
3. Perencanaan
Pada tahap ini penulis bersamaklien dan keluarga menyususn rencana
tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan masalah yang
muncul. Perencanaan disesuaikan dengan privasi atau kebutuhan klien,
situasi dan kondisi serta sarana dan prasaran di ruangan.
Dalam penyusunan perencanaan, hal-hal yang mendukung adalah :
a. Adanya kerjasama yang baik dengan perawat, klie dan keluarga
sehingga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan.
b. Dukungan dan bimbingan perawat ruangan yang dapat memperlancar
dan menyusun perencanaan.
Perencanaan yang penulis lakukan pada klien Ny. F pada dasarnya
klesenjangan antara teori dan kasus, hal ini terjadi karean tidak semua
diagnosa keperawatan dan perencanaan yang ada dalam teori ada dalam
kasus. Tetapi untuk diagnosa yang ada pada teori dan muncul pada kasus
pada prinsipnya tidak adaperbedaan karena perencanaan pada kasus
penulis berpatokan atau mengacu pada tinjauan teoritis sedangkan
diagnosa yang muncul pada kasus dan tidak ada pada teori, penulis
membuat intervensi berdasarkan reverensi yang ada dan telah teruji
kebenaranya.
4. Implementasi
Tahap ini merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun
sehingga dalam pelaksaan ini mengacu pada perencanaan yang merupakan
faktor pendukung berjalannya tahap pelaksaan adalah kerjasama yang
baikantara perawat, klien dan keluarga sehingga memudahkan dalam
setiap tindakan. Adapun yang ,enjadi faktor penghambat dalam proses
pelaksanaan adalah kurangnya saran dan prasarana yang terdapat di
ruangan. Meskipun dengan keterbatasan prasarran , namun setiap
intervensi yang telah disusn dapat di implementasikan kepada klien.
Adapun tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang ada
antara lain :
a. Nyeri berhubungan denganterputusnya kontinuitas jaringan. Untuk
mengatasi masalah ini perawat memberikan tindakan yang telah
direncanakan dan semua rencana tinadakan tersebut sesuai isi
perencanaan
b. Gangguaan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat bekas
opersi sehingga terjadi keterbatasan aktivitas. Untuk mengatsi maslah
ini perawat memberikan tindakan yang telah direncanakan dan semua
rencana tindakan tersebut sesuai isi perencanaan.
c. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
pergerakkan tidak maksimum. Untuk mengatasi maslah ini perawat
memberikan tinndakan yang telah direncanakan dan semua rencana
tindakan tersebut sesuai isi perencanaan.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi. Untuk
mengatasi masalah ini perawat memberikan tindakan yang telah di
rrencanakan dan semua rencana tindakan tersebut sesuai isi
perencanaan.
5. Evaluasi
Tahap ini merupakan tahap akhir dari proses keperawatandimana
untuk menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengaan
mangacu pada tercapainya tujuan yang ditetapkan.
Evaluasi keperawatn adalah proses yang berkelanjutan untuk meniali
efek atau respon klien dan menilai proses dari hasil tindakan
keperawatanyang di berikan kepada klien. Dalaam melakukan evaluasi,
penulis menggunakan evaluasi yang bersifat normatif dilakukan setiap
melakukan tindakan keperawatan. Hal ini disebabkan karena keterbatasan
waaktu yang diberikan kepada penulis sehingga hasil yang ingin dicapai
dala asuhan keperawatan harus terus dilanjutkan dengan melaukuan
pelimpahan dan kerja sama dengan petugas dan perawat ruangan.
Dari hasil pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa tidak semua
maslah yang terdapat dalam tinjauan teori baik tinjauan medik maupun
tinjauan keperawatan ditemukan dalam tinjauanj kasus begitu juga
sebaliknya. Hal ini disebabkan karena tidak ada datayang mendukung
sehingga masalah yang muncul tidak sekompleks masalah yang ada pada
tinjauan teoritis.
Setelah mengimplementasikan asuhan keperawatan yang
direncanakan selama 4 hari yang dimulai pada tanggal 07 sampai 10 Mei
2014, untuk seluruh tujuan yang telah ditetapkan belum dapat tercapai
sesuai dengan harapan.
Dalam kasus ini diagnosa keperawatan yang ada yaitu terdiri dari
empat diagnosa, dengan hasil ecaluasi sebagai berikut :
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnyakualitas jaringan, setelah
dilakukan selama 4 hari maslah teratasi dengan hasil ; skala nyeri masih
4 (0-10), ekspresi wajah klien masih nampak tenang.
b. Gangguaan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat bekas
opersi sehingga terjadi keterbatasan aktivitas setelah dilakukan tindakan
4 hari maslah teratasi dengan hasil klien sudah dap menekuk lutut,
berbaring kekiri dan ke kanan, serta mampu duduk.
c. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
pergerakkan tidak maksimum. Stekah dilakukan evaluasi selam 4 hari
klien sudah dapat melukuan kativitas secara mandiri wmsekipun tidak
sepenuhnya dpat dilakukan sendiri.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi. Setelah
dilakukan evalusi selam 4 hari, masalah teratasi dengan hasil : tanda-
tanda infeksi tidak ada.
BAB IV
KESIMPULAN
a. Kesimpulan
Setelah penulis melaksankan study kasus melaui pendekatan proses
keperawatan yang penulis laksanakan di Ruang Delima Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupten Muna dari tanggal 07 Mei sampai dengan 10 April 2014
dengan menagacu pada tinjauan yang ingin dicapai maka, penulis mengambil
kesimpulan :
1. Tahap awal prose keperawatan adalah pengakjian yang meliputi
pengumpulan data, klasifikasi data dan analisa data yang kemudian
dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan. Teknik pengumpulan data
yang dilakukaan adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, study
dokumentasi, study literatur dan kepustakaan.
2. Diagnosa yang muncul pada kasus Post Op Secti Caesarea a/i Panggul
Sempit yaitu ;
a. Nyeri berhubungan denganterputusnya kontinuitas jaringan
b. gangguaan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat bekas
opersi sehingga terjadi keterbatasan aktivitas
c. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan
pergerakkan tidak maksimum
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi
3. Tidak semua diagnosa yang ada dalam teori ada dalam kasus, begitu pula
sebaliknya. Dimana diagnosa yang ada dalam teori tidak ada dalaam kasus
pada dasarnya penulis berpatokan pada teoritis sedangkan diagnosa yang
muncul dalam kasus tidak ada dalam teori penulis berpatokan pada data
yang didapatkan saat pengkajian langsung terhadap klien.
4. Tidak semua intervensi yang ada ada dalam teori terdapat dalam kasus.
Tetapi untuk intervensi yang ada pada teori dan muncul pada kasus pada
prinsipnya tidak ada perbedaan karena perencanaan pada dasarnya penulis
berpatokan pada tinjauan nteoritis dan keadaan klien sedangkan intervensi
yang muncul pada kasus tidak ada pada teori, penulis bersmaa klien dan
keluarga membuat intervensi berdasarkan ilmu pengetahuan dan
keterlampilan yang dimilki.
5. Implementasi merupakan realisasi dari perencanaan yang telah disusun
sehinggadalam implementasi ini memngacu pada perencanaan yang
merupakan pendukung berjalanya tahap pelaksanaan diantaranya
kerjasama yang baik antaara perawat, klien dan keluarga sehingga
memudahkan dalam setiap tindakan, selain itu danya dukungan serta
bimbingan dari perawat pembimbing.
6. Evalusi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dimana untuk
menilai suatu keberhasilan pelaksanaan keperawatan dengan mengacu
pada tercapainya tujuan yang ditetapkan. Setelah asuhan keperawatan
selama 4 hari, semua masalah atau diagnosa keperawatan yang muncul
semua teratasi.
b. Rekomendasi
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses
keperawatan pada klien dengan Post Op Secti Caesarea a/i Panggul Sempit.
Penulis menyarankan :
1. Untuk pihak Rumah Sakit
Rumah sakit diharapkan mampu memberikan pelayanan yang
komperhensif yaitu bio, psiko, sosio, dan spiritual kepada klien dengan
menambah peralatan dan fasilitas yang memadai untuk menunjang
pelaksanaan asuha keperawatan. Selain itu juga perlu tenaga perawat
terampil yang dapat membimbing para mahasiswa yang akan melakukan
keperawatan di rumah sakit.
2. Untuk institusi
Institusi dan penyelenggaraan di harapkan menyediakan buku-buku
referensi yang memadai, yang menyangkut hal-hal trbaru tantang
penatalaksanaan perawatan klien dengan kasus Post Op Secti Caesare a/i
Panggul Sempit, serta menyediakan waktu yang cukup untuk pelaksanaan
praaktek keperawatan di rumah sakit dan studi kasus untuk penyusunan
karya tuils dimasa yang akan daataang.
3. Untuk profesi
Perawat harus menerapkan proses keperawatan secara proaktif dan
meningkatkan frekuensi kontak dengan klien serta dalam melaksanakan
asuhan keperawatan diperlukan adanya pendokumentasian yang dicatat
dalam status kesehatan klien dan diperlukan adanya kerjasama yang baik
dengan tim kesehatan lainnya.
4. Bagi penulis
Merupakan pengalaman berharga bagi penulis dalam meningkatkan
wawancara terutama dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien
dengan Post Sectio Caesarea a/i Panggul Sempit dan dapat memberi
dorongan semangat sebagai calon tenaga keeperawatan dimasa yang akan
datang.