Download pdf - 50078912 Neurologija Nova Knjiga

Sadržaj

I poglavljeNeurološki simptomi i znaci

Neurološki simptomi i znaci

II poglavljeEpizodični poremećaji svesti, delirijum i koma

SinkopaKlinička slikaEtiologijaDiferencijalna dijagnoza

KomaPPrreegglleedd bboolleessnniikkaa uu kkoommii

Somatski pregledDijagnostičke procedure i hitne terapijske mere

DelirijumMoždana smrt

III poglavljeUsporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija

Razvoj motornih sposobnostiRazvoj manipulativnih sposobnostiRazvoj čula i sluhaRazvoj socijalnih kontakata i govora

Mentalna retardacijaRazvojna regresija

IV poglavljeKlinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga

Sindrom frontalnog režnjaOštećenja frontalnog režnja

Sindrom parijetalnog režnjaOštećenja parijetalnih režnjeva

Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfereSindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere

Sindrom temporalnog režnjaOštećenja temporalnog režnja

Sindrom okcipitalnog režnja

V poglavljeAfazija, apraksija, agnozija

AfazijeAnatomska osnovaEtiologija afazijaSimptomi afazije

www.belimantil.infowww.belimantil.info

Diferencijalna dijagnoza afazijaBrocina afazijaWernickeova afazijaKonduktivna (sprovodna) afazijaGlobalna afazijaTranskortikalne afazijeAnomička afazija

AgnozijePoremećaji telesne sheme

Apraksije

VI poglavljePoremećaji kranijalnih živaca

Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živacVidni (optički) živac (n. opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida

Anatomija vidnog putaPregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma

Pregled oštrine vidaOftalmoskopski pregled

Topografska lokalizacija oštećenja vidnog poljaAkutno oštećenje vida

Akutno prolazno oštećenje vidaAkutno trajno oštećenje vidaSubakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida

Kontrola očnih pokreta: III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) i VI kranijalniživac (n. abducens)

Anatomska osnova očnih pokretaSupranuklearna kontrola očnih pokreta

Poremećaji pokretljivosti očnih jabučicaStrabizam (razrokost)Dvoslike ili diplopije

Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slikaPad očnog kapka (ptoza)Zenica i poremećaji zenice

Reakcija zenica na svetlostRefleks akomodacijePoremećaji zenica

NistagmusV kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)

Oštećenje funkcije n. trigeminusaVII kranijalni živac (nervus facialis)

Supranuklearna kontrola mimične muskulature"Periferni" facialis

Bellova paralizaHemifacijalni spazam

VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)Slušni živac (nervus acusticus)


Vestibularni živac (nervus vestibularis)Poremećaj vestibularnog sistema

Periferni vertigoCentralni vertigo

IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus)IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)X kranijalni živac (nervus vagus)

Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živcaDizartrijaDisfagijaDisfonija

XI kranijalni nerv (nervus accessorius)XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)Bulbarna i pseudobulbarna paraliza

VII poglavljaSlabost mišića i ekstremiteta

Objektivna slabost mišićaFunkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona

Centralni motorni neuronPeriferni motorni neuron

Mišićni refleksiMišićni tonus

Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neuronaOštećenje motorne koreOštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta

Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neuronaUdružena lezija perifernog i centralnog motornog neuronaSlabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojniceSlabost u mišićnim bolestima

VIII poglavljaSenzitivni poremećaji i bol u neurologiji

Spinotalamički (Edingerov) putSistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)Senzitivni sindromi

Sindromi oštećenja perifernih neravaLezije dorzalnih korenova i gangliona

Sindromi lezije kičmene moždineSindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždineSindrom zadnjih funikulaSindrom prednjih funikulaSindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)Sindrom centralne lezije kičmene moždine

Sindrom lezije moždanog stablaTalamusni sindromSindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)


Psihogeni poremećaj senzibilitetaBol u neurologiji

Klasifikacija bolaLečenje neuropatskog bola

IX poglavljeSindrom mlitavog deteta

Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistemaHipotonija neuromišićnog porekla

X poglavljeSindromi oštećenja kičmene moždine

Funkcionalna anatomija kičmene moždineVisinska lokalizacija oštećenja medule spinalisHorizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine

Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine"Centromedularni" sindrom kičmene moždine

Siringomijelija i siringobulbijaOštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine

Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija iliposterolateralna skleroza)

Tabes dorsalisUzroci oštećenja kičmene moždine

XI poglavljePoremećaji autonomnog nervnog sistema

Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistemaKlinički simptomi i znaci autonomnih poremećajaPoremećaji funkcije mokraćne bešike

Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnomsistemu

Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcijaOpstipacija i fekalna inkontinencija

XII poglavljeCerebrospinalna tečnost (likvor)

Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvoraLumbalna punkcija

Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkcijuKomplikacije lumbalne punkcijeKarakteristike pregleda likvora

Poremećaji likvorskog sistema – hidrocefalusHidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)

XIII poglavlje


Klinička elektroencefalografija i evocirani potencijaliKlinička elektroencefalografija (EEG)

Normalna elektroencefalografska aktivnostPatološka elektroencefalografska aktivnostKlinička primena elektroencefalografije

Evocirani potencijali

XIV poglavljeElektromioneurografija

Iglena elektromiografijaElektroneurografijaIspitivanje neuromišićne transmisije

XV poglavljeNeuroradiološka dijagnostika

Radiografija lobanjeRadiografija kičmenog stubaKompjuterizovana tomografijaMagnetna rezonancaMijelografijaAngiografijaMetode nuklearne medicine

XVI poglavljeUltrazvučna dijagnostika u neurologiji

Pregled krvnih sudova vrata i mozgaUltrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu

XVII poglavljeNeuro-oftalmologija

Zastojna papila (papilla stagnans)

XVIII poglavljeBiopsijska dijagnostika u neurologiji

XIX poglavljeMolekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti

Autosomno-dominantni poremećajiAutosomno-recesivni poremećajiX-vezani poremećajiMitohondrijalno nasleđivanjePoligenski i multifaktorski poremećajiMolekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje

XX poglavljeNeurološki problemi novorodjenih

Neonatalne epileptične krize


Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragijaNeonatalni meningitisVirusne i parazitarne bolestiUticaj lekova i toksinaDečja cerebralna oduzetost

XXI poglavljeGlavobolje

Klasifikacija glavoboljaPrimarne glavobolje

MigrenaMigrena bez aure (obična migrena)Migrena sa aurom (klasična migrena)Migrena kod dece

Patogeneza migreneLečenje migrene

Lečenje akutnog napada migreneProfilaktička terapija migrene

Glavobolje tenzionog tipaKlaster glavoboljaGlavobolje izazvane lekovima

Sekundarne glavoboljeNeuralgije glave i lica

Druge neuralgije glave

XXII poglavljeEpilepsija

Epileptički napadi i epilepsijaDefinicija epileptičkog napada

Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkognapada

Definicija epilepsijeDefinicija provociranih epileptičkih napadaDefinicija izolovanog spontanog epileptičkog napadaEpidemiologija epilepsije

Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsijaKlasifikacija epileptičkih napada

Generalizovani napadiFokalni (žarišni) napadi

Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsijeFebrilni napadi (febrilne konvulzije)

Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindromaIdiopatske epilepsije

Idiopatske generalizovane epilepsijeSimptomatske epilepsije


Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičkeencefalopatije)

Simptomatske žarišne epilepsije i sindromiUzroci epilepsijaPatogeneza epilepsijeIspitivanje i postupak sa bolesnikomDiferencijalna dijagnozaLečenje epilepsije

Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekovaLečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora

Antiepileptična terapijaKada treba započeti antiepileptičku terapiju?Prednosti monoterapije nad politerapijomObustava terapijeHirurško lečenje epilepsije

Epileptički status i njegovo lečenjeEpilepsija kod ženaNeepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom

Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolestiKvalitet života bolesnika sa epilepsijom

XXIII poglavljeSpavanje i poremećaji spavanja

Fiziologija spavanja i budnostiStruktura i organizacija spavanjaPoremećaji spavanja i budnosti

Nesanica (insomnija)Nesanice izazvane egzogenim uticajemNesanice udružene sa psihijatrijskim bolestimaPrimarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicuLečenje nesanice

Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)Sindrom apneje u spavanjuNarkolepsijaParasomnije

XXIV poglavljeDemencije

Pamćenje i vrste pamćenjaDijagnotički postupak u sindromu demencijeOsnovni principi klasifikacije demencijaDegenerativne demencije

Alzheimerova bolestEpidemiologija Alzheimerove bolestiPatologija i patofiziologija Alzheimerove bolestiKlinička slika Alzheimerove bolestiPostavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti


Terapija Alzheimerove bolestiDemencija sa Lewyjevim telima (DLT)Frontotemporalne demencije

Vaskularna demencijaInfektivne demencije

Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije)Blagi kognitivni poremećaj

XXV poglavljeInfektivne bolesti centralnog nervnog sistema

Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistemaAkutni bakterijski meningitisSubakutni meningitis

Tuberkulozni meningitisFokalne infekcije nervnog sistema

Absces mozgaAkutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema

Akutni virusni meningitisVirusni encefalitis

Hronične virusne infekcije nervnog sistemaSubakutni sklerozirajući panencefalitisInfekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)

Primarne infekcije HIV virusomSekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke

infekcije)Neurosifilis

Klasifikacija i klinička simptomatologijaDijagnostički postupakTerapija

NeuroboreliozaInfekcije parazitima

CisticerkozaEhinokokusTrihinelozaToksoplazmoza

Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistemBotulinski toksinTetanus

XXVI poglavljeTraumatske povrede nervnog sistema

Epidemiologija traume mozgaPatofiziologija i patologija traume mozgaFrakture lobanjePotres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksonaTraumatski edem mozgaKontuzija mozga i parenhimska krvarenja


Traumatska intrakranijalna krvarenjaSubduralno krvarenje (subduralni hematom)Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)Subarahnoidalna hemoragija

Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave

Laka (blaga) moždana povredaTeška zatvorena povreda mozga

Lečenje traumatske povrede mozgaKomplikacije kraniocerebralnih povredaPovrede kičmene moždine

XXVII poglavljeTumori centralnog nervnog sistema

Klinička dijagnozaSimptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistemaLečenje tumora centralnog nervnog sistema

Gliomi mozgaMeningeomiVestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)Tumori hipofizePrimarni limfomi mozgaSpinalni tumoriMetastatski tumori

Meningealna karcinomatozaParaneoplastični poremećaji nervnog sistemaIdiopatska intrakranijalna hipertenzija

XXVIII poglavljeCerebrovaskularne bolesti

Definicija i osnove klasifikacijeVaskularna anatomija centralnog nervnog sistemaPatofiziologija ishemije mozgaEpidemiologija moždanog udara

Faktori rizika za razvoj moždanog udaraKlinička slika ishemičkog moždanog udara

Tranzitorni ishemički atakSimptomi i znaci ishemičkog moždanog udara

Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)Okluzije u vertebrobazilarnom slivuLakunarni infarktiOpšti simptomiKomplikacije moždanog udara

PrognozaDijagnostički postupak


Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaruLečenje ishemičkog moždanog udaraPrevencija ishemičkog moždanog udara

Mere usmerene na faktore rizikaPrimena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj

prevenciji moždanog udaraSekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara

Subarahnoidalna hemoragija (SAH)Epidemiološki podaciKliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragijeDijagnostički postupakKomplikacije subarahnoidalne hemoragijeLečenje

Intracerebralna hemoragijaEpidemiološki podaciKlinička simptomatologijaDijagnostički postupakLečenjePrognoza

Tromboze venskih sinusa mozgaCerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine

XXIX poglavljeEdem mozga

Koncept krvno-moždane barijereEdem mozga

Citotoksični edemVazogeni edemIntersticijalni edemTerapija edema mozga

XXX poglavljeDemijelinizacione bolesti

Multipla sklerozaEpidemiologijaEtiologija i patogenezaPatološke promeneTok multiple sklerozeKlinički simptomi i znaciRadiološki i laboratorijski nalaziDijagnoza multiple sklerozeTerapija multiple skleroze

Akutni diseminovani encefalomijelitisCentralna mijelinoliza ponsa

XXXI poglavlje


Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencijeNedostatak tiamina (vitamin B1)

BeriberiWernicke – Korsakoffljev sindrom

Nedostatak vitamina B6Nedostatak vitamina B12Nedostatak nikotinske kiseline

XXXII poglavljeMitohondrijske encefalomioneuropatije

XXXIII poglavljeNasledne kanalopatije u neurologiji

Hipokalemijska periodična paralizaHiperkalemijska periodična paraliza

XXXIV poglavljeRazvojni poremećaji nervnog sistema

Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosumaMakrocefalija i megalencefalijaPoremećaji rane migracije neuroblastaDefekti u procesu zatvaranja neuralne ceviMalformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždinePoremećaj razvoja malog mozgaKraniosinostoze

XXXV poglavljeUrođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema

Klinička slikaDijagnostički pristupPoremećaji koji uključuju složene molekulePoremećaji koji uključuju male molekulePoremećaji energetskog metabolizmaPoremećaji metabolizma purina i pirimidinaTerapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistemaHromozomske bolesti nervnog sistema

Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)

XXXVI poglavljeNeurokutana oboljenja

Tuberozno-sklerozni kompleksNeurofibromatoza

Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)Neurofibromatoza tip 2 (NF2)

Encefalotrigeminalna angiomatoza

XXXVII poglavlje


Poremećaji pokretaParkinsonizam i Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolestTremor

Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)Horeja

Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)Sydenhamova horeja (Chorea minor)

BalizamDistonijaMioklonusTikovi

XXXVIII poglavljeBolesti malog mozga

Simptomi i znaci oštećenja malog mozgaEtiologija oštećenja malog mozga

Stečena ataksijaNasledne ataksije

Autosomno-recesivne ataksijeFriedreichova ataksija

Autosomno-dominantne ataksijeProgresivna ataksija i bolesti mitohondrija

Sporadične ataksije

XXXIX poglavljeBolesti motornog neurona

Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neuronaAmiotrofična lateralna skleroza

Kliničke varijante sporadične ALSBolesti centralnog motornog neurona

Hereditarna spastična paraparezaBolesti perifernog motornog neurona

Akutni poliomijelitisSpinalna mišićna atrofija

Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom perioduSpinalna mišićna atrofija odraslog doba

XXXX poglavljeOštećenja kičmenih korenova i pleksusa

Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova)Protruzija intervetebralnog diska i spondilozaKlinički znaci radikulopatije

Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa)Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; Parsonage-

Turnerov sindrom)


Lumbosakralna pleksopatija

XXXXI poglavljaSindromi oštećenja neuromišićne transmisije

Kongenitalni mijastenični sindromiStečeni poremećaji neuromišićne transmisije

BotulizamLambert-Eatonov mijastenični sindromStečena autoimuna mijastenija gravis

Mijastenična kriza

XXXXIIBolesti perifernog nervnog sistema

Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promenaKlasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastankaOpšta klinička klasifikacija neuropatijaEtiološka klasifikacija neuropatijaSimptomi i znaci neuropatija

Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatijeSekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije

Amiloidne polineuropatijePorfirijska neuropatija

Stečene polineuropatijeAkutne autoimunske neuropatijeAkutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP;

Polyradiculoneuritis acuta)Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatijeHronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije

Hronična inflamatorna demijelinizacionapoliradikuloneuropatija

Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatijeNeuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom)Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i

granulomatoznim bolestimaMetaboličke i endokrine polineuropatije

Dijabetične neuropatijeAlkoholna i nutritivne neuropatijeTraumatske neuropatijeIdiopatske neuropatije

XXXXIII poglavljeBolesti mišića

Nasledne bolesti mišićaProgresivne mišićne distrofije

Dišenova (Duchenne) mišićna distrofijaBekerova (Beckerova) mišićna distrofija

Druge mišićne distrofije


Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)Kongenitalne miopatijeKongenitalne mišićne distrofije

Stečene bolesti mišićaInflamatorne miopatijeMetaboličke miopatije

McArdleova bolestEndokrine miopatijeMiopatije izazvane lekovima i toksinima

XXXXIV poglavljeNeurološke komplikacije sistemskih oboljenja

Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisiSistemski eritemski lupusSarkoidoza

Neurološke komplikacije leukemijaOboljenja jetreInsuficijencija bubregaPoremećaji metabolizma glukoze


I poglavlje


U savladavanju bilo koje oblasti kliničke medicine nezaobilazna je pretpodstavka da

student, uz svo poštovanje neophodnosti zaboravljanja, sa sobom nosi određenu količinu

potrebnih predznanja. Ni neurologija nije izuzetak!

Student koji će uz pomoć ove knjige pokušati da zaroni u tajne neurologije bi morao da

se prethodno podseti:

(a) osnovnih anatomskih struktura i odnosa u centralnom i perifernom nervnom

sistemu, te glavnih ushodnih i nishodnih puteva;

(b) fizioloških uloga i mogućih posledica oštećenja različitih delova nervnog sistema;

(c) osnovnih histoloških karakteristika neurona i glijalnih ćelija, uključujući i značaj

mijelinskih ovojnica za provođenje nervnih stimulusa;

(d) koncepta sinapse, neurotransmitera i njihovih receptora, te ključnih događaja u

generisanju akcionih potencijala.


Dva osnovna pitanja koja postavljamo u susretu sa neurološkim bolesnikom su:

(1) Gde se nalazi oštećenje?

(2) Šta je etiološka osnova oštećenja nervnog tkiva?

Pojedinačna, izolovana lezija u nervnom sistemu, bez obzira na veličinu, može da

uzrokuje pojavu neuroloških simptoma i znakova (tzv. fokalna oštećenja, tipa tumora,

hemoragija, moždanih infarkta, apscesa i dr.). Međutim, nisu retka stanja koja su izazvana

brojnim, multiplim, izolovanim oštećenjima unutar nervnog sistema (multifokalna ili

diseminovana oštećenja). Primer ove vrste oštećenja je multipla skleroza. Najzad, kod difuznih

oštećenja široko su zahvaćene sve strukture moždanog tkiva (intoksikacije, difuzna

arterioskleroza).

Priroda oštećenja nervnog sistema uključuje:

(1) vaskularne poremećaje, uključujući krvarenja;

(2) degenerativne bolesti;


(3) traume;

(4) tumore;

(5) dejstvo toksičnih materija;

(6) metaboličke poremećaje;

(7) imunski posredovana oštećenja;

(8) nespecifično dejstvo faktora spoljne sredine.

Opisana oštećenja izazivaju pojavu neuroloških simptoma i znakova. Oni mogu biti

opšti i lokalizacioni. U opšte ubrajamo glavobolje, poremećaje stanja svesti, znake povišenog

intrakranijalnog pritiska, generalizovanu epilepsiju i dr. Lokalizacioni simptomi i znaci

uključuju fokalne neurološke i neuropsihološke deficite, poremećaje vida i drugih kranijalnih

živaca, fokalnu epilepsiju i dr.

Simptome i znake neuroloških poremećaja delimo na negativne i pozitivne. Negativne,

tipa plegije, anestezije, afazije i dr., karakteriše privremen ili trajan gubitak normalne funkcije.

Nasuprot, pozitivni (nadražajni) simptomi i znaci obuhvataju klinička ispoljavanja koja su

posledica nadražajnog dejstva određenog oštećenja na okolne strukture nervnog sistema (npr.

neki tipovi fokalnih epilepsija, nevoljni pokreti i sl.).


1

II poglavlje

Epizodični poremećaji svesti, delirijum i koma

Medicinski gledano svest se sastoji iz dve komponente: svesnosti i budnosti.

Svesnost pretstavlja skup svih mentalnih funkcija (opažanja, osećanja, pažnje, mišljenja,

pamćenja itd.), tj. kompletnog mentalnog funkcionisanja jedne osobe. Tako shvaćena svesnost je

funkcija velikomoždanih hemisfera. Ovaj aspekt svesti se često definiše kao kvalitativna svest ili

psihički život u jednom trenutku. Jednostavan klinički test ovog aspekta svesti je procena

orijentacije bolesnika prema sebi, okolini, u vremenu i prostoru.

Budnost čini tzv. kvantitativnu svest, čiji se stepen u normalnim okolnostima menja prema

cirkumdijalnom ritmu od maksimalne budnosti do dubokog sna. Budnost odražava

funkcionisanje aktivirajućeg retikularnog sistema moždanog stabla i diencefalona, koji se preko

talamičkih relejnih jedara difuzno projektuje u koru mozga (Slika 1).

Prema tome, kora mozga i retikularna formacija moždanog stabla su ključne moždane

strukture za održavanje svesnog stanja. Prolazni, najčešće kratkotrajni gubici ili poremećaji svesti

mogu biti izazvani poremećajima perfuzije mozga (sinkopa), epileptičkim napadima,

metaboličkim poremećajima, naglim porastom intrakranijalnog pritiska ili poremećajima

spavanja.

Sinkopa

Sinkopa je prolazni, kratkotrajni gubitak svesti i mišićnog tonusa (položaja tela), izazvan

padom perfuzije krvi u moždanom tkivu. Oporavak je spontan, bez potrebe za dopunskim

intervencijama.

Klinička slika

Sinkopi, posebno vazovagalnoj, tipično prethodi neki pokretač tipa jakih emocija, bola,

visoke spoljašnje temperature, dugog stajanja ili neprijatnih vidnih doživljaja. Sam gubitak svesti

najčešće ne počinje naglo, već mu prethode simptomi upozorenja (presinkopalno stanje):

zamućen vid, omaglica (mrkosvestica), osećaj hladnoće sa profuznim znojenjem, osećaj opšte


2

mišićne slabosti, bledilo i gastrointestinalne smetnje, pre svega mučnina. Međutim, neke sinkope,

npr. kardiogene, mogu početi naglo, bez opisanih presinkopalnih simptoma. Gubitak svesti je

kratak (od nekoliko sekundi do, retko, nekoliko minuta). On nastaje kod bolesnika koji je

najčešće u stojećem ili sedećem položaju, pa sam pad u horizontalni položaj poboljšava perfuziju

mozga i bolesnik brzo dolazi sebi. U kratkom intervalu bez svesti, bolesnik je bled, bez

pokreta, ali se ponekad mogu ispoljiti mioklonički trzajevi. Inkontinencija mokraće je retka, ali se

može ispoljiti. Nakon ove epizode može zaostati osećaj slabosti, dok su, za razliku od

epileptičkog napada, glavobolje, konfuznost i usporenost veoma retki.

Iako se sinkopa uglavnom smatra benignim stanjem, približno trećina osoba koja je doživi

tom se prilikom ozledi, uključujući prelome ekstremiteta i kuka.

Etiologija

Različiti neurološki i kardiološki uzroci mogu biti u osnovi sinkope, ali je zajednički

imenitelj svih formi sinkope nagli pad perfuzije krvi u mozgu. To se odigrava kada sistolni krvni

pritisak padne ispod 60 mm Hg ili kada je moždani protok smanjen duže od 6-10 sekundi.

(a) Refleksni sinkopalni napadi. Najčešća grupa su refleksne (neurokardiogene ili

vazovagalne) sinkope, koje su posledica refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije sa

padom pritiska. Naime, različiti tipovi nadražaja uzrokuju preteranu aktivnost vagusa sa

posledičnom bradikardijom i/ili vazomotornim kolapsom. Tokom nastupa sinkope, bolesnik je

bled, orošen hladnim znojem, puls je usporen i slabo se registruje (tzv. filiforman puls), sistolni

krvni pritisak je oko 60 mm Hg. Ako ovakvo stanje potraje dovoljno dugo da uzrokuje moždanu

hipoksiju, moguća je devijacija očiju naviše uz kratkotrajne kloničke trzaje ekstremiteta, koji se

pogrešno mogu shvatiti kao epileptički napad. Gubitak svesti retko traje duže od jedne minute.

Situacione sinkope su podgrupa refleksnih, u kojima se sinkopa javlja posle napada kašlja,

posle mokrenja, posle fizičkih napora, postprandijalno i sl. Sinkopa nakon napada (paroksizma)

kašlja se posebno ispoljava kod pušača ili osoba sa hroničnom plućnom bolešću. Iako je

patogeneza multifaktorska, najvažniju ulogu ima povećanje intratorakalnog pritiska tokom

napada kašlja do te mere da se bitno smanjuje venski priliv u srce.


3

Mikturaciona sinkopa se najčešće javlja kod muškaraca tokom ili nakon noćnog

mokrenja, uglavnom zbog nagle, refleksne periferne vazodilatacije i bradikardije uzrokovane

padom intravezikularnog pritiska. Bolesnicima se savetuje da mokre u sedećem položaju.

Sindrom hipersenzitivnog karotidnog sinusa. Normalni refleks karotidnog sinusa

obezbeđuje pad pulsa i perifernog vaskularnog otpora (vazodilatacija) u odgovoru na stimulaciju

receptora na istezanje u karotidnom sinusu. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa rezultira u

izrazitoj bradikardiji tokom lokalnog pritiska na sinus ili tokom običnog okretanja glave (posebno

uz tesan okovratnik ili čvrsto vezanu mašnu) ili ekstenzije vrata, sa pojavom sinkope. Kod starijih

osoba sa arteriosklerozom, ove krize mogu ukazati na stenozu arterija vrata.

(b) Sinkope kao posledica autonomnih poremećaja. Perfuzija mozga može biti smanjena i

usled hronične neefikasnosti autonomnog nervnog sistema u očuvanju sistemskog pritiska,

posebno pri promeni (ustajanje) i održavanju položaja (stajanje) (tzv. ortostatska hipotenzija).

Brojna su klinička stanja u kojima je uspravan stav tela praćen nekompenzovanim padom krvnog

pritiska i redukcijom moždanog krvnog protoka. Posturalna hipotenzija se može javiti posle

naglog ustajanja ili produženog stajanja ne samo posle dužeg ležanja, iscrpljujućih bolesti i

stanja, već i kod zdravih osoba.

Sinkopa može biti uzrokovana invazivnim dijagnostičkim metodama. Najčešće se javlja

kod bronhoskopije i gastroskopije, ali je moguća i tokom lumbalne ili pleuralne punkcije,

stomatoloških i otorinolaringoloških intervencija. Bol i emocionalni stres imaju značajnu ulogu,

pa prevencija ovog oblika sinkope može uključiti primenu sedativa i analgetika.

(c) Sinkope izazvane poremećajima moždane cirkulacije. Smanjena perfuzija moždanog

stabla usled poremećaja u vertebrobazilarnom slivu (npr. vertebrobazilarna ishemija, bazilarna

migrena) može biti uzročnik sinkope.

(d) Kardiogene sinkope. Sinkopa povezana sa poremećajima rada srca (najčešće aritmije,

bolesti srčanog mišića, embolija pluća) posledica je smanjenog volumena krvi koje srce istiskuje

u cirkulaciju. Radi se o klinički najvažnijoj vrsti sinkope, a čak 10% osoba koja doživi

kardiogenu sinkopu umire u narednih 6 meseci! Preporučuje se lečenja kardiogenih uzroka

sinkopalnih napada.

Posle svakog gubitka svesti neophodno je brzo uraditi elektrokardiogram!

(e) Afektivni spazmi. U ranom uzrastu (od 6 meseci do 4 godine) afektivni spazmi su česta

pojava (oko 5% dece). Cijanotički tip zacenjivanja nastaje posle naglo izazvanog straha, ljutnje,


4

bola ili uskraćivanja željenog. Dete snažno plače dok ne zaustavi disanje u ekspirijumu, ukoči se,

a zatim omlitavi. Gubitak svesti je praćen cijanozom i ređe traje više od jedne minute.

Necijanotične (blede) afektivne spazme pokreću iznenadni strah ili pad. Faza snažnog plača može

biti odsutna. Za nekoliko sekundi dete postaje bledo, mlitavo i gubi svest. Ukoliko apneja potraje

duže i izazove moždanu hipoksiju, moguća je da telo zauzme položaj opistotonusa uz kloničke

trzaje. Prepoznavanje afektivnih spazama je važno u cilju njihovog razlikovanja od epileptičkih

kriza.

Diferencijalna dijagnoza

Epizode prolaznog gubitka svesti mogu se javiti kod različitih bolesti i stanja (Tabela 1),

ali je posebno značajno razlikovanje sinkope od epileptičkog napada (Tabela 2).

Hipoglikemija se obično javlja tokom gladi, ali može biti i postprandijalna (posle

uzimanja obroka, kod gastrektomisanih bolesnika), neadekvatne primene insulina ili kod tumora

pankreasa. Bolesnik oseća glad, javlja se tremor, znojenje, palpitacije, zbunjenost ili

razdražljivost, grčevi i parestezije ekstremiteta, a na kraju i gubitak svesti. Intravenski primenjena

kod nesvesnih (50 ml 50% glukoze) ili oralno uzeta glukoza kod svesnih osoba deluje veoma

brzo.

Napadi padanja (drop ataci). Napadi padanja se najčešće javljaju kod sredovečnih žena.

Do naglog pada dolazi bez predznaka i izmene stanja svesti, tako da su sami bolesnici zbunjeni i

nisu u stanju da objasne razlog pada. Napadi se obično javljaju tokom hoda, kada bolesnici naglo

pokleknu i padnu na kolena. Nisu praćeni vrtoglavicom, srčanom aritmijom ili zbunjenošću i

bolesnik je sposoban da odmah ustane. Bolesnici ih opisuju kao naglo nastalu slabost u nogama

koje ne mogu da nose telo ili kao presecanje u kolenima. Padovi se javljaju epizodično tokom

više godina. Ovo stanje je benigne prirode, nepoznate etiologije i sa normalnim

elektroencefalografskim zapisom. Vaskularni poremećaji moždanog stabla su redak uzrok

ovakvih padova.

Psihogeni napadi. Nije retko ni psihogeno poreklo paroksizmalnih događaja koji liče na

epileptičke, sinkopalne napade ili druge oblike kriza svesti. Na psihogenu prirodu poremećaja

svesti treba posumnjati kada su motorni simptomi netipični, nastupi se mogu izazvati sugestijom,


5

teatralni su, javljaju se u posebnim situacijama i pred publikom. Rezultati ispitivanja su uredni,

a često se identifikuje i psihološki konflikt.

Ispitivanja koja mogu otkriti etiologiju sinkope prikazana su u Tabeli 3.

Lečenje. Tokom refleksne sinkope ili sinkope uzrokovane autonomnim poremećajima već

samo zauzimanje ležećeg položaja dovoljno je da se bolesnik oporavi. Podizanje nogu dodatno

povećava venski priliv. Bolesnicima treba objasniti prirodu poremećaja i savetovati izbegavanje

situacija koje pospešuju ispoljavanje sinkope (npr. gubitak tečnosti, izbegavanje previše toplih

prostora, produženog stajanja i dr.). Lečenje u smislu sprečavanja novih epizoda uglavnom ne

postoji i recidivi su česti. Tek u slučaju da su ove mere nedovoljne i da su sinkope učestale,

koriste se lekovi (fludrokortizon, midodrin, dezmopresin i dr.). Kardiogena sinkopa zahteva hitnu

dijagnostiku (npr. elektrokardiogram; EKG) i lečenje osnovnog uzroka.

Koma

Koma se može definisati kao najteži poremećaj svesti, a opisuje se kao stanje "slično snu

iz koga se bolesnik ne može probuditi", a u kom nema verbalnog niti motornog odgovora, kao ni

otvaranja očiju.

Već smo definisali da očuvana svest podrazumeva trajnu i normalnu interakciju relativno

očuvanih hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla. Obzirom na

ovakvu patoanatomsku i patofiziološku organizaciju, izmenjeno stanje svesti može da se javi kod:

1. masivne supratentorijalne lezije tj. oštećenja hemisfera velikog mozga. U ovom slučaju

može da se javi oštećenje svesnosti, uz očuvanu budnost, kada nastaje tzv. vegetativno

stanje (npr. kao posledica anoksične encefalopatije posle srčanog zastoja).

2. Sub- ili infratentorijumske lezije, tj. direktnog ili indirektnog (hernijacija moždanog tkiva)

oštećenja moždanog stabla;

3. masivnih oštećenja mozga u celini.

Osnovni mehanizmi u svim stanjima koja dovode do izmenjene svesti, bilo da se radi o

primarnim bolestima mozga ili o sekundarnim posledicama metaboličkih disfunkcija ili

sistemskih bolesti, su poremećeni krvni protok u mozgu (anoksična encefalopatija,

cerebrovaskularne bolesti) ili poremećeni metabolizam neurona (hiper- i hipoglikemija, uremija,

deficit vitamina, endokrine bolesti, poremećaji elektrolita i sl.). Prema tome, koma je uvek


6

simptom neke bolesti! Uzroci kome su kod 1/3 bolesnika bolesti mozga, a kod preostale 2/3

sistemske bolesti (Tabela 4).

Gradiranje poremećaja svesti razlikuje:

1. somnolenciju: patološka pospanost, bolesnik se budi na lakše draži i radi fizioloških

potreba, usporeno, ali normalno komunicira;

2. sopor: bolesnik se budi na jače ili na ponovljene draži kada gleda u ispitivača i deluje

svesno. Medjutim, odgovor na verbalne komande ili ne postoji ili je neadekvatan. Može biti

prisutna motorna uznemirenost ili ponavljanje stereotipnih pokreta, a odmah po prestanku

spoljašnjih draži bolesnik ponovo tone u stanje slično snu.

3. Koma: bolesnik izgleda kao da spava i nemoguće ga je probuditi čak i najjačim spoljašnjim

dražima (pritiskom na grudni koš, na mastoide, na koren nosa, jakim zvukom ili svetlom), a ne

budi se ni zbog unutrašnjih potreba. Kod kome najdubljeg stepena mogu biti ugašeni svi refleksi

moždanog stabla (kornealni, konjunktivalni, refleks zenice na svetlost i sl.).

Pregled bolesnika u komi

Anamnestički podaci se najčešće uzimaju od očevidaca. Posebno su važni podaci o

okolnostima i načinu nastanka kome, pa tako:

a) nagli početak ukazuje na vaskularnu etiologiju, pre svega na moždani udar u predelu

moždanog stabla ili subarahnoidalnu hemoragiju;

b) brza progresija (od nekoliko minuta do par sati) piramidnog deficita, afazije i

hemihipestezije do kome karakteristična je za intracerebralna krvarenja;

c) kada neurološke tegobe (glavobolja, psihičke izmene, piramidni deficit i sl.) prethode

razvoju kome više dana ili nedelja treba posumnjati na tumor mozga, hronični subduralni

hematom ili apsces mozga (najčešće prisutno febrilno stanje);

d) koma kojoj prethodi konfuzno ili delirantno stanje, bez znakova lateralizacije, je najčešće

posledica metaboličkih poremećaja.

Dobijanje podataka o bolestima koje mogu biti uzrok kome (šećerna bolest, terapija

insulinom, epilepsija, hipertenzija, uzimanje većih količuina lekova i sl.) posebno je dragoceno u

razrešavanju etiologije bolesti.


7

Somatski pregled

Inspekcijom se mogu konstatovati znaci traume glave. Indirektni znaci su npr.

periorbitalni hematomi (u vidu naočara) ili retroaurikularni hematomi koji ukazuju na frakturu

kostiju baze lobanje ili rinoreja i otoreja (isticanje likvora iz nosa i ušiju). Likvor ima veći sadržaj

glukoze i hlorida od nazalnog sekreta, što je važno za njihovo razlikovanje!

Inspekcijom kože može se konstatovati bledilo kod stanja šoka i hipoglikemije, rumenilo

kod trovanja CO ili intracerebralne hemoragije, cijanoza kod globalne hipoksije, žutica kod

bolesti jetre, etilični facijes kod alkoholičara, tragovi od uboda igle duž vena kod narkomana i sl.

Disanje. Prolaznost respiratornih puteva i kvalitet disanja je od ključne važnosti u komi i

zahteva hitnu korekciju ukoliko je neadekvatno.

Arterijski pritisak i srčana radnja mogu pokazati značajne poremećaje u vidu hipertenzije

(moždana krvarenja, hipertenzivne encefalopatije), hipotenzije (šokno stanje) i poremećaja ritma

(uzrok hipoksije, moždanog udara i sl.).

Pozitivni meningealni znaci ukazuju na meningitise, meningoencefalitise,

subarahnoidalna ili intracerebralna krvarenja sa prodorom u subarahnoidalni prostor.

Položaj glave i očiju. Prilikom oštećenja hemisfere postoji konjugovana devijacija očiju (i

glave) ka oštećenoj strani, a suprotno od hemiplegije (bolesnik gleda u sopstveno žarište). Kod

jednostranog oštećenja ponsa pogled devira na suprotnu stranu od žarišta.

Pregled očnog dna. Nalaz edema papile očnog živca govori o ozbiljnom trpljenju mozga,

potrebi za intenzivnom antiedematoznom terapijom i istovremeno predstavlja relativnu

kontraindikaciju za lumbalnu punkciju (zbog mogućeg uklještenja moždanog tkiva). Retinalne

hemoragije se najčešće javljaju kod bolesnika sa subarahnoidalnom hemoragijom.

Pregled zenica. Normalna veličina i reaktivnost zenica je znak očuvanog integriteta

vidnih aferentnih, kao i simpatičkih i parasimpatičkih eferentnih puteva. Međutim, određene

abnormalnosti u njihovoj veličini i reakciji na svetlost kod komatoznih bolesnika imaju i

lokalizacioni značaj (Slika 2).

Okulocefalični refleks ili refleks lutkinih očiju izvodi se tako što se glava bolesnika brzo

pasivno okreće na jednu, pa na drugu stranu, kao i pasivno flektira, a potom ekstendira, čime se

vrši stimulacija vestibularnog sistema i proprioceptora vrata. Odgovor kod komatoznog bolesnika

može biti konjugovana devijacija očiju u smeru suprotnom od okretanja glave (fenomen lutkinih


8

očiju), što znači da su očuvane veze izmedju vestibularnih i okulogirnih jedara, tj. da je funkcija

moždanog stabla normalna, te da je verovatni uzrok kome kod takvog bolesnika obostrano

oštećenje hemisfera. Nepokretni, fiksirani, medioponirani bulbusi uprkos opisanim pokretima

ukazuju na oštećenje moždanog stabla. Prilikom izvodjenja ovog refleksa potrebno je prethodno

isključiti mogućnost traume vratne kičme.

Kalorijski test se izvodi tako što se glava bolesnika postavi pod uglom od 30-60, čime

se lateralni semicirkularni kanal postavi u vertikalan položaj, a zatim se 30-100 ml hladne vode

sipa u spoljašnji ušni kanal. Prethodno se proveri da li je očuvana bubna opna i da li je ušni kanal

prohodan. Posle 3-5 minuta ista procedura se ponavlja na suprotnoj strani. Normalno, kada su

strukture moždanog stabla očuvane, dobija se nistagmus sa brzom komponentom u pravcu

suprotnom od stimulisanog uva (spora komponenta u pravcu stimulisanog uva). U slučaju

ubrizgavanja tople vode, komponente nistagmusa su suprotne. Ukoliko ovaj odgovor izostane sa

jedne ili obe strane, postoji istostrana lezija moždanog stabla ili labirinta.

Spontani motorni odgovor (pokretljivost ekstremiteta) kod bolesnika u komi može u

potpunosti da izostane. Ako pokreta nema samo na jednoj strani ili su pokreti jasno asimetrični,

verovatno je u pitanju hemiplegija/hemipareza kao znak strukturnog oštećenja mozga. Epileptički

pokreti mogu biti generalizovani tonično-klonični, kada nemaju lokalizacioni značaj, ili fokalni,

kada imaju lokalizacioni značaj. Mioklonički trzajevi (mioklonizmi) su najčešće znak

metaboličkih encefalopatija.

Ako položaj tela komatoznog bolesnika podseća na normalan položaj koji osoba zauzima

tokom spavanja, radi se o dobrom prognostičkom znaku. Sa druge strane, karakteristični

patološki položaji tela mogu da ukažu i na lokalizaciju moždanog oštećenja. Na primer,

dekortikacioni položaj uključuje addukciju ruku uz fleksiju i hiperpronatorni položaj podlaktica i

ručja, uz ekstenziju nogu. Znak je obično supratentorijalnih oštećenja, duboko u hemisferama ili

odmah iznad mezencefalona i ima bolju prognozu od decerebracionog položaja. (Slika 3a).

Decerebracioni položaj čine ekstenzija, addukcija i unutrašnja rotacija ruku, fleksija ručja i

prstiju ruku, uz ekstenziju nogu i unutrašnju rotaciju stopala. Takav položaj je obično posledica

oštećenja gornjeg dela moždanog stabla i diencefalona. (Slika 3b). Ove položaje bolesnik

zauzima spontano ili, češće, u odgovoru na bolne nadražaje.


9

Po završetku kompletnog neurološkog pregleda, koji osim navedenog podrazumeva i

procenu svih refleksa koji govore o funkciji moždanog stabla (uz navedene, konjunktivalni i

kornealni refleks, refleks mekog nepca i faringsa, refleks kašlja), vrši se odredjivanje zbira

Glazgov-koma skale (Tabela 5). On se dobija se ocenjivanjem otvaranja očiju, najboljeg

verbalnog odgovora i najboljeg motornog odgovora. Glazgov-koma skala odredjuje dubinu

kome, a njenom ponavljanom primenom u različitim vremenskim intervalima prati se eventualni

oporavak, tj. dejstvo terapije. Ova skala ima i prognostički značaj: zbir 3 ili 4 znači stanje iz kog

se bolesnik veoma retko oporavlja, osim kada se radi o trovanjima.

Dijagnostičke procedure i hitne terapijske mere

Obzirom da je koma stanje koje najčešće znači da je ugrožen život bolesnika, neophodno

je brzo utvrđivanje uzroka izmenjenog stanja svesti, određivanje stepena moždanog oštećenja i

preduzimanje terapijskih postupaka (Tabela 6). Takođe, treba identifikovati i stanja koja se lako

mogu zameniti sa komom (Tabela 7).

Tokom pregleda ili transporta bolesnika u komi mora se voditi računa o mogućnosti

postojanja traume vrata, dok se ista ne isključi!

Odmah po susretu sa bolesnikom u komi potrebno je pre svega obezbediti optimalno disanje

eventualnim vadjenjem veštačkih vilica, zatim plasiranjem kratkog orofaringealnog tubusa (airway)

odgovarajućeg promera, te sprečavanjem aspiracije sukcijom. Bolesnik se postavlja u lateralni

dekubitalni položaj sa blago ekstendiranim vratom i licem okrenutim prema podlozi. Efikasno je i

postavljanje bolesnika u Trandelenburgov položaj čime se aktivira traheobronhijalna drenaža

(kontraindikacija je intrakranijalna hipertenzija). Ako i pored svih primenjenih postupaka disanje ili

aspiracija sekreta nisu zadovoljavajući, potrebno je plasiranje endotrahealnog tubusa. Ukoliko se

inspekcijom ili kontrolom gasnih analiza konstatuje da je oksigenacija krvi nedovoljna, pristupa se

veštačkoj ventilaciji.

Kod svakog komatoznog bolesnika kompjuterizovanu tomografiju mozga treba uraditi pre

lumbalne punkcije!

Bolesniku se odmah daje 50 ml 50% glukoze i.v. i 100 mg tiamina i.v. (posebno ako postoji

sumnja da se radi o Wernickeovoj encefalopatiji). Neposredno pre davanja glukoze uzima se uzorak

krvi za određivanje glikemije. Nalokson (0,5 mg i.v., sa ponavljanjem doze na 2-3 minuta) se


10

primenjuje ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju opijatima. Ukoliko do oporavka stanja

svesti ne dodje ni posle dve ili tri ponovljene doze, mogućnost intoksikacije opijatima je isključena.

Ukoliko postoji i najmanja sumnja na intoksikaciju benzodiazepinima potrebno je kao antidot dati

flumazenil, čija doza takodje može da se ponavlja.

Davanje 25 gr glukoze je imperativ, obzirom da se ovim postupkom mozak štiti od

eventualne hipoglikemije na koju su neuroni veoma osetljivi. Ova doza glukoze neće značajno

pogoršati stanje bolesnika sa dijabetičnom komom, a izlečiće pacijenta u hipoglikemijskoj komi.

Posle preduzimanja navedenih mera i postupaka koji obezbeđuju vitalno funkcionisanje

(Tabela 6), započinje se sa primenom specifičnih dijagnostikih i terapijskih postupaka koji imaju

za cilj definisanje uzroka kome i primenu etiološki usmerene terapije (npr. regulisanje glikemije

kod hipo- i hiperglikemijske kome, korekcija elektrolita, azotnih materija, kupiranje epileptičnih

napada, davanje antibiotika ili antivirotika kod zapaljenskih oboljenja mozga).

Delirijum

Delirijum je akutno nastalo stanje konfuznosti sa fluktuirajućim tokom (kvalitativni

poremećaj svesti), kome su posebno sklone starije osobe sa kognitivnim oštećenjem, a u kome

dominira poremećaj pažnje. Može se javiti u bilo kom životnom dobu, ali su starije osobe (> 65

godina) u najvećem riziku. Iako se najčešće radi o tranzitornom (reverzibilnom) poremećaju

prosečnog trajanja od nekoliko dana do dve nedelje (kod starijih osoba i duže), delirijum može

biti praćen i visokom smrtnošću (do 25%). Prema tome, delirijum zahteva hitno zbrinjavanje

bolesnika!

Faktori koji predisponiraju neku osobu da razvije delirijum su starost, postojanje

kognitivnih poremećaja i demencije i postojanje poremećenog somatskog i mentalnog zdravlja. U

posebnom riziku da će razviti delirijum su hospitalizovani bolesnici, a posebno stariji bolesnici

koji se nalaze na dužem bolničkom lečenju. Najveći rizik je identifikovan kod starijih bolesnika

koji su podvrgnuti kardiovaskularnim ili ortopedskim hirurškim intervencijama, kao i oni koji se

nalaze u intenzivnim ili onkološkim jedinicama. Najzad, u povećanom riziku su i bolesnici sa

dugotrajnim poremećajima sluha i vida. Od lekova koji se "optužuju" da uzrokuju delirijum kod

starijim osoba izdvajamo antiholinergička i hipnotička sredstva.


11

Poremećaj pažnje je ključni simptom delirijuma, sa njenim narušenim održavanjem,

narušenom selektivnošću i vigilnošću. Bolesnik je dezorijentisan u vremenu u prostoru, dok je

alopsihička orijentacija uglavnom očuvana (Tabela 8). Za delirijum je karakterističan

nekontrolisani protok misli i ideja, što značajno utiče na ispoljavanje konfuznosti. Poremećaj

govora odražava poremećaje mišljenja. Stanje svesti fluktuira iz minute u minut ili iz sata u sat od

stanja letargije do stanja sa povišenim stepenom budnosti. Psihomotorno ponašanje varira od

hipo- do hiperaktivnog (hiperaktivni i hipoaktivni delirijum). U poremećajima opažanja

dominiraju prvenstveno vidne iluzije i halucinacije, koje su obično zastrašujuće, pa se uplašeni

bolesnik naizgled bori protiv nekoga/nečega ili beži. Posebno je neprijatan poremećaj ciklusa

budnosti i spavanja, sa reverzijom ciklusa: bolesnik spava ili je pospan danju, a uznemiren i

delirantan tokom noći. Stanje se menja (fluktuira) i bolesnik koji u jednom trenutku izgleda

normalno, već sledećeg trenutka ispoljava značajne poremećaje (Tabela 8). Bolesnika posebno

ugrožava prateća vegetativna simptomatologija tipa tahikardije, hipertenzije, širokih zenica,

preznojenosti i sl. Simptomi su upadljiviji u večernjim i noćnim časovima (fenomen pogoršanja

vezanog za zalazak Sunca ili "sindrom sutona").

Dijagnostički kriterijumi za delirijum uključuju najmanje dva od sledećih nalaza: (a)

poremećaj opažanja (iluzije, halucinacije), (b) povremeno nekoherentan govor, (c) poremećaj

ciklusa budnosti i spavanja i (d) povećanje ili smanjenje psihomotorne aktivnosti.

Iako je delirijum neurološki poremećaj, etiološki faktori uglavnom nemaju veze sa

centralnim nervnim sistemom (CNS) (Tabela 9). Pored toga, gotovo po pravilu se kod jedne

osobe radi o uporednom dejstvu više precipitirajućih faktora.

Patofiziološki mehanizmi delirijuma nisu razjašnjeni. Ističe se značaj oštećenja struktura

uključenih u regulaciju pažnje (ascendentni aktivirajući retikularni sistem i polimodalni

asocijativni regioni kore mozga), mada i mala fokalna lezija talamusa može da uzrokuje

delirijum. Najzad, delirijum mogu da izazovu i difuzni metabolički poremećaji, bez posebnog

strukturnog oštećenja CNS-a.

U delirijumu primarno treba lečiti osnovno oboljenje koje ga je izazvalo i otklanjati

moguće dopunske precipitirajuće faktore. Po pravilu, treba odmah ukinuti benzodiazepine,

antiholinergičke lekove i alkohol, a treba obratiti pažnju na sve oblike terapije koje je bolesnik do

tada primao.


12

Farmakološki pristup zbrinjavanju delirantnih bolesnika se uopšteno zasniva na primeni

malih doza lekova, izbegavanju barbituratnih, benzodiazepinskih (posebno onih sa dugim

poluživotom) jedinjenja i lekova koji imaju i minimalno antiholinergičko dejstvo, regulaciji

ciklusa budnosti i spavanja, te, posebno kod alkoholnog delirijuma, primeni vitamina B1.

Lekovima je neophodno delovati kada ponašanje bolesnika u delirijumu dovodi u opasnost

sopstveni, ali i živote ljudi iz neposredne okoline (paranoidnost, agitiranost, agresivnost,

halucinacije). Klasično se primenjuje haloperidol, ali sve više i atipični neuroleptici (risperidon,

klozapin, olanzapin), te pojedini lekovi iz grupe antiepileptika. U težim stanjima koja su praćena

agresivnošću i agitiranošću neophodna je intramuskularna ili intravenska primena ovih grupa

lekova.

Moždana smrt

Moždana smrt podrazumeva prestanak rada svih regiona mozga, tj. i hemisfera i

moždanog stabla, što za posledicu ima:

1. duboku komu sa odsustvom bilo kakve reakcije na grube draži, odsustvo aktivnih pokreta,

gašenje mišićnih refleksa, ugašen plantarni odgovor (eventualno mogu biti prisutni spinalni

refleksi);

2. ugašene sve reflekse moždanog stabla (refleks zenica na svetlost, kornealni, faringealni,

trahealni refleks, refleks kašlja, okulocefalični i okulovestibularni refleks);

3. apneju (potpuno odsustvo spontanih respiracija, koje se ne provocira ni apneja testom,

tj. skidanjem bolesnika sa respiratora u trajanju od 8-10 minuta, za koje vreme se nakupi dovoljna

količina CO2 da se nadraži respiratorni centar (dijagnoza absolutne apneje se postavlja ukoliko se

spontane respiracije ne jave ni pri pCO2 od 60 mm Hg);

4. "električnu tišinu" (izoelektrični EEG ukazuje na odsustvo cerebrokortikalne aktivnosti);

5. prestanak protoka krvi kroz tkivo mozga (utvrđuje se primenom kontrastne ili

radionuklidne angiografije).

Kod odraslih osoba moždana smrt retko traje duže od nekoliko dana i uvek je praćena

kolapsom cirkulacije. Dijagnoza moždane smrti se može postaviti samo kod osoba koje imaju

jasno potvrđen uzrok oštećenja mozga (kompjuterizovanom tomografijom KT/nuklearnom

magnetnom rezonancom NMR ili ispitivanjem likvora) i kod kojih je isključena svaka


13

mogućnost eventualne intoksikacije, hipotermije ili šoknog stanja, koji mogu dati identičnu

simptomatologiju moždane smrti, ali nisu ireverzibilna stanja. Za potvrdjivanje moždane smrti

koriste se elektrofiziološki testovi (elektroencefalografijom EEG, evocirani potencijali

moždanog stabla i somatosenzorni evocirani potencijali), kao i testovi krvnog protoka u

endokranijumu (transkranijalna dopler sonografija, različiti tipovi angiografrija).


14

Tabela 1. Nesinkopalni uzroci kratkotrajnih gubitaka svesti

Stanja sa gubitkom svesti ili samo sa njenim poremećajem

Epilepsija

Metabolički poremećaji (npr. hipoglikemija i hipoksija)

Intoksikacije

Poremećaji koji podsećaju na sinkopu uz očuvanu svest

Katapleksija

Vrtoglavica

Padovi (npr. drop-ataci)

Psihijatrijski poremećaji

Konverzivni poremećaji

Anksiozni poremećaj

Depresija


15

Tabela 2. Kliničke razlike između sinkopalne epizode i epileptičkog napada

Karakteristika Sinkopa Epileptički napadPovezanost sa položajem tela Česta (u uspravnom položaju) Ne (bilo koji položaj)

Vreme dana Uglavnom, tokom dana Tokom dana i noći

Precipitirajući faktori Emocije, povreda, bol,

vrućina, gužva

Nesanica, uzimanje

alkohola

Boja kože Bleda Normalna ili cijanotična

Aura ili simptomi opomene Dugog trajanja Kratkog trajanja

Konvulzije Retke Česte

Povređivanje Retko Često

Inkontinencija mokraće Retko Često

Ugriz jezika Ne Često

Postiktalna konfuznost Retko Često

Postiktalna glavobolja Ne Često

Fokalni neurološki znaci Ne Povremeno

Kardiovaskularni znaci Česti (kardiogena sinkopa) Ne

Ebnormalni EEG Retko (eventualno

generalizovano usporenje

tokom ataka)

Često


16

Tabela 3. Ispitivanja koja pomažu u otkrivanju etiologije sinkope

Krvna slika, hematokrit, glikemija

Elektrokardiografija (EKG; poremećaji ritma, ishemička ili urođena bolest srca)

Elektroencefalografija (EEG; epileptički napadi)

Radiografija pluća (hipertrofija srca, bolesti zalistaka, plućna hipertenzija)

Ehokardiografija (bolesti zalistaka, kardiomiopatija, miksom pretkomora, perikardijalni

izlivi, disekcija aorte, urođene bolesti srca)

Dugotrajno praćenje EKG-a ( 24 sata; poremećaji srčanog ritma)

Izlaganje testovima zamora uz EKG praćenje (bolesti koronarnih arterija)

Testiranje autonomnog nervnog sistema (npr. tilt-test test uspravljanja za ortostatsku

hipotenziju)

Ehosonografski pregled velikih krvnih sudova vrata (cerebrovaskularne bolesti)

Transkranijalna dopler sonografija (cerebrovaskularne bolesti)

Snimanje nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR)/NMR angiografija

* uprkos navedenih ispitivanja u preko trećina bolesnika uzrok sinkope ostaje nepoznat


17

Tabela 4. Uzroci kome

I. Bolesti mozga (25-30% bolesnika)

a. Vaskularne - infarkt, intracerebralna hemoragija, subarahnoidalna hemoragija, tromboza

venskih sinusa

b. Trauma

c. Infekcija - encefalitis, meningitis, absces

d. Epilepsija - status epileptikus

e. Primarni i sekundarni tumori mozga

II. Sistemske bolesti (70-75% bolesnika)

a. Metaboličke i endokrine encefalopatije - hipoglikemija, dijabetična ketoacidoza,

hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje, uremija, hepatična encefalopatija,

hiponatremija, hipo- i hiperkalcemija i dr.

b. Hipoksične encefalopatije - hipertenzivna encefalopatija, kardiovaskularna disfunkcija,

plućna disfunkcija, anemija, eklampsija, vešanje, utapanje

c. Trovanja - alkohol, lekovi (opijati, barbiturati, kokain), teški metali, CO

d. Vitaminske deficijencije – tiamin (vitamin B1), vitamin B12

e. Šok

f. Hipotermija i hipertermija


18

Tabela 5. Glazgov-koma skala

Otvaranje očijuNikad 1Na bolnu draž 2Na verbalnu stimulaciju 3Spontano 4

Najbolji verbalni odgovorNema odgovora 1Nerazumljivi zvuci 2Neprikladne reči 3Razgovara, dezorijentisan 4Razgovara, orijentisan 5

Najbolji motorni odgovorNema odgovora 1Decerebraciona rigidnost 2Dekortikaciona rigidnost 3Fleksiono povlačenje 4Lokalizacija bola 5Izvršava naloge 6UKUPNO 3-15


19

Tabela 6. Hitno zbrinjavanje bolesnika u komi

Odmah Sledeće Kasnije- obezbediti adekvatnu

oksigenaciju i ventilaciju

- uzeti krv za osnovne

biohemijske analize, dati 25g

glukoze, 100 mg tiamina i 0,4-

1,2 mg naloksona i.v.

- uraditi brzi pregled za

detekciju eventualne traume,

meningealne iritacije,

abnormalnosti zenica i

epileptične napade

- terapija epileptičnih napada

- uzeti anamnestičke podatke

ukoliko su dostupni

- obaviti detaljan neurološki

pregled

- uraditi kompjuterizovanu

tomografiju glave ukoliko se

sumnja na strukturnu leziju

mozga

- uspostaviti venske linije

- staviti urinarni kateter

- plasirati nazogastričnu sondu

- uraditi lumbalnu punkciju

ako se sumnja na meningitis

ili subarahnoidalnu

hemoragiju

- EKG

- korigovati hiper- ili

hipotermiju

- korigovati acido-bazni status

i poremećaje elektrolita

- Rtg grudnog koša i glave

- toksikološki testovi u krvi i

urinu

- EEG


20

Tabela 7. Stanja koja se mogu zameniti sa komom

Stanje Definicija Oštećenje KomentarLocked-in

sindrom

Bolesnik je budan i očuvane

svesti, plegija svih mišića tela i

glave, komunicira samo

treptanjem i vertikalnim

pomeranjem očiju

Obostrano ventralni

pons sa prekidom

kortikospinalnih,

kortikopontinih i

kortikobulbarnih

puteva. Očuvani

retikularni putevi

Veoma retko se slično

stanje viđa kod teških

polineuropatija, mijastenije

gravis, neuromuskularne

blokade lekovima, bolesti

perifernog motoneurona

Akinetski

mutizam

Bolesnik shvata šta se oko njega

događa, deluje budno, ali ne

komunicira, nema spontane

pokrete niti odgovara na spoljne

draži

Obostrane lezije

talamusa i frontalnog

režnja (prekid

kortikoretikularnih

veza)

Vegetativno

stanje

Odsustvo kognitivnih funkcija, uz

očuvanost ciklusa spavanja i

budnosti i tzv. vegetativne

komponente ponašanja (pokreće

ekstremitete i glavu, žvaće, kašlje

i dr.); ako traje > 4 nedelje radi se

o perzistentnom vegetativnom

stanju.

Ekstenzivna

oštećenja sive i

supkortikalne bele

mase sa relativnom

očuvanošću

moždanog stabla

Sinonimi su apalički

sindrom, vigilna koma, alfa

koma, moždana kortikalna

smrt i dr.)


21

Tabela 8. Kliničke karakteristike delirijuma

Akutni početak promena mentalnog stanja (sati ili dani) koje imaju težnju da fluktuiraju

tokom dana

Poremaćaj pažnje (poremećaj fokusiranja, održavanja i/ili preusmeravanja pažnje)

Dezorganizacija mišljenja i govora

Promenjeno stanje svesti (smanjen osećaj svesnosti o okolini)

Poremećaji opažanja (najčešće zastrašujuće vidne obmane)

Poremećaj ciklusa budnosti i spavanja

Promena psihomotornog ponašanja (hipo- ili hiperaktivnost)

Dezorijentacija i poremećaj pamćenja

Drugi kognitivni poremećaji

Bihevioralni i afektivni poremećaji


22

Tabela 9. Neki od faktora rizika za razvoj delirijuma

Starija životna dob (> 80 godina), posebno kod muškaraca

Kognitivni poremećaji, demencija ili bilo koji drugi moždani poremećaj

Metabolički poremećaji (npr. povišena uremija, povišene vrednosti amonijuma,

hepatička insuficijencija), poremećaji elektrolita i dehidratacija

Broj i težina hroničnih oboljenja (npr. maligna oboljenja, infekcije, posebno plućne i

urinarne i dr.)

Pothranjenost i niska albuminemija

Hipoksemija i kardiovaskularna dekompenzacija

Uzimanje većeg broja lekova (psihoaktivne supstance, analgetici, lekovi sa

antiholinergičkim dejstvom)

Zloupotreba alkohola, sedativa i droga

Senzorni, posebno vizuelni poremećaji

Preterana senzorna stimulacija (npr. promena rutinskog okruženja sa većim brojem

ljudi, kao kod tzv. psihoze jedinice intenzivne nege)

Frakture

Depresija

Hirurške intervancije


23

Tekst slika

Slika 1. Prikaz ascendentnog retikularnog aktivirajućeg sistema, kao neuralnog supstrata

budnosti: uočiti da nadražaj različitim egzogenim stimulusima deluje na ovu strukturu

Slika 2. Zenice kod komatoznih bolesnika: od kliničkog ispoljavanja do lokalizacije lezije

Slika 3. Dekortikacioni (a) i decerebracioni (b) položaj tela


III poglavlje

Usporeni psihomotorni razvoj i razvojna regresija

Prepoznavanje usporenog psihomotornog razvoja i razvojne regresije nije moguće

bez poznavanja normalnog razvoja deteta. Osnovni principi razvoja su sledeći:

1. razvoj je kontinuiran proces koji počinje začećem i čije je odvijanje omogućeno

sazrevanjem nervnog sistema;

2. etape razvoja su iste u sve dece, ali je ritam njihovog ispoljavanja različit i

razlikuje se od deteta do deteta;

3. razvoj motornih sposobnosti se odvija od nediferencirane i masovne aktivnosti

ka specifičnim reakcijama;

4. razvoj se odvija u silaznom, kraniokaudalnom smeru tako da na primer,

uspostavljanje kontrole glave i, u znatnoj meri, upotreba šake prethode samostalnom

hodu;

5. primarne (automatske) reakcije (npr. refleks hvatanja i automatski hod) moraju

nestati, da bi u odredjenoj etapi razvoja došlo do sticanja novih, razvijenijih motornih

obrazaca.

U poredjenju sa normalnim razvojem, usporen razvoj se karakterise sporijim

usvajanjem pojedinih funkcija tokom razvoja deteta („razvojnih miljokaza“) (Tabela 10 i

Slika 4). Razvojna regresija se odlikuje gubitkom ranije postojećih funkcija.

Pod razvojem se podrazumeva: (a) razvoj motornih sposobnosti; (b) razvoj

manipulativnih sposobnosti; (c) razvoj čula vida i sluha; i (d) razvoj socijalnih kontakata i

govora.

Razvoj motornih sposobnosti

Izvesna kontrola držanja glave prisutna je već na rođenju ukoliko je novorođenče

postavljeno u položaj pronacije (leži na stomaku), odnosno ventralne suspenzije (leži na

šaci i podlaktici ispitivača okrenuto trbuhom i licem nadole, dok mu ruke i noge vise sa

strane). Ovo je moguće zbog toga što se nervi koji inervišu ekstenzore vrata najranije


mijelinizuju, a kod mnoge dece su mijelinizovani već na rodjenju. Prikaz daljeg razvoja

motornih sposobnosti dat je na Tabeli 10 i Slikama 4-7.

Automatski hod, prisutan u novorodjenog deteta, postepeno slabi i nestaje tokom

prvih nekoliko nedelja života. Ukoliko se beba u ovom uzrastu dovede u uspravan

položaj uz dodir stopala o podlogu (ruke ispitivača drže bebu oko grudnog koša), ona

flektira kukove i kolena,a sa 3 meseca u istom položaju drži veći deo težine na nogama

(Slika 6). Samostalno uspravljanje i stajanje uz pridržavanje za ogradu krevetića je

prisutno u 11-12 mesecu života kod 90% zdrave dece. Prvi samostalni koraci uz

pridržavanje za jednu ruku se kod 90% zdrave dece izvode do 13,5-14 meseci. Hod je u

početku na široj osnovi sa koracima nejednake dužine i pravca, a kasnije postaje sve

spretniji.

Razvoj manipulativnih sposobnosti

Primitivno refleksno hvatanje preovladjuje prvih 8-12 nedelja života (Slika 7). Sa

4 nedelje života šake su još uvek pretežno zatvorene, da bi se zatim sve više otvarale, a

palac odmicao od dlana. Oko 4. meseca života, pojavljuje se voljno hvatanje ponudjene

igračke, a sa 6 meseci dete aktivno poseže za predmetom. Oko 10. meseca počinje da

hvata predmete vrhom kažiprsta i vrhom palca služeći se prstima poput pincete (tzv.

pincetni hvat).

Razvoj finih motornih sposobnosti u ranom detinjstvu može da se prati razvojem

dečjeg crteža, slaganjem sve većih i komplikovanijih kula od kocki, sve spretnijeg

držanja olovke i sve koordinisanijom upotrebom ruku.

Smatra se da razvoj manipulativnih sposobnosti bolje ukazuje na nivo

inteligencije deteta nego razvoj grube motorike, tako da pojava pincetnog hvata sa

velikom verovatnoćom isključuje mentalni deficit.

Razvoj čula i sluha

Na rođenju beba trepće kada je izložena izvoru jake svetlosti (optički refleks

treptanja) ili jakom zvuku (akustički refleks treptanja). Sa 3-4 nedelje beba upire pogled


u majčino lice kada joj se ona obraća (Tabela 10). Novorođeno dete reaguje na izvore

zvuka menjanjem spontane motorike i mimike, Moroovim refleksom, plačem i

treptanjem. Lokalizacija izvora zvuka usmerenim okretanjem glave u tom pravcu postaje

sve bolja od 3. meseca života.

Razvoj socijalnih kontakata i govora

Fascinantna komunikacija izmedju majke i novorođenog deteta mimikom lica i

vokalizacijom od izuzetnog je značaja za kasniji psihosocijalni razvoj deteta (Tabela 10).

Procena razvoja deteta se zasniva delom na anamnestičkim podacima dobijenim od

majke (ili staraoca), a delom na samom pregledu. Iako su podaci dobijeni od majke od

velike koristi, potrebna je njihova kritična procena. Stoga, lekar treba da poznaje jedan

broj refleksnih odgovora i reakcija deteta koji će mu pomoći u orijentaciji (Tabela 11).

Poremećaji razvoja

Uopšteno, razvojni poremećaji obuhvataju:

(a) poremećaje motornog razvoja, i

(b) poremećaje psihičkog razvoja.

Uzroci usporenog razvoja mogu biti progresivna i neprogresivna oštećenja mozga

u razvoju, a uzroci razvojne regresije su većinom progresivne bolesti nervnog sistema.

Jedan od najčešćih i najvažnijih uzroka usporenog razvoja je dečja cerebralna paraliza.

Mentalna retardacija

Mentalna retardacija je sindrom nedovoljnog razvoja mentalnih sposobnosti i

poremećaja ponašanja koja ih prate. Za razliku od bolesnika sa demencijom koga

definišemo kao bogataša koji je osiromašio, bolesnik sa mentalnom retardacijom je

siromah koji nikad nije bio bogat, tj. koji nikad nije u punom stepenu razvio svoje

intelektualne kapacitete. Ukoliko količnik inteligencije (IQ) ukaže na njen nepotpuni

razvoj, govori se o mentalno retardiranim ili oligofrenim osobama. Prema stepenu


retardacije, razlikujemo tri grupe: (a) duboka retardacija, sa IQ od 0-20 (idiotija); teška,

sa IQ od 20-50 (imbecilitas); i umerena, sa IQ od 50-70 (debilitas mentis).

Važni uzroci mentalne retardacije su hromozomski poremećaji i genetičke

mutacije (npr. fragilni X sindrom), oštećenja mozga tokom trudnoće, porođaja ili posle

njega (infekcije, asfiksija) i progresivne bolesti nervnog sistema. Osim prave mentalne

retardacije kada dete ne pokazuje zadovoljavajući razvoj i pored optimalnih uslova

sredine, nedostatak stimulacije deteta može dovesti do zaostajanja u mentalnom razvoju i

pored dobrih potencijala (tzv. pseudoretardacija).

Razvojna regresija

Razvojna regresija podrazumeva gubitak motornih ili intelektualnih funkcija, koji

su ranije postojali kod deteta. Ova deca pokazuju postupnu progresiju kliničke slike, sa

pojavom nove neurološke simptomatologije, za razliku od dece sa neprogresivnim

oštećenjem mozga (primer dečje cerebralne paralize). Najcešći uzroci koji dovode do

razvojne regresije su progresivne bolesti nervnog sistema.


Tabela 10. Normalni razvojni miljokazi

Starost Govor Socijalni Motorni2 meseca Guče ("oh, ah") Smeši se u kontaktu

sa majkomDrži podignutuglavudo 45

4 meseca Smeje se i cičiOdržava socijalni kontakt Hvata predmete,nosi težinu nanogama

6 meseci Imitira zvukegovora, pojedinislogovi

Posebno se radujemajci, uživagledajući sebe ugledanju u ogledalo

Premešta predmeteiz ruke u ruku,hvata predmetenaginjući seunapred, sedi uzpomoć

8 meseci Ponavlja dadada,bababa...

Maše za rastanak,igra se skrivalicerukama

Sedi bez pomoći,puzi

12 meseca Tata, mama(specifično)

Igra jednostavneigre sa loptom,prilagođava teloprilikom oblačenja

Samostalno stoji,hvata predmetepalcem i prstom(pincetni hvat)

14 meseca Rečnik od 1-2 reči Pokazivanjemiskazuje želje, grliroditelje

Samostalno hoda iuspravlja se,održava uspravnipoložaj

18 meseca Rečnik od 6 reči Samostalno se hrani Penje se uzstepenice sapridržavanjem,imitira crteže

24 meseca Kombinuje reči,rečnik od 250 reči

Pomaže prisvlačenju, pratipriče iz slikovnica

Dobro trči, crtakružne žv oblike,kopira vodoravnelinije

30 meseci Sebe naziva ja,zna puno ime

Pravi se da se igra,pomaže uraspremanju

Penje se uzstepenicenaizmeničnimpodizanjem nogu,kopira uspravnelinije

36 meseci Nabraja tačno triobjekta, zna svojuzrast i pol

Pomaže u oblačenju Vozi tricikl, kratkostoji na jednoj nozi,kopira krug


48 meseci Priča priče, brojičetiri objekta

Igra se sa drugomdecom, samostalnokoristi toalet

Skakuće na jednojnozi, koristi makazeza isecanje slika,kopira kvadrat ilikrst

60 meseci Imenuje 4 boje,broji 10 objekata

Pita za značenjereči, igra se mameili tate

Preskače konopac,kopira trougao


Tabela 11. Refleksi novorošenog deteta i ranog detinjstva

Refleks Način izazivanja Vreme dokada jenormalnoprisutan

Komentar

Fenomenlutkinihočiju

Budno novorođenče leži, a ispitivač muokreće glavu na jednu stranu. Pogledostaje usmeren u prvobitnom pravcu

Od rođenjado 10 dana

Reflekskoračanja(automatskoghoda)

Dete se drži uspravno ispod pazuha, sastopalima koja lako dodiruju podlogu.Javljaju se pokreti hoda.

Prisutnoprvihnekolikonedeljaživota

Ukrštenirefleksfleksije

Dete leži na leđima. Pasivno semaksimalno moguće flektira jedna nogau kuku i kolenu. Javlja se ekstenzijasuprotne noge i stopala

Od rođenjado 7.-12.meseca

Reflekstoničkoghvatanja

Ispitivač dodiruje dlan prstom. Dete stežepesnicu.

Od rođenjado 3. meseca

Definitivnoabnormalanako je prisutannakon 6.meseca, averovatnoabnormalanposle 3.meseca

Toničkirefleks vrata(asimetrični)

Dete je u uspravnom polažaju ili leži naleđima. Glava se sporo pasivno okreće najednu stranu. Na strani prema kojoj jeglava okrenuta javlja se ekstenzija ruke inoge u kolenu i skočnom zglobu, a nasuprotnoj strani javlja se fleksija ruke inoge u svim zglobovima

Od rođenjado 5.-6.meseca;odsutantokomspavanja

Toničkirefleks vrata(simetrični)

Dete je u uspravnom položaju, a glava sepasivno flektira. Nastaje fleksija obe rukei noge u zglobu kuka, a često i u drugimzglobovima

Od rođenjado 5.-6.meseca;odsutantokomspavanja

Landauovrefleks

Dete se postavlja horizontalno u tzv.abdominalnoj suspenziji: glavaretrahovana, trup i noge opružene.Pasivna fleksija glavedovodi do fleksije usvim zglobovima

Od 4.-18.meseca

Moroov Dete leži na leđima. Nagli udarac o Od rođenja Odsutan je


refleks krevet izaziva pokret obe ruke u stranu, apotom put napred, kao pri zagrljaju, saotvorenim šakama.

do 4.-7.meseca

tokom prvihmeseci života uslučajevimateškihoštećenjamozga

Padobranskiodgovor

Dete koje je u položaju vrentralnesuspenzije ili u položaju ruke-kolenanaglo se gurne put napred. Javlja seekstenzija ruku uz otvorene dlanove.

Od 6.-9.meseca pana dalje

Asimetrija i/ilistisnute šakeukazuju naporemećaj, kaoi ako su šakestisnute


Naslovi slika

Slika 4. Motorni razvoj deteta od rođenja: sa dva meseca dete diže glavu, a sa 4 sedi uz tuđu

pomoć, a potom se uspravlja uz tuđu pomoć ili puzi, stoji i pravi prve korake bez pomoći. Na

slici je dat približni uzrast deteta koje stiče specifičnu motornu sposobnost, mada su razlike

među decom relativno velike.

Slika 5. U ventralnoj suspenziji: (a) novorodjenče zauzima položaj totalne fleksije, dok (b) dete

uzrasta od devet meseci pokazuje potpunu ekstenziju glave, trupa i ekstremiteta (Landauova

reakcija)

Slika 6. Automatski hod novorodjenčeta

Slika 7. Refleks hvatanja novorodjenčeta


IV poglavlje

Klinički sindromi izazvani oštećenjem pojedinih režnjeva mozga

Brodmann je na osnovu histoloških razlika podelio koru mozga na 47 polja, ali

se ova podela nije pokazala praktičnom u kliničkoj upotrebi. U funkcionalnom smislu

kora hemisfera mozga je organizovana u primarne motorne i senzorne oblasti (vid,

sluh, dodir, miris, ukus), kao i modalno-specifične i polimodalne asocijativne areje

(Slika 8). Polimodalne asocijativne oblasti služe integraciji senzornih informacija

različitog modaliteta (vid, sluh, dodir) i osnova su tzv. viših kortikalnih funkcija. U

sastav polimodalnog (ili nadmodalnog) korteksa ulaze veliki delovi temporalnog,

parijetalnog i okcipitalnog režnja. Anatomska podela mozga u frontalni, temporalni,

parijetalni, okcipitalni i limbički režanj ne podrazumeva oštru funkcionalnu ili

citoarhitektonsku podelu duž njihovih granica.

Različiti delovi kore mozga opslužuju različite kognitivne funkcije, tako da je

oštećenje ovih struktura praćeno karakterističnim ispadima (npr. lezija Brocine areje

dovodi do motorne afazije i sl.). Međutim, pored lokalizacije lezije važna je i

interakcija sa ostalim kortikalnim i supkortikalnim strukturama (npr. oštećenje

vlakana bele mase koja povezuju dve kortikalne strukture uzrokuju neurološke ispade

poznate kao sindrom diskonekcije ili sindrom prekinutih veza). Ukratko, u normalnim

uslovima funkcije mozga su integrisane i mozak deluje kao celina, između ostalog

zahvaljujući i komisurama mozga (corpus callosum i prednja moždana komisura).

Jednostrana oštećenja mozga ukazala su da postoji različitost funkcija između

hemisfera mozga, koje su klasično definisane kao dominantna (najčešće leva) ili

nedominantna (najčešće desna) hemisfera. Radi se zapravo o funkcionalnoj asimetriji

hemisfera.

Kod velike većine ljudi leva hemisfera kontroliše govorne i funkcije povezane

sa govorom (pisanje, čitanje, računanje), pa se smatra dominantnom. Suprotna,

najčešće desna hemisfera ima značajnu ulogu u organizaciji vidno-prostornih

(vizuospacijalnih) funkcija i naziva se nedominantnom.

Dominantnost za govor se kod većine bolesnika podudara sa dominantnom

rukom. Leva hemisfera je dominantna kod preko 99% dešnjaka i kod oko 60% osoba

koje se prevashodno služe levom rukom.


Sindrom frontalnog režnja

Klinički najznačajniji regioni frontalnog režnja koji imaju specifične uloge su:

(a) primarna motorna kora, koja se nalazi u precentralnom girusu i koja ima

ulogu u kontroli motornih funkcija suprotne polovine tela.

(b) Suplementarna motorna areja (SMA) je uključena u planiranje i

koordinaciju složenih motornih pokreta i radnji (Slika 9).

(c) Brocina areja frontalnog režnja dominantne hemisfere odgovorna je za tzv.

motorni ili ekspresivni govor (videti poglavlje o afazijama).

(d) U 8. Brodmannovom polju nalazi se centar za kontrolu voljnog,

horizontalnog usmeravanja pogleda na suprotnu stranu.

(e) Prefrontalna kora uključuje prednje i orbitalne delove frontalnog režnja i

ima značajnu ulogu u planiranju i izvođenju motornih aktivnosti, supresiji

nerelevantnih spoljnih stimulusa, inicijativi i motivaciji, emocionalnoj ekspresiji i

kontroli ponašanja (Slika 9). Posebno je frontoorbitalni deo čeonog režnja bogato

povezan sa limbičkim sistemom, hipokampusom i amigdaloidnim kompleksom i

strukturama temporalnog režnja.

(f) Kortikalni centar za mokrenje (kortikalni mikturacioni centar) nalazi se u

zadnjim delovima gornjeg frontalnog i paracentralnog girusa. Ovaj centar obezbeđuje

kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne bešike i creva.

Prednja moždana arterija snabdeva medijalnu površinu primarne motorne kore

(kontrola noge suprotne strane tela), dok znantno veću površinu lateralnih delova

primarnog motornog korteksa ishranjuje srednja moždana arterija (kontrola suprotne

polovine lica i ruke) (Slika 10).

Oštećenja frontalnog režnja

(1) Oštećenja precentralnog girusa (primarne motorne kore) uzrokuju

monoplegiju ili hemiplegiju suprotne polovine tela, sa pojačanim refleksima,

spasticitetom i pozitivnim znakom Babinskog.

(2) Oštećenja SMA uzrokuje kontralateralnu hipokineziju (siromaštvo

spontane motorike) i apraksiju, kao i otežano započinjanje pokreta, što liči na

parkinsonizam, ali bez rigiditeta i tremora.


(3) Bolesnici sa oštećenjem centra za kontrolu voljnog, horizontalnog

usmeravanja pogleda na suprotnu stranu imaju posebno upečatljiv problem

usmeravanja pogleda i okretanja glave na suprotnu stranu od strane lezije, koji se u

težim stanjima ispoljava i kao devijacija pogleda na istu stranu.

(3) Rezultat oštećenja u Brocinoj areji je motorna afazija i buko-lingvalna

apraksija (videti poglavlje o afaziji).

(4) Oštećenja prefrontalnog, nadmodalnog korteksa uzrokuju poremećaje

ponašanja tipa socijalne dezinhibicije, gubitka inicijative i interesovanja,

nesposobnost rešavanja problema i gubljenje sposobnosti apstraktnog mišljenja,

poremećaje koncentracije i pažnje. Teška obostrana oštećenja, posebno

orbitofrontalnih delova režnja, praćena su akinetskim mutizmom (bolesnik izgleda

budan, ima očuvan ciklus budnosti i spavanja, ali sem pokreta očnih jabučica, nema

spontanih pokreta i inkontinentan je).

Potrebno je razlikovati tri prefrontalna sindroma zavisno od toga koji su delovi

korteksa dominantno zahvaćeni: (a) orbitofrontalni sindrom, (b) sindrom konveksiteta

(dorzolateralnog) frontalnog režnja i (c) medijalni frontalni sindrom (Tabela 12).

Oštećenje frontobazalnih (orbitofrontalnih) struktura mozga prvenstveno

remeti afektivno ponašanje bilo u smislu hipo- ili hiperfunkcije. Visoko

izdiferencirane sposobnosti komunikacije i socijalne interakcije su narušene. Afekat

bolesnika progresivno postaje zaravnjen (apatija, indiferentnost) ili se ispoljava

impulsivnost u ponašanju, bolesnik postaje neadekvatno žovijalan i ne može više da

zadovolji ni osnovna pravila socijalnog i etičkog ponašanja (tzv. dezinhibicija).

Motorno testiranje ukazuje ili na perseverativnost (ponavljanje motornog obrasca) ili

na nepostojanost. Perseverativni bolesnici dugo zadržavaju bilo koji zauzeti stav ili

položaj, a ako ih ispitivač pomeri oni repetitivno ponavljaju isti pokret. Ponekad

imitiraju gestove ispitivača (ehopraksija i imitativno ponašanje) ili ponavljaju reči

koji su čuli (eholalija). Pri pokušaju pasivnog pokretanja ekstremiteta pružaju

nevoljan otpor (paratonija) na način veoma sličan kao kod bolesnika sa

shizofrenijom. Najzad, oštećenje donjih ili orbitalnih frontalnih girusa može biti

praćeno poremećajima olfaktivnih funkcija i optičkih nerava, obzirom na anatomsku

blizinu ovih struktura (Slika 9).

Oštećenje konveksiteta ili dorzolateralnog frontalnog režnja obično prati

gubitak kognitivnih funkcija (procena, planiranje, kognitivna fleksibilnost, sposobnost


preorijentacije sa jednog zadatka na drugi), gubitak inicijative, spontanosti, pažnje i

različitih formi psihomotornih aktivnosti.

Difuzno oštećenje prefrontalne kore je praćeno i ispoljavanjem tzv. primitivnih

refleksa (refleks pućenja, sisanja, hvatanja, palmomentalni refleks i dr.). Ovi refleksi

su u ranim fazama razvoja fiziološki, ali ih kasnije inhibiše prefrontalna kora. Njihovo

ponovno ispoljavanje u okviru difuznih oštećenja ove strukture objašnjava se

prekidom takve inhibicije, tj. radi se o dezinhibicionim fenomenima.

Lezije prefrontalne kore su praćene i apraksijom hoda, tj. poremećajem hoda

uprkos očuvanoj mišićnoj snazi, koordinaciji i senzornim funkcijama.

(5) Oštećenje kortikalnog centra za mikturaciju (Slika 9) u zadnjim delovima

gornjeg frontalnog girusa se u početku ispoljava kao učestalo mokrenje (polakizurija),

a kasnije kao epizodičko, neočekivano umokravanje ili gubitak kontrole nad stolicom

(gubitak kontrole sfinktera).

Sindrom parijetalnog režnja

Parijetalni režanj, koga krvlju snabdeva srednja moždana arterija, centralnim

je sulkusom ograničen od frontalnog, a pozadi parijeto-okcipitalnim sulkusom od

okcipitalnog režnja (Slika 11). Najvažnije funkcionalne celine i funkcije (Tabela 11)

parijetalnog režnja su:

(a) primarna somatosenzorna kora (postcentralni girus; Slika 11) prima

somatosenzorne informacije sa suprotne polovine lica i tela.

(b) Supramarginalni i angularni girusi parijetalnog režnja dominantne

hemisfere čine deo Wernickeovog govornog polja, ali su posebno značajni jer čine

sedište intermodalne integracije pisanih i govornih znakova jezika. Pored toga u istoj

hemisferi, vlakna koja povezuju Brocin (frontalni) i Wernickeov (temporalni) centar

za govor prolaze kroz donji parijetalni region.

(c) Korišćenje brojeva, tj. sposobnost računanja (kalkulija) vezuje se za

parijetalni režanj dominantne hemisfere, kao i sposobnost orijentacije desno-levo.

(d) Integracija somatosenzornih, vidnih i slušnih informacija obezbeđuje

doživljaj sopstvenog tela (telesne šeme) i okolnog prostora, odgovarajućih pokreta,

kao i tzv. konstrukcione sposobnosti (spajanje delova u celinu). Ove funkcije se

uglavnom vezuju za nedominantni parijetalni režanj.


(e) Duboko ispod parijetalnog režnja obe hemisfere prolaze gornja vlakna

optičke radijacije.

Oštećenja parijetalnih režnjeva

Oštećenja parijetalnog režnja (Tabela 13) uzrokuju kontralateralnu hipesteziju

(sniženje osećaja) za dodir, bol, temperaturu i vibracije, koja je mnogo izraženija na

ekstremitetima u odnosu na ispade uočene na trupu. Lezija koja zahvata zadnje delove

parijetalnog režnja (senzorni asocijativni korteks) daje deficite koji su mnogo

složeniji. Takvi složeniji ispadi obuhvataju:

(1) poremećaj doživljaja položaja delova tela u zglobovima, kao i osećaj

pasivnih pokreta (npr. precizno lociranje pravca kretanja pri pasivnim pokretima

malih amplituda od samo nekoliko milimetara distalnih delova prstiju šake ili palca

stopala). Poremećaj integracije proprioceptivnog (dubokog položajnog) senzibiliteta

može teško da ošteti svakodnevno funkcionisanje bolesnika zato što je

kompromitovana aferentna kontrola pokreta.

(2) Poremećena je sposobnost tačne lokalizacije lakog dodira, kao i mogućnost

da se istovremeni dodir dve različite tačke oseti kao odvojen (taktilna diskriminacija).

Ova diskriminacija zavisi i od gustine receptora na koži pojedinih delova tela i

izražava se kao najmanji razmak nakon koga se dodir dve tačke doživljava kao dodir

odvojenih tačaka. Na posebno osetljivim vrhovima prstiju ruku normalno iznosi oko 4

mm).

(3) Bolesnik nije u stanju da prepozna predmete dodirom, tj. oblik predmeta i

njihovu teksturu. Normalna sposobnost se označava kao stereognozija, a poremećaj

kao astereognozija. Na primer, bolesnik koji gleda predmete na stolu (olovka, ključ i

kliker), na zahtev da digne imenovani predmet čini to bez problema. Ali ako zažmuri,

on nije sposoban da samo dodirom identifikuje traženi predmet. Ilustrativan je primer

bolesnika sa pločastim meningeomom parijetalnog režnja koji nije imao drugih

problema, sem što je u pokušaju da iz džepa u kome je imao ključeve i metalni novac

izvuče ključeve, prvo morao ceo sadržaj da izvadi, pogleda i tek nakon vizuelne

identifikacije izdvoji ključ.

(4) Zdrave osobe su u stanju da bez gledanja prepoznaju oblike (krug, trougao,

kvadrat) ili brojke, odnosno slova koja blagim dodirom iscrtavamo po koži tela


(grafestezija). Kod lezija parijetalnog režnja javlja se i oštećenje ovakve sposobnosti,

tj. agrafestezija, sa suprotne strane.

(5) Fenomen senzorne nepažnje (fenomen ekstinkcije ili "gašenja") se

manifestuje kod oštećenja parijetalnog režnja kada istovremeno dodirujemo neki deo

tela (npr. šaka ili ruka) sa obe strane (npr. istovremeno dodirivanje i leve i desne

ruke). Bolesnik je obično svestan samo dodira na strani suprotnoj od strane

neoštećenog parijetalnog režnja, iako je elemenarni taktilni senzibilitet na obe strane

očuvan.

(6) Ukoliko je oštećena duboka bela masa ispod parijetalnog režnja, zahvaćena

su i vlakna optičke radijacije, pa nastaje kontralateralna homonimna donja

kvadrantopsija (videti poglavlje o pormećajima vida).

Sindrom oštećenja parijetalnog režnja dominantne hemisfere

(a) Oštećenje dela Wernickeovog centra, kao i prekid veza između Brocinog i

Wernickeovog centra, ispoljava se afazijom, o kojoj će detaljnije biti govora u

poglavlju o afazijama.

(b) Za dominantni parijetalni režanj (kod dešnjaka levi) vezuje se i tzv.

Gerstmanov sindrom, koji se karakteriše:

(i) nemogućnošću razlikovanja ili poremećenim razlikovanjem leve i desne

strane tela i lokalnog prostora.

(ii) nemogućnošću razlikovanja i imenovanja prstiju ruke (agnozija prstiju);

(iii) poremećajem računanja (akalkulija);

(iv) poremećajem pisanja (agrafija);

Ponekad se uz ove znake nadovezuje i disleksija (poremećaj čitanja).

Gerstmanov sindrom se u kliničkoj praksi ne mora ispoljiti u celosti.

(c) Obostrana ideomotorna apraksija se manifestuje kao nemogućnost

izvođenja sekvence pokreta, bilo na zahtev ispitivača ili u pokušaju da se ispitivač

koji sekvencu izvodi imitira, mada su razumevanje, kao i motorna i senzorna funkcija

očuvane.

Sindrom oštećenja parijetalnog režnja nedominantne hemisfere


(a) Konstrukciona apraksija označava vidnoprostornu disfunkciju i ispoljava

se kao otežano ili onemogućeno crtanje jednostavnih objekata (npr. pojednostavljeni

crtež kuće) i kao poremećaj konstrukcionih sposobnosti (npr. slaganje kocki prema

modelu).

(b) Apraksija oblačenja se ispoljava kao otežano oblačenje, sa problemima u

adekvatnom prostornom dovođenju u vezu delova odeće sa odgovarajućim delovima

tela, u smislu gore-dole, napred-nazad i dr.

(c) Geografska apraksija (topografska dezorijentacija) se odnosi na probleme

prostornog snalaženja u inače poznatom prostoru (npr. bolesnik nije u stanju da nađe

svoj krevet u stanu).

(d) Posebno je zanimljiv fenomen zanemarivanja suprotne strane (tzv.

"neglekt" prostora, bilo telesnog ili okolnog). Zanemarivanje može biti motorno,

senzorno ili vizuelno. Sindrom zanemarivanja pripada poremećajima pažnje koji se

karakteriše odsustvom reakcije i orijentacije prema stimulusima koji dolaze sa

suprotne strane telesnog ili vantelesnog prostora od oštećene hemisfere velikog

mozga. Na primer, levostrano zanemarivanje kod oštećenja desne hemisfere nakon

moždanog udara je česta pojava i ispoljava se karakterističnim ponašanjem. Bolesnik

ne umiva ili ne brije levu stranu lica, ne oblači rukav na levu ruku, ne usmerava

pogled ka levoj strani prostora, ne komunicira sa osobama na levoj strani, sudara se sa

predmetima, ili piše samo da desnoj polovini hartije, a precrtava časovnik tako što u

celosti izostavlja njegovu levu polovinu.

Motorno zanemarivanje se ogleda u vidu otežanog započinjanja pokreta i

oskudnijeg korišćenja ruke na suprotnoj strani tela.

Kod obimnijih lezija javlja se i fenomen anozognozije, tj. nepriznavanja

sopstvenog deficita. Bolesnik kome je oduzeta jedna strana ignoriše oduzetu polovinu

tela i uporno pokušava da ustane, a ako mu oduzetu ruku dovedemo u vidno polje, on

je sa interesovanjem posmatra, negira da se radi o njegovoj, već o ruci neke druge

osobe i čak pokušava da je odgurne od sebe.

Sindrom temporalnog režnja

Sa prednje strane temporalni režanj je odvojen lateralnim sulkusom od

frontalnog režnja, dok su granice sa okcipitalnim, odnosno parijetalnim režnjem

manje precizno definisane (Slika 12). Cirkulaciju temporalnog režnja obezbeđuje


srednja (lateralni deo režnja) i zadnja moždana arterija (medijalni deo režnja).

Osnovni funkcionalni delovi temporalnog režnja su:

(1) primarna i sekundarna auditivna kora, koja se nalazi na gornjoj površini

gornjeg temporalnog girusa. Auditivni putevi iz oba uva projektuju se u auditivnu

koru i jedne i druge hemisfere (bilateralna kortikalna prezentacija). Auditivna kora

dominantnog temporalnog režnja važna je za razumevanje izgovorenih reči, dok je

auditivna kora nedominantnog temporalnog režnja važna za razumevanje zvukova i

muzike.

(2) Iza auditivnog se nalazi vestibularni korteks u kome se završavaju

vestibularne projekcije (ravnoteža).

(3) Medijalni delovi temporalnog režnja imaju važnu ulogu u učenju i

pamćenju.

(4) U medijalnog delu temporalnog režnja nalaze se i olfaktivna i gustativna

kortikalna polja, kao delovi limbičkog sistema. Olfaktivna vlakna velikim delom

završavaju u unkusu hipokampusa.

(5) Vlakna donjih delova optičke radijacije prolaze kroz belu masu

temporalnog režnja.

Oštećenja temporalnog režnja

(a) Kortikalna gluvoća se ispoljava samo uz obostrano (!) oštećenje primarne

auditivne kore (Tabela 12). Bolesnik često nije svestan ovog deficita.

Oštećenje okolnih asocijativnih delova kore dominantnog temporalnog režnja

može da se ispolji kao nerazumevanje izgovorenih reči. Ukoliko je u pitanju

nedominantna hemisfera nastaju teškoće u razumevanju zvukova (npr. bolesnik ne

prepoznaje zvuk budilnika, zvono na vratima i dr.; auditivna agnozija) i muzike

(amuzija). Najzad, poremećaje temporalnog režnja mogu da prate slušne halucinacije.

Funkcija sluha i u auditivnoj agnoziji i u Wernickeovoj senzornoj afaziji

očuvana je, tako da se radi o poremećaju razumevanja, odnosno interpretacije

zvukova i govora!

(2) Poremećaji pamćenja se manifestuju kod oštećenja medijalnih delova

temporalnog režnja, uključujući hipokampus i parahipokampalni girus. Obostrana

lezija uzrokuje potpunu nemogućnost zadržavanja tekućih događaja i informacija.

Bolesnici se nalaze u stanju anterogradne amnezije.


Oštećenja medijalnih delova temporalnog režnja su razumljivo praćena i

poremećajima učenja: kod lezije dominantnog temporalnog režnja poremećeno je

učenje verbalno prezentovanog materijala, a kod lezije nedominantnog temporalnog

režnja vidnih informacija (učenje vizuelno prezentovanog materijala).

Epileptičke napade poreklom iz temporalnog režnja prate poremećaji

pamćenja, bilo posle napada (postiktalna amnezija) ili tokom samog napada, kao

bizarno iskustvo bolesnika da je događaje ili sredinu u kojoj se prvi put nalazi već

video i doživeo (fenomen već viđenog ili na fr. déjà vu). Moguć je i suprotan utisak da

su događaji ili sredina novi iako je to deo svakodnevnice (fenomen nikad viđenog ili

na fr. jamais vu).

(3) I pored prisustva vestibularne kore u temporalnom režnju, vestibularni

poremećaji su retki, mada vrtoglavica može da bude deo aure u epileptičkim

napadima poreklom iz temporalnog ili parijetalnog režnja.

(4) Lezije medijalnih delova temporalnog režnja, posebno tokom epileptičkih

napada, mogu biti praćene olfaktivnim i, ređe, gustativnim halucinacijama.

(5) Oštećenja limbičkih delova temporalnog režnja praćena su agresivnim i

antisocijalnim ponašanjem, besom, hiperseksualnošću ili apatijom.

(6) Oštećenje vizuelnih vlakana u beloj masi temporalnog režnja dovodi do

kontralateralne gornje homonimne kvadrantopsije (videti poglavlje o poremećajima

vida). Složene vidne halucinacije mogu da se jave tokom epileptičkih napada

poreklom iz temporalnog režnja.

Sindrom okcipitalnog režnja

Funkcije okcipitalnog režnja su percepcija vizuelnih stimulusa i prepoznavanje

onoga što vidimo. Vaskularizaciju okcipitalnog režnja obezbeđuje zadnja moždana

arterija, mada sami okcipitalni polovi koji su namenjeni makularnom vidu imaju

dopunsku vaskularizaciju granama srednje moždane arterije. Deo vidne kore koji leži

duž sulcusa calcarinusa naziva se strijatni korteks (Slika 13) i predstavlja primarnu

vidnu koru. Oko njega se nalazi parastrijatna kora koja ima ulogu asocijativnog

vidnog korteksa. Parastrijatna kora je povezana sa parijetalnim, temporalnim i

frontalnim režnjevima iste, ali i suprotne strane, čime se omogućava da se slika

interpretira, zapamti i sl.

Oštećenja okcipitalnog režnja se grupišu u nekoliko celina:


(1) jednostrana oštećenja okcipitalnog režnja uzrokuju kontralateralnu

homonimnu hemianopsiju (ispad suprotne polovine vidnog polja; videti poglavlje o

poremećajima vida). Ukoliko je ovaj ispad posledica okluzivnih promena zadnje

moždane arterije, očuvan je makularni (centralni) vid zbog pomenute dopunske

vaskularizacije granama srednje moždane arterije.

(2) Obostrana okcipitalna oštećenja praćena su kortikalnim slepilom uz

očuvanu reakciju zenica na svetlost. Bolesnik može da ne bude svestan svog

poremećaja i čak ga negira, pa i konfabulativno opisuje šta navodno vidi (Antonov

sindrom = anozognozija za kortikalno slepilo). Pojedini bolesnici sa kortikalnim

slepilom navode da vide svetlace ili pokretne objekte u vidnom polju.

(3) Oštećenje vidne asocijativne kore dovodi do vizuelne agnozije, kada

bolesnik ne može da prepozna predmet i da ga imenuje i pored očuvane oštrine vida,

očuvanog vidnog polja i očuvanih jezičkih funkcija. Predmet može biti prepoznat bilo

kojim drugim čulom, ako ga bolesnik opipa, pomiriše ili ako ima zvučnu informaciju

o njemu. Specifični tipovi agnozije mogu da budu ograničeni samo za određene klase

ili kategorije objekata. Na primer, prozopagnozija predstavlja poremećaj u kome

bolesnik, iako vidi bliska lica, nije u stanju da ih prepozna. U sećanju je bolesnica

koja okružena unucima nije mogla vizuelno da ih prepozna, već samo po njihovom

glasu. Ovaj poremećaj se javlja u slučajevima sa oštećenjem nedominantnog

okcipitalnog režnja ili sa obostranim lezijama donjih delova temporo-okcipitalne kore

i obično je praćen teškoćama u prepoznavanju boja (agnozija za boje). Oštećenje

topografskog pamćenja i neprepoznavanje familijarnih prostora predstavlja poseban

tip vizuelne agnozije.

(4) Vizuelne iluzije i halucinacije mogu da se javljaju kao specifični fenomeni

u okviru epileptičkog napada, migrene ili delirijuma. Ovakvi poremećaji češće prate

oštećenja okcipitalnog režnja nedominantne hemisfere. Vizuelne iluzije predstavljaju

izmenjeni doživljaj oblika (metamorfopsija), veličine, boje ili kretanja objekta:

predmeti mogu da budu ogromni (makropsija) ili premali (mikropsija), mogu da se

ispolje kao dve ili više kopija (poliopsija), iskrivljeni ili izuvijani, predaleki ili

prostorno izokrenuti, mogu da budu viđeni kao pokretne slike ili da se ponavljaju

(palinopsija).

Postoje dva tipa vidnih halucinacija: elementarne koje se sastoje od

pojedinačnih ili multiplih svetlaca, obojenih tačaka, zvezdi, krugova ili drugih

geometrijskih oblika, koji su ili stacionarni ili se kreću, i složene koje se javljaju kao


predmeti, lica ili životinje. Uzroci ovih poremećaja su najčešće lokalizovani blizu

okcipitalnog pola za elementarne, a put napred ka temporalnom režnju za složene

vidne halucinacije.

Tabela 12. Shematski prikaz tri osnovna prefrontalna sindroma

Orbitofrontalni sindrom Sindrom konveksiteta

frontalnog režnja

Medijalni frontalni

sindrom

Dezinhibicija ponašanja Apatija Smanjenje spontanih

pokreta

Oštećeno rasuđivanje Indiferentnost Inkontinencija

Emocionalna labilnost Poremećano apstraktno

mišljenje

Siromašna govorna

produkcija


Tabela 13. Klinički nalazi u oštećenjima parijetalnog režnja

I Jednostrano oštećenje parijetalnog režnja (principi)

Kontralateralna hemihipestezija

Blaga hemipareza

Parijetalna ataksija

Donja kvadrantanopsija

II Oštećenje levog parijetalnog režnja: kao u I +

Senzorna afazija

Gerstmanov sindrom

Bilateralna apraksija

Taktilna agnozija

III Oštećenje desnog parijetalnog režnja: kao u I +

Fenomen ekstinkcije, tj. gašenja (levo)

Levostrano vizuelno zanemarivanje

Neglekt leve polovine tela i ekstrakorporalnog prostora

Anozognozija

Oštećeno spacijalno procesiranje

Apraksija oblačenja

IV Obostrano oštećenje parijetalnog režnja: kao u I-III +

Značajno oštećenje u orijentaciji i oštećenje spacijalnog procesiranja

Ataksija


Tabela 14. Glavne karakteristike sindroma temporalnog režnja

I Jednostrano oštećenje temporalnog režnja (opšti principi)

Kontralateralna homonimna gornja kvadrantopsija

Emocionalno-bihevioralni poremećaji

Olfaktivne, gustativne, auditivne ili vidne halucinacije

II Oštećenje levog temporalnog režnja: kao I +

Agnozija za reči, gluvoća za reči

Wernickeova afazija

Amuzija

Oštećena sposobnost za učenje verbalno prezentovanog materijala

III Oštećenje desnog temporalnog režnja: kao I +

Amuzija

Oštećena spacijalna percepcija

Agnozija za vizuelno prezentovani neverbalni materijal

Oštećena sposobnost za učenje vizuelno prezentovanog materijala

IV Obostrano oštećenje temporalnih režnjeva: kao I-III +

Gluvoća

Apatija, afektivna indiferentnost

Oštećeno učenje i pamćenje

Amnezija, Korsakovljev sindrom, Kluver-Bucyjev sindrom


Naslovi slika

Slika 10. Lateralni (A) i medijalni (B) izgled i organizacija hemisfera

Slika 11. Shematski prikaz (a) lateralne površine frontalnog režnja, (b)

medijalne površine frontalnog režnja, (c) orbitofrontalne površine frontalnog režnja

(uočiti anatomsku bliskost sa olfaktivnih bulbusima i traktusima) i (d) važnih centara

u frontalnom režnju (1 – precentralni girus ili primarna motorna kora, 2 – Brocin

centar za govor, 3 – deo suplementarne motorne areje od značaja za okretanje glave i

usmeravanje pogleda na suprotnu stranu, 4 – prefrontalna kora, i 5 – paracentralni

lobus u kome se delom nalazi centar za kortikalnu inhibiciju pražnjenja mokraćne

bešike i creva)

Slika 12. Topografska reprezentacija delova tela u motornoj kori

Slika 13. Shematski prikaz (a) lateralnog izgleda parijetalnog režnja i (b)

važnih centara (1 – postcentralni girus, 2 – supramarginalni i angularni girusi)

Slika 14. Prikaz (a) lateralne površine temporalnog režnja, (b) koronalnog

preseka temporalnog režnja i (c) njegove donje površine

Slika 15. Prikaz (a) lateralne i (b) medijalne površine okcipitalnog režnja


� � NUMPAGES 10� � � PAGE 1� � �PAGE 1�

V poglavlje

Afazija, apraksija, agnozija

Afazije

Afazija je stečeni poremećaj jezičkog izražavanja i razumevanja jezičkih poruka,

usmenim i pisanim putem. Suštinu afazija čini prekid u dvosmernom procesu prelaska

mišljenja u jezik (izražavanje) i jezika u mišljenje (razumevanje).

Anatomska osnova

Jezičke funkcije su predstavljene u centralnoj oblasti oko Sylvijeve fisure dominantne

hemisfere (najčešće leva), u zoni vaskularizacije srednje moždane arterije (Slika 14). Prijem

jezičkih simbola odigrava se preko akustičkog puta i auditivne kore. Wernickeovo polje u

kaudalnom delu gornje temporalne vijuge i donjem parijetalnom režnjiću, učestvuje u obradi

i razumevanju jezičkih simbola (tzv. receptivni pol govorne oblasti). Brocino polje u

kaudalnom delu donje frontalne vijuge pokreće artikulacione programe (programe za govor)

za pokrete govornih organa (larinks, nepce i jezik) (tzv. egzekutivni, izvršni pol govorne

oblasti). Fasciculus arcuatus spaja receptivni pol govorne oblasti leve hemisfere

(Wernickeovo polje) sa egzekutivnim ili motornim polom (Brokino polje) u integrisanu

funkcionalnu celinu.

Prilikom čitanja angažovan je okcipitalni korteks i angularni girus, čija je funkcija

povezivanje pisanih znakova jezika, grafema, sa njihovim govornim korelatom, fonemom.

Pisanje počiva na aktivaciji motornih programa za ruku u premotornoj kori. U organizaciji

jezičkih funkcija posredno učestvuju i supkortikalne strukture: talamus i strijatum

(supkortikalne afazije).

Etiologija afazija



Kod 99% dešnjaka i 60% levorukih osoba jezičke funkcije su lateralizovane u levoj

hemisferi. Afazija je stoga, uobičajen sindrom leve hemisfere kod dešnjaka, ali i kod

levorukih osoba.

Najčešći uzroci afazija su ishemički ili hemoragički moždani udari, trauma, tumori,

encefalitisi i degenerativne demencije (Alzheimerova bolest i frontotemporalne demencije).

Simptomi afazije

Mutizam je potpuni gubitak moći govora. Razlikuje se afazički i neafazički mutizam.

Prvi je posledica teške, globalne afazije, a drugi anartrije, akinetskog mutizma, neuroze i

oboljenja larinksa i farinksa. Bolesnik sa afazičkim mutizmom, za razliku od bolesnika sa

neafazičkim mutizmom, ima teškoće sa razumevanjem govora i pisanjem (disgrafija).

Anomija je nemogućnost imenovanja predmeta, osoba i pojmova. U spontanom

govoru se reflektuje kroz pauze usled teškoća u nalaženju reči (fenomen "na vrhu jezika") i

"zaobilaznom" strategijom opisa u pokušaju da se iskaže značenje pojedinačnih reči.

Parafazije, dominantni simptom afazija, nastaju usled pogrešnog izbora glasova

(fonema) ili reči, što za rezultat ima netačnu upotrebu reči. Razlikujemo fonemske ili

literarne parafazije koje nastaju supstitucijom jednog glasa drugim, pogrešnim (npr. umesto

"skup" bolesnik izgovara "stup"). Zamena jedne reči drugom, pogrešnom, naziva se

verbalnom parafazijom (npr. umesto "olovka" bolesnik kaže "stolica").

Neologizmi su niz fonema bez ikakvog značenja, koji po formi odgovara rečima (npr.

tarula). U ekstremnom slučaju tzv. žargon afazije, govor bolesnika sastoji se od parafazija i

neologizama. Takav govor ne prenosi značenja, odnosno gubi semantičku vrednost.

Perseveracije su neadekvatno ponavljanje rečenica, reči ili fonema, dok eholalija

označava ponavljanje fragmenata rečenica ili reči izgovorenih od drugih osoba.

Diferencijalna dijagnoza afazija

Ispitivanje jezičkih funkcija se zasniva na proceni šest osnovnih jezičkih aktivnosti

(Tabela 15). Klasični afazički sindromi se karakterišu oštećenjem jednih i relativnom

očuvanošću drugih jezičkih funkcija (Tabela 16). Ova tzv. disocijacija funkcija predstavlja



osnovu za klasifikaciju afazija koja se zasniva na tri osnovna principa: (1) fluentnosti

(tečnosti) izražavanja (može se izražavati i kao broj izgovorenih reči u minuti); (2)

sposobnosti razumevanja; i (3) sposobnosti automatskog ponavljanja za ispitivačem reči i

rečenica (repeticija).

Početno ispitivanje razumevanja govora se testira zadacima koji zahtevaju minimum

govornog angažmana (tzv. da-ne pitanja tipa: "Da li je ovo bolnica?" ili "Da li pada kiša?").

Od bolesnika se potom traži da izvrši neki motorni akt, tj. da prstom pokaže neki predmet ili

neki deo sopstvenog tela. Najzad, testira se sposobnost razumevanja i izvršavanja komandi

koje uključuju više koraka (npr. komanda "ustanite, pokažite prstom na vrata, okrenute se u

krug i ponovo sedite!"). Osoba sa očuvanim govorom može da izvrši petostruki nalog.

Brocina afazija

Brocina (motorna) afazija nastaje oštećenjem Brocinog polja (Slika 14) i karakteriše

se nefluentnim govorom (< 50 reči/min) sa otežanom artikulacijom, izgubljenim sistemom

akcenta i melodije jezika (aprozodija), redukcijom rečenice i njene gramatičke složenosti,

anomijom i gubitkom repetitivnog govora. Uprkos teško oštećenom ekspresivnom govoru,

razumevanje je relativno očuvano.

Sa lingvističkog aspekta Brocina afazija je primer razgradnje gramatičke strukture

jezika. Suštinski jezički poremećaj je agramatizam, odnosno nedostatak fleksionih nastavaka

na imenicama i glagolima i funkcionalnih reči (sveze, predlozi). U ekstremnim slučajevima

bolesnici govore kao da pišu telegrame – telegramatizam (telegrafski stil).

Brocinu afaziju obično prati desnostrana hemipareza/plegija.

Wernickeova afazija

Wernickeova (senzorna) afazija nastaje sa oštećenjem Wernickeove zone (Slika 14).

Spontani govor ovih bolesnika je je fluentan (tečan; > 90 reči/min), bez poremećaja

artikulacije i prozodije (melodičnost, emocionalna modulacija i akcenat). Rečenice su

očuvane dužine i gramatičke strukture. Tipični simptomi su verbalne parafazije, neologizmi i

anomija. U najtežem obliku Wernickeove afazije, spontan govor je hiperfluentan i sveden na

parafazije i neologizme (već navedena žargon afazija). Nasuprot tečnom spontanom govoru,



razumevanje usmenog i pisanog govora je veoma oštećeno. Takvi bolesnici nisu u stanju da

analiziraju ni svoj teško oštećeni govor, razdražuje ih činjenica da ih sagovornici ne

razumeju, postaju sumnjičavi, paranoidni i konačno, agitirani.

Prateći neurološki znaci su desna homonimna hemianopsija i anozognozija, tj.

odsustvo uvida u soptveni neurološki ispad.

Konduktivna (sprovodna) afazija

Prekid fasciculusa arcuatusa koji povezuje Brocinu sa Wernickeovom zonom,

uzrokuje konduktivnu ili sprovodnu afaziju. Karakteriše se oštećenjem repetitivnog govora

(ponavljanje pojedinačnih reči ili rečenica), sa dominantnim simptomom u vidu fonemskih

parafazija (npr. umesto "čovek", "colek"). Tipično ponašanje ovih bolesnika se ispoljava

višestrukim pokušajima korekcije fonemskih parafazija, u nastojanju da se približe tačnom

izgovoru željene reči (npr. taktus, taptus, kaktus). Fonemske paragrafije su zamene slova

prilikom pisanja.

Globalna afazija

Globalna afazija je najteži stepen oštećenja jezičkih i govornih funkcija, koji

uključuje artikulaciju, izražavanje, razumevanje, repeticiju, nominaciju, čitanje i pisanje. Za

razliku od bolesnika sa mutizmom, ovi bolesnici nastoje da komuniciraju neverbalnim

putem.

Oštećenjem je zahvaćena cela govorna oblast oko Silvijeve fisure, uključujući

Brocino i Wernickeovo polje, kao i odgovarajuću supkortikalnu belu masu. Najčešće je

posledica okluzije srednje moždane arterije.

Transkortikalne afazije

Transkortikalne afazije se karakterišu očuvanim repetitivnim govorom (tj. ponavljanje

govora), a oštećenja koja ih izazivaju su lokalizovana na obodu govorne oblasti leve

hemisfere. Razlikujemo transkortikalnui senzornu, transkortikalnu motornu i transkortikalnu



mešovitu afaziju, koje imaju iste karakteristike kao motorna, senzorna ili mešovita afazija,

sem očuvanog automatskog ponavljanja (repetitivni govor). Tipičan simptom su eholalije u

vidu automatskog ponavljanja pojedinačnih reči ili fragmenata sagovornikovih rečenica.

Anomička afazija

Anomička afazija predstavlja poremećaj nominacije (imenovanja), tzv. anomija, sa

tipičnom slikom sindroma "praznog govora" – fluentne rečenice siromašne u imenicama,

koje su nosioci značenja. Najčešće je rezidualni sindrom drugih fluentnih afazija, ali se javlja

i u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. Nastaje usled oštećenja prednjeg i donjeg dela


Agnozije

Agnozija je poremećaj pepoznavanja poznatih predmeta putem određenog senzornog

sistema, u odsustvu oštećenja svesti, oštećenja primarnih senzornih funkcija, poremećaja

kognicije i anomije. Kada je oštećen samo jedan senzorni modalitet, npr. vizuelni, predmet se

može prepoznati drugim, npr. akustičkim i taktilnim putem. Prema oštećenom modalitetu

percepcije, agnozije su razvrstane u vizuelne, auditivne i taktilne.

Vizuelna agnozija označava nemogućnost prepoznavanja stvarnih i nacrtanih

predmeta, boja i fizionomija poznatih osoba, bez oštećenja oštrine vida ili širine vidnog polja.

Ahromatopsijom ili agnozijom boja označavamo neprepoznavanje boja, a pod aleksijom

neprepoznavanje slova.

Auditivna agnozija je poremećaj u prepoznavanju različitog akustičkog materijala

(zvuk zvona, cvrkut ptice, tonski materijal i melodije). Anatomsku osnovu auditivne

percepcije čini auditivna asocijativna oblast temporalnih režnjeva.

Taktilna agnozija ili astereognozija predstavlja nemogućnost prepoznavanja

predmeta putem opipavanja, uz isključenje vida i sluha. Poremećaj prati oštećenje

sekundarnih asocijativnih regiona parijetalne kore i odnosi se na suprotnu ruku.



Poremećaji telesne sheme

Poremećaji poznavanja topografije tela ispoljavaju se u vidu agnozije prstiju,

dezorijentacije desno-levo i autotopagnozije.

Agnozija prstiju se odnosi na nemogućnost identifikacije prstiju na sopstvenom telu

ili na drugoj osobi (npr. u okviru Gerstmanovog sindroma).

Autotopagnozija se odnosi na nemogućnost prepoznavanja bilo kog dela tela, a

posledica je obostrane lezije parijetalnih režnjeva.

Apraksije

Apraksija je poremećaj izvođenja naučenih, voljnih motornih aktivnosti,

osmišljenih odredjenim ciljem, u odsustvu pareze, ekstrapiramidnih i cerebelarnih

oštećenja ili ispada. Praksija je lateralizovana u dominantnoj, najčešće levoj hemisferi i

uključuje donji parijetalni girus, SMA, premotornu koru, asocijativni put koji povezuje

premotorni region sa parijetalnim korteksom i strijatumom.

Postoji više formi apraksije.

(a) Najčešća ideomotorna apraksija nastaje usled poremećaja u izboru i

kombinovanju pojedinačnih, elementarnih pokreta u vremenu i prostoru pri izvođenju

zamišljenog pokreta. Motorna radnja kod ovih bolesnika je prepoznatljiva, ali nepravilna.

Poremećaj je najizraženiji pri izvođenju pantomime određenih pokreta (pantomima

upotrebe instrumenata ili oruđa), dok je pri stvarnoj upotrebi predmeta manje izražen. Na

primer, pri pantomimi upotrebe ključa bolesnik prvo vrši pokrete rotacije (otključavanja)

u zglobu ručja, a tek potom pokret ubacivanja ključa u bravu. Tipični simptomi uključuju

ponavljanje prethodno izvedene sekvence motorne aktivnosti (motorne perseveracije) ili

prostorne greške u vidu neadekvatnog zauzimanje položaja ruke i prstiju u prostoru,

odnosno u vidu pogrešnog usmeravanja instrumenta ka predmetu (npr. olovke ka hartiji).

Idemotorna apraksija nastaje usled oštećenja corpusa calosuma, donjeg parijetalnog

girusa, SMA i bazalnih ganglija.

(b) Ideaciona apraksija podrazumeva nemogućnost izvođenja sekvence pokreta u

pravilnom redosledu, odnosno nemogućnost ostvarenja plana složene motorne aktivnosti,



dok je izvođenje svakog pojedinačnog pokreta takve složene aktivnosti moguće.

Bolesnici inače mogu sa uspehom da imitiraju porkete. Pretpostavlja se da su prekinute

veze motornih centara sa regionima mozga koji sadrže motorne planove za sekvence

(lanac) pojedinačnih pokreta koji su uključeni u složene radnje tipa hranjenja, oblačenja,

kupanja i sl. Dokazuje se zadacima u kojima se koriste stvarni instrumenti i predmeti

(npr. prati se izvršenje naloga "stavite ovo pismo u koverat, zatvorite ga i zalepite

marku"). Bolesnik deluje kao da ne zna šta sledeće treba da uradi i pogrešno može biti

shvaćen kao konfuzan. Posledica je levostranog ili obostranog oštećenja parijetalnog

režnja. Prisutna je kod bolesnika sa demencijom i konfuzno-delirantnim stanjima.

(c) Druge forme apraksije obuhvataju konceptualnu apraksija (gubitak znanja o

upotrebi oruđa i predmeta; npr. kada se od bolesnika zahteva da pantomimom pokaže

upotrebu volana, on će demonstrirati upotrebu čekića), konstrukcionu apraksiju

(nemogućnost konstruisanja celine iz delova, uključujući i konstruisanje geometrijskih

figura crtanjem), apraksiju oblačenja i apraksiju hoda. Različiti oblici apraksija,

udruženi sa afazijom i agnozijom vidjaju se kod bolesnika sa moždanim udarom,

traumama, tumorom i degenerativnim bolestima, uključujući Alzheimerovu i

Parkinsonovu bolest.



Tabela 15. Ispitivanje afazija

Spontan govor (procena fluentnosti govora, afazičkih simptoma)

Razumevanje (jednostavnih i složenih naloga)

Imenovanje predmeta (nominacija)

Repeticija (ponavljanje reči i rečenica)

Čitanje

Pisanje



Tabela 16. Kliničke karakteristike različitih afazija koje se mogu ispitati tokom pregleda

Brocinaafazija

Wernickeovaafazija

Globalnaafazija

Konduktivnaafazija

Transkortikalnaafazija

Spontanigovor

Nefluentan Fluentan Mutističan ilineflentan

Fluentan Fluentan

Imenovanje Oštećeno Oštećeno Oštećeno Blagooštećeno

Oštećeno

Razumevanje Očuvano Oštećeno Oštećeno Očuvano OčuvanoPonavljanje Oštećeno Oštećeno Oštećeno Oštećeno OčuvanoČitanje Često

oštećenoOštećeno Oštećeno Oštećeno Očuvano

Pisanje Oštećeno Paragrafije Oštećeno Oštećeno Očuvano



Naslovi slika

Slika 14. Centri za govor (Brocin i Wernickeov) i fasciculus arcuatus koji ih povezuje


VI poglavlje

Poremećaji kranijalnih nerava

Jedra kranijalnih nerava, sem prvog i drugog kranijalnog živca (olfaktorni i

optički nerv) koji ih nemaju, nalaze se u moždanom stablu i njihova oštećenja uz druge

uporedne neurološke ispade mogu bitno da pomognu u topografskoj dijagnostici

neuroloških poremećaja (Slika 15).

Olfaktorni nerv (nervus olfactorius) – I kranijalni živac

Prvi kranijalni nerv (n. olfactorius) zadužen je za prenošenje mirisa. Čulo mirisa

predstavlja jedno od najprimitivnijih čula, koje ima jedinstvenu osobinu da se njegove

centralne veze prvo projektuju u filogenetski starije strukture (primitivni alokorteks, tj.

paleokorteks) pre odlaska u talamus i neokorteks.

Receptorske ćelije se nalaze u olfaktivnom epitelu nazalne mukoze, koji pokriva

oko 5 cm2 dorzalnog dela nazalne šupiljine (Slika 16). Receptorske ćelije su bipolarni

neuroni, sa kratkim perifernim i dugim centralnim nastavkom. Kratki periferni nastavci

polaze sa površine nosne sluzokože gde stupaju u kontakt sa mirisnim molekulama. Duži

centralni, nemijelizovani aksoni ulaze u lobanjsku duplju prolaskom kroz laminu

cribrosu sitaste kosti (Slika 16) i sinaptički se povezuju sa ćelijama bulbusa olfactoriusa,

koji leži na bazi lobanje. Aksoni mitralnih ćelija olfaktivnog bulbusa se putem tractusa

olfactoriusa projektuju do piriformne areje temporalnog režnja, entorinalne kore i

amigdaloidnog jedra, a potom i do neokorteksa i talamusa. Sam tractus olfactorius leži

ispod frontalnog režnja, a iznad optičkog nerva i hijazme (Slika 17).

Poremećaj čula mirisa može biti jednostran ili obostran, a u zavisnosti od trajanja,

privremen ili trajan. Obostrana anosmija sa neurološkog gledišta nema poseban značaj,

jer se može naći i kod strasnih pušača, osoba koje rade u prostorijama sa kiselim

isparenjima, hroničnim rinitisom, nakon trauma glave i sl. Nasuprot, jednostrana

anosmija je veoma značajna i tada smo dužni da isključimo postojanje tumorske mase u

prednjoj lobanjskoj jami. Međutim, u slučaju jednostrane anosmije, bolesnici je obično

nisu svesni.


Potpuni gubitak čula mirisa se naziva anosmija, a sniženje osećaja mirisa

hiposmija, dok hiperosmija podrazumeva abnormalno povišenje osetljivosti za mirise i

najčešće se javlja kod anksioznih bolesnika ili osoba koje pate od migrene (tzv.

osmofobija). Dizosmija (parosmija) je izmenjeno, pogrešno prepoznavanje ponudjenog

mirisa, a ako se specifično radi o neprijatnim mirisima (nagorela guma, pokvarena jaja i

sl.) u pitanju je kakosmija. Ukoliko bolesnik neprijatne mirise oseti spontano, bez

prisutne ili ponudjene draži, govorimo o halucinaciji mirisa. Ovaj znak najčešće ukazuje

na epileptički fokus u prednjem medijalnom delu temporalnog režnja (krize uncinatusa).

Ponekad se ispoljava i nakon prestanka ekscesivnog korišćenja alkoholnih pića, kod

psihotičnih (depresija i shizofrenija) i dementnih bolesnika, ili u okviru migrenske aure.

Tri su osnovna uzroka anosmije/hiposmije:

(a) poremećaj prolaznosti nosnih puteva usled čega miris i ne dolazi do

olfaktornih receptora (najčešće hipertrofija ili hiperemija nosne sluzokože);

(b) destrukcija receptorskih ćelija i njihovih projekcija ka strukturama mozga; i

(c) oštećenja CNS-a.

Razne bolesti mogu usloviti privremene ili trajne poremećaje čula mirisa (Tabela

17). Najčešći razlog za privremeni jednostrani ili bilateralni poremećaj mirisa su

respiratorne infekcije (zapaljenje nosne sluzokože) i druga oštećenja nazofarinksa (npr.

promene nosne sluzokože kod strasnih pušača), dok su neurološki etiološki razlozi znatno

ređi.

Prilikom ispitivanja bolesnika sa anosmijom treba pažljivo ispitati znake

frontalnog režnja, kao i znake oštećenja optičkog nerva i hijazme!

Tumori koji najčešće izazivaju anosmiju su meningeomi u regionu olfaktivnih

bulbusa, osteom frontalne kosti, tumori pituitarne žlezde i gliom ili absces frontalnog

režnja.

Jednostrana anosmija može biti deo kliničke slike Foster-Kennedijevog sindroma,

koga karakteriše trijas: jednostrana anosmija, istostrana atrofija optičkog nerva i staza

papile na suprotnom oku. Naime, zbog blizine optičkog nerva, tumori koji zahvataju

bulbus olfaktorijus, osim jednostrane anosmije, mogu izazvati istostranu atrofiju

optikusa. Povećanje intrakranijalnog pritiska koje pritom nastaje može da izazove stazu

papile na suprotnom oku.


Vidni (optički) živac (nervus opticus) – I kranijalni nerv, vidni put i poremećaji vida

Oštećenje vidnog sistema se ispoljava (a) smanjenjem oštrine vida ili (b) ispadima

u vidnom polju. Do oštećenja vida može doći usled (1) oboljenja struktura samog oka ili

(2) oštećenja optičkog puta od retine i papile očnog živca pa sve do okcipitalne kore. Dok

prvu vrstu oboljenja dijagnostikuje i leči očni lekar, neurolog se usredsređuje na očni

živac i optički put.

Anatomija vidnog puta

Vidni put počinje sa retinom i završava se u okcipitalnoj kori. Svetlosni zrak

prolazi kroz sve slojeve retine i pada na fotoreceptorske ćelije (čepići, štapići), koje

transformišu svetlosni u električni nadražaj (Slika 18). Čepići se većinom nalaze u žutoj

mrlji (macula lutea) i njenoj neposrednoj okolini, obezbeđujući razlikovanje boja, detalja

i vid pri dobrom osvetljenju (dnevni ili fotopički vid), dok su štapići smešteni na periferiji

retine i obezbeđuju vid pri slabijem osvetljenju (skotopički vid, vid u sumrak) i detekciju

perifernih pokreta. Makula, a posebno njen centar fovea centralis, je stoga, oblast

najjasnijeg vida. Sa fotoreceptorskih ćelija nadražaj se prenosi na bipolarne ćelije, a sa

njih na ganglijske ćelije retine. Aksoni ganglijskih ćelija konvergiraju prema optičkom

disku gde postaju mijeliniziovani i formiraju optički nerv. Optički disk (papila) nema

receptorskih ćelija i predstavlja fiziološku slepu mrlju ili fiziološki skotom. Optički nerv

napušta orbitu kroz foramen opticus. U nivou hijazme dolazi do delimičnog ukrštanja

optičkih vlakana sa jedne i druge strane (chiasma opticum), tako da će vlakna iz nazalnih

delova retine, koja prenose informacije iz temporalnih delova vidnog polja, preći na

suprotnu stranu, a temporalna, koja prenose informacije iz nazalnih delova vidnog polja,

ostati neukrštena (Slika 19). Posle ukrštanja u hijazmi, sa desne strane naći će se vlakna

koja prenose informaciju iz desnih delova retine oba oka formirajući optički trakt (tractus

opticus), koji prenosi informaciju iz suprotnih, levih polovina vidnog polja. Optička

hijazma je smeštena iznad hipofizne žlezde i ispod prednjeg dela III komore.


Vlakna optičkog trakta obilaze oko hipotalamusa i završavaju na neuronima

corpus geniculatum laterale, odakle manji broj vlakana odlazi do primarnih refleksnih

optičkih centara (gornji kolikuli, pretektalna regija mezencefalona, jedra hipotalamusa) i

predstavlja aferentni deo refleksa zenica na svetlost i akomodaciju. Ovo odvajanje je

značajno i za razumevanje jednostavnog kliničkog pravila da su pregenikulatna oštećenja

vidnog puta praćena ugašenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod postgenukulatnih

lezija ova reakcija očuvana! Najveći deo aksona formira genikulokalkarini trakt ili

optičku radijaciju (radiatio optica-Gratioleti) (Slika 19). Vlakna optičke radijacije koja

nose vidne impulse iz gornjih delova retine idu odmah put nazad kroz delove parijetalnog

režnja, dok ona iz donjih delova retine idu kratko napred, zatim savijaju unazad oko

temporalnog roga lateralne komore (Mayerova petlja) i potom se u okcipitalnom režnju

pridružuju parijetalnim vlaknima, završavajući u strijatnom korteksu (primarni vizuelni

korteks; areja 17). Iznad fisure kalkarine završavaju vlakna iz gornjih delova retine, a ona

iz donjih delova retine ispod nje. Horizontalne, altitudinalne hemianopsije (ispad gornjih

ili donjih polovina vidnog polja) nastaju usled oštećenja donjih ili gornjih polovina

strijatne kore. Makularna vlakna završavaju u širokom pojasu oko vrhova okcipitalnih

režnjeva, dok su drugi delovi retine predstavljeni u relativno malom pojasu oko

makularnih. Neuroni primarne vidne kore (areja 17) projektuju se u sekundarno i

tercijarno kortikalno vidno polje (areja 18 i 19). Primarno vidno polje obezbeđuje

percepciju i prepoznavanje jednostavnih vidnih stimulusa, dok je funkcija sekundarnog i

tercijarnog vidnog korteksa prepoznavanje boja, simbola, lica, objekata, kao i

stereoskopsko viđenje.

Pregled bolesnika kod postojanja vidnih simptoma

Pri pregledu bolesnika sa vidnim simptomima treba se informisati o načinu

ispoljavanja vidnih smetnji, u kom vremenskom periodu su se razvile i koji su drugi

prateći simptomi. Gubitak vida može da se javi samo na jednom oku (monokularan), na

oba oka (binokularan) ili kao ispad u vidnom polju koji se registruje na oba oka. Sami

bolesnici se uglavnom žale na vizuelne ispade samo na jednom oku, čak i kad ispad

vidnog polja postoji na oba oka. Monokularni poremećaj vida nastaje zbog


prehijazmatskih lezija (retina, optički nerv), dok su binokularni poremećaji vida najčešće

posledica hijazmatske ili retrohijazmatske lezije (optički trakt, optička radijacija, area

striata okcipitalnog režnja).

Pregled oštrine vida

Tokom pregleda oštrine vida procenjuje se vid na daljinu i na blizinu, ali je sa

neurološkog stanovišta značajnija oštrina vida na daljinu. Ona se precizno određuje uz

pomoć Snellenovih tablica koje se očitavaju sa 6 m udaljenosti i uglavnom su na

raspologanju oftalmolozima. Bolesnik se udaljava na rastojanje od 6 m sa koga se

očekuje da u slučaju normalnog vida može da pročita šesti (poslednji) red napisanih slova

Snellenove tablice ispitivanim okom (drugo oko je uvek zatvoreno!). Sposobnost da

pročita šesti red slova, sa rastojanja od 6 metara govori o normalnom vidu (6. red/6

metara = 1, tj. visus 1). Lekar u neurološkoj ambulanti retko je u poziciji da koristi

Snellenove tablice, ali se relevantni podaci dobijaju i neurološkim pristupom. U

ambulanti se lekar udaljava na rastojanje od 6 metara sa koga veličina lekarevih prstiju

odgovara veličini prvog reda slova na Snellenovoj tablici. Mogućnost prebrojavanja

prstiju govori da je visus bolesnika bar 1/6 (1. red/6 metara). U slučaju da bolesnik ne

prebrojava prste, lekar se postepen približava za po jedan metar do trenutka kada bolesnik

uspeva da precizno prebrojava prste na ruci ispitivača, a u nalazu konstatujemo sa koje

razdaljine ih jasno vidi. Ukoliko bolesnik nije u stanju da broji prste, ka njegovom oku

usmeravamo svetlost da bismo ustanovili da li razlikuje svetlo od tame. Njegova

nesposobnost da razlikuje svetlo od tame dovoljna je za postavljanje dijagnoze slepila.

Sniženje vida se naziva ambliopijom, a slepilo amaurozom.

Bilo koji defekt (ispad) u vidnom polju naziva se skotom. Bolesnik brzo primeti i

prijavljuje gubitak centralnog (makularnog) vida sa razvojem centralnog ili

centrocekalnog skotoma. Međutim, ispadi u perifernom delu vidnog polja, čak i kada je u

pitanju homonimna hemianopsija, mogu proći nezapaženo (asimptomatski) ili bolesnik

navodi ispad samo na oku na kome je hemianoptički defekt veći.

Upravo na činjenici da li je bolesnik svestan postojećeg ispada u vidnom polju ili

ga ne primećuje, skotomi se dele na pozitivne (bolesnik ih prijavljuje) ili negativne


(konstatuju se tek ciljanim ispitivanjem vidnog polja, a bolesnik ih ne primećuje).

Pozitivni skotomi su uglavnom posledica oštećenja makule i sam bolesnik ih opisuje kao

crne ili sive površine u vidnom polju.

Bolesnici sa oštećenjem makularnog vida često se žale na iskrivljenost vidnih

objekata (metamorfopsija), što je gotovo uvek posledica oštećenja retine, a retko

oštećenja vidne kore. Lezije optičke radijacije i vidne kore obično se karakterišu

negativnim skotomima.

Centralni skotom može biti izazvan (a) bolestima retine koje zahvataju predeo

makule ili (b) oštećenjima optičkog nerva (optički neuritis, kompresija optičkog nerva,

vitaminski deficiti, dejstvo toksina na optički nerv, vaskularna oštećenja i dr.).

Koncentrično suženje vidnog polja (tzv. tunelski vid) može biti posledica edema

papile, glaukoma, periferne retinopatije, migrene sa aurom (kratkotrajni tunelski vid), ali

veoma često i psihogenih poremećaja ("histerije").

Oftalmoskopski pregled

Oftalmoskopijom se vrši pregled očnog dna na kome se uočava oblik, boja i ivice

papile optičkog nerva, zatim izgled i širina retinalnih arterija i vena, postojanje pulsacija

vena, mesta prevoja arterija i vena i izgled perifernih delova retine (Slika 20) (vidi

detaljnije u poglavlju o neurooftalmološkim metodama).

Topografska lokalizacija oštećenja vidnog polja

Zbog prelamanje u sočivu, vidni nadražaji u gornjim delovima vidnog polja

padaju na donje polovine retine i obrnuto. Takođe, vidni nadražaji iz desnog temporalnog

dela vidnog polja padaju na temporalnu retinu levog oka i nazalnu retinu desnog oka, i

obrnuto. Pojednostavljena klasifikacija defekata vidnog polja razlikuje (a)

prehijazmatske, (b) hijazmatske i (c) retrohijazmatske ispade (Slika 21).

Oštećenja retine. Kod retinalnih lezija postoje skotomi različitog oblika i

dimenzija sa dominantno oštećenim perifernim i dugo sačuvanim centralnim vidom.

Ukoliko je zahvaćena žuta mrlja dolazi do značajnog oštećenja centralnog vida.


Oštećenja optičkog nerva. Kod postojanja lezije optičkog nerva, koji se pruža od

retine do hijazme, bolesnik se žali na jednostrani poremećaj vida sa iste strane

(poremećaj vida u jednom oku). Najčešći simptom je zamagljen vid čiji je nastanak

bezbolan kod vaskularnih lezija ili je praćen pojavom tupog bola tokom pokreta očnih

jabučica kod zapaljenjskih procesa (npr. neuritis nervi optici). Registruje se sniženje

oštrine vida čak do potpunog slepila ili postojanje centralnog skotoma, gubitak kolornog

vida uz često prisutan i gubitak reakcije zenice na direktno i očuvane reakcije na

konsenzualno osvetljenje (Slika 21/1). Oftalmoskopskim pregledom se može videti edem

papila (intrakranijalna hipertenzija, papilitis), bledilo papila (atrofija optikusa) ili se ne

registruju nikakve promene (retrobulbarni neuritis).

Lezije optičke hijazme. Lezije optičke hijazme često dugo prolaze asimptomatski,

bez vidnih simptoma. Moguće je da bolesnik prijavljuje udaranje o objekte koji se nalaze

u spoljašnjim delovima vidnog polja ili da registruje ispad vidnog polja samo na jednom

oku. Kada dođe do lezije centralnog dela hijazme (adenom hipofize, kraniofaringeom,

granulomatozne bolesti tipa tuberkuloze i sarkoidoze, aneurizma) nalazi se obostrani

gubitak vida u temporalnim vidnim poljima (bitemporalna heteronimna hemianopsija)

(Slika 21/2). Ukoliko se oštećenje razvija sa donje strane hijazme (npr. tumor hipofize) u

početku se registruje bitemporalna gornja heteronimna kvadrantanopsija, a ukoliko lezija

nastaje odozgo (npr. kraniofaringeom, tumori poda III komore) u početku se nalazi donja

bitempotralna heteronimna kvadrantanopsija.

Lezije optičkog trakta. Kod lezija optičkog trakta bolesnik se žali na ispad u

vidnom polju, ali ga obično vezuje samo za jedno oko. Pregledom se uočava ispad

suprotnih polovina vidnog polja (kontralateralna homonimna hemianopsija), koja

zahvata i deo centralnog vida, pri čemu veličina ispada nije ista na oba oka

(nekongruentna hemianopsija) (Slika 21/3).

Lezije optičke radijacije. Lezije optičke radijacije daju ispade u vidnom polju

slične onima kod oštećenja optičkog trakta, ali je (a) centralni vid na oba oka očuvan i (b)

defekti u vidnom polju oba oka su isti (kongruentni). Obzirom da su vlakna optičke

radijacije na putu ka okcipitalnoj kori raspoređena na velikom prostoru, bila bi potrebna i

velika lezija da bi se izazvala homonimna hemianopsija. Umesto nje, češći su parcijalni

ispadi u suprotnoj polovini vidnog polja, kao posledica manjih lezija. Na primer, ukoliko


je oštećenje optičke radijacije u donjem, temporalnom režnju razviće se kontralateralna

gornja homonimna kvadrantanopsija, i suprotno, ukoliko je lezija u gornjim delovima

optičke radijacije u parijetalnom režnju razviće se kontralateralna donja homonimna

kvadrantanopsija (Slika 21/4 i 5 i 22).

Lezije okcipitalnih režnjeva. Jednostrano oštećenje okcipitalnog režnja dovodi do

kontralateralne homonimne hemianopsije sa očuvanim centralnim vidom. Očuvanost

centralnih delova vidnih polja (makularni vid) objašnjava se dvojnom vaskularizacijom

onog dela okcipitalnog pola (a. cerebri posterior i a. cerebri media) u kome je

predstavljena makula. Kod obostranih lezija samih polova okcipitalnog režnja postoji

obostrano oštećenje centralnog vida sa očuvanim perifernim viđenjem. U slučaju

istovremene lezije oba okcipitalna regiona javlja se kortikalno slepilo u kome je bolesnik

slep, ali sa očuvanom reakcijom zenica na svetlost. Moguće je da bolesnik ispolji

neuviđavnost u postojanje slepila (Antonov sindrom), ukoliko su istovremeno zahvaćena i

okolna asocijativna vidna polja. Ovaj sindrom se može ispoljiti takvim stepenom

negiranja sopstvenog deficita da slepi bolesnik konfabulira u opisu onoga što navodno

vidi ili ruši tokom pokušaja kretanja sve pred sobom.

Akutno oštećenje vida

Akutno prolazno oštećenje vida

Vaskularna oboljenja su čest uzrok akutnih prolaznih oštećenja vida u vidu tzv.

tranzitornih ishemičkih ataka. Amaurosis fugax označava nagli, bezbolni gubitak vida na

jednom oku u vidu pojave sivila, zamagljenja ili zamračenja koja zahvata celo vidno

polje, a najčešće u vidu spuštanja zavese odozgo naniže. Retko, retinalni embolusi mogu

dati svetleće trake, linije ili tačke. Smetnje vida se održavaju tokom nekoliko sekundi do

minuta (najčešće 5 do 15 minuta), retko duže, ali se mogu ponavljati. Najšešći uzrok

prolaznog gubitka vida na jednom oku je postojanje istostranog ateroma karotidne arterije

sa embolizacijom u centralnu retinalnu arteriju i njene distalne grane (moguća je i

embolija iz srca). Kod visokostepenih stenoza karotidnog sliva može da dođe do ishemije

retine prilikom naglog ustajanja ili sa naglim i brzim obaranjem arterijskog pritiska.


Najzad, sličan ispad vida se javlja i nakon vazospazma retinalne arterije u sklopu tzv.

retinalne migrene, s tim što se tada na poremećaj vida nadovezuje migrenska glavobolja.

Prolazan gubitak vida na oba oka može usloviti i vertebrobazilarna insuficijencija

koja dovodi do tranzitorne ishemije okcipitalnih režnjeva. Bolesnik može imati epizodu

koja odgovara homonimnoj hemianopsiji ili kortikalnom slepilu, a često se kao prateći

simptomi javljaju vrtoglavica, duple slike, nestabilnost, utrnulost ili slabost nekih

ekstremiteta (Tabela 18).

U slučaju porasta intrakranijalnog pritiska dolazi do insuficijencije venske

drenaže i aksoplazmatskog transporta unutar optičkog nerva, što za posledicu ima

postepeno oticanje optičkog diska (edem papile očnog nerva). Ovo se najčešće odigrava

na oba oka, ali ne mora da bude istog stepena izraženosti. Bolesnici sa blagim i umerenim

edemom papila ne moraju da imaju vidne simptome, dok oni sa izraženim edemom papile

mogu u početku imati prolazne epizode gubitka vida na jednom ili oba oka koje traju po

par sekundi i mogu se isprovocirati npr. kašljem ili kijanjem (opskuracije vida). Inicijalno

se registruje očuvana oštrina vida uz znake uvećanja slepe mrlje i koncentričnog suženja

perifernih delova vidnog polja. Dugotrajni edem papile uzrokuje atrofiju očnog nerva

usled stalnog pritiska sa posledičnim trajnim gubitkom vida. Među najčešće izazivače

staze i edema papile spadaju tumori mozga, tromboza venskih sinusa, benigna

intrakranijalna hipertenzija, teški meningoencefalitisi, teška arterijska hipertenzija i dr.

Akutno trajno oštećenje vida

Uzrok trajnog gubitka vida na jednom oku može biti ishemija retine ili optičkog

nerva, usled okluzije centralne retinalne arterije ili malih posteriornih cilijarnih arterija.

Tipično, kod ishemičke optičke neuropatije dolazi do naglog, bezbolnog sniženja oštrine

vida na jednom oku, u rasponu od diskretnog poremećaja oštrine vida do potpunog slepila

(Tabela 18).

Optički i retrobulbarni neuritis. Neuritis optičkog nerva najčešće nastaje kao

posledica imunski posredovanog zapaljenja sa demijelinizacijom aksona. Približno ¾

ovih bolesnika razvija ili već ima znake multiple skleroze. Ređe, uzrok optičkog neuritisa

može biti prethodna virusna infekcija. Ukoliko inflamatorni proces zahvati samu papilu


optičkog nerva radi se o papilitisu, koji je slično retrobulbarnom neuritisu najčešće

jednostran. U slučaju da je zapaljenjski proces u zadnjim delovima nerva iza papile (tzv.

retorbulbarni neuritis) ne uočavaju se promene na papili. Otuda i klinička maksima da

kod retrobulbarnog neuritisa ni lekar, ni bolesnik ne vide ništa: lekar, jer je nalaz na

očnom dnu uredan obzirom da je lezija retrobulbarna, a bolesnik, jer je oštećenje očnog

živca praćeno zamagljenjem vida, sa razvojem centralnog skotoma, povremeno i do

potpunog slepila, sa gašenjem direktne reakcije zenica na svetlost i midrijazom. Za

razliku od bolesnika sa edemom papile usled intrakranijalne hipertenzije, kod

zapaljenjskog edema papile koji je obično manje izražen (npr. papilitis), oštrina vida je

brzo i teško oštećena, a javlja se i bol pri pokretanju ili pritisku na očne jabučice.

Oftalmoskopski najčešće nije moguće razlikovati edem papile nastao usled povišenog

intrakranijalnog pritiska od zapaljenjskog edema kod papilitisa. Kod značajnog broja

ovih bolesnika dolazi do oporavka vidne funkcije, ponekad i do potpunog oporavka, uz

eventualno zaostajanje temporalnog bledila papile.

Subakutno ili hronično-progresivno oštećenje vida

Postepeno i progresivno oštećenje vida na jednom ili oba oka može biti

uzrokovano čitavim nizom oboljenja ili poremećaja koja kao krajnji ishod imaju atrofija

optičkog nerva (Tabela 19).

Kontrola očnih pokreta: III (nervus oculomotorius), IV (nervus trochlearis) i VI

kranijalni živac (nervus abducens)

Binokularnim vidom se omogućava da odraz posmatranog predmeta pada na

korespondentne delove obe retine, tako da mozak registruje samo jednu sliku. Ukoliko bi

došlo do poremećaja u pokretima jednog oka, slika predmeta će se projektovati na

makulu normalnog oka, ali van makule na oštećenom oku i viši centri u mozgu će

registrovati dve slike istog predmeta (dvoslike ili diplopije).


Da bi se to izbeglo normalno postoje sinhronizovani pokreti oba oka koji

omogućavaju konjugovano usmeravanje pogleda, čime se obezbeđuje da odraz predmeta

kontinuirano pada na korespondentne tačke retine oba oka.

Anatomska osnova očnih pokreta

Svako oko ima 6 ekstraokularnih mišića čija je funkcija pokretanje očnih jabučica

(Slika 23). Svoju funkciju ovi mišići obavljaju u parovima koji imaju međusobno

suprostavljena dejstva:

(a) gornji pravi i donji kosi mišić (m. rectus superior i m. obliqus inferior);

(b) unutrašnji i spoljni pravi mišić (m. rectus medialis i m. rectus lateralis); i

(c) donji pravi i gornji kosi mišić (m. rectus inferior i m. obliqus superior) (Slika

24).

Svi ovi mišići su inervisani III kranijalnim živcem (n. oculomotorius), sem m.

obliqusa superior, koga inerviše IV kranijalni nerv (n. trochlearis), i m. rectusa

lateralisa, koga inerviše VI kranijalni živac (n.abducens). Obzirom da inervišu pokretače

očnih jabučica, ova tri kranijalna nerva se zbirno nazivaju bulbomotorima.

Jedro n. oculomotoriusa leži u ventralnoj periakveduktalnoj sivoj masi u nivou

gornjih kolikula (Slika 25). Ovo dugačko jedro (4-5 mm) čine grupe neurona koje su

odgovorne za inervaciju pojedinih mišića pokretača oka. Neparni, centralni zajednički

deo, Perlijino jedro, predstavlja centar za konvergenciju. Ovaj nerv napušta moždano

stablo na bazalnoj strani mezencefalona, između moždanih pedunkula (Slika 25), probija

duru i ulazi u lateralni zid kavernoznog sinusa, gde se nalazi zajedno sa IV i VI

kranijalnim živcem i oftalmičkom granom n. trigeminusa (V1; Slika 26). Po izlasku iz

moždanog stabla, III kranijalni nerv prolazi blizu zadnje komunikantne arterije, tako da

aneurizma ove arterije može svojim kompresivnim delovanjem da ošteti nerv (Slika 27).

Po izlasku iz kavernoznog sinusa, n. oculomotorius napušta lobanjsku jamu i ulazi u

orbitu kroz fisuru orbitalis superior, ponovo zajedno sa IV i VI kranijalnim živcem i

oftalmičkom granom n. trigeminusa.

Pored navedenih spoljašnjih mišića oka, n. oculomotorius inerviše i podizač

gornjeg očnog kapka (m. levator palpebrae). Uz to, on ima i parasimpatička vlakna koja


potiču iz Westphal-Edingerovog parasimpatičkog jedra u međumozgu. Ova vlakna putuju

sa III kranijalnim živcem i formiraju sinapse sa cilijarnim ganglionom unutar orbite.

Postganglijska vlakna cilijarnog gangliona odlaze kao nn. ciliares breves (kratki cilijarni

nervi) i inervišu intraokularne mišiće, m. sphincter pupillae i m. ciliaris.

Parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa površno su locirana u samom stablu

nerva (slikovito se opisuje da se "kao bršljan obavijaju oko stabla nerva"), što ih čini

posebno osetljivim na pritisak spolja (tumori, aneurizme). Sasvim suprotno, kod

oštećenja III kranijalnog živca usled šećerne bolesti ključni patološki poremećaji su

okluzivne promene u vasa nervorum, koji ishranjuju centralne delove samog nerva i čija

okluzija uzrokuje infarkt centralne zone stabla živca, pa su površna parasimpatička

vlakna pošteđena i reakcija zenica na svetlost je očuvana. Paraliza III kranijalnog nerva

izazvana šećernom bolešću praćena je periorbitalnim i čeonim bolom. Ima dobru

prognozu sa čestim spontanim oporavkom

Jedra n. trochlearisa se nalaze u kaudalnom delu mezencefalona u nivou donjih

kolikulusa (Slika 28). Nakon ukrštanja, nerv izlazi sa dorzalne strane međumozga i nakon

dugog intrakranijalnog puta ulazi u kavernozni sinus i, konačno, orbitu. Izolovana

oštećenja ovog živca su retka.

Jedra n. abducensa se nalaze u kaudalnom delu ponsa, na podu IV komore (Slika

29), a njegova vlakna prolaze kroz pontocerebelarni ugao, ulaze u kavernozni sinus i

potom orbitu na isti način kao i III i IV kranijalni živac. Ovaj nerv ima izuzetno dug

intrakranijalni tok, pa nespecifično može biti oštećen kod povišenja intrakranijalnog

pritiska iz bilo kog razloga i stoga nema lokalizacioni značaj. Moguća oštećenje

bulbomotora tokom njihovog puta do očnih jabučica prikazana su na Tabeli 20.

Fasciculus longitudinalis medialis međusobno povezuje jedra III, IV i VI

kranijalnog živca i omogućava njihovu koordinisanu i konjugovanu saradnju.

Supranuklearna kontrola očnih pokreta

Supranuklearnu kontrolu očnih pokreta obezbeđuju vidni centri u kori mozga i

moždanom stablu, koji su povezani međusobno, kao i sa jedrima III, IV i VI kranijalnog

živca.


Okcipitalni vidni centar u Brodmannovom polju 19 obezbeđuje glatko praćenje i

fiksaciju predmeta koji se kreće (npr. tokom hoda) i predstavlja centar za refleksno

praćenje pogledom (Slika 30).

U srednjoj frontalnoj vijuzi (tzv. frontalno očno polje u Brodmannovom polju 8)

nalazi se centar za horizontalni pogled na suprotnu stranu, koji daje impulse za voljne

konjugovane pokrete očiju (pogled) na suprotnu stranu, nekad zajedno sa okretanjem

glave na istu stranu (Slika 30). Delovanjem ovog centra omogućeno je brzo

preusmeravanje horizontalnog pogleda sa jednog na drugi predmet u suprotnoj polovini

vidnog polja. Draženje ovog centra izaziva devijaciju pogleda na suprotnu stranu, dok će

trajno oštećenje onemogućiti pomeranje bulbusa preko srednje linije pri pokušaju pogleda

na suprotnu stranu. Štaviše, zbog prevage zdravog centra može se javiti i devijacija

pogleda ka oštećenoj strani. Na primer, u prvim sekundama ishemije mozga koja zahvata

Brodmannovo polje 8, dolazi do kratkotrajne devijacije horizontalnog pogleda na

suprotnu stranu (pogled ka oduzetoj strani), ali sa razvojem infarkta ove zone, centar na

zdravoj strani "gura" pogled na suprotnu stranu, pa se kaže da bolesnik "gleda u

sopstveno žarište".

Vlakna iz oba opisana kortikalna centra konvergiraju ka ponsnom centru za

horizontalni pogled na istu stranu (Slika 30) i centru za vertikalni pogled u međumozgu.

Ponsni centar učestvuje u usmeravanju horizontalnog pogleda ka istoj strani. Prema tome,

nemogućnost konjugovanog usmeravanja pogleda u horizontalnom pravcu može biti

uzrokovana oštećenjem kontralateralne frontalne kore ili istostrane lezije u ponsu.

Ukoliko bulbusi deviraju na stranu suprotnu od hemiparetične strane tela, u pitanju je

oštećenje frontalnog režnja i, suprotno, ako bulbusi deviraju ka hemiparetičnoj strani tela,

u pitanju je oštećenje suprotne strane ponsa. Centar za vertikalni pogled nalazi se između

gornjih i donjih kolikula. Ovaj, kao i ostali centri, može biti oštećen vaskularnim

poremećajima, demijelinizacijom, vitaminskom deficijencijom, degenerativnim bolestima

i dr. Parinaudov fenomen označava nemogućnost pogleda naviše i patognomoničan je

znak oštećenja dorzalnih delova mezencefalona rostralno od gornjih kolikulusa (lamina

kvadrigemina mezencefalona).

U moduliranju očnih pokreta od značaja su još i vestibularni i cerebelarni uticaji,

kao i informacije iz proprioceptora vrata, trupa i ekstremiteta. Sve ove strukture


omogućavaju konjugovano pokretanje bulbusa sa ciljem da slike padaju na odgovarajuće,

korespondentne tačke retine, kako pri voljnim, tako i pri refleksnim promenama položaja

tela.

Poremećaji pokretljivosti očnih jabučica

Ispad funkcije pojedinih mišića pokretača očnih bulbusa dovodi do pomeranja

bulbusa iz primarnog položaja pod prevagom antagonističkog mišića. Tako na primer, u

slučaju paralize n. oculomotoriusa i posledične slabosti m. rectusa medialisa, oko devira

lateralno usled prevage zdravog m. rectusa lateralisa, i obrnuto, pri oštećenju n.

abducensa i posledične slabosti m. rectusa lateralisa, paretični bulbus se, usled prevage

zdravog m. rectusa medialisa, nalazi u konvergenciji (Slike 31-33).

Paraliza pojedinih mišića pokretača bulbusa može nastati (a) kod oštećenja III, IV

i VI kranijalnog živca ili njihovih jedara u moždanom stablu, (b) kod oštećenja

neuromišićne transmisije (miastenija gravis, botulizam), (c) kod primarnih bolesti

ekstraokularnih mišića (okularna i okulofaringealna mišićna distrofija), (d) kod

sistemskih bolesti koje zahvataju i očne mišiće (bolesti mitohondrija) i (e) kod bolesti

orbita koje sekundarno zahvataju i mišiće pokretače očnih jabučica (npr. tiroidna

oftalmopatija).

Vaskularni, zapaljenjski ili tumorski procesi u moždanom stablu mogu da

uzrokuju poremećaj pokretljivosti očnih jabučica, ali obično u okviru šire kliničke slike

sindroma moždanog stabla (videti alterne ili ukrštene sindrome moždanog stabla).

Najčešći ovakav sindrom vezan za patologiju bulbomotora je Weberov sindrom, u kome

se oštećenje donjeg dela mezencefalona klinički ispoljava istostranom paralizom n.

oculomotoriusa i hemiparezom suprotne polovine tela usled oštećenja piramidnog puta.

Poremećaj pokretljivosti očnih jabučica se naziva oftalmoplegija. Oftalmoplegiju

nastalu usled oštećenja jedara ili stabla bulbomotora nazivamo nuklearnom

oftalmoplegijom. Nuklearna oftalmoplegija može biti kompletna, kada su oštećena sva

somatomotorna i parasimpatička vlakna, te postoji oduzetost poprečnoprugastih mišića

pokretača oka i ugašena reakcija zenica na svetlost. Ukoliko su zahvaćena samo

somatomotorna vlakna sa paralizom pokretača bulbusa, govorimo o eksternoj


oftalmoplegiji, a ukoliko su oštećena samo parasimpatička vlakna III kranijalnog živca,

radi se o internoj (unutrašnjoj) oftalmoplegiji.

Kada nastupi neki od poremećaja pokretljivosti očnih jabučica, najčešće posledice

su razvoj razrokosti (strabizma) i diplopija (dvoslika).

Strabizam (razrokost)

Pod strabizmom podrazumevamo stanja u kojima vidne osovine nisu paralelne pri

pogledu u daljinu. Ukoliko vidne osovine nisu paralelne, ali se ugao među njima ne

menja, odnosno održava se jednakim u svim pravcima pogleda, govorimo o

konkomitantnom strabizmu. Nasuprot, kod nekonkomitantnog strabizma ugao između

vidnih osovina nije stalan i menja se u zavisnosti od pravca pogleda. Konkomitantni

strabizam je najčešće oftalmološkog porekla, dok je nekonkomitantni strabizam vezan za

neurološke bolesti i uobičajeno je posledica slabosti jednog ili više mišića pokretača

bulbusa, a klinički se ispoljava dvoslikama.

Kod odraslih osoba strabizam je praćen dvoslikama, obzirom da mozak nije u

mogućnosti da izvrši fuziju dve slike i naziva se paralitičkim strabizmom.

Binokularni vid se uspostavlja na uzrastu od 6 meseci, tako da kada se

neparalitički strabizam ispolji kod male dece, mozak je u stanju da potisne jednu od dve

slike sa retina oba oka, tako da se dvoslike ne javljaju. Međutim, takvo potiskivanje

interferira sa razvojem normalnog vida na tom oku na kortikalnom nivou, tj. ono neće

razviti centralne aferentne veze, što će za posledicu imati trajno oštećenje vida (razvojna

ambliopija).

I kod paralitičkog i kod neparalitičkog strabizma, vidna osovina abnormalnog oka

može da se razilazi za osovinom zdravog oka (divergentni strabizam) ili se međusobno

ukrštaju (konvergentni strabizam). Izmenjen položaj očnih jabučica u vertikalnom pravcu

naziva se hipertropija.

Dvoslike ili diplopije


Duple slike (diplopije) mogu se javiti naglo, mada je početak tegoba najčešće

postepen. Bolesnik može da ne primeti dvoslike ako su udvostručeni predmeti blizu, već

se žali na izvesno "zamućenje vida". U slučaju njihove nagle pojave bolesnik zatvara

jedno oko (time isključuje sliku sa jedne retine) ili okreće glavu u pravcu funkcije

oštećenog mišuća. Dvoslike mogu da budu prisutne samo pri usmeravanju pogleda u

jednom pravcu ili su samo tranzitorne (npr. okularna miastenija).

Iako je uslov za pojavu dvoslika binokularni vid, sasvim izuzetno one se mogu

javiti i monokularno (na jednom oku, kada je drugo zatvoreno). Tada je u pitanju

oštećenje samog oka, a najčešći organski razlozi su katarakta i povreda, odnosno ožiljci

korneje. Međutim, treba imati na umu da se monokularne diplopije mogu javiti u okviru

psihijatrijskih poremećaja ili kod simulacija bolesti.

Binokularne diplopije se javljaju kod poremećaja već ustanovljenog binokularnog

vida. Za razliku od monokularnih diplopija, dvoslike se gube sa zatvaranjem jednog oka.

Ukoliko paraliza mišića pokretača bulbusa nije potpuna, mogu se javiti dvoslike bez

očiglednog strabizma.

Poremećaji pokretljivosti bulbusa bez duplih slika

Uprkos problema sa pokretanjem bulbusa, u izvesnim stanjima bolesnici ne

doživljavaju dvoslike. Primer ovakvog stanja je internuklearna oftalmoplegija. Ona je

posledica oštećenja tractusa longitudinalisa medialisa u moždanom stablu. Pri pogledu u

stranu suprotnu od strane oštećenja uočava se gubitak funkcije addukcije oka sa iste

strane (zbog paralize istostranog m. rectusa medialisa) i nistagmus suprotnog,

abdukovanog oka (tzv. monokularni nistagmus) (Slika 34). Najčešći etiološki uzroci su

vaskularni poremećaji kod starijih osoba i multipla skleroza kod mlađih bolesnika.

Pad očnog kapka (ptoza)

Pad kapka koji bolesnik ne može da kontroliše naziva se ptoza. Uslov za

postavljanje dijagnoze ptoze je da gornji očni kapak pokriva donju trećinu zenice.


Ptoza može da bude jednostrana ili obostrana. Čitav niz etioloških faktora može

da bude njen uzrok. Postoji kongenitalna ptoza koja je obostrana. Bolesti mišića (npr.

mišićne distrofije) mogu biti praćene obostranom ptozom, dok je u miasteniji gravis

ptoza promenjljiva i obično se pogoršava npr. pri dužem gledanju naviše.

Obzirom da je m. levator palpebrae inervisan od n. oculomotoriusa, oštećenje

ovog nerva je često praćeno ptozom. Ukoliko je ptoza prvi znak takvog oštećenja, za

kojim sledi pojava slabosti mišića pokretača bulbusa, gotovo po pravilu se radi o

kompresiji na stablo n. oculomotoriusa. Ukoliko se pak, prvo ispolji eksterna

oftalmoplegija, pa tek potom pada kapak, verovatnije je u pitanju lezija jedara u

moždanom stablu (tada "zavesa pada na kraju").

Uži očni prorez (rima oculi) se nalazi i kod oštećenja simpatičke inervacije oka,

obzirom da ovaj deo autonomnog nervnog sistema inerviše m. tarsalis, glatki mišićni sloj

kapka čiji normalni tonus obezbeđuje konfiguracija kapka.

Zenica i poremećaji zenice

Dužica (iris) kontroliše veličinu zenice (pupilla), a time i količinu svetlosti koja

će ući u oko. Veličina zenice zavisi od ravnoteže u aktivnosti dva mišića: (a) m. sphincter

pupille, cirkularni (kružni) konstriktor, inervisan od strane parasimpatičkih vlakana

poreklom iz Wetphal-Edingerovog jedra (videti prethodni opis parasimaptičke inervacije

n. oculomotoriusa) i (b) m. dilatator pupille, radijalni dilatator, koga inervišu simpatička

vlakna (Slika 35). Simpatička vlakna koja obezbeđuju širenje zenice potiču iz

hipotalamusa, silaze neukrštena kroz međumozak, pons, produženu moždinu do donjih

cervikalnih i gornjih torakalnih segmenata kičmene moždine, gde formiraju sinapse sa

neuronima lateralnih rogova. U regionu C8-T1 nalazi se Budgeov ciliospinalni centar iz

koga potiču preganglijska vlakna, koja prednjim korenovima napuštaju kičmenu

moždinu, prolaze kroz gornje delove grudnog koša i formiraju sinapse sa neuronima

gornjeg cervikalnog gangliona. Iz njega polaze postganglijska vlakna koja putuju duž

unutrašnje karotidne arterije i kroz kavernozni sinus, da bi kao nn. ciliares longi

inervisali m. dilatator pupille (Slika 36).


Reakcija zenica na svetlost

Ukoliko se oko izloži svetlosti, zenice se normalno sužavaju. Kada osvetlimo oko,

aferentni nadražaj putuje retinom, potom optičkim nervom i kroz oba optička trakta

(Slika 37). Vlakna zadužena za refleksnu reakciju zenica na svetlost odvajaju se pre nego

što vlakna traktusa formiraju sinapse sa neuronima corpus geniculatim laterale i

dospevaju do Westphal-Edingerovog jedra. Iz ovog jedra polazi eferentni deo refleksnog

luka, koga čine parasimpatička vlakna u okviru n. oculomotoriusa. Aferentni nadražaj iz

jednog oka inerviše Westphal-Edingerova jedra sa obe strane, tako da će svetlosni

nadražaj na jednom oku izazvati sužavanje zenica na oba oka (Slika 37).

Sužavanje zenica na oku koje smo osvetlili naziva se direktna reakcija zenica na

svetlost i zahteva očuvanost čitavog refleksnog luka (i aferentnog i eferentnog dela).

Sužavanje zenice na suprotnom oku od onog koga osvetljavamo naziva se indirektna

(konsenzualna) reakcija zenica na svetlost i njome se testira funkcionalna očuvanost

eferentnog dela refleksnog luka (parasimpatička vlakna n. oculomotoriusa) neosvetljenog

oka. Naime, kod oštećenja aferentnog kraka refleksnog luka gasi se direktna reakcija na

svetlost na oštećenoj strani, ali i konsenzualna (indirektna) reakcija na suprotnom,

zdravom oku. Kod oštećenja eferentnog kraka refleksnog luka, zenica na toj strani je

šireg promera, sa ugašenom direktnom i indirektnom reakcijom zenica na svetlost, dok se

obe ove reakcije uredno izazivaju na suprotnom, zdravom oku.

Refleks akomodacije

Kada gledamo u daljinu, usled relaksacije m. ciliarisa vlakna zonule Zinni su

zategnuta, što uzrokuje da je sočivo spljošteno, pa se na mrežnjači formiraju likovi

udaljenih predmeta. Kada se pak posmatra predmet u neposrednoj blizini, neophodno je

da se kontrakcijom m. ciliarisa ova vlakna relaksiraju, sočivo ispupči i time poveća

njegova refraktorna moć (moć prelamanja), da bi svetlosni zraci sa bliskih predmeta

stvorili njegov lik na mestu najjasnijeg vida na mrežnjači. Ukoliko stvorena slika nije

jasna, m. ciliaris (inervisan parasimpatičkim vlaknima n. oculomotoriusa) zateže ili


opušta zonule Zinni, čime se menja prelomna moć sočiva da bi se uspostavio jasan vid

(Slika 35). Ovakva aktivnost se naziva refleksom akomodacije.

Akomodacija se testira tako što od ispitanika tražimo da gleda u daljinu, a potom

da fokusira bliski predmet (npr. vrh našeg prsta ili olovke) na oko 20 cm ispred očiju.

Tom prilikom, pored promena u debljini sočiva tokom akomodacije koje ne možemo da

posmatramo, javlja se konvergencija vidnih osovina koje se seku na bliskom predmetu

posmatranja (konvergencija), kao i sužavanje zenica (Slika 38). Radi se o složenom

refleksu za čije izvođenje je neophodna koordinacija parijeto-okcipitalne kore, Westphal-

Edingerovog jedra (sužavanje zenica) i delova jedra III kranijalnog živca koji inervišu m.

rectus medialis (centar za konvergenciju u Perlijinom jedru; Slika 25).

Paraliza konvergencije se odnosi na nemogućnost konvergencije uprkos očuvane

pokretljivosti oba m. rectusa medialisa. Bolesnici se žale da nakon kraćeg čitanja teksta

osete glavobolju u korenu nosa ili retrobulbarno ili pak, da se javljaju dvoslike samo

prilikom posmatranja bliskih predmeta. Encefalitisi, traume, pa čak i ponavljane manje

traume glave, verovatno preko lezije Perlijinog jedra, oštećuju konvergenciju.

Poremećaji zenica

Jednakost promera zenica naziva se izokorija, a njihova nejednakost anizokorija.

Izvesna anizokorija postoji kod svake pete normalne osobe, ali su tada očuvane reakcije

zenica na svetlost i refleks akomodacije. Ukoliko su oni poremećeni, u pitanju je

patološka anizokorija (Slika 39).

Suženje zenica naziva se miozom, a klinički miotičnom zenicom nazivamo onu

čiji je promer manji od 2,5 mm.

Hornerov sindrom koji nastaje usled oštećenja simpatičkih puteva opisan je u

poglavlju o autonomnim poremećajima.

Argyl-Robertsonova zenica je jednostrano mala, sužena zenica, nazubljenih ivica,

koja ne reaguje na svetlost, a reaguje na akomodaciju (Slika 39). Može biti udružena sa

depigmentacijom dužice. Klasično se vezuje za neurosifilis i pretpostavlja da je lezija u

međumozgu. Međutim, Argyl-Robertsonova zenica je opisana i uz oštećenje moždanog


stabla (tumori, vaskularni poremećaji, zapaljenjske i demijelinizacione lezije), kao i kod

obolelih od šećerne bolesti i alkoholizma.

Midrijaza je naziv za proširenu zenicu (promer veći od 5,5 mm). Obostrana

midrijaza se registruje u stanjima straha ("u strahu su velike oči", zbog hiperaktivnosti

simpatičkog sistema), kod osoba koje nose kontaktna sočiva, tokom napada migrene, ali i

oštećenja moždanog stabla, duboke kome, primene nekih lekova (atropin, triciklični

antidepresivi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, narkotici, oralni kontraceptivi i dr.).

Neurološki su međutim, značajnija stanja jednostrane midrijaze. Unilateralno

proširena zenica treba da pobudi sumnju na kompresiju stabla n. oculomotoriusa, koja

prvo oštećuje površna parasimpatička vlakna, sa posledičnom prevagom simpatičkih

uticaja i midrijazom. Među najčešćim razlozima izolovanog oštećenja n. oculomotoriusa

je aneurizma a. comminicans posterior. Obično se radi o bolesnicama u srednjem

životnom dobu sa ptozom, dvoslikama i glavoboljom. Kada se kapak mehanički podigne,

bulbus je nepokretan u lateralnom položaju (prevaga neoštećenog n. abducensa), zenica

midrijatična i nereaktivna na svetlost (Slika 31). Obično se registruje i hemipareza

suprotne polovine tela (alterni Weberov sindrom)

Naglo nastala proširena zenica, koja ne reaguje na svetlost i akomodaciju zove se

Hutchinsonova zenica i "znak je alarma" da se u prednjoj lobanjskoj jami razvila masivna

lezija (krvarenje, edem, tumori i dr.) sa uklještenjem unkusa temporalnog režnja kroz

hiatus tentorii koji pritiska n. oculomotorius uz samu ivicu hijatusa. Obzirom na njihovu

distribuciju na površini stabla ovog kranijalnog živca, tokom kompresije prvo stradaju

parasimpatička vlakna koja inervišu m. sphincter pupille, sa prevagom simpatikusa i

nereaktivnom midrijazom. Ovaj poremećaj zenice je detaljnije opisan u poglavlju o

traumama mozga.

Relativno redak nalaz, obično kod mlađih žena, je Holmes-Adiejeva zenica. U

pitanju je midrijatična zenica, odsutne ili slabe reakcije na svetlost, koja može biti

praćena i ugašenim mišićnim refleksima. Ovo je benigno stanje za koje se pretpostavlja

da je posledica degeneracije cilijarnog gangliona i treba ga razlikovati od Hutchinsonove

zenice.


Hipus je ritmična oscilacija promera zenica (naizmenično širenje i skupljanje

zenice), ne veće od 0,5 mm, pri jakom osvetljenju, obično kod mladih i uzbuđenih osoba.

Hipus ne predstavlja patološki nalaz.

Nistagmus

Nistagmus je naziv za nevoljne, ritmične pokrete bulbusa. Razlikuju se dva

osnovna tipa:

(1) nistagmus koji se karakteriše sporom fazom, na koju se nadovezuje brzi

korektivni pokret bulbusa u suprotnom pravcu (brza faza) (tzv. "trzajni

nistagmus"); i

(2) pendularni nistagmus, koji se karakteriše ritmičnim oscilacijama bulbusa, bez

razlika u brzini u odnosu na tačku fiksacije (poredi se sa pokretima klatna). U

ovu grupu spada i kongenitalni nistagmus, koji se nasleđuje po autosomno-

dominantnom tipu i manifestuje se u svim pravcima pogleda. Najčešći uzrok

pendularnog nistagmusa su teži poremećaji vida u detinjstvu (npr. oštećenje

makularnog vida, kongenitalna katarakta, albinizam i dr.).

Ukoliko nistagmus ima brzu i sporu fazu, pravac nistagmusa se određuje prema

brzoj fazi!

Prema pravcu, nistagmus može biti horizontalan, vertikalan, rotatorni i

retrakcioni (pokreti bulbusa napred-nazad), a prema brzini se definiše kao spor (< 40

trzajeva u minuti), srednje brzi (40-100 trzajeva u minuti) i brzi nistagmus (> 100

trzajeva u minuti).

Ukoliko svaki bulbus ima različit pravac i brzinu pokreta govorimo o disociranom

nistagmusu, koji je znak internuklearne oftalmoplegije.

Nistagmus nije nužno patološki nalaz (nepatološki nistagmus). Naime, fiziološki

nistagmus se može izazvati ukoliko se od ispitanika traži da usmeri pogled u ekstremnom

lateralnom položaju ili kada se pokretljivost bulbusa ispituje suviše brzo.

U grupu nepatoloških nistagmusa spada i optokinetski nistagmus, koji se izaziva

prilikom praćenja objekata u pokretu (npr. bandere iz voza u pokretu ili kada ispred očiju

okrećemo tamni valjak sa ritmično ponavljanim slikama ili belim vertikalnim prugama).


Radi se o konjugovanim pokretima očiju pri sukcesivnom praćenju pokretnih vidnih

stimulusa: spora komponenta predstavlja normalno praćenje do granice konjugovanog

vida, sa brzom komponentom u suprotnom pravcu kojom se obezbeđuje fiksiranje novog

objekta koji ulazi u vidno polje. Optokinetski nistagmus se ne može izazvati kod slepih

osoba i može biti koristan test za dokazivanje konverzivnog ili lažnog slepila.

Patološki nistagmus se može ispoljiti nakon oštećenja različitih struktura nervnog

sistema, i sem retkih, specifičnih formi, nema lokalizacioni značaj. Postoje dve vrste

patološkog nistagmusa:

(a) nistagmus koji nastaje usled oštećenja centralnog nervnog sistema, i

(b) nistagmus koji nastaje usled oštećenja perifernog nervnog sistema.

Određivanje brze faze nistagmusa može da ukaže na stranu koja je oštećena: u

centralnom patološkom nistagmusu brza komponenta ima prvac ka strani lezije, a kod

perifernog nistagmusa na stranu suprotnu od strane lezije.

Centralna oštećenja koja izazivaju nistagmus su lezije moždanog stabla

(uključujući vestibularna jedra), malog mozga i njegovih veza sa moždanim stablom,

internuklearna oftalmoplegija (asimetrični disocirani nistagmus), lezije foramena

magnuma i gornjih cervikalnih segmenata kičmene moždine.

Periferni nistagmus je posledica bolesti labirinta (npr. Meniereova bolest) i

oštećenja vestibularnog nerva.

Vrtoglavica često prati periferni, a retko centralni patološki nistagmus!

V kranijalni živac ili trograni nerv (nervus trigeminus)

Peti kranijaln živac (n. trigeminus) je mešoviti, motorni i senzitivni nerv čija

vlakna izlaze iz ponsa i putuju do Gasserovog trigeminalnog gangliona koji se nalazi na

vrhu petrozne kosti. Ovaj ganglion je ishodište tri grane trigeminalnog živca:

(a) oftalmička grana (V1) je čisto senzitivna grana, koja zajedno sa III, IV i VI

kranijalnim nervom prolazi kroz lateralni zid kavernoznog sinusa i potom ulazi u orbitu

kroz gornju orbitalnu fisuru. Pored senzitivne inervacije dela lica prikazane na Slici 40,

oftalmička grana prenosi senzibilitet sa korneje i konjunktiva, frontalnih sinusa,

sluzokože nosnih puteva i dr. Oftalmička grana je i aferentni deo kornealnog i


konjunktivalnog refleksa, tako da gašenje kornealnog refleksa može da bude najraniji

znak oštećenja V1 grane n. trigeminusa, posebno u regionu pontocerebelarnog ugla (npr.

neurinom akustičkog nerva).

(b) Maksilarna, takođe čisto senzitivna grana (V2) napušta lobanjsku jamu kroz

foramen rotundum i ulazi u pod orbite kroz donju orbitalnu fisuru. Prenosi senzibilitet sa

dela lica (Slika 40), maksilarnih sinusa, gornje usne, gornjih zuba i gingiva, kao i nepca.

(c) Mandibularna grana (V3) iz lobanje izlaze kroz foramen ovale i pored

senzitivne inervacije donjih delova lica, gornje polovine ušne školjke i spoljnjeg ušnog

kanala (Slika 40), sluzokože obraza, donje usne, poda usne duplje i prednje dve trećine

jezika, prima putem portio minor, koji se ovoj grani pridružuje nakon njenog izlaska iz

Gasserovog gangliona, i motorna vlakna koja inervišu mišiće žvakače (mastikatore):

mastikatorni, temporalni, spoljni i unutrašnji pterigoidni mišić.

Motorno jedro mastikatornih mišića u ponsu prima komande iz obe hemisfere

(bikortikalna inervacija) preko kortikobulbarnih puteva. Njihovo oštećenje je praćeno

življim refleksom masetera. U slučaju oštećenja samog motornog jedra ili mandibularne

grane u kojoj se nalaze motorna vlakna (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona),

ispoljiće se slabost mastikatornih mišića, njihova hipotrofija i devijacija vilice kad

bolesnik drži otvorena usta na stranu oštećenja zbog slabosti pterigoidnih mišića.

Centralni produžeci senzitivnih neurona u Gasserovom ganglionu po ulasku u

moždano stablo završavaju na tri senzitivna jedra n. trigeminusa. Kratka vlakna (Slika

41) odlaze u glavno senzitivno jedro (prenosi osećaj lakog dodira) i u mezencefaličko

jedro (prenosi proprioceptivni senzibilitet, dok se duga silazna vlakna (Slika 41), koja

prenose osećaj bola i temperaturnih razlika, odlaze u trigeminalni nucleus tractus

spinalis, koji se proteže od spoja ponsa i produžene moždine do C2 segmenta kičmene

moždine. Ovo dugačko jedro ima specifičan raspored završetka vlakana: gornji deo ovog

jedra (označen sa A na Slici 41) dobija informacije iz regiona nosa, a donji (označen sa C

na Slici 41) iz najlateralnijih delova lica. Upravo zbog ovakve distribucije, ispad

senzibiliteta za bol i temperaturu uz očuvan senzibilitet za dodir, kod oštećenja različitih

delova ovog jedra će se manifestovati po tipu "koncentričnih krugova" ili Zelderovih

linija (Slika 41).


Morfološka razdvojenost dva glavna senzitivna jedra n. trigeminusa (glavno

senzitivno jedro i nucleus tractus spinalis) razlog je za disocijaciju poremećaja

senzibiliteta (npr. opisani poremećaj za bol i temperaturu, uz očuvan osećaj lakog

dodira).

Oštećenje funkcije n. trigeminusa

Široka anatomska distribucija različitih komponenti trigeminusnog sistema čini da

je potpuni gubitak motornih i senzitivnih funkcija ovog kranijalnog živca redak.

Uglavnom su u pitanju oštećenja senzitivnih funkcija, dok je motorna uglavnom

pošteđena. Gubitak senzibiliteta lica može nastati zbog oštećenja od nivoa kore mozga do

nervnih završetaka tri grane n. trigeminusa: supranuklearne lezije (od kore do jedara),

lezije u moždanom stablu (oštećenje samih jedara), oštećenje stabla nerva i njegovih

grana u pontocerebelarnom uglu i kavernoznom sinusu, lezije Gasserovog gangliona

(obično infekcija herpes zosterom) i perifernih grana (Tabela 21).

Treba uočiti da supranuklearna oštećenja izazivaju kontralateralni poremećaj

senzibiliteta lica usled ukrštanja ascendentnih senzitivnih vlakana koja potiču iz

senzitivnih jedara V kranijalnog živca, dok su ispadi senzibiliteta na drugim nivoima

istostrani.

Neuralgija n. trigeminusa je opisana u poglavlju o glavoboljama.

VII kranijalni živac (nervus facialis)

Sedmi kranijalni živac (n. facialis) je primarno motorni nerv koji inerviše

mimične mišiće lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, platisma), pa

se zbog toga još i naziva "emotivnim" ili "izražajnim" živcem, jer se unutrašnja

preživljavanja pojedinca ogledaju na licu. Pored toga, n. intermedius, pridodat ovom

kranijalnom živcu, sadrži vlakna koja prenose osećaj ukusa sa prednje dve trećine jezika

i parasimpatička vlakna za suzne i pljuvačne žlezde i stapedius.


Motorno jedro facijalisa leži u donjem delu ponsa i njegovi aksoni obavijaju jedro

VI kranijalnog nerva (n. abducens) (Slika 29). Lezije u ovom delu moždanog stabla

uzrokuju udružena oštećenja VI i VII kranijalnog živca.

Sedmi kranijalni živac i njegov visceralni koren (n. intermedius) izlaze iz

lateralnog dela ponsa i prolaze kroz pontocerebelarni ugao, tako da strukturne promene u

pontocerebelarnom uglu (najčešće neurinom akustičkog živca) mogu da oštete n. facialis,

obično u kombinaciji sa oštećenjem drugih kranijalnih nerava koji prolaze kroz ovaj

prostor (od V do XI kranijalnog živca). Iz pontocerebelarnog ugla n. facialis i n.

intermedius ulaze u unutrašnji slušni otvor, a potom u kanal facijalnog nerva u

temporalnoj kosti u neposrednoj blizini unutrašnjeg uva i timpanične membrane. Blizina

ovih struktura otvara mogućnost oštećenja n. facialisa prilikom infekcija uva. Činjenica

da ovaj nerv prolazi kroz uzak koštani kanal temporalne kosti osnova je njegovih čestih

oštećenja posle trauma glave, preloma piramide ili baze lobanje (Slika 42). Unutar kanala

n. facialis daje dve važne grane: (a) prva, mala grana za m. stapedius, čija je uloga da

kontroliše osetljivost slušnih koščica na zvuk (ukoliko je oštećena, bolesnik intenzivnije

doživljava zvuk hiperakuzija), i (b) chordu tympani, koja obezbeđuje ukus sa prednje

dve trećine jezika, kao i parasimpatička vlakna za submandibularne i sublingvalne

pljuvačne žlezde. Po izlasku iz lobanje kroz stilomastoidni otvor, n. facialis ulazi u

parotidnu žlezdu u kojoj je se deli na grane koje inervišu mimične mišiće.

Ukoliko se oštećenje facijalnog nerva javi iznad odvajanja horde timpani, a pre

genikulatnog gangliona (Slika 42), uz slabost mišića lica javiće se i oštećenje čula ukusa

(hipogeuzija i ageuzija), dok oštećenje ispod odvajanja nije praćeno poremećajem čula

ukusa. Stoga, podatak koji nam bolesnik sa slabošću mišića lica daje o eventualnom

gubitku čula ukusa ima važan lokalizacioni značaj.

Glavni klinički znaci perifernog oštećenja n. facialisa su:

(a) slabost/oduzetost mimične muskulature lica;

(b) smanjen osećaj ukusa na prednje dve trećine jezika;

(c) smanjeno lučenje suza i pljuvačke;

(d) hiperakuzija.

Supranuklearna kontrola mimične muskulature


Kortikalni centar u kome su funkcionalno reprezentovani mimički mišići nalazi se

u donjoj trećini precentralne vijuge frontalnog režnja. Komande za voljne pokrete

mimičnih mišića se prenose kortikobulbarnim putevima koji se većim delom ukrštaju u

ponsu pre ulaska u motorno jedro n. facijalisa. Neukršteni deo kortikobulbarnih vlakana

donosi motorne komande samo do neurona u gornjoj polovini jedra, koji inervišu mišiće

gornje polovine lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi). Na ovaj način mimični mišići

gornje polovine lica su pod kontrolom obe hemisfere, a donje polovine samo pod

kontrolom suprotne hemisfere (Slika 43). Pored ove, jedra VII kranijalnog živca dobijaju

bilateralnu inervaciju od ekstrapiramidne kore i bazalnih ganglija, pa i od hipotalamusa,

koja omogućava automatske i emotivne pokrete mišića lica. Dakle, deo jedra n. facialisa

koji kontroliše donju polovinu lica prima inervaciju iz kontralateralne hemisfere mozga,

dok deo jedra odgovoran za inervaciju gornje polovine lica ima bilateralnu kortikalnu

inervaciju (Slika 43). Zato oštećenje kortikonuklearnih vlakana za n. facijalis (moždani

udar, multipla skleroza, tumor) daje slabost mišića donje polovine lica sa suprotne strane

(»centralni facijalis«) (Slika 44), dok oštećenje jedra i samog nerva prouzrokuje slabost

mišića čitave polovine lica sa iste strane (»periferni facijalis«).

"Periferni" facialis

Oštećenje motornog jedra i samog stabla n. facialisa nazivamo "perifernom

parezom facijalisa", koja se ispoljava oduzetošću svih mišića polovine lica sa iste strane

gde je i lezija (Slika 45). Kožne brazde i nabori (npr. frontalne bore i nazolabijalne

brazde) pliće su na oduzetoj strani ("oduzeta strana lica je mlađa"). Bolesnik ne može da

nabere čelo (m. frontalis), zatvori oko (m.orbicularis oculi) i povuče ugao usana (m.

orbicularis oris). Jednostrana slabost mimične muskulature koja zahvata i gornji i donji

deo lica sa nemogućnošću zatvaranja oka ukazuje na istostrano nuklearno ili

infranuklearno oštećenje.

Bilateralna zahvaćenost i gornje i donje polovine lica ukazuje na obostrano

oštećenje motornih jedara n. facialisa u ponsu ili na obostrano oštećenje samog stabla

ovog kranijalnog živca (Tabela 22 i Slika 46).


Bellova paraliza

Bellova paraliza se karakteriše naglo nastalom slabošću mišića polovine lica koja

nastaje zbog »inflamacije« i edema n. facialisa, koji je tada komprimiran u uskom kanalu

temporalne kosti ili u predelu stilomastoidnog otvora. Javlja se kod 2 od 1000 osoba

godišnje, obično između III i V decenije života. Bellova paraliza je najčešće jednostrana,

a retko obostrana (bilo istovremeno ili konsekutivno) i kod retkih bolesnika može da se

ponavlja. Postoje dokazi da Bellova paraliza može biti udružena sa herpes simplex i

herpes zoster infekcijom (u starijoj literaturi se prehlada navodila kao čest uzrok), a može

biti deo i kranijalnog polineuritisa. Samoj paralizi, koja se u potpunosti razvija za

nekoliko sati, može i 24 sata da prethodi bol u predelu oko uva. Pri pokušaju zatvaranja

oka dolazi do rotacije bulbusa naviše i u stranu, pa se kroz očni prorez vidi samo

beonjača (Bellov fenomen). U akutnoj fazi je tokom spavanja potrebno mehaničko

zatvaranje oka jastučićem od gaze i obezbeđivanje veštačke vlažnosti površine oka

specijalnim kapima, da bi se izbegle teške komplikacije sušenja površine oka, posebno

korneje, infekcije, stvaranje ožiljaka i sl. Pri pokazivanju zuba, bolesnik ne pomera ili

samo inicijalno aktivira oduzetu stranu (Slika 45), a ugao usana je niži na zahvaćenoj

strani. Bolesnik nije u stanju da naduva obraz ili da zviždi. Ponekad, pljuvačka curi iz

ugla usana na oduzetoj strani, a tokom jela curi hrana ili tečnost. Bolesnici se žale na

ugrize obraza tokom žvakanja. Poremećaj lučenja suza se nalazi samo ukoliko je

oštećenje proksimalno od genikulatnog gangliona. Međutim, čak i kada lučenje suza nije

oštećeno per se, zbog sile teže dolazi do mlitavosti i posuvraćenja donjeg očnog kapka,

čime se remeti evakuacija suza, pravi "veštačko jezero" iz koga se suze nevoljno

prelivaju i cure niz obraz oduzete strane. Kornealni refleks je oštećen, ali je očuvano

konsenzualno treptanje što ukazuje da je očuvan senzibilitet korneje. Većina bolesnika

(80%) se oporavi za 4-8 nedelja. U kasnijem oporavku, kada nastupi proces reinervacije

nisu retke tzv. aberantne reinervacije (tj. inervisanje pogrešnih mišića), kada može da

nastupi pokretanje ugla usana pri pokušaju da se zatvori oko ili ekscesivno suženje tokom

jela ili aktivacije mimičnih mišića ("krokodilske suze").


Preporučuje se kratka kura visokim dozama kortikosteroida u prvoj nedelji bolesti

i eventualno, antivirusna terapija (aciklovir). Mere fizikalne rehabilitacije su od izuzetne

važnosti.

Hemifacijalni spazam

Hemifacijalni spazam se karakteriše jednostranim kloničkim trzajevima koji

najčešće počinju u predelu m. orbicularis oculi, zatim zahvataju uglove usana, da bi

konačno zahvatili celu polovinu lica. Kontrakcije su iregularne, intermitentne i obično se

pojavljuju kod starijih osoba pretežno ženskog pola. Iako je etiologija nepoznata, ovaj

poremećaj može nastati usled pritiska aberantnog krvnog suda ili tumora na živac.

Kompjuterizovana tomografija mozga ili nuklearna magnetna rezonanca zadnje fose

isključuju prisustvo tumora pontocerebelarnog ugla.

Antiepileptici (karbamazepin) i injiciranje botulinskog toksina u zahvaćene mišića

su terapija izbora, a u lakšim slučajevima od koristi mogu biti anksiolitici i

benzodiazepini. Mikrovaskularna hirurška dekompresija dovodi do izlečenja u 80%

bolesnika, ali uz opasnost od nastajanja gluvoće ili oštećenja mozga.

VIII kranijalni živac (nervus statoacusticus ili nervus vestibulocochlearis)

Osmi kranijalni živac (n. vestibulocochlearis ili n. statoacusticus) se sastoji iz dva

dela: (a) akustičnog nerva (n. acusticus), koji prenosi zvučne singnale, i (b) vestibularnog

nerva (n. vestibularis), koji je odgovoran za održavanje ravnoteže. Međutim, u

održavanju ravnoteže, pored vestibularnog, učestvuju i cerebelarni, proprioceptivni i

vidni sistem (Slika 47).

Slušni živac (nervus acusticus)

Zvučni signali se pretvaraju u električne pomoću organa koji se nalaze u

unutrašnjem uvu. U petroznom delu temporalne kosti nalazi se Kortijev spiralni ganglion

čija centralna vlakna ulaze u šupljinu lobanje kroz unutrašnji slušni kanal i završavaju u


kohlearnim jedrima moždanog stabla, na granici ponsa i produžene moždine (Slika 48).

Vlakna iz kohlearnih jedara se projektuju i formiraju sinapse u donjim kolikulusima sa

obe strane, čije projekcije završavaju u genikulatnim jedrima talamusa, a odatle kao

radiatio acustica do slušne (auditivne kore) u gornjem temporalnom girusu. Jednostrano

oštećenje supranuklearnih puteva neće uzrokovati gluvoću obzirom da se kohlearna jedra

bilateralno projektuju do slušnih centara temporalne kore. Prema tome, nalaz

jednostranog oštećenje sluha usmerava nas na poremećaje uva i akustičkog nerva.

Glavni simptomi oštećenja kohlearnog dela VIII kranijalnog živca su nagluvost i

zujanje u uvu (tinitus) (Tabela 23).

Tinitus predstavlja subjektivni osećaj zujanja u ušima koji može biti različitog

kvaliteta (zvonjava, pulsiranje, pištanje, zujanje itd.). Svako oštećenje koje uzrokuje

nagluvost može da izazove i tinitus (bolesti srednjeg i unutrašnjeg uva i kohlearnog

nerva). Konduktivna nagluvost je udružena sa zvukom niske frekvence, dok je

senzorineuralna nagluvost udružena sa tinitusom visokih tonova. Nekada tinitus može biti

posledica šuma koji se prenosi od arteriovenske malformacije ili stenoze karotidne

arterije, ali je klinički koristan zaključak da posebnu pažnju zaslužuje pulzirajući tinitus

jer ukazuje na moguću vaskularnu etiologiju (subokluzija krvnog suda).

Postoje dva tipa nagluvosti (hipakuzija) ili gluvoće (anakuzija):

(a) konduktivna nagluvost, koja je posledica poremećaja u prenosu zvuka od

spoljnjeg i srednjeg uva do kohleje;

(b) senzorineuralna nagluvost, koja je posledica bolesti kohleje, kohlearnog

nerva, kohlearnih jedara i njihovih supranuklearnih veza.

Kod konduktivne (sprovodne) nagluvosti posebno je poremećena percepcija niskih

tonova. Najčešće se radi o oštećenjima spoljnjeg (cerumen) i srednjeg uva (otitis media,

holesteatom, otoskleroza).

Kod senzorineuralne nagluvosti je, suprotno, poremećena percepcija visokih

tonova. Ona je najčešće uzrokovana:

(a) oštećenjima kohleje, koji uključuju kongenitalne poremećaje (npr. sifilis majke

tokom trudnoće), infekcije (širenje infekcije iz srednjeg u unutrašnje uvo, purulentni

meningitis i dr.), neke lekove (aminoglikozidi, salicilati, diuretici i dr.), boravak u

prostoru izuzetne buke, Meniereovu bolest i sl. Kod starijih osoba neuronalni


degenerativni procesi takođe mogu da izazovu poremećenu percepciju visokih tonova

(presbiakuzija).

(b) oštećenjima kohlearnog nerva (npr. lezije pontocerebelarnog ugla);

(c) oštećenjima moždanog stabla (plakovi multiple skleroze, infarkt moždanog

stabla i tumori, koji zahvataju kohlearna jedra); i

(d) oštećenjima supranuklearnih veza.

Za diferencijalnu dijagnozu konduktivne i senzorineuralne nagluvosti koristimo

Rinneov i Weberov test.

Rinneov test (Slika 49) se zasniva na činjenici da je normalno vazdušna

sprovodljivost bolja od koštane.

Weberov test. Bazu aktivirane viljuške stavljamo na sredinu poglavine i zvuk se

normalno čuje podjednako na oba uva (Slika 50). U slučaju konduktivne nagluvosti zvuk

se lokalizuje u zahvaćenom uvu, a suprotno, kod senzorineuralne nagluvosti zvuk se

lokalizuje na normalnom uvu.

Vestibularni živac (nervus vestibularis)

Sastav labirinta, koji se nalazi u unutrašnjem uvu, čine utrikulus, sakulus i

polukružni kanalići (Slika 48). Tri polukružna kanalića (prednji, zadnji i spoljnji)

međusobno su postavljena pod pravim uglom i reaguju na rotaciono ubrzanje glave.

Utrikulus i sakulus reaguju na linearno ubrzanje glave, uključujući i silu gravitacije.

Aferentne informacije iz labirinta se prenose VIII kranijalnim živcem (n.

vestibularis). Vestibularni i kohlearni živac imaju isti put do ulaska u moždano stablo, a

vlakna n. vestibularisa završavaju u četiri vestibularna jedra na granici ponsa i produžene

moždine. Ova jedra imaju izuzetno bogate veze:

(a) sa neuronima prednjih rogova kičmene moždine (preko vestibulospinalnog

puta);

(b) sa flokulonodularnim režnjom malog mozga;

(c) sa jedrima III, IV i VI kranijalnog nerva, putem medijalnog longitudinalnog

fascikulusa;

(d) sa retikularnom formacijom ponsa; i


(e) sa korom temporalnog režnja.

Poremećaj vestibularnog sistema

Vrtoglavica (vertigo) je osnovni simptom oštećenja vestibularnog dela VIII

kranijalnog živca i njegovih veza.

Vertigo se definiše kao iluzija rotatornih pokreta, bilo predmeta iz okolnog

prostora ili sopstvenog tela u prostoru!

Vertigo, je često praćen mučninom i povraćanjem. Bolesnik se tokom hoda zanosi

na jednu stranu, a hod se pogoršava sa zatvaranjem očiju. Nistagmus obično prati vertigo.

Međutim, najveći broj bolesnika se pored vertiga, žali na stanja koja se opisuju

kao omaglice, ljuljanje, osećaj nestabilnosti u nogama, pospanost, poremećaj vida,

"mutnoća u glavi" i sl. Kod pojedinih bolesnika se opisane smetnje mogu javiti i bez

ispoljavanja "pravog" vertiga.

Zavisno od oštećene strukture, razlikujemo (a) periferni i (b) centralni vertigo

(Tabela 24).

Periferni vertigo

(a) Vertigo izazvan oštećenjem labirinta karakteriše se napadima vrtoglavice koji

traju 1-2 sata i praćeni su mučninom i povraćanjem. Nistagmus je horizontalan ili

rotatoran sa brzom fazom na suprotnu stranu od lezije. Tokom hoda bolesnik skreće na

stranu oštećenja. U neurološkom nalazu nema drugih promena. Može postojati

konduktivna ili senzoneuralna nagluvost sa tinitusom.

Primer ovakvog oštećenja je Meniereova bolest, koja se karakteriše ponavljanim

napadima vertiga, sa mukom, povraćanjem, gubitkom ravnoteže, progresivnom

nagluvošću, tinitusom i osećajem pritiska ili punoće u uvu. Bolest verovatno nastaje usled

ekscesivne akumulacije endolimfe i degeneracije Kortijevog organa. Posle ponavljanih

napada može zaostati trajna gluvoća.

Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo se karakteriše naglim napadima

kratkotrajnog vertiga (< 1 minuta) koje izazivaju pokreti glave, posebno pri leganju ili


okretanju u krevetu. Predpostavlja se da je u osnovi ovog poremećaja dislokacija

materijala iz otolita, obično u zadnje polukružne kanaliće.

Ređi poremećaji labirinta koji izazivaju vertigo su kinetoze (preosetljivost tokom

vožnje brodom ili autobusom; "morska bolest"), purulentni labitintitis, oštećenja izazvana

lekovima (nrp. aminoglikozidi) ili alkoholom.

(b) Oštećenja vestibularnog živca praćeno je intenzivnim vertigom, nistagmusom,

nesigurnim hodom sa skretanjem na stranu lezije, senzorineuralnom nagluvošću i

tinitusom, a u slučaju da je lezija npr. u pontocerebelarnom uglu, nalaze se pridruženi

znaci oštećenja drugih kranijalnih živaca (ugašen kornealni refleks, V i VII kranijalni

nerv) (videti poglavlje o tumorima).

Vestibularni nistagmus je uvek udružen sa vertigom!

Izolovana vestibularna disfunkcija se registruje kod klinički dramatičnog

vestibularnog neuronitisa, koji srećom ima povoljan tok i povlači se u potpunosti.

Vestibularni neuronitis se karakteriše jednim, izolovanim napadom teškog vertiga, bez

nagluvosti i tinitusa, obično kod mlađih i sredovečnih osoba. Napad može biti praćen

intenzivnom mučninom i povraćanjem. Simptomi koji su u početku teški, postepeno se

smiruju unutar nekoliko nedelja, mada rezidualne smetnje mogu da perzistiraju i nekoliko

nedelja. Predpostavlja se da je u pitanju zapaljenjska etiologija, između ostalog i zbog

toga što se vestibularni neuronitis često javlja nakon virusnih infekcija gornjeg

respiratornog trakta.

Centralni vertigo

(a) Infarkti, demijelinizacioni procesi ili tumorske infiltracije moždanog stabla

uzrokuju težak i protrahovan vertigo. Nistagmus je često vertikalan, a sluh očuvan.

Pridruženi neurološki nalazi uključuju znake oštećenja drugih kranijalnih živaca sa iste

strane, kao i kontralateralnu piramidnu slabost i istostranu cerebelarnu ataksiju. Epizode

vertiga se povezuju i sa smanjenom perfuzijom u vertebrobazilarnom sistemu (tzv.

vertebrobazilarna insuficijencija).

(b) Vertigo je deo kliničke slike akutnog oštećenja malog mozga, posebno ako

lezija zahvata veze flokulonodularnog režnja sa moždanim stablom. Prateći nistagmus je


grub i horizontalan. Sluh je očuvan, uz ataksiju hoda i, ukoliko je oštećenje malog mozga

jednostrano, cerebelarne znake sa iste strane.

(c) Pored navedenih razloga, na tegobe koje podsećaju na vertigo mogu da se žale

anksiozni bolesnici (posebno u fazama hiperventilacije), bolesnici sa patologijom vratne

kičme ili oftalmoplegijom, pacijenti sa hipotenzijom ili anemijom i osobe koje primaju

određene lekove. Vertigo može da bude i deo epileptičkog napada poreklom iz


IX (nervus glossopharyngeus) i X kranijalni živac (nervus vagus)

Deveti i X kranijalni živac se zajednički opisuju između ostalog i zbog toga što

zajednički uzrokuju jedan broj simptoma i znakova i što je u većini slučajeva klinički

praktično nemoguće razlikovati lezije IX i X kranijalnog nerva. Oni su najčešće zajedno

oštećeni procesima u produženoj moždini, zadnjoj lobanjskoj jami, a u svom

ekstracerebralnom toku, na nivou foramen jugulare, kroz koji zajedno prolaze IX, X i XI

kranijalni živac.

IX kranijalni živac (nervus glossopharyngeus)

Nervus glossopharyngeus je pretežno senzitivni nerv, ali sadrži i motorna i

parasimpatička vlakna. On prima senzitivna vlakna iz zadnje trećine jezika, zadnjeg dela

mekog nepca, tonzilarne lože, farinksa, srednjeg uva, auditivne tube i karotidnog tela.

Preko otičkog gangliona daje parasimpatička vlakna za parotidnu žlezdu. Motorna vlakna

inervišu m. stylopharingeus. Deveti kranijalni živac takođe daje vlakna za faringealni

pleksus, koji formira zajedno sa nervusom vagusom, a koji daje motornu i senzitivnu

inervaciju mekog nepca i ždrela. Nucleus solitarius prima informacije za ukus iz zadnje

trećine jezika, kao i informacije iz karotidnih baroreceptora (učestvuju u regulaciji

krvnog pritiska) i hemoreceptora (promene disanja u odgovoru na hipoksiju).

Izolovane lezije n. glossopharyngeusa su retke i izazivaju gubitak senzibiliteta i

refleksa farinksa i mekog nepca. Obostrano gašenje faringealnog i palatinalnog refleksa

se može naći i kod zdravih osoba, ali je njihovo jednostrano gašenje uvek neurološki

značajno. Glosofaringealna neuralgija se ispoljava u vidu napada oštrog bola u zadnjoj


trećini jezika, farinksu i tonzilarnoj loži. Karakteristike bola i njegovo lečenje su isti kao

kod trigeminalne neuralgije.

X kranijalni živac (nervus vagus)

Nervus vagus je najduži kranijalni nerv i sadrži motorna, senzitivna i

parasimpatička vlakna. On se spušta sve do grudnog koša i abdomena i nosi motorna

parasimpatička vlakna za unutrašnje organe do transverzalnog kolona. Svojim motornim

vlaknima inerviše mišiće nepca, farinksa i mišiće larinksa. Nervus vagus učestvuje u

regulaciji srčane frekvence, crevne peristaltike, a preko nervusa laryngeusa recurrensa u

fonaciji.

Nadražaj n. vagusa dovodi do sniženja srčane frekvence i/ili krvnog pritiska, što

može da uzrokuje vazovagalnu sinkopu.

Obostrana oštećenja X kranijalnog živca inkompatibilna su sa životom, zbog

poremećaja funkcije vitalnih unutrašnjih organa. Jednostrano visoko oštećenje praćeno je

paralizom nepca, farinksa i laringsa sa iste strane (Slika 51).

Simptomi i znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca

Osnovni znaci oštećenja IX i X kranijalnog živca su (a) dizartrija, (b) disfagija i

(c) disfonija. Ova tri znaka mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima

uključujući:

(a) motornu koru i kortikobulbarne puteve (ishemička oštećenja, multipla

skleroza, neurodegenerativne bolesti tipa bolesti motornog neurona);

(b) moždano stablo, sa oštećenjem jedara kranijalnih živaca;

(c) stabla n. glossopharyngeusa i n. vagusa;

(d) neuromišićne spojnice; i

(e) samih mišića.

Pored neuroloških i neneurološki poremećaji mogu da doprinesu ispoljavanju

ovih znakova (npr. dizartrija kod neadekvatne veštačke vilice, disfazija usled suženja

jednjaka i disfonija usled oštećenja glasnih žica).


Jedra IX i X kranijalnog živca su bikortikalno inervisana, pa su jednostrane

supranuklearne lezije stoga asimptomatske.

Dizartrija

Dizartrija je poremećaj artikulacije govora, bez teškoća u razumevanju ili

ekspresiji govornih sadržaja.

Artikulacija uključuje disajne mišiće, larings, farinks, nepce (Slika 51), jezik i

usne. Motorni putevi za kontrolu artikulacije potiču iz levog precentralnog girusa i odlaze

do suprotne hemisfere, a komande se spuštaju kortikobulbarnim putevima do jedara VII

(vlakna za mimične mišiće, uključujući usne), X (vlakna za farinks, larings i meko nepce)

i XII kranijalnog živca (vlakna za jezik). U kontroli artikulacije učestvuju i bazalne

ganglije i mali mozak.

Kod oštećenja VII, X i XII kranijalnog živca i njihovih jedara, govor postaje

sliven i nerazumljiv, a ukoliko postoji i obostrana slabost mekog nepca, dobija i nazalni

prizvuk. Za diferencijalnu dijagnozu je važno da paraliza mekog nepca može biti

posledica difterije ili myasthenie gravis.

Disfagija

Disfagija je poremećaj gutanja! Motorni putevi koji kontrolišu gutanje blisko

prate one koji su opisani uz artikulaciju, pa su stoga ova dva poremećaja često javljaju

zajedno. Kortikobulbarna vlakna iz obe hemisfere inervišu jedra IX i X kranijalnog živca.

Nervus glossopharyngeus uglavnom je uključen u senzitivnu komponentu akta gutanja,

dok nervus vagus inerviše mišiće mekog nepca i farinksa, koji su potrebni za gutanje.

Obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva će u početku izazvati teškoće sa

gutanjem tečne, a potom i čvrste hrane. Nasuprot, stanja koja uzrokuju opstrukciju

jednjaka inicijalno otežavaju gutanje čvrste,a tek sa napredovanjem opstrukcije, i tečne

hrane.

Disfonija


Disfonija je promena u volumenu i kvalitetu glasa. Fonacija je funkcija laringsa i

glasnih žica, obzirom da se glas proizvodi prolaskom vazdušne struje preko glasnih žica.

Njihovu zategnutost obezbeđuju mišići laringsa koji su inervisani vlaknima n. vagusa.

Bilateralne lezije kortikobulbarnih puteva izazvaće disfoniju (hrapav, promukli

glas) ili afoniju (bolesnik ne proizvodi zvuk, dok je artikulacija očuvana). Disfonija može

biti posledica oštećenja produžene moždine, nervusa laryngeusa reccurensa (posle

operacija štitne žlezde, usled pritiska koji na ovaj nerv vrše tumori pluća ili aneurizma

aorte), ali i samih glasnih žica (polipi, tumori). Najzad, afonija može biti i psihogena.

XI kranijalni nerv (nervus accessorius)

N. accessorius inerviše m. sternocleidomastoideus i gornji deo m. trapeziusa.

Pojedini autori ovaj nerv smatraju spinalnim, a ne kranijalnim živcem, jer njegova

motorna vlakna potiču iz prvih pet segmenata kičmene moždine, a u lobanjsku jamu ulazi

kroz foramen magnum i, zajedno sa IX i X kranijalnim nervom je napušta kroz foramen

jugulare. Kod slabosti ovih mišića oštećeni su rotacija, fleksija i ekstenzija vrata,

podizanje ramena i odizanje ruku iznad vodoravne linije. Preciznije, kod oštećenja

gornjeg dela m. trapeziusa javlja se istostrani pad ramena, lako odvajanje skapule i

slabije odizanje ramena. Kada je oštećen m. sternocleidomastoideus poremećeno je

okretanje glave na suprotnu stranu, sa diskretnom devijacijom glave prema oštećenoj

strani.

Poremećaj inervacije ovih mišića može da nastane usled (a) supranuklearne

(iznad jedra u produženoj moždini, kada se radi o kortikobulbarnim putevima); (b)

nuklearne (oštećeno je samo jedro) ili (c) infranuklearne lezije (oštećeno je samo stablo

živca i njegove grane). Supranuklearna inervacija ovog jedna je bilateralna, pa je za ispad

funkcije navedenih mišića neophodno obostrano oštećenje kortikobulbarnih puteva.

Međutim, ovi mišići mogu da budu oštećeni i u okviru bolesti neuromišićne spojnice,

miopatija, bolesti motornog neurona i bolesti nevoljnih pokreta (npr. tortikolis).

Korisno kliničko pravilo je da kod izražene slabosti antefleksije glave treba

isključiti miastheniu gravis, miotoničnu distrofiju i polimiozitis!


XII kranijalni nerv (nervus hypoglossus)

Nervus hypoglossus je čisto motorni nerv koji inerviše sve mišiće jezika (m.

hypoglossus, m. genioglossus, m. styloglossus) sem m. palatoglossusa. Oštećenje XII

kranijalnog živca, odnosno njegovog jedra u moždanom stablu (lezija po tipu oštećenja

perifernog motornog neurona) dovodi do istostrane atrofije i fascikulacija jezika. Koža

jezika je naborana (atrofija sluznice ne prati uporedo atrofiju mišića, pa se ona zato

nabora), a fascikulacije su najčešće rubne (zahvataju bočne ivice jezika). Pri protruziji

(plaženju), jezik devira na stranu lezije (ipsilateralno) (Slika 53)! Vlakna mišića jezika sa

jedne i druge strane se međusobno prepliću, pa uprkos jednostranom oštećenju, govor,

gutanje i pokreti žvakanja nisu bitno poremećeni.

Poremećaj funkcije mišića jezika kod jednostrane supranuklearne lezije (oštećenje

kortikobulbarnog puta), obzirom da većina bolesnika ima bilateralnu kortikalnu

inervaciju, je blag i brzo se kompenzuje. Međutim, kod jednog broja osoba normalno

potoji samo jednostrana i to suprotna kortikalna inervacija jedra, što kod njih dovodi do

izraženijeg skretanja jezika pri protruziji na stranu suprotnu od strane lezije

(kontralateralno), bez atrofija i fascikulacija mišića jezika (tzv. centralni hipoglosus po

tipu oštećenja centralnog motornog neurona). U oba slučaja očuvani, jači m.

genioglossusus potiskuje jezik na stranu slabijeg mišića.

Obostrana supranuklearna lezija izaziva disfagiju i dizartriju, a od kliničkih

ispoljavanja je dominantna nemogućnost protruzije jezika. Lezija samog jedra n.

hypoglossusa se javlja u okviru bolesti motornog neurona (obično zahvata obe strane) ili

samo polovine jezika u okviru tzv. alternih sindroma moždanog stabla pretežno

vaskularne etiologije. Drugi etiološki činioci uključuju tumorsku kompresiju, multiplu

sklerozu, kraniotraume i zapaljenske procese.

Bulbarna i pseudobulbarna paraliza

Oštećenja IX, X, XI i XII kranijalnog živca ili njihovih supranuklearnih veza

(kortikobulbarni putevi) uzrokuju slabost mišića koje ovi živci inervišu. Njihovom

oštećenju može da bude pridruženo i oštećenje motornog dela VII kranijalnog živca i tada


govorimo o oštećenju kaudalne (donje) grupe kranijalnih nerava (VII-XII kranijalni

živac) u donjem delu moždanog stabla, tj. u distalnom ponsu i produženoj moždini.

Oštećenja donjih kranijalnih nerava i/ili njihovih centralnih veza (kortikobulbarnih

puteva) prvenstveno uzrokuju dizartriju, disfagiju i disfoniju.

Ukoliko su ovi klinički znaci posledica oštećenja jedara ili samih stabala

pomenutih kranijalnih živaca (oštećenje perifernog motornog neurona) govorimo o

bulbarnoj paralizi (Tabela 25). Naziv bulbarna se odnosi na produženu moždinu (bulbus)

u kojoj se nalaze jedra većine kranijalnih živaca kaudalne grupe (IX, X, XI i XII

kranijalni nerv). Bulbarna paraliza se karakteriše slivenim i slabo razumljivim govorom,

nekad sa nazalnom komponentom (govor kroz nos), i poremećajima gutanja, uključujući i

vraćanje hrane na nos. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera, su sniženi ili

ugašeni. Smetnje mogu da nastanu usled akutnog poliradikuloneuritisa (Guillain-Barreov

sindrom), bolesti motoneurona, tumora produžene moždine, siringobulbije,

poliomijelitisa i drugih procesa.

Iste, mada nešto slabije izražene smetnje izazivaju bilateralna oštećenja

kortikobulbarnih puteva od kore mozga do produžene moždine (oštećenje centralnog

motornog neurona). Tada govorimo o pseudobulbarnoj paralizi (Tabela 25).

Pseudobulbarna paraliza se karakteriše spastičkom dizartrijom, usporenijim pokretima

lica, smetnjama žvakanja i gutanja. Faringealni i palatinalni refleksi, te refleks masetera,

su pojačani. Često su prisutni i dezinhibicioni fenomeni ili primitivni refleksi tipa

palmomentalnog odgovora, refleksa sisanja, pućenja i dr. Zbog izostanka frontalne

kortikalne inhibicije emocionalnog ispoljavanja ovi bolesnici su emocionalno labilni, sa

čestim prisilnim smehom ili plačem, iako za takve manifestacije nema jasnih razloga (tzv.

pseudobulbarni emocionalni sindrom). Pseudobulbarnu paralizu najčešće izazivaju

vaskularne bolesti, potom multipla skleroza, bolesti motornog neurona, traume mozga i

neke neurodegenerativne bolesti. Uz pseudobulbarnu paralizu se često manifestuju i znaci

oštećenja "dugih" puteva (npr. kortikospinalni put).


Tabela 17. Najčešći razlozi privremenog/trajnog poremećaja čula mirisa

Infekcije gornjeg respiratornog trakta (hronični rinitis, sinuzitis, ozena)

Pušenje cigareta sa posledičnim promenama nosne sluzokože

Virusne infekcije (influenca, herpes simplex i dr.; mogu da izazovu trajno

oštećenje receptorskih ćelija)

Upotreba nekih lekova (antibiotici, penicilamin, antihistaminici)

Lokalna trauma mirisne sluzokože

Traume glave sa ili bez preloma etmoidne kosti

Tumori mozga

Endokrine bolesti: Adisonova bolest, tireotiksikoza

Aneurizme prednje moždane i prednje komunikantne arterije

Povišenje intrakranijalnog pritiska (bez znakova oštećenja olfaktornih struktura)

Neke degenerativne bolesti (Alzheimerova demencija, Parkinsonova bolest i dr.)


Tabela 18. Uzroci akutnog oštećenja vida

Poremećaj Uzrok

Akutno prolaznooštećenje vida

Vaskularna oboljenja Ipsilateralna stenoza karotidne arterije(amaurosis fugax, nagla hipotenzija)

Skleroza luka aorte Kardioembolijsko oboljenje Stenoza bazilarne arterije, zadnja moždana

arterija ili vertebralnih arterijaMigrena sa auromEdem papila optičkognerva

Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus) Venska opstrukcija (tromboza sinusa) Maligna hipertenzija Benigna intrakranijalna hipertenzija

Drugi uzroci Epileptični napadi Ishemična optička neuropatija Ablacija retine Glaukom Tumori orbite Kavernozni angiomi

Akutno trajnootećenje vida

Retinalna ishemija iliishemija optičkog nerva

Okluzija centralne retinalne arterije (distalnaembolizacija iz plakova proksimalnih arterija,tromboza in situ kod ateroskleroze ilivaskulitisa)

Produžena hipotenzija (hemoragijski šok,hirurške intervencije, hemodijaliza)

Uni/bilateralanokcipitalan infarkt

Okluzija bazilarne arterije ili zadnja moždanaarterija ili vertebralnih arterija

Optički ili retrobulbarnineuritis

Demijalinizaciona oboljenja Virusna infekcija

Drugi uzroci Trovanje metil alkoholom Trauma (sa ili bez frakture optičkog kanala)

IKP – intrakranijalni pritisak


Tabela 19. Uzroci subakutnog oštećenja vida

Struktura Uzrok

Retina

Centralna retinalna okluzija Retinitis pigmentosa Toksični (kinin) Dijabetična retinopatija

Optički nerv

Optički ili retrobulbarni neuritis (multipla skleroza, sifilis,sarkoidoza)

Edem papila Leberova hereditarna optička atrofija Trauma Tumor optičkog nerva (meningeom, gliom) Nutricioni faktori (deficit B1, B12) Trovanja (metil alkohol, hlorafenikol, etambutol, izonijazid,

streptomicin, hlorpropramid)

Optička hijazma

Tumori (hipofizni adenomi, meningeomi, kraniofaringeomi,metastaze)

Cerebralna aneurizma Willisovog šestougla Granulomatozna zapaljenja (sarkoidoza, tuberkuloza)

Optički trakt Propagacija tumora Venske malformacije

Optička radijacija

Vaskularne lezije (infarkti u slivu arterije cerebri medije,intracerebralne hemoragije)

Tumori Traume

Okcipitalni korteks

Vaskularne lezije (okluzije srednje moždane arterije, bazilarne ilivertebralnih arterija, intracerebralne hemoragije)

Tumori Traume


Tabela 20. Lezije kranijalnih nerava zavisno od lokalizacije procesa

Pons (vaskularne lezije, tumori, multipla

skleroza, siringobulbija)

Oštećenje V, ali i drugih kranijalnih nerava

i dugih puteva

Sindrom vrha petrozne kosti (inflamatorni

proces: Gradenigov sindrom)

V, VI

Sindrom gornje orbitalne fisure (tumor,

fraktura)

III, IV, VI i V1

Sindrom kavernoznog sinusa (tromboza, tumor,

arteriovenska fistula)

III, IV, VI i V1

Pontocerebelarni ugao (tumor) V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, cerebelarni znaci,

kontralateralni piramidni znaci

Sindrom apeksa orbite (tumor) II, III, IV, VI, V1

Garcinov sindrom (nazofaringealni, metastatski

tumori, traume, osteomijelitis baze lobanje)

Unilateralna zahvaćenost više kranijalnih

nerava po redu

V = n. trigeminus; V1= oftalmička grana V kranijalnog živca; VI = n. abducens; IV = n.trochlearis; II = n. opticus; III = n. oculomotorius


Tabela 21. Anatomska korelacija pojedinih tipova ispada senzibiliteta

Gubitak senzibiliteta za sve modalitete ujednoj ili više grana

oštećenje Gasserovog gangliona(najčešće, herpes zoster)

lezije pojedinih grana u njihovomintrakranijalnom toku (npr. kavernoznisinus)

Gubitak osećaja lakog dodira u jednoj iliviše grana

sa gubitkom osećaja sa laki dodir istestrane tela - kontralateralni parijetalnirežanj

bez drugih gubitaka- oštećenje senzornihkorenova u ponsu

Gubitak osećaja samo za dodir itemperaturu sa kontralateralnimgubitkom na telu za iste kvalitete

istostrana lezija moždanog stabla

Gubitak senzibiliteta po tipu Zelderovihlinija

lezija desendentnog senzornog jedra -multipla skleroza, siringobulbija


Tabela 22. Uzroci periferne slabosti mimične muskulature lica ("periferni facijalis")

Pons(uz moguću udruženu leziju VI kranijalnogživca, centra za horizontalni pogled ikortikospinalni put (kontralateralnahemipareza)

demijelinizacija – multipla skleroza vaskularna oštećenja tumori ponsa (npr. gliomi) bolest motornog neurona

Pontocerebelarni ugao neurinom akustikusa meningeom bazalni meningitis (TBC,

sarkoidoza, Lymeska bolest, lues)Unutar petroznog dela temporalne kosti Bellova paraliza

infekcija srednjeg uva trauma herpes zoster tumori (npr. glomus tumori)

U regionu lica tumori parotidne žlezde zauške sarkoidoza Guillain-Barreov sindrom multipli mononeuritis

Drugi uzroci (često obostrani) myasthenia gravis miotonička distrofija facio-skapulo-humeralna mišićna

distrofija


Tabela 23. Uzroci nagluvosti/gluvoće i tinitusa

Mesto oštećenja UzrokSpoljnje uvo cerumen

strano teloSrednje uvo trauma (npr. fraktura temporalne kosti)

infekcija (npr. gnojni otitis media) otoskleroza

Kohleja starost (presbiakuzija) infekcije (gnojni meningitis) izloženost intenzivnoj buci lekovi (npr. aminoglikozidi) Meniereova bolest

VIII kranijalni živac procesi u pontocerebelarnom ulu (npr. neurinom) bazalni meningitis (npr. TBC, sarkoidoza,

maligna infiltracijaMoždano stablo (retko!) multipla skleroza

tumor infarkt

Moždane hemisfere (retko!) obostrana oštećenja temporalnog režnja


Tabela 24. Lokalizacija oštećenja kod osobe sa vrtoglavicom

Periferna CentralnaOštećenjelabirinta

Oštećenje n.vestibularisa

Ponto-cerebelarni

ugao

Moždanostablo

Mali mozak

Vertigo ČestKratki napadi

Može bitiprodužen

Redak Može bitiprodužen

Ako suzahvaćene

veze saproduženommoždinom

Nistagmus Horizontalani/ili rotatoran

Horizontalan i/ilirotatoran

Horizontalan Vertikalan/horizontalan

Horizontalan

Brza faza Od lezije Od lezije Ka leziji Ka leziji Ka lezijiHod Skreće na

stranu lezijeSkreće na stranu

lezijeAtaksija nastrani lezije

Hemi-paretičan

Ataksija nastrani lezije

Sluh Konduktivnaili

senzorineuralna nagluvost

Senzorineuralnanagluvost

Senzori-nearalna

Nije zahvaćen Nije zahvaćen

Drugo Nema lezija V i VIIk.ž., istostrani

cerebelarni znaci,kontralateralna

piramidna slabost

Lezije V, VII,IX i X k.ž.,

kontra-lateralna

piramidnaslabost,

istostranaataksija

Istostraneparalize k.ž.

Jednostraniznaci

istostranogoštećenjahemisfere

malog mozga

k.ž. – kranijalni živac


Tabela 25. Diferencijalna dijagnoza bulbarne i pseudobulbarne paralize

Bulbarna paraliza Pseudobulbarna paraliza

Lezija perifernog (donjeg) motornogneurona

Lezija centralnog (gornjeg) motornogneurona

Nivo oštećenja: kaudalni deo moždanogstabla (kaudalna grupa kranijalnihnerava)

Nivo oštećenja: kortikobulbarni putevi(bilateralno)

Faringealni refleks snižen/ugašen Faringealni refleks pojačan

Refleks masetera se ne izaziva Refleks masetera pojačan

Jezik atrofičan, fascikulacije Jezik spastičan

Nazalan govor Spastična dizartrija

Normalne emocije Emocionalna labilnost, prisilan plač ismeh

- Piramidni znaci na ekstremitetimabilateralno


Naslovi slika

Slika 15. Shematski prikaz položaja jedara kranijalnih živaca u moždanom stablu. Treba

uočiti descendentan tok jedara od III ka XII kranijalnom živcu, sa napomenom da se

približno može prihvatiti da se jedra V kranijalnog nerva nalaze na granici mezencefalona

i ponsa, a jedra VIII na granici ponsa i produžene moždine

Slika 16. Normalni anatomski odnosi nosne šupljine, nosne sluzokože, lamine cribrose

sitaste kosti i olfaktornog bulbusa

Slika 17. Normalni anatomski odnosi sa donje strane frontalnog režnja: treba uočiti bliske

odnose tractusa olfactoriusa sa optičkim nervom i optičkom hijazmom

Slika 18. Prikaz tri sloja retine: receptorskog (čepići i štapići), bipolarnih i ganglijskih

ćelija

Slika 19. Prikaz toka vidnog stimulusa od retine do vidnih centara u okcipitalnoj kori

Slika 20. Normalno očno dno: svetlija papila je i mesto ulaska krvnih sudova, dok se

nešto tamnija makula nalazi za dva dijametra papile temporalno

Slika 21. Različiti ispadi u vidnom polju zavisno od mesta oštećenja vidnog puta

(objašnjenja u tekstu). Sva oštećenja pre lateralnog genikulatnog tela praćena su i

oštećenom reakcijom zenica na svetlost, dok je kod lezija iza lateralnog genikulatnog tela

ova reakcija očuvana

Slika 22. Prikaz parcijalnih oštećenja optičke radijacije: ukoliko su oštećena gornja

parijetalna vlakna javlja se donja kontralateralna kvadrantanopsija, a ukoliko su oštećena

donja temporalna vlakna radijacije javlja se gornja kontralateralna kvadrantanopsija. U

oba slučaja očuvab je makularni vid i reakcija zenica na svetlost


Slika 23. Prikaz mišića pokretača očnih jabučica sa lateralne i gornje strane

Slika 24. Pravac funkcije svakog od 6 mišića pokretača očnih jabučica

Slika 25. Prikaz (a) lokalizacije jedra i vlakana III kranijalnog nerva u međumozgu i (b)

strukture jedra ovog živca

Slika 26. Raspored III, IV i VI kranijalnog živca, kao i oftalmičke grane V kranijalnog

nerva u lateralnom zidu kavernoznog sinusa

Slika 27. Prikaz bliskog odnosa n. oculomotoriusa po izlasku iz moždanog stabla i zadnje

komunikantne arterije, koji objašnjava zašto kompresija koju vrši aneurizma ove arterije

oštećuje III kranijalni nerv

Slika 28. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana IV kranijalnog nerva u međumozgu

Slika 29. Prikaz lokalizacije jedra i vlakana VI kranijalnog nerva u ponsu

Slika 30. Putevi kontrole horizontalnog usmeravanja pogleda. Da bi se pogledalo u levo,

komande iz desnog frontalnog režnja odlaze u centar za horizontalan pogled u ponsu sa

leve strane, koji dobija impulse i iz okcipitalne kore i iz vestibularnih jedara. Impulsi iz

centra u ponsu odlaze do istostranog jedra VI kranijalnog nerva (6) (inerviše m. rectus

lateralis), koje preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa (MLF) aktivira jedro III

kranijalnog živca (3) (za m. rectus medialis) na suprotnoj strani

Slika 31. Oštećenja III kranijalnog živca (n. oculomotorius)

Slika 32. Oštećenja IV kranijalnog živca (n. trochlearis)

Slika 33. Oštećenja VI kranijalnog živca (n. abducens)


Slika 34. Desna internuklearna oftalmoplegija usled oštećenja desnog medijalnog

longitudinalnog facikulusa: pri pokušaju usmeravanja pogleda ulevo, ispoljava se

nemogućnost addukcije desnog oka i grub nistagmus levog u položaju abdukcije

Slika 35. Presek oka sa strukturama sočiva, dužice i mišića koji regulišu promer zenice i

prelomnu moć sočiva (m. ciliaris)

Slika 36. Kretanje simpatičkih puteva koji učestvuju u širenju zenica

Slika 37. Prikaz aferentnog i eferentnog kraka refleksnog luka reakcije zenica na svetlost

Slika 38. Položaj očiju u konvergenciji kada se posmatra bliski predmet

Slika 39. Različiti tipovi poremećaja zenica

Slika 40. Distribucija senzibiliteta kože lica pokazuje koje zone inerviše oftalmička,

maksilarna i mandibularna grana trigeminalnog živca

Slika 41. Anatomija trigeminalnih senzornih puteva i jedara (a) i prikaz Zelderovih

koncentričnih krugova gubitka senzibiliteta za bol i temperaturne razlike, uz očuvan

senzibilitet za dodir kod oštećenja descendentnog nucleusa tractusa spinalisa u predelu

donjeg ponsa (A), produžene moždine (B) ili visokih cervikalnih segmenata kičmene

moždine (C)

Slika 42. Tok n. facialisa u kanalu temporalne kosti

Slika 43. Supranuklearna inervacija jedra n. facialisa: uoči da gornji deo jedra koji

inerviše gornju polovinu lica (m. frontalis, m. orbicularis oculi) dobija bikortikalnu

inervaciju (isprekidane linije), dok donji deo jedra koji inerviše donju polovinu lica (m.

orbicularis oris i platisma) prima samo kortikobulbarna vlakna iz suprotne hemisfere

(puna linija)


Slika 44. "Centralno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa moždanim udarom u kome

se ispoljava samo slabost donje polovine suprotne strane lica (videti opis u tekstu)

Slika 45. "Periferno" oštećenje n. facialisa kod bolesnika sa Bellovom paralizom u kome

se ispoljava slabost svih mišića iste polovine lica (videti opis u tekstu)

Slika 46. Moguća lokalizacija i poremećaji koji uzrokuju obostrano oštećenje n. facialisa

Slika 47. Održavanje ravnoteže putem integracije informacija sa različitih nivoa nervnog

sistema

Slika 48. Slušni i vestibularni sistem

Slika 49. Rinneov test: bazu aktivirane vibracione viljuške (128 ili 256 ili 512 Hz)

stavljamo na mastoidni nastavak. Kada ton nestane, viljušku stavljamo na 2,5 cm od uva i

kod normalnih osoba, zvuk se ponovo čuje, obzirom da je vazdušna sprovodljivost bolja

od koštane. Sasvim suprotno, kod konduktivne nagluvosti koštana sprovodljivost je bolja

od vazdušne, dok su kod senzorineralne nagluvosti i vazdušna i koštana sprovodljivost

oštećene.

Slika 50. Weberov test (videti objašnjenje u tekstu)

Slika 51. Podizanje mekog nepca prilikom disfonije: (a) normalan odgovor i (b) odgovor

kod oštećenja IX i X kranijalnog živca (uz niže postavljeni nepčani luk, uvula skreće na

zdravu stranu)

Slika 52. Paraliza obe glasne žice (a), kada bolesnik može eventualno samo da šapuće uz

prisustvo inspiratornog stridora, i jednostrana paraliza glasne žice (b), kada je glas slab,

hrapav i promukao

Slika 53. Skretanje i hipotrofija polovine jezika kod oštećenja stabla nervusa

hypoglossusa (oštećenje po tipu perifernog motornog neurona)


Slika 20


Slika 47

Vestibularnajedra

Moždano stabloPiramidni iekstrapiramidnimotorni sistem

Mali mozak

Vidni sistemPokreti očiju

Labirint Kičmena moždina,periferni nervni sistem


VII poglavlje

Slabost mišića i ekstremiteta

Tokom prekomernog angažovanja i produženog opterećenja normalnih skeletnih

mišića nastupaju različite biohemijske i strukturne promene koje smanjuju snagu mišića,

usporavaju relaksaciju, menjaju kontraktilne i električne osobine mišićnih membrana i

uzrokuju poremećaj ili gubitak funkcije mišića. Zamor kod zdravog mišića se objašnjava

pre svega metaboličkim promenama u mišiću tokom prekomerne aktivnosti: smanjenjem

koncentracija adenozin trifosfata (ATP), povećanjem koncentracije laktata i

akumulacijom vodonikovih jona, što inhibira kontraktilne elemente skeletnog mišića i

posledično smanjuje snagu.

Pojam zamora i slabosti ima dvostruko značenje: (a) opšte, koje podrazumeva

osećaj opšte nemoći i (b) značenje u užem smislu, koje podrazumeva objektivnu

nemogućnost angažovanja dela ili celine mišićnog sistema u izvođenju pokreta.

Opšta slabost se definiše kao osećaj umora i slabosti organizma nezavisno od

kretanja i rada. Ovaj tip slabosti se najčešće javlja u sklopu sistemskih bolesti (anemija,

maligni tumori, akutne infekcije, različiti postvirusni sindromi i dr.), ali i bez znakova

telesnog poremećaja kod bolesnika sa izmenjenim psihičkim statusom (anksioznost,

depresija, psihoze).

Objektivna slabost mišića

Slabost u užem smislu se odnosi na objektivnu slabost koja može biti delimična ili

potpuna (oduzetost), trajna ili periodična. Ovaj tip slabosti nastaje kao posledica bolesti

neuromišićnog sistema: centralnog i perifernog motornog neurona, neuromišićne spojnice

ili samog mišića.

Funkcionalna anatomija centralnog i perifernog motornog neurona

Motorna aktivnost može biti jednostavna, refleksna, bez učešća volje, kao što je na

primer fleksija ekstremiteta izloženog bolnoj draži ili treptaj na dodir rožnjače.


Integrativna područja ovih refleksa nalaze se u kičmenoj moždini ili moždanom stablu. U

regulaciji složene refleksne aktivnosti, kao što su posturalni refleksi koji kontrolišu

održavanje uspravnog položaja, pored bazalnih ganglija i cerebeluma uključeni su i drugi

neuronski sistemi. Najsloženija je voljna, odnosno svesna motorna aktivnost, pri kojoj se

prvo stvara plan radnje, a zatim se ona izvodi pod kontrolom naše svesti. Da bi se različiti

motorni programi ostvarili, pored motornih područja kore moraju biti uključeni i ostali

delovi motornog sistema, kao što su motorni putevi, bazalne ganglije, delovi moždanog

stabla, cerebelum i kičmena moždina.

Delovi motornog sistema, koji su postavljeni iznad nivoa alfa-motoneurona

motornih jedara kranijalnih živaca i prednjih rogova kičmene moždine, tj. motorna kora,

kortikospinalni i kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi, označavaju se kao centralni

ili gornji motorni neuron (CMN) (Slika 54), dok sami alfa-motoneuroni sa svojim

aksonima koji direktno inervišu skeletne mišiće predstavljaju donji ili periferni motorni

neuron (PMN) (Slika 55). Najprostija shema organizacije motornog sistema podrazumeva

da CMN vrše direktnu ili indirektnu supranuklearnu kontrolu PMN. U propedevtičkom

smislu taj uticaj se pojednostavljeno definiše kao inhibitoran, pa oštećenje CMN uzrokuje

dezinhibiciju PMN i njegovih refleksnih mehanizama.

Centralni motorni neuron

Centralni motorni neuron čine Betzove piramidne ćelije i drugi, manji piramidni

neuroni, koji se nalaze u primarnom motornom polju (Brodmanova area 4), te

premotornom i suplementarnom motornom polju (Brodmanova area 6) (Slika 56). U

ovim područjima, a naročito u primarnom motornom polju, postoji kortikalna

reprezentacija mišića glave i tela (tzv. motorni homunkulus) (Slika 57). Kortikospinalni i

kortikonuklearni (kortikobulbarni) putevi su najvažniji motorni putevi koji povezuju

motorna područja kore sa alfa-motoneuronima motornih jedara kranijalnih nerava

(kortikobulbarni put) i kičmene moždine (kortikospinalni put) (Tabela 26; Slika 54).

Aksoni poreklom iz motornih neurona primarne motorne kore čine samo trećinu vlakana

kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta. Među ovim vlaknima samo 3-5% potiče iz

gigantskih Betzovih piramidnih neurona. Drugu trećinu čine aksoni neurona


Brodmannove areje 6 (lateralna premotorna kora i suplementarna motorna areja), a

poslednju trećinu vlakna iz neurona somatosenzorne kore (Brodmannove areje 1, 2 i 3) i

susednih temporalnih regiona (Slika 56). Aksoni kortikonuklearnog puta zavšavaju na

alfa-motornim neuronima motornih jedara kranijalnih živaca. Najveći deo piramidnog

puta predstavlja kortikospinalni put koji se delimično ukršta u kaudalnom delu produžene

moždine – dekusacija piramidnog puta. Na ovom nivou ukršta se do 75-90% vlakana i

formira lateralni kortikospinalni snop (Slika 54). Preostalih 10% aksona se ne ukršta i

formira prednji kortikospinalni snop. Lateralni i prednji kortikospinalni put završavaju se

u zoni intermediji i u prednjim rogovima sive mase kičmene moždine. Akson kortikalnog

piramidnog neurona preko svojih terminalnih ogranaka obrazuje sinapse sa alfa-

motoneuronima ili interneuronima.

Na PMN, pored kortikospinalnog/kortikobulbarnog puta, deluju i silazni putevi iz

moždanog stabla: vestibulospinalni, retikulospinalni i tektospinalni putevi (Tabela 26;

Slika 58).

Zajednička klinička karakteristika oštećenja i centralnog i perifernog motoneurona

je postojanje motorne slabosti (pareza) do oduzetosti (paraliza ili plegija). Prvi korak je

procena da li postoji: 1) monopareza/monoplegija, tj. slabost/oduzetost jednog

ekstremiteta; 2) hemipareza/hemiplegija, tj. slabost/oduzetost ekstremiteta na jednoj

strani tela; 3) parapeza/paraplegija, tj. slabost/oduzetost nogu (u delu literature se za

slabost/oduzetost obe noge koristi naziv parapareza/paraplegija, a za slabost/oduzetost

ruku diplegija), ili 4) kvadripareza/kvadriplegija, tj. slabost/oduzetost sva četiri

ekstremiteta.

Periferni motorni neuron

PMN dobija veliki broj supraspinalnih vlakana i predstavlja, kako je to definisao

Sherington, glavni završni izlazni put CNS-a. Čine ga alfa-motoneuroni koji su

lokalizovani u moždanom stablu i kičmenoj moždini. Aksoni alfa-motoneurona motornih

jedra moždanog stabla ulaze u sastav odgovarajućih kranijalnih živaca i inervišu

poprečno prugaste mišiće glave i vrata. Aksoni alfa-motoneurona prednjih rogova

kičmene moždine takođe polaze iz motornih jedara i inervišu mišiće trupa i ekstremiteta.


Skup svih mišićnih vlakana inervisanih od jednog alfa-motoneurona zove se motorna

jedinica (Slika 55). Broj mišićnih vlakana po motornoj jedinici razlikuje se od mišića do

mišića u zavisnosti od preciznosti motornih radnji u kojima učestvuju: motorne jedinice u

ekstraokularnim mišićima sadrže samo 10-12 mišićnih vlakana, dok motorne jedinice u

gastroknemiusu sadrže 1600 mišićnih vlakana.

Gama-motoneuroni se takođe nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine, ali u

manjem broju u odnosu na alfa-motoneurone, u čijoj se neposrednoj blizini nalaze.

Njihovi aksoni prolaze kroz prednji koren spinalnog živca i završavaju se u

neuromišićnim vretenima poprečnoprugastih mišića, koja su neophodna za održavanje

mišićnog tonusa i mišićnih refleksa. Postoji i treća grupa, beta-motornih neurona koji

inervišu i ekstra- i intrafuzalna mišićna vlakna.

Najveći deo neurona prednjih rogova kičmene moždine čine interneuroni. Ove

ćelije primaju supranuklearne ekscitatorne i inhibitorne signale za kontrolu motorike od

kortikospinalnog puta, silaznih puteva moždanog stabla i iz limbičkog sistema. Uz to,

sistem interneurona prima i aferentne informacije iz perifernih nerava. Interneuroni

obezbeđuju osnovu za formiranje sistema unutrašnjih neuronskih mreža koje učestvuju u

automatskim i stereotipnim spinalnim refleksima, kao i da koordiniraju i integrišu

aktivaciju sinergističkih, a uporedno inhibiraju antagonističke mišiće. Na kraju, sve

izlazne informacije iz interneurona završavaju na PMN koji inervišu skeletne mišiće.

Mišićni refleksi

Refleksna aktivnost mišića i mišićni tonus rezultat su aktivnosti spinalnog

refleksnog luka koji se sastoji od aferentnog vlakana, refleksnog centra sa interneuronima

i eferentnog vlakna koja sprovodi impulse od alfa-motoneurona do mišića. Osnovna

karika u ovoj aktivnosti je neuromišićno vreteno (Slika 59). Sastoji se od intrafuzalnih

mišićnih vlakana koja su postavljena paralelno sa ekstrafuzalnim, skeletnim mišićnim

vlaknima. Središni deo svakog intrafuzalnog vlakna je upravo receptorski deo koji

reaguje na najmanje istezanje bilo usled izduživanja celog mišića ili usled kontrakcije

samo krajeva intrafuzalnih vlakana, kada se dužina mišića kao celine ne menja. Okružuje

ga debelo senzorno vlakno tipa Ia, koje prenosi signale u kičmenu moždinu velikom


brzinom. To je primarni završetak. Sekundarni završetak čine vlakna tipa II koja su

raspoređena sa obe strane primarnog završetka (Slika 59). U zavisnosti od brzine

promene dužine neuromišićnog vretena stimulišu se primarni (dinamički odgovor) ili i

primarni i sekundarni završetak (statički odgovor), koji šalju impulse u kičmenu moždinu.

Kontrola statičkog i dinamičkog odgovora ostvaruje se preko gama-motoneurona tj. gama

eferentnih vlakana. Ukratko, svako naglo istezanje mišića (npr. udarcem neurološkim

čekićem po mišiću ili tetivi) dovodi istovremeno do istezanja neuromišićnih vretena i

nastanka impulsa u njegovim primarnim aferentnim vlaknima tipa Ia. Ovim se vlaknima

prenose impulsi kroz dorzalne korenove spinalnih živaca direktno (monosinaptički) na

alfa-motoneurone koji dovode do trenutne snažne kontrakcije prethodno istegnutog

mišića, sa ciljem da se mišić vrati u prvobitno stanje (Slika 60).

Refleksni luci mišićnih refleksa na istezanje su pod stalnim inhibitornim uticajem

viših, supraspinalnih struktura. Kod oštećenja CMN dolazi do prestanka takve inhibicije i

refleksi postaju pojačani, ponekad do nivoa klonusa. Suprotno, prekid aferentog ili

eferentnog dela refleksnog luka (oštećenje PMN) dovodi do gašenja refleksa na istezanje.

Mišićni tonus

Mišićni tonus ispitujemo za vreme pasivnih pokreta ekstremiteta ili dela tela koji je

potpuno relaksiran i definišemo ga kao otpor na koji nailazimo i koji savladavamo tokom

tih pokreta. Poremećaji mišićnog tonusa se mogu podeliti u dve grupe: hipotonija/atonija

(smanjenje ili gubitak mišićnog tonusa) i hipertonija (povećanje mišićnog tonusa).

Hipotonija se prvenstveno javlja usled oštećenja PMN, bilo da se radi o leziji u nivou

kičmene moždine ili leziji nerava, ali se može registrovati i kod oštećenja hemisfera

malog mozga. Kod lezije CMN javlja se spastična hipertonija (spasticitet) koju

karakteriše postojanje elastičnog otpora mišića na pasivno istezanje, koji je obično jači na

početku pokreta, a zatim se naglo snižava (″fenomen peroreza″). Ovaj tip hipertonije se

može razviti satima, danima, pa i nedeljama nakon uzročnog oštećenja. Spastična

hipertonija prvenstveno zahvata antigravitacionu muskulaturu. Na rukama je ova

hipertonija stoga najizraženija u fleksorima podlaktica, a na nogama u ekstenzorima

potkolenica. Na primer, bolesnici nakon moždanog udara koji uzrokuje spastičku


hemiparezu suprotne polovine tela zauzimaju karakterističan položaj: ruku drže uz trup,

flektiranu u laktu i u položaju pronacije, dok je noga adukovana i u položaju ekstenzije.

Tokom hoda, bolesnik pokreće paretičnu i ekstendiranu nogu polukružno i u stranu, da ne

bi zapinjao vrhovima prstiju o podlogu, obzirom da je ekstendirana noga "funkcionalno

duža" od zdrave noge (hod sa cirkumdukcijom) (Slika 61).

Simptomi i znaci oštećenja centralnog motornog neurona

Oštećenje CMN može nastati na bilo kom nivou počevši od motorne kore do

kičmene moždine, pri čemu se na osnovu distribucije slabosti (pareze) ili oduzetosti

(paraliza ili plegija) i priduženih simptoma i znakova može utvrditi mesto oštećenja

(Tabela 27 i Slika 62).

Oštećenje motorne kore

Oštećenja samo izolovanih delova motorne kore su retka i obuhvataju:

(a) kod izolovane lezija primarnog motornog polja monoparezu (slabost jednog

ekstremiteta) ili retko hemiparezu (slabost polovine tela) (Slika 62);

(b) kod izolovane lezija premotornog polja apraksiju ekstremiteta, pretežno šake,

poremećaj sekvence složenih pokreta, poremećaj vizuelne motorne koordinacije;

(c) kod izolovane lezije suplementarnog motornog polja siromaštvo pokreta i

poremećaj sekvence složenih pokreta.

Od pomenutih izolovanih oštećenja daleko su češća kombinovana oštećenja

primarnog motornog korteksa i, u različitom stepenu, okolnih struktura. U ovim

slučajevima razvija se kontralateralna spastična hemipareza.

Oštećenja kortikospinalnog i kortikonuklearnog (kortikobulbarnog) puta

(a) Lezije CMN od nivoa kore do nivoa jedra VII kranijalnog nerva u ponsu, zbog

anatomske bliskosti kortikospinalnog i kortikobulbranog puta uzrokuju parezu ili plegiju


suprotne polovine tela uz parezu mimične muskulature donje polovine suprotne strane

lica (tzv. "centralni facijalis") (Slika 62).

(b) Oštećenje od nivoa donjeg dela ponsa (ispod motornog jedra VII kranijalnog

živca) do dekusacije piramidnih puteva izaziva kontralateralnu spastičnu hemiplegiju bez

zahvaćenosti mišića lica i jezika. Lezija od nivoa ukrštanja kortikospinalnih puteva do

nivoa prvog torakalnog segmenta kičmene moždine uzrokuje istostranu spastičnu

hemiplegiju, bez zahvaćenosti kranijalnih živaca (Slika 62).

Pored pareza/paraliza i spastično povišenog tonusa, oštećenje kortikospinalnog puta

prati i:

1) gubitak spretnosti u izvođenju finih, brzih, preciznih pokreta;

2) pojačanje mišićnih refleksa (hiperrefleksija) do klonusa, koji se definiše kao

ritmične nevoljne kontrakcije mišića koji je izložen naglom i protrahovanom istezanju

(npr. nagla pasivna dorzifleksija stopala, koju potom održavamo);

3) sniženje ili gašenje površnih refleksa na strani na kojoj postoje znaci piramidne

lezije (npr. ugašeni kožni trbušni refleksi);

4) pojava patoloških refleksa koji se inače ne sreću kod normalnih osoba, kao što su

znak Babinskog (Tabela 27).

Spastička tetrapareza usled oštećenja CMN nastaje kod lezija moždanog stabla

(moždani udar, multipla skleroza, tumori) ili visokih segmenata vratnog dela kičmene

moždine (najčešće, kompresivna cervikalna spondilotična mijelopatija) (Slika 62).

Oštećenja moždanog stabla su tada praćena i dopunskim simptomima tipa dvoslika,

vrtoglavice, dizartrije, disfagije, te znacima slabosti okularnih, mimičnih ili bulbarnih

mišića.

Pojava spastične parapareze koja podseća na spinalni sindrom može, istina retko, da

bude posledica obostrane lezije parasagitalnih regiona moždanih hemisfera, u kojima se

nalazi kortikalna prezentacija noge (npr. parasagitalni meningeom, tromboza sagitalnog

sinusa sa posledičnim venskim infarktom.

Simptomi i znaci oštećenja perifernog motornog neurona


Oštećenja PMN (alfa-motoneuroni kičmene moždine i njihovi aksoni) dovode do

smanjenja broja motornih jedinica i nastanka slabosti ili oduzetosti mišića, pareze ili

paralize. Paralizu prati i gubitak tonusa (hipotonija/atonija), mišići postaju mlitavi

(flakcidni), ne postoji otpor pri pasivnom istezanju. Istovremeno dolazi do sniženja ili

gašenja mišićnih refleksa (hiporefleksija) (Tabela 28).

Sa gubitkom motornih jedinica nastaje denervacija mišićnih vlakana koji sada

podležu atrofiji. Na denervisanim mišićima se inspekcijom uočavaju nevoljne kontrakcije

različitog stepena: fascikulacije i miokimije. Fascikulacije predstavljaju nevoljne

kontrakcije mišićnih vlakna koje čine jednu motornu jedinicu. Vide se kao trzajevi

površine mišića, koji se opažaju u mirovanju, nedovoljnog intenziteta da izazovu pokret,

ali se mogu provocirati perkusijom i zamaranjem mišića, kao i farmakološki,

intravenskim ubrizgavanjem 10 mg edrofonijum hlorida. Na jeziku se uočavaju crvuljasti

pokreti površine, koji su u početku patološkog procesa najizraženiji na ivicama jezika

(tzv. rubne atrofije jezika). Miokimije su džinovske fascikulacije, sa izraženijim

crvuljastim kontrakcijama na površini mišića, bez manifestnog pokreta. Fascikulacije

nastaju usled spontanih pražnjenja motornih jedinica (Tabela 28). Karakteristične su, ali

ne i patognomonične, za hronični gubitak PMN, obzirom da se mogu uočiti kod oštećenja

nervnih korenova (radikularne lezije) i perifernih nerava, ali, istina retko, i kod normalnih

osoba. Za razliku od benignih fascikulacija kod psihičke napetosti, patološke fascikulacije

imaju sporo izbijanje i ponavljano su lokalizovane u istim mišićnim fascikulusima. Što su

hipotrofije mišića jače izražene, fascikulacije su u njima ređe i slabije.

Slabost nastala nakon lezije PMN je vodeći simptom i kod bolesti perifernih

motornih živaca. Može se ispoljiti kao slabost jednog mišića ili mišićne grupe kod

oštećenja jednog motornog živca (mononeuropatija, mononeuritis) ili se javlja kao

simetrična slabost svih distalnih mišića ekstremiteta kod oštećenja većine motornih

nerava (polineuropatija, polineuritis). Oštećenje motornih živaca se najčešće javlja u

okviru mešovite, senzomotorne polineuropatije, pa je uz slabost tada prisutan i poremećaj

senzibiliteta. Za neuropatije je karakterističan distalni i simetrični raspored slabosti.

Najjače su zahvaćeni mišići šaka i stopala, podlaktica i podkolenica, sa atrofijama,

hipotonijom i ugašenim mišićnim refleksima. Ukoliko uz ovakav tip slabosti postoji i


osetljivost dugih nerava na istezanje (npr. pozitivan Lazarevićev znak) onda je oštećenje

lokalizovano na nivou korenova u okviru poliradikuloneuropatija i poliradikuloneuritisa.

Udružena lezija perifernog i centralnog motornog neurona

Kod udružene lezije CMN i PMN postoji specifično kliničko ispoljavanje: pored

slabosti mišića obavezno su prisutne fascikulacije i atrofije mišića, dok su istovremeno

mišićni refleksi pojačani, a patološki refleksi (npr. znak Babinskog) najčešće prisutni.

Ovaj tip slabosti je prepoznatljiv i predstavlja dijagnostički kriterijum za amiotrofičnu

lateralnu sklerozu.

Slabost mišića kod poremećaja neuromišićne spojnice

Kod miastenije gravis je karakteristična pojava mišićne zamorljivosti, a tek

kasnije i promenljive slabosti, koja je obično najviše izražena u popodnevnim ili

večernjim časovima. Jednokratnim pregledom, posebno ako je obavljen u prepodnevnim

časovima, lekar nije u stanju da registruje mišićnu slabost, zbog čega se opisane smetnje

bolesnika često kvalifikuju kao psihogene i potom leče u tom pravcu (anksiolitici). Da bi

se ovakva greška izbegla neophodno je da se bolesniku koji u anamnezi navodi zamor i

slabost, testira mišićna snaga, da se sprovedu testovi zamaranja ili da se bolesnik pregleda

i u popodnevnim i večernjim časovima posle dnevnih aktivnosti.

Tranzitorne slabosti mišića se viđaju i u okviru periodičnih paraliza koje

pripadaju grupi bolesti jonskih kanala (kanalopatije). Njihova karakteristika je da počinju

naglo, zahvataju prvenstveno mišiće nogu, manje ruku, a nikada mišiće za gutanje i

disanje. Paralize mogu biti potpune, do nemogućnosti okretanja u krevetu, ali traju

kratko, najduže par dana i ne ostavljaju posledice.

Slabost u mišićnim bolestima

Slabost mišića može biti uzrokovana i primarnim bolestima mišića. Kod genetski

uslovljenih mišićnih distrofija i kod stečenih, najčešće inflamatornih miopatija, slabost je


posledica strukturnih promena u tkivu mišića i stoga je stalna. Po pravilu, miopatije

uzrokuju slabost proksimalnih mišića ramena i karlice. Uz atrofije mišića, razvijaju se

karakteristične deformacije skeleta kao što su krilaste skapule i pojačana lumbalna

lordoza. Mišići imaju tvrđu, gumastu konzistenciju. Karakterističan je gegajući hod i

Gowersov manevar "penjanja uz sopstvene noge" (Slika 63) pri pokušaju bolesnika da

ustane iz čučnja. Mišićni refleksi se gube tek kad nastanu atrofije mišića.

Za razliku od distrofija, inflamatorne miopatije (polimiozitis, dermatomiozitis)

uzrokuju slabost koja nije u korelaciji sa gubitkom trofike mišića! Mišićne mase mogu

biti očuvane, a da istovremeno postoji paraliza mišića ili bolom ograničena pokretljivost,

sa otokom i izrazitom osetljivošću mišića na palpaciju.


Tabela 26. Centralni (gornji) motorni neuron i njegovi silazni putevi

Motorni regioni kore

Primarna motorna areja (gigantske Betzove ćelije i okolni motorni

neuroni)

Premotorni regioni (suplemetarna motorna areja i premotorna kora)

Kortikospinalni i kortikobulbarni putevi

Lateralni piramidni putevi

Prednji, ventralni, neukršteni piramidni putevi

Kontrola iz moždanog stabla

Vestibulospinalni putevi

Retikulospinalni putevi

Tektospinalni putevi

Limbička motorna kontrola


Tabela 27. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (gornjeg) motornog neurona

Gubitak spretnosti ruku u izvođenju finih, preciznih radnji

Slabljenje/gubitak mišićne snage

Spasticitet

Patološki pojačani refleksi (hiperrefleksija)

Prisutni patološki refleksi (npr. Babinski)

Nema hipotrofije/atrofije mišića, sem u kasnijim fazama usled inaktivnosti


Tabela 28. Simptomi i znaci oštećenja perifernog (donjeg) motornog neurona

Slabljenje/gubitak mišićne snage

Hipo/atrofija mišića

Hipo/arefleksija

Hipo/atonija (flakcidnost)

Prisustvo fascikulacija

Postojanje mišićnih grčeva (krampa)


Tekst slika

Slika 54. Shematski prikaz centralnog motornog neurona: (1) motorna kora; (2)

kortikonuklearni i kortikospinalni put; (3) motorna jedra kranijalnih živaca (V-XII); (4)

lateralni kortikospinalni put; (5) kičmena moždina

Slika 55. Shematski prikaz donjeg motornog neurona: alfa-motorni neuroni u prednjim

rogovima kičmene moždine i njihovi aksoni koji inervišu vlakna skeletnih mišića

Slika 56. Regioni kore mozga (neokorteks) koji su uključeni u planiranje i izdavanje

komandi za izvođenje voljnih pokreta (uoči da areje 4 i 6 čine motornu koru) (SMA =

suplementarna motorna area; PMA = premotorna area; M1 = primarna motorna area)

Slika 57. Somatotopska mapa tela čoveka u precentralnom girusu (uočiti izmenjene

odnose pojedinih delova tela i prezentaciju noge u medijalnim delovima kore)

Slika 58. Silazni putevi koji se iz kore mozga i moždanog stabla spuštaju do motornih

neurona i interneurona kičmene moždine

Slika 59. Prikaz intrafuzalnih vlakana neuromišićnog vretena i nervnih vlakana koja ih

inervišu

Slika 60. Komponente refleksnog luka patelarnog refleksa

Slika 61. Shematski prikaz hoda bolesnika sa spastičnom hemiparezom nakon moždanog

uadara (hod sa cirkumdukcijom)

Slika 62. Različite forme kliničkog ispoljavanja motorne slabosti uzrokovane oštećenjem

centralnog motornog neurona, sem flakcidne parapareze kod oštećenje caude equine


Slika 63. Gowersov manevar: bolesnik se bukvalno penje uz svoje noge, pridržavajući se

rukama, da bi prevladao slabost muskulature karlice


1

VIII poglavlje

Senzitivni poremećaji i bol u neurologiji

Senzitivni simptomi mogu biti posledica oštećenja na različitim nivoima

centralnog (kora, subkortikalna jedra, talamus, moždano stablo, kičmena moždina) i

perifernog nervnog sistema (dorzalni nervni korenovi kičmene moždine, spinalni nervi,

pleksusi, periferni nervi).

Nervni završeci u koži i sluzokoži, zglobovima, ligamentima, tetivama i mišićima

sadrže različite receptore sposobne da reaguju na različite senzorne nadražaje (npr. dodir,

bol, temperatura i dr.).

Senzibilitet se u najužem smislu može podeliti na:

1. eksteroceptivni (sa površine tela, tj. kože i sluzokoža, za dodir, bol i temperaturu);

2. proprioceptivni (iz dubljih tkiva za duboki bol i pritisak, za informaciju o

položaju i pokretu tela ili delova tela u prostoru i za vibracije); i

3. interoceptivni (ili visceralni) senzibilitet (za prenošenje senzacija iz unutrašnjih

organa).

U CNS-u postoje dva glavna puta koji omogućavaju prenos različitih senzornih

modaliteta:

(a) sistem spinotalamičkih puteva; i

(b) sistem zadnjih funikulusa (ili sistem medijalnog lemniskusa) (Slika 64).

Spinotalamički (Edingerov) put

Ovim putem se prenosi senzibilitet za grub dodir, pritisak, bol, temperaturu, kao i

za seksualne senzacije. Vlakna koja prenose ovaj senzibilitet idu od receptora sa

periferije senzitivnim nervima do zadnjih gangliona, a potom zadnjim korenovima do

zadnjih rogova kičmene moždine. Po ulasku u kičmenu moždinu vlakna se penju ili silaze

jedan do dva segmenta pre nego što uspostave sinaptičke kontakte sa neuronima u

zadnjim rogovima sive mase kičmene moždine. U dorzalnim rogovima kišmene moždine

neuroni koji reaguju isključivo na bolne draži nalaze se u I i II lamini. Vlakna neurona

drugog reda se potom ukrštaju ispred centralnog kanala kičmene moždine i prelaze na


2

suprotnu stranu formirajući bočni i prednji spinotalamički (Edingerov) put, koji dalje

prenosi informacije o pomenutim senzitivnim dražima do ventrolateralnih jedara

talamusa, a potom iz talamusa aksoni trećeg neurona projektuju se do senzitivne kore

(gyrus postcentralis parijetalnog režnja) (Slika 64).

Hipestezija je naziv za snižen, a anestezija za ugašen senzibilitet za dodir.

Hiperestezija označava povećanu osetljivost za dodir. Parestezija je doživljaj površnih

senzacija bez adekvatne draži.

Pod hipalgezijom se podrazumeva snižen, a pod analgezijom ugašen senzibilitet

za bol. Termhipestezija označava snižen, a termanestezija ugašen osećaj za razlikovanje

temperature (toplo-hladno).

Oštećenja spinotalamičkog puta uzrokuju gore navedene simptome pri čemu

analgezija i termanestezija mogu da objasne nastanak bezbolnih mehaničkih povreda i

opekotina ekstremiteta. Sa gubitkom senzibiliteta u ekstremitetima, bolesnik je sve manje

sposoban da predupredi traumu ili produženi pritisak na kožu. Posledice mogu biti

ulceracije kože na mestima pritiska (sakrum, stopala). Gubitak senzibiliteta za bol uz

oštećen duboki položajni senzibilitet predstavlja osnovu za nastanak ponavljanih

bezbolnih povreda zglobova sa otokom i deformacijom, a kasnije i gubitkom funkcije

zglobova (npr. ponavljano oštećenje zglobnih površina sa njihovim otokom Charcotovi

zglobovi).

Sistem medijalnog lemniskusa (zadnjih funikula)

Senzitivne draži za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, vibracije i duboki položajni

senzibilitet (omogućava svesni doživljaj međusobnog položaja pojedinih delova tela)

prenose se perifernim nervima do zadnjih gangliona i zadnjih rogova kičmene moždine, a

potom zadnjim, istostranim snopovima kičmene moždine, u sklopu fascikulusa cuneatusa

(Burdachov put) i fascikulusa gracilisa (Gollov put) do nucleusa gracilisa i cuneatusa

(Gollovog i Burdachovog jedra), koja se nalaze u donjem delu produžene moždine. Iz

ovih jedara izlaze vlakna neurona drugog reda koja se odmah ukrštaju gradeći decussatio

lemniscorum (na istom nivou gde je i ukrštanje piramidnog puta, tj. decussatio


3

piramidum), a dalje kao lemniscus medialis idu do talamusa, iz čijih ćelija polaze vlakna

neurona trećeg reda do senzitivne kore (Slika 64).

Osećaj pokreta, težine i položaja naziva se kinestezija, dok specifičnije,

statognozija označava svest o položaju i držanju tela. Osećaj vibracija se naziva

palestezija, a gubitak ovog osećaja palanestezija.

Oštećenja ovog sistema takođe uzrokuju osećaj utrnulosti, mravinjanja, ali i

osećaj "hodanja po jastučićima" i osećaj da su ekstremiteti otekli i "kao stegnuti

zavojem". Gubitak vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta oštećuje sposobnost

održavanja položaja i pokrete, posebno u stanjima kada je isključena funkcija vida.

Poremećaj dubokog zglobnog senzibiliteta uzrokuje česte povrede, oticanje, deformacije i

gubitak funkcije zglobova (Charcotovi zglobovi kod tabes dorsalisa).

Senzitivni sindromi

Sindromi oštećenja perifernih nerava

Mononeuropatija podrazumeva oštećenje samo jednog nerva. Ukoliko su

oštećena samo senzitivna vlakna biće prisutan ispad senzibiliteta za sve modalitete u

distribuciji oštećenog nerva (u vidu ovalnog polja; Slika 65 i 66a). Ukoliko su oštećena i

motorna vlakna, pored ispada u senzibilitetu biće prisutna i mišićna slabost.

Mononeuritis multiplex podrazumeva pojedinačnu zahvaćenost više perifernih

nerava u različitom vremenskom intervalu. Ispoljava se kod šećerne bolesti, sarkoidoze,

vaskulitisa, lepre, amiloidoze, karcinoma, HIV-a, HcV i HbS infekcije i dr. (Slika 66b).

Polineuropatije se karakterišu simetričnim, distalnim ispadom senzibiliteta za sve

modalitete na rukama i nogama po tipu »rukavica« i »čarapa« (prelaz je postepen, a ne

oštar), uz hipotrofiju i slabost distalnih mišića i uz snižene ili ugašene mišićne reflekse

(ukoliko su uz senzitivna oštećena i motorna vlakna) (Slika 66c).

Lezije dorzalnih korenova i gangliona


4

Svaki dorzalni koren sadrži senzitivna vlakna za sve modalitete iz oblasti kože

koju inerviše (tzv. dermatom) (Slika 67). Stoga kod oštećenja dorzalnih korenova postoji

ispad senzibiliteta za sve modalitete po tzv. radikularnom tipu (u vidu »traka« ili

dermatoma) (Slika 67). Postoji izvesno preklapanje oblasti koje inervišu susedni

korenovi, pa zato oštećenje pojedinačnog nervnog korena ne uzrokuje potpuni gubitak

senzibiliteta unutar definisanog dermatoma. Oštećenje dorzalnih korenova je najčešće

kod protruzije diskusa i kod herpes zoster radikulitisa.

Oštećenje senzitivnih gangliona se karakteriše isključivo ispadom u senzibilitetu

na rukama i nogama uz očuvanu mišićnu snagu (npr. neuronopatije kod

paraneoplastičnog ili imunski posredovanog oboljenja).

Kod multiplih lezija lumbosakralnih korenova (cauda equina) prisutan je ispad

senzibiliteta perianalno, perigenitalno, na zadnjim i unutrašnjim delovima butina (tj. po

tipu »jahaćih čakšira«) (Slika 68).

Sindromi lezije kičmene moždine

Sindrom potpunog poprečnog preseka kičmene moždine

Potpuni presek kičmene moždine uzrokuje ispad senzibiliteta za sve modalitete po

tipu »nivoa«, tj. od mesta lezije naniže (Slika 69a). Upravo na osnovu identifikovanja

ovog "nivoa" zasnivamo kliničku pretpostavku o lokalizaciji lezije. Nivo senzibiliteta u

visini linije koju čine odručene ruke ukazuje na oštećenje segmenata C8-T1, nivo

bimamilarne linije (linija koja prolazi kroz obe bradavice) određuje leziju segmenta T4,

nivo rebarnih lukova segment T7, nivo u visini pupka T10 i ingvinalna linija određuje

leziju segmenta T12.

Oštećenje vratnog dela kičmene moždine iznad cervikalne intumescencije

uzrokuje spastičnu kvadriplegiju, oštećenje u predelu cervikalne intumescencije flakcidnu

plegiju ruku i spastičnu plegiju nogu, oštećenje grudnog dela kičmene moždine spastičnu

paraplegiju, dok je kod hronične lezije lumbalne intumescencije prisutna flakcidna

paraplegija (videti poglavlje Sindrom oštećenja kičmene moždine).


5

Sindrom zadnjih funikula

Kod oštećenja zadnjih funikula kičmene moždine (npr. tabes dorsalis, funikularna

mijeloza i dr.) prisutan je ispad senzibiliteta za lak dodir, taktilnu diskriminaciju, duboki

položajni i vibracijski senzibilitet, dok je očuvan senzibilitet za grub dodir, bol i

temperaturu (Slika 69b). Kod ovih bolesnika pri testiranju sa zatvorenim očima prisutni

su pseudoatetozni pokreti prstiju šaka (tzv. »prsti koji sviraju klavir«), kao i pozitivan

Rombergov test. Bolesnici se često žale da se teturaju ili padaju pri umivanju, kada

zatvore oči (simptom »lavaboa«). Sa trajanjem bolesti ponavljane povrede zglobova

uzrokuju njihove deformacije (Charcotovi zglobovi).

Sindrom prednjih funikula

Oštećenje prednjih funikula se karakteriše znacima lezije spinotalamičkog i

prednjeg kortikospinalnog puta, uz oštećenje senzibiliteta za bol i temperaturu ispod

mesta lezije i kvadriplegiju ili paraplegiju, ukoliko se radi o kompletnoj obostranoj leziji

prednjih funikula (npr. kod okluzije a. spinalis anterior) (Slika 69c).

Sindrom lateralne hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)

Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine

kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i karakteriše se:

(a) Usled oštećenja zadnjih snopova sa jedne strane (Gollov i Burdachov put),

ispod mesta oštećenja postoji istostrani gubitak vibracionog i dubokog položajnog

senzibiliteta, kao i senzibiliteta za fini dodir.

(b) Zbog oštećenja spinotalamičnog puta koji neposredno po ulasku u kičmenu

moždinu prelazi na suprotnu stranu, ispoljava se kontralateralni gubitak senzibiliteta za

bol i temperaturu, i to za 2-3 segmenta ispod nivoa oštećenja medule (Slika 69d).

(c) Zbog oštećenja kortikospinalnog puta na istoj strani postoji spastička slabost

ispod mesta lezije (življi mišićni refleksi i znak Babinskog), a usled zahvaćenosti


6

prednjih rogova medule spinalis na mestu oštećenja prisutna je istostrana segmentna

slabost po tipu lezije perifernog motornog neurona.

Klinička slika kompletnog Brown-Sequardovog sindroma je retka i najčešće se

javlja kod uboda nožem u leđa, kada procesus spinosus zaustavlja dalje kretanje noža.

Mnogo su češće nekompletne forme ovog sindroma sa različitom kombinacijom opisanih

simptoma i znakova. Drugi česti uzroci ovog sindroma su trauma, tumor, epiduralni

hematom ili absces, hematom ili ishemija kičmene moždine, spinalni angiom ili multipla

skleroza.

Sindrom centralne lezije kičmene moždine

Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene

moždine. S obzirom da a. spinalis anterior vaskularizuje isključivo centralne delove

medule, a da su zadnji funikuli i obod čitave medule vaskularizovani od zadnjih spinalnih

arterija i grana površnog vaskularnog spleta (Slika 70), najčešći uzrok ovog sindroma je

okluzija a. spinalis anterior (zato i naziv sindrom a. spinalis anterior; Slika 69e). Infarkti

kičmene moždine su najčešće udruženi sa aterosklerozom aorte, disekantnom

aneurizmom aorte (udruženo sa bolom u grudima ili leđima i gubitkom pulseva na

nogama), hipotenzijom bilo kog uzroka, kardiogenim embolizmom, vaskulitisima u

sklopu sistemskih bolesti vezivnog tkiva i dr. Medjutim, centromedularni sindrom pored

ishemije može biti uzrokovan i drugom vaskularnom patologijom (angiomi, krvarenja),

siringomijelijom, mijelitisom, intramedularnim tumorom, traumom, multiplom sklerozom

i dr.

Kliničku sliku karakteriše:

(a) spastička slabost ispod mesta lezije, usled obostranog oštećenja

kortikospinalnih puteva. Zbog laminacije vlakana u ovim putevima (vlakna za ruku

medijalno, a za nogu lateralno, tj. spolja) simptomi su izraženiji na rukama (Slika 69e).

(b) Ispad senzibiliteta za bol i temperaturu zbog obostranog oštećenja

spinotalamičnog trakta, koji ispred centralnog kanala prelazi na suprotnu stranu.

Senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet su očuvani, jer se

prenose neoštećenim sistemom medijalnog lemniskusa u zadnjim funikulima.


7

(c) Javlja se oštećenje funkcije sfinktera i impotencija, kao i bilateralna

vazomotorna paraliza ispod mesta oštećenja.

(d) Manifestuje se obostrana segmentna flakcidna paraliza u nivou lezije (usled

oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim rogovima kičmene moždine).

Sindrom lezije moždanog stabla

Jednostrano oštećenje senzitivnih puteva u visini jedara n. trigeminusa (V

kranijalni živac) daće istostrani ispad senzibiliteta lica i na suprotnoj polovini tela (alterni

senzitivni sindrom ili sindrom ukrštenog senzibiliteta; Slika 71a). Oštećenja iznad jedara

n. trigeminusa biće praćena hipestezijom suprotne polovine lica i tela (Slika 71b).

Talamusni sindrom

Lezije talamusa praćene su oštećenjem senzibiliteta za sve modalitete na

kontralateralnoj strani lica i tela (Slika 71c). Duboki položajni senzibilitet je obično više

oštećen od površnog senzibiliteta, a često je prisutan neprijatan bol (talamusni bol) uz

fenomen talamusne hiperpatije (laka draž izaziva prenaglašen osećaj neprijatnosti) ili

»anesthesie dolorose« (intenzivan bol u predelu sniženog senzibiliteta). Pored ispada u

senzibilitetu prisutna je i hemipareza sa hemianopsijom, a nekada i hemiataksija sa

horeoatetozom. Najčešće je posledica vaskularnih oštećenja.

Sindrom lezije senzitivne kore (gyrusa postcentralisa parijetalnog režnja)

Lezija senzitivne kore dovodi do ispada senzibiliteta na kontralateralnoj polovini

lica i tela (Slika 71d). Ovde je često prisutan fenomen senzitivne nepažnje (pri

istovremenom dodirivanju identičnih delova obe polovine tela, bolesnik neće percipirati

dodir na strani suprotnoj od strane lezije). Pored toga, oštećena je topognozija

(sposobnost da se odredi mesto dodira; topagnozija predstavlja gubitak takve

sposobnosti) i taktilna diskriminacija, stereognozija (prepoznavanje predmeta

opipavanjem), barognozija (procena težine predmeta) i grafestezija (prepoznavanje slova


8

i brojeva napisanih na koži) na kontralateralnoj polovini tela. Kod lezije senzitivne kore

može biti prisutna i autotopagnozija (neprepoznavanje pojedinih delova tela ili cele

polovine tela).

Psihogeni poremećaj senzibiliteta

Kod osoba sa psihogenim ispadom senzibiliteta, znaci ne odgovaraju ni jednoj od

opisanih anatomskih distribucija senzibiliteta, gubitak senzibiliteta je potpun, a granica

izmedju oštećene i normalne zone je oštra i tačno na srednjoj liniji trupa (kod organskog

oštećenja senzibiliteta ova granica, zbog preklapanja vlakana sa jedne i druge strane,

prelazi za nekoliko santimetara na oštećenu stranu).

Bol u neurologiji

Bol je neprijatan čulni i emotivni doživljaj udružen sa aktuelnim ili potencijalnim

oštećenjem tkiva ili simptom koji je u tom smislu opisan od strane bolesnika.

Sa fiziološkog stanovišta bol predstavlja normalan biološki odgovor, tj. signal da

je telesni, anatomski i funkcionalni integritet narušen. Pojednostavljeno, prenos

informacija vezanih za bol sa "periferije" do kore mozga, kritično zavisi od integrativnih

procesa u kičmenoj moždini, moždanom stablu i strukturama somatosenzorne kore,

prefronatlnog i limbičkog afektivnog regiona, čija aktivacija generiše doživljaj bola.

Međutim, bol uvek ima subjektivnu dimenziju. On zavisi od individualnog praga i

tolerancije za bol, pola i kulturnog konteksta u kome bolesnik živi. Bol se kod iste osobe

menja u funkciji vremena, u zavisnosti od raspoloženja, aktivnosti, psihofizičkog stresa i

opšteg zdravstvenog stanja.

Pri oštećenju tkiva dolazi do nagomilavanja niza jedinjenja (joni kalijuma i

vodonika, mlečna kiselina, prostaglandini, leukotrijeni, bradikinin, supstanca P, peptid

povezan sa kalcitoninskim genom, histamin...), koja aktiviraju receptore za bol

(nocioceptivni receptori) i pokreću prenos informacija u kičmenu moždinu i moždano

stablo mijelinizovanim A-vlaknima i tankim, nemijelinizovanim C-vlaknima. Na

početku delovanja perifernog bolnog nadražaja stimulisani su mehanoreceptori visokog


9

praga i A-vlakna, koja prenose tzv. "prvu bol" koja se doživljava kao dobro lokalizovan,

oštar bol i koji traje koliko traje i akutni bolni nadražaj. Intenzivniji nadražaji aktiviraju

polimodalne nocioceptore i preko C-vlakana generišu doživljaj difuznog, neprijatnog, u

jačini rastućeg tupog ili gorućeg bola, koji se javlja sa latencom i traje duže od akutnog

bolnog nadražaja. Ovaj, tzv. "drugi bol" je povezan sa motivaciono-afektivnim aspektom

bola i dominantan je u hroničnom i visceralnom bolu.

U dorzalnim rogovima kičmene moždine neuroni koji reaguju isključivo na bolne

draži nalaze se u I i II lamini. Bol se potom prenosi spinotalamičkim putem do

postcentralnog girusa parijetalnog režnja. Deo vlakana sa odvaja i projektuje u

prefrontalni i limbički region. Veze između kičmene moždine, talamusa i somatosenzorne

kore značajne su za čulni doživljaj bola sa odrednicama njegove lokalizacije, kvaliteta i

jačine. Veze između cingulatnog girusa i frontalnog režnja odgovorne su za emocionalnu

dimenziju bola. Najzad, i descendentni putevi (npr. kortikospinalni i retikulospinalni)

moduliraju neurone koji učestvuju u prenosu bola. Njihov inhibitorni uticaj ostvaruje se

na nivou neurona zadnjih rogova.

Klasifikacija bola

Postoje različiti kriterijumi za klasifikaciju bola. U odnosu na trajanje i način

javljanja bol može da bude akutan i hroničan.

Akutni bol traje kraće od dve nedelje (glavobolja, napregnutost mišića, bol usled

povreda i hirurških intervancija i sl.) i u kraćem vremenskom intervalu interferira sa

dnevnim aktivnostima. Obzirom da se radi o signalu telesne ugroženosti zahteva

neodložno ispitivanje i eventualno lečenje.

Hronični bol traje duže od 6 meseci i ima negativni efekat psihičko i somatsko

zdravlje bolesnika. Osobe sa hroničnim bolom često pate od osećaja usamljenosti,

depresije, anksioznosti, žale se na smanjenu pokretljivost, povećanu zamorljivost i

poremećen san. Sociomedicinski značaj hroničnog bola ilustruje se podatkom da je preko

polovine takvih bolesnika delimično ili potpuno onesposobljeno.

Hronični bol može nastati:


10

(a) posle povređivanja i traje i po zarastanju povrede (npr. kompleks regionalnog

bolnog sindroma, lumbalni bolni sindrom i dr.);

(b) kao posledica osnovne bolesti: npr. (i) "maligni" hronični bol povezan sa

karcinomom i (ii) "nemaligni" hronični bol kod artritisa, fibromijalgije, dijabetičke

neuropatije i dr.; i

(c) hronični bol u čijoj osnovi ne leži prethodno povređivanje, niti neka druga

osnovna bolest, tj. uzrok bola je nepoznat (idiopatska hronična bol).

U odnosu na uzrok bol se deli na organski i neorganski (psihogeni). Organski bol

se definiše kao bol sa utvrđenim organskim uzrokom, dok psihogeni bol nema utvrđeni

organski uzrok, mada zbog toga psihogeni bol nije manje realan.

Patofiziološka klasifikacija razlikuje (a) nocioceptivni, (b) neuropatski i (c)

kombinovani bol.

(a) Nocioceptivni bol uzrokovan je aktivacijom nocioceptivnih receptora (dejstvo

mehaničkih, termičkih ili hemijskih draži). Postoje dve vrste nocioceptivnog bola: (i)

somatski nocioceptivni bol (poreklom iz nocioceptora kože, mišića i zglobova), koji se

obično lako lokalizuje i opisuje kao kontinuiran ili kao intermitentni, ubodni, "kljucajući"

bol, i (ii) visceralni bol poreklom iz visceralnih struktura, koji se teško lokalizuje i ima

osobinu da se projektuje ("prenese") na drugi, zdravi region tela.

(b) Neuropatski bol je uzrokovan oštećenjem (trauma, ishemija, infekcija,

metabolički poremećaji, tumori i dr.) ili disfunkcijom bilo perifernog (PNS) ili centralnog

nervnog sistema (CNS), te se i razlikuje periferni (polineuropatije, postherpetička

neuralgija, trigeminalna neuralgija, bol fantomskog uda, tumorska infiltracija nerava,

kompresija nerava) i centralni neuropatski bol (Lhermitteov znak kod multiple skleroze,

bol kod mijelopatije, siringomijelije, Parkinsonove bolesti i dr.).

Forme ispoljavanja neuropatskog bola uključuju:

(1) parestezije (subjektivni doživljaj mravinjanja, trnjenja, bockanja ili svraba);

(2) dizestezije (spontana ili izazvana neprijatna abnormalna senzacija);

(3) hiperalgeziju (pojačan doživljaj bola na nadražaj koji je i normalno bolan);

(4) hiperpatija označava istovremeno prisustvo hiperestezije i hiperalgezije;

(5) alodiniju (doživljaj bola na dejstvo nadražaja koji normalno ne izaziva bol i u

zavisnosti od vrste draži razlikujemo mehaničku i termičku alodiniju).


11

Klinički se neuropatski bol manifestuje kao:

(i) spontani, stalni bol, obično u vidu paljenja i žarenja;

(ii) paroksizam porodornog, ubodnog (lancinirajućeg) bola;

(iii) alodinija ili hiperalgezija; i

(iv) kao različite kombinacije navedenih kvaliteta.

Zanimljivo je da je neuropatska bol često lokalizovana u hipestetičkoj ili

anestetičkoj zoni, što ukazuje da neuropatski bol ne zavisi od nadražaja nocioceptora.

Dve posebne forme neuropatskog bola zaslužuju pažnju: kauzalgija i bol

fatomskog uda.

Kauzalgija je intenzivni, kontinuirani, žareći bol, koji se javlja kod delimičnog

oštećenja perifernih nerava. Bol je lokalizovan u zoni povredjenog nerva, pogoršava ga

dodir tog dela kože ili pokreti. Najčešće je prisutan kod oštećenja perifernih nerava koji

sadrže veći broj vegetativnih (simpatičkih) vlakana (n. tibialis, n. medianus). Često su

prisutne i trofičke promene kože, koja postaje topla, crvena i sjajna. Simpatektomija

dovodi do kontrole bolova kod većine bolesnika.

Bol fantomskog uda nastaje posle amputacije ekstremiteta. Bolesnik oseća bolove,

utrnulost ili svrab u nepostojećem ekstremitetu (fantomski bol) i to obično u

najdistalnijim delovima amputiranog ekstremiteta (šaka ili stopalo). Povremeno bolesnik

ima utisak da se ekstremitet »skratio« nakon čega ovaj fenomen može da nestane. Ipak,

kod manjeg broja bolesnika žareći bol u nepostojećem ekstremitetu nikada ne prestaje.

Lečenje neuropatskog bola

Lečenje neuropatskog bola podrazumeva timski rad (lekar, psiholog, fizio- i radni

terapeut i sestra specijalizovani za lečenje bola) i delovanje ne samo na intenzitet i

učestalost bola, već i na sve posledice koje on ima psihičko i somatsko zdravlje. Osnovu

lečenja hroničnog bola čini kontinuirana farmakološka terapija u kojoj dominantnu ulogu

ne igraju klasični analgetici, već pre svega primena tricikličnih antidepresiva,

antiepileptika koji blokiraju jonske kanale za natrijum, antagonista glutamatnih receptora,

kao i primena lokalnih anestetika, kapsaicin, a kod najtežih formi i primena opioidnih

analgetika.


12

Naslovi slika

Slika 64. Anatomski putevi glavnih senzitivnih puteva: (a) sistem medijalnog lemniskusa

ili zadnjih funikula, i (b) sistem spinotalamičkog puta

Slika 65. Ispad senzibiliteta u vidu ovalnog polja na spoljašnjoj strani natkolenice kod

lezije nervus cutaneus femoris lateralis

Slika 66. Modaliteti promene senzibiliteta kod (a) mononeuropatije (nervus medianus),

(b) multiplog mononeuritisa i (c) periferne polineuropatije

Slika 67. Distribucija senzornih dermatoma i teritorija koje inervišu pojedini periferni

nervi

Slika 68. Ispad senzibiliteta po tipu "jahaćih čakšira"

Slika 69. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem kičmene

moždine: (a) potpuni presek kičmene moždine na nivou torakalnog T3-T4 segmenta; (b)

sindrom zadnjih funikula kičmene moždine; (c) sindrom prednje spinalne arterije; (d)

hemisekcija kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom; i (e) sindrom centralne lezije

kičmene moždine

Slika 70. Vaskularizacija kičmene moždine i anatomska osnova sindroma prednjespinalne arterije

Slika 71. Raspored senzornih poremećaja koji su uzrokovani oštećenjem moždanog

stabla i hemisfera


1

IX poglavlje

Sindrom mlitavog deteta

"Mlitavo dete" je sindromska dijagnoza kod bolesnika najmlađeg uzrasta (obično

se misli na period novorođenčeta i odojčeta). Uzroci sindroma mlitavog deteta (engl.

floppy infant) su veoma različiti (Tabela 29 i 30), a samim tim i njhove prognoze.

Najvažnije kliničko pitanje je da li je sindrom "mlitavog deteta" posledica bolesti

CNS-a, simptom neuromišićnog oboljenja ili bolesti nekog drugog sistema (npr. vezivnog

tkiva)?

U cilju dobre orijentacije i brzog delovanja lekaru se savetuje da:

(a) pre svega prepozna da je novorođenče/malo dete hipotonično (mlitavo). Tome

u prilog govori: (1) postajanje neuobičajenih položaja tela koje mlitavo dete može da

zauzme; (2) smanjenje otpora tokom vršenja pasivnih pokreta, i (3) neobičajeno veliki

opseg mobilnosti u svim zglobovima („fenomen šala“ ili "ešarpe", dobijen

približavanjem ruke suprotnom ramenu, ili povećani obim pasivne rotacije glave koji se

ispituje približavanjem brade vrhu ramena, te pokret stopalo-uvo ili konstatacija da dete

sa lakoćom sisa palac noge, itd.).

(b) Treba postaviti pitanje: da li je novorođenče/malo dete samo mlitavo uz dobro

očuvanu grubu mišićnu snagu (što bi ukazivalo da u osnovi problema leži čitav spektar

oboljenja, ali ne i neuromišićne bolesti) ili je i mlitavo i paralizovano (što bi značilo da

pred sobom najverovatnije imamo dete obolelo od neke neuromišićne bolest)?

(c) Neophodno je sagledati stanje i eventualne bolesti majke (npr. da li majka

boluje od myasthenie gravis, miotonične mišićne distrofije ili ulceroznog kolitisa, jer su

deca takvih majki obično hipotonična na rođenju?), uključujući zloupotrebu narkotika i

alkohola, uzimanje pojedinih grupa lekova (antiepileptici) i dr.

(d) Analizira se distribucija poremećaja: mlitava ruka ukazuje na moguće

oštećenje brahijalnog pleksusa, a hipotonija i slabost nogu na traumatsko oštećenje ili

razvojni poremećaj kičmene moždine.

(e) Treba izvesti tri jednostavna manevra: (i) dete se postavi u položaj ventralne

suspenzije (leži stomakom na podlaktici lekara) i posmatra se pokretljivost ruku i nogu,

kao i sposobnost držanja glave u položaju pronacije; ii) pri povlačenju za ruke u položaju


2

supinacije (novorođenče leži na leđima na podlozi, a lekar drži obe ručice deteta i povlači

ih naviše) posmatra se da li dete odiže glavu od podloge i da li pokreće noge, ili su one

smanjene pokretljivosti, odnosno potpuno paralizovane; i (iii) ispituje se prisustvo,

odnosno odsustvo mišićnih refleksa (Slika 72).

Sindrom mlitavog deteta može biti izazvan neuromišićnim poremećajima, ali i da

se ispolji kao pridruženi simptom oboljenja van ovog kruga (npr. bolesti CNS-a, bolesti

vezivnog tkiva i dr.)

Ukoliko je dete mlitavo, ali ima očuvanu grubu mišićnu snagu, spektar

mogućnosti se kreće od raznih bolesti CNS-a do oboljenja drugih sistema van

neuromišićnog (npr. bolesti vezivnog tkiva).

Ukoliko je dete mlitavo i umanjene/odsutne pokretljivosti, najverovatnije je da u

osnovi takvog stanja leži neka neuromišićna bolest.

Ipak, najčešći uzroci hipotonije (~ 75% takve dece) su perinatalna hipoksija-

ishemija mozga i kičmene moždine, spinalna mišićna atrofija (SMAt) i disgenetički

sindromi (npr. Downov sindrom, Prader-Willijev sindrom i dr.)!

Hipotonija i bolesti centralnog nervnog sistema

Hipotonije deteta koje inače ima očuvanu pokretljivost i mišićnu snagu najčešće

je posledica bolesti CNS-a. Tome u prilog govori i eventualno pridružena mentalna

retardacija i prisustvo drugih simptoma i znakova oštećenja CNS-a već na rođenju (npr.

konvulzije i izmenjeno stanje svesti) (Tabela 29 i 30).

Deca koja su preživela perinatalnu asfikciju i porođajnu traumu, shodno njihovoj

težini, mogu ili da ostanu sa trajnim oštećenjem (cerebralna paraliza), ili da se oporave,

prolazeći kroz epizodu tranzitorne hipotonije i drugih znakova oštećenja CNS-a.

Metabolička oboljenja će se oglasiti hipotonijom kojoj sledi progresivno

propadanje intelektualnih i drugih funkcija (npr. leukodistrofije), spore motorne brzine

provodljivosti (kod oboljenja sa pridruženim demijelinizacionim perifernim

neuropatijama), pojava epileptičkih napada i oštećenja brojnih drugih sistema i organa.

Neke od ovih metabolopatija je moguće kontrolisati, te je veoma važno da se

blagovremeno prepoznaju.


3

Deca sa hromozomskim anomalijama obično imaju veoma tipičan izgled. Već na

rođenju je lako prepoznati dete sa Downovim sindromom (trisomija hromozoma 21), koje

je uvek ekstremno mlitavo (Slika 73). Zanimljivo je da nespecifična mentalna

retardacija, koja nije praćena neurološkim ispadima, može godinama da bude udružena

sa izrazitom mlitavošću, za koju ne postoji ubedljivo objašnjenje.

Hipotonija neuromišićnog porekla

Na Tabeli 30 izneta su po redosledu učestalosti najčešća neuromišićna oboljenja

koja se fenotipski ispoljavaju od perioda novorođenosti i ranog detinjstva, a kao

zajednički imenitelj imaju hipotoniju, uz smanjenje pokretljivosti i grube motorne snage.

Takvo novorođenče se već na prvi pogled razlikuje od zdravog: njegove nadkolenice i

kolena su ekstendirani, kao i laktovi, često je gotovo ili potpuno nepokretno, kod velikog

broja plač je tih, postoje problemi sa sisanjem i gutanjem. Pri podizanju takvog

novorođenčeta ono „visi“ pod dejstvom Zemljine teže (Slika 72).

Neke kliničke karakteristike mogu ukazati na specifičnu dijagnozu. Tako će se

kod novorođenčadi i male dece sa spinalnom mišićnom atrofijom (SMAt) tipa I ili II od

najranijih dana uočiti problemi sa sisanjem i gutanjem, što je čest klinički znak i kod

tranzitorne neonatalne miastenije gravis, kongenitalnih miasteničnih sindroma i svih

kongenitalnih miopatija. Mlitavo dete koje ima slabost mišića praćenu ptozom i

parezom/paralizom pokretača očnih jabučica najverovatnije boluje od mitohondrijske

miopatije ili miotubularne kongenitalne miopatije, ali postoji mogućnost i da su u pitanju

različiti kongenitalni miastenični sindromi ili miotonična distrofija sa veoma ranim

kliničkim početkom. Kod kongenitalne mišićne distrofije i kongenitalne miotonične

distrofije, deca često od najmlađih dana (najverovatnije i in utero) imaju brojne

kontrakture i deformitete skeleta. Paralizu mimične muskulature (facies myopathica)

uočavamo od rođenja kod kongenitalne miotoničke distrofije i nekih kongenitalnih

miopatija.


4

Tabela 29. Oboljenja i poremećaji koji nisu posledica poremećaja nerava ili mišića, a

udružena su sa mlitavošću u periodu novorođenosti i ranog detinjstva

Hipotonična cerebralna paraliza

Perinatalna asfiksija i trauma (intrakranijalna hemoragija, prepartalna ili

perinatalna hipoksija-ishemija, povreda brahijalnog pleksusa itd.)

Prisustvo kongenitalnih tumora mozga i kičmene moždine

Metabolička oboljenja (mitohondropatije, mukopolisaharidoze, leukodistrofije

itd.)

Hromozomske abnormalnosti (npr. Downov sindrom)

Prader-Williev sindrom

Nespecifična mentalna deficijencija

Bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom)

Lekovi koje je majka uzimala u toku trudnoće (npr. diazepam) ili koji su njoj ili

novorođenčetu davani tokom porođaja i neposredno posle njega

Nutricione (celijačna bolest i rahitis) i endokrine bolesti (kretinizam, Cushingov

sindrom)

Akutne bolesti (respiratorne i gastrointestinalne infekcije, meningitisi/encefalitisi,

stanja šoka ili kolapsa u okviru infektivnog sindroma) i druga stanja (kongenitalna

oboljenja srca, hronična gastrointestinalna i bubrežna oboljenja) koja uzrokuju

tranzitorne hipotonije


5

Tabela 30. Neuromišićna oboljenja ranog detinjstva praćena hipotonijom

Spinalna mišićna atrofija (SMAt)o Teška infantilna forma (SMAt1; M.Werdnig-Hoffmann)o Intermedijarna forma (SMAt2)

Kongenitalna mišićna distrofija Kongenitalna miotonička distrofija Neonatalna tranzitorna miastenija Kongenitalni miastenički sindromi Kongenitalne miopatije Metaboličke neuropatije

o Mitohondrijskeo Miopatije sa nagomilavanjem lipidao Periodične paralizeo Glikogenoze

Neuropatijeo Stečene

Poliomijelitis Poliradikuloneuritis (Guillain-Barreov sindrom)

o Hereditarne Hereditarne motorne i senzitivne neuropatije Sindrom kongenitalne hipomijelinizacije

Druge, retke neuromišićne bolesti


6

Tekst slika

Slika 72. Mlitavo novorođenče staro 4 meseca: (a) u ventralnoj suspenziji (ne drži glavu

u pronaciji, noge mlitavo vise i ne pokreću se, a kolena ekstendirana); (b) trakcija za ruke

u položaju supinacije (ne drži glavu u supinaciji, noge se ne pokreću). Dete boluje od

spinalne mišićne atrofije (SMA) tipa 1.

Slika 73. (a) Tipičan izgled lica devojčice sa Downovim sindromom; i (b) ekstremna

hipotonija kod istoga deteta.


7

(a) (b)


8

(a) (b)


X poglavlje

Sindromi oštećenja kičmene moždine

Funkcionalna anatomija kičmene moždine

Kičmena moždina (medulla spinalis) je kaudalni deo CNS-a. U toku prva tri

meseca embrionalnog razvoja kičmena moždina potpuno ispunjava spinalni kanal, dok

kod odraslih, zbog bržeg rasta koštanih struktura, ona ispunjava svega dve trećine

spinalnog kanala. Pruža se od nivoa foramen occipitale magnuma do donje ploče L1

pršljenskog tela, tj. do intervertebralnog prostora L1-L2. Sastavljena je od 31 segmenta: 8

vratnih (cervikalnih), 12 grudnih (torakalnih), 5 lumbalnih, 5 sakralnih i jednog

kokcigealnog. Iz svakog segmenta izlazi par spinalnih nerava (Slika 74). Na kičmenoj

moždini postoje dva proširenja: (a) vratno (intumescentio cervicalis od C5 do T1),

prouzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine

čija vlakna formiraju plexus brachialis, i (b) lumbalno (intumescentio lumbalis od L1 do

L5), uzrokovano velikim brojem alfa-motoneurona čija vlakna formiraju plexus lumbalis

i delimično, plexus sacralis. Završni deo kičmene moždine naziva se conus medullaris i

nastavlja se u fibroznu traku (filum terminale).

Kičmenu moždinu, kao i ostale delove nervnog sistema, obavijaju tri moždane

opne, tvrda (dura mater), paučinasta (arachnoidea) i meka (pia mater). Tvrda moždana

opna ima dva lista, spoljašnji, koji predstavlja pokosnicu kičmenog kanala i unutrašnji,

koji su pruža do S2 pršljenskog tela. Između ova dva lista nalazi se epiduralni prostor u

koji se može dati anestetik (tzv. epiduralna anestezija). Izmedju dure mater i arahnoideje

pruža se subduralni prostor, a izmedju arahnoideje i pie mater izuzetno tanak

subarahnoidalni prostor. Ovaj prostor se širi od završetka kičmene moždine do S2

pršljenskog tela i on se punktira pri izvođenju lumbalne punkcije.

Na poprečnom preseku kičmena moždina ima ovalni oblik. U središnjem delu se

nalazi siva masa koja ima oblik leptira i sastoji se iz prednjih rogova (tela motornih

neurona), zadnjih rogova (tela senzitivnih neurona) i bočnih rogova (od T1-L2 segmenta,

tela simpatičkih neurona, a od S2-S4 segmenta, tela parasimpatičkih neurona) (Slika 75).

Periferno se nalazi bela masa podeljenja u tri stuba, prednji (funiculus anterior), bočni


(funiculus lateralis) i zadnji (funiculus posterior) (Slika 75). U beloj masi se nalaze

mijelinska vlakna grupisana u različite ushodne i nishodne nervne puteve. Većina nervnih

puteva se ukršta, u samoj kičmenoj moždini ili supramedularno.

U zadnjem stubu kičmene moždine nalaze se senzitivni putevi koji pripadaju

sistemu medijalnog lemniskusa, tj. fasciculus gracillis-Golli i fasciculus cuneatus-

Burdachi (Slika 64a). Gollov put prenosi senzibilitet iz nogu i donjeg dela trupa i nalazi

se medijalno, dok Burdachov put prenosi senzibilitet iz delova tela iznad segmenta T4 i

nalazi se samo u gornjim delovima kičmene moždine, lateralno u odnosu na Gollov put

(Slika 75). Obzirom da se ovi putevi ukrštaju iznad nivoa kičmene moždine

(supramedularno), kod svih oštećenja medule spinalis simptomatologija oštećenja ovih

puteva je istostrana (ipsilateralna): lezija dorzalnih kolumni sa jedne strane rezultiraće u

gubitku vibracionog i dubokog položajnog senzibiliteta ispod nivoa oštećenja sa iste

strane.

U prednjem stubu bele mase nalazi se prednji deo Edingerovog spinotalamičnog

trakta.

U bočnom stubu nalazi se lateralni Edingerov spinotalamički put (Slika 64b) čije

oštećenje u nivou kičmene moždine daje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu ispod

nivoa lezije na suprotnoj strani. Prostorno, vlakna za ruku su smeštena medijalno, dok su

vlakna za nogu smeštena sa spoljašnje strane, lateralno (Slika 75).

Glavni silazni put, tractus corticospinalis lateralis, prenosi motorne naredbe iz

frontalnog dela moždane kore do alfa-motoneurona u prednjim rogovima kičmene

moždine. On se takođe nalazi u bočnom stubu kičmene moždine, dok se tractus

corticospinalis anterior nalazi u prednjem stubu. Slično spinotalamičnom putu, vlakna za

ruku su smeštena unutra, a vlakna za nogu površnije. Oštećenje kortikospinalnog puta od

frontalne kore do alfa-motoneurona kičmene moždine uzrokuje pojavu simptoma i

znakova lezije centralnog motornog neurona (spastička hemi- ili monopareza, pojačani

mišićni refleksi, klonus, znak Babinskog). S obzirom da se ovaj put ukršta na samoj

granici medule oblongate i medule spinalis, sve lezije u nivou kičmene moždine daju

istostranu (ipsilateralnu) simptomatologiju. Oštećenja alfa-motornih neurona u prednjim

rogovima kičmene moždine daju znake segmentne lezije perifernog motornog neurona.


Klinička simptomatologija oštećenja kičmene moždine zavisi od dva osnovna

faktora: (a) mesta lezije i (b) veličine lezije. Lezija iste prirode i veličine daje sasvim

različitu kliničku sliku na različitim visinskim nivoima kičmene moždine. S druge strane,

kod oštećenja na određenom nivou kičmene moždine, klinička simptomatologija se

značajno razlikuje u zavisnosti od transverzalne lokalizacije procesa (siva masa, prednji,

zadnji ili bočni snopovi, predeo oko centralnog kanala). Najzad, kliničko ispoljavanje

dodatno zavisi od obima oštećenja (jedan ili više segmenata, hemisindrom usled preseka

jedne polovine kičmene moždine ili sindrom njenog kompletnog preseka).

Visinska lokalizacija oštećenja kičmene moždine

Kod fokalnih i kompletnih oštećenja pojedinih segmenata kičmene moždine

klinička dijagnoza visine lezije se može postaviti na osnovu znakova oštećenja motornih

funkcija i udruženih znakova oštećenja senzibiliteta i autonomnih funkcija. Oštećenje

kičmene moždine moždine se terminološki definiše kao mijelopatija, a ako pored ovoga

postoji i oštećenje nervnih korenova govorimo o mijeloradikulopatiji (npr. kod

degenerativnih promena vratnih pršljenova; tzv. cervikalna spondiloza).

Kliničke sindrome oštećenja različitih visinskih nivoa kičmene moždine

klasifikujemo na sledeći način:

1. Spastička kvadriplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više

segmenata vratne kičmene moždine iznad nivoa vratne intumescencije. Simptomi i znaci

spastičke oduzetosti sva četiri ekstremiteta nastaju kao posledica obostranog oštećenja

kortikospinalnih puteva. Klinička ispoljavanja obuhvataju povišen tonus po tipu

spasticiteta, piramidnu distribuciju slabosti, pojačane mišićne reflekse i znak Babinskog.

Usled obostranog oštećenja senzitivnih puteva (spinotalamičkih puteva i sistema

medijalnog lemniskusa), ispod nivoa lezije postoji gubitak senzibiliteta za sve kvalitete –

tzv. nivo senzibiliteta (C1-C4) naniže, kao i poremećaj funkcije sfinktera (Slika 62 i69).

Kožni trbušni refleksi (KTR) i refleks kremastera su ugašeni. Ispod mesta oštećenje

postoji gubitak senzibiliteta (nivo senzibiliteta).


Dijafragma je inervisana freničkim nervom čija vlakna potiču sa C3-C5 spinalnih

segmenata, pa svako oštećenje kičmene moždine u i ovog nivoa uzrokuje paralizu

disanja.

2. "Amiotrofičkni sindrom" se manifestuje kao mlitava (flakcidna) oduzetost ruku

i spastička oduzetost nogu (spastička paraplegija) i nastaje kao posledica kompletnog

fokalnog oštećenja vratnih segmenata u visini vratne intumescencije kičmene moždine.

Znaci mlitave oduzetosti ruku (paralize mišića, ugašeni mišićni refleksi, hipo/atonija i

fascikulacije i atrofije mišića) nastaju zbog oštećenja alfa-motornih neurona prednjih

rogova kičmene moždine (princip oštećenja perifernog motornog neurona), a spastička

paraplegija zbog oštećenja kortikospinalnih puteva u istim segmentima vratne

intumescencije. Za razliku od amiotrofične lateralne skleroze, koja može imati sve do

sada opisane znake, kod amiotrofičkog sindroma usled oštećenja na nivou vratne

intumescencije postoji i oštećenje senzibiliteta po tipu nivoa i udruženi poremećaj

funkcije sfinktera.

3. Spastička paraplegija nastaje kod kompletnog oštećenja jednog ili više

segmenata torakalne kičmene moždine između vratne i lumbalne intumescencije.

Obzirom da takva lezija obostrano oštećuje kortikospinalne puteve, oduzetost nogu ima

karakteristike lezije centralnog motornog neurona sa paralizama, spastičkom

hipertonijom, pojačanim mišićnim refleksima, nekada do pojave klonusa, pozitivnim

znakom Babinskog i ugašenim KTR, ugašenim refleksom kremastera. Kod spinalne

spastičke paraplegije postoje i nivo senzibiliteta od nivoa oštećenog torakalnog segmenta

naniže (Slika 62 i 69).

4. Flakcidna paraplegija, mlitava oduzetost nogu nastaje usled kompletnog

oštećenja segmenata lumbalne intumescencije. Paralize, gubitak pokretljivosti nogu sa

fascikulacijama, atrofijama i atonijom mišića uz ugašene mišićne reflekse udružene su sa

oštećenjem senzibiliteta ispod nivoa lezije i gubitkom funkcije sfinktera. Flakcidnu

paraplegiju usled lezije lumbalne intimescencije kičmene moždine ponekad je teško

razlikovati od flakcidne paraplegije kod akutnih inflamatornih neuropatija.

5. Oštećenja conusa medullarisa i caude equine (Slika 76) uzrokuje slične

simptome i znake koji obuhvataju lokalni i radikularni bol, poremećaj sfinktera, gubitak


senzibiliteta u glutealnom predelu i nogama, kao i slabost nogu. Najčešće se i radi o

oštećenjima koja kombinovano zahvataju ove dve strukture.

Conus medularis leži u nivou prvog lumbalnog pršljena (L1) i njegov sindrom

nastaje kod lezija završnih segmenata kičmene moždine u ovom nivou. Sindrom konusa

medularisa je obično izazvan traumom, tumorima, ishemijom ili zapaljenjem, i počinje

naglo sa obostranim ispoljavanjem simptoma. Razvija se simetrični ispad senzibiliteta sa

disocijacijom (gubitak osećaja za bol i temperaturne draži, a očuvan senzibilitet za dodir)

u perianogenitalnoj sedalnoj regiji (ispad senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira; Slika 68).

Retko se javlja i bol u perineumu blagog stepena. Od samog početka postoji

inkontinencija mokraće i stolice, nemogućnost erekcije i ejakulacije kod muškaraca i

slabost mišića poda karlice. Mišićna snaga, kao i mišićni refleksi nogu su obično očuvani.

Sindrom caude equine, najčešće uzrokovan hernijacijom intervertebralnih diskusa

lumbosakralne kičme ili, ređe, frakturama kičmenog stuba, podrazumeva oštećenje u

nivou caude equine (nivo L2-L3 ili ispod), koju čine završni korenovi kičmene moždine

u duralnoj kesi od drugog slabinskog pršljena (L2) naniže. Karakteriše ga jednostrani,

nagli ili postepeni početak, sa kasnijim asimetričnim znacima oštećenja oba donja

ekstremiteta. Za razliku od sindroma konusa, sindrom caude equine je obično bolan,

usled sponatnih jakih radikularnih i asimetričnih bolova. Postoji asimetrična flakcidna

slabost nogu uz arefleksiju i fascikulacije, kao i asimetričan ispad površnog senzibiliteta

sedalne regije (obično po tipu jahaćih čakšira) i slabost sfinktera, koja se javlja kasnije i

u blažoj meri. Kod muškaraca postoji i blaži poremećaj seksualne funkcije.

5. Usled lezije descendentnih simpatičkih vlakana koja se nalaze u bočnom stubu,

ispod mesta oštećenja nastaju oštećenje znojenja i trofičke promene (dekubitalni ulkusi).

Obostrani znaci oštećenja gornjeg motornog neurona u nogama (sa ili bez

zahvaćenosti ruku), a bez znakova oštećenja kranijalnih nerava ukazuje na poremećaj u

kičmenoj moždini. Oštećenje je po pravilu iznad tela L1 pršljena jer kičmena moždina

završava na tom nivou i lezije ispod tog nivoa dovode do oštećenja perifernih motornih

neurona LS regije (sindrom caude equine).

Svaka teška, akutna lezija kičmene moždine odigrava se u dve faze:

(a) u prvoj fazi spinalnog šoka, neposredno nakon akutne transverzalne lezije

kičmene moždine, postoji supresija refleksne aktivnosti ispod nivoa oštećenja u vidu


mlitave (flakcidna) oduzetost ruku i/ili nogu (zavisno od visine oštećenja) sa hipotonijom

i arefleksijom, atonijom mokraćne bešike, želuca i creva (paralitički ileus) i uz gubitak

vazomotorne kontrole. Faza spinalnog šoka traje od nekoliko dana do nekoliko nedelja,

uvek duže u slučaju interkurentnih infekcija.

(b) Nakon izlaska iz ove faze nastaje period izrazitog pojačanja mišićnog tonusa

oduzetih ekstremiteta usled lezije kortikospinalnih puteva, sa pojačanim mišićnim

refleksima i pojavom znaka Babinskog. Razvija se spastična bešika (bešika malog

kapaciteta, sa učestalim mokrenjem koje je praćeno urgencijom ili automatskim

pražnjenjem) i izrazito pojačanje vazomotornih reakcija. U teškim slučajevima i neznatna

draž (npr. dodir kože) može izazvati neproporcionalnu reakciju sa fleksionim spazmom

ekstremiteta, profuznim znojenjem, piloerekcijom i automatskim pražnjenjem bešike i

creva (masivni refleksni odgovor).

Horizontalna lokalizacija oštećenja kičmene moždine

Oštećenje pojedinih segmenata kičmene moždine ne mora biti potpuno, već može

selektivno da oštećuje pojedine delove sive i bele mase, kada nastaju relativno specifični

simptomi i znaci oštećenja koji se klasifikuju u nekoliko jasno definisanih sindroma.

Sindrom hemisekcije kičmene moždine (Brown-Sequardov sindrom)

Brown-Sequardov sindrom predstavlja transverzalnu leziju jedne polovine

kičmene moždine (hemisekcija) (Slika 69d) i obrađen je u prethodnom poglavlju.

Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine

Prednji (ventralni) sindrom kičmene moždine može biti uzrokovan ishemičkim,

tumorskim ili inflamatornim oštećenjem prednje dve trećine kičmene moždine (Slika 69).

Kliničku sliku ovog sindroma karakteriše spastička oduzetost usled obostranog oštećenja

kortikospinalnog puta. Kod visokih vratnih lezija ruke su više zahvaćene od nogu usled

speecifične laminacije vlakana kortikospinalnog puta (vlakna za ruku su postavljena


medijalno, a za nogu lateralno). Oštećenje alfa-motornih neurona u prednjim rogovima

kičmene moždine uzrokuje segmentnu flakcidnu paralizu mišića inervisanih od strane

oštećenih segmenata kičmene moždine. Zbog oštećenja vlakana spinotalamičkog puta u

nivou ukrštanja ispred centralnog kanala nastaje segmentna disocijacija senzibiliteta

(gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u dermatomima koji odgovaraju segmentnoj

leziji, uz očuvan senzibilitet za fini dodir, vibracioni i duboki položajni senzibilitet).

Ventralni sindrom kičmene moždine praćen je oštećenjem sfinktera i impotencijom, kao i

znacima obostrane vazomotorne paralize u dermatomima ispod mesta oštećenja.

"Centromedularni" sindrom kičmene moždine

Centromedularni sindrom je uzrokovan oštećenjem središnih struktura kičmene

moždine i, obzirom da je opisan u prethodnom poglavlju, ovde ćemo se usredsrediti na

siringomijeliju.

Siringomijelija i siringobulbija

Siringomijelija predstavlja proširenje centralnog kanala kičmene moždine

(sirinks) koje se može razviti u bilo kom njenom segmentu, a najčešće u donjoj

cervikalnoj i gornoj torakalnoj regiji (Slika 77). Hematomijelija podrazumeva postojanje

konfluentnog hematoma (kolekcija krvi) u centralnom regionu kičmene moždine, koji se

obično prostire duž nekoliko segmenata. Najčešći uzrok hematomijelije je trauma, mada

se retko ispoljavaju i spontane forme. Iz ovog regiona se može širiti i ascedentno, u

produženu moždinu i pons, kada uzrokuje znake oštećenja moždanog stabla i naziva se

siringobulbija. Klinički znaci siringobulbije su najčešće jednostrani i obuhvataju

nistagmus, gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u zonama Zelderovih prstenova,

slabost i atrofiju jezika sa dizartrijom i paralizu mekog nepca sa disfonijom. Ređe su

prisutne dvoslike, epizodične vrtoglavice, trigeminalna neuralgija i štucanje.

Sirinogomijelija je u više od dve trećine bolesnika uzrokovana kongenitalnim

abnormalnostima foramena magnuma. Najčešće se radi o Arnold-Chiarijevoj

malformaciji tip I, u kojoj tonzile cerebeluma protrudiraju u spinalni kanal kroz foramen


magnum i potencijalno mogu da komprimiraju moždano stablo. Jedno od objašnjenja

patogeneze siringomijelije je da ona nastaje kao posledica opstrukcije Mažendijevog i

Luškinih otvora, usled čega likvor ne može da otiče iz četvrte komore u subarahnoidalni

prostor, već se nakuplja i vrši pritisak na centralni kanal što dovodi do njegovog

prekomernog proširenja. Međutim, uzrok siringomijelije mogu biti i druge malformacije

kraniocervikalnog prelaza, kao i stečeni poremećaji (npr. transverzalni mijelitis, hronični

tuberkulozni ili drugi arahnoiditisi, tumori, hematomi medule i dr.). Idiopatski slučajevi

su retki.

U kliničkoj slici postoje znaci centromedularnog sindroma. Bolest često počinje

bolovima u rukama koji se pojačavaju pri naprezanju i kašlju. Neposredno nakon ovog

perioda nastaje gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu u regiji vrata, ramena i ruku, sa

tipičnom distribucijom "plašta", odnosno "kabanice" (dermatomi iznad i ispod nivoa

sirinksa su pošteđeni; Slika 69e). Često se kod bolesnika nalaze znaci opekotina,

posekotina ili drugih povreda na rukama, a da bolesnik njih nije svestan ili ne zna kada ih

je zadobio. U ovoj fazi je centralni kanal blago proširen, tako da isključivo dolazi do

oštećenja spinotalamičnog trakta na mestu gde on ispred centralnog kanala prelazi na

suprotnu stranu medule. Duboki položajni i vibracioni senzibilitet, kao i senzibilitet za

fini dodir, su za razliku od senzibiliteta za bol i temperaturu, očuvani, što se naziva

siringomijeličnom disocijacijom senzibiliteta. Kod daljeg napredovanja procesa put

napred nastaje oštećenje prednjih rogova kičmene moždine (primarno alfa-motorni

neuroni), sa razvojem atrofija mišića ramena, ruku ili šaka, sa hipotonijom i arefleksijom,

a tek kasnije, sa širenjem šupljine (sirinksa) put bočnih rogova, i razvoj vegetativnih

znakova, Hornerovog sindroma i poremećene funkcije bešike i creva. Ukoliko se sirinks

proširi još više, u bočne stubove kičmene moždine kada oštećuje kortikospinalne puteve,

u kliničkoj slici se ispoljava i spastička parapareza.

Simptomi obično počinju postepeno, najčešće u periodu adolescencije, napreduju

različitom brzinom u toku nekoliko godina, mada se mogu i spontano zaustaviti. Trauma može

doprineti bržem početku ili pogoršanju simptoma bolesti. Dijagnoza siringomijelije se postavlja

na osnovu tipične kliničke slike, a potvrđuje se NMR pregledom koji osim cervikalne regije treba

da obuhvati i endokranijum, kao i torakalnu kičmu.

Lečenje je hirurško, sa zadovoljavajućim rezultatima kod većine bolesnika.


Oštećenja bele mase (dugih puteva) kičmene moždine

Iako različiti patološki procesi mogu dovesti do oštećenja bilo kog aferentnog ili

eferentnog puta u kičmenoj moždini, dva osnovna klinička sindroma su posledica

oštećenja (a) njenih zadnjih i (b) bočnih stubova (funikula). Ispad funkcije se javlja ispod

nivoa oštećenja i po pravilu je obostran.

(a) Kod oštećenja zadnjih stubova kičmene moždine (Gollov i Burdachov put) u

kliničkoj slici postoji oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, ataksija

hoda i arefleksija.

(b) Kod oštećenja bočnih stubova kičmene moždine (prvenstveno, kortikospinalni

putevi) u kliničkoj slici dominira spastička parapareza koja obično nije praćena

poremećajima funkcije sfinktera.

Myelosis funicularis (subakutna kombinovana degeneracija ili posterolateralna skleroza)

Deficit vitamina B12 (cijanokobalamin), uzrokuje megaloblastnu anemiju i

demijelinizaciju nervnog sistema Funikularna mijeloza je detaljno opisana u poglavlju o

nutritivnim deficijencijama.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis se primarno karakteriše znacima oštećenja zadnjih snopova, sa

izraženom ataksijom stajanja i hoda (pozitivan Rombergov test sa zatvorenim očima;

prisutan "sindrom lavaboa"). Uz ove znake pridruženi su i znaci oštećenja zadnjih

korenova (ugašeni mišićni refleksi), optičkih nerava i reakcije zenice na svetlost (Argyll-

Robertsonova zenica). Česti su intenzivni bolovi tipa probada (tzv. "lancinantni" bolovi),

koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu, abdomenu ili licu. Postoji

poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni bolovi sa povraćanjem (tzv.

"visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i do hirurških intervencija

zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.


Uzroci oštećenja kičmene moždine

Uzroci koji mogu dovesti do oštećenja kičmene moždine su brojni i identični sa

uzrocima koji dovode do oštećenja bilo kog drugog dela CNS-a (Tabela 31).

U diferencijalnoj dijagnozi oboljenja kičmene moždine potrebno je pre svega

analizirati topografsku lokalizaciju, s obzirom da određeni uzroci imaju predilekciju za

specifične strukture kičmene moždine. Od značaja je i da li je u pitanju akutna, subakutna

ili hronična mijelopatija, što takođe upućuje na različite uzroke njenog nastanka.

Radikularni bol koji prethodi znacima kompresije kičmene moždine upućuje na

ekstraduralno poreklo uzroka (diskus hernija, metastatski tumor, limfom, absces, lipom),

dok razvoj tzv. centromedularnog sindroma upućuje na leziju unutar same kičmene

moždine (gliom, ishemija medule, hematomijelija) (Tabela 32). Pored traume, u faktore

koji uzrokuju teška oštećenja kičmene moždine spadaju:

(a) ishemički infarkti kičmene moždine, usled okluzije segmentnih arterija,

tromboze prednje spinalne arterije, disekcije aorte, vaskulitisa i dr.;

(b) krvarenja u kičmenoj moždini (arteriovenske malformacije, epi- i subduralne

hemoragije). Krvarenje u epiduralni i subduralni prostor može pritiskom da ošteti

kičmenu moždinu ili nervne korenove. Predisponirajući faktori za epiduralni hematom su

povreda, tumor, krvne diskrazije, lumbalna punkcija ili epiduralna anestezija kod

bolesnika na antikoagulantnoj terapiji i dr., sa obično brzim, progresivnim oštećenjem

kičmene moždine. Rana hirurška intervencija može biti praćena dobrim oporavkom.

(c) U slučaju fluktuacije simptoma mijelopatije diferencijalno dijagnostički treba

razmotriti multiplu sklerozu ili vaskularnu malformaciju kičmene moždine. Lumbalna

punkcija sa izoelektričnim fokusiranjem likvora, NMR i spinalna angiografija značajno

doprinose etiološkom razjašnjenju ovakvih stanja.

(d) Zapaljenjske lezije. Ukoliko postoji temperatura udružena sa jakim bolom u

leđima (lokalizovanim ili radikularnim) i brzim razvojem para- ili kvadripareze, treba

misliti na dijagnozu epiduralnog abscesa. Najčešći uzrok je Staphilococcus aureus, ali se

mogu identifikovati i streptokokne infekcije, anaerobni organizmi, TBC ili gljivice.


Nakon potvrde NMR pregledom, lečenje obuhvata hitnu dekompresivnu laminektomiju

sa čišćenjem epiduralne kolekcije, uz dugotrajnu i intenzivnu antibiotsku terapiju.

Tuberkulom je čest razlog kompresije kičmene moždine u regionima u kojima je

česta tuberkuloza. Manifestuje se i bez zahvaćenosti pluća. Može da bude praćen

destrukcijom pršljenskih tela i širenjem infekcije ekstraduralnim prostorom. Rezultat je

pritisak na kičmenu moždinu i parapareza (tzv. Pottova paraplegija). Tuberkulom je

moguće identifikovati NMR snimanjem.

(e) Tumori kičmene moždine se dele na intramedularne (proces je unutar kičmene

moždine; Slika 78) i ekstramedularne (proces je van kičmene moždine). Ekstramedularni

se potom dele na (i) intraduralne (proces je na površini kičmene moždine, poreklom iz

meningealnih ovojnica meningeomi ili korenova nerava neurofibromi, ali unutar

duralnog prostora) i (ii) ekstraduralne tumore (proces je u epiduralnom prostoru i obično

se radi o metastatskim karcinomima, mijelomima, limfomima i dr. (Slika 79). Zajednički

imenitelj svih ovih procesa je pritisak na kičmenu moždinu.

Intramedularni tumori, kao i ekstraduralni tumori, obično su maligne prirode

(gliomi). Nasuprot, većina intraduralnih tumora je spororastuća i benigna (meningeomi,

neurofibromi, ređe hordomi, lipomi).

Iako su NMR snimanja superiorna u dijagnostičkom postupku, još uvek se

povremeno koristi mijelografija.

(f) Protruzija diskusa se obično odigrava u lateralnom pravcu, kada pritiska

korenove nerava i uzrokuje senzitivne i motorne radikularne simptome i znake. Međutim,

protruzija diskusa može da se odigra ventromedijalno i, ako je na nivou iznad L1

pršljena, može da pritiska kičmenu moždinu (kompresivna mijelopatija; Slika 80) sa

slikom parapareze ili kvadripareze uz različit stepen udruženosti senzitivnih ispada i

poremećaja sfinktera.

(g) Spondiloza je stanje u kome progresivna degeneracija međupršljenskih

diskova uzrokuje proliferativne promene u okolnim, posebno koštanim strukturama. Ove

proliferativne promene mogu da izvrše pritisak na kičmenu moždinu kada se ispoljava

tzv. spondilotička mijelopatija, najčešće u vratnom regionu.

Cervikalnu spondilotičku mijelopatiju prati bol u vratu, uz retke radikularne

bolove, razvoj spastičkog poremećaja hoda i ređe, poremećaje senzibiliteta i sfinktera.


Hirurško lečenje (dekompresivne procedure) treba primenjivati samo ukoliko mijelopatija

napreduje uprkos preduzetom konzervativnom lečenju (upotreba antispastičnih lekova,

fizikalna rehabilitacija hoda, imobilizacija vrata).

(i) Veoma retko je mijelopatija posledica stenoze kičmenog kanala u torakalnoj

regiji, kada se ispoljava kao progresivni razvoj spastičkog hoda, senzorni deficit i

ponekad, poremećajem mokrenja tokom nekoliko meseci ili godina. Intermitentne

klaudikacije primoravaju bolesnika da povremeno stane tokom hoda ili promeni položaj.

NMR ispitivanja su superiorna u postavljanju ove dijagnoze. Terapija izbora je

dekompresija putem laminektomije.


Tabela 31. Diferencijalna dijagnoza bolesti koje oštećuju kičmenu moždinu

Kompresivna oštećenja

Neoplastična

EpiduralnaIntraduralna ekstramedularnaIntramedularna

Ne-neoplastična

TraumaSpondilozaHernijacija intervertebralnog diskusaStenoza spinalnog kanalaInfektivne bolesti (npr. absces, tuberkuloza)Zapaljenjska (npr. sarkoidoza, reumatoidni artritis i dr.)KrvarenjaSiringomijelijaKongenitalni poremećajiArahnoidne cistePagetova bolestOsteoporoza

Nekompresivna oštećenja

Demijelinizacione molesti (npr. multipla skleroza)Virusni mijelitisDeficit vitamina B12 i drugi nutricioni deficitiInfarktIshemija ili krvarenje usled arteriovenske malformacijeBolesti izazvane spirohetama (npr. sifilis i Lymeska bolest)Toksične mijelopatijeAutoimune bolesti (npr. lupus eritematozus)ParaneoplastičkaDegeneracija neuronaAkutni i subakutni transverzalni mijelitis nepoznatog uzroka


Tabela 32. Klinički znaci koji treba da pobude sumnju na mogućnost kompresije kičmene

moždine

Progresivni osećaj ukrućenosti i zamora u nogama

Manje ili više brz razvoj poremećaja hoda

Poremećaj mokrenja

Senzorni poremećaji u jednoj ili obe noge

Abnormalne senzacije po tipu pojasa oko grudi ili stomaka

Bol u leđima


Naslovi slika

Slika 74. Shematski prikaz anatomije kičmene moždine (C=cervikalni; T=torakalni;L=lumbalni; S=sakralni)

Slika 75. Poprečni presek kičmene moždine i položaj osnovnih ushodnih i nishodnihputeva

Slika 76. Shematski prikaz oštećenja konusa (a) i caude equine (b)

Slika 77. Siringomijelija

Slika 78. Intramedularni tumor kičmene moždine

Slika 79. Epiduralna tumorska kompresija kičmene moždine

Slika 80. Kompresivna cervikalna mijelopatija usled višestrukih protruzija diskusa


Slika 77


Slika78


Slika79


Slika 80


XI poglavlje

Poremećaji autonomnog nervnog sistema

Autonomni nervni sistem (ANS) održava visceralne i homeostatske funkcije od

ključne važnosti za život. On inerviše i deluje na bukvalno svaki organ tela (Slika 81). Shodno

tome, autonomni poremećaji mogu da zahvate svaki organ ili organski sistem:

kardiovaskularni, respiratorni, urogenitalni i gastrointestinalni sistem, kožu (regulacija

temperature, znojenje) i endokrini sistem.

Eferentna (efektorska) komponenta ANS-a sastoji se iz dva osnovna sistema,

simpatičkog i parasimpatičkog, na koja neprekidno deluju aferentni signali iz različitih delova

tela, neurona kičmene moždine i centara u CNS-u. Ovi aferentni signali koji utiču na ANS

takođe potiču iz svakog senzornog sistema i često orkestrirano kontrolišu neku funkciju. Na

primer, glavne baroreceptorske aferentne projekcije za kontrolu krvnog pritiska potiču iz

karotidnog sinusa i luka aorte, ali u njegovoj kontroli učestvuju i signali iz receptora u srcu i

plućima (kardiopulmonalni baroreceptori), mišića, kože i drugih unutrašnjih organa.

Eferentni parasimpatički putevi se nalaze u okviru (a) III, VII, IX i X kranijalnog nerva

i snabdevaju oko (Westphal-Edingerovo jedro u kontroli zenice), suzne i pljuvačne žlezde,

srce, pluća i gastrointestinalni sistem i (b) izlaznih projekcija sakralnih segmenata kičmene

moždine (S2-S4), koje inervišu mokraćnu bešiku (Onufovo jedro u S2-S3 segmentima) i

urinarni trakt, debelo crevo i reproduktivne organe (Slika 82). Većina parasimpatičkih ganglija

se, za razliku od simpatičkih, nalazi u blizini organa koje inervišu.

Na Slici 83 je uprošćeno prikazana uloga pojedinih transmitera u simpatičkim i

parasimpatičkim putevima, ali treba imati na umu da mnogi neuroni sadrže više od jednog

neurotransmitera (npr. acetilholin i vazoaktivni intestinalni peptid ili noradrenalin i

neuropeptid Y) što usložnjava farmakološki pristup.

Klasifikacija poremećaja autonomnog nervnog sistema

Autonomni poremećaji se dele na primarne, kada je etiologija nepoznata, i sekundarne,

kada postoji jasno ustanovljne veza autonomne disfunkcije sa nekom drugom bolešću ili


poremećajem ili kada je lokalizacija lezije poznata. Najzad, lekovi su veoma čest uzročnik

autonomnih poremećaja (Tabela 33).

U grupi primarnih autonomnih poremećaja, multipla sistemska atrofija i Parkinsonova

bolest najčešće su neurodegenerativne bolesti povezane sa disfunkcijom ANS-a. U tim

bolestima autonomni poremećaji su praćeni i drugim neurološkim poremećajima

(parkinsonizam, cerebelarni znaci i dr.). Međutim, čisti autonomni poremećaj predstavlja

primarnu (idiopatsku) degeneraciju perifernih segmenata ANS-a koji nije praćen drugim

neurološkim znacima, tj. autonomni poremećaji su jedina manifestacija bolesti.

U grupi sekundarnih autonomnih poremećaja, čitav niz stanja i bolesti povezan je sa

autonomnom disfunkcijom (Tabela 33), ali je u svakodnevnoj praksi dijabetična autonomna

neuropatija, uz primenu različitih lekova, verovatno najčešća forma sekundarnog autonomnog

poremećaja.

Razlikujemo lokalizovane i generalizovane autonomne poremećaje. Lokalizovani

autonomni poremećaji zahvataju samo jedan organ ili jedan sistem i ispoljavaju se specifičnim

početnim simptomima i znacima, za razliku od generalizovanih formi u kojima se manifestuje

čitav spektar različitih tegoba.

Kao primer lokalizovanog autonomnog poremećaja navešćemo Hornerov sindrom.

Simpatička vlakna inervišu m. dilatator pupilae, pa je poznato da su stanja povišenog

simpatičkog tonusa (npr. strah) praćena proširenjem zenica (midrijazom) (možda otuda i

geneza poslovice "u strahu su velike oči"). Centar za širenje zenica se verovatno nalazi u

hipotalamusu, odakle vlakna silaze kroz moždano stablo do ciliospinalnog Budgeovog centra

koji se nalazi u bočnim rogovima C8 i T1-2 segmenata kičmene moždine. Iz njega

mijelinizovana simpatička vlakna odlaze u gornji vratni ganglion (preganglijska vlakna). Na

tom putu ova vlakna prolaze kroz gornji deo toraksa i vrata, preko vrhova pluća. Procesi na

ovom nivou (tumori vrhova pluća, ali i granulomski procesi tipa sarkoidoze i tuberkuloze,

traume i dr.) najčešći su uzrok prekida preganglijskih vlakana, pa je u slučaju

dijagnostikovanje Hornerovog sindroma neophodno radiološki ispitati vrhove pluća! Iz

gornjeg simpatičkog vratnog gangliona nemijelinizirana vlakna (postganglijska) odlaze

intrakranijalno duž stabla unutrašnje karotidne arterije i simpatičkog kavernoznog spleta, gde

kao nn. ciliares longi inervišu m. dilatator pupillae. Simpatička vlakna takođe inervišu i glatke


mišiće očnih kapaka (m. tarsalis), čija slabost uzrokuje istostrano suženje očnog proreza (rima

oculi) i semiptozu gornjeg očnog kapka.

Hornerov sindrom se karakteriše:

(a) suženjem (miozom) zenice na strani lezije simpatičkih puteva, dok je njena reakcija

na svetlost i akomodaciju smanjena;

(b) semiptozom (Slika 84); i

(c) istostranom anhidrozom lica.

U klasičnim opisima se navodi i enoftalmus (uvučena očna jabučica), ali je to samo

prividni utisak usled sužene rime oculi.

Obzirom na opisanu anatomsku osnovu, Hornerov sindrom može biti posledica:

(a) oštećenja hipotalamusa (kraniofaringeom);

(b) oštećenja moždanog stabla (tumor, infarkt, multipla skleroza);

(c) oštećenja vratnog dela kičmene moždine (siringomijelija, ependimom);

(d) oštećenja vlakana koja iz Budgeovog centra odlaze u gornji vratni ganglion (npr.

pancoast tumor vrha pluća); i

(e) oštećenja simpatičkog lanca (neoplastička infiltracija, oštećenja karotidnih arterija

tipa disekcije ili traume, hirurški zahvati).

Klinički simptomi i znaci autonomnih poremećaja

Hronične forme obično počinju nespecifično, simptomima umora i slabosti,

ortostatskim vrtoglavicama ili "mrkosvesticama" ili sinkopalnim napadima pri zauzimanju

uspravnog položaja tela (Tabela 34). Ključna manifestacija autonomnih poremećaja je

ortostatska (posturalna) hipotenzija, a ređe mogu da počnu simptomima mokraćne bešike ili

impotencijom.

Ortostatska (posturalna) hipotenzija je klinički znak prisutan u brojnim neurološkim,

ali i neneurološkim stanjima.

Ortostatska hipotenzija se dogovorno definiše kao pad sistolnog krvnog pritiska za

20 mm Hg ili dijastolnog krvnog pritiska za 10 mm Hg nakon 3 minuta stanja po

uspravljanju iz ležećeg položaja u kome je bolesnik proveo 10 minuta.


Ortostatska hipotenzija odražava poremećaj brojnih regulatornih mehanizama čija je

funkcija održavanje arterijskog krvnog pritiska. U normalnim uslovima regulacija uključuje

karotidne baroreceptore sa aferentnim senzornim vlaknima u okviru IX i X kranijalnog nerva,

centre za kontrolu cirkulacije u produženoj moždini i simpatičke eferentne puteve koji

pospešuju rad srca (učestalost i snaga kontrakcija), te periferni otpor putem kontrole

vazokonstrikcije.

Ortostatsku hipotenziju treba lečiti samo ukoliko je simptomatska, tj. ako bolesnik ima

nesimnjive kliničke smetnje (Tabela 34). Lečenje uključuju uporednu primenu nafrmakoloških

i farmakoloških postupaka (Tabela 35).

Poremećaji srčanog ritma takođe mogu biti posledica autonomne disfunkcije.

Bolesnici sa Guillain-Barreovim sindromom mogu da razviju paroksizmalne tahikardije, dok

bradikardija prati moždane tumore i oštećenja visokih delova vratne kičmene moždine.

Poremećaji znojenja (hipohidroza, odnosno anhidroza) su česti u primarnim

autonomnim poremećajima, posebno tokom izlaganje višim temperaturama. Anhidroza se

javlja i u okviru hereditarnih senzornih i autonomnih neuropatija. Kod bolesnika sa povredom

kičmene moždine se može konstatovati anhidroza ispod nivoa lezije i, suprotno, hiperhidroza,

iznad tog nivoa.

Poremećaji gastrointestinalnog sistema (opstipacija, gastropareza, ali i proliv)

manifestacije su kako primarnih, tako i sekundarnih autonomnih poremećaja. U teškim

slučajevima povrede kičmene moždine može da se razvije i paralitički ileus sa distenzijom

creva.

Poremećaji respiratornog sistema uključuju apneju kada patološki proces zahvati

respiratorne centre u moždanom stablu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji), kao i hrkanje i

stridor pri udisaju.

Poremećaji funkcije mokraćne bešike

Poremećaji mokraćne bešike mogu se grubo svesti na poremećaje dve faze njene

aktivnosti: (a) poremećaje punjenja, tj. skladištenja mokraće, koji se ispoljavaju kao povećana

učestalost ili urgencija mokrenja, a u težim slučajevima kao inkontinencija (Tabela 36) i (b)

poremećaje pražnjenja koji obuhvataju oklevanje (teško započinjanje mokrenja), isprekidan


mlaz ili retenciju urina. Za razliku od uroloških uzroka, retencija uzrokovana neurološkim

poremećajima je obično bezbolna.

I skladištenje i pražnjenje mokraćne bešike zavise od koordinisanog delovanja

mokraćne bešike i uretre. Započinjanje pražnjenja zahteva relaksaciju i spoljnjeg i unutrašnjeg

uretralnog sfinktera pre nastupanja kontrakcija detrusora mokraćne bešike, koje je brzo i u

potpunosti prazne. Za vreme punjenja mokraćne bešike, detrusorski mišić mora da bude

relaksiran, a kontrakcija u nivou izlaznog segmenta mokraćne bešike mora da bude iznad

intravezikularnog pritiska. Ova kontrakcija takođe mora da spreči isticanje mokraće tokom

naglih porasta abdominalnog pritiska (kijanje, kašljanje, podizanje tereta i dr.).

Mokraćna bešika poseduje somatsku i autonomnu (simpatičku i parasimpatičku)

inervaciju (Slika 85), a morfološke strukture uključene u kontrolu njene funkcije obuhvataju:

(a) kortikalnu centar za kontrolu mokrenja i lateralni kontrolni centar u gornjim

regionima ponsa;

(b) centar u kičmenoj moždini u nivou sakralnih S2-S4 segmenata;

(c) parasimpatička eferentna vlakna iz sakralnog dela kičmene moždine (S2-S4), koje

preko korenova iz ovih segmenata i potom, pelvičkih nerava izazivaju kontrakciju

detrusorskog mišića bešike i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera;

(d) simpatička eferentna vlakna, koja putem donjih torakalnih i gornjih lumbalnih

korenova, lumbosakralnog simpatičkog lanca (Slika 85) a potom duž hipogastričkih i

pelvičkih nerava uzrokuju relaksaciju m. detrusora i kontrakciju unutrašnjeg sfinktera bešike

(obrati pažnju da je efekat suprotan efekru parasimpatičke inervacije);

(e) somatska motorna eferentna vlakna polaze iz motornih neurona u sakralnim S2-S4

segmentima kičmene moždine (Onufovo jedro) i obezbeđuju voljnu inervaciju poda male

karlice i prugastog mišiča spoljnjeg sfinktera uretre. Sakralni segmenti su pod kontrolom

pontinog i kortikalnog centra u frontalnom režnju, koji kontroliše voljno započinjanje ili

prekidanje mokrenja.

(f) senzorna aferentna vlakna u okviru hipogatričkih, pelvičkih i pudendalnih nerava.

Normalno pražnjenje mokraćne bešike obuhvata refleksnu kontrakciju detrusorskog

mišića i relaksaciju unutrašnjeg sfinktera, uz uporednu voljnu relaksaciju spoljnjeg sfinktera

bešike (Tabela 37).


Tipovi poremećaja mokraćne bešike zavisno od mesta oštećenja u nervnom sistemu

(a) Suprapontini poremećaji (suprapontina inkontinencija). Neuralni programi za

punjenje i pražnjenje mokraćne bešike nalaze se u ponsu, ali su i ovi centri pod kontrolom

viših (suprapontinih), kortikalnih centara u frontalnim režnjevima. Klinička slika frontalne

inkontinencije obuhvata urgenciju ili nemogućnost zadržavanja mokraće, uz najčešće očuvanu

svest bolesnika o socijalnoj neprihvatljivosti takvog čina. Urinarna inkontinencija ponekad

prati i moždani udar, razne forme demencije, kasne stadijume Parkinsonove bolesti,

normotenzivni hidrocefalus, multiplu sklerozu, funikularnu mijelozu i dr.

Gubitak neurona u ponsu (npr. u multiploj sistemskoj atrofiji) za rezultat ima

hiperrefleksiju detrusora sa nevoljnim umokravanjem.

(b) Spinalna inkontinencija. Najčešći uzrok neurogene disfunkcije mokraćne bešike su

oštećenja kičmene moždine.

Centar za mikciju u ponsu je povezan sa centrima u sakralnim segmentima kičmene

moždine (S2-S4) i ove veze su neophodne za recipročnu inervaciju detrusora i sfinktera

(kontrakcija jednog uz relaksaciju drugog). Prekidom ovih veza duž kičmene moždine izoluje

se segmentna inervacija mokraćne bešike iz kičmene moždine od kontrole iz ponsa i kore i

gubi sinergistička aktivnost detrusora i sfinktera (tzv. autonomna disinergija).

Razvija se disinergija detrusora i sfinktera tokom koje se istovremeno kontrahuju i

sfinkteri i detrusor, sa razvojem hiperrefleksije detrusora. Kod bolesnika sa oštećenjem

kičmene moždine mokraćna bešika je preterano aktivna, a malog intenziteta, što se klinički

ispoljava kao urgencija i povećana učestalost mokrenja. Ukoliko je hiperrefleksija detrusora

udružena sa spastičnom paraparezom najčešće se javlja inkontinencija, ali je tada zbog opisane

disinergije i kontrakcije sfinktera, pražnjenje mokraćne bešike nepotpuno. Nekoliko dana ili

nedelja po prekidu kičmene moždine razvija se tzv. refleksna neurogena bešika sa

automatskim pražnjenjem. Naime, jednom kada se dostigne izvestan stepen punjenja

mokraćne bešike, ona se automatski prazni uz zaostajanje relativno malog rezidualnog

volumena mokraće. Pražnjenje se može provocirati i običnim tapšanjem po stomaku ili

pritiskom ruke iznad simfize bolesnika.


Spinalnu inkontinenciju često registrujemo kod obolelih od multiple skleroze (75%

bolesnika). Bolesnik otežano započinje mokrenje, a već nakon 5-20 minuta ima ponovni poziv

zbog nekompletnog pražnjenja.

(c) Deaferentovana mokraćna bešika samim nazivom ukazuje da nastaje usled prekida

aferentnih vlakana koja polaze iz mokraćne bešike (šećerna bolest, tabes dorsalis,

siringomijelija, multipla skleroza, funikularna mijeloza i dr.). Takva, deaferentovana

mokraćna bešika se ne kontrahuje u odgovoru na sopstveno širenje (distenziju), postaje

prepunjena, hipotonična i vremenom, istanjenih zidova. Posledica je isticanje mokraće iz

prepunjene bešike.

(d) Deeferentovana mokraćna bešika nastaju usled izolovanog oštećenja eferentnog

(motornog) dela refleksnog luka mokraćne bešike (poliradikuloneuritis, poliomijelitis i dr.),

kada uprkos impulsima distenzije izostaje motorna komponenta pražnjenja, pa je posledica

ponovo isticanje (inkontinencija) mokraće iz prepunjene bešike.

(e) Denervisana (autonomna) mokraćna bešika nastaje u stanjima kada su i aferentni i

eferentni delovi refleksnog luka mokraćne bešike oštećeni, bilo u okviru oštećenja samih

nerava ili centra mokraćne bešike u conusu medullarisu (trauma, zapaljenjski proces, tumori

caudae equinae, spina bifida i dr.). Paralitična, hipotonična (flakcidna) mokraćna bešika je

praćena isticanjem mokraće.

Lečenje simptoma koji su posledica hiperrefleksije detrusora (učestalo mokrenje,

urgentnost mokrenja) zasniva se na upotrebi antiholinergičkih lekova. Kod bolesnika sa

značajnijim postmikcionim zaostajanjem mokraće u mokraćnoj bešici (rezidualna mokraća)

indikovana je samokateterizacija. Za noćne probleme urgentnosti mokrenja koristi se analog

antidiuretskog hormona, dezmopresin. Nažalost, u slučaju nepokretnosti i napredovanja

neurološkog poremećaja ponekad je neophodna stalna kateterizacija (uretralni ili suprapubični

kateter).

Neurološki uzrokovani poremećaji seksualnih funkcija

Seksualni libido zasniva se na integritetu modulatornih centara u mozgu (hipotalamus,

limbički sistem, fronto-temporalni regioni kore), dok je za uspešno seksualno reagovanje

neophodna očuvanost spinalnih mehanizama i perifernih nerava (aferentna i eferentna


parasimpatička, simpatička i somatska inervacija). Libido zavisi i od hormonskog statusa, tako

da njegov gubitak može da bude najraniji znak tumora hipofize. Glavni deo periferne

inervacije koja je odgovorna za erekciju potiče iz parasimpatičkih centara u sakralnim S2-S4

segmentima, odakle do genitalnih struktura odlazi pelvičkim nervima. Iz farmakoloških

razloga je važno uočiti da acetil-holin ovde nije odgovorni neurotransmiter, već je relaksacija

krvnih sudova i povećanje dotoka krvi u kavernozna tela posredovano azot oksidom (NO).

Simpatička inervacija genitalnog regiona potiče iz torakolumbalnog lanca (T11-L2) i preko

hipogastričkih nerava dolazi do pelvičkog pleksusa, koji prima vlakna i od pelvičkih nerava.

Erektilna disfunkcija predstavlja stalnu nemogućnost razvijanja i održavanja erekcije

koja je dovoljna za uspešno obavljanje seksualne aktivnosti (Tabela 38). Treba naglasiti da je

erektilna disfunkcija retko izolovani simptom oštećenja kičmene moždine i da je obično

udružena sa spastičkom paraparezom i poremećajima funkcije mokraćne bešike.

Područje ženske seksualne disfunkcije u neurološkim bolestima je znatno manje

sagledano, ali je racionalno smatrati da bolesti navedene na Tabeli 6 mogu i kod žena

uzrokovati poremećaje u ovoj značajnoj sferi života.

Terapija erektilne disfunkcije je značajno promenjena uvoženjem oralnog leka koji

seluje preko NO-posredovanih mehanizama, sidenafila, i koji je efikasan u neurološkim

bolestima tipa povreda kičmene moždine, multiple skleroze, Parkinsonove bolesti i dr. Kod

bolesnika koji ne reaguju na ovaj lek može se pokušati intrakavernoznim injiciranjem

prostaglandina E1.

Opstipacija i fekalna inkontinencija

Distalni kolon, rektum i anus obezbeđuju zadržavanje i eliminaciju stolice (feces). Sam

proces defekcije uključuje seriju neurološki kontrolisanih aktivnosti koje počinju u odgovoru

na senzaciju punog rektuma. I zadržavanje i eliminacija stolice mogu biti oštećene u

neurološkim bolestima šti uzrokuje opstipaciju ("zatvor") (Tabela 39), inkontinenciju stolice

ili kombinaciju ovih problema. Pod opstipacijom podrazumevamo smanjenu učestalost

pražnjenja creva (manje od jedne defekacije u tri dana), dok je inkontinencija fecesa njegova

nevoljna i neadekvatna pasaža. Treba naglasiti da opstipacija ima mnogo uzroka i da je

posebno česta u starijoj populaciji, verovatno usled smanjenog kretanja.


Tabela 33. Klasifikacija poremećaja koji su praćeni disfunkcijom autonomnog nervnog

sistema

Primarni (etiologija nije poznata)

Akutne/subakutne disautonomije

Sindromi hroničnog poremećaja autonomnih funkcija

Multipla sistemska atrofija

Autonomni poremećaji uz Parkinsonovu bolest

Čisti autonomi poremećaj

Sekundarni

Kongenitalni

Hereditarni

Metabolički poremećaji (šećerna bolest, hronična bubrežna insuficijencija, hronična

insuficijencija jetre, deficit vitamina B12, poremećaji izazvani alkoholom)

Zapaljenski poremećaji (Guillain-Barreov sindrom, transverzalni mijelitis)

Infekcije (bakterijske tetanus, virusne HIV, parazitne Trypanosomiasis cruzi, prionske)

Neoplastički i paraneoplastički procesi

Bolesti vezivnog tkiva (SLE, reumatoidni artritis)

Hirurške intervencije (regionalna simpatektomija, vagotomija, transplantacije organa)

Traume (prekid kičmene moždine)

Razno (siringomijelija i siringobulbija)

Lekovi, hemijska jedinjenja, toksini


Tabela 34. Simptomi koji nastaju kao posledica ortostatske hipotenzija i poremećene perfuzije

različitih organa

Hipoperfuzija mozga

Osećaj nesigurnosti i vrtoglavice

Poremećaji vida (zamućenje vida, skotomi)

Mrkosvestice

Gubitak svesti

Poremećaj kognitivnih funkcija

Hipoperfuzija mišića

Subokcipitalni i paracervikalni bolovi

Bolovi u lumbosakralnom delu kičmenog stuba

Klaudikacije podkolenice

Hipoperfuzija srca

Angina pectoris

Hipoperfuzija kičmene moždine

Hipoperfuzija bubrega

Oligurija

Nespecifični znaci

Slabost, zamor, letargičnost


Tabela 35. Terapijski pristup obolelim od simptomatske ortostatske hipotenzije

Nefarmakološka sredstva

Bolesniku se savetuje da izbegava:

nagle posturalne promene (npr. ustajanje iz kreveta nakon spavanja)

naprezanje tokom mikturacije i defekacije

visoke spoljne temperature (uključujući tople kupke)

teško fizičko naprezanje

obilne obroke

alkoholna pića

lekove koji imaju vazodepresorna svojstva

Bolesniku se savetuje da:

spava sa glavom podignutom na poglavlju

jede manje, a češće obroke

poveća unos soli

praktikuje umerene napore i vežbe (npr. plivanje)

Može se pribeći:

povećanju unosa tešnosti

elastičnim čarapama

abdominalnim steznicima

Farmakološko lečenje

Fludrokortizon

Simpatikomimetici (efedrin, midodrin)

Drugo (oktreotid, dezmopresin, eritropoetin)


Tabela 36. Kratki prikaz osnovnih žalbi bolesnika sa poremećajima mokraćne bešike

Učestalo mokrenje Bolesnik se žali na suviše učestalo mokrenje tokom

dana

Nokturija Bolesnik se žali da tokom noći mora jednom ili više

puta da mokri

Urgencija mokrenja Javlja se nagla, često teško izdrživa potreba

pražnjenja bešike; ponekad prethodi ili prati

inkontinenciju

Inkontinencija Nevoljno oticanje ili nemogućnost zadržavanja

mokraće

Hezitacija (oklevanje) pri mokrenju Bolesnik ima potrebu za mokrenjem, ali mu treba

duže vremena i napora da otpočne sa pražnjenjem

bešike

Retencija urina Bolesnik ne može ili ne može u potpunosti da mokri i

isprazni mokraćnu bešiku


Tabela 37. Uprošćeni prikaz mehanizama mikturacije (mokrenja)

Kortikalni centar Odstranjuje ili ponovo uspostavlja svesnu

(voljnu) inhibiciju mikturacije

Praženjenje mokraćne bešike Talasne kontrakcije detrusorskog mišića uz

relaksaciju i unutrašnjeg i spoljnjeg sfinktera

Završetak pražnjenja mokraćne bešike Relaksacija detrusorskog mišića

Kontrakcija unutrašnjeg sfinktera

Kontrakcija spoljnjeg sfinktera

Pražnjenje mokraćne bešike može se voljno prekinuti pre kompletnog pražnjenja bešike

voljnom kontrakcijom spoljnjeg sfinktera


Tabela 38. Neurološki uzroci erektilne disfunkcije

Epilepsija temporalnog režnja

Poremećaji hipotalamusa i hipofize

Parkinsonova bolest

Multipla sistemska atrofija

Povrede kičmene moždine

Multipla skleroza

Spina bifida

Cauda equina

Dijabetička i ostale neuropatije


Tabela 39. Neurološke bolesti i poremećaji koje uzrokuju ili su praćene opstipacijom

Multipla skleroza

Parkinsonova bolest


Stanja koja smanjuju pokretljivost (moždani udar, demencije i dr.)

Povrede caudae equinae

Dijabetična neuropatija


Naslovi slika

Slika 81. Shematski prikaz simpatičke i parasimpatićke inervacije glavnih organa

Slika 82. Delovi centralnog nervog sistema koji učestvuju u (a) parasimpatičkoj i (b)

simpatičkoj inervaciji različitih organa Treba uočiti da su i simpatički i parasimpatički sistemi

pod kontrolom limbičkog sistema, hipotelamusa i retikularne formacije

Slika 83. Neurotransmiteri koji se koriste u preganglijskim i postganglijskim vlaknima

parasimpatičkog i simpatičkog sistema, sa izuzetkom nadbubrežne žlezde koja je inervisana

samo preganglijskim valknima

Slika 84. Izgled očiju kod Hornerovog sindroma

Slika 85. Simpatička i parasimpatička inervacija mokraćne bešike


1

XII poglavljeCerebrospinalna tečnost (likvor)

Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora

Postojanje cerebrospinalne tečnosti (likvora) unutar moždanih šupljina, potvrdio je još

Hipokrat 400 godina pre nove ere, izvodjenjem prve ventrikularne punkcije.

Likvor uglavnom nastaje aktivnom sekrecijom i filtracijom na nivou horioidnih pleksusa

lateralnih komora. Likvor iz pleksusa lateralnih komora prolazi kroz interventrikularne otvore u

treću komoru. Potom, kroz moždani akvedukt, on dospeva do četvrte komore, koju napušta

preko medijalnog (Magendiev otvor) i dva lateralna otvora (Luschkini otvori) i stiže do

subarahnoidalnog prostora koji prekriva mozak i kičmenu moždinu (Slika 86 i 87).

Brzina kojom se likvor stvara je 0,35 ml/min, a njegova ukupna zapremina kod čoveka

varira od 100 do 160 ml. Likvor se, prema tome, u potpunosti zameni nekoliko puta tokom dana.

Međutim, likvor se verovatno stvara i ekstrahorioidalno. Taj proces podrazumeva

transependimalno formiranje likvora, sa razmenom hemijskih sastojaka izmedju likvora i krvi

preko ependima komora, perivaskularnih prostora i arahnoidalne membrane na svim nivoima. U

poređenju sa serumom, koncentracije jona natrijuma, hlora i magnezijuma su više, a

koncentracije kalijuma, kalcijuma, bikarbonata i glukoze niže u likvoru, što ukazuje da likvor

nije samo ultrafiltrat plazme, već da se ova tečnost aktivno sekretuje. Sastav likvora u komorama

se značajno razlikuje od onog u kičmenom kanalu, tj. onog koji okružuje kičmenu moždinu i

ispunjava lumbalnu kesu, pošto odredjeni sastojci dospevaju u likvor i preko spinalne

arahnoidee. U normalnim stanjima stepen resorpcije likvora jednak je stepenu njegovog stvaranja

i iznosi oko 500 ml dnevno. Likvor pod potiskom koji se stvara njegovom proizvodnjom

dospeva do konveksiteta mozga i absorbuje se u velike venske sinusa mozga preko villi

arachnoidales, koje funkcionišu kao jednosmerne valvule i preko kojih likvor dospeva u lumen

intrakranijalnih venskih sinusa (Slika 87). Sa porastom likvorskog pritiska veća količina ove

tešnosti će se preko ovih arahnoidalnih granulacija absorbovati u krv, i suprotno, sa padom

pritiska cerebrospinalne tečnosti ispod određenog nivoa absorpcija će biti smanjena, čime se

pritisak likvora održava u relativno konstantnom rasponu.

Materije rastvorene u likvoru se iz njega odstranjuju: (a) reapsorpcijom na nivou villi

arachnoidales, (b) difuzijom u susedno moždano tkivo, ili (c) aktivnim transportom preko

horioidnog pleksusa.

Likvor ima četiri glavne funkcije:


2

1. obezbeđuje fizičku podršku mozgu kao neka vrsta jastuka koja ga štiti od udara i

potresa. On pomaže u regulisanju intrakranijalnog pritiska preuzimanjem većine talasa

pritiska koji se prenose na mozak, a posledica su pulsacija arterija u subarahnoidalnom

prostoru.

2. ekskretorna, jer se moždani metaboliti, s obzirom na odsustvo limfne drenaže u mozgu, iz

njega eliminišu preko kapilara i preko likvora (odstranjivanje određenih metabolita preko

villi arachnoidales i horioidnih pleksusa);

3. intracerebralni transport koji podrazumeva distribuciju biološki aktivnih supstanci

unutar CNS-a (npr. faktori oslobađanja releasing faktori iz hipotalamusa preko treće

komore dospevaju do mesta na kojima deluju).

4. regulisanje i kontrola sastava vanćelijske tečnosti CNS-a.

Lumbalna punkcija

Promene u karakteristikama i sastavu likvora imaju veliki dijagnostički značaj. U cilju

dobijanja likvora za pregled neophodno je da se obavi punkcija subarahnoidalnog prostora,

najčešće na lumbalnom nivou ispod završetka kičmene moždine ili u predelu cisterne magne, ili,

ređe, iz moždanih komora. Lumbalna punkcija je najjednostavniji i najčešći način dobijanja

likvora. Kičmena moždina se završava na donjoj granici L1-L2 pršljena kod odraslih, odnosno

na nešto nižem nivou kod dece. Arahnoidea se naniže nastavlja ispod završetka kičmene

moždine do drugog sakralnog pršljena i čini lumbalnu kesu (Slika 87), koja sadrži likvor i

korenove caude equine. Igla se pri lumbalnoj punkciji uvodi u ovaj prostor bez opasnosti da

povredi kičmenu moždinu.

Pri lumbalnoj punkciji bolesnik sedi ili, češće, leži na levom boku (Slika 88). Najvažnije

pri ovoj intervenciji je da je lumbalna kičma maksimalno savijena. Ukoliko je bolesnik svestan,

nalaže mu se da savije noge tako da kolena približi bradi što je više moguće i zatim ukrsti ruke

ispod kolena.

Linija koje povezuje najviše tačke ilijačnih grebena prolazi izmedju trećeg i četvrtog

lumbalnog procesusa spinosusa (L3-L4) i predstavlja mesto gde se obično radi lumbalna

punkcija.

Punkcija se, osim na pomenutom nivou, sprovodi i izmedju L4 i L5 pršljena, posebno

kod dece kod koje se konus kičmene moždine spušta u lumbalnom kanalu niže nego kod

odraslih.

Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju


3

Lumbalna punkcija se sprovodi u cilju (a) dobijanja likvora za hemijski, citološki i druge

potrebne preglede, kao i za procenu njegovog pritiska; (b) uvodjenja u subarahnoidalni prostor

terapijskih supstanci ili lokalnih anestetika; i (c) aplikacije kontrastnih sredstava za mijelografiju

i radikulografiju.

Postoji nekoliko značajnih kontraindikacija za lumbalnu punkciju:

(a) povišen intrakranijalni pritisak, posebno kod sumnje na postojanje tumora u zadnjoj

lobanjskoj jami. Naglo povlačenje likvora iz spinalnog kanala može da izazove uklještenje

(hernijaciju) produžene moždine i cerebelarnih tonzila u foramen magnum sa fatalnim ishodom.

Takodje, ukoliko postoji ekspanzivni proces u jednoj od moždanih hemisfera, hernijacija

medijalnog dela temporalnog režnja kroz hiatus tentoriuma cerebelli i posledična kompresija

gornjeg dela moždanog stabla može da ima jednako loše posledice. Neophodno je da se KT

pregled mozga obavi pre lumbalne punkcije kod svih bolesnika sa edemom papile.

(b) Trombocitopenija i poremećaji koagulacije su relativna kontraindikacija koja zahteva

posebnu pažnju, jer punkcija u tim stanjima može da izazove subarahnoidalnu hemoragiju,

spinalni subduralni ili epiduralni hematom. Ukoliko je broj trombocita ispod 50000, lumbalna

punkcija se sprovodi samo u neodložnim situacijama.

Antikoagulantna terapija takodje povećava rizik od nastanka gore navedenih

komplikacija, pa se preporučuje da se njena primena odloži najmanje jedan sat posle lumbalne

punkcije.

(c) Infekcija u predelu mesta punkcije (celulitis, furunkuloza ili epiduralni apsces), zbog

rizika od širenja infekcije u spinalni kanal.

(d) Izraženi deformiteti kičmenog stuba u lumbalnom i torakalnom regionu mogu da

učine lumbalnu punkciju nemogućom.

Komplikacije lumbalne punkcije

Glavobolja je najčešća komplikacija lumbalne punkcije. Postpunkcijska glavobolja se

javlja kod 10-30% bolesnika, nekoliko sati do nekoliko dana posle sprovedene lumbalne

punkcije. Opšte je prihvaćeno da nastaje kao posledica niskog pritiska likvora koji je uzrokovan

njegovim stalnim isticanjem kroz otvor koji posle punkcije perzistira na arahnoidalnoj i

duralnoj membrani. Postpunkcijska glavobolja traje obično nekoliko dana, a retko i nekoliko

nedelja.


4

Smatra se da je u njenoj prevenciji najznačajnije da se lumbalna punkcija sprovede

tehnički adekvatno, što podrazumeva korišćenje igle malog promera, uz izbegavanje pravljenja

više punkcijskih otvora na duri.

Posle lumbalne punkcije se predlaže da bolesnik leži na stomaku, bez elevacije glave,

samo 15-30 minuta, pošto nije dokazano da duže ležanje smanjuje pojavu glavobolje.

Konzervativniji pristup nalaže jednočasovno ležanje na stomaku, za kojim sledi osmočasovno

ležanje na leđima u vodoravnom položaju.

Karakteristike pregleda likvora

Pritisak likvora. Pritisak likvora može da se meri jednostavnim manometrom, tako što se

graduisana staklena cevčica pripoji za iglu kojom je obavljena lumbalna punkcija i izvodjač čita

visinu u mm do koje se tečnost penje (Slika 88). Neophodno je da pri intervenciji glava

bolesnika bude u nivou lumbalne kičme.

Normalan pritisak likvora kod odraslih varira od 60-200 mm H2O. Kod dece je pritisak

obično niži i kreće se od 40-100 mm H2O (Tabela 40).

Queckenstedtov test. Pritiskom na jugularne vene tokom lumbalne punkcije izaziva se

povišenje pritiska likvora koji brzo dostiže 300 mm H2O i približno jednako brzo se vraća na

normalu kada taj pritisak prestane. Venska kompresija uzrokuje povišen pritisak u venskim

sinusima sa posledičnim porastom intrakranijalnog pritiska. Ukoliko postoji prepreka u

subarahnoidalnom prostoru na nivou foramen magnuma ili distalno, u spinalnom kanalu, do

porasta pritiska na lumbalnom nivou će doći sporo, porast će biti mali ili ga neće ni biti

(pozitivan Kvekenštetov test, što ukazuje na postojanje opstrukcije u kičmenom kanalu). Spoljni

pritisak na abdomen takođe povećava pritisak u lumbalnom kičmenom kanalu ukoliko

obstrukcija toku likvora (npr. tumor) postoji u višim, vratnim ili grudnim regionima.

Patološki povišen pritisak likvora nalazi se u slučajevima intrakranijalnih tumora i

hemoragija, hipertenzivne encefalopatije, benigne intrakranijalne hipertenzije, hipervitaminoze

A, hidrocefalusa, tromboze venskih sinusa mozga, kao i kod meningitisa, encefalitisa i

encefalopatija. Takodje, pritisak likvora može biti povišen kod bolesnika sa uremijom i cor

pulmonale.

Uzroci sniženog pritiska likvora (ispod 60 mm H2O), koji dovodi do simptoma

intrakranijalne hipotenzije, mogu biti: (a) spinalni subarahnoidalni blok (izazvan tumorom,

prolapsom diskusa, infekcijom, arahnoiditisom); (b) akutna, teška dehidratacija, obično kod

dece; (c) likvorske fistule (posle lumbalne punkcije, preloma lobanje, kraniotomije, u


5

slučajevima defekata kostiju lobanje zbog invazije tumora ili osteomijelitisa sa posledičnom

likvorskom rinorejom i otorejom, kada je neophodno neurohirurško zatvaranje defekata zbog

opasnosti od razvoja purulentnog meningitisa); i (d) spontana intrakranijalna hipotenzija, za koju

se smatra da nastaje zbog kriptogenog isticanja likvora. Ona se povlači najčešće spontano uz

odmor u krevetu, posle nekoliko nedelja.

Ćelije u likvoru. Normalan likvor sadrži < 4-5 limfocita ili mononuklearnih ćelija u mm3.

Povećan broj ćelija bele loze od 6-50 u mm3 smatra se blagom, 50 do 200 umerenom, a više od

200 ćelija izraženom pleocitozom. Osim limfocita i mononuklearnih ćelija, prisustvo drugih

tipova ćelija bele loze u likvoru nije normalno. Eritrocita takodje nema u normalnom likvoru.

Osim u patološkim stanjima, ove ćelije se mogu naći i kao posledica traumatske punkcije.

Tumorske ćelije mogu nekada da se nadju u likvoru odslikavajući primarnu ili sekundarnu

neoplazmu koja je zahvatila mozak ili moždanice.

Broj ćelija u likvoru (pleocitoza) treba da se odredi vrlo brzo posle lumbalne punkcije, jer

liza ćelija počinje već posle sat vremena na sobnoj temperaturi.

Likvor je bistar i bezbojan. U patološkim stanjima, najčešće zbog prisustva

polimorfonuklearnih ćelija, likvor može biti oblačast, opalescentan ili purulentan, što se najbolje

procenjuje u centrifugiranom likvoru u čistoj staklenoj epruveti, na jasnom svetlu. Purulentan

likvor je uvek posledica pleocitoze u kojoj dominiraju polimorfonuklearne ćelije.

Krv u likvoru može biti prisutna kao posledica (a) slučajne povrede iglom tokom

lumbalne punkcije radikularnih arterijskih ili venskih sudova, koji prate svaki nervni koren

(traumatska punkcija sa arteficijalnim krvarenjem) ili (b) prethodnog krvavljenja u

subarahnoidalni prostor. Od ogromnog je kliničkog značaja da se odmah ustanovi da li je kao

izvor krvi u likvoru u pitanju trauma iglom (traumatska punkcija) ili prethodno postojeća

subarahnoidalna hemoragija (SAH). U tu svrhu primenjuje se test sa tri epruvete. Ukoliko je reč

o traumatskoj lumbalnoj punkciji, uzorak koji se dobije u prvoj epruveti je homogeno prebojen

krvlju, dok je u drugom i trećem uzorku manje vidljive krvi. Kada je u pitanju SAH, uzorci

likvora u sve tri epruvete su uglavnom uniformno prebojeni krvlju (Slika 89). Pored toga,

ukoliko se uzorak centrifugira, u prvom slučaju supernatant je bezbojan, a u drugom, ukoliko je

od SAH proteklo najmanje 2-4 sata, supernatant je pigmentovan, jer su eritrociti bili u likvoru

dovoljno vremena da dodje do njihove lize. Treba međutim, istaći da je kod sumnje na SAH

dijagnostički metod izbora KT, dok se lumbalna punkcija primenjuje tek ukoliko je KT nalaz

negativan.

Pigmenti u likvoru. Ksantohromija označava žutu prebojenost likvora koja se vidja kod

bolesnika: (a) 2- 4 sata posle SAH zbog lize eritrocita u likvoru; (b) ukoliko postoji povišena


6

koncentracija proteina u likvoru (> 1,5 g/L); i (c) sa teškom žuticom. Ksantohromija se održava

2-4 nedelje nakon krvarenja.

Proteini likvora. Skoro svi proteini koji su normalno prisutni u likvoru vode poreklo iz

seruma. Ukupan sadržaj proteina (proteinorahija) u normalnom likvoru iznosi od 0,15 do 0,45

g/l. Odnos albumina i globulina u likvoru je 8:1. Blago i umereno povišenje proteina u likvoru

(0,45-1 g/L), kao posledica vazogenog edema mozga i povećane propustljivosti krvno-moždane

barijere, je vrlo često prisutno kod različitih neuroloških oboljenja. Značajno povišenje proteina

(od 1- 5 g/L) se, osim kod meningitisa i encefalitisa, posebno često nalazi kod tumora

pontocerebelarnog ugla (neurinom akustikusa), spinalnih tumora i radikuloneuropatije.

Froinov sindrom je stanje koje podrazumeva ksantohroman likvor koji sadrži više od 1,5

g/L proteina i brzo koaguliše po isticanju, nekada već posle nekoliko minuta. On se vidja kod

kompletnog spinalnog bloka, najčešće kao posledica spinalnog tumora.

Imunoglobulini. Tri glavne klase imunoglobulina (Ig): G, M i A, koje su normalno

prisutne u serumu, takodje su detektovane u normalnom likvoru. Pored toga, u njemu je

dokazano i prisustvo minimalnih količina IgD i IgE.

Normalna koncentracija IgG u likvoru čini 5-12% ukupnih proteina. Neophodno je da se

korišćenjem kvantitativnih i/ili kvalitativnih analiza proceni da li se radi o IgG koji je dospeo u

likvor iz seruma preko oštećene krvno-moždane barijere ili je sintetisan unutar CNS-a (tzv.

intratekalna sinteza). Sinteza IgG unutar CNS-a se ne dogadja kod zdravih osoba, već isključivo

kod bolesnika sa zapaljenjskim oboljenjima CNS-a. Mnogo osetljivije kvalitativne

elektroforetske procedure za procenu postojanja sinteze IgG unutar CNS-a zasnivaju se na

okrivanju oligoklonanih IgG traka u likvoru. Postojanje lokalno sintetisanog oligoklonalnog IgG

u likvoru je nalaz koji se uočava kod 95% bolesnika od multiple skleroze. Ovakav nalaz se sa

različitom učestalošću otkriva i kod drugih zapaljenjskih oboljenja nervnog sistema (neuro-

AIDS, neurosifilis, neuroborelioza, meningitisi, i dr.), sistemskih imunskih oboljenja koja

zahvataju CNS (sistemski lupus erythemathosus, Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis),

sarkoidoze, karcinomatoznog meningitisa i dr.

Glukoza u likvoru (glikorahija) potiče isključivo iz plazme i njen nivo zavisi od glukoze

u krvi (glikemija) i njenog metabolizma u mozgu. Normalan nivo glukoze u likvoru iznosi oko

60% glukoze u krvi (od ½ do 2/3). Glukoza u likvoru i krvi se odredjuje simultano kod bolesnika

koji nije uzimao hranu i zasladjene napitke 4 sata pre intervencije.

Sniženje glukoze u likvoru (hipoglikorahija) je znak difuznog, generalizovanog

meningealnog poremećaja. Ona se javlja u akutnom bakterijskom meningitisu, tuberkuloznom

meningitisu, gljivičnim meningitisima i meningealnoj karcinomatozi.


7

Poremećaji likvorskog sistema - hidrocefalus

Hidrocefalus (Slika 90) se jednostavno definiše kao povećanje likvorskog sistema, bilo

komora (interni hidrocefalus) ili likvorskih cisterni i subarahnoidalnog prostora iznad

konveksiteta moždanih hemisfera (eksterni hidrocefalus; radiološki se uočavaju prošireni sulkusi

kore mozga), ili kao njihova kombinacija (Tabela 41) Takvo povećanje može da nastane kao

posledica (a) nesklada u procesima stvaranja i resorpcije likvora (ređe, povećano stvaranje koje

prevazilazi normalne kapacitete resorpcije u villi arachnoidales ili normalna produkcija, ali uz

poremećene i nedovoljne mehanizme resorpcije) ili (b) prepreka u protoku likvora između

komora ili iz IV komore u subarahnoidalni prostor (Tabela 41 i Tabela 42). Klasična podela

podrazumeva postojanje (1) opstruktivnog (nekomunikantnog) hidrocefalusa, kada postoji

prepreka u protoku likvora, i (2) neopstruktivnog (komunikantnog) hidrocefalusa, kada nema

evidentne opstrukcije. Pokazano je da se posle ubacivanja obojene materije u bočnu komoru,

boja može da pojavi u lumbalnom likvoru kada je u pitanju komunikantni hidrocefalus. Ukoliko

se boja ne pojavljuje, reč je o nekomunikantnom hidrocefalusu. Ova funkcionalna klasifikacija

je od izuzetnog značaja za odlučivanje o potrebi postavljanja ventrikularnog šanta.

Klinički tok hidrocefalusa zavisi od starosti bolesnika, brzine porasta intrakranijalnog

pritiska, trajanja intrakranijalne hipertenzije i eventualno postojećih strukturnih oštećenja (Tabela

43). Kod dece je hidrocefalus obično posledica strukturnih poremećaja tipa Arnold-Chiarijeve

malformacije, kongenitalne stenoze akveduktusa ili stenoze koja je posledica intrauterine

infekcije, anoksičkog oštećenja, intraventrikularnog krvarenja i obstrukcije likvorskih puteva

nakon bakterijskog meningitisa. Do druge godine života upadljiva je makrokranija, sa

upečatljivim neskladom između malog lica i velike lobanje. Prednja fontanela, obično

zaravnjena ili lako konkavna u mirovanju, kod ove dece je uočljivo proširena i ispupčena, a

suture su razdvojene. Tokom perkusije istanjene lobanje čuje se karakterističan zvuk naprslog

lonca. Poglavina je sjajna, proređene kose i sa proširenim venama. Zbog pritiska prednjih

struktura mozga, očne jabučice su potisnute nadole, tako da se na oba oka beonjača vidi iznad

zenica, koje kao da su utonule ispod ivice donjih očnih kapaka (Slika 91; "znak zalazećeg

sunca"). Uprkos otvorenih sutura, ukoliko hidrocefalus brzo napreduje, javiće se glavobolja,

pospanost, mučnina sa povraćanjem, epileptički napadi, poremećaji moždanog stabla u slučaju

hernijacije, nešto ređe edem papile sa opasnošću od atrofije očnog živca i dr. (Tabela 43).

Hidrocefalus kod odraslih i kod dece nakon srastanja sutura se u početku oglašava

povremenim glavoboljama, koje sa njegovim napredovanjem postaju difuzne i bivaju praćene

mučninom, povraćanjem i čitavim nizom simptoma prikazanim na Tabeli 43.


8

Lečenje hidrocefalusa uključuje operacije sa derivacijom likvora iz komora u druge

telesne šupljine (npr. peritoneum kod ventrikuloperitonealnog šanta).

Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)

Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus; NTH) označava

stanje hroničnog komunikantnog hidrocefalusa odraslih, koji se klinički karakteriše trijasom:

progresivni razvoj demencije, poremećaj hoda i inkontinencija mokraće, mada kompletan trijas

ne srećemo kod svih bolesnika. Poremećaj hoda je kod većine bolesnika prvi znak NTH i

odlikuje se hodom na široj osnovi, sitnim koracima, gotovo bez odvajanja stopala od podloge

(magnetni hod), uz izrazitu nestabilnost i padove.

Od kognitivnih poremećaja nejčešće je u pitanju opšta usporenost sa zaboravnošću,

slabija koncentracija uz izmene ličnosti.

Inkontinencija mokraće se u većini slučajeva javlja kada su i hod i kognitivne funkcije

već manifestno oštećene.

NTH može biti posledica traume, infekcije, SAH i drugih faktora (sekundarni NTH), ali

se kod približno trećine bolesnika etiologija ne može utvrditi (primarni ili idiopatski NTH).

Po definiciji, pritisak likvora je normalan. Radiološka ispitivanja (KT i NMR) ukazuju na

proširenje komora, posebno temporalnih rogova lateralnih komora, uz normalne ili čak sužene

prostore sulkusa kore (Slika 92).

Karakteristično za NTH je da se nakon lumbalne punkcije sa ispuštanjem likvora (30-50

ml) javlja brzo i upečatljivo kliničko poboljšanje.

Kod adekvatno izabranih bolesnika pristupa se hirurškom lečenju sa

ventrikuloperitonealnim ili ventrikuloatrijalnim deriviranjem likvora (tzv. procedure šanta). Od

ovih procedura će posebnu korist verovatno imati bolesnici sa kompletno razvijenim trijasom

sindroma, kao i oni sa sekundarnim NTH (tj. jasno utvrđenom etiološkom osnovom). Ipak,

poboljšanje se ispoljava samo kod 1/3 do 2/3 operisanih bolesnika.


9

Tabela 40. Normalan sastav likvora i seruma

Likvor SerumPritisak 60-200 mm H2O

Zapremina 100-160 ml

Osmolarnost 292-297 mosm/L 285-295 mosm/L

Elektroliti

Na 137-145 mmol/L 136-145 mmol/L

K 2,7-3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L

Ca 1-1,5 mmol/L 2,2-2,6 mmol/L

Cl 116-122 mmol/L 98-106 mmol/L

pH 7,31-7,34 7,38-7,44

Glukoza 2,2-3,9 mmol/L 4,2-6,4 mmol/L

Glukorahija/glikemija > 0,5-0,6

Laktat 1,0-2,0 mmol/L 0,6-1,7 mmol/L

Ukupni proteini 0,2-0,5 g/L 55-80 g/L

Albumin 56-75% 50-60%

IgG 0,01-0,014 g/L 8-15 g/L

Leukociti 4-5 mm3

Limfociti 60-70%


10

Tabela 41. Tipovi hidrocefalusa i korišćeni nazivi

Interni hidrocefalus Povećanje komorskog sistema

Opstruktivni (nekomunikantni) Nastaje usled opstrukcije cirkulacije likvora ukomorskom sistemu ( npr. stenozaakveduktusa) ili na otvorima IV komore premasubarahnoidalnom prostoru (obstrukcija nanivou Magendiejevog i Luschkinih otvora)

Neopstruktivni (komunikantni) Neopstruktivni interni hidrocefalus

Hidrocefalus usled neadekvatne resorpcije Podtip komunikantnog hidrocefalusa usledporemećene resorpcije likvora (npr. poremećajna nivou villi arachnoidales Pacchionijevegranulacije)

Eksterni hidrocefalus Proširenje subarahnoidalnog prostora iznadkonveksiteta moždanih hemisfera i/ili cisterni

Eksterni i interni hidrocefalus Kombinacija oba navedena tipa

Hidrocefalus ex vacuo Sekundarno proširenje sulkusa kore i komorakao posledica atrofije mozga


11

Tabela 42. Patogeneza hidrocefalusa

Povećana produkcija likvora

Papilom horioidnog pleksusa (retko, može da izazove komorsku opstrukciju)

Poremećaj resorpcije likvora

Poremećaj venske drenaže

Izmenjeni villi arachnoidales

Opstrukcija likvorskih puteva

A. Intraventrikularna (nekomunikantni)

1. stenoza akveduktusa

2. ciste, tumori, inflamacija

B. Ekstraventrikularna (komunikantni ili nekomunikantni)

1. postinflamatorni, posthemoragijski, posttraumatski, tumori mozga

2. kongenitalne malformacije

Arnold-Chiarijeva malformacija, meningomijelokela

Okluzija (gliozna,fibrozna) otvora IV komore (Dandy-Walkerov sindrom)

Arahnoidalna cista


12

Tabela 43. Kliničke manifestacije opstruktivnog hidrocefalusa zavisno od starosti bolesnika

Deca do 2. godine života Deca posle 2.-3. godine života Odrasli

- Napetost fontanela- Razdvajanje sutura- Razdražljivost, odbijanjehrane, letargičnost- Napetost vena poglavine- Povećan obim glave- Perkusioni zvuk naprsloglonca- Devijacija bulbusa naniže:znak zalazećeg sunca- Lezija VI kranijalnog nervasa dvoslikama- Atrofija optičkog nerva- Spasticitet nogu- Odložen početak hoda iliataksičan hod

- Glavobolje sa povraćanjem- Zamagljenje vida usled edemapapile- Dvoslike- Ataksija- Spasticitet nogu- Endokrinološki poremećaji

- Glavobolje- Edem optičke papile- Dvoslike zvog lezije VIkranijalnog nerva- Pospanost i teži poremećajisvesti- Intermitentni poremećajistanja svesti- Mentalni poremećaji- Parcijalni ili generalizovaniepileptički napadi- Ataksičan hod- Obostrani piramidni deficit- Endokrinološki poremećaji- Akinetski mutizam

Povišen pritisak likvora Povišen pritisak likvora Povišen pritisak likvoraTerapija:ventrikuloperitonealnadrenaža likvora

Terapija: ventrikuloperitonealnadrenaža likvora

Terapija:ventrikuloperitonealnadrenaža likvora;manitol

Likvor se obezbojava u 3.epruveti = traumatska punkcija


13

Tekst slika

Slika 86. Odnos povšine mozga i meningealnih omotača i pozicija subarahnoidalnog prostora

Slika 87. Putevi stvaranja i absorpcije likvora. Likvor, stvoren horiodalno i ekstrahorioidalno,

cirkuliše do subarahnoidalnog prostora (strelice) i apsorbuje se u venski sistem preko villi

arachnoidales

Slika 88. Bolesnik u ležećem položaju pripremljen za lumbalnu punkciju

Slika 89. Test tri epruvete u cilju razlikovanja subarahnoidalne hemoragije od traumatske

punkcije

Slika 90. KT prikaz ekscesivnog proširenja komora

Slika 91. Izgled glave deteta sa hidrocefalusom

Slika 92. NMR nalaz bolesnika sa normotenzivnim hidrocefalusom

Slika 90.


14

Slika 92.


XIII poglavljeKlinička elektroencefalografija i evocirani potencijali

Klinička elektroencefalografija (EEG)

Elektroencefalografija (EEG) je neinvazivna tehnika kod koje se električna aktivnost

mozga registruje sa poglavine. Prvo registrovanje EEG-a kod čoveka obavio je Hans Berger,

1929. godine.

Za registrovanje se koristi elektroencefalograf koji sadrži pojačala za povećanje

potencijalnih razlika između parova aktivnih elektroda na poglavini (bipolarna derivacija)

ili između elektroda na poglavini i relativno inaktivne elektrode na aurikuli ušne školjke

(referentna derivacija). Prema tome, EEG potencijali se definišu kao razlika koju merimo

između dve tačke.

Elektrode koje detektuju moždane potencijale postavljaju se prema međunarodnom

sistemu 10/20, tako da njihov položaj odgovara određenoj oblasti mozga i da rastojanje

između susednih elektroda bude jednako (Slika 93). Sistem 10/20 se tako naziva jer je

razdaljina između koštanih tačaka, iniona i naziona, podeljena na segmente od 10% ili

20% i na tim tačkama se nameštaju elektrode.

Specijalne elektrode se primenjuju u preoperativnoj proceni bolesnika s

epilepsijom. One se posle lokalne ili opšte anestezije uvode blizu pterigoidne lamine sfe-

noidne kosti (sfenoidne elektrode), subduralno ili direktno u moždano tkivo, pod

kontrolom neuroradioloških snimaka mozga.

Klasičan EEG pregled je, slično EKG-u, bezopasan. U toku EEG pregleda, boles-

nik treba da se udobno smesti i izvršava naloge koje mu daje tehničar. Bitno je da se u

tišini laboratorije bolesnik toliko opusti da izvesno vreme provede u "dremanju", odnosno

spontanom spavanju.

Standardni EEG u budnom stanju podrazumeva registrovanje u trajanju od

najmanje 20 minuta, uz primenu sledećih metoda aktivacije EEG promena: (a) otvaranje

očiju u trajanju 8-10 sekundi, (b) hiperventilacija, odnosno duboko disanje, u trajanju 3-4

minuta i (c) fotostimulacija sa intermitentnim fotostimulusima učestalosti od 1-60 Hz.

Radi se o provokativnim testovima koji povećavaju mogućnost da se fokalni poremećaj

mozga elektroencefalografski ispolji. Registrovanje u spavanju ili posle deprivacije

spavanja je redovna metoda aktivacije u slučajevima sumnje na epileptički poremećaj.


Poligrafija je uporedno registrovanje raznih vrsta fizioloških aktivnosti

(elektrookulogram, elektromiogram, elektrokardiogram, disajni pokreti). Ona je bitna za

registrovanje raznih (pato)fizioloških stanja, naročito u spavanju (polisomnografija).

Normalna elektroencefalografska aktivnost

Elektroencefalografski signali se stvaraju u kori mozga. Spontana EEG aktivnost

odražava strujne tokove u vanćelijskom prostoru. Ovi strujni tokovi se generišu kao

sumacija velikog broja ekscitatornih i inhibitornih postsinaptičkih potencijala u apikalnim

dendritima moždane kore. Pored toga što odražava spontanu aktivnost neurona kore,

EEG zavisi i od delovanja ascendentnih projekcija poreklom iz subkortikalnih struktura,

pre svega talamusa i retikularne formacije moždanog stabla. Spontane promene voltaže

elektroencefalografskih potencijala kreću se između 10 i 100 V. Elektroencefalografski

signali se smanjuju pri prolazu kroz lobanju i poglavinu, pa EEG ima znatno manju

amplitudu od elektrokortikografskih potencijala (potencijali registrovani direktno sa

površine kore mozga). Na primer, smatra se da se 20%-70% kortikalnih šiljaka u

epileptiformnoj aktivnosti uopšte ne ispolji u EEG snimku. Takođe, aktivnost iznad

lateralnih konveksiteta hemisfera se mnogo preciznije elektroencefalografski registruje

nego interhemisferična aktivnost ili aktivnost bazalnih struktura mozga. EEG aktivnost se

deli na kontinuiranu (osnovnu) aktivnost i na prolazne (posebne, kratkotrajne) promene.

Prema frekvenciji, razlikuju se talasi delta (od 0-4 Hz), teta (4-7 Hz), alfa (8-13 Hz), beta

(14-30 Hz) i gama opsega (iznad 30 Hz) (Slika 94 i 95).

Alfa ritam (8-13 Hz; najčešće 10 Hz) karakteriše normalni EEG odrasle osobe u

opuštenom budnom stanju sa zatvorenim očima. Najizraženiji je obostrano okcipitalno.

Normalno se smanjuje pri otvaranju očiju (tzv. vizuelna blokada).

Beta ritam (14-30 Hz) se normalno beleži iznad frontalnih i centralnih regiona.

Najvažniji kortikalni generatori beta aktivnosti nalaze se u frontalnim i prefrontalnim

oblastima.

Spore, teta i delta aktivnosti normalno se javljaju u sporotalasnom spavanju.

Izvesna teta aktivnost se kod odraslih može ponekad registrovati iznad temporalnih

regiona, s tim što taj mali procenat interponovane teta aktivnosti raste kod osoba starijih

od 60 godina. Delta aktivnost se normalno nikad ne javlja kod odraslih osoba u budnom


stanju. Treba naglasiti da su spore EEG frekvence prisutne kod novorođene i male dece,

ali tokom procesa sazrevanja progresivno iščezavaju.

Patološka elektroencefalografska aktivnost

Paroksizmalne promene EEG-a su one koje se naglo izdvajaju od osnovne

aktivnosti.

Epileptiformne promene su paroksizmalne promene koje sadrže šiljke (trajanja 20-

70 ms) i oštre talase (70-200 ms) (Slika 96). Nastaju zbog povećane kortikalne

ekscitabilnosti, odnosno prekomernog pražnjenja grupa neurona. Prema odnosu sa

epileptičnim napadima, mogu biti iktusne (registrovane za vreme napada), ili interiktusne,

u dugim intervalima između napada.

Šiljci i oštri talasi (znaci ekscitacije) mogu biti redovno praćeni sporim talasima

(odrazom inhibicije) kada obrazuju šiljak-spori talas komplekse.

Pravilni kompleksi obostranih sinhronih šiljak–talas kompleksa (3 Hz) visoke

amplitude javljaju se u vreme apsansnih napada (Slika 97).

Neepileptiformne EEG promene. Patološka delta aktivnost najčešće nastaje zbog

lezija bele mase mozga (encefalitis, difuzna statička perinatalna encefalopatija i

progresivne neurološke bolesti). Fokalno se javlja kod žarišne intrakranijalne lezije (npr.

tumor mozga). Smanjenje normalnih ritmova nastaje kod destrukcije kore mozga.

Periodične aktivnosti se mogu javiti fokalno (kod herpes simpleks encefalitisa, od

3.-10. dana od početka bolesti) ili generalizovano u dece sa subakutnim sklerozirajućim

panencefalitisom i kod sredovečnih osoba sa Creutzfeldt-Jacobovom bolešću (Slika 98).

Klinička primena elektroencefalografije

Elektroencefalografija je nezamjenljivo sredstvo za dijagnostiku svih epileptičkih

poremećaja, a korisna je i u dijagnostikovanju čitavog niza poremećaja (Tabela 44) uz

dopunu se drugim metodama (npr. NMR koja identifikuje strukturne promene).

Dugotrajno intenzivno video EEG nadgledanje (uporedno snimanje i EEG-a i

bolesnika) značajno povećava mogućnost da se zabeleže epileptiformne EEG promene i

snime napadi. Koristi se za određivanje tipova epileptičnih napada, u diferencijalnoj


dijagnozi epilepsija od drugih poremećaja, naročito od psihogenih neepileptičnih napada., u

preoperativnoj proceni i pri otkrivanju faktora provokacije epileptičnih napada.

Evocirani potencijali

Evocirani potencijali (EP) se dobijaju stimulisanjem različitih senzornih sistema

(vid, sluh, dodir) i registrovanjem izazvanih električnih odgovora (EP) iznad regiona kore

mozga u kojima se nalaze centri za te specifične modalitete senzibiliteta. Prema

testiranom senzornom modalitetu, razlikuju se vizuelni (VEP), auditivni (AEP i BAEP) i

somatosenzorni evocirani potencijali (SEP). Oni se registruju pomoću površinskih

elektroda.

Evocirani potencijali su osetljiva, pouzdana i objektivna mera funkcionalnog

integriteta senzornih sistema (od mesta stimulacije, duž puteva do centara). Dijagnostička

primena počiva na merenju pojedinih stabilnih latenci, amplituda i oblika odgovora. Na

primer, tokom procesa demijelinizacije (multipla skleroza) zbog gubitka mijelinskog

omotača usporava se ili onemogućava sprovođenje, pa se latenca definisanih talasa EP

produžava ili se ti talasi uopšte ne manifestuju.

Evocirani potencijali u kliničkoj praksi imaju višestruku primenu:

- za objektivno dokazivanje subkliničkih poremećaja i klinički nemih lezija,

naročito kod multiple skleroze;

- za lokalizaciju patoloških procesa u CNS-u na osnovu određivanja anatomskog

nivoa disfunkcije duž nekog dugog puta;

- za objektivno praćenje funkcionalnog stanja u toku dužeg vremenskog perioda

kod bolesnika pod rizikom (npr. intraoperativno ili u toku evolucije bolesti);

- za određivanje prognoze kome i moždane smrti, na osnovu odsustva moždanih

komponenti odgovora.

Vizuelni evocirani potencijali. Stimulacija se obavlja za svako oko posebno i to

jednostavnim dražima (bljeskovi svetla) kod male dece, a strukturisanim dražima u vidu

crno-belih šahovskih polja koja u određenim vremenskim intervalima menjaju boje (crno-

belo), kod bolesnika koji mogu da fokusiraju centar ekrana. Odgovor se registruje iznad

okcipitalnog korteksa. Najveći značaj ima stabilna pozitivna komponenta latencije 100


milisekundi (ms), nazvana P100. Produženje latence P100 ili gubitak P100 nalaze se kod

optičkog neuritisa (Slika 99).

Auditivni evocirani potencijali moždanog stabla (BAEP). Monoaurikularna

stimulacija akustičnim dražima izaziva odgovore u kohlearnom nervu (talas I) i u

moždanom stablu (komponente II-VI). Kod male dece kod koje se sumnja da imaju

oslabljeni sluh BAEP se koristi za njegovu procenu. BAEP je senzitivan test za detekciju

neurinoma akustikusa i drugih lezija osmog kranijalnog nerva u pontocerebelarnom uglu.

Unilateralne promene ukazuju na istostranu strukturnu leziju u moždanom stablu.

Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP) se izazivaju stimulacijom n.

medianusa u predelu ručja ili stimulacijom n. tibialisa u nivou medijalnog maleolusa.

Stimulirana aferentna vlakna imaju dug put. Zato je produženje latencija odgovora

korisno u dijagnozi subkliničkih lezija pleksusa brahijalisa, kičmene moždine, moždanog

stabla i somatosenzornog korteksa.

Motorni evocirani potencijali. Funkcionalni integritet silaznih motornih puteva se

ispituje korišćenjem motornih evociranih potencijala (MEP). Koru mozga možemo

stimulisati kratkim električnim stimulusom velike moltaže (bolna procedura) ili

magnentom stimulacijom, koja se znatno više koristi. Magnetna stimulacija indukuje

električni tok na mestu planirane neinvazivne ekscitacije neuroloških struktura kore

mozga, kranijalnih nerava, spinalnih korenova i dr. Stimulacijom nad motornim

regionima kore provocira se kontrakcija odgovarajućih mišića/mišićnih grupa

ekstremiteta. Ovom tehnikom se mogu izmeriti (a) motorni prag nadražaja i (b)

funkcionalna očuvanost silaznih moždanih puteva i perifernih vlakana kojima se motorna

komanda prenosi od moždane kore do mišića.


Tabela 44. Poremećaji ili bolesti u kojima, pored epilepsije, elektroencefalografija (EEG)ima dijagnostički značaj

Koma Najčešće difuzno spori talasiTumori mozga Progresija promena na EEG-u tokom vremenaMoždani udar Značajne EEG promene koje su se razvile tokom prva dva

dana postepeno se povlače u sledećih 7-10 danaEncefalitis Difuzna delta aktivnost, koja se u slučaju povoljnog toka

postepeno povlači, a zatim se ispoljavaju ritmične aktivnostiMetabolički poremećaji Generalizovani trifazni talasi kod hepatičke encefalopatije ili

difuzno usporenje kod hipoglikemijeAkutne intoksikacije Difuzno brzi talasi kod trovanja barbituratima ili

benzodiazepinimaMoždana smrt Potpuno odsustvo EEG aktivnosti u dva registrovanja

obavljena u intervalu od 24 sata


Legenda za slike:

Slika 93. Raspored EEG elektroda u sistemu 10-20: prikazane su oznake

elektroda, kao i lokalizacija Rolandovog sulkusa i Silvijeve brazde. Spoljašnja kružnica

spaja tačke naziona i iniona.

Slika 94. Klasifikacija elektroencefalografske aktivnosti prema frekvenciji

Slika 95. Izgled normalnog elektroencefalografskog zapisa

Slika 96. Iktalni elektroencefalografski obrazac kod temporalne epilepsije:

početak napada u vidu pojave "novog ritma" (niskovoltirana brza aktivnost frekvence 22-

25 Hz) nad temporalnim regionim leve hemisfere

Slika 97. Interiktalan nalaz kod primarno generalizovane apsansne epilepsije:

pojava generalizovanih šiljak-talas kompleksa frekvence 3,5 Hz, jedan minut nakon

početka hiperventilacije

Slika 98. Jacob-Creutzfeldtova bolest: gubitak osnovne aktivnosti uz pojavu

pseudoperiodičnog obrasca pražnjenja

Slika 99. Zapis vizuelnih evociranih potencijala kod bolesnika sa retrobulbarnim

neuritisom optičkog nerva sa leve strane: latenca P100 talasa je produžena sa leve strane

(strelica)


Slika 95


Slika 96


Slika 97


Slika 98


Slika 99

P100

Oba oka

Levo oko

Desno oko


XIV poglavlje

Elektromioneurografija

Elektromioneurografija (EMNG) je metod registrovanja spontane ili izazvane

elektične aktivnosti mišića i nerava. Stoga, ona ima značaj dijagnostičke metode kod

bolesti mišića, neuro-mišićne spojnice, perifernih nerava, pleksusa, korenova, perifernih

motornih neurona ili senzitivnih neurona.

EMNG se po pravilu izvodi tek nakon kliničkog pregleda. Dobro uzetom

anamnezom i detaljnim neurološkim pregledom se postavlja radna dijagnoza, razmatra

diferencijalna dijagnoza u odnosu na druge bolesti, odredjuju se potrebni EMNG testovi i

vrši izbor mišića i nerava koje treba ispitati. Testovi koji se najčešće koriste su iglena

elektromiografija (EMG), testovi senzitivne i motorne nervne provodljivosti ili

elektroneurografija (merenje brzina provodjenja kroz nerv, izgled senzitivnih i motornih

akcionih potencijala), ispitivanje kasnih potencijala (F talas, H refleks) i ispitivanje

neuromišićne transmisije testom repetitivne stimulacije.

Iglena elektromiografija

Iglena EMG se bavi analizom električne aktivnosti u relaksiranom mišiću i tokom

njegove kontrakcije (akcioni potencijali motornih jedinica). Ubadanje igle-elektrode u

skeletni mišić mehaničkim nadražajem izaziva niz akcionih potencijala kratkog trajanja i

niske amplitude koji se ubrzo gube po prestanku kretanja elektrode i koje označavamo

kao normalnu insercionu (ubodnu) aktivnost. Izrazito naglašena inserciona aktivnost sa

dugim trajanjem ukazuje na denervaciju mišića ili na polimiozitis.

Zdravi mišići u relaksaciji ne pokazuju spontanu aktivnost. Ukoliko u relaksaciji

postoji spontana aktivnost, neophodno je registrovati njene karakteristike i tipove.

Fibrilacije, pozitivni denervacioni potencijali (PDP) i fascikulacije predstavljaju

denervacionu spontanu aktivnost i ukazuju na bolest perifernog motornog neurona (Slika


100). Mesto njihovog generisanja je različito. Fibrilacije, PDP i miotonija potiču sa

mišićnog vlakna, a fascikulacije sa motornog neurona/aksona.

Fibrilacije su elektromiografski znak denervacije. Ne mogu se videti golim okom,

jer su izraz spontane kontrakcije mišićnog vlakna u sklopu neurogenih oboljenja, ali i

pojedinih miopatija (inflamatorne miopatije, neke distrofije).

Fascikulacije su veće od fibrilacija, jer potiču sa motornog nerva/aksona i imaju

morfologiju akcionog potencijala motorne jedinice. Za razliku od fibrilacija, one se mogu

videti golim okom u sklopu čitavog niza oboljenja tipa bolesti motornog neurona,

neuropatija i radikulopatija.

Miotono izbijanje je poseban oblik spontane aktivnosti pokreta elektrode, pri

perkusiji mišića, kao i u relaksaciji mišića nakon voljne kontrakcije. Ispoljava se

visokofrekventnim izbijanjem potencijala sa karakterističnim zvukom «bombardera pri

uzletanju». Miotono izbijanje karakteriše miopatije sa miotoničkim fenomenima

(miotonička distrofija, Myotonia congenita), ali i hiperkalijemijsku periodičnu paralizu.

Analizom akcionog potencijala motorne jedinice tokom voljne kontrakcije, kao i

analizom broja aktiviranih motornih jedinica i načina njihovog izbijanja može se

diferencirati primarna bolest mišićnih vlakana (miopatija) od bolesti donjeg motornog

neurona, odnosno motornih nerava.

Povećanje amplitude, veći broj faza i produženo trajanje akcionih potencijala

motornih jedinica ide u prilog neurogenoj leziji (Slika 101). Tako se kod hroničnih

neurogenih lezija otkrivaju neuropatski potencijali visoke amplitude, tzv. džinovski

potencijali. Mala amplituda i kratko trajanje akcionih potencijala motornih jedinica

ukazuju na gubitak pojedinih mišićnih vlakana, što odgovara mišićnom oboljenju.

Elektroneurografija

Testovi merenja brzina sprovođenja bi trebalo da otkriju da li je patološki proces

na nervima, da li zahvata samo motorne, samo senzitivne ili i jedne i druge nerve, da li je

primarno oštećen mijelin ili akson, i kakva je njegova rasprostranjenost

(mononeuropatija, polineuropatija, mononeuritis multipleks).


Za test motorne sprovodljivosti se registrujuća elektroda postavlja na mišić od

interesa, a testirani nerv se stimuliše na dva meste (distalna i proksimalna tačka

stimulacije) (Slika 102). Dobijeni mišićni potencijal predstavlja sumaciju akcionih

potencijala (AP) svih mišićnih vlakana ispod registrujuće elektrode i moguće je meriti

njegovu latencu, trajanje i amplitudu. Motorna brzina provođenja (MBP) određuje se iz

formule v = d/t, gde je d distanca između dve tačke stimulacije nerva, a t vreme

provođenja dobijeno razlikom latenci mišićnog potencijala nakon stimulacije sa

proksimalne i distalne tačke.

Primarno aksonalnu neuropatiju prepoznajemo po niskim amplitudama

senzitivnog nervnog akcionog potencijala (SNAP) i/ili mišićnog akcionog potencijala

(MAP), dok su brzine provodjenja normalne ili blago snižene. To znači da gubitak

aksona, zbog degeneracije, prekida integriteta ili drugog poremećaja, uzrokuje smanjenje

broja vlakana, a time i pad amplituda akcionog potencijala. Demijelinizacija se

prepoznaje po sniženim brzinama provodjenja, na rukama ispod 35m/s, a na nogama

ispod 30 m/s (< 75% donje granice normale).

Ispitivanje neuromišićne transmisije

Poremećaj neuromišićne transmisije se može naslutiti već tokom izvodjenja

iglene elektromiografije. Tokom kontinuirane mišićne kontrakcije kod miastenije gravis

se registruje promenljivost izgleda i amplituda akcionih potencijala mišića, što sa

trajanjem aktivnosti dovodi do gubitka interferentnog obrasca (izbijanje potencijala više

motornih jedinica se proređuje do izbijanja potencijala samo jedne ili dve motorne

jedinice).

Test repetitivne stimulacije predstavlja specifičnu metodu za ispitivanje

neuromišićne transmisije. Repetitivnom stimulacijom perifernog nerva izaziva se

evocirani potencijal mišića koji predstavlja sumaciju akcionih potencijala svih mišićnih

vlakana koja se prazne relativno sinhrono. U mišiću zdravih osoba karakteristike

evociranog potencijala mišića ostaju nepromenjene pri repetitivnoj stimulaciji. Kod

bolesnika sa miastenijom gravis, amplituda prvog evociranog potencijala mišića je


normalna, ali se pri repetitivnoj stimulaciji nerva frekvencom od 3Hz već posle drugog ili

trećeg stimulusa otkriva pad amplitude (tzv. dekrementni odgovor) za najmanje 10% od

početne vrednosti (videti poglavlje o poremećajima neuromišićne spojnice).


Tekst slika

Slika 100. Spontana aktivnost (PDP) u m. extensor indicis proprius kod bolesnika sa

traumatskim oštećenjem radijalnog živca

Slika 101. Neurogeni elektromiografski obrazac tokom maksimalne kontrakcije prednjeg

tibijalnog mišića kod bolesnika sa polineuropatijom

Slika 102. Pozicija registrirajuće (tenar) i stimulacione eleltrode (sa proksimalne tačke)

za odredjivanje motorne brzine provodjenja nervusa medianusa


Slika 100


Slika 101


Slika 102


1

XV poglavlje

Neuroradiološka dijagnostika

Radiografija lobanje

Radiografija lobanje (kraniogram) dugo je predstavljala početnu dijagnostičku metodu

u obradi neuroloških bolesnika. Obzirom na njenu ograničenu vrednost, a istovremeno

postojanje osetljivijih metoda (KT, NMR), broj indikacija je smanjen i obuhvata:

(a) otkrivanje preloma koštanih struktura;

(b) promene u strukturi lobanje (osteoliza i hiperostoza);

(c) infekcije paranazalnih sinusa i mastoidnih nastavaka; i

(d) vizuelizacija otvora na bazi lobanje (npr. foramen occipitale magnum), kao i snimci

orbita, optičkih kanala, gornje orbitalne fisure i dr.

Standardne projekcije lobanje tokom snimanja su postero-anteriorna, lateralna i

fronto-okcipitalna (za prikaz baze lobanje) (Slika 103). Ponekad se koriste i specijalna

snimanja tipa ciljanog snimka turskog sedla, piramida temporalne kosti sa prikazom

unutrašnjeg slušnog otvora (proširen kod neurinoma nervusa acusticusa i drugih tumora

pontocerebelarnog ugla) i mastoida.

Nativna radiografija lobanje može indirektnim znacima da ukaže na dugotrajni porast

intrakranijalnog pritiska, koji se manifestuje proširenim turskim sedlom, dekalcifikacijom

dorsuma sellae, izraženim impressiones digitatae, a kod manje dece i razmicanjem šavova

(Tabela 45). Takođe, izvesni nalazi nam omogućavaju i da posumnjamo na intrakranijalne

tumore, bilo da se radi o kalcifikacijama u samom tumoru (oligodendrogliom, meningeom,

kraniofaringeom) ili pomeranju "normalno" kalcifikovanih struktura lobanje (npr. pinealna

žlezda), do uzura ili hiperostoza kostiju lobanje pod dejstvom susednih tumora (Slika 104).

Radiografija kičmenog stuba

Radiografija kičmenog stuba se koristi za otkrivanje degenerativnih procesa pršljenova

i diskusa (suženje međupršljenskih prostora kod diskopatija, pojava osteofita kod spondiloze i

promene na malim zglobovima pršljenova kod spondilartroze), fraktura i dislokacija kod


2

traumatskih lezija, destrukcije pršljenova kod metastaza, urođenih anomalija (npr. Klippel-

Feilov sindrom), kod Pagetove bolesti i dr. Koriste se dve osnovne projekcije, lateralna i

anteroposteriorna, a za prikazivanje intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia) i dve

kose projekcije (Slika 105).

Kompjuterizovana tomografija

Princip stvaranja slike kompjuterizovane tomografije (KT) zasniva se, slično

principima klasične radiografije, na različitom stepenu atenuacije ili slabljenja X-zraka pri

prolasku kroz različite strukture ljudskog tela. Ovom metodom se najčešće dobijaju poprečni

(aksijalni) preseci tela (glava, kičma) ili ređe, uzdužni (koronarni) (orbite, sinusi, hipofiza).

Rendgenska cev (izvor X-zraka) kreće se oko bolesnika sinhrono sa detektorima na suprotnom

kraju, koji registruju stepen slabljenja uskog upadnog snopa X-zraka. Kompjuterizovanom

obradom podataka u jednom preseku atenuacija (absorpcija) se meri u nizu zapreminskih

jedinica (mali blokovi tkiva), tzv. voksela. Dvodimenzionalna rekonstrukcija voksela se naziva

piksel, a niz piksela iz jednog kranijalnog preseka omogućava dobijanje karakteristične KT

slike (Slika 106). Kompjuter rekonstruiše sliku iz ogromnog broja merenja i shodno nivou

atenuacija X-zraka svaki voksel dobija broj na skali atenuacije, koji je proporcionalan gustini

elektrona u zapremini jednog voksela. Atenuacija se izražava u posebnim jedinicama na skali

od -1000 do 1000, a dobijena vrednost je prosek za minimalni element zapremine (voksel).

Te kvantitativne vrednosti imaju i vizuelnu prezentaciju na skali koja se kreće u rasponu od

crne boje za niski denzitet (slaba atenuacija) do bele boje za veliki denzitet. Prema tome,

denziteti (gustine) različitih tkiva se menjaju u zavisnosti od stepena atenuacije X-zraka i što

je ona veća, na filmu se dobija oblast višeg denziteta (kost, sveža krv) i obratno, što je

slabljenje manje, na filmu se dobija zona nižeg denziteta (likvor, vazduh, masno tkivo).

KT pregled se može obaviti i uz intravensko davanje kontrasta da bi se omogućila

vizuelizacija vaskularnih struktura ili utvrdila narušenost krvno-moždane barijere do koje

dolazi kod tumora, infarkta ili infekcije.

Kod novije tehnologije spiralnih KT skenera pregled se obavlja tako što se bolesnik

kontinuirano kreće kroz rotirajući snop X-zračenja, tako da se mogu rekonstruisati preseci

različitih debljina u sve tri ravni (pored standardnih aksijalnih, koronarni i sagitalni preseci).


3

Prednost spiralnih KT skenera je u kraćem vremenu snimanja, smanjenim artefaktima usled

pomeranja, kao i u dobijanju trodimenzionalnog prikaza krvnih sudova (KT angiografija,

KTA), sa mogućim izdvajanjem arterijske od venske faze. Kod spiralnih KT skenera moguće

je izvođenje perfuzionih KT studija na osnovu kojih se kvantitativno određuje regionalna

moždana cirkulacija. Ova tehnika (perfuzioni KT imidžing) može da pruži značajne

informacije o postojanju i lokalizaciji okluzije krvnog suda, prisustvu i veličini ishemične

zone mozga, kao i o vitalnosti (vijabilnosti) moždanog tkiva.

Multidetektorski KT skeneri omogućavaju dobijanje velikog broja vrlo tankih preseka

visoke rezolucije uz dalje skraćenje vremena snimanja.

Indikacije za KT pregled su smanjene uvođenjem magnetne rezonance, koja je

superiornija u prikazu mekih tkiva i ima veću osetljivost u otkrivanju ranih promena mozga i

kičmene moždine. Međutim, KT je i dalje metod izbora u otkrivanju akutnih intrakranijalnih

krvarenja, posebno akutne subarahnoidalne hemoragije (Slika 107), nezamenjljiv u prikazu

preloma koštanih struktura baze lobanje, kičme i temporalnih kostiju, u vizuelizaciji

intrakranijalnih kalcifikacija (oligodendrogliom, parazitoze), kao i koštane stenoze kičmenog

kanala. Jedno od ključnih ograničenja ove metode je u prikazu zadnje lobanjske jame.

Magnetna rezonanca

Magnetna rezonanca (NMR) je multiplanarna metoda vizuelizacije zasnovana na

principu interakcije radiofrekventnih elektromagnetnih talasa i određene vrste atomskih

jezgara u telu, kada se ono nalazi u jakom magnetnom polju. Magnetno polje koje se koristi u

NMR tehnici nekoliko je desetina hiljada puta jače od magnetnog polja naše planete, a u

rutinskoj kliničkoj upotrebi koriste se polja jačine od 0,2 do 3 Tesla, sa tendencijom daljeg

povećanja. Pošto je vodonik najzastupljeniji element u organizmu, a njegovo jezgro (koje je

ustvari jedan proton) ispunjava uslove za rezonanciju, upravo je on i izabran za element čiju

distribuciju i ponašanje u različitim tkivima ispitujemo metodom NMR-a. Postoji veći broj

NMR tehnika.

Konvencionalne spin-eho tehnike sa T1 i T2 kontrastom predstavljaju klasične NMR

sekvence. Slike sa T1 kontrastom (Slika 108) daju dobar prikaz anatomskih detalja, a koriste

se i za postkontrastne studije. Paramagnetni gadolinijumski kontrast koji se koristi u NMR


4

(Gd-MR), obezbeđuje viši intenzitet signala onih struktura u koje kontrast može da prodre.

Slike sa T2 kontrastom daju bolji (kontrastniji) prikaz različitih patoloških lezija, uključujući

ponekad i one koje se ne detektuju na T1 slikama. Jedna od prednosti NMR metode je i bolja

vizuelizacija zadnje lobanjske jame i struktura kičmenog stuba, uključujući intraspinalni

sadržaj. Gd-MR značajno povećava osetljivost otkrivanja neoplastičkih i zapaljenjskih

oštećenja koja se ponekad ne prikazuju na KT pregledu, uključujući i male metastatske

promene u mozgu, švanome (posebno u unutrašnjem slušnom kanalu), gliome optičkih nerava

i hipotalamusa, karcinomatozu meninga i dr. NMR je metod izbora za otkrivanje

demijalinizacionih plakova u multiploj sklerozi, bilo u tkivu mozga ili tkivu kičmene moždine.

Pored opisanih koristi se čitav niz NMR sekvenci i tehnika ćiji doprinos u dijagnostici

različitih oboljenja i poremećaja ključan. Tako na primer, MR angiografija (MRA) se zasniva

na razlici intenziteta signala tekuće krvi i stacionarnog moždanog tkiva, pri čemu je signal

tkiva koje okružuje krvne sudove potisnut (Slika 109). MRA može prikazati poremećaje

protoka krvi usled patoloških procesa ili okluzije arterijskog ili venskog krvnog suda. Posebne

dvo- i trodimenzionalne tehnike koriste se za otkrivanje aneurizmi, vaskularnih malformacija,

arteriosklerotičnih promena i okluzija krvnih sudova, disekcija ekstrakranijalnih krvnih sudova

i dr.

Kontraindikacije za NMR pregled su klaustrofobija, ugrađen pace-maker ili

defibrilator, okulogeni i otogeni implanti, metalna (feromagnetna) strana tela, metalni klipsevi

na aneurizmama u mozgu, te prvi trimestar trudnoće.

Mijelografija

Mijelografija je kontrastna metoda kojom se prikazuje subarahnoidalni prostor

kičmenog kanala intratekalnim uvođenjem vodenog rastvora jodnog kontrasta preko perkutano

plasirane igle u lumbalni (ascendentna mijelografija) ili cervikalni deo (descendentna

mijelografija). Kontrast se pod kontrolom radioskopije navodi u regiju od interesa promenom

nagiba stola na kome je bolesnik, pri čemu se nalaz dokumentuje radiografijama. Pored

subarahnoidalnog prostora ispunjenog kontrastom vizuelizuje se kičmena moždina, medularni

konus, nervni korenovi i periradikularni špagovi, kao i spinalni krvni sudovi i arahnoidalna

septa (Slika 110).


5

Radi boljeg prikaza kičmene moždine i nervnih korenova nakon mijelografije se može

uraditi KT pregled (KT mijelografija), koja sve više zamenjuje klasičnu mijelografiju.

Indikacije za klasičnu mijelografiju su sužene obzirom na invazivnost metode i manju

osetljivost u odnosu na KT i, posebno, MR. Stoga se koristi kada iz različitih razloga nije

moguće uraditi MR pregled. Mijelografija je relativno bezbedna metoda, a kontraindikovana

je kod bolesnika sa alergijom na jod, kao i u stanjima u kojima je kontraindikovana punkcija

subarahnoidalnog prostora.

Angiografija

Angiografija je kontrastna metoda kojom se prikazuju krvni sudovi i nakon uvođenja je

predstavljala "zlatni standard" u ispitivanju bolesnika sa vaskularnom patologijom.

Glavne indikacije za angiografiju krvnih sudova mozga su aneurizme i vaskularne

malformacije, stenoze i okluzije krvnih sudova vrata i intrakranijalnih arterija, disekcije,

vaskulitisi, dobro vaskularizovani ekstra- i intrakranijalni tumori (meningeomi, glomus

tumori, angiofibromi) i dr.

Spinalna angiografija ima za cilj ispitivanje vaskularnih malformacija i tumora

kičmene moždine, kao i identifikaciju Adamkiewiczeve arterije pre operativne terapije

aneurizme aorte.

Većina arteriograma aortnog luka, karotidnih i vertebralnih arterija dobija se

transfemoralnim arterijskim pristupom. Angiografija se izvodi punkcijom femoralne arterije i

uvođenjem katetera preko ilijačne arterije u luk aorte, zatim selektivno u karotidne i

vertebralne arterije (selektivna angiografija) i, u zavisnosti od indikacije, superselektivno u u

nutrašnju i spoljašnju karotidnu arteriju (superselektivna angiografija). Nakon ulaska u željeni

krvni sud ubrizga se jodno kontrastno sredstvo i načini serija snimaka tokom 10 sekundi radi

prikazivanja arterijske, kapilarne i venske faze moždane cirkulacije.

Pored konvencionalne angiografije koristi se digitalna subtrakciona angiografija

(DSA) koja kompjuterski obrađuje radiografske informacije i time omogućava prikaz glavnih

cervikalnih i intrakranijalnih arterija. Svrha procesa subtrakcije (oduzimanja) digitalizovanih

slika je da se eliminiše prikaz kostiju i mekih tkiva, koji bi se inače superponirali sa prikazom


6

krvnih sudova. Osnovna prednost DSA je visoka rezolucija sa mogućnošću vizuelizacije malih

krvnih sudova (Slika 111).

Nedostatci angiografskih procedura su invazivnost, izlaganje jonizujućem zračenju,

dugo trajanje procedure, potreba za specijalizovanim timom i salom, kao i moguće

komplikacije (npr. moždani udar).

Metode nuklearne medicine

Pozitron emisiona tomografija (PET) i emisiona tomografija pojedinačnim fotonima

(SPECT) koriste radioizotope za vizuelizaciju struktura mozga. Za fiziološka i biohemijska

ispitivanja in vivo idealni su izotopi osnovnih bioloških elemenata – kiseonika, ugljenika,

azota, fluora i dr., koji se mogu ugraditi u biološki važne molekule. Molekuli obeleženi ovim

izotopima zadržavaju svoje hemijske osobine i sudbinu u procesima organizma, pa kada se

takav biološki relevantan obeleženi molekul unese u organizam njegova emisija se može

meriti in vivo i analizirati kao odraz njegove aktivnosti i lokalizacije. PET i SPECT kamere su

dizajnirane da mere tako emitovanu radijaciju na način koji omogućava rekonstrukciju

dvodimenzionalnih prikaza slično kao kod KT ili MR snimanja. Na taj način dobijamo

kvalitativne i kvantitativne informacije o funkciji i stanju mozga. Na primer, PET omogućava

merenje regionalnog intenziteta metaboličke aktivnosti u mozgu (18F-fluorodeoksiglukoza) i

određivanje regionalnog protoka krvi, koji može da meri i SPECT. Pored toga, upotrebom

različitih obeleženih molekula obe metode mogu da mere različite aspekte neurohemijskih

procesa u zdravlju (tokom mirovanja ili uz različite forme aktivacije nervnih sistema) i bolesti.

To se pre svega odnosi na kvantifikaciju pre- i postsinaptičkih neurotransmiterskih receptora,

sintezu neurotransmitera i sintezu i metabolički obrt proteina (npr. dinamika stvaranja -

amiloidnih plakova u Alzheimerovoj bolesti može se pratiti PET-om). Na taj način se in vivo

mogu otkriti i pratiti rane promene u mozgu bolesnika i napredovanje bolesti (npr.

Parkinsonova bolest; Slika 112).

SPECT je posebno indikovan kod okluzivnih i hemoragičkih cerebrovaskularnih

bolesti, epilepsije (posebno rezistentnih formi poreklom iz temporalnog režnja), tumora i

degenerativnih bolesti


7

Tabela 45. Šta gledamo na radiografiji lobanje?

Frakture Erozije kostiju

fokalne (npr. tursko sedlo) ili generalizovane (npr. multipli mijelom) Hiperostoze kostiju

fokalne (npr. meningeom) ili generalizovane (npr. Pagetova bolest) Abnormalne kalcifikacije

tumori, zidovi aneurizmi Pomeranje struktura srednje linije

npr. kalcifikovane pinealne žlezde usled potiska tumorskom masom Znaci povišenog intrakranijalnog pritiska

erozija dorzuma sele Konfiguracija lobanje

platibazija, bazilarna impresija Baza lobanje

ispituje se kod ispada funkcija kranijalnih nerava Foramina optica

ispituje se kod progresivnog slepila Sella turcica

ispituje se kod ispada vidnog polja Piramide temporalne kosti sa unutrašnjim slušnim kanalom

ispituje se kod tinitusa, uz gubitak sluha i nestabilnost


8

Tekst slika

Slika 103. Osnovne projekcije pri radiografiji lobanje i strukture važne za orijentaciju pritumačenju snimaka

Slika 104. Radiografija lobanje pokazuje multiple osteolitičke promene kosti krova lobanjekod multiplog mijeloma

Slika 105. Dve osnovne projekcije pri radiografiji kičmenog stuba

Slika 106. Osnovni preseci kod snimanja kompjuterizovanom tomografijom i strukture kojetreba razlikovati

Slika 107. Aksijalni presek na kompjuterizovanoj tomografiji bez ubrizgavanja kontrasta:subarahnoidalna hemoragija praćena početnim hidrocefalusom

Slika 108. T1 i T2 sekvence magnetne rezonance: likvorski prostor i komore se prikazuju crnona T1 (A), a belo na T2 sekvencama (B)

Slika 109. MR angiografija mozga

Slika 110. Shematski prikaz različitih patoloških promena u toku kontrasta kod mijelografije

Slika 111. Digitalna subtrakciona angiografija: (a) mala sakularna aneurizma na a.communicans anterior; (b) stenoza proksimalnog segmenta leve unutrašnje karotidne arterijeneposredno iznad račve (80%). Konvencionalna angiografija se još uvek smatra zlatnimstandardom za otkrivanje aneurizmi malih dimenzija, kao i za utvrđivanje stepena stenozekrvnog suda!

Slika 112. Pozitron emisiona tomografija pokazuje gubitak obeleženih dopaminergičkihnervnih završetaka u strukturama strijatuma bolesnika od Parkinsonove bolesti u poređenju sazdravom, kontrolnom osobom


9

Slika 112

Kontrola M. Parkinson

Ljubaznošću Prof. H. Reichmanna, Universitätsklinikum Dresden


XVI poglavlje

Ultrazvučna dijagnostika u neurologiji

Ultrazvučna metoda u neurologiji koristi se za pregled velikih krvnih sudova vrata i

moždanih krvnih sudova, kao i za pregled parenhima i krvnih sudova mozga kod novorođenčadi i

male dece.

Ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata i mozga prikazuje strukturne i hemodinamske

karakteristike ovih krvnih sudova, analizom ultrazvučnih talasa reflektovanih o njihove zidove i

eritrocite. Metoda je bezbolna i može se ponavljati tokom praćenja bolesnika.

Pregled krvnih sudova vrata i mozga

Ultrazvučni pregled omogućava uvid u morfološke osobine velikih arterija vrata: zajedničke,

unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije, vertebralne arterije i arterije subklavije. Uz to, obezbeđuje

uvid u strukturu zida arterije, tj. adventicije i intimomedijalnog kompleksa, čija normalna debljina

iznosi do 1 mm. Najvažniji deo pregleda je utvrđivanje prisustva, lokalizacije, veličine i građe

aterosklerotskog plaka. Posebno je važan pregled površine plaka, koja ukoliko je egzulcerisana

postaje važan potencijalni izvor embolija u distalnim moždanim arterijama (tzv. arterijsko-arterijski

embolizam) (Slika 113).

Ultrazvučnim pregledom se može odrediti stepen suženja (stenoze) lumena arterije

uslovljene plakom ili trombom. Stenoza koja sužava lumen 50% bitno smanjuje protok i tada se

smatra hemodinamski značajnom stenozom. Od hemodinamskih parametara najvažnija je brzina

protoka, koja omogućava izračunavanje volumena protoka i stepena stenoze.

Transkranijalnim doplerom (TCD) je moguća strukturna i hemodinamska analiza arterija

mozga (srednje, prednje i zadnje moždane arterije, komunikantnih arterija, bazilarne arterije,

intrakranijalnih delova vertebralne i unutrašnje karotidne arterije). Pored toga, moguće je

registrovati tromboemboluse, dijagnostikovati i pratiti vazospazam kod SAH i dr. Koristi se i za

utvrđivanje moždane smrti.

Ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku fontanelu


U neonatalnu neurologiju uveden je ultrazvučni pregled mozga kroz otvorenu veliku

fontanelu. Otvorena velika fontanela predstavlja dragocen akustički „prozor“ u mozak

novorodjenog deteta, koji omogućava prikaz struktura koje se nalaze ispod fontanele: lateralnih

komora, treće i četvrte komore, germinativnog matriksa, jedra kaudatusa i talamusa. Metoda je

neinvazivna i jednostavna za izvodjenje, a jedini nedostatak je što zavisi od veličine velike

fontanele.

Primena ove metode omogućava ranu i preciznu dijagnostiku hidrocefalusa (Slika 114),

hipoksično-ishemičke encefalopatije, intrakranijalnog krvavljenja, tumora, cisti i vaskularnih

anomalija mozga.


Naslovi slika

Slika 113. Egzulcerisani plak na unutrašnjoj karotidnoj arteriji (strelica)

Slika 114. Prikaz hidrocefalusa ultrazvučnom dijagnostikom


Slika 114


XVII poglavlje

Neuro-oftalmologija

Neuro-oftalmologija ispituje poremećaje vida i vidnog puta, pokretljivost očnih

jabučica i poremećaje funkcija zenica, što ima poseban značaj u lokalizacionoj dijagnostici

bolesti mozga. Obzirom da su ova neuro-oftalmološka pitanja obrađena u okviru poglavlja o

kranijalnim živcima, u ovom delu ćemo se zadržati na pregledu očnog dna.

Ispitivanje zadnjih segmenata oka vrši se oftalmoskopom, kada može biti potrebno

širenje zenica. Oftalmoskopom se vizuelizuje retina koja se može definisati kao kružna

struktura prečnika od 42 mm u čijem centru se nalazi ovalna beličasta struktura papile ili diska

optičkog nerva dimenzija 2 x 1,5 mm. Iz optičkog diska granaju se glavni krvni sudovi retine:

centralna arterija retine ima 4 glavne grane, koji snabdevaju 4 kvadranta retine (Slika 20 i 115).

Približno dva i po dijametra diska (oko 3 mm) lateralno nalazi se žučkasto-crvenkasta ovalna

oblast bez krvnih sudova, macula lutea, tj. mesto najjasnijeg vida na retini, čiji centar čini

fovea. Retina u ovom nivou je deblja od periferne retine usled gušćeg rasporeda fotoreceptora.

Jedna trećina svih retinalnih vlakana potiče iz malog makularnog regiona i odlazi prema

optičkom disku kao makulopapilarni snop (Slika 115).

Krvni sudovi retine predstavljaju produžetak krvnih sudova mozga, pa njihov pregled

tokom ispitivanja očnog dna predstavlja "prozor" u stanje krvnih sudova mozga.

Obzirom na složenu strukturu retine ona može biti oštećena u različitim stanjima i

bolestima, sa slepilom kao krajnjim rezultatom. Samo starenje može da dovede do razvoja

makularne degeneracije, a od patoloških stanja navodimo glaukom, dijabetičnu retinopatiju,

retinitis pigmentosa i dr.

Zastojna papila (papilla stagnans)

Edem papile (edem optičkog diska) može biti (a) nezapaljenjski i (b) zapaljenjski, a

njihova diferencijalna dijagnoza samo na osnovu izgleda diska najčešće nije moguća. Od

nezapaljenjskih uzroka, edem papile očnog živca obično nastaje usled povećanja

intrakranijalnog pritiska (Slika 116). Najčešći uzroci su intrakranijalni ekspanzivni procesi

tipa tumora mozga, krvarenja, zapaljenjskih i neoplastičkih afekcija meningealnih omotača,


venske tromboze mozga i sl. Pored njih, edem papile može nastati i usled okluzije a. centralis

retine, tumora optičkog živca, obstrukciji venskog protoka oka bilo kog uzroka, sistemskih

bolesti (teška hipertenzija, anemija, leukemija, trombocitopenična purpura, policitemija), kao i

u stanjima značajno povišene proteinorahije ( 1000 mg/mm3). Ovo patološko stanje se

karakteriše pečurkasto ispupčenom papilom sa nejasnom, zbrisanom granicom u odnosu na

ostalu retinu. Edem se određuje kao razlika dioptrija na oftalmoskopu koje su potrebne za

precizno viđenje vrha i podnožja edematozne papile (3 dioptrije = 1 mm). U početku zastojna

papila ne remeti oštrinu vida, ali sa atrofijom optičkog nerva, koja se razvija kao posledica

hroničnog edema papile, kasnije nastaje proširenje slepe mrlje, sa napredovanjem poremećaja

do slepila. Zapaljenjski proces koji zahvata papilu, papilitis, takođe može biti praćen edemom

papile i karakteriše se naglim smanjenjem oštrine vida ili potpunim slepilom na jednom oku.

Često se navodi bol tokom pokretanja oka, verovatno usled inflamacije moždanica oko

optičkog nerva.

Postoje dva osnovna tipa atrofije optičkog živca: (a) primarna, koja se odigrava bez

prethodnih dokaza o edemu ili zapaljenju diska i (b) sekundarna, koja se ispoljava nakon

edema papile ili optičkog neuritisa. Potpuna atrofija optičkog živca se karakteriše porcelanski

belom atrofičnom papilom, dok su delimične atrofije nakon retrobulbarnog neuritisa praćene

temporalnim bledilom papile (npr. u multiploj sklerozi).

Bolesnici sa hipermetropijom imaju blede diskove koje je ponekad teško razlikovati od

početnih faza edema papile. Takođe, u diferencijalnoj dijagnozi je važno prepoznati stanje

pseudopapiloedema, koje je posledica tzv. druza, hijalinskih tela u blizini optičkog diska, koja

ga odižu i čine nejasnom granicu sa okolnom retinom. Radi se o varijaciji normalnog stanja,

koje može biti i nasledno.

Obzirom da je zid arteriola retine gotovo providan na oftalmoskopiji, ono što vidimo je

stub krvi u lumenu krvnog suda. U aterosklerozi, koja je obično povezana sa hipertenzijom,

lumen arterija retine je sužen usled fibroze medije i zadebljanja bazalne membrane. Normalan

odnos dijametra arterija i vena retine je 3:4, a kod hipertenzivnih promena, usled suženja

arterija, iznosi 2:4. Kod većine bolesnika moguće je uočiti pulzacije vena na mestu njihovog

ulaska u optički disk. Njihovo spontano postojanje ukazuje da je intrakranijalni pritisak manji

od 200 mm vode.Svetlosni refleks sa krvnih sudova retine zahvaćenih arteriosklerozom ili kod

dugotrajne hipertenzije je izmenjen u odnosu na refraktorni indeks okolne retine (kod teške


arterioskleroze arterije dobijaju karakteristike "srebrne žice"). Pored toga, drugi znaci

hipertenzije i arterioskleroze su izuvijanost (tortuozitet) krvnih sudova, arteriolo-venske

kompresije na mestima njihovog ukrštanja i segmentna, iregularna suženje lumena krvnih

sudova. Kod maligne hipertenzije još se nalaze i oblačasti eksudati, crtaste hemoragije

(hemoragije u obliku plamena sveće) po obodu makule i edem papile. Iako retko, moguće je

opaziti ateromatozne, holesterolske i druge emboluse koji su zaustavljeni u krvnim sudovima

retine (Tabela 46).


Tabela 46. Oftalmoskopski nalaz *

Struktura Nalaz Uzrok

Optički disk

Edem papilla

Povišen IKP (tumori, apsces, hidrocefalus) Venska opstrukcija (tromboza sinusa) Maligna hipertenzija Benigna intrakranijalna hipertenzija Papilitis (multipla skleroza, virusna infekcija)

Atrofija papilla

Okluzija centralne retinalne arterije Optički neuritis (multipla skleroza, ishemija) Hornični glaukom Deficit vitamina B12 Trovanje metal-alkoholom Leberova nasledna optička atrofija Lezije optičke hijazme i trakta

Retinalnearterije

Srebrnast odsjaj, izražentortuozitet, Gunov fenomen Hipertenzija

Sužene sa retinalnimbledilom i crvenikastomfoveom centralis

Okluzija centralne retinalne arterije

Holesterolski ilitrombocitni embolusi Karotidna bolest (amaurosis fugax)

Neovaskularizacija Dijabetes melitus Retinalna venska okluzija

Retinalne vene Naglašenost i uvećanjevena

Edem papile Centralna retinalna venska okluzija

Retina

Hemoragiije Hipertenzija Dijabetes melitus Subarahnoidna hemoragija

Eksudati Retinalni infarkti Lipidne akumulacije

Pigmentacije Retinitis pigmentosa (Refsumova bolest,Kearns-Sayre sindrom)

Horioretinitis (toksoplazmoza, sarkoidoza,sifilis)

Posle laseroterapije kod npr. dijabetesaIKP - intrakranijalna hipertenzija


Tekst slika

Slika 115. Shematski prikaz retine sa optičkim diskom i makulom, te makulopapilarnim

snopom

Slika 116. Edem papile očnog živca nastao usled povišenja intrakranijalnog pritiska: uočiti

hemoragije po tipu "plamena sveće" na obodu papile


Slika 116


1

XVIII poglavlje

Biopsijska dijagnostika u neurologiji

Biopsijska dijagnostika u neurologiji ima svoje ograničene indikacije i primenjuje

se samo onda kada prethodne dijagnostičke metode nisu u stanju da identifikuju vrstu

patološkog procesa. Najšešće se vrši biopsija perifernih nerava i mišića i to ne samo za

otkrivanje neuromišićnih bolesti, već i za sistemske bolesti sa neurološkim

komplikacijama. Biopsija mozga i moždanica se mnogo redje primenjuje u neurologiji, a

mnogo češće u neurohirurgiji bilo u vidu standardne biopsije i naknadne histološke

obrade ili metodom ex tempore u toku operacije. Kod metaboličkih naslednih ili stečenih

bolesti sa neurološkim komplikacijama od koristi mogu biti i rezultati biopsije kože, jetre,

sluznice rektuma i drugih organa.

(a) Biopsija skeletnog mišića je od posebnog značaja za otkrivanje inflamatornih

miopatija, mišićnih distrofija, metaboličkih miopatija, sekundarnih miopatija u sklopu

drugih primarnih bolesti, kao i za utvrđivanje postojanja bolesti vezivnog tkiva i krvnih

sudova. U izboru mišića za biopsiju važno je da se ne izabere onaj mišić koji je teško

pogođen bolešću, gde je mišićno zamenjeno vezivnim i masnim tkivom, ali ni onaj mišić

koji je potpuno očuvan.

Histohemija je omogućila jasno razlikovanje dva tipa mišićnih vlakana: (a) vlakna

tipa 1 (T1; otporna na zamor i bogata u oksidativnim enzimima), koja se histohemijskim

procedurama boje svetlo, i (b) vlakna tipa 2 (T2; brzo kontrahujuća, brzo zamorljiva i

bogata u glikolitičkim enzimima), koja se boje tamno (Slika 117). Njihov odnos i

distribucija karakterišu pojedine miopatije. Normalan odnos tipova vlakana T1:T2 je 1:2.

Predominacija T1 vlakana udružena je sa miopatskim stanjima, a naročito sa genetički

determinisanim distrofijama, dok je predominacija T2 vlakana udružena sa bolešću

motornog neurona. Selektivna atrofija T2 vlakana je jedna od najčešćih abnormalnosti

koje viđamo u mišićnoj patologiji, posebno u bolestima kod kojih je mišićna snaga

sekundarno oštećena zbog nemišićnih problema, a prisutna je i kod svih osoba koje su

duže vreme vezane za krevet. Histohemijskim pregledima se može dokazati odsustvo

pojedinih mišićnih enzima (npr. fosforilaza kod McArdleove bolesti; Slika 118),

formiranje depozita glikogena kod glikogenoza ili specifične strukturne izmene kod


2

kongenitalnih miopatija. Kod Dišenovog oblika progresivne mišićne distrofije odsustvo

distrofina u membrani mišićnih vlakana se može dokazati primenom fluoresceinom

obeleženih antitela na distrofin. Elektronska mikroskopija ima značaja u otkrivanju

bolesti koje karakteriše prisustvo inkluzija sa specifičnim karakteristikama, kao i u

otkrivanju specifičnih ultrastrukturnih patoloških promena (npr. u mitohondrijama) koje

se ne mogu videti standardnom svetlosnom mikroskopijom.

(B) Biopsijom perifernog nerva se utvrđuje (1) da li se radi o segmentnoj

demijelinizaciji ili aksonalnoj degeneraciji, (2) identifikuju se inflamatorne neuropatije i

(3) postavlja specifična dijagnoza amiloidoze, sarkoidoze, lepre, vaskulitisa, hereditarnih,

toksičnih i nekih metaboličkih neuropatija. Najčešće se vrši biopsija suralnog živca, koji

je najpristupačniji i funcionalno najmanje značajan, ali se u retkim stanjima čisto

motornih neuropatija vrši fascikularna biopsija motornih živaca.

(c) Biopsija mozga i moždanica. Najčešće se indikacija za biopsiju mozga

postavlja kod tumorskih promena čije je priroda nepoznata. Ponekad je potrebno utvrditi

stepen malignosti tumora, njegove histološke karakteristike važne za izbor terapijske

metode (npr. radiosenzitivnost), kao i napraviti razliku izmedju inflamatornih,

granulomatoznih bolesti, u odnosu na benigne i maligne neoplazme mozga i moždanica.

Biopsija patoloških promena mozga ima veliki značaj kod pojedinih oblika encefalitisa

(herpes simplex encefalitis), progresivnih degenerativnih bolesti nepoznate etiologije, kao

i kod bolesti poznate etiologije, ali sa neočekivanim progresivnim tokom bolesti. Biopsija

moždanica je važna metoda u dijagnostici sistemskih bolesti sa inflamatornim

promenama u mozgu (neurosarkoidoza). Biopsija se radi standardnim operativnim

neurohiruškim zahvatom ili stereotaksičnom metodom (kanilom pod kontrolom KT-a ili

NMR-a).

(d) Biopsija drugih tkiva od značaja za neurološku dijagnostiku primenjuje se kod

neuroloških bolesti koje predstavljaju komplikaciju bolesti drugih sistema. Tako se

biopsijom kože mogu dokazati sistemske bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, kao i neke

metaboličke bolesti. Biopsijom rektalne sluznice se može otkriti amiloidoza kao mogući

uzrok posebnih oblika bolesti perifernih živaca. Biopsijom jetre utvrđujemo patološke

promene koje mogu ukazati na hepatolentikularnu degeneraciju (Wilsonova bolest).


3

Slika 117. A. Histohemija, ATPaza (pH 9.4). Uočiti odličnu morfološku očuvanost

smrznutog preparata i poligonalnost normalnih mišićnih vlakana koja su gotovo istovetne

veličine; vlakna T1 se boje svetlo, a vlakna T2 tamno.

Slika 118. McArdleova bolest (deficijencija fosforilaze). Leva gornja slika pokazuje

vakuolarne promene u mišićnim vlaknima u kojima su bili depoziti glikogenskih

metabolita koji su se rastvorili u vodi tokom procedure (PAS x 64); leva donja slika

ilustruje odsustvo bilo kakve reakcije pri bojenju na fosforilazu koja nedostaje kod ove

bolesti (fosforilaza x 64); desno gore PAS x 64 bojenje zdravog mišića; desno dole

fosforilaza x 64 bojenje zdravog mišića.


4

Slika 117


5

Slika 118


XIX poglavljeMolekularno-genetička dijagnoza neuroloških bolesti

Od 1983. godine, kada je utvrđeno da se gen čija mutacija izaziva Huntingtonovu

horeju nalazi na kratkom kraku hromozoma 4, identifikovano je još oko 500 hromozomskih

lokusa i preko 250 gena čije mutacije izazivaju neurološke bolesti. Pored bolesti jedarnog

genoma, opisano je preko 150 tačkastih mutacija ili opsežnijih promena mitohondrijalnog

genoma koje su identifikovane kao uzrok neuroloških bolesti. Takav napredak je prvenstveno

omogućen otkrićem metode lančane reakcije polimerizacije molekula dezoksiribonukleinske

kiseline (DNK) ili popularno PCR metode (od engl. Polymerase Chain Reaction), koja

obezbeđuje amplifikaciju određene DNK sekvence i do milijardu puta, nakon čega se tako

umnožena sekvenca može detaljno analizirati.

Genom čoveka sadrži 23 para hromozoma: 22 para autosoma, od kojih je po jedan član

svakog para nasleđen od majke, a drugi od oca. Dvadeset treći par čine polni hromozomi:

hromozomi Y i X. Genetička informacija čoveka je prema gruboj proceni pohranjena unutar

30000-40000 gena, koje možemo definisati kao DNK sekvence koje kodiraju za specifičan

protein uz tzv. regulatorne sekvence. Genetička informacija u sekvenci DNK svakog

pojedinačnog gena prevodi se u sekvencu aminokiselina odgovarajućeg proteina, koji je

proizvod gena. Mutacije, definisane kao promene u DNK sekvenci gena uzrokuju

abnormalnosti ili čak odsustvo genskog proizvoda, što sa svoje strane može da uzrokuje bolest

ili poremećaj.

Genotip se odnosi na genetičku konstituciju pojedinca, a specifično na alele u jednom

lokusu hromozoma. Fenotip obuhvata klinička, biohemijska i fiziološka ispoljavanja kod

pojedine osobe. Pod ekspresijom gena podrazumevamo bilo koju kliničku manifestaciju

mutacije (npr. mentalna retardacija ili demencija, epileptički napadi, poremećaji pokreta,

neuropatije, promene kože). Penetrabilnost gena označava onaj procenat nosilaca određene

genetičke mutacije koji će ispoljiti neki tip mutacijom uzrokovanih kliničkih manifestacija. Na

razlike i u ekspresiji i u smanjenoj penetrabilnosti utiču modifikujući efekti drugih gena, kao i

uticaj faktora spoljne sredine. Fenotipska heterogenost podrazumeva potpuno različita

klinička ispoljavanja iste mutacije. Genetička heterogenost se odnosi na fenomen da su slični

ili identični klinički fenotipovi posledica potpuno različitih genetičkih mutacija. Različite

forme gena na jednom lokusu hromozoma nazivaju se aleli.


Mendelovo ili unifaktorsko nasleđivanje odnosi se na modalitet nasleđivanja koji se

može objasniti mutacijom u samo jednom genu. Nasuprot monogenskim poremećajima,

kompleksni modaliteti nasleđivanja se ne mogu objasniti mutacijom u nekom specifičnom

genu, već se određeni fenotip ispoljava samo ako su se mutacije odigrale u nekoliko gena, uz

ili bez doprinosa faktora spoljne sredine. Bolesti koje su uzrokovane mutacijama u

pojedinačnom genu nasleđuju se po Mendelovim pravilima, tj. po autosomno-dominantnom

(AD), autosomno-recesivnom (AR) i X-vezanom tipu.

Autosomno-dominantni poremećaji

U AD poremećajima dominantni aleli svoj efekat na fenotip ispoljavaju uprkos

prisustvu normalnog alela na drugom homolognom hromozomu. Dominantna osobina ili

poremećaj ispoljava se i u homozigotnom i u heterozigotnom stanju, ali se u većini slučajeva

radi o heterozigotima. Deca obolelog su u riziku od 50% da naslede mutaciju.

Primeri neuroloških AD poremećaja su Huntingtonova bolest, neke porodične forme

Alzheimerove bolesti i spinocerebelarnih ataksija, neurofibromatoza, miotonička distrofija,

neke nasledne neuropatije, određene forme epilepsije i dr. Analizom porodičnog stabla takvih

bolesnika najčešće se konstatuje vertikalno prenošenje, tj. postojanje obolelih u uzastopnim

generacijama (Slika 119; najmanje tri generacije u porodičnom stablu da bi se potvrdila

pretpostavka o ovakvom modelu nasleđivanja). U slučaju smanjene penetrabilnosti u

porodičnom stablu se mogu uočiti tzv. preskočene generacije.

Autosomno-recesivni poremećaji

Ukoliko je potrebno da obe kopija gena budu mutirane da bi se razvio fenotip,

poremećaj se nasleđuje po AR tipu (npr. Friedreichova ataksija, Wilsonova bolest,

fenilketonurija, mioklonička epilepsija sa Laforinim telima, infantilna spinalna mišićna

atrofija i dr.), dok će heterozigotne osobe (jedna normalna i jedna mutirana kopija) biti klinički

zdrave, mada retko mogu i da ispoljavaju neke blaže kliničke znake (tzv. manifestni

heterozigoti). Rizik od bolesti je prisutan kod 25% dece obolelih, dok je njih 50% u riziku da

je nosilac mutiranog alela.


Kada analiziramo porodično stablo AR poremećaja, obično se uočava tzv. horizontalna

transmisija, tj. oboleli (braća i sestre) se registruju unutar iste generacije (Slika 120).

X-vezani poremećaji

X-vezani poremećaji (npr. spino-bulbarna mišićna atrofija, Duchenneova i Beckerova

mišićna distrofija, adrenoleukodistrofija i dr.) podrazumavaju postojanje mutacije u genu u

okviru hromozoma X. X-vezani recesivni poremećaji se fenotipski ispoljavaju samo kod

muškaraca, dok se prenos bolesti vrši preko majki. Transmisija sa muškarca na muškarca

isključuje ovaj tip nasleđivanja. Žene nosioci mutacije obično su klinički normalne, ali

povremeno mogu ispoljiti blage simptome ili pokazuju biohemijske znake bolesti (manifestni

heterozigoti).

Hromozom Y sadrži samo mali broj gena i nema neuroloških poremećaja koji su

vezani za ovaj hromozom.

Mitohondrijalno nasleđivanje

Mitohondrijalni genom se razlikuje od jedarnog i sastoji se od kružnog DNK molekula

sa 16569 parova baza. Ćelija sadrži nekoliko stotina mitohondrija u citoplazmi, a svaka

pojedinačna mitohondrija sadrži do 10 takvih kružnih DNK molekula, odnosno genoma.

Mitohondrijalna DNK fetusa se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke. U toku fertilizacije

mitohondrije spermatozoida ne ulaze u jajnu ćeliju tako da oplođena jajna ćelija sadrži samo

mitohondrije majke. To i objašnjava zbog čega se mitohondrijske bolesti nasleđuju samo

preko majke. Mitohondrijalni genom, za razliku od jedarnog, ima vrlo malo nekodirajućih

sekvenci i sadrži mali broj gena, ali sa ključnom ulogom u funkciji mitohondrija.

Poligenski i multifaktorski poremećaji

Pretpostavlja se da bar neka oboljenja (neke forme mentalne retardacije, demencije,

epilepsije i dr.) nastaju usled aditivnog efekta većeg broja gena (poligenski poremećaji). Sa

druge strane, pod multifaktorskim poremećajima podrazumevamo bolesti koje su rezultat


uporednog delovanja nasledne predispozicije i faktora spoljne sredine. Bolest tako postaje

manifestna kod inače latentnog nosioca određene mutacije tek nakon što se odigra delovanje

hipotetičkog faktora spoljne sredine (npr. davanje fenobarbitona uzrokuje akutno ispoljavanje

intermitentne porfirije).

Molekularna genetička dijagnostika i genetsko savetovanje

Genetski test možemo definisati kao analizu humane DNK, RNK, hromozoma,

proteina i određenih metabolita u cilju otkrivanja nasledne bolesti. Osnovni cilj molekularne

genetičke dijagnostike je da pomogne pojedinačnom bolesniku i/ili njegovoj porodici, a

osnovna korist dobijanje tačne dijagnoze. Drugi, sekundarni cilj je smanjivanje učestalosti

naslednih bolesti u populaciji ili u sledećim generacijama, ali ovaj cilj ne sme da bude vodeći

u procesu genetskog savetovanja.

Molekularna genetička dijagnoza nasledne boleste ne utiče samo na život bolesnika,

već cele njegove porodice. Stoga je pažljivo i strpljivo savetovanje, uz pružanje značajnih

informacija (npr. kliničke karakteristike i tok bolesti, moguće posledice po samu porodicu,

način nasleđivanja i penetrantnost) ona osnova na kojoj bolesnik i porodica donose odluku o

eventualnom testiranju. Bez takvog prethodnog savetovanja, testiranje u najvećem broju

kliničkih situacija ne treba vršiti. U slučajevima tzv. prediktivnog i presimptomatskog

molekularno-genetičkog testiranja, neophodno je i ključno psihološko savetovanje od strane

obučenih stručnjaka i to ne samo pre testiranja, već i u periodu nakon saopštavanja rezultata.

Molekularno genetičko testiranje ne treba vršiti na zahtev članova porodice ili neke treće

strane, a bez potpisanog pristanka bolesnika. Najzad, rezultati takvih testiranja su izuzetno

osetljivi i stoga su potrebne stroge mere zaštite diskrecije bolesnika: jednostavno, rezultati se

bez potpisanog pristanka bolesnika ili njegovog zakonskog surogata, ne smeju ustupiti trećoj

strani.

Poseban problem je presimptomatsko (prediktivno) genetičko testiranje na nasledne

bolesti. Postoje preporuke kako vršiti takva testiranja i one uključuju savetovanje i brižnu

psihološku podršku i pre i posle testiranja, uz napomenu da ukoliko dobijeni rezultati ne

iniciraju primenu posebne terapije, presimptomatsku (prediktivnu) dijagnostiku ne treba

sprovoditi kod dece i maloletnih osoba. Ukratko, inicijativa za presimptomatsko testiranje


treba da potekne od osobe koja je u riziku, a ne od lekara ili osobe koja je uključena u

genetsko savetovanje.

Molekularno genetičko testiranje omogućava tačno presimptomatsko i prenatalno (npr.

iz ćelija amnionske tečnosti) određivanje da li je osoba nosilac neke specifične mutacije.

Međutim, to još uvek ne znači da će ta osoba i oboleti od bolesti koju takva mutacija izaziva.

Na primer, mutacija u genu za Huntingtonovu horeju ima penetrabilnost od 100%, što znači da

će svaki nosilac mutacije oboleti, pod uslovom da živi dovoljno dugo. Sa druge strane,

penetrabilnost mutacije koja je najčešći uzročnik primarne generalizovane distonije (GAG

delecija u DYT1 genu) iznosi samo 30%, što znači da će oboleti tek trečina njenih nosilaca.

Prediktivna dijagnostika ima poseban značaj ukoliko omogućava uvođenje racionalne terapije,

kao u slučaju Wilsonove bolesti, kada rano, presimptomatsko uvođenje terapije sprečava

pojavu teških neuroloških manifestacija.


Slika 119. Prikaz porodice sa spinocerebelarnom ataksijom tip 1 koja se nasleđuje

autosomno-dominantno (uočiti da se oboleli javljaju u uzastopnim generacijama: "vertikalno"

nasleđivanje) - muška, klinički zdrava osoba; - ženska, klinički zdrava osoba; , - -

obolela osoba; kosa crta predstavlja umrle osobe


Slika 120. Porodica sa mutacijom u PARK2 genu koja uzrokuje autosomno-recesivnu formu

parkinsonizma (uočiti pojavu obolelih unutar iste generacije; oboleli su označeni crnim

znacima); dvostruka linija između oca i majke označava konsangvinitet


XX poglavljeNeurološki problemi novorodjenih

Napredak u neonatalnoj intenzivnoj nezi je značajno poboljšao mogućnosti za

preživljavanje novorodjene dece sa neurološkim problemima, ali je istovremeno uticao na

porast broja preživele dece sa trajnim neurološkim posledicama. Cilj neonatalne

neurologije je procena integriteta nervnog sistema novorodjenčeta i rano otkrivanje

neuroloških problema.

Neonatalne epileptične krize

Neonatalne epileptične krize, koje se javljaju u 0,5-1% novorođene dece, često su

prvi znak neonatalne difunkcije mozga, a ne retko i ozbiljnog moždanog oštećenja

(hipoksično-ishemična encefalopatija i intraventrikularno krvarenje kod prevremeno

rođene dece, intrakranijalna hemoragija, metabolički poremećaji tipa hipoglikemije,

hipokalcemije i hipomagnezijemije, infekcije CNS-a, malformacije mozga, oštećenja

tokom porođaja i apstinencijalni sindrom novorodjenčadi). U grupi novorođenih sa

neonatalnim epileptičkim krizama, 15-30% kasnije razvija epilepsiju.

Kliničke i EEG karakteristike neonatalnih epileptičnih kriza razlikuju se od

karakteristika epileptičnih napada kod starije dece.Postoji više podtipova neonatalnih

epileptičnih kriza. Suptilne krize su klinički neupadljive i ispoljavaju se pokretima usana

u vidu sisanja, pokretima obraza i jezika, treptanjem, zauzimanjem ukočenog položaja,

trenutnom ukočenošću pogleda, pokretima ruku i nogu, cijanozom, salivacijom i sl. One

nemaju konzistentne EEG ekvivalente, a obično prate hipoksičko-ishemička oštećenja

mozga novorođenčeta. Toničke krize se manifestuju toničkom ekstenzijom ruku ili svih

ekstremiteta i zauzimanjem decerebracionog ili opistotoničkog položaja. Kloničke krize

se kod novorodjenčadi karakterišu izmenom strana, migracijom motornih manifestacija i

hemikonvulzijama.

Terapija neonatalnih kriza obuhvata lečenje osnovnog uzroka, uspostavljanje

dobre oksigenacije i perfuzije, a po potrebi davanje antiepileptičke terapije. Pojedini


neonatalni epileptični napadi reaguju na davanje vitamina B6, folne kiseline i piridoksal

fosfata.

Hipoksičko-ishemična encefalopatija i intrakranijalna hemoragija

Hipoksičko-ishemička encefalopatija (HIE) i intrakranijalna hemoragija su dva

najčešća neurološka poremećaja u novorodjenačkom periodu koja mogu dovesti do

trajnih posledica u neurološkom razvoju deteta, kao što su cerebralna paraliza, mentalna

retardacija, epilepsija i dr.

Glavni uzrok HIE je perinatalna asfiksija koja predstavlja oštećenu razmenu

gasova izmedju majke i fetusa i koja može nastupiti najčešće u toku trudnoće, ali i tokom

samog porodjaja ili neposredno posle njega. Uzroci koji do nje dovode su brojni (teška

hipotenzija majke, kompresija pupčane vrpce, karlični položaj ploda, ruptura materice,

abrupcija placente, prevremena ruptura plodovih ovojaka).

HIE je praćena akutnim, ali i odloženim gubitkom neurona, uz astrocitozu,

atrofiju i cistične promene mozga, statusom marmoratusom u bazalnim ganglijama i

atrofijom malog mozga.

Klinička slika HIE se kreće u rasponu od uznemirenog deteta, preko blage do

umerene letargije i hipotonije, do stanja koja unutar 24 sata napreduju do kome, depresije

disanja, čestih konvulzivnih napada, oštećenja moždanog stabla, intermitentnih znakova

decerebracije i, konačno, smrti. Ako dete preživi prva 2-3 dana, može postepeno da se

stabilizuje, a potom popravlja do određenog stepena, kada može da izgleda gotovo

normalno, ali se potom takva deca sporije razvijaju i ispoljavaju čitav niz poremećaja

(spastička para- ili kvadripareza, horeoatetoza, mentalna retardacija i, često, epileptički

napadi) (vidi pod dečja cerebralna paraliza).

Intrakranijalna hemoragija može biti uzrokovana perinatalnom asfiksijomi i

porodjajnom traumom. Najznačajniji klinički oblici neonatalnog intrakranijalnog

krvarenja su kefalhematom, subduralno krvavljenje, subarahnoidalna i intracerebralna

hemoragija (uključujući periventrikularno-intraventrikularnu hemoragiju, koja je

karakteristična lezija kod prevremeno rodjene dece sa malom telesnom težinom).


Periventrikularno-intraventrikularna hemoragija uglavnom potiče iz germinalne

ploče u regionu kaudatusa blizu Monroovog otvora, a preko polovine krvarenja prodire u

bočne komore. Ovakve hemoragije se klinički ispoljavaju u širokom rasponu od

asimptomatskih, preko razdražljivosti ili letargije, do fatalnih stanja sa brzim

napredovanjem i bradikinezijom, teškom apnejom, opistotonusom (mada se može

manifestovati i sindrom mlitavog deteta), devijacijom bulbusa, nereaktivnim zenicama i

trzajevima ekstremiteta.

Rana i precizna dijagnostika HIE i periventrikularno-intraventrikularne

hemoragije omogućena je kombinovanom primenom neurološkog pregleda i

ultrazvučnog pregleda mozga kroz otvorenu veliku fontanelu, a NMR mozga daje vrlo

precizne dopunske informacije.

Osnovni prilaz u lečenju HIE i intrakranijalne hemoragije je prevencija. Ona

obuhvata otkrivanje faktora rizika od strane majke, praćenje fetusa za vreme porodjaja i

primenu pravovremene odgovarajuće akušerske intervencije. Savremen pristup lečenju

HIE i intrakranijalne hemoragije obuhvata mere uspostavljanja odgovarajuće ventilacije,

perfuzije, glikemije i primene antiepileptične terapije u slučaju pojave epileptičnih kriza.

Neonatalni meningitis

Bakterijski meningitis je najčešća i najteža neonatalna intrakranijalna bakterijska

infekcija, a najčešći izazivač je beta-hemolitički streptokok grupe B i Escherichia coli.

Infekcija može nastupiti in utero, tokom porodjaja i posle njega. Rana dijagnostika i

lečenje bakterijskog menigitisa je izuzetno važna, zbog velike smrtnosti i pojave trajnih

neuroloških posledica u oko 20-30% preživele dece (hidrocefalusa, cerebralne paralize,

mentalne retardacije).

Virusne i parazitarne bolesti

Akronim „TORCH“ se odnosi na najčešće nebakterijske neonatalne infekcije:

T = toksoplazmozu, O = druge infekcije (“others“), tj. sifilis, sindrom AIDS-a i varičela,

R = rubelu, C = citomegalovirus i H = herpes simpleks.


Infekcija je najčešće transplacentarna, sa izuzetkom herpes simpleksa koji se

prenosi na plod tokom prolaska kroz porodjajni kanal.

Dva glavna mehanizma delovanja infekcije na mozak jesu teratogeni i

destruktivni, tj. inflamatorni, a karakterističan neuropatološki je nalaz

meningoencefalitisa i intrakranijalnih kalcifikacija. Infekcija je neposredno po rodjenju

deteta najčešće klinički asimptomatska, sa izuzetkom herpes simpleks infekcije koja se

jasno klinički manifestuje već na rodjenju deteta.

Neurološki poremećaji koji prate „TORCH“ infekciju uključuju pojavu

mikrocefalije, horioretinitisa, epilepsije, zastoja u motornom i psihičkom razvoju,

hidrocefalusa i dr.

Uticaj lekova i toksina

Alkohol, različite supstance i lekovi u trudnoći mogu ispoljiti teratogeni uticaj na

plod i dovesti do pojave kongenitalnih malformacija i intrauterinog zastoja u rastu ploda.

Drugi način njihovog delovanja na plod je razvoj pasivne zavisnosti i pojava

apstinencijalnog sindroma odmah po rodjenju, koji se klinički manifestuje iritabilnošću,

tremorom i neonatalnim krizama.

Dečja cerebralna oduzetost

Naziv dečja cerebralna oduzetost (DCO) odnosi se na bilo koji neprogresivni

poremećaj motornih funkcija usled poremećaja i oštećenja struktura mozga, a ne

obuhvata poremećaje kičmene moždine, perifernih nerava i mišića. Oštećenja koja

uzrokuju DCO se mogu odigrati intrauterino, tokom porođaja ili u prvim godinama života

(infektivna oboljenja majke, traume, uključujući i porođajne traume, kongenitalne

malformacije, prerani porođaj, kernikterus, asfiksija ploda, postnatalna zapaljenja mozga

i dr.).

Kod jednog broja dece, relativno lakša perinatalna oštećenja i kongenitalne

abnormalnosti uzrokuju samo poremećaj u finoj motornoj kontroli i oštećenja specifičnih

kortikalnih funkcija (razvojni poremećaji govora – disfazije, disleksije, diskalkulije).


Dete deluje nespretno, a uporedo se javlja hiperkinetsko ponašanje ("ne može da se

skrasi").

Ukoliko su ta oštećenja teža, redosled kliničkih ispoljavanja može biti sledeći. U

početku se javlja hipotonija koja traje i do 6 meseci, na koju se nadovezuje period od

nekoliko meseci koji se odlikuje distoničkim ili horeoatetoidnim pokretima, kao i

fluktuirajućim povišenjem tonusa mišića, koji se pogoršava u određenim položajima ili

tokom različitih nadražaja. Nakon ovog perioda javlja se kontinualna spastičnost i/ili

nevoljni pokreti (diskinezije), koji uz moguće periode izvesnog poboljšanja ili pogoršanja

ostaju trajni problem bolesnika. Prema tome, znaci DCO se javljaju rano u toku života,

tok je neprogresivan, a sam poremećaj se ispoljava u nekoliko kliničkih varijanti (Tabela

47).

Spastička hemipareza je posledica oštećenja kortikospinalnog puta u jednoj

hemisferi. Čest uzrok je infarkt mozga koji je nastao intrauterino ili intraventrikularno

krvavljenje, posebno kod prevremeno rođene dece. Pareza je tipično više izražena na ruci

nego na nozi. Ako oštećenje zahvati i parijetalni režanj, može nastati zastoj u razvoju

paretičke ruke i noge.

Spastička dipareza/diplegija (Littleova bolest) karakteriše se spastičnošću nogu i

življim mišićnim refleksima, dok su lice i ruke manje zahvaćene. U okviru spasticiteta na

nogama, posebno je povišen tonus aduktora buta, pa tokom hoda bolesnik ukršta noge

(makazast hod; Slika 121). Inteligencija može biti očuvana.

Najteži oblik DCO, spastička kvadripareza/kvadriplegija nastaje usled difuznog

oštećenja ili malformacija mozga. Epileptički napadi i umerena do teška mentalna

retardacija prate ovu formu DCO.

Hipotonička forma DCO karakteriše se mlitavošću koju međutim, prate povišeni

mišićni refleksi i znak Babinskog.

Kod diskinetičke forme DCO oštećene su bazalne ganglije, što uzrokuje pojavu

nevoljnih pokreta tipa atetoze, horeoatetoze i distonije. Ovaj oblik DCO najčešće nastaje

usled teške asfiksije mozga ili neonatalne hiperbilirubinemije (tzv. kernikterus), obično

usled Rh inkompatibilnosti, kada nekonjugovani bilirubin oštećuje bazalne ganglije i

duboka jedra malog mozga, uz selektivnu očuvanost kore.


Ataksična DCO nastaje usled poremećaja razvoja i oštećenja malog mozga, sa

cerebelarnom ataksijom kao glavnim problemom.

Mešovita forma DCO obično se odnosi na stanja koja nije moguće svrstati u

prethodno nabrojene kategorije i klinički može predstavljati npr. kombinaciju

diskinetičke i spastičke forme.

Iako na žalost, nema specifične terapije, za ove bolesnike je neophodan program

fizikalne (kretanje, istezanje spastičnih mišića, prevencija deformiteta) i opšte

rehabilitacije (npr. okupaciona i govorna terapija). Povremeno su neophodne injekcije

botulinskog toksina i hirurške procedure radi prevencije i lečenja kontraktura tetiva

(produžavanje Ahilovih tetiva u slučaju pes equinovarusa, fleksora kolena i aduktora

buta), fiksiranja nestabilnih zglobova, deformacija skeleta i dr. Ukratko, program terapije

ima za cilj da pospeši optimalnu nezavisnost ovakvih bolesnika u što je moguće većem

broju dnevnih aktivnosti.


Tabela 47. Kliničke forme dečje cerebralne paralize

Spastička hemipareza/plegija

Spastička dihemipareza/plegija (Littleova bolest)

Spastička kvadripareza/plegija

Hipotonička dečja cerebralna paraliza

Diskinetička dečja cerebralna paraliza

Ataksična dečja cerebralna paraliza

Mešovita forma dečje cerebralne paralize


Naslov slike

Slika 121. Izgled deteta sa spastičkom diplegijom (Littleova bolest) i ukrštanjem nogu

("makazast hod")


XXI poglavlje

Glavobolje

Tokom života najmanje 90% ljudi doživi neku vrstu glavobolje. Svaka treća

osoba u nekom delu života doživi jaku glavobolju.

Ali, šta je to što boli u glavi? Bol se može izazvati nadražajem velikih venskih

sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov

šestougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru

V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol

su neosetljivi moždani i malomoždani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi,

kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova.

Klasifikacija glavobolja

Dve glavne kategorije su primarne i sekundarne glavobolje. Pod primarnim

glavoboljama podrazumevamo glavobolje specifičnih karakteristika i učestalosti

ispoljavanja, koje se ne mogu pripisati nekom drugom poremećaju. Suprotno, sekundarne

glavobolje su simptom drugih bolesti i de novo glavobolje koje se ispoljavaju uporedo sa

pojavom drugog poremećaja za koji je poznato da može da uzrokuje bolove u glavi

(glavobolje koje se pripisuju određenom poremećaju).

Međunarodna klasifikacija glavobolja iz 2004. godine sastavljena je iz tri dela

(Tabela 48). U prvom delu se nalaze primarne, u drugom sekundarne (simptomatske)

glavobolje, a u trećem kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica.

Primarne glavobolje

Migrena

Prvi opis napada migrene nalazimo već u II veku u rukopisima Areteja iz

Kapadokije. Sam termin migrena potiče od grčke reči hemikranios (u prevodu pola

glave), čime se naglašava jednostrana distribucija bola glave.


Migrenske glavobolje su iznenađujuće česte i njihova prevalenca iznosi 15%-18%

kod žena i 5%-6% kod muškaraca. Najkraće, svaki deseti stanovnik planete pati od

ponavljanih napada migrene. Približno 60% bolesnika sa migrenom doživi 2 napada

tokom meseca, a čak 75% njih bol opisuje kao težak ili ekstremno težak. Stoga ne čudi da

tokom napada više od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcioniše, a preko

polovine napad mora da provede u krevetu.

Iako je somatski i neurološki pregled između napada migrene uglavnom

normalan, migrena može da bitno remeti kvalitet života bolesnika i između napada (strah

od mogućeg sledećeg napada, socijalna ograničenja, komplikacije izazvane lekovima,

psihijatrijski i somatski komorbiditet).

Migrena može da se pojavi u bilo kom životnom dobu, ali je njen početak najčešći

u periodu adolescencije (kod muškaraca je najveća incidenca između 10.-12. godine, a

kod žena između 14.-16.godine).

Obzirom da je početak gotovo po pravilu pre 50. godine (90% bolesnika), koristan

je klinički savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.-

40. godine detaljno ispitamo i isključimo druge razloge glavobolje.

Težina i učestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a

i tokom vremena kod istog bolesnika. Srednja učestalost napada migrene iznosi 1,5

napada mesečno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje.

Ako se napadi javljaju 15 dana u mesecu radi se o hroničnoj migreni. Kod žena u

reproduktivnom periodu napadi se grupišu i intenzivniji su u periodu oko i tokom

menstruacionih ciklusa. Većina bolesnica nema napade tokom trudnoće, dok se kod nekih

žena glavobolje slične migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava.

Sami bolesnici uočavaju da različiti faktori života i navike mogu da provociraju

napade migrene (Tabela 49).

Migrena bez aure (obična migrena)

Migrena bez aure (obična migrena) je najčešći tip migrene od koga pati 80%

bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre

napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakterišu promene raspoloženja


(depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, žeđ, zamor, pospanost, želja za

određenom vrstom hrane i drugo.

Napad može početi u bilo koje doba dana ili noći, ali najčešće u jutarnjim

časovima, tokom buđenja. Bol je u početku napada kod većine bolesnika jednostran sa

maksimalnim bolom supraorbitalno, ali može od početka ili tokom napada da zahvati

celu glavu (tzv. holocefalički bol, čest kod dece sa migrenom) ili, ređe, da tokom samog

napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave.

Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek

javlja sa iste strane, dok se kod većine strana glave zahvaćena bolom menja iz napada u

napad.

Napad migrene obično traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produženi napadi ( 3

dana) ili serija napada između kojih se konstatuje samo minimalno poboljšanje nazivaju

se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolničko lečenje bola sa rehidratacijom i

popravljanjem poremećaja elektrolita, koji su posledica upornih povraćanja i, ređe,

proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima

izuzetaka kada su neuobičajeno sveži i euforični.

Kvalitet bola se klasično opisuje kao težak i pulzirajući. Takav iscrpljujući, teški

bol diktira i ponašanje bolesnika tokom napada: bolesnik leži bez pokreta u zamračenoj i

mirnoj prostoriji.

Od suštinske je važnosti zapamtiti da je migrena više od bola. Naime, sam napad

prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Mučnina (90% bolesnika) i povraćanje

(30% bolesnika) javljaju se obično posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika

od samog početka bola. Uporno povraćanje obesmišljava peroralnu i zahteva

parenteralnu terapiju napada.

Migrena sa aurom (klasična migrena)

Kod migrene sa aurom (20% bolesnika sa dijagnozom migrene), migrenskom

bolu prethodi aura, koja se sastoji od vidnih, senzornih ili motornih poremećaja,

poremećaja govora i drugih fokalnih tranzitornih simptoma mozga i moždanog stabla.

Aura se kod istog bolesnika ne mora javiti tokom svakog napada. Ovi reverzibilni fokalni


neurološki simptomi zapravo najavljuju migrenu iskusnom bolesniku. Aura se obično

razvija tokom 5-20 minuta i traje 60 minuta. Glavobolja se najčešće javlja u roku od 60

minuta od aure, ali može da počne pre ili istovremeno sa njom. Ostale kliničke

karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure.

Vidna aura je neuporedivo najčešća forma aure u migreni (99% bolesnika).

Najčešći poremećaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv. scintilirajući skotom

(teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lučnoj figuri, koja se javlja u

homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje

svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se šire vidnim poljem. Poremećaj vida izazvan

ovakvim promenama otežava čitanje ili vožnju kola. Nepravilne ivice scintilirajućeg

skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podsećaju na konture srednjevekovnih

tvrđava. Ponekad je skotom jednostavniji i čini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja

bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom

polju (fotopsije) ili, češće kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaično viđenje,

mikropsija ili makropsija).

Senzorni simptomi su deo aure kod trećine bolesnika. Tipična senzorna aura

uključuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke.

Ređe po učestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija,

agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, déjà vu (već viđeno), te mnogi drugi

neobični fenomeni.

Motorni simptomi aure kao što su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegične

migrene u kojoj se slabost ne povlači tokom faze glavobolje, već se održava satima, ili,

retko, nedeljama. Javlja se sporadično ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegična

migrena).

U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremećaja u

vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom,

vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i sniženim nivoom

svesti. Ovaj tip migrene se obično javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je

obično teška i okcipitalna, mada može da zahvati celu glavu i praćena je upornim

povraćanjem


Migrena kod dece

Suprotno ustaljenom verovanju, glavobolje se česte kod dece. U periodu pre

puberteta dečaci su nešto češće zahvaćeni od devojčica.

Pedijatrijska migrena se karakteriše kraćim trajanjem napada i češćom

generalizovanom, holocefaličkom glavoboljom. Kliničkom slikom napada, više od same

glavobolje mogu da dominiraju mučnina, povraćanje, bol u stomaku i opšte loše stanje.

Opisani su periodični sindromi detinjstva za koje se smatra da su varijante ili

prekursori migrene: (a) ciklično povraćanje, (b) abdominalna migrena (napadi bola u

stomaku koji traju 1-72 sata) i (c) benigni paroksizmalni vertigo detinjstva.

Patogeneza migrene

Patogeneza migrene nije u potpunosti rasvetljena. Dve tradicionalne teorije su

vaskularna i neurogena teorija. Prema starijoj vaskularnoj teoriji pretpostavlja se da je

početna intrakranijalna vazokonstrikcija odgovorna za migrensku auru, dok je posledična,

sekundarna vazodilatacija optužena za glavobolju. Uz ovu hipotezu se navode nalazi

sistemskog poremećaja metabolizma serotonina (5-HT), koji kontrahuje velike arterije, a

dilatira arteriole i kapilare.

Danas preovlađuje stav da su vaskularne promene tokom migrene samo posledica

primarnih neuronalnih poremećaja, mada sled neuronalnih poremećaja koji uzrokuje

migrenu nije potpuno razjašnjen i zasniva se na nekoliko pretpostavki:

(a) Hiperekscitabilnost kore mozga. Kod obolelih od migrene verovatno postoji

nasledna sklonost prema pojavi glavobolje, usled nižeg praga za pojavu migrene, koji

zavisi od dinamičkih međudejstava inhibitornih i ekscitatornih mehanizama CNS-a.

Veruje se da je migrena složeni genetički poremećaj i da se doprinos genetičkih faktora u

izazivanju migrene bez aure kreće do 61%, a migrene sa aurom do čak 65%. Genetički

faktori bi mogli ključno da određuju prag za pojavu migrene kod svakog pojedinca, uz

uporedni doprinos drugih faktora tipa hormonskih promena, zamora, stresa, odnosno

relaksacije nakon stresa, vremenskih promena, zloupotrebe različitih supstanci i dr. U

migreni bi i između napada postojalo stanje hiperekscitabilnosti kore.


(b) Strukture mozga koje su pokretači migrene. Na osnovu studija migrene bez

aure, centralnim strukturama moždanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni

raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretača migrene, mada se

ukazuje i na strukture hipotalamusa.

(c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen šireće

kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najčešće kreće od

okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije

praćen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije

(oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena

sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih

simptoma aure.

(d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju

nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimuliše nucleus caudalis V kranijalnog

nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenošenja bola u migreni. Takođe,

talas depolarizacije direktno aktivira nervne završetke trigeminalnog nerva. Aferentna

vlakna u njegovoj oftalmičkoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu,

inervišu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke

moždanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose osećaj bola i

završavaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane

intrakranijalne strukture čine tzv. trigeminovaskularni sistem, čija je aktivacija od

ključnog značaja za pojavu migrene.

Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih

završetaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje

neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobađanja vazoaktivnih peptida

(Slika 122), sa posledičnom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom proteina

plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom

neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji

smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol.

Lečenje migrene


Prvi korak u lečenju migrene je objašnjenje o kakvom se poremećaju radi i šta se

može očekivati, što je, naizgled začuđujuće, dovoljan lek za jedan broj bolesnika. Ne

smeju se dozvoliti nerealna očekivanja od terapije.

Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49),

bolesnika treba savetovati i o načinu života. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da

doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin,

nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska

terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti.

Što se farmakološkog lečenja migrene tiče, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a)

lečenje akutnog napada migrene i (b) profilaktičku terapiju.

Lečenje akutnog napada migrene

Simptomatsku terapiju migrene obično treba početi što je ranije moguće tokom

napada, po mogućstvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 10-

15 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraćanjem, odlučujemo se za parenteralnu

terapiju.

Još uvek su među najčešće korišćenim lekovima stari, dobri analgetici (Tabela

51), koji imaju smisla kod lakših oblika migrene, dok kod srednje teških ili teških

migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obično daju uporedo sa antiemetičkom terapijom

(npr. metoklopramid).

Specifična antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve

simptome migrene (bol, mučnina, povraćanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su

ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograničena nizom

neželjenih efekata. Stoga poseban značaj u lečenju napada migrene ima grupa triptana,

jedinjenja koja agonistički deluju na 5-HT1B receptore, kojima se izaziva

vazokonstrikcija, i na 5-HT1D receptore, čija aktivacija inhibira oslobađanje vazoaktivnih

neuropeptida iz perivaskularnih nervnih završetaka. Aktivacija 5HT1B/1D receptora

smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva.

Profilaktička terapija migrene


Ideja profilaktičke terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za

koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno

smanjuju učestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu i

moguće neželjene efekte, profilaktička terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a)

napadi javljaju češće od 2-3 puta mesečno, (b) ukoliko traju duže od 48 sati, (c) ukoliko

bolesnik više nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila

neuspešna ili praćena neprihvatljivim neželjenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo

5%-10% obolelih od migrene zaslužuje uvođenje profilaktičke terapije.

Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktička efikasnost, definisana kao

smanjenje učestalosti napada za 50%, konstatuje se kod najviše 55%-65% bolesnika.

Glavobolje tenzionog tipa

Glavobolje tenzionog tipa (GTT; ranije nazivane i mišićne kontrakcione,

psihomiogene ili stresne glavobolje) su najčešća forma glavobolja.

Epizodična GTT počinje kasnije od migrene (25-30 godina) podjednako zahvata

oba pola, a kod starijih je često simptom depresije. GTT se obično ispoljava kao bol

glave bez pratećih simptoma i aure, nema promena tokom pregleda bolesnika, pa se

smatra najmanje specifičnom dijagnozom među različitim entitetima primarnih

glavobolja. I ovde se glavobolja javlja u napadima koji obično traju nekoliko sati (u

rasponu od 30 minuta do 7 dana). Osnovne osobine bola su njegova obostrana

lokalizacija, nepulzirajući, stalan kvalitet, blaga do umerena težina bola, sa čestim

pogoršanjem krajem dana, i izostankom pogoršanja tokom uobičajene fizičke aktivnosti.

Bolesnici se često žale ne toliko na bol, koliko na osećaj pritiska ili stezanja u glavi i

vratu, sa opisom klasične distribucije takvih senzacija u vidu trake oko glave ili kape.

Bol nije praćen mučninom, dok se za dijagnozu dozvoljava prisustvo jednog od

simptoma foto-, odnosno fonofobije.

Od hronične GTT pati 2%-3% odraslih osoba, koji su često funkcionalno

onesposobljeni svakodnevnim ili gotovo svakodnevnim glavoboljama.


Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije,

funkcionalni ili morfološki poremećaji vratne kičme, oromandibularni poremećaji,

nefiziološki položaj tela tokom rada, anksioznost i depresija.

Terapija obuhvata nefarmakološke (hladne ili tople obloge, popravljanje položaja

tela, relaksacione tehnike, različiti programi vežbi, odvikavanje od pušenja, izbegavanje

alkoholnih i gaziranih pića, kafe, upotrebu veštačkih zaslađivača i dr.) i farmakološke

mere (analgetici, antidepresivi).

Klaster glavobolja

Klaster glavobolja (ranije i Hortonova glavobolja, migrenska neuralgija) spada u

najteže bolove o čemu svedoči nadimak samoubilačka glavobolja. Od nje pati jedan od

1000 muškaraca i jedna od 6000 žena. Javlja se obično između 20. i 50. godine života.

Osnovna karakteristika ove glavobolje je njen vremenski obrazac ispoljavanja.

Naime, u klaster glavobolji dominiraju napadi (klaster napadi koji traju od 15 minuta do

3 sata), koji se tipično javljaju 1-3 puta dnevno (u rasponu od jednog u dva dana do 8

napada dnevno).

U epizodičnoj klaster glavobolji ovakvi bolni dani se grupišu u tzv. klaster

periode (klaster period: period tokom koga bolesnik ima ponavljane napade), koji

najčešće traju 6-12 nedelja, ali nakon kojih slede periodi potpunog prestanka bola

(remisije, tj. vreme bez bola između dva klaster perioda), koji po pravilu treba da budu

duži od 30 dana (obično od nekoliko meseci do nekoliko godina). Klaster periodi se

obično javljaju u isto vreme tokom godine.

Kod ređih bolesnika (10%) nalazi se hronična klaster glavobolja, kada remisije ne

postoje ili su kratke ( 30 dana) u periodu od najmanje jedne godine. Hronična forma

može da se razvije iz epizodične ili od samog početka zadovoljava kriterijume hronične

klaster glavobolje.

Tokom napada bol je po pravilu jednostran i javlja se gotovo uvek iznad istog

orbitotemporalnog regiona (orbitalno > rertroorbitalno > temporalno > supraorbitalno >

infraorbitalno). Bol je neizdrživ (iz repertoara samih bolesnika navodimo oštar,

ubod nožem, burgijanje, svrdlanje, vreo žarač zaboden u oko) i brzo kulminira (5-


15 minuta). Bolesnik se ponaša potpuno drugačije od bolesnika sa migrenom: dramatično

se i neprekidno kreće, drži se ili trlja glavu, a u težim slučajevima udara glavom o zid ili

okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokušaji samoubistva. Na

istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapušenost nozdrve ili

rinoreja, znojenje čela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je

potpuno iscrpljen.

Karakteristična je pojava napada noću, obično sat nakon uspavljivanja, ali i tokom

dana, često u zaprepašćujuće isto vreme. Mučnina, povraćanje, foto- i fonofobija

uglavnom nisu karakteristični za ovu glavobolju.

Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola,

profilaktičku terapiju za smanjivanje učestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane,

hiruršku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja će

odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u

minuti) preko maske može da dramatično smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se

po prestanku udisanja bol ubrzo vraća. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili

dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji.

Profilaktička terapija uključuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg

prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno,

višemesečno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida,

valproata, litijum karbonata i dr.

Glavobolje izazvane lekovima

Manje je poznato da lekovi koje koristimo za lečenje glavobolja mogu, ukoliko se

primenjuju neopravdano često (tj. zloupotrebljavaju), da i sami uzrokuju tzv. povratne,

svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje. Svi lekovi koji se koriste za glavobolju

(obični i kombinovani analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ergotamin, triptani)

uzrokuju ovakve glavobolje i to znatno češće kod žena (5:1). Bolesnik se tada nalazi u

začaranom krugu: lekovi koje je uzimao za kontrolu glavobolje uzrokuju glavobolje

povećane učestalosti, a potom, ne znajući za razlog pogoršanja, uzima još veće doze ili

prelazi na nove analgetike (Doktore, imate li nešto jače?).


Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroničnih svakodnevnih glavobolja kod

oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu?

Jedna od mogućih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili

kombinovanih analgetika češće od 10 dana, odnosno običnih analgetika češće od 15 dana

mesečno tokom perioda dužem od 3 meseca.

Najpromišljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o mogućim

posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do

povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika može

očekivati i pojava neželjenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoršanih

glavobolja, mučnine, povraćanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa

nesanicom, anksioznosti) koji tipično traju 2-10 dana. U težim slučajevima proces

ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolničkim uslovima.

Sekundarne glavobolje

Različiti sistemski i metabolički poremećaji mogu da izazovu glavobolje (bilo

koje febrilno stanje, hronična hiperkapnija, anemija, povišeni krvni pritisak,

hipoglikemija, hiperkalcemija, hipotireoidizam i dr.).

Povišeni intrakranijalni pritisak je obično, ali ne i neizostavno, praćen

bifrontalnom ili okcipitalnom glavoboljom, koja je izraženija u jutarnjim časovima, ali se

sa tokom dana smiruje.

Tumori mozga su u oko polovine bolesnika praćeni glavoboljom, koja je kod

trećine i početni simptom tumora. Glavobolje izazvane tumorima prednje lobanjske jame

su najčešće frontalne ili temporalne lokalizacije, a okcipitalne kod tumora zadnje

lobanjske jame.

U zapaljenjske uzroke glavobolje uključujemo fokalne infekcije sinusa glave,

mastoiditis, epiduralne ili parenhimske abscese, osteomijelitis lobanje, poremećaje zuba i

desni. Lokalizacija bola u akutnom purulentnom rinosinuzitisu zavisi od zahvaćenog

sinusa: maksilarni sinuzitis je praćen bolom u predelu jagodica i obraza, frontalni

frontalnim bolom, a etmoidni sinuzitis bolom iza i između očiju (Slika 123). Perkusija


koštanih struktura iznad zahvaćenih sinusa provocira bol. On je obično teži u ležećem

nego u stojećem položaju.

Poremećaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatičan bol u oku i oko njega, uz

hiperemične sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu očnu jabučicu.

Učenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, žale se na uporne

frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom

školskih aktivnosti.

Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske

malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Međutim, u slučaju rupture,

subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praćena izuzetno

teškom glavoboljom eksplozivnog početka (najteža doživljena).

Svaku naglu, izuzetno tešku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao

SAH dok se ne dokaže suprotno.

Arteritis džinovskih ćelija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna

manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane

spoljne karotidne arterije, ali može da zahvati i druge važne arterije organizma. Ukratko,

kliničke manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina,

posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teška glavobolja, obično obostrana u

frontalnim i slepoočnim predelima glave, može biti praćena nalazom zadebljalih i

izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno

odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, mučan. Patognomoničan je bol izazvan

žvakanjem ili govorom usled ishemije maseteričnih mišića (tzv. klaudikacija vilica). Uz

glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, noćnih preznojavanja,

subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom težine i bolom u mišićima. Kod 50% bolesnika

ispoljavaju se amaurotične fuge usled ishemije vidnog živca, koje mogu progredirati do

trajnog slepila.

Najupečatljiviji laboratorijski poremećaj je povećana sedimentacija eritrocita (>

50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona može biti normalna.

Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis može se

dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze

neophodna biopsija temporalne arterije.


Međutim, da bi se započela terapija ne treba čekati punu potvrdu dijagnoze

obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis!

Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne težine/dnevno) su terapija izbora i

primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju

mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi održanja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa

opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog

arteritisa).

Jak bol oko uva, koji se pogoršava žvakanjem, može biti posledica nefiziološkog

zagrižaja (npr. usled gubitka zuba) i posledične subluksacije temporomandibularnog

zgloba (Costenov sindrom).

Nakon povrede glave bolesnici se često žale na glavobolje, osećaj nestabilnosti,

zamora, razdražljivost i teškoće sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, teže traume

glave sa oštećenjem moždanog tkiva ređe uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih,

ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru

posttraumatskog sindroma su različite: od generalizovanih, koje podsećaju na glavobolje

tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje

mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se češće javljaju kod osoba koje

su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, što ukazuje

na značaj psiholoških faktora u razvoju ove glavobolje.

Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U

lečenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i

antikonvulzivna sredstva, ali rezultati često nisu zadovoljavajući. Ponekad se delotvornije

od lekova pokazuje ohrabrenje i objašnjenje bola.

Patološke promene gornjih delova vratne kičme, posebno degenerativne ili

posttraumatske promene gornja tri cervikalna pršljena, uzrokuju bol koji se iz vrata širi u

glavu, najčešće u okcipitalni predeo.

Neuralgije glave i lica

Neuralgije se definišu kao bolovi u distribuciji pojedinačnog perifernog nerva.

Kada su u pitanju neuralgije glave i lica dominantno mesto zauzima neuralgija


trigeminalnog nerva, obzirom na učestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) i

dramatičnu težinu bola.

Razlikujemo klasičnu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatsku

trigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasične, bol se javlja kod starijih osoba (> 50

godina) i obično je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, a

veoma retko u distribuciji prve, oftalmičke grane (učestalost zahvatanja grana

trigeminalnog nerva: V2 > V3 V1). Povremeno mogu biti zahvaćene i dve grane

istovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim slučajevima (3%

bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakterističan "bolni grč" mišića lica (Slika 125; tic

doulourex). Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod nožem), tj. lancinirajućeg je

karaktera. Užasni bol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u težim slučajevima

ponavlja na nekoliko minuta, što znači da bolesnik doživi stotine napada dnevno, koji

gotovo da se međusobno slivaju. Uplašeni, bespomoćni i iscrpljeni bolesnik čeka pojavu

novog napada, što bitno remeti kvalitet njegovog života, uzrokuje depresiju, pa i

suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor,

žvakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodir

pojedinih tačaka lica (tzv. triger tačke, kao što je npr. gornja usna). U početku

ispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove između napada, ali se

vremenom u zahvaćenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezuju

klasični lancinirajući napadi bola, čije trajanje postaje sve duže. Moguća je neobjašnjiva

pojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. U

primarnoj trigeminalnoj neuralgiji neurološko ispitivanje je normalno.

Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlađih bolesnika ( 40

godina), prate ih patološki nalazi u neurološkom pregledu (npr. poremećaji senzibiliteta u

području zahvaćene grane trigeminusa), češće se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodi

bez bola, bol je atipičan i može da počne u oftalmičkoj grani.

Patofiziološko objašnjenje trigeminalne neuralgije uključuje tzv. efatičko

prenošenje impulsa ne samo duž samih nervnih vlakana, već i transverzalno, sa

somatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je moguće u slučaju lokalnog oštećenja

mijelinskih omotača, koji međusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju ne

dozvoljavaju efatičko sprovođenje. Pretpostavlja se da takva oštećenja mijelina, posebno


na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od moždanog stabla, mogu da izazovu izdužene

(elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodišta trigeminalnog nerva iz moždanog

stabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje se

prenose na nervna vlakna.

Posebno čest simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, u

kojoj neuralgija, često bilateralna, može da bude i početni znak bolesti, kao i ishemičko

oštećenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumori

pontocerebelarnog ugla).

Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu uključuje

njegovu oftalmičku granu. Obično mesec dana nakon prolaska kožnih promena javlja se

postherpetička neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (žarenje,

kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajući udari bola. Mesto prethodne erupcije kožnih

promena ima smanjenu ili, suprotno, povećanu osetljivost za dodir.

Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipa

karbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina

(300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina i

topiramata.

U slučaju neuspeha terapije lekovima razmišlja se o neurohirurškoj intervenciji

(npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurška eksploracija zadnje

lobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksička radiohirurgija),

mada se i nakon određenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije mogu

ponovo javiti.

Druge neuralgije glave

Uz trigeminalnu, opisane su i druge, znatno ređe neuralgije glave.

Glosofaringealna neuralgija, koja se javlja kod starijih osoba, karakteriše se naglim

napadima jakog jednostranog bola na bazi jezika, predelu krajnika i hipofaringsa, uz

moguće zračenje ka uhu. Gutanje, posebno hladne tečnosti, provocira bol. Okcipitalna

neuralgija sa lancinirajućim bolovima koji se iz vrata šire ka verteksu, nastaje usled


kompresije malog ili velikog okcpitalnog nerva. Principi lečenja se ne razlikuju od onih

kod trigeminalne neuralgije.


Tabela 48. Izvod iz Međunarodne klasifikacije glavobolja iz 2004. godine

I Primarne glavobolje

1. Migrena

2. Glavobolja tenzionog tipa

3. Klaster glavobolja i ostale trigeminalne autonomne cefalalgije

4. Ostale primarne glavobolje

II Sekundarne glavobolje

5. Glavobolje koje se pripisuju traumi glave i/ili vrata

6. Glavobolje koje se pripisuju kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim

poremećajima

7. Glavobolje koje se pripisuju nevaskularnim intrakranijalnim poremećajima

8. Glavobolje koje se pripisuju upotrebi određenih supstanci ili apstinenciji

9. Glavobolje koje se pripisuju infekcijama

10. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima homeostaze

11. Glavobolje koje se pripisuju poremećajima lobanje, vrata, očiju, ušiju, sinusa,

zuba, usta ili ostalih facijalnih ili kranijalnih struktura

12. Glavobolje koje se pripisuju psihijatrijskim poremećajima

III Kranijalne neuralgije, centralni i primarni bol lica i druge glavobolje

13. Kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica

14. Ostale glavobolje, kranijalne neuralgije, cenralni ili primarni bol lica


Tabela 49. Česti pokretači migrene

Zamor, iscrpljivanje, putovanje

Relaksacija nakon stresa

Jaka svetla, diskoteke

Previše ili premalo spavanja

Preskakanje obroka

Posebna osetljivost prema nekim vrstama hrane

Alkohol, crna vina

Menstruacije


Tabela 50. Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze migrene bez aure

A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume navedene pod tačkama B-D

B. Napadi glavobolje traju od 4 do 72 sata (nelečeni ili neuspešno lečeni)

C. Glavobolja ima najmanje dve od sledećih karakteristika:

1. bol jedne polovine glave

2. pulzirajući kvalitet bola

3. intenzitet bola umeren ili težak

4. bol se pogoršava tokom ili uzrokuje izbegavanje uobičajenih

fizičkih aktivnosti (npr., hodanje, penjanje uz stepenice)

D. Tokom glavobolje se ispoljava najmanje jedna od sledećih karakteristika:

1. mučnina i/ili povraćanje

2. fotofobija i fonofobija

E. Glavobolja se ne može pripisati drugom poremećaju


Tabela 51. Lekovi koji se koriste u lečenju akutnih napada migrene

Nespecifično lečenje Specifično lečenjeAnalgetici Ergot derivati

aspirin (500-1000 mg) ergotamin (1-2 mg)

acetaminofen (1000 mg) dihidroergotamin (1 mg i.m./s.c.)

Kombinovani analgetici Triptani

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi sumatriptan (p.o. ili s.c.)

ibuprofen (200-1200 mg) rizatriptan

diklofenak (50-100 mg) zolmitriptan

naproksen (500-1000 mg) almotriptan

tolfenamička kiselina (200 mg) naratriptan

COX2 inhibitori frovatriptan

Antiemetici (uz drugi lek iz ove grupe) eletriptan

metoklopramid (10-20 mg)


Tabela 52. Lekovi korišćeni u profilaktičkoj terapiji migrene

Beta-adrenergički antagonisti

propranolol (80-320 mg dnevno), atenolol (50-200 mg dnevno), timolol

(20-30 mg dnevno), nadolol, metoprolol

Antidepresivni lekovi

amitriptilin (50-150 mg u noćnoj dozi), nortriptilin, doksepin, fluoksetin,

fenelzin, sertralin, paroksetin, mirtazapin

Antikonvulzivna sredstva

valproati (500-1500 mg dnevno), gabapentin, topiramat, lamotrigin

Blokatori kalcijumskih kanala

verapamil (120-720 mg dnevno), flunarizin, nimodipin,

diltiazem,amlodipin

Serotonergički lekovi

metizergid (2-12 mg dnevno), pizotifen, ciproheptadin

Drugo

riboflavin (vitamin B2), magnezijum (peroralno), NSAIL, botulinski toksin

A (i.m.)

- NSAIL – nesteroidni anti-inflamatorni lekovi

- Najčešće korišćeni lekovi su dati sa uobičajenim dnevnim dozama u zagradi



Tekst slika

Slika 122. Shematski prikaz uloge trigeminovaskularnog sistema u patogenezi migrene

Slika 123. Tipična mesta bola kod različitih vrsta glavobolja i neuralgija

Slika 124. Prikaz zadebljalih, tokom palpacije tvrdih temporalnih arterija bez pulsa u

obolelog od temporalnog arterita

Slika 125. Bolni tik kod bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom u trenutku napada

bola


1

XXII poglavlje

Epilepsija

Epileptički napadi i epilepsija

Epileptički napad predstavlja jedan od osnovnih simptoma (znakova) kojim mozak

reaguje kada je nadražen ili oštećen različitim noksama. Epileptički napadi su najčešće

simptomi hronične neurološke bolesti epilepsije, ali se, takođe, često javljaju i kao simptomi

raznih drugih poremećaja koja privremeno nadražuju mozak.

Definicija epileptičkog napada

Pod epileptičkim napadom se podrazumeva intermitentna, paroksizmalna, iznenadna,

kratkotrajna i iscrpljujuća izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja,

emocija, svesti ili autonomnih funkcija, koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom

elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona.

Epileptički napad se karakteriše: (1) načinom javljanja, (2) kliničkim sadržajem

(simptomatologijom) i (3) EEG karakteristikama.

Tipičan način javljanja podrazumeva napade koji se ispoljavaju povremeno

(intermitentno), naglo (paroksizmalno), neočekivano (iznenadno) i koji uprkos kratkom

trajanju (do nekoliko minuta) maksimalno iscrpe i izmore bolesnika, zbog čega se naknadno

satima i danima oporavlja.

Sadržaj epileptičkog napada može da bude bilo koji telesni, psihički ili neurološki

simptom. Kod bolesnika koji imaju samo fokalne napade, neuobičajeni simptomi (npr. nagon

na mokrenje, krčanje u trbuhu, trnjenje u tabanima, kijanje, svrab u nosu, bol u grudima,

lupanje srca i sl.) često toliko zbunjuju da se i ne pomisli na mogućnost da se radi o

epileptičkim napadima. Kako se epileptičko pražnjenje širi, manifestacije napada postaju

manje raznovrsne, obuhvataju manji broj simptoma, ali su oni karakterističniji za epileptički

napad (stereotipni simptomi tipa pomućene svesti sa ukočenim pogledom i oralnim

automatizmima kod kompleksnih parcijalnih napada, motorni napadi sa Jacksonovim maršem

i sl.). Na kraju, pražnjenje se širi na veći deo obe hemisfere što uslovljava pojavu

prepoznatljivog generalizovanog toničko-kloničkog napada. Uz to, prateći simptomi, kao što


2

su jak ugriz jezika, pražnjenje mokraćne bešike (ukoliko je puna), cijanoza, prelomi kostiju,

teža nagnječenja tkiva i zadesne opekotine se po pravilu javljaju u sklopu epileptičkog

napada, a mnogo ređe kod drugih paroksizmalnih epizoda ("kriza svesti"). Ukoliko se napad

pomenutih karakteristika javi tokom spavanja, mala je verovatnoća da se radi o bilo čemu

drugom sem o epileptičkom napadu.

Međutim, ni jedan simptom nije apsolutno karakterističan za epileptički napad niti su

intermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i postiktalni umor apsolutno karakteristični za

svaki epileptički napad. Ipak, ukoliko se udruže uobičajeni simptomi epilepsije sa

karakterističnim načinom pojave simptoma prepoznavanje epileptičkog napada ne bi trebalo

da bude problem.

Uloga iktalnog elekroencefalograma u prepoznavanju epileptičkog napada

Ukoliko tokom napada hipersinhrona elektro-hemijska hiperaktivnost grupe neurona

zahvati dovoljno veliku površinu kore mozga, ona se registruje u EEG-u i naziva se iktalna

epileptiformna aktivnost i njeno otkrivanje čini dijagnozu epileptičkog napada sigurnom, tj.

isključuje druge biološke uzroke paroksizmalnog poremećaja. Međutim, kod bolesnika sa

fokalnim napadima površina moždane kore zahvaćena pražnjenjem može da bude ili mala ili

topografski nepristupačna za registrovanje sa površnih elektroda, što rezultuje odsustvom

iktalnih EEG promena.

Definicija epilepsije

Naziv epilepsija potiče od grčkih reči epi i lambanein što znači zgrabiti ili oboriti.

Ove reči su prevedene na latinski jezik i glase epi i lepsia od čega je skovana reč epilepsia i

njena srpska transkripcija epilepsija. Srpski narodni naziv padavica ima sličan sadržaj i

izveden je od reči pad, koji predstavlja najdramatičnije obeležje epileptičkih napada.

Pod epilepsijom se podrazumeva hronično neurološko oboljenje koje se karakteriše

spontanim ponavljanjem epileptičkih napada usled povremenog, iznenadnog, ekscesivnog i

naglog lokalnog pražnjenja sive mase. U praksi to znači da se pod epilepsijom po pravilu

podrazumeva stanje posle 2 ili više spontanih epileptičkih napada!

Epilepsiju kao hroničnu bolest karakterišu EEG promene koje se registruju ne samo

tokom (iktalno), već i van napada (interiktalne epileptiformne promene). Njihovo prisustvo


3

van napada ukazuje na sklonost da se epileptički napadi spontano ponavljaju. Međutim,

odsustvo interiktalnih epileptifrmnih EEG promena ne isključuje klinički postavljenu

dijagnozu epilepsije, jer je EEG kod mnogih bolesnika sa epilepsijom normalan (15%-50%

bolesnika). Zbog toga se prepoznavanje epilepsije zasniva pre svega na kliničkim

kriterijumima.

Definicija provociranih epileptičkih napada

Epileptički napad može da se javi i kod osoba koji nemaju epilepsiju usled nadražaja

izazvanog akutnom simptomatskom lezijom koja deluje na inače zdrav mozak. Epileptički

napad može da se izazove kod svake osobe ukoliko je jačina provokacije dovoljna. Takvi

napadi se zovu akutni simptomatski (provocirani) epileptički napadi i javljaju se u sklopu (a)

akutno nastalih oštećenje mozga kao što su moždani udar, meningitis, apsces ili trauma

("akutni simptomatski napadi") ili su (b) provocirani privremenim delovanjem sistemskih,

metaboličkih, toksičnih i drugih štetnih faktora koji deluju epileptogeno (visoka febrilnost,

hipoglikemija, hipoksija, alkohol, kokain, nespavanje, itd). Terapijski pristup se zasniva na

lečenju ili uklanjanju primarnog uzroka, a ne na primeni antiepileptičkih lekova.

Definicija izolovanog spontanog epileptičkog napada

Izolovani neprovocirani napad predstavlja prvi i do tada jedini epileptički napad. On

može biti posledica prethodno poznatog oštećenja (stari simptomatski uzrok napada), ali se

može javiti i u odsustvu podataka o prethodnom oštećenju (kriptogeni uzrok napada).

Postoje bolesnici kod kojih se napadi javljaju samo noću (epilepsia nocturna), samo

danju (epilepsia diurna) ili bez ikakvog pravila u odnosu na doba dana.

Epidemiologija epilepsije

Epilepsija je najčešća ozbiljna hronična neurološka bolest! Mnogi velikani koji su

svojim delom ostavili značajan trag u istoriji bolovali su od epilepsije: Dostojevski, Molijer,

Čajkovski, Hendl, Van Gog, Pitagora, Sokrat, Julije Cezar, Petar Veliki, Aleksandar

Makedonski, Napoleon i drugi, a njihovo pominjanje može da ohrabri bolesnike.


4

Podaci o prevalenciji (ukupan broj bolesnika u jednoj populaciji) za većinu zemalja se

kreću u opsegu od 5-10 slučajeva na 1000 osoba: to znači da gotovo svaka stota osoba boluje

od epilepsije!

Procenjuje se da 1/3 bolesnika ima manje od 1 napada godišnje, 1/3 bolesnika ima od

1-12 napada godišnje, a preostala 1/3 bolesnika više od 12 napada godišnje. Unutar grupe

koja ima više od 12 napada godišnje postoji mala podgrupa bolesnika koji dnevno imaju od

samo nekoliko do čak nekoliko stotina napada.

Smrtnost bolesnika sa epilepsijom povećana je 2 do 3 puta u odnosu na opštu populaciju,

uglavnom na račun smrtnih ishoda usled osnovnog uzroka epilepsije, konvulzija, nesrećnih

slučajeva, dugotrajne primene antiepileptičkih lekova (sa teorijski mogućim povećanim

javljanjem malignih tumora i osteoporoze) i povećanog rizika od iznenadne smrti kod mladih

bolesnika.

Klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija

Klasifikacija epileptičkih napada

Prema aktuelnoj međunarodnoj klasifikaciji, glavne grupe epileptičkih napada su:

fokalni (žarišni ili zavisni od lokalizacije) i generalizovani napadi (Tabela 53).

Prodromni simptomi nisu deo napada. Oni mogu da prethode napadu i po više časova

ili duže. Bolesnici prodrom doživljavaju kao moguću najavu napada, ali se napadi često ne

jave posle prodroma, a nekada se jave i bez njih. Manifestuju se u vidu glavobolje, nesanice,

vrtoglavice, digestivnih poremećaja, ali i promena raspoloženja (razdražljivost, depresivnost,

uznemirenost ili agresivno ponašanje).

Generalizovani napadi

Generalizovani napadi se odlikuju poremećajem svesti i obostranim, najčešće

simetričnim motornim simptomima, kao i obostrano sinhronim i simetričnim iktusnim EEG

pražnjenjem, bez vidljivog žarišnog početka. Postoji više vrsta generalizovanih napada.

(a) Apsansni napadi (franc. absence: odsutnost; ranije petit mal) karakterišu se

iznenadnim, kratkotrajnim prekidom svesti bez gubitka posturalne kontrole. Napadi traju

kratko (5-15 sekundi), svest se vraća brzo kao što je brzo i prekinuta, bez postiktalne


5

konfuzije. Apsansni napadi su obično praćeni diskretnim motornim znacima kao što su brzi

pokreti treptanja, žvakanja ili klonični pokreti ruku (prosti apsansi), a ređe automatizmima

(složeni apsansi). Predstavljaju glavni oblik napada kod 15-20% dece sa epilepsijom. Nalaz

generalizovanih, simetričnih šiljak-talas pražnjenja frekvence 3 Hz, koja počinju i prekidaju

se naglo, predstavlja karakteristični EEG zapis ovih napada (Slika 97).

Atipični apsansni napadi se razlikuju od tipičnih po tome što poremećaj svesti duže

traje, početak i kraj napada su manje nagli i praćeni su motornim ispoljavanjima koji često

imaju žarišne ili lateralizujuće karakteristike.

(b) Generalizovani tonično-klonični napadi (GTK; raniji naziv: grand mal ili, u

narodu, veliki napad) obično počinju naglo, bez upozorenja, retko uz prodromne simptome i

znakove u časovima koji prethode napadu. Napad ima nekoliko faza:

(i) tonička faza napada traje 10-20 sekundi, počinje gubitkom svesti i naglim padom

(ukoliko bolesnik stoji) uz toničku kontrakciju mišića celoga tela. Spazam disajnih i mišića

larinksa na početku dovodi do nastanka glasnog krika (inicijalni krik). Zbog prestanka disanja

i asistolije, bolesnik postaje cijanotičan. Povećanje simpatičkog tonusa dovodi do povišenja

sistemskog krvnog pritiska, tahikardije i midrijaze. Javlja se izražena salivacija, a kontrakcije

mišića vilice mogu da dovedu do ugriza jezika (Slika 126).

(ii) Klonička faza se nastavlja na toničku i traje 20-30 sekundi. Javljaju se kratkotrajni

i snažni fleksioni trzaji svih mišića sa učestalošću od 3-4 Hz. Cijanoza, midrijaza i povišeni

krvni pritisak se održavaju. Ugrizi jezika i umokravanje najčešće nastaju u ovoj fazi, dok je

nevoljna defekacija retka (Slika 126).

(iii) Postiktusna faza nastaje posle prestanka klonusnih trzaja. Iako se disanje

uspostavlja, vegetativni poremećaji se i dalje održavaju i kontakt sa bolesnikom se ne

uspostavlja. Svi mišići su opušteni. Obilna salivacija uzrokuje stridorozno disanje i parcijalnu

opstrukciju disajnih puteva. Na usnama se može videti pena. Posle nekoliko minuta dolazi do

postepenog oporavka svesti uz potpunu amneziju za napad. Postiktusno pomućenje svesti

može, međutim, trajati i satima. Posle toga se bolesnici žale na glavobolju, zamor i bolove u

mišićima koji mogu da traju satima.

Ponekad se ispoljavaju samo generalizovani tonički ili samo generalizovani klonički

napadi.

U toničkoj fazi EEG pokazuje generalizovani epileptički ritam od 10 Hz. U kloničnoj

fazi se registruju bilateralni kompleksi šiljak-talasa (oštrih i sporih talasa), a u postiktusnoj

fazi iscrpljenje aktivnosti.


6

(c) Atonični napadi se karakterišu kratkotrajnom krizom svesti i naglim gubitkom

posturalnog mišićnog tonusa u trajanju od 1 do 2 sekunde. Bolesnik pada, uz opasnost od

povređivanja. Posle napada nema konfuznog stanja.

(d) Mioklonični napadi, izazvani kortikalnom disfunkcijom, odlikuju se naglim,

kratkotrajnim mišićnim kontrakcijama koje u vidu trzaja zahvataju određeni deo tela ili su

obostrani i zahvataju celo telo, bez poremećaja svesti.

Fokalni (žarišni) napadi

Fokalni napadi se javljaju u odredjenim delovima mozga, tj. epileptička pražnjenja se

odvijaju u ograničenom delu mozga.

Osnovna podela fokalnih napada zasniva se na kvalitetu svesti tokom napada. Kod

jednostavnih (prostih) fokalnih napada svest je u potpunosti očuvana tokom napada. Kod

kompleksnih (složenih) fokalnih napada svest je narušena i meri se sposobnošću bolesnika da

reaguje na draži tokom napada i očuvanošću sećanja za događaje tokom napada posle

njegovog završetka.

(a) Prosti žarišni napadi izazivaju motorne, senzitivne, senzorne, vegetativne ili

psihičke simptome, bez jasne izmene svesti i uz očuvanu sposobnost komunikacije sa

okolinom. Motorni napadi su najčešći oblik jednostavnih fokalnih napada i manifestuju se

recipročnim trzajima agonista i antagonista (klonizmi) u delu tela na suprotnoj strani od EEG

pražnjenja u maloj zoni kore mozga.

Motorni fokalni napadi mogu da ostanu ograničeni na jedan deo tela ili da se

postepeno šire na druge delove tela po redosledu njihove somatotopske reprezentacije u

precentralnoj kori. Ova pojava se naziva Jacksonov motorni hod (marš). Ukoliko se odnosi na

somatosenzitivne napade, sličan fenomen se označava kao Jacksonov senzitivni hod.

Posle fokalnog motornog napada, bolesnici mogu imati prolaznu slabost dela tela

prethodno zahvaćenog kontrakcijama (tzv. Toddova pareza/paraliza) koja se najčešće viđa

kod dece i traje od nekoliko minuta do nekoliko sati.

U ređim slučajevima napad može da traje satima ili čak danima. Ovo stanje, koje se

naziva epilepsia partialis continua je često rezistentno na primenu antiepileptičke terapije.

Sem poremećaja motornih funkcija, kod jednostavnih fokalnih napada može doći do

izmene čulnih (poremećaj ravnoteže, vrtoglavica, vidne, slušne, cenestetičke, haptičke,

mirisne i gustativne obmane), autonomnih (mučnina, crvenilo, znojenje, palpitacije, nagon na


7

mokrenje), emotivnih (strah, tuga, bes), kognitivnih (depersonalizacija, prisilne misli,

panoramska sećanja, osećaj poznatog – déjà vu) i drugih funkcija.

Aura je jednostavni fokalni napad. Termin aura se koristi ako posle njega sledi

progresija napada ka kompleksnom fokalnom (pomućenje svesti) ili sekundarno GTK napadu.

U zavisnosti od mesta epileptogenog poremećaja, aura obuhvata bilo koji od

pomenutih simptoma jednostavnih fokalnih napada uz, još uvek očuvanu svast. se manifestuje

kao vidne, slušne, gustativne i mirisne iluzije i halucinacije pri očuvanoj svesti. Kod

najučestalije epilepsije poreklom iz medijalnog temporalnog režnja aura obično obuhvata

nejasnu epigastričku nelagodnost (mučninu) koja se penje ka vratu i osećaj straha.

(b) Kompleksni fokalni napadi se odlikuju narušenom i izmenjenom svešću i

automatizmima, tako da bolesnik nije u stanju da održava normalan kontakt sa okolinom.

Bolesnik tokom napada ne može adekvatno da odgovori na naloge i ima poremećeno sećanje

za iktalne događaja. Napadi obično počinju aurom uz očuvanu svest, a potom se svest "muti",

što je praćeno različitim nevoljnim automatizmima. Automatizmi se sastoje od jednostavnih

motornih aktivnosti (žvakanje, mljackanje usnama, gutanje, pokreti rukama) ili su u obliku

složenijeg i koordinisanog ponašanja (epileptičke fuge). Posle napada je bolesnik obično

zbunjen tokom nekoliko sekundi, minuta ili, ređe, časova. U tom periodu pamćenje i ostale

funkcije bolesnika se oporavljaju što bolesnik doživljava kao pravi kraj napada. Klinička slika

složenih fokalnih napada je veoma raznovrsna i treba imati na umu da i epizode bizarnog i

atipičnog ponašanja mogu predstavljati napad.

(c) Fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom. Fokalni napadi mogu da se

prošire dovodeći do generalizovanog napada, obično GTK tipa.

(d) Neklasifikovani napadi su oni koji se po svojim odlikama ne mogu klasifikovati

kao parcijalni ili generalizovani i obično se javljaju kod beba i male dece, najverovatnije usled

disfunkcije nezrelog CNS-a.

Stanja sa epileptičkim napadima koja ne zahtevaju dijagnozu epilepsije

Febrilni napadi (febrilne konvulzije)

Najčešći napadi koji se javljaju u ranom detinjstvu (a ujedno i najčešći akutni

simptomatski epileptički napadi) su febrilni napadi (kod 3-5% dece). To su generalizovani

toničko-klonički napadi koji se javljaju kod dece od 6 meseci do 6 godina (u 90% pre 3.


8

godine života), pri povišenoj temperaturi koja nije uzrokovana infekcijom CNS-a. Postoji

nasledna predispozicija za febrilne napade. Najčešće nastaju u vreme porasta temperature, u

sklopu respiratorne infekcije ili enterokolitisa. Razlikuju se dva tipa napada:

(a) prosti febrilni napadi traju kraće od 15 minuta, po tipu GTK napada i bez recidiva

su tokom 24 časa;

(b) složeni febrilni napadi se ponavljaju tokom 24 časa, imaju žarišni početak i traju

duže od 15 minuta.

Ispitivanje likvora je potrebno kod dece mlađe od 12. meseci kako bi se isključio

meningitis.

Iako je ukupna prognoza febrilnih napada dobra, recidivi napada su česti i javljaju se u

30-50% dece mlađe od 3 godine. Pojava epilepsije je retka posle prostih, ali se posle složenih

febrilnih napada javlja u 5-10% bolesnika.

roditelji su užasnuti prvim febrilnim napadom i pokazuju panični strah od smrti deteta;

kasnije su zabrinuti zbog straha od recidiva, razvoja epilepsije i uticaja na psihički

razvoj deteta;

već posle prvog napada treba objasniti roditeljima da febrilni napadi nisu epilepsija, da

retko do nje dovode i da se najčešće efikasno mogu sprečiti!

Akutno lečenje febrilnih napada je važno zbog sprečavanja posledica dugotrajnih

složenih napada. Preporučuje se snižavanje telesne temperature u kućnim uslovima, tuširanje

deteta i pravilna primena antipiretika (paracetamol i ibuprofen). Zbog opasnosti od Reyeovog

sindroma, kontraindikovana je primena acetilsalicilne kiseline.

Profilaksa recidiva se zasniva na intermitentnoj rektalnoj primeni diazepama (0,5-0,75

mg/kg/12h) tokom povišene temperature (>38 Co). Ukoliko je takva prevencija neefikasna,

koristi se hronična primena antiepileptičkih lekova (AEL; valproati u dozi od 20-30 mg/kg).

Kontinuirana primena fenobarbitona se izbegava zbog nepovoljnog uticaja na kognitivni

razvoj.

Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma

Epileptički sindromi i epilepsije se razvrstavaju po mestu ishodišta i po etiologiji

(Tabela 54). Prema etiologiji razlikujemo idiopatske, simptomatske (uzrokovane traumom

mozga, cerebrovaskularnim poremećajima, tumorima mozga, infekcijama CNS-a, alkoholom

i drugim intoksikacijama, metaboličkim i endokrinološkim poremećajima i dr.) i kriptogene


9

epilepsije. Idiopatska epilepsija se češće javlja od simptomatske u prve dve decenije života. U

kasnijim uzrastima odnos je obrnut! Dugo je korišćen naziv kasna epilepsija (epilepsia tarda)

za bolesnike kod kojih se prvi napad javio > 30. godine života, kada se u ogromnoj većini radi

o simptomatskoj formi epilepsije i kada treba uporno tragati za uzrokom.

Idiopatske epilepsije

Idiopatske generalizovane epilepsije

Ovi sindromi su najčešći u detinjstvu i adolescenciji.

(a) Apsansna epilepsija detinjstva (piknolepsija) obično počinje u detinjstvu (od 3. do

8. godine) i češća je kod devojčica. Može se javiti nekoliko desetina do stotina napada

dnevno. Krize se najčešće manifestuju u vidu kratkotrajne otsutnosti, zagledavanja i prekida

započete igre ili druge aktivnosti. Dete ih ne saopštava okolini jer je nesvesno njihovog

javljanja. Deca sa velikim brojem napada u toku dana se od neobaveštene okoline opisuju kao

da su sklona da povremeno «sanjare» ili se zapaža školskog uspeha, pa se označavaju kao

nepažljiva i neposlušna. Mogu biti uduženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima.

Piknolepsija se javlja kod dece sa prethodno normalnim razvojem, a kontrola napada se brzo

postiže primenom valproata i/ili etosukcimida. Prognoza je odlična.

(b) Juvenilna apsansna epilepsija počinje u doba puberteta. Apsansni napadi su ređi

nego kod piknolepsije, ali su češće udruženi sa generalizovanim toničko-kloničkim napadima.

(c) Juvenilna mioklonička epilepsija, često prisutna u više članova porodice, javlja se

u ranoj adolescenciji i karakteriše se bilateralnim, pojedinačnim ili repetitivnim,

miokloničkim trzajima, koji su najčešći ujutru posle budjenja, a izazivaju se lišavanjem

spavanja. Svest je pritom očuvana. Mnogi bolesnici pored miokloničkih imaju i GTK, a jedna

trećina ima i apsansne napade. Iako je potpuna remisija retka, moguća je dugotrajna kontrola

napada primenom odgovarajućih AEL (valproat).

Simptomatske epilepsije

Simptomatske generalizovane epilepsije (epileptičke encefalopatije)


10

Epileptičke encefalopatije su definisane kao stanja u kojima kognitivno, senzorno i/ili

neurološko narušenje nastaju kao rezultat epileptičke aktivnosti.

Bolesnici imaju učestale ili teške epileptičke napade i/ili skoro stalnu paroksizmalnu

interiktusnu aktivnost.

(a) Westov sindrom i infantilni spazmi. Udruženost serija spazama, psihomotorne

retardacije i hipsaritmije, čine Westov sindrom. Ova encefalopatija se uglavnom javlja

između 3. i 12. meseca (do 4. godine). Različite prenatalne destruktivne i malformativne

moždane lezije, urođene greške u metabolizmu i hromozomske anomalije, kao i poslenatalni

poremećaji (intrakranijalna hemoragija, hipoksičko-ishemička encefalopatija) uzrokuju

simptomatski Westov sindrom. Spazmi se najčešće manifestuju u obliku naglih, kratkotrajnih

fleksionih i ekstenzionih pokreta i zapažaju se uglavnom u ranim jutarnjim časovima, pre

zaspivanja ili ubrzo posle hranjenja. Karakteristični mioklonički spazmi koji se javljaju u vidu

munjevitih grčeva klimanja i klanjanja su ranije nazivani „salam napadi“(fr. tic de salaam). U

1/3 slučajeva je primetna evolucija Westovog u pravcu Lennox-Gastautovog sindroma.

Hipsaritmija se sastoji od generalizovanih šiljaka i delta-teta sporih talasa, visoke amplitude,

kontinuiranih u budnom stanju i fragmentisanih u spavanju.

(b) Lennox Gastautov sindrom se javlja kod dece, najčešće između 2. i 6. godine i

karakterišu ga:

(1) različiti tipovi napada (aksijalni tonički spazmi, atonički, atipični apsansni napadi,

ređe generalizovani tonično-klonični, mioklonički i fokalni napadi);

(2) u EEG-u difuzni spori (2-2,5 Hz) šiljak-talasi u budnom stanju i paroksizmi od 10

Hz u spavanju, kao i generalizovana šiljak-talas pražnjenja od 3 Hz pri buđenju; i

(3) usporenje, zastoj ili narušenje kognitivnih sposobnosti.

U većini slučajeva je epileptička encefalopatija uzrokovana strukturnim, najčešće

difuznim i bilateralnim oštećenjima mozga (razvojne anomalije, perinatalna

hipoksija/ishemija, traume, infekcije i dr.). Napadi su često farmakorezistentni, a poseban

problem su epizode epileptičkog statusa koje se mogu javljati sa promenom terapije ili

izmenom životnih okolnosti. Noviji antiepileptiki lekovi (lamotrigin, topiramat, felbamat)

omogućavaju bolju kontrolu napada.

Klinički tok i prognoza su uglavnom nepovoljni zbog uticaja osnovne bolesti CNS-a i

fizičkih i psihosocijalnih posledica teške i slabo kontrolisane epilepsije. Samo malobrojni

bolesnici imaju kasniji normalan kognitivni razvoj.


11

Simptomatske žarišne epilepsije i sindromi

Simptomatske fokalne epilepsije se dele u zavisnosti od lokalizacije epileptičnog

žarišta. Najčešće su epilepsije poreklom iz temporalnog i frontalnog režnja.

Epilepsija mezijalnog temporalnog režnja se javlja kod petine svih bolesnika sa

epilepsijom. Najčešće počinje u drugoj deceniji života sa složenim fokalnim ili GTK

napadima. Napadi najčešće počinju epigastričnom nelagodnošću ili strahom, posle čega sledi

pomućenje svesti sa oro-alimentarnim automatizmima. Često se javljaju stanja slična snu (tzv.

oniroidna stanja). Bolesnik tokom napada izmenjeno tumači događaje, tako da sasvim nova

iskustva mogu da izgledaju kao da su od ranije poznata ("već viđeno" ili "već doživljeno") ili

da poznati prizori mogu da deluju čudno i strano ("nikada viđeno" ili "nikada doživljeno").

Iluzije nestvarnosti i depersonalizacije i izmenjeno opažanje vremena (ubrzani ili usporeni

vremenski tok) mogu biti sastavni deo ovog stanja (Tabela 55).

Hipokampusna skleroza je glavni patološki supstrat meziotemporalne epilepsije i

dijagnostikuje se NMR pregledom mozga.

Kod velikog broja bolesnika, u početku dobro kontrolisani napadi kasnije postaju

farmakorezistentni (antiepileptički lekovi su efikasni kod manje od polovine bolesnika) i

često su udruženi sa psihičkim promenama i narušenjem inteligencije i kognitivnih funkcija (u

prvom redu pamćenja). Rano hirurško lečenje značajno poboljšava kontrolu napada i sprečava

razvoj posledica farmakorezistencije.

Epilepsija frontalnog režnja se karakteriše velikom učestalošću napada. Strukturna

oštećenja koja dovode do pojave napada uzrokuju i značajne neuropsihološke ispade i

poremećeje psihosocijalnog funkcionisanja. Prosti, fokalni napadi su uglavnom motorni.

Složeni fokalni napadi su često bizarni pa liče na psihogene krize.

Uzroci epilepsija

Epileptički napadi odražavaju prekomernu neuronsku aktivnost koja nastaje kao

posledica narušenja ravnoteže između ekscitacijskih i inhibicijskih procesa u mozgu.

Etiološka klasifikacija epileptičkih napada i epilepsija je zasnovana na proceni ključnog

faktora u nastanku napada. Životno doba bolesnika jedan je od najvažnijih faktora koji

odredjuje verovatne uzroke napada ili epilepsije (Tabela 56 i 57).


12

Patogeneza epilepsije

Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su suštinski različite. Kod fokalnih

epilepsija postoji fokus u ograničenom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih

neurona. Fokalni napad se tu rađa i odatle se širi. Kod generalizovanih epilepsija od samog

početka ceo ili najveći deo mozga učestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, već

hipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, što dovodi do ukupno prekomerne

funkcije mozga, bez pojačane aktivnosti pojedinačnih neurona.

Za razliku od "običnih" neurona, membrana tela epileptičkih neurona je i u normalnim

uslovima propustljiva za jone Na+ i stoga, samonadraživa. Joni Na+ spontanim ulaskom

depolarizuju neuron u predelu tela i stvaraju ekscitatorne postsinaptičke potencijale koji se

zahvaljujući dugom trajanju i velikoj površini tela neurona vremenski i prostorno sabiraju

(vremenska i prostorna sumacija) i formiraju paroksizmalni depolarizujući pomak, koji se

prenosi do aksonskog brežuljka gde izaziva produžene (tetaničke) serije akcionih potencijala.

Ovako dobijeni akcioni potencijali putuju asinhrono duž mnogih bliskih i udaljenih aksona i

prenose se haotično na ostale neurone. Da bi se razvio epileptički napad neophodna je njihova

sinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptičke sinhronizacije su (a) smanjenje ili gubitak

sinaptičke inhibicije (prvenstveno GABA-ergički mehanizmi) ili (b) pojačanje sinaptičke

ekscitacije (pre svega glutamatergički mehanizmi). Stanja koja pojačavaju nadražljivost

neurona pospešuju ispoljavanje epileptičkih napada.

Epileptički napad koji se generiše u jednom regionu može u njemu i da se završi

aktivacijom snažnih inhibitornih (pre svega GABA-ergičkih mehanizama) u okolnom,

napadom nezahvaćenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se širi

lokalnim sinaptičkim putevima i konačno može da dovede do kliničke slike GTK napada.

Napad traje ograničeno, kratko vreme zbog masivne aktivacije kolateralne inhibicije

koja je očuvana i dovoljna u gotovo svim slučajevima epileptičkih napada. Međutim, u retkim

situacijama, ukoliko je epileptički nadražaj snažan i produžen, kolateralna inibicija popušta i

napadi se ponavljaju u formi epileptičkog statusa.

Ispitivanje i postupak sa bolesnikom


13

Epilepsija je prevashodno klinička dijagnoza, pa su strpljivo uzeti anamnestički

podaci, uključujući i heteroanamnezu o karakteristikama paroksizmalnog događaja, ključni.

Treba uzeti podatke o faktorima rizika za razvoj epilepsije (porodična anamneza o napadima,

procena miljokaza ranog psihomotornog razvoja, podaci o febrilnim napadima u ranom

detinjstvu, povredama glave i dr.) i precipitujućim činiocima (lišavanje spavanja, sistemske

bolesti, poremećaji elektrolita ili metabolizma, akutne infekcije, određeni lekovi, alkohol,

narkotici i dr.).

Bolesnici sa epilepsijom zahtevaju pažljivo neurološko ispitivanje, opšti fizički

pregled i procenu psihičkog i kognitivnog funkcionisanja (Tabela 58).

Diferencijalna dijagnoza

Paroksizmalnost, spontanost i repetitivnost osnovne su karakteristike epilepsije, ali i

drugih poremećaja, poreklom iz različitih organskih sistema, koji mogu da imaju neke ili sve

pomenute osobine (pre svega sinkope, potom narkolepsija/katapleksija, komocione

konvulzije, tzv. drop-ataci, bazilarna i drugi tipovi migrene, vazomotorne sinkope,

kardiogene sinkope, hipoglikemija, hiponatremija, intoksikacije, hipoksija i dr.).

Posebno je veliki problem razlikovanje epilepsije od psihogenih neepileptičkih

(pseudoepileptičkih) napada, koji oponašaju većinu uobičajenih toničko-kloničkih napada i za

koje se procenjuje da se javljaju čak kod 3% svih bolesnika sa epilepsijom. Poseban problem

su bolesnici koji istovremeno imaju i prave epileptičke napade. Nijedna posebna

karakteristika sama po sebi ne omogućava da se razgraniči da se radi o psihogenim

neepileptičkim napadima. Ipak, najkorisnija klinička karakteristika psihogenog napada je

aktivan otpor pri pokušaju ispitivača da bolesniku otvori oči, odsustvo dilatacije pupila (uvek

prisutno tokom generalizovanog toničko-kloničkog napada), kao i uobičajena, ponekad

teatralna pojava napada u prisustvu svedoka. Psihogeni napadi ne reaguju na primenu

antiepileptičkih lekova.


14

Lečenje epilepsije

Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova

Iako precizni mehanizmi dejstva za mnoge antiepileptičke lekove (AEL) nisu poznati,

izgleda da je dejstvo na samo nekoliko specifičnih mehanizama od posebnog značaja za

sprečavanje početka i propagacije epileptičkih napada (Tabela 59). Današnji AEL su

antikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptičke napade tako što ili suzbijaju njihov

početak i propagaciju ili ih prekidaju ako su već započeti. Ni jedan trenutno korišćeni lek

nema antiepileptogeno dejstvo, kojim bi sprečio razvoj epileptogenog fokusa posle inicijalne

povrede mozga bilo kojim uzrokom. Neki lekovi (valproat, topiramat) deluju na nekoliko

mehanizama, što je verovatno razlog za njihov širi spektar dejstva protiv različitih tipova

napada.

Terapijski plan se donosi za svakog bolesnika posebno, obzirom na postojanje više

različitih vrsta i uzroka napada, kao i razlika u efikasnosti i toksičnosti AEL.

Lečenje osnovne bolesti i izbegavanje precipitirajućih faktora

Epileptički napadi mogu, na žalost retko, biti uzrokovani ili izazvani određenim

bolestima, poremećajima ili oštećenjima čije lečenje ili uklanjanje predstavlja kauzalnu

terapiju i ne mora uključiti primenu AEL (npr. kontrola metaboličkih poremećaja koji se

manifestuju napadima, prekid uzimanja lekova ili narkotika koji uzrokuju napade, uklanjanje

lezija koje uzrokuju napade tipa tumora, vaskularnih malformacija, abscesa i dr.).

Izbegavanje faktora koji mogu precipitirati napade (lišavanje spavanja, zamor, stres,

alkoholna pića, febrilnost i dr.) i specifičnih stimulusa koji dovode do napada kod refleksne

epilepsije (izloženost treperavoj svetlosti, uticaj monitora za video igre, čitanje naglas, muzika

i dr.) značajno utiče na kontrolu napada.

Antiepileptična terapija

Osnovni cilj antiepileptičke terapije je suzbijanje napada, bez ili uz minimalna

neželjena dejstva i povoljan dozni režim, čime se poboljšava i kvalitet života.


15

Primena AEL predstavlja glavni oblik lečenja većine bolesnika sa epilepsijom.

Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa epilepsije/epileptičkog sindroma.

Kada treba započeti antiepileptičku terapiju?

Antiepileptički lek se uvodi tek posle dva ili više neprovocirana epileptička napada!

Retko, redovna antiepileptička monoterapija se takođe može uvesti kod bolesnika koji se

javljaju posle prvog napada, ukoliko je povišen rizik od pojave recidiva (morfološko

oštećenje mozga, neurološki ispadi, epilepsija u porodičnoj anamnezi, izražene EEG

promene).

Izbor AEL kojim će se započeti lečenje zasniva se na delotvornosti leka u suzbijanju

određenog tipa napada i dobno-zavisnog epileptičkog sindroma, te od potencijalnih neželjenih

dejstava (Tabela 60).

Prednosti monoterapije nad politerapijom

Prednosti monoterapije nad politerapijom su značajna efikasnost, jedostavnija

primena, manja toksičnost, manji potencijal za interakcije i redovnije uzimanje terapije.

Nijedan antiepileptik nije apsolutno delotvoran protiv svih tipova napada. Ako dva AEL

imaju sličnu delotvornost u lečenju određenog tipa napada, prednost se daje leku koji ima

manje neželjenih dejstava. Postupak kojim se dolazi do optimalne terapijske doze može trajati

nekoliko meseci.

Bolesniku i njegovoj porodici treba objasniti važnost redovne, višegodišnje terapije i

ohrabriti ih da značajno ne menjaju način života i socijalnog funkcionisanja.

Antiepileptički lekovi su delotvorni u suzbijanju napada, tako da 60-70% bolesnika

postiže potpunu kontrolu napada tokom dve godine od početka lečenja. Kod ostalih se primenom

lekova često postiže smanjenje broja napada i njihove težine.

Međutim, kod 20-30% bolesnika napadi su rezistentni na racionalnu antiepileptičku

terapiju, što znači nemogućnost postizanja povoljne kontrole napada ni posle primene AEL

izbora za dati tip napada, do maksimalno podnošljivih doza, u monoterapiji i u različitim

kombinacijama.


16

Obustava terapije

Terapija se može obustaviti ukoliko je bolesnik bio bez napada 2-3 godina, uz uredan

EEG i neurološki nalaz. Međutim, i bolesnik i porodica moraju biti obavešteni i svesni rizika

od pojave recidiva posle obustave AEL, kao i da budu motivisani za obustavu leka. Doze leka

se postupno smanjuju tokom 6-12 meseci, a većina ponovnih napada se javlja u prva tri

meseca posle obustave terapije. Kod bolesnika sa simptomatskim sindromima lekovi retko

kada mogu da se ukinu.

Hirurško lečenje epilepsije

Hirurško lečenje (resekcija žarišta) u posebno izabranim slučajevima može značajno

da smanji broj ili uzrokuje potpuni prekid napada. Hirurško lečenje je najuspešnije kod

bolesnika sa mezijalnom temporalnom epilepsijom, a koristi se i za lečenje teških epilepsija

dečjeg uzrasta. Primena AEL se nastavlja u postoperativnom toku.

Epileptički status i njegovo lečenje

Epileptički status predstavlja najteže stanje u epileptologiji i podrazumeva stanje u

kome je epileptička aktivnost prisutna 30 minuta. U praktičnom smislu i 5 minuta trajanja

jednog ili više napada je dovoljno da se stanje smatra suspektnim statusom i da se primeni

lečenje.

Etiologija statusa je najvažnija karakteristika od koje zavisi ishod. Kod 65-75%

bolesnika etiologija statusa može da se utvrdi (simptomatski statusi), dok kod preostalih 25-

35% ostaje nepoznata (kriptogeni statusi). Status koji se javlja kod bolesnika koji su od ranije

bolovali od epilepsije zove se interkurentni status, dok se inicijalni status javlja kao prva

epileptička manifestacija u životu. Inicijalni status ima lošiju prognozu i po pravilu je izazvan

nekim novim, često akutnim simptomatskim uzrokom kao što su infarkt, trauma, apsces ili

tumor mozga, tromboza moždanih vena, encefalitis, meningitis, subarahnoidalno krvavljanje,

arterio-venska malformacija i dr.


17

Tipovi statusa. Koliko ima tipova epileptičkih napada, toliko ima i tipova statusa!

Najčešći tipovi epileptičkog statusa su generalizovani toničko-klonički (78%), fokalni

motorni (10%) i nekonvulzivni (10%) status. Generalizovani toničko-klonički i kompleksni

parcijalni epileptički status su praćeni promenama fizioloških homeostatskih paramatera u

vidu hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije, sa mogućnošću direktnog oštećenja osetljivih

struktura mozga.

Lečenje statusa. Epileptički status je jedno od najurgentnijih neuroloških stanja u

kome je upravo medikamentna terapija presudna za njegov brzi prekid. Za razliku od hronične

epilepsije, u epileptičkom statusu, kada se odlučujemo za veće doze AEL, opasnost od samog

epileptičkog poremećaja po pravilu daleko premašuje opasnost od neželjenih dejstava lekova.

Lečenje statusa treba da se započne što je moguće ranije, već od strane interventne

ekipe u stanu bolesnika. Lečenje razvijenog statusa obuhvata unapred razrađen niz postupaka

među kojima su najvažniji održavanje vitalnih funkcija, medikamentno lečenje i

dijagnostikovanje i lečenje osnovnog oboljenja i provokacionih faktora koji su doveli do

epizode statusa (Tabela 61).

Da bi AEL u statusu bio efikasan mora da se primeni: (1) isključivo intravenskim

putem; (2) u dovoljno velikoj dozi; i (3) dovoljno brzo.

Kombinacija intravenske primene dovoljno velike doze, dovoljno velikom brzinom

naziva se intravenska doza opterećenja lekom za lečenje epileptičkog statusa i ima za cilj da

se u vrlo kratkom vremenskom periodu postignu visoke i terapijski efikasne koncentracije

leka u plazmi i mozgu, da se zasite eliminacioni mehanizmi i uspostavi stabilna

farmakokinetika leka. Intravenski put nije uvek dostupan i tada je lekar prinuđen da lek

primeni alternativnim putem: intraosealno, rektalno, oralno ili intramuskularno. Za razliku od

lečenja epilepsije, u lečenju epileptičkog statusa istovremena primena više od jednog AEL

(politerapija) je pravilo. Princip lečenja podrazumeva sekvencijalnu primenu jednog leka za

drugim do trenutka prekida statusa zbog čega kod mnogih bolesnika terapija podrazumeva

kombinacije lekova (Tabela 62).

Epilepsija kod žena

Generative funkcije (pre svega trudnoća) nameću dodatne probleme ženama sa

epilepsijom (Tabela 63). Među 200 trudnica bar jedna ima epilepsiju. Od svih žena sa

epilepsijom, 13% ima prvi napad tokom trudnoće, a 40% ima napade samo tokom trudnoće.


18

Sa druge strane, epileptički status predstavlja deo kliničke slike eklampsije, kao jedne od

najtežih komplikacija trudnoće.

Žene koje imaju epilepsiju, a ne uzimaju AEL jednako retko rađaju decu sa

malformacijama kao i potpuno zdrave žene! Iz toga sledi jasan zaključak, da jedini činioci

koji dovode do oštećenja ploda u trudnoći su upravo primenjeni AEL i, ređe, konvulzivni

napadi. Tokom trudnoće kontrola napada je pogoršana kod četvrtine trudnica usled

neredovnog uzimanja lekova (strah od teratogenog dejstva) i poremećene apsorpcije i

distribucije AEL zbog same trudnoće.

GTK napadi u trudnoći povećavaju rizik od komplikacija trudnoće (vaginalno

krvavljenje, pobačaj, prevremeni porođaj, povreda pri padu) ili smrti trudnice, zbog čega je

lečenje bolesnica sa epilepsijom u trudnoći neophodno, uz svest o rizicima izlaganja AEL.

Rizik od oštećenja ploda zbog teratogenosti AEL je najveći tokom prva 3 meseca

trudnoće (organogeneza). Primenom AEL povećava se incidenca rađanja dece sa

malformacijama (nakaznostima), anomalijama (manjim poremećajima) i/ili kasnijim

usporenim razvojem i sazrevanjem. Najčešće malformacije su rascepi nervne cevi i usana,

srčane, koštane i urogenitalne mane. Primena folne kiseline može da smanji učestalost

malformacija nervne cevi.

Porođaj i laktacija. Obzirom na mali rizik od pojave napada baš u vreme porođaja,

trudnica je sposobna za svaki način porođaja koji se indikuje. Bolesnice koje imaju učestale

konvulzivne napade ili imaju anamnezu o ranijem epileptičkom statusu je najbolje poroditi

carskim rezom u opštoj anesteziji, uz redovnu primenu uobičajene terapije. Majkama se

savetuje da doje svoju decu obzirom da je količina AEL koja se mlekom prenese bebi od

malog značaja. Uz adekvatan prekonceptualni, prenatalni i postpartalni tretman trudnica sa

epilepsijom, dobar ishod trudnoće može da se očekuje kod 90-95% bolesnica!

Neepileptički poremećaji kod bolesnika sa epilepsijom

Sem direktnim javljanjem epileptičkih napada, život bolesnika sa epilepsijom može da

bude poremećen i drugim smetnjama koje su više ili manje nezavisne od epileptičkih napada,

kao što su kognitivni, psihijatrijski i bihejvioralni poremećaji, snižen kvalitet života, smanjena

mogućnost zapošljavanja, obavljanja vojne ili druge specifične službe, zabrana upravljanja

motornim vozilima, povrede i slabija socijalna prilagođenost.


19

Primena visokih doza, toksički nivoi AEL i politerapija (naročito AEL sa sedativnim

dejstvom) mogu izazvati poremećaje budnosti, pažnje, pamćenja i psihomotornih funkcija.

Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti

Poremećaji ponašanja i psihijatrijske bolesti se javljaju češće kod bolesnika sa

epilepsijom nego u opštoj populaciji, ali i češće nego kod bolesnika sa drugim ozbiljnim

hroničnim bolestima.

Deca s epilepsijom često pokazuju nisko samopoštovanje, poremećaje ponašanja i

spavanja i ponekad teške razvojne poremećaje (npr. autizam), uz mentalnu nedovoljnost

različite težine. Uznemirenost, razdražljivost, hiperkinetsko ponašanje i poremećaji spavanja

se mogu ispoljiti i po uvođenju nekih AEL (fenobarbiton, primidon, vigabatrin i dr.). Sa druge

strane, neki lekovi (valproati, lamotrigin, klobazam) mogu imati povoljna psihotropna dejstva.

Već decenijama se u literaturi pominje tzv. "epileptička ličnost", ali je njegova

zasnovanost kontroverzna, a šteta koja se nanosi bolesnicima sa epilepsijom u vidu

ponižavajućeg stigmatizovanja terminom "epileptičar"je velika. Termin "epileptička ličnost"

obuhvata hipergrafiju, hiperreligioznost, hiposeksualnost i "psihičku lepljivost" (dugo

fiksiranje za pojedine ideje, događaje, odnose, ličnosti), preteranu razdražljivost ili

eksplozivnost (obično se insistira na nesrazmeri povoda i reakcije bolesnika), ali se ove

karakteristike neujednačeno viđaju samo kad manjeg broja bolesnika.

Bez direktne povezanosti sa epileptičkim napadima, strah i anksioznost su često

udruženi sa epilepsijom. Uz to, uobičajena je socialna fobija i izbegavanje pojavljivanja na

javnim mestima kao posledica ranijih neprijatnih i/ili opasnih napada na javnim mestima.

Depresija je najčešći psihički poremećaj kod bolesnika sa epilepsijom i zahvata 20-

50% bolesnika sa neregulisanim napadima. Samoubistvo je najčešći pojedinačni uzrok smrti

bolesnika sa epilepsijom.

Psihoza se kod bolesnika sa epilepsijom, a posebno kod onih sa epilepsijom

temporalnog režnja, javlja češće nego u opštoj populaciji (5%-9% svih bolesnika sa

epilepsijom i 10%-15% bolesnika sa farmakorezistentnom epilepsijom temporalnog režnja).

Najčešće se radi o hroničnoj psihozi, mada se mogu ispoljiti i tzv. paradoksalne psihoze

(akutne postiktalne), obično posle serije napada, kada se po normalizaciji epileptičkog stanja i

EEG-a, akutno javljaju simptomi psihoze, koji se obično spontano stišavaju i prestaju posle


20

nekoliko dana do nekoliko nedelja. Kod bolesnika sa epilepsijom temporalnog režnja psihoza

sa negativnim simptomima je udružena sa razvojem kognitivnog osiromašenja i demencije.

Lečenje depresije i psihoze zahteva primenu svih potrebnih mera i doza lekova kao i kod

bolesnika bez epilepsiju. Lečenje epilepsije ne popravlja psihozu, i obratno, lečenje psihoze

ne popravlja simptome epilepsije.

Kvalitet života bolesnika sa epilepsijom

Epilepsija remeti bolesnikov život u zdravstvenoj, psihološkoj, profesionalnoj i

socijalnoj sferi. Skoro polovina bolesnika sa epilepsijom se oseća stigmatizovanom, većim

delom zbog ograničenja koja nameću epileptički napadi, ali značajnim delom i zbog

neželjenih dejstava lekova i pridruženih psihijatrijskih poremećaja. Većina bolesnika s

epilepsijom su normalne inteligencije i očuvanih kognitivnih funkcija. Njihove kognitivne i

bihejvioralne sposobnosti ne osiromašuju i ne narušavaju se tokom bolesti. Epileptički napadi

traumatizuju sredinu u kojoj se dešavaju što uzrokuje socijalnu izolaciju bolesnika.

Prezaštitnički stav roditelja čini decu nesamostalnom, a ukoliko su napadi praćeni padom dete

je izloženo neopravdanoj redukciji aktivnosti.

Bolesnici sa epilepsijom koji nemaju pridružene psihijatrijske, neurološke ili somatske

poremećaje sposobni su za većinu poslova. Ipak, rad na visini, nad vodom, vatrom ili za

"opasnim" mašinama se ne preporučuje. U sudsko-medicinskom smislu, bolesnicima sa

epilepsijom se daje preporuka da "ne rade na poslovima čijim izvršavanjem u slučaju napada

mogu da ugroze svoj ili tuđ život ili imovinu". Učešće dece s epilepsijom na časovima fizičkog

vaspitanja u školi je poželjno, kako ne bi nastala stigmatizacija zbog njihovog odvajanja od

druge dece. Potrebno je posebno podstaći uključivanje u timske igre, uz izvesna ograničenja

(penjanje uz konopac, vežbe na spravama i na visini). Plivanje je dozvoljeno uz nadzor odrasle

osobe plivača, a planinarenje i ronjenje su sportovi koji su zabranjeni. Slično važi i za odrasle.

Po zakonu koji trenutno važi u Srbiji, ni jedna osoba koja ima dijagnozu epilepsije nije

sposobna za upravljanje motornim vozilom, te ne može ni da poseduje vozačku dozvolu. Da

bi osoba sa epilepsijom povratila ili dobila vozačku dozvolu, mora da prekine sa uzimanjem

AEL i da u naredne 2 godine nema epileptičkih napada, kada se i dijagnoza epilepsije ukida.


21

Tabela 53. Klasifikacija epileptičkih napada

Fokalni napadi prosti fokalni (sa motornim, senzornim,

autonomnim, psihičkim simptomima)

složeni fokalni napadi

fokalni napadi sa sekundarnom generalizacijom

Primarno generalizovani

napadi

apsansni (petit mal)

toničko-klonički

tonički

atonički

mioklonički

Neklasifikovani napadi neonatalni napadi

infantilni spazmi


22

Tabela 54. Osnovne etiološke grupe epilepsija

Etiologija Opis

Idiopatska Bolesnici nemaju neurološke ispade, niti morfološka

oštećenja mozga. Najvažniju ulogu imaju nasledna

predispozicija ili genske mutacije.

Simptomatska Napadi su posledica strukturnog oštećenja mozga ili

utvrđene moždane disfunkcije različitog tipa.

Kriptogena (verovatno

simptomatska)

Odgovarajućim dopunskim ispitivanjima nije utvrđen

uzročni činilac.


23

Tabela 55. Kliničke karakteristike prostih i složenih žarišnih napada mezijalnog temporalnog

režnja

Prosti žarišni

napadi mezijalnog

temporalnog

režnja

- Počinju epigastričkom aurom. Mirisne halucinacije, visceralne

senzacije, strah i anksioznost su česti. „Iskustveni fenomeni“ javljaju se

kasnije tokom napada

- Ako se javi poremećaj svesti, praćen je automatizmima

Složeni žarišni

napadi mezijalnog

temporalnog

režnja

- Traju par minuta, javljaju se 1-3 puta nedeljno, ponekada u kraćim

serijama

- Poremećaj svesti i reaktivnosti: nepomična zagledanost, prekid

aktivnosti i automatizmi u vidu nesvrsishodnih pokreta ruku ili gestova

- Moguć distonički položaj ekstremiteta nasuprot žarištu

- Okretanje glave (u stranu fokusa) na početku napada

- Postiktusna zbunjenost je česta


24

Tabela 56. Etiološki činioci kod simptomatskih epilepsija u dece

Prenatalni * kongenitalne dizgenezije (malformacije mozga, fakomatoze)

* infekcije CNS-a (toksoplazmoza, citomegalovirus, rubela i dr.)

* urođene greške metabolizma

* uzimanje psihoaktivnih jedinjenja u trudnoći, šećerna bolest majke

Perinatalni * intrakranijalno krvavljenje na rođenju

* hipoksičko-ishemička encefalopatija

* infekcije CNS (purulentni meningitis, neonatalni virusni encefalitis, apsces

mozga)

* metabolički poremećaji i intoksikacije (hipokalcijemija, hipoglikemija,

hiponatrijemija i dr.)

Poslenatalni * infekcije CNS

* povrede mozga

* poslenatalna hipoksija (srčani zastoj, zadesni prekid disanja i dr.)


25

Tabela 57. Najvažniji uzroci epilepsije u pojedinim uzrastima

Mladi odrasli (18-35 godina)

Kriptogeni/idiopatski uzroci

Trauma

Apstinencijalni alkoholni sindrom

Korišćenje nedozvoljenih sredstava

Tumori mozga

Infekcije mozga

Stariji odrasli (36-64 godina)


Cerebrovaskularne bolesti

Tumori mozga

Trauma

Apstinencijalni alkoholni sindrom

Metabolički poremećaji (uremija, hepatička encefalopatija, hipoglikemija,

disbalans elektrolita)

Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest)

Stare osobe (>65 godina)

Cerebrovaskularne bolesti

Tumori mozga

Degenerativne bolesti CNS-a (Alzheimerova bolest)

Razne encefalopatije



26

Tabela 58. Dijagnostička ispitivanja bolesnika sa epilepsijom

Dijagnostička ispitivanja Cilj pregleda

- rutinske analize krvi i urina (elektroliti,

glikoza i dr.);

- toksikološke analize;

- biohemijsko-citološki pregled likvora

- opšti metabolički uzroci napada, bolesti jetre i

bubrega;

- otkrivanje toksina kod rizičnih grupa

bolesnika;

- meningitis, encefalitis, HIV infekcija i dr.

EEG pregled - postavljanje dijagnoze epilepsije,utvrđivanje

tipa napada i epileptičkog sindroma

Neuroradiološki pregledi (KT, NMR, MRS,

PET)

- otkrivanje strukturnih oštećenja mozga

(tuberozna skleroza, tumori, vaskularne

malformacije, skleroza hipokampusa,

dishenezija kore i dr.);

- dijagnoza uzroka simptomatskih epilepsija


27

Tabela 59. Mehanizam dejstva antiepileptičkih lekova

Blokada brzih Na+ kanala Karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, lamotrigin,

zonisamid, valproat, topiramat, felbamat*

Pojačanje GABA transmisije Benzoidazepini, tiagabin, vigabatrin*, fenobarbiton,

primidon, valproat, topiramat

Antagonizam glutamata Topiramat, felbamat*

Blokada "T" kalcijumovih struja Etosuksimid

Blokada Ca2+ kanala Topiramat, valproat, fenitoin, felbamat*,

lamotrigin (?), okskarbazepin (?)

Vezivanje za α2δ podjedinicu Ca2+

kanala

Gabapentin, pregabalin

Vezivanje za sinaptički vezikularni

protein 2 (SV2 protein)

Levetiracetam

Metaboličko dejstvo (nije sasvim

jasno)

Valproat, ketogena dijeta, ostali antiepileptici (?)

* - lek nije u širokoj upotrebi zbog neželjenih dejstava


28

Tabela 60. Lekovi izbora prema tipu epileptičkih napada i sindroma

Tip napada Lek prvog izbora Lekovi drugog izbora

Fokalni karbamazepin

valproat

lamotrigin, topiramat, klobazam, fenitoin,

okskarbazepin, gabapentin, tiagabin

Generalizovani

tonično-

klonični

valproat karbamazepin, fenitoin

fenobarbiton, primidon, topiramat

Generalizovani

tonični

fenitoin topiramat, lamotrigin

Mioklonički valproat klobazam, zonizamid, topiramat levetiracetam,

primidon

Apsansni valproat,

etosuksimid

klobazam, lamotrigin, felbamat, acetazolamid

Epileptični

spazmi

vigabatrin, ACTH,

kortikosteroidi

valproat, nitrazepam, lamotrigin, topiramat

Westov

sindrom

vigabatrin – ACTH,

glukokortikoidi

valproati, lamotrigin, klonazepam

Lennox-

Gastautov

sindrom

valproat, lamotrigin topiramat, felbamat, klobazam, klonazepam,

Apsansna

epilepsija

detinjstva

valproati,

etosuksimid

lamotrigin, klobazam


29

Tabela 61. Protokol za lečenje epileptičkog statusa

1. Osigurati adekvatnu ventilaciju pluća: staviti airway, po potrebi endotrahealni tubus

2. Zaštititi bolesnika od povreda i padova u napadu

3. Primeniti kiseonik preko nosa ili tubusa

4. Izmeriti krvni pritisak

5. Nadzirati rad srca i disanje (EKG po potrebi)

6. Izmeriti telesnu temperaturu

7. Obezbediti elementarnu anamnezu

8 Obaviti osnovni somatski i neurološki pregled

9. Izvaditi uzorak krvi i poslati ga radi naknadnog određivanja glikemije i drugih analiza

(ne čekati rezultat radi počinjanja lečenja!)

10. Obezbediti siguran iv pristup

11. Primeniti 50 ml 50% glukoze sa 100 mg tiamina

12. PRIMENITI LEKOVE ZA PREKID STATUSA

13. Primeniti mere lečenja i nege bolesnika u komi

14. Medikamentozno ili hirurško lečenje urgentnih pridruženih stanja

15. Dalja laboratorijska i dopunska dijagnostička ispitivanja

16. Kompletiranje anamnestičkih podataka, pregleda i dalje stalno nadziranje do punog

oporavka bolesnika


30

Tabela 62. Medikamentozni postupci za lečenje epileptičkog statusa

Minuti Postupak

1. 0-10 Lorazepam (0,1 mg/kg iv, brzinom do 2 mg/minut)

U slučaju prekida napada ostali postupci nisu potrebni, u slučaju nastavka primeniti:

2. 11-20 Fenitoin ili fosfenitoin (20 mg/kg iv, brzinom do 50 mg/min)

U slučaju nastavka napada primeniti:

3. 21-30 Fenitoin ili fosfenitoin (još dodatnih 5-10 mg/kg)


4. 31-50 Fenobarbiton (20 mg/kg iv, brzinom do 75 mg/minut)


5. 51-70 Fenobarbiton (još dodatnih 5-10 mg/kg)


6. 71-dalje Anestezija midazolamom (0,2 mg/kg u vidu sporog intravenskog bolusa;

nastaviti dozom od 10 μg/kg/min; paralelno nastaviti sa dozama održavanja

fenobarbitona i fenitoina, i korigovati ih prema nivoima lekova u plazmi;

posle 12 sati anestezije postepeno smanjivati dozu midazolama i pažljivo

opservirati povratak napada ili EEG pražnjenja; ponavljati postupak do

potopunog oporavka bolesnika)


31

Tabela 63. Problemi žena sa epilepsijom

Poremećaj menstrualnog ciklusa

Povećana prevalenca reproduktivnih i endokrinih poremećaja

Sniženje fertiliteta

Smanjenje efikasnosti oralnih kontraceptiva

Teratogeni potencijal antiepileptičkih lekova i velikih epileptičkih napada

Poremečaj koštanog metabolizma

Osteoporoza, osteomalacija, osteopatija, frakture…

Kozmetska dejstva

Porast telesne težine

Opadanje kose

Hirzutizam, akne

Ditzmorfizam, hipertrofija gingiva


32

Tekst slika

Slika 126. Prikaz bolesnika u (a) toničkoj i (b) kloničkoj fazi generalizovanog toničko-

kloničkog epileptičkog napada


XXIII poglavlje

Spavanje i poremećaji spavanja

Stalni problemi sa spavanjem se javljaju kod 15 do 20% odraslih osoba, što je čest

razlog značajnih smetnji u njihovom funkcionisanju tokom dana ili pogoršanja drugih

postojećih bolesti.

Spavanje može da se definiše kao stanje smanjene percepcije i reagovanja na

spoljne draži, koje je fiziološko, reverzibilno i rekurentno (ponavlja se u pravilnim

intervalima) i koje je praćeno složenom kombinacijom bihejvioralnih (hrkanje,

mrmljanje, okretanje u krevetu) i bioloških procesa (izmena disanja, rada srca, sekrecije

hormona, termoregulacije i dr.).

Iako čovek provede trećinu života u spavanju, biološka funkcija(e) spavanja nije

potpuno razjašnjena, ali, kako je to duhovito primećeno, "ukoliko spavanje ne služi

apsolutno vitalnoj funkciji, onda je to najveća greška u evoluciji koja je ikada

napravljena". Spavanje nastaje u mozgu i postoji zbog mozga, jer mozak je jedini organ

za koji se zna da ima koristi od spavanja. Spavanje je neophodno za mnoge procese, kao

što su konzerviranje energije (smanjenje potrošnje za 10%), termoregulacija i adaptacija

organizma na nepovoljne noćne ili klimatske uslove. Ipak, najvažnija funkcija spavanja je

u restorativnim procesima, koji obuhvataju oporavak integriteta neurona i maturaciju

sinapsi. Restorativna funkcija spavanja omogućava konsolidaciju pamćenja i olakšava

učenje.

Fiziologija spavanja i budnosti

Postoje dva osnovna neurobiološka sistema koji upravljaju ciklusom budnost-

spavanje. Jedan aktivno započinje i održava spavanje i procese povezane sa spavanjem.

Drugi sistem usklađuje vreme spavanja sa 24-časovnim trajanjem dana (cirkadijani

ritam). Unutrašnje abnormalnosti ovih sistema ili spoljni uticaji mogu da dovedu do

poremećaja bilo spavanja bilo cirkadijalnog ritma.

"Centri" za spavanje nemaju karakteristike anatomskih struktura već se sastoje od

nekoliko razbacanih grupa neurona. Neuroni uključeni u započinjanje i održavanje

sporotalasnog spavanja se nalaze u retikularnoj formaciji produžene moždine, talamusu,

hipotalamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona, dok se neuroni uključeni u

započinjanje i održavanje budnosti nalaze u retikularnoj formaciji mezencefalona,


subtalamusu, talamusu i medijalnim bazalnim jedrima telencefalona. Mala grupa

holinergičkih neurona koji učestvuju u REM (rapid eye movement) spavanju dodatno su

grupisani u dorzalnom delu retikularne formacije ponsa.

Ciklus spavanje i budnosti se ponavlja u 24-časovnom ritmu i u skladu je sa

egzogenim 24-časovnim ciklusom svetlo-mrak. Ovaj ciklus utiče na mnoge druge

ritmove istog trajanja, kao što su sekrecija hormona, termoregulacija i izmena srčane,

plućne, bubrežne i gastrointestinalne funkcije, kao i na ponašanje. Struktura koja stvara

endogeni 24-časovni ritam se nalazi u suprahijazmatskom jedru hipotalamusa, a njegovo

obostrano razaranje dovodi do gubitka cirkadijanog ritma. Izražene cirkadijalne varijacije

imaju značajnu ulogu u incidenci akutnog infarkta miokarda, iznenadne srčane smrti i

moždanog udara.

Struktura i organizacija spavanja

Dužina i struktura spavanja kod zdravih osoba zavise od uzrasta. Iako postoje

individualne varijacije, odrasli u proseku spavaju jednokratno noću 7 do 8 sati. Bebe

spavaju u više navrata (višefazno) oko 20 sati na dan, ali se broj perioda spavanja i

dužina spavanja progresivno smanjuju i dostižu vrednosti kao kod odraslih između 4. i

10. godine života. Stare osobe spavaju u proseku 4-6 sati. Spavanje ima svoju strukturu

koja je kvalitativno jedinstvena kod zdravih ljudi, ali koja se po kvantitetu pojedinih

stadijuma razlikuje u pojedinim uzrasnim grupama. Stadijumi spavanja kod ljudi su

definisani na osnovu karakterističnih obrazaca EEG-a, elektrookulograma (EOG - mera

aktivnosti pokreta očiju) i površinskog elektromiograma mišića u predelu brade i vrata

(polisomnografija). Na osnovu karakteristika polisomnografije, bivstovanje jedinke može

da se podeli u dva osnovna stadijuma: budnost i spavanje, a spavanje na podstadijume

(Tabela 64).

Iako mehanizmi snevanja i snova nisu razjašnjeni, zaključeno je da snevanje nije

vezano za stadijume spavanja već za mogućnost prisećanja sadržaja snova. Duboki

stadijumi imaju jako amnestičko dejstvo pa je sećanje na san slabo, a površni stadijumi i

posebno REM stadijum imaju slabo amnestičko dejstvo, te je sećanje na san bolje i duže.

Spavanje utiče na sve fiziološke i psihološke funkcije, ali i obrnuto važi: sve

fiziološke i psihološke funkcije utiču na spavanje. NREM i REM stadijumi spavanja na

različit način deluju na fiziološke procese u organizmu.


Poremećaji spavanja i budnosti

Bolesnici mogu da se žale na nekoliko vrsta tegoba vezanih za poremećaj

spavanja i budnosti (Tabela 65). Pomenute tegobe predstavljaju samo simptome neke

osnovne bolesti ili stanja, a ne bolesti za sebe.

Nesanica (insomnija)

Barem 50% odraslih zdravih osoba ima povremenu nesanicu, dok 15-20% ima

hroničnu nesanicu, koja dovodi do ozbiljnih poremećaja u dnevnim životnim

aktivnostima, kao i do povećanog rizika od povreda nesrećnim slučajem. Uz to,

poremećaji spavanja mogu do pogoršaju mnoge somatske i psihičke bolesti. Problem je

dodatno otežan činjenicom da kod 90% osoba problem nesanice ostaje neprepoznat,

nedijagnostikovan ili zanemaren (Tabela 66).

Nesanica može da se definiše kao bolesnikova žalba da nedovoljno spava noću, tj. u

vreme koje uobičajeno provodi u spavanju.

Nesanice izazvane egzogenim uticajem

Nesanice izazvane spoljnim uticajem uglavnom nisu dugotrajne i najbolje se leče,

kada je to mogućno, otklanjanjem faktora koji ih izaziva. Najčešća i najvažnija je

prolazna situaciona insomnija. Može da se javi ukoliko se promeni ambijent u kome

osoba spava (odlazak na put, noćenje u šatoru, hotelu, tuđem krevetu, bolnici). Drugi

važan faktor je stres kao što su bolest, nesrećan ili smrtni slučaj, neizvesnost pred

studentski ispit i sl. Oporavak obično nastaje unutar nekoliko dana do nedelja, a lečenje

obuhvata povremenu upotrebom hipnotika i mera za smanjenje stresa.

Nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima

Nesanica se javlja kod 80% bolesnika sa raznovrsnim psihijatrijskim

poremećajima (depresija kao najčešći razlog, anksiozni poremećaji, manija i hipomanija,

poremećaji ličnosti, shozofrenija, somatiformni poremećaji). Sa druge strane, produžena

nesanica može da bude prvi znak psihijatrijske bolesti. Čak i kada je uzrok nesanice

nevezan za psihijatrijski poremećaj, dugotrajna nesanica povećava rizik od nove pojave


depresije. Primena hipnotika, kao pomoć osnovnoj terapiji, ukoliko bar delom ublaži

insomniju samim tim može da ublaži i osnovni psihijatrijski poremećaj.

Primarne bolesti spavanja koje izazivaju nesanicu

Postoje bolesti koje kao dominantan simptom imaju nesanicu i klasifikuju se kao

primarne bolesti spavanja (Tabela 67). Opstruktivna apneja (videti kasnije) u spavanju se

odlikuje intermitentnom nesanicom tokom noći i prekomernom dnevnom pospanošću.

Sindrom nemirnih nogu postoji kod 5%, a periodični pokreti nogu u spavanju kod 15%

osoba iz opšte populacije, ali se poremaćaji retko dijagnostikuj, sa jedne strane zbog

retkih žalbi bolesnika koji misle da je stanje "fiziološko", a sa druge strane zbog slabe

informisanosti lekara o poremećajima. Sindrom nemirnih nogu se sastoji iz osećaja

"puzećeg" nadolaženja neprijatnosti u dubini potkolenica i butina, što dovodi do

neodložive potrebe za pomeranjem nogu koje samo privremeno otklanja neprijatnost.

Osećaj se javlja svaki put kada je osoba u stanju mirovanja pred usnivanje. Pomeranje

nogu (ponekad u vidu neophodnosti da se napravi par koraka) remeti zaspivanje i dovodi

do teške nesanice uprkos velikoj želji i potrebi za spavanjem. Poremećaj traje celog

života. Posledice su dramatične jer većina bolesnika ima bračne probleme i ne spava u

istoj postelji sa supružnikom. Mnogi bolesnici obole od depresije, a u malom broju

slučajeva samoubistva su direktno povezana sa nesanicom izazvanom sindromom

nemirnih nogu. Lečenje je relativno jednostavno primenom malih doza levodope (ili

agonista dopaminskih receptora). Uzroci su genetski, ali je poremećaj posebno čest kod

osoba sa insuficijencijom bubrega, hiposideremijskom anemijom, kao i tokom trudnoće.

Lečenje nesanice

Kratkotrajne nesanice se leče redukcijom stresa i primenom hipnotika koji

indukuju spavanje. Dugotrajne nesanice zahtevaju da se utvrdi etiologija poremećaja koji

je izazvao nesanicu i njegovo lečenje, dok je povremena primena hipnotika indikovana

samo u posebnim slučajevima.

Prekomerna dnevna pospanost (hipersomnija)


Prekomerna dnevna pospanost je dugo smatrana karakternom osobinom i znakom

lenjosti. Danas je jasno da apneja u spavanju kao najčešći i narkolepsija kao

najkarakteristični poremećaj zahtevaju intenzivno lečenje kako bi bolesnici mogli da

vode normalan i produktivan život. Prekomerna pospanost dramatično smanjuje radnu i

životnu sposobnost. Hipersomnija neke kategorije ljudi, kao što su profesionalni vozači,

trajno onesposobljava za obavljanje svog posla.

Sindrom apneje u spavanju

Prekidi disanja za vreme spavanja su čest (4% populacije) i ozbiljan uzrok

preterane dnevne pospanosti i poremećenog noćnog spavanja. Prekid disanja nastaje ili

zbog okluzije vazdušnog puta (obstruktivna apneja u spavanju), nedostatka respiratornog

napora (centralna apneja u spavanju) ili zbog kombinacije oba faktora (mešovita apneja

u spavanju). Prekid disanja dovodi do učestalog kratkog buđenja koga bolesnik ne mora

biti svestan, što uništava arhitektoniku i restorativnu funkciju spavanja. Posledice su

onesposobljavajuće narušenje budnosti tokom dana; povećan rizik od izazivanja

saobraćajnih udesa pri upravljanju motornim vozilom, hipertenzija i druge ozbiljne

kardiovaskularne komplikacije, te povećan mortalitet. Apneja u spavanju se češće javlja

kod gojaznih starijih osoba. Pretpostavlja se da se apneja u spavanju ne prepoznaje kod

oko 80-90% bolesnika. Jedini dovoljno efikasan način lečenja je korišćenje aparata koji

preko posebne maske, koja se nosi pri svakom spavanju, uduvava vazduh pod povišenim

pritiskom u pluća.

Narkolepsija

Narkolepsija je bolest u kojoj dominiraju poremećaj sposobnosti da se voljno

održi budnost i poremećaj regulacije REM spavanja. Klasična klinička slika se sastoji od

"tetrade narkolepsije" koja obuhvata: (1) preteranu dnevnu pospanost, (2) jakim

emocijama izazvan iznenadni gubitak mišićnog tonusa uz očuvano stanje svesti

(katapleksija), (3) halucinacije na početku spavanja (hipnogogne halucinacije) ili pri

buđenju (hipnopompne halucinacije) i (4) paralize mišića prilikom usnivanja ili buđenja

(paraliza spavanja). Težina kliničke slike varira od retkih i beznačajnih smetnji do teške

onesposobljenosti. Javlja se kod jedne od 4000 osoba opšte populacije. Simptomi

narkolepsije obično počinju u drugoj deceniji života. Jednom kada se pojavi, bolest ima


hroničan tok bez remisija. Uzrok narkolepsije je genetski, a nađen je selektivni defekt

oreksin/hipokretinskog sistema u lateralnom hipotalamusu. Lečenje narkolepsije je

simptomatsko. Prekomerna dnevna pospanost se leči stimulansima (metilfenidat,

pemolin, dekstroamfetamin, metamfetamin) ili eugeroicima (lekovi koji održavaju

budnost), kao što je modafinil. Fenomeni vezani za REM spavanje (katapleksija,

hipnogogne halucinacije, paralize spavanja) se leče antidepresivima (protriptilin,

klomipramin, fluoksetin). Adekvatna količina noćnog spavanja i planski rasporedjena

kratkotrajna spavanja u toku dana (kada je moguće) su važne dodatne mere.

Parasomnije

Pod parasomnijama se podrazumeva abnormalna ponašanja koja nastaju zbog ili

se dešavaju za vreme spavanja (Tabela 68). Parasomnije nastaju iz NREM spavanja, i

čine kontinuum, od kratkih konfuznih buđenja do mesečarenja i noćnih strahova.


Tabela 64. Stadijumi spavanja

Budnost

(EEG: brz modulisan - alfa i beta aktivnost; EOG: haotičan; EMG: obilje mišićne aktivnosti)

Spavanje

NREM stadijum (75-80% aktivnosti)

Površno spavanje

I stadijum (EEG: postepeno usporenje; EOG: pendularni pokreti bulbusa; EMG:

oskudna aktivnost): prelazni stadijum, traje 1-7 minuta, iz njega se osoba lako budi, a i

bez buđenja može da reaguje na stimuluse, ali je upamćivanje onemogućeno; ukoliko se

probudi, osoba se često ne seća da je spavala.

II stadijum (EEG: vretena spavanja, K kompleksi; EOG: oskudna aktivnost; EMG:

oskudna aktivnost): najduži stadijum koji traje 10-30 minuta, prag za buđenje je nizak,

upamćivanje je onemogućeno i ukoliko se ipak probudi, osoba se ne seća šta je sanjala.

Duboko (sporotalasno) spavanje

III stadijum (EEG: 20-50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna

aktivnost): prelazni stadijum, oscilovanje između IV i II stadijuma, traje 1-10 minuta,

prag za buđenje je visok.

IV stadijum (EEG: >50% spore aktivnosti; EOG: oskudna aktivnost; EMG: oskudna

aktivnost): traje 10-30 min, prag za buđenje je veoma visok; ukoliko se osoba ipak

probudi konfuzna je i ponekad automatski izvodi stereotipne postupke; nema sećanja za

snove (ne donositi tada‚važne odluke!)

REM (Rapid Eye Movement - brzi pokreti očiju) spavanje (20-25% aktivnosti);

(EEG: brz nemodulisan - beta aktivnost; EOG: brzi pokreti; EMG: atonija mišića): javlja se

posle bar jednog ciklusa NREM spavanja, posle obično oko 90 min, traje 10-20 min i

produžava se sa trajanjem spavanja u drugoj polovini noći; prag za buđenje je nizak,

ukoliko se osoba probudi lako se priseti detalja snova.


Tabela 65. Žalbe bolesnika vezane za spavanje

1. Akutne ili hronične smetnje osobe da dobro spava tokom noći (nesanica ili insomnija)

2. Hronična prekomerna dnevna pospanost ili umor (hipersomnija)

3. Smetnje od uobičajenih pratećih bihejvioralnih manifestacija spavanja - parasomnije

(hrkanje, zastoj disanja, pokreti ekstremiteta, halucinacije i sl.)


Tabela 66. Klasifikacija nesanica

I) Klasifikacija prema tipu (opisu)

1. Inicijalna insomnija (otežano uspavljivanja)

2. Intermitentna insomnija (često noćno buđenje; nemogućnost održavanja spavanja)

3. Terminalna insomnija (rano jutarnje buđenje)

4. Nerestorativna insomnija (spavanje bez osećaja odmora)

II) Klasifikacija prema trajanju nesanice (terapijski najznačajnija!)

1. Prolazna (tranzitorna) insomnija (stres, promena načina života ili sredine, promena

zona tokom npr. avionskih letova);

2. Kratkotrajna insomnija (3 dana do 3 nedelje; udružena sa jakim produženim stresom –

oporavak od operacije ili kraće bolesti) - leči se primenom hipnotika;

3. Dugotrajna (hronična) insomnija (više od mesec dana); zahteva detaljnu analizu i

traženje osnovnog uzroka

III) Klasifikacija prema uzroku nesanice (najvažnije za hronične nesanice)

1. nesanice izazvane spoljnim uticajem

2. nesanice udružene sa psihijatrijskim bolestima

3. nesanice udružene sa neurološkim bolestima

4. nesanice udružene sa somatskim bolestima

5. nesanice izazvane lekovima

6. nesanice izazvane zloupotrebom "droga"

7. primarne bolesti spavanja


Tabela 67. Primarne bolesti spavanja

1. psihofiziološka nesanica 5. opstruktivna apneja u spavanju

2. loša higijena spavanja 6. "restless legs" sindrom

3. poremećaji cirkadijanog ritma 7. periodični pokreti ("mioklonus") nogu u spavanju

4. poremećaj u doživljaju spavanja

(nerestorativna nesanica)


Tabela 68. Parasomnije

1. Somnabulizam ili mesečarenje

(sporotalasno spavanje)

5. Eneuresis nocturna ili noćno umokravanje


2. Pavor nocturnus ili noćni strahovi


6. Pričanje tokom spavanja

3. Bruxismus (škrgutanje zubima) 7. Paroksizmalna noćna distonija

4. Paroksizmalni poremećaji u REM spavanju 8. Noćni grčevi, noćno trešenje glave i sl.


1

XXIV poglavlje

Demencije

Demencija se definiše kao stečeni i perzistentni poremećaj intelektualnih

funkcija sa deficitom u najmanje tri od sledećih intelektualnih funkcija: (1) pamćenje,

(2) jezik, (3) vidnoprostorne sposobnosti, (4) ličnost i ponašanje i konačno, (5) druge

kognitivne sposobnosti (abstraktno mišljenje, računanje, prosuđivanje, planiranje).

Ključno je da kognitivne promene moraju biti stečene i dovoljno izražene da remete

socijalni i profesionalni život bolesnika. Da bi se dobili što je moguće tačniji podaci

neophodno je uzeti detaljne anamnestičke podatke ne samo od bolesnika, već i od

osoba bliskih bolesniku (heteroanamneza).

Demencija nije jedinstven entitet, tj. postoje različiti tipove demencije (Tabela

69), ali najčešće forme, Alzheimerova bolest, demencija sa Lewyjevim telima,

frontotemporalna demencija, vaskularna demencija i demencija usled hidrocefalusa,

čine skoro 99% svih sindroma demencije sa neurološkom etiologijom.

Pamćenje i vrste pamćenja

Pamćenje je kognitivna funkcija koja omogućava zadržavanje određene

informacije i njeno prizivanje, tj. ponovno stavljanje na raspolaganje svesti. Ovako

definisano, pamćenje je upravo ona funkcija koja čini mogućim proces učenja.

Klinički razlikujemo tri vrste, odnosno tri nivoa pamćenja:

(a) neposredno upamćivanje (radna memorija) se odnosi na količinu

informacija koje pojedinac može da zadrži u svesti, bez aktivnog napora upamćivanja.

Na primer, normalna osoba može da neposredno pamti, tj. zadrži u svojoj radnoj

memoriji 7 brojki. To slikovito znači da većina osoba može da čuje sedmocifreni

telefonski broj, priđe telefonu i taj broj okrene bez bilo kakvog napora upamćivanja.

Preko 7 cifara bi već zahtevalo aktivno upamćivanje. Ovaj tip pamćenja je poremećen

kod izolovanih, fokalnih lezija gornjih delova frontalne kore.

(b) Kratkoročno pamćenje obuhvata zadržavanje i mogućnost prisećanja

specifičnih informacija (događaji, reči, brojevi) nakon perioda od nekoliko minuta do

nekoliko sati. Ispitujemo ge jednostavnim pitanjima tipa: "Sa kim ste jutros

razgovarali?" ili "Šta ste doručkovali?" Pored toga, od bolesnika zahtevamo da


2

zapamti tri neutralne i međusobno nevezane reči (npr. lopta, sto, zastava) i tražimo da

ih ponovi nakon nekoliko minuta (npr. 5 minuta). Za ovaj tip pamćenja je potrebna

adekvatna funkcija medijalnog temporalnog režnja, posebno hipokampusa i

parahipokampalnih struktura.

(c) Dugoročno pamćenja se odnosi na stare, dugo poznate informacije

(uspomene iz škole, prva učiteljica, detalji vezani za zavičaj, imena osoba značajnih u

periodu detinjstva i dr.). Pretpostavlja se da se ovaj tip pamćenja difuzno zadržava

("skladišti") u strukturama neokorteksa i za njegovo oštećenje su potrebne difuzne

lezije neokortikalnih struktura.

Dijagnotički postupak u sindromu demencije

U susretu sa bolesnikom kod koga se sumnja na stečeno kognitivno

osiromašenje neophodno je postaviti pitanja o brzini razvoja demencije, o redosledu

pojavljivanja primećenih kognitivnih deficita i poremećaja ponašanja, oštećenju

socijalnih funkcija, opštem zdravlju i relevantnim bolestima (npr. moždani udar,

povreda glave, stanje ishranjenosti, upotreba nekih lekova i porodična anamneza). U

svakodnevnoj praksi se koristi kratki, orijentacioni i lako primenjlivi test, Mini Mental

Status Examination test (MMSE), koji nam pomaže da se orijentišemo da li postoji

kognitivno propadanje. Ovaj test ispituje orijentaciju u vremenu, prostoru, pamćenje,

serijsko oduzimanje, ispitivanje govora (razumevanje i izvršavanje verbalnih i pisanih

zahteva, ponavljanje rečenice, pisanje) i precrtavanje. Njegov maksimalni skor je 30:

ukoliko je MMSE skor 24, to znači normalno funkcionisanje, a kada je < 24 ukazuje

na kognitivno oštećenje i sugeriše postojanje demencije.

Detaljno neuropsihološko testiranje se obavlja samo u slučajevima kada treba

da se postavi dijagnoza demencije u veoma ranoj fazi bolesti, u bolesnika mlađih od

65 godina, u atipičnim slučajevima, kada je depresija veoma izražena ili kada treba da

se prati efekat terapije.

U neurološkom pregledu pažnja se usmerava na fokalne neurološke ispade,

nevoljne pokrete, pseudobulbarne znake i dezinhibicione znake. Dezinhibicioni

fenomeni ili tzv. primitivni refleksi (refleks pućenja, refleks žvakanje, palmomentalni

refleks, refleks hvatanja i dr.) odraz su difuznih oštećenja kortikalnih regiona, pre

svega frontalnih režnjeva. Različite forme demencija prate i poremećaji motornih

funkcija, obično opšta usporenost pokreta, parkinsoni položaj tela, postojanje


3

rigiditeta, ispoljavanje nevoljnih pokreta (mioklonus, tremor, horeja), oštećenje

piramidnog puta sa znakom Babinskog i dr.

Retki slučajevi demencija su reverzibilni (tzv. reverzibilne demencije nasuprot

ireverzibilnim demencijama), tj. izlečivi (10%-15%).

Kod bolesnika sa demencijom neophodno je isključiti postojanje bolesti štitne

žlezde, deficit vitamina B12, tumor mozga, trovanja lekovima ili toksičnim

materijama, hronične infekcije mozga (test na sifilis) i depresiju, koja per se može da

bude pogrešno dijagnostikovana kao demencija (tzv. pseudodemencija).

Pregledi KT-om ili NMR-om nisu ni specifični, ni senzitivni za postavljanje

dijagnoze demencije, ali nam pomažu da isključimo primarne ili sekundarne

neoplazme CNS-a, multinfarktna stanja, difuznu bolest bele mase, vaskularne

malformacije, normotenzivni i druge forme hidrocefalusa.

Osnovni principi klasifikacije demencija

Klasifikacija demencija zasnovana na etiologiji razlikuje 4 osnovne grupe:

degenerativne, vaskularne, infektivne demencije i demencije izazvane metaboličkim

bolestima (Tabela 69). Neprimetni ("šunjajući") početak i postepeno napredovanje

tipično karakteriše degenerativnu etiologiju, dok nagli ili vremenski jasnije definisani

početak ukazuje na postojanje udruženog neurološkog poremećaja (moždani udar,

tumor, primena lekova).

Dugo korišćena podela na senilne (one koje počinju posle 65. godine života) i

presenilne demencije (one koje počinju pre 65. godine života) je prevaziđena jer su

patološka ispitivanja pokazala da ovakva podela nema smisla, obzirom da su

patološke promene iste i da se radi samo o starosnom dijapazonu ispoljavanja istih

poremećaja.

Degenerativne demencije

Alzheimerova bolest

Gotovo kao anegdota zvuči podatak da je Alois Alzheimer bolest koja će

kasnije po njemu dobiti ime i od koje pati 5%-10% svih osoba starijih od 65 godina,

klinički i patološki opisao 1906. godine analizom samo jedne bolesnice stare 51


4

godinu (Slika 127). Alzheimerova bolest definisana je kao kliničko-patološki entitet

koji počinje poremećajima pamćenja, a praćen je razvojem progresivne demencije u

sledećih nekoliko godina (Tabela 70).

Epidemiologija Alzheimerove bolesti

Alzheimerova bolest (AB) je najčešći tip demencije (60%-80% svih

demencija). Pre 65. godine života, prevalencija obolelih od AB je 1%, ali već oko

65. godine dostiže približno 5%. Njena učestalost se posle 60. godine života

udvostručava svakih 5 godina, tako da je prisutna kod oko 40% osoba starijih od 85

godina. Očito, starost je glavni faktor rizika za AB (Tabela 71).

Pored starosti, u AB su izuzetno značajni genetički uticaji. Osoba koja ima

srodnika prvog stepena obolelog od AB i sama će biti u 4 puta većem riziku od svojih

vršnjaka da oboli od ove i inače česte bolesti. Ipak, pozitivna porodična anamneza se

dobija kod samo 10-20% obolelih od AB, što ukazuje da je ogromna većina klinički

sporadična. Ipak, u 5% bolesnika AB se nasleđuje kao monogenski, autozomno-

dominantni poremećaj (Tabela 72), sa mutacijama u genima na hromozomima 1, 14 i

21. Proteini koje kodiraju geni na hromozomima 1 i 14 nazvani su simbolično

presenilinima (PS), obzirom da demencija u ovakvim naslednim formama počinje

ranije (ranije presenilna demencija; Tabela 72).

Nasuprot genima čije mutacije uzrokuju AB, normalni polimorfizam gena koji

kodira za apolipoprotein E (APOE) značajno utiče na rizik od buduće pojave ove

bolesti. Apolipoprotein E je protein koji učestvuje u transportu holesterola i u

normalnoj populaciji postoje tri alela: 2, 3 i 4. Osobe koje imaju jedan APOE-4

(heterozigoti za APOE-4) su u 2-3 puta, a homozigoti sa obe kopije APOE-4 alela u

čak 5 puta većem riziku da će oboleti od AB u odnosu na osobe bez APOE-4 alela.

Uz to, kod osoba sa jednim ili oba APOE-4 alela, AB počinje ranije. Međutim, od

AB obolevaju i osobe bez ovog alela, dok čak i homozigotne osobe za APOE-4 alel

mogu biti bez ikakvih znakova demencije do duboke starosti. Prema tome, APOE-4

ne izaziva AB, već se radi o genu podložnosti (susceptibilnosti) da se ova bolest javi.

Patologija i patofiziologija Alzheimerove bolesti


5

Mozak bolesnika sa AB je upadljivo atrofičan (Slika 128). U mikroskopskom

nalazu dominira gubitak neurona, posebno u frontalnom, parijetalnom i temporalnom

režnju (Tabela 73), ali postoji mišljenje da je kritična patološka promena, posebno na

početku bolesti, gubitak sinapsi. Dva ključna neuropatološka nalaza u AB su (a)

neuritični (senilni, amiloidni) plakovi i (b) neurofibrilarna klubad.

Neuritični (senilni) plakovi (Slika 128) su ovalne mikroskopske lezije u

vanćelijskom prostoru mozga, sa strukturom koju čini centralno proteinsko jezgro

uglavnom sastavljeno od fibrilarnog proteina, -amilioidnog peptida (A), koje je

okruženo distrofičkim nervnim završecima. Sam A nastaje razgradnjom široko

rasprostranjenog i mnogo većeg transmembranskog proteina, amiloidnog

prekursorskog proteina (APP). Sekvenca A se upravo nalazi u okviru

transmembranskog dela APP-a (Slika 129). Razgradnja APP-a se odigrava

delovanjem sekretaza, grupe proteaznih enzima. Razgradnja putem -sekretaze "seče"

protein baš unutar sekvence A, pa se tada ovaj peptid ne oslobađa. Međutim, kada je

u pitanju -sekretaza, na koju se nadovezuje delovanje nekoliko -sekretaza, oslobađa

se upravo sekvenca A, koja može da ima 40 ("kratka" forma) ili 42 aminokiseline

("duga" forma). A, a posebno "duga" forma, ima sklonost da stvara oligomere sa

drugim peptidima i da inicira nagomilavanje amiloida u formi opisanih vanćelijskih

plakova. Prema hipotezi amiloidne kaskade pretpostavlja se da svako stanje koje bi

uzrokovalo povećano oslobađanje, posebno "duge" forme A (na primer, poremećaj

ravnoteže delovanja - i -sekretaze u korist -sekretaznog puta razgardnje APP-a)

može da predisponira ka stvaranju amiloidnih depozita. Nagomilani A može da

ošteti tkivo mozga na više načina, uključujući direktnu neurotoksičnost, apoptozu,

oksidativni stres i drugo. Mutacije navedene na Tabeli 4 svoje dejstvo takođe

ostvaruju putem poremećaja u opisanoj amiloidnoj kaskadi, tj. tako što povećavaju

oslobađanje A, a posebno njegove "duge" forme sa 42 aminokiseline.

Neurofibrilarna klubad (Slika 128) su, suprotno, lokalizovana unutar samih

neuronima i čine ih parni helikalni filamenti hiperfosforilisanog tau proteina. Ona se

prvo javljaju u strukturama hipokampusa, a svoje patofiziološko delovanje ostvaruju

remećenjem citoskeleta neurona, sa posledičnom neurodegeneracijom i smrću

neurona.

Navedene promene uzrokuju ozbiljne poremećaje u različitim

neurotransmiterskim sistemima mozga (acetilholin, norepinefrin, dopamin, serotonin,


6

glutamat, peptidni transmiteri i dr.). Sa farmakološke tačke gledišta posebno je važno

smanjenje aktivnosti holin acetiltransferaze (i do 90%), enzima sinteze acetilholina, u

kori mozga i hipokampusu. Ovaj enzim se nalazi u holinergičkim neuronima i opisani

pad njegove aktivnosti posledica je izumiranja holinergičkih neurona u bazoseptalnim

jedrima, a posebno nucleusu basalisu – Meynert, koji se projektuju ka kori mozga gde

oslobađaju acetilholin. Utvrđeno je da težina kognitivnog oštećenja, posebno u

domenu pamćenja, korelira sa gubitkom neurona u Meynertovom jedru i sa padom

aktivnosti holin acetiltransferaze u kori mozga. To je bila osnova terapijskih pokušaja

da se kognitivni poremećaji poprave primenom inhibitora acetilholin esteraze, enzima

razgradnje acetilholina. Njihovom primenom bi se povećalo i produžilo delovanje

nedostajućeg acetilholina u sinaptičkim prostorima kore obolelih od AB.

Klinička slika Alzheimerove bolesti

Bolest počinje neprimetno, "šunjajuće" i potom napreduje do neizbežne smrti

u proseku nakon 8-10 godina. Iz didaktičkih razloga kliničke poremećaje ćemo

podeliti u tri osnovne grupe: (a) kognitivni, (b) psihijatrijski i (c) poremećaji ličnosti,

mada se tokom bolesti oni prepliću.

(a) Prve žalbe bolesnika se gotovo po pravilu odnose na poremećaj pamćenja,

posebno za skorašnje događaje (skori razgovor, susret koji se odigrao prethodnih

dana, šta je doručkovao), dok je sećanje na starije događaje ili doživljaje očuvano,

mada sa napredovanjem AB i ono biva oštećeno. Bolesnik zaboravlja dogovore, a sam

se žali da ne može da se seti imena. Verbalna komunikacija i fluentnost govora su

rano smanjene, bolesnik ima teškoće u pronalaženju reči, a vremenom govor postaje

afazičan i u završnim fazama AB bolesnik je mutističan. Oštećenje vidnoprostorne

orijentacije ogleda se u zaturanju predmeta ili još drastičnije, u nesnalaženju u

prostoru u kome se kreće decenijama: bolesnik se izgubi pri rutinskom odlasku u

prodavnicu u najbližem susedstvu, ne prepozna stanicu u prevozu na kojoj godinama

silazi i nastavlja vožnju, u sopstvenom stanu nakon noćnog odlaska u toalet nije u

stanju da se vrati u spavaću sobu i dr. Postepeno, kognitivni problemi počinju da

narušavaju organizaciju svakodnevnih životnih i radnih aktivnosti (npr. upravljanje

motornim vozilom, kućni poslovi sa tipičnim zaboravljanjem da se električni aparati

isključe, problemi u kupovini i finansijskim transakcijama zbog oštećenog računanja).

U srednjem stadijumu AB razvijaju se kortikalni poremećaji: apraksija (teškoće sa


7

oblačenjem, ličnom higijenom, upotrebom aparata ili alata, uzimanjem obroka),

afazija i agnozija (neprepoznavanje bliskih osoba, pa čak i supružnika i dece). Kako

AB napreduje ispoljavaju se poremećaji apstraktnog mišljenja, otežano je ili

onemogućeno rešavanje problema ili donošenje odluka, tako da relativno brzo

bolesniku postaje potrebno svakodnevno nadgledanje i pomoć u obavljanju i

elementarnih svakodnevnih životnih aktivnosti.

(b) Depresija sa nesanicom (do 50% obolelih od AB), apatija i anksioznost

mogu rano da se ispolje i nisu u korelaciji sa težinom kognitivnog osiromašenja. Od

sumanutih ideja koje su obično paranoidno strukturisane (potkradanje, neverstvo) i

uglavnom vidnih halucinacija pati svaki peti bolesnik. Pojedini bolesnici ispoljavaju

fenomen "stranca u kući", uz čvrsto uverenje da neke nepoznate osobe žive i kreću se

u njihovom stanu. Povremeno likove sa televizijskih ekrana doživljavaju kao stvarne i

raspravljaju se sa njima. Retki bolesnici ne prepoznaju sopstveni lik u ogledalu.

(c) Poremećaji ponašanja obolelih od AB su tradicionalno opisivani kao

groteskno, pojačano ispoljavanje nekih premorbidnih osobina (tvrdičluk, agresivnost,

sakupljanje nepotrebnih predmeta i dr.), ali se radi o znatno težoj dimenziji

poremećaja, koja je, uz psihijatrijske probleme, često odlučujuća kod smeštanja

bolesnika u specijalizovane ustanove. Bolesnici često poremete dnevno-noćni ritam

spavanja, što je iscrpljujuće za ukućane, imaju potrebe da lutaju (tzv. "noćna lutanja"),

mogu da budu apatični ili, suprotno, dezinhibisanog ponašanja (uključujući seksualnu

dezinhibisanost), sa agitacijom kao najtežim stanjem koje se, na žalost, javlja kod

70% bolesnika u kasnijim fazama AB. Oni tada ispoljavaju snažan psihomotorni

nemir, tumaraju bez predaha, fizički i/ili verbalno napadaju osobe u okolini i dr.

U poslednjem stadijumu bolesti bolesnici su najčešće vezani za krevet u

generalizovanom rigoru, mutistični su i inkotinentni. Takođe se javljaju mioklonički

trzajevi i generalizovani epileptički napadi. Smrt nastupa usled infekcija i sepse,

neishranjenosti, poremećaja rada srca ili embolije pluća.

Postavljanje dijagnoze Alzheimerove bolesti

Prvo pravilo je da je AB klinička dijagnoza! Ne postoji ni jedan pojedinačni

simptom ili znak u kliničkoj slici koji je specifičan za AB, već se mora analizirati

celina anamnestičkih i kliničkih podataka (Tabela 70).


8

Drugo pravilo je da ne postoji ni jedan laboratorijski, neurofiziološki ili

radiološki test ili metod kojim se dijagnoza AB može sa sigurnošću postaviti, pa je

njihova uloga prvenstveno u isključivanju drugih diferencijalno dijagnostičkih

mogućnosti.

Terapija Alzheimerove bolesti

Uvreženo je mišljenje čak i među lekarima da je AB poremećaj u kome nema

terapijskih mogućnosti i da se sem nege ovim bolesnicima nema šta ponuditi. To

međutim, nije tačno. Teorijski, terapiju AB možemo podeliti u dve osnovne grupe: (a)

neuroprotektivna terapija, sa korišćenjem prvenstveno antioksidativnih lekova, i (b)

simptomatska terapija, kojom pokušavamo da kontrolišemo kognitivne, ali i

psihijatrijske smetnje i poremećaje ponašanja.

-Tokoferol (vitamin E) i selegilin (inhibitor MAO-B) izgleda da odlažu

razvoj kasnijih faza AB, verovatno svojim antioksidativnim delovanjem.

Obzirom na već opisanu ulogu holinergičkog sistema, uvedena je terapija

inhibitorima holinesteraze, sa idejom da se smanji razgradnja acetilholina i produži

njegovo delovanje u nivou holinergičkih sinapsi kore mozga. Ovi inhibitori

(donepezil, rivastigmin, galantamin) u slučajevima blage do umerene AB uzrokuju

umerene, ali merljive pozitivne efekte na kognitivne funkcije, poremećaje ponašanja i

funkcionalno stanje bolesnika. Inhibitori holinesteraze ne zaustavljaju napredovanje

bolesti (radi se samo o simptomatskoj terapiji), ali odlažu neophodnost

institucionalizacije bolesnika i verovatno smanjuju smrtnost.

Antagonist N-methyl–D-aspartatnih (NMDA) glutamatnih receptora,

memantin, preporučen je za lečenje umerene do teške forme AB.

U lečenju depresije koriste se antidepresivi bez ili sa malim antiholinergičkim

efektima, dok se psihotropni lekovi (antipsihotici, anksiolitici i antikonvulzivna

sredstva) koriste u terapiji psihoza i stanja agitiranosti.

Demencija sa Lewyjevim telima (DLT)

Lewyjeva tela (Slika 130), intraneuronske ovalne inkluzije, tradicionalno se

vezuju za Parkinsonovu bolest, kada su dominantno lokalizovane u neuronima jedara

moždanog stabla koja su podvrgnuta neurodegenerativnom procesu, a posebno


9

substantie nigre. Međutim, Lewyjeva tela su identifikovana i u jednoj grupi bolesnika

sa demencijom, ali je njihova distribucija tada bila znatno šira i difuzno je zahvatala

koru i subkortikalne strukture mozga. Ovaj entitet nazvan je demencija sa Lewyjevim

telima (DLT; u literaturi se još koriste i bolest difuznih Lewyjevih tela ili bolest

kortikalnih Lewyjevih tela.

DLT obično počinje posle 60.-65. godine života i karakteriše se uporednom

pojavom kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja, sa jedne, i parkinsonizma, sa druge

strane. Obe navedene dimenzije poremećaja ne moraju da se jave istovremeno, ali se

sugeriše da je za dijagnozu DLT potrebno da se uporedno ispolje unutar jedne godine,

uz zapažanje da su kognitivni poremećaji izraženiji od ekstrapiramidnih. Izraženi

poremećaji pamćenja ne moraju da budu prisutni u početnim fazama bolesti. Bolesnici

su apatični, bradifrenični, ispoljavaju teškoće u tzv. frontalnim funkcijama

(razumevanje složenih naloga, rešavanje problema, usmeravanje pažnje i dr.). Česta je

prostorna dezorijentacija, neprepoznavanje ili lažno prepoznavanje osoba, a relativno

karakterističan znak je znak verbalnog bloka, kada bolesnik stane usred rečenice jer je

izgubio misaoni tok. Međutim, ključna karakteristika opisanih mentalnih problema je

njihova fluktuacija: periode lucidnosti, tj. gotovo normalne kognicije i pažnje,

smenjuju periodi konfuznosti i/ili teške pospanosti.

Druga karakteristika su rane, zastrašujuće, uglavnom vidne halucinacije,

pretežno dobro formiranih insekata, malih životinja i ljudi. Depresija i sumanute ideje

su česte, ali je agresivno ponašanje i agitiranost retka i javlja se samo u kasnim

fazama bolesti. Često su prisutni ponovljeni, neobjašnjivi padovi.

Inhibitori acetilholin esteraze koriste se u kontroli kognitivnih, ali i

neuropsihijatrijskih poremećaja (halucinacije) u DLT. Ovi bolesnici imaju neobičnu

preosetljivost prema klasičnoj neuroleptičkoj terapiji, sa izraženim neželjenim

reakcijama i pri uobičajenim dozama. Stoga se u lečenju psihoza i agitacije u okviru

DLT preporučuje kvetiapin, klozapin i olanzapin (tzv. atipični neuroleptici).

Frontotemporalne demencije

Frontotemporalne demencije (FTD) obuhvataju do 10% svih demencija sa

početkom pre 65. godine života. FTD su klinički heterogen entitet i uključuju staru

dijagnozu Pickove bolest kao subkategoriju ove grupe. Pickovu bolest prati lobarna

atrofija temporalnih i/ili frontalnih režnjeva, koja može da bude asimetrična i da


10

zahvata i bazalne ganglije. Mikroskopski nalazi uključuju gliozu, gubitak neurona i/ili

postojanje baloniranih neurona sa citoplazmatskim inkluzijama poznatim kao Pickova

telašća. Abnormalni tau proteini su glavna strukturna komponenta ovih inkluzionih

tela. Klinički u Pickovoj bolesti postoji spora progresivna demencija uz čestu

bulimiju, poremećaje ličnosti, poremećaje govora (po tipu afazije ili po tipu

specifičnih poremećaja govora sa prisilnim ponavljanjem koje povremeno zadobija

formu eholalije ili osiromašenja govora sve do mutizma), emocionalnu dezinhibiciju,

razdražljivost, često besciljno lutanje i ponekad ekstrapiramidne znake. U ranim

fazama bolesti poremećaji ponašanja su izraženiji u odnosu na poremećaje pamćenja!

U frontotemporalnim demencijama van okvira Pickove bolesti, u kliničkoj

slici, sve do krajnjih stadijuma bolesti, dominiraju poremećaji ponašanja (apatija, rani

gubitak uvida u sopstveno ponašanje, emocionalna "zaravnjenost", inertnost,

dezinhibicija, stereotipno ponašanje) u odnosu na pamćenje i druge kognitivne ispade,

tako da ovi bolesnici imaju glavne probleme u socijalnom okruženju. Jedna od

korisnih kliničkih maksima je da, za razliku od većine drugih tipova demencije, FTD

prijavljuju ukućani i članovi porodice, dok bolesnik ne shvata njihovu brigu. Česti su

nekontrolisano uzimanje hrane i povećanje telesne težine, uočljiv gubitak brige o

sopstvenoj higijeni i izgledu, perseverativnost i stereotipno ponašanje, aspontanitet ili

"škrtost" u govoru, odnosno, suprotno, potreba/pritisak da neprekidno priča obično

stereotipne sadržaje, lascivne i neadekvatne šale, mentalna rigidnost i neuvažavanje

očiglednih činjenica, nemogućnost da se duže usredsredi na neku aktivnost,

ekstrapiramidni znaci i dr. Neuroradiološke metode (KT i NMR) obično pokazuju

frontalnu ili fronto-temporalnu atrofiju mozga.

Ne postoji specifična terapija za FTD, ali u ovoj grupi nije preporučljiva

primena inhibitora holinesteraza.

Vaskularna demencija

Demencija i intelektualno osiromašenje mogu biti posledica oštećenja

moždanog tkiva uzrokovanog bilo ishemičkim ili hemoragičkim moždanim udarom

(MU), odnosno vaskularnom bolešću mozga u najširem smislu (vaskularna

demencija) (Tabela 74). Vaskularna demencija (VaD) je drugi najčešći uzrok

demencije uopšte. Faktori rizika za razvoj VaD uključuju uznapredovalu starost


11

bolesnika, šećernu bolest, anamnezu o prethodnim moždanim udarima, kao i veličinu

i lokalizaciju moždanog oštećenja.

Vaskularna demencija je klinički heterogen sindrom što otežava postavljanje

jedinstvenih kriterijuma za njenu dijagnozu. Iako se većina VaD razvija nakon

klinički prepoznatog MU, kod nekih bolesnika tu vezu nije moguće postaviti na

osnovu kliničkih manifestacija, obzirom da se infarktne zone mozga konstatuju tek

radiološkim (KT i NMR) pregledom, a bez ikakvih kliničkih ispoljavanja (tzv. "nemi

infarkti").

Velike ishemičke lezije uzrokuju VaD, posebno ako su lokalizovane u

frontalnim, temporalnim ili parijetalnim regionima. Pored ovih razloga, kortikalna

VaD može biti uzrokovano akumulacijom oštećenja u slučajevima multiplih, manjih,

obostranih supratentorijalnih infarkta (tzv. multiinfarktna demencija; MID). Naime,

teorija praga podrazumeva da je neophodno da se ošteti određena količina tkiva

mozga (50-100 cm3) iznad koje se manifestuje kognitivno osiromašenje, odnosno

demencija. Kod ovih bolesnika u anamnezi postoje podaci o višestrukim iznenadnim

neurološkim deficitima i naglom početku kortikalnog sindroma usled ponavljanih

aterotrombotičkih ili kardioemboličkih MU. Ponavljani MU rezultiraju u tzv.

stepenestoj progresiji bolesti (nagla pogoršanja sa fazama platoa između). Prisutni su

fokalni neurološki deficiti (hemipareza, hemisenzorni simptomi, afazija,

hemianopsija, pseudobulbarna paraliza i dr.). KT ili NMR pokazuju multiple infarktne

zone (Slika 131). Međutim, pored multiinfarktnih stanja, VaD može da se nadoveže i

na pojedinačne, strateški lokalizovane infarkte (hipokampus, medijalni talamus, jedro

kaudatusa i desni parijetalni režanj).

VaD je često povezana sa multiplim lakunarnim infarktima (status lacunaris)

i/ili lezijama bele mase (tzv. leukoarajoza). Uzrok ovih promena je bolest malih

krvnih sudova mozga (mikroangiopatija). Periventrikularne lezije bele mase se

otkrivaju KT-om, ali još uspečnije NMR-om, kada se na T2 sekvencama vide kao

zone povećanog signala (hiperintenziteta), posebno oko frontalnih i okcipitalnih

rogova lateralnih komora, ali često i u frontalnoj beloj masi, centrumu semiovale i

bazalnim ganglijama (Slika 132). Težina navedenih lezija bele mase varira od malih

fokalnih lezija do velikih, konfluentnih zona poremećanog denziteta u beloj masi,

obično oko rogova moždanih komora (leukoarajoza ili ishemička bolest subkortikalne

bele mase; Slika 132). Ovaj poremećaj je najverovatnije rezultat hronične ishemije

kao posledice okluzivne bolesti malih penetratnih moždanih arterija i arteriola.


12

Demencija tada najčešće počinje veoma podmuklo i ima sporu progresiju.

Subkortikalni sindrom izazvan oštećenjem duboke bele mase se karakteriše

poremećajima hoda (hod malim koracima ili "marche á petits pas"), ekstrapiramidnim

znacima, pseudobulbarnim znacima, izolovanim piramidnim znacima, depresijom i

emocionalnom labilnošću, "frontalnim" ponašanjem, apatijom i ograničenim

interesovanjima, teškoćama da se pređe sa jedne ideje ili plana na drugi,

poremećajima pažnje i persevaracijama i blagim poremećajem pamćenja. Euforija,

bezrazložna veselost ili, suprotno, agresivno ponašanje, se često viđaju. U

uznapredovalim stanjima, česti su urinarna inkotinencija i dizartrija.

Lečenje VaD treba da bude usredsređeno na (a) prevenciju novih vaskulnih

poremećaja (npr. sekundarna prevencija aspirinom, antikoagulantnim sredstvima i

dr.) i (b) adekvatno zbronjavanje postojećih faktora rizika za cerebrovaskularnu bolest

(hipertenzija, bolesti srca, šećerna bolest, povišeni serumski lipidi). Izvestan

simptomatski efekat možemo, kao kod AB, očekivati od primene inhibitora

holinesteraza i glutamatnih antagonista (memantin).

Infektivne demencije

Prionske bolesti (spongiformne encefalopatije)

Prionske bolesti su retka, nažalost fatalna prenosiva neurodegenerativna

oboljenja često praćena brzim razvojem demencije kao najupečatljivijim kliničkim

ispoljavanjem (Tabela 75). One se karakterišu sličnim histopatološkim nalazom koji

uključuje spongiformnu degeneraciju (otuda: spongiformne encefalopatije), gubitak

neurona mozga i proliferaciju astrocita. Prenosivi patogen je proteinska, infektivna

partikula nazvana prion (kovanica od engl. proteinaceous and infectious). Gen na

hromozomu 20 kodira za prionski protein (PrP).

U prionskim bolestima se odigrava posttranslaciona konverzija normalnog

celularnog prionskog proteina (PrPc) u abnormalnu izoformu, koja je prvi put opisana

kod ovaca sa bolešću scrapie (otuda: PrPSc). U tom procesu (PrPc PrPSc) se

menja prostorna konfuguracija proteina i PrPSc zauzima nerastvorljivu strukturu -

nabrane ploče koja pospešuje polimerizaciju proteina u amiloidne fibrile. Prema tome,

PrPc i PrPSc imaju identičnu sekvencu aminokiselina, ali je sadržaj strukture -

nabrane ploče povećan u PrPSc. Šta je suština procesa? PrPSc, nastao spontano ili


13

usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein, ima sposobnost da se veže za

normalni PrPc u ćeliji i da kod njega izazove identične konformacione promene, tj. da

ga prevede u PrPSc. Jednom rečju, abnormalna forma, PrPSc, koristi normalni

membranski prionski protein domaćina, PrPc, kao osnovu za svoju sopstvenu

replikaciju, čime se proces eksponencijalno ubrzava (Slika 133). Povećanje sadržaja

strukture -nabrane ploče je praćeno smanjenom mogućnošću razgradnje tog proteina,

njegovom smanjenom rastvorljivošću u vodi i povećanom sklonošću da polimerizuje,

tj. stvara agregate sa drugim proteinima. Unutarćelijsko nagomilavanje agregata

PrPSc uzrokuje vakuolizaciju neurona, njihovu degeneraciju i smrt.

Creutzfeldt-Jacobova bolest (CJB) je najčešća u grupi prionskih bolesti čoveka

(godišnja incidenca je jedan oboleli na milion stanovnika). CJB je fatalna

transmisivna bolest CNS-a sa rapidno progresivnim razvojem demencije u kojoj su u

različitom stepenu degenerativnim procesom zahvaćene kora mozga, bazalne ganglije,

mali mozak, moždano stablo i kičmena moždina. Dijagnoza se obično postavlja

između 50. i 70. godine života, podjednako u muškaraca i žena. Infektivni agens je

prisutan u tkivu mozga i kičmene moždine, likvoru, oku, plućima, limfnim

čvorovima, bubrezima, jetri i slezini, ali ne i u drugim telesnim tečnostima. Opisano je

retko akcidentalno prenošenje sa čoveka na čoveka (transplantacija korneje,

implantacija kortikalnih elektroda, ekstrakt hipofize, intravenski imunoglobulini).

Uobičajena mehanička i hemijska sredstva (rutinski autoklav, formalin) ne

predstavljaju zaštitu, pa se sugeriše da se sa bolesnicima od CJB postupa sa istim

merama zaštite i opreza kao kod bolesnika sa serumskim hepatitisom.

Kliničke karakteristike dovoljne za dijagnozu sporadične CJB su rapidno

progresivna demencija (poremećaji pamćenja, afazija do teške demencije) sa

mioklonusom (multifokalni trzajevi pojedinih delova tela), piramidni znaci, periodični

strmi talasi na EEG-u (u 2/3 slučajeva tipični periodični šiljak-talas kompleksi; Slika

98), te ekstrapiramidni i cerebelarni poremećaji. Retke forme CJB mogu da počnu sa

psihijatrijskim problemima kao što su anksioznost, euforija, depresija, apatija,

sumanute ideje sa halucinacijama. Brzi progresivni razvoj bolesti za nekoliko meseci

dovodi do teškog stanja akinetskog mutizma ili kome i do neizbežne smrti obično

unutar 6-12 meseci od početka bolesti.

Kod 15%-20% bolesnika CJB se nasleđuje po autozomno-dominantnom tipu

usled mutacija u genu koji kodira za prionski protein na hromozomu 20. Pretpostavlja


14

se da navedene mutacije pokreću konverziju PrPc u PrPSc. Za razliku od velike

većine sporadičnih, bolesnici sa naslednom formom CJB su mlađi na početku bolesti,

bolest ima duži tok, a retko se nalaze periodična EEG pražnjenja.

Ne postoji specifična dijagnostička metoda koja za života omogućava

postavljanje dijagnoze CJB, ali dijagnozu potkrepljuje povišen nivo proteina 14-3-3 u

likvoru bolesnika (povišen i u nekim drugim bolestima tipa herpes simplex

encefalitisa), kao i hiperintenzivni signali u bazalnim ganglijama na NMR-u.

Definitivna dijagnoza se postavlja nalazom klasičnih histopatoloških promena i

imunodetekcijom PrPSc u moždanom tkivu nakon autopsije.

Nova varijanta CJD, koja se vezuje za ”bolest ludih krava” i pretpostavlja da

se prenosi na čoveka korišćenjem mesa inficiranih životinja, počinje u mlađem

životnom dobu (pre 40. godine, a prosečno oko 30. godine), ima produžen tok i u

poređenju sa klasičnom formom CJB, obično izostaju periodični EEG kompleksi, dok

protein 14-3-3 nije povišen u likvoru. Bolesnici sa ovom formom najčešće ispoljavaju

psihijatrijske manifestacije (anksioznost, depresiju, nesanicu, apatiju), cerebelarnu

simptomatologiju, nevoljne pokrete (mioklonus, horeja, distonija) i demenciju.

Pojedini bolesnici imaju parestezije ili bolne poremećaje senzibiliteta.

Ne postoji specifično lečenje CJB.

Blagi kognitivni poremećaj

Obzirom da većina demencija sporo napreduje, može se pretpostaviti da kod

osoba koje npr. razviju AB, postoji prelazni period blagih kognitivnih poremećaja koji

postepeno evoluiraju ka punoj kliničkoj slici demencije. Postavljen je koncept blagog

kognitivnog poremećaja (BKP) kao stanja u kome je osoba blago kognitivno

osiromašena u poređenju sa svojim vršnjacima, ali ti poremećaji i nedostaci nisu

dovoljni da bi se ispunili kriterijumi za demenciju. Upravo su osobe sa BKP one koje

imaju veći rizik od razvoja demencije u nekoliko sledećih godina. Naime, 10%-15%

osoba sa BKP godišnje razvija demenciju ( 80% u sledećih 6 godina) u poređenju sa

samo 1%-2% u normalnoj grupi vršnjaka. Treba međutim, naglasiti da postoje osobe

sa BKP čiji se kognitivni poremećaji ne konvertuju tokom vremena u demenciju.

Zašto je važan koncept BKP? Ukoliko bi postojala terapija koja usporava (ili

zaustavlja) patološki proces u osnovi demencije (tzv. protektivna terapija), upravo bi

tranzicioni period BKP bio optimalna faza za njenu primenu.


15

Tabela 69. Klasifikacija demencija prema etiologiji

Neurodegenerativne demencijeA. Primarne ("čiste") degenerativne demencije

Alzheimerova bolestDemencija sa Lewyievim telimaFrontotemporalna demencija i dr.

B. "Demencija plus” sindromi (demencija u sklopu drugih degenerativnih

bolesti)

Parkinsonova bolestProgresivna supranuklearna paralizaKortikobazalna degeneracijaHuntingtonova bolest i dr.

Vaskularna demencijaMultinfarktna demencijaDemencija sa subkortikalnom ishemijskom vaskulnom bolešćuInfektivne demencijeNeuroluesAIDS demencija kompleksSporadična i nova varijantna forma Jakob-Creutzfeldtove bolestiProgresivna multifokalna leukoencefalopatijaMetaboličke i endokrine demencijeNedostatak vitamina (B1, B12, folna kiselina), bolesti štitne žlezde, poremećaj

metabolizma kalcijuma, insuficijencija jetre i bubregaNormotenzivni hidrocefalus

Tumori mozga


16

Tabela 70. Kriterijumi za dijagnozu Alzheimerove bolesti (prema DSM-IV)

Postepen početak i kontinuiran pad kognitivnih funkcija sa prethodno višihnivoa, što uzrokuje i poremećaj u socijalnom i profesionalnom funkcionisanjubolesnika

Poremećaj pamćenja za skorije događaje i najmanje jedno od sledećih: poremećaj jezičkih funkcija problemi sa nalaženjem reči poremećaj praksije poremećaj vizuelnog procesiranja vizuelna agnozija konstruktivni poremećaji poremećaji egzekutivnih funkcija, uključujući abstraktno mišljenje i

koncentraciju Kognitivni defekti nisu posledica drugih psihijatrijskih, neuroloških ili

sistemskih bolesti Kognitivni poremećaj se ne ispoljava isključivo u sklopu delirijuma


17

Tabela 71. Glavni faktori rizika za Alzheimerovu bolest

Starost Genetski uticaji Status polimorfizma apolipoproteina E Ženski pol Manjak obrazovanja Trauma glave Vaskularni faktori rizika (povišeni holesterol, hipertenzija, koronarna bolest,

šećerna bolest tip II, insulinska rezistencija...)


18

Tabela 72. Osnovne genetički lokusi u etiopatogenezi Alzheimerove bolesti (AB)

Hromozom Gen % obolelih od AB Početak (godine)21 APP 1 45-6014 PS-1 1-5 30-601 PS-2 1 50-6519 APOE 50-60 60+AB = Alzheimerova bolest; APP = amiloidni prekursorski protein; PS-1 = presenilin-1; PS-2 = presenilin-2; APOE = apolipoprotein E


19

Tabela 73. Osnovne patološke promene u Alzheimerovoj bolesti

A. Gubitak ćelija i sinapsi

B. Neuritični (senilni) plakovi

C. Neurofibrilarna klubad

Navedene premene se neizostavno javljaju u

neokorteksu, posebno asocijacionim predelima

hipokampusu, uključujući entorinalnu koru

kompleksu amigdala

nucleusu basalisu - Meynert

Navedene premene se ponekad javljaju i u

medijalnom jedru talamusa

dorzalnom tegmentumu

locusu coeruleusu

paramedijalnoj retikularnoj areji

lateralnom jedru hipotalamusa


20

Tabela 74. Tipovi vaskularnih kognitivnih poremećaja

Post-apoplektiformna demencija (demencija nakon moždanog udara)

Vaskularne demencije

Multi-infarktna demencija (kortikalna)

Subkortikalna ishemička vaskularna demencija (Binswangerova bolest

i status lacunaris)

Demencija izazvana pojedinačnim, strateški lociranim infarktima

Hipoperfuziona demencija

Demencija kao posledica specifičnih arteriopatija mozga

Mešovita demencija (vaskularna demencija i Alzheimerova bolest)

Vaskularni blagi kognitivni poremećaj (ne ispunjava formalne kriterijume za

demenciju)


21

Tabela 75. Prionske bolesti čoveka

Creutzfeldt-Jacobova bolest-sporadična formaCreutzfeldt-Jacobova bolest-familijarna formaCreutzfeldt-Jacobova bolest-nova varijantaFatalna familijarna insomnijaGerstman-Straussller-Scheinkerova bolestKuru


22

Naslovi slika

Slika 127. Portret Aloisa Alzheimera i njegove bolesnice stare 51 godinu

Slika 128. Prikaz mozga (a) normalne osobe i (b) izražena atrofija mozga obolelog od

Alzheimerove bolesti. Osnovne promene patološke promene obuhvataju (c)

ekstracelularne neuritične (amiloidne, senilne) plakove i (d) intracelularnu

neurofibrilarnu klubad.

Slika 129. Shematski prikaz hipoteze "amiloidne kaskade". Amiloidni prekursorski

protein (APP) se primarno razgrađuje dejstvom -sekretaze, koja protein "seče"

unutar same transmembranske sekvence -amiloidnog peptida (A), pa se u ovom

procesu ne oslobađa A, već solubilni APP (sAPP). Međutim, u manjem stepenu se

dejstvom -sekretaze, a potom -sekretaza, "isecaju" upravo fragmenti A, koji se u

normalnim uslovima oslobađaju samo u manjim količinama. U Alzheimerovoj bolesti

iz različitih razloga, uključujući genetičke, nastupa predominacija -/-sekretaznog

puta, sa povećanim oslobađanjem A. Ovaj peptid, posebno duža forma sa 42

aminokiseline, u prisustvu jona Zn++ i Cu++ stvara oligomere i potom fibrile sa

konačnim stvaranjem neuritičnih (senilnih, amiloidnih) ploča.

Slika 130. Prikaz eozinofilne, intracitoplazmatske inkluzije – Lewyjevog tela

Slika 131. Kompjuterizovana tomografija mozga bolesnika sa vaskularnom

demencijom koja je posledica multiplih lakunarnih infarkta u tkivu mozga

Slika 132. Magnetna rezonanca mozga bolesnika sa vaskularnom demencijom usled

difuznih promena u beloj masi (leukoarajoza)

Slika 133. Shematski prikaz eksponencijalne propacije PrPSc u kontaktu sa PrPc (vidi

objašnjenje u tekstu)


23

Slika 127


24

Slika 128

a

b

c

d


25

Slika 130


26

Slika 131


27

Slika 132


28

Slika 130

+

+PrPcPrPSc


29


30

Slika 129

intracelularno

ekstracelularno

plazma membrana

-sekretaza

-sekretaza

-sekretaza

APP

solubilni APP (sAPP)

-amiloid(A)

manje

više

sAPP

A

Senilni plakGubitak neuronaZapaljenje

Oksidativni stresApoptozaJonski disbalans

Fibrilizacija A

Slika 3www.belimantil.infowww.belimantil.info

1

XV poglavlje

Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema

Infekcije CNS-a najčešće su uzrokovane virusima, zatim bakterijama, redje

gljivicama, protozoama ili drugim parazitima. Kliničko ispoljavanje ovih infekcija može

biti akutno, subakutno ili hronično. Zapaljenje moždanica i subarhnoidalnog prostora daje

simptomatologiju meningitisa, ograničeno zapaljenje moždanog parenhima daje

simtomatologiju cerebritisa, tj. abscesa mozga, difuzna upala moždanog tkiva odgovara

encefalitisu, upala kičmene moždine mijelitisu, a upala korenova i perifernih živaca

poliradikuloneuritisu.

Poseban diferencijalno dijagnostički problem zapaljenskih bolesti CNS-a je što se

u početku često manifestuju samo nespecifični simptomi zapaljenja, kao što su povišena

temperatura i glavobolja i koji se najčešće shvataju kao posledica banalnih infekcija. Tek

pojavom intenzivnije glavobolje, uz eventualne meningealne znake, epileptičke napade ili

poremećaj stanja svesti, dijagnoza infekcije CNS-a postaje izvesnija.

Najveći broj bolesnika sa infekcijom moždanica ili moždanog parenhima ima

slične simptome:

1. povišenu telesnu temperaturu;

2. glavobolju;

3. izmenjeno stanje svesti (od blagih poremećaja do duboke kome); i

4. zakočen vrat sa pozitivnim meningealnim znacima.

Dijagnostički postupak kod bolesnika kod kojih postoji sumnja na infektivnu

bolest CNS-a treba sprovoditi brzo i za najkraće moguće vreme saznati:

1. Da li se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a?

2. Koji je uzročnik bolesti?

3. Koji su regioni nervnog sistema zahvaćeni?

Podaci iz anamneze i neurološkog nalaza koji sa velikom verovatnoćom ukazuju

da se radi o zapaljenskoj bolesti CNS-a prikazani su Tabeli 76.

Lumbalna punkcija i ispitivanje likvora osnovne su procedure u dijagnostikovanju

zapaljenskih bolesti CNS-a, pre svega meningitisa (Tabela 77 i 78).


2

Lumbalnu punkciju treba uraditi čak i kada se lekaru javi i minimalna sumnja da

se kod bolesnika radi o meningitisu !

Kompjuterozovana tomografija i NMR mozga imaju značaja u:

(a) diferencijalnoj dijagnozi fokalnih zapaljenja mozga kao što su absces mozga,

herpes simpleks encefalitis, subduralni empijem i dr.;

(b) praćenju pogoršanja bolesti zbog moždanog edema i moguće hernijacije; i

(c) registrovanju komplikacija zapaljenskih bolesti CNS-a (hidrocefalus,

tromboza venskih sinusa i multiinfarktne promene).

Suštinu lečenja čini što ranija primena etiološki usmerene terapije: kod

bakterijskih infekcija primena odgovarajućeg antibiotika, kod herpes virus infekcija

aciklovira, kod gljivičnih infekcija antimikotičnih lekova.

Ukoliko je izražen moždani edem daju se antiedematozni lekovi, a primenjuje se i

ostala simptomatska terapija (antipiretici, antiepileptici, sedativi, korekcija unosa tečnosti

i elektrolita).

Najčešće komplikacije zapaljenskih bolesti CNS-a su:

- epileptični napadi;

- subduralne efuzije, subduralni empijem;

- vaskulitisi;

- produženo febrilno stanje;

- neadekvatna sekrecija antidiuretskog hormona; i

- komunikantni ili obstruktivni hidrocefalus.

Bakterijske bolesti centralnog nervnog sistema

Akutni bakterijski meningitis

Ova vrsta meningitisa predstavlja gnojno zapaljenje moždanica i

subarahnoidalnog prostora (otuda purulentni meningitis) čiji su uzrok razlilčite bakterije

(Tabela 79).

Patogeneza bakterijskog meningitisa. Bakterije dospevaju u subarahnoidalni

prostor hematogenim putem, tokom septikemije ili kao metastaze iz infektivnih žarišta


3

srca, pluća i drugih organa, ili širenjem iz okolnih struktura (septička žarišta lobanje i

kičmenog stuba, sinuzitisi, otitisi, osteomijelitisi, absces mozga). Meningokokne

bakterije (N. meningitidis) mogu povremeno da dospeju do moždanica direktno iz

nazofaringsa kroz sitastu ploču na bazi lobanje.

Klinička simptomatologija bakterijskog meningitisa je prikazana na Tabeli 80. Na

primer, kod meningokoknog purulentnog meningitisa početak je sličan kao i kod drugih

formi meningitisa: groznica, povišena temperatura (i do > 40 C, mada na početku

temperatura može da bude i normalna), glavobolja, bol u leđima, mučnina sa

povraćanjem, ukočen vrat (meningealni znaci ne moraju da budu pozitivni kod jako male

dece, starijih i komatoznih bolesnika) i prostracija. U početku bolesnik je razdražljiv, ali

kasnije može da postane apatičan, sa pogoršavanjem stanja svesti do stupora i kome. Kod

dece je karakterističan oštar plač sa vriskom (meningealni plač). Ređe, tok može da bude

fulminantan, sa brzim razvojem duboke kome. Konvulzivni napadi mogu, posebno kod

dece, da budu rani simptom, dok su fokalni neurološki znaci retkost. Pregled očnog dna

može u početku da bude uredan, ali se edem papile po pravilu razvija ako meningitis

perzistita duže od nedelju dana.

Bakterijski meningitisi su urgentna stanja sa visokom stopom mortaliteta.

Posebno meningokokni meningitis može veoma brzo da napreduje. Ako postoji razlog da

se na njega sumnja, posebno ako se razvije i petehijalna ospa, lečenje treba odmah

započeti bez čekanja da se dijagnoza potvrdi lumbalnom punkcijom.

Lečenje prvenstveno podrazumeva hitnu primenu odgovarajućeg antibiotika

(Tabela 81). Primena kortikosteroidne terapije (deksametazon), pre ili uporedo sa prvom

dozom antibiotika i dalje tokom 2 do 4 dana, kod bolesnika sa bakterijskim meningitisom

(posebno Strepotococcus pneumonie) smanjuje mortalitet i posledice bolesti.

Subakutni meningitis

Subakutni meningitis je obično posledica infekcije tuberkuloznim bacilom ili

drugim mikotičnim organizmom. Klinički sindrom subakutnog se razlikuje od akutnog

purulentnog meningitisa time što je početak simptoma manje akutan, stepen zapaljenjske

reakcije manje izražen, a tok bolesti produžen.


4

Tuberkulozni meningitis

Tuberkulozni (TBC) meningitis je subakutna ili hronična infekcija moždanica,

nekad i moždanog parenhima (tada govorimo o meningoencefalitisu), koja i pored

postojanja moćne terapije tuberkulostaticima i dalje predstavlja bolest sa vrlo visokim

stepenom smrtnosti i invaliditeta.

Bolest je posebno prisutna u nerazvijenim zemljama, gde se značajno češće javlja

u dečjem uzrastu, tri do šest meseci posle primarne infekcije. U razvijenim zemljama

bolest je češća kod odraslih, kada se javlja kao posledica reaktivacije tuberkuloze iz

subkortikalnih ili meningealnih tuberkuloznih ognjišta. U zemljama sa visokom

prevalencijom HIV infekcije, TBC meningitis je najčešća forma bakterijskog

meningitisa.

Patogeneza. Iako još uvek nije razjašnjeno da li se TBC meningitis razvija

hematogenim širenjem iz drugih tuberkulozom zaraženih organa (pre svega pluća) ili

direktnom inokulacijom iz ranije nastalih zaraznih ognjišta u CNS-u, nema neslaganja da

je on uvek sekundarna pojava kod postojanja tuberkuloze negde u telu. U svakom

slučaju, prisustvo bacila u subarahnoidalnom prostoru dovodi lokalno do T-ćelijama

posredovanog imunološkog odgovora, koji se makroskopski odlikuje granulomatoznim

zapaljenjem. Neurološka oštećenja su ustvari posledica zapaljenskog eksudata koji je

najčešće prisutan u Silvijevim fisurama, bazalnim cisternama, moždanom stablu i malom

mozgu. Moždanice na površini mozga i kičmene moždine su zadebljale i beličaste, s tim

što je ovaj proces obično najizraženiji na bazi mozga.

Klinička simptomi i znaci. Tri patoanatomska procesa su u osnovi raznovrsne

simptomatologije TBC meningitisa:

(a) zapaljenski eksudat na bazi lobanje obstruira likvorske puteve i pritiska na

kranijalne nerve;

(b) granulomatozni proces može biti veoma izražen i dovesti do stvaranja

granuloma (tuberkuloma), koji se ponašaju kao ekspanzivna (tumorska) lezija;


5

(c) zapaljenski proces unutar subaranhnoidalnog prostora izaziva obliterantne

vaskulitise, sa pojavom multiinfarkta i simptomatologijom karakterističnom za moždane

udare.

Ova bolest može da zahvati i kičmenu moždinu (10% obolelih), kada je najčešći

simptom paraplegija. Četvrtina ovih bolesnika ima prvobitno tuberkulozu pršljenskih tela

(Potova bolest), sa često prisutnim gibusom i fuziformnim paravertebralnim abscesom.

Tok TBC meningitisa se najčešće se opisuju kroz sledeće faze:

(i) prodromalni period odgovara prodoru bacila u subarahnoidalni prostor i

karakterišu ga nespecifični simptomi, kao što su subfebrilne temperature, nesanica,

epizode razdražljivosti na koje se nadovezuje apatija, povraćanje, malaksalost,

glavobolja. Ispoljava se anoreksija, bol u stomaku i gubitak telesne težine. U ovoj fazi,

koja kod najvećeg broja bolesnika traje od 2 nedelje do 3 meseca, najčešće nema

meningealne simptomatologije, odnosno znaka povišenog intrakranijalnog pritiska, što

značajno doprinosi otežanom postavljanju dijagnoze.

(ii) Bez lečenja glavobolje postaju sve teže, uz prominiranje fontanela kod male

dece, mučninu, povraćanje, epileptičke napade (kod dece, čak i u prvim danima bolesti),

gubitak svesti i meningealne znake. Može se javiti slepilo i znaci oštećenja drugih

kranijalnih nerava, kao i fokalni neurološki znaci. Telesna temperatura, samo umereno

povećana u početnim stadijumima bolesti, pre smrti raste do visokih vrednosti. U ovom

stadijumu se najčešće postavlja dijagnoza, ali su neurološka oštećenja nažalost, često već

ireverzibilna.

(iii) Kod malog broja bolesnika bolest može da počne naglo, sa glavoboljom,

mukom, povraćanjem, tj. znacima povišenog intrakranijalnog pritiska.

Dijagnostički postupak. Uz kliničke podatke (Tabela 82), osnovni dijagnostički

postupak predstavlja ispitivanje likvora (Tabela 78).

Proteinorahija, hipoglikorahija i limfocitna pleocitoza u likvoru bolesnika koji

ima glavobolju, povišenu telesnu temperaturu, ukočenost vrata, zamor i noćno znojenje

sa velikom verovatnoćom ukazuju na dijagnozu TBC meningitisa.

Suština dijagnoze je izolovanje i identifikovanje bacila TBC iz likvora obolelog.

Koristi se prebojavanje razmaza sedimenta likvora, kultura likvora (traži nekoliko

nedelja, što klinički kompromituje značaj ove metode) i brza detekcija DNK


6

mikobakterije u likvoru PCR metodom (24-48 sati). Drugi testovi obuhvataju upornu

potragu za primarnim žarištem (npr. radiografski pregledi pluća) i tuberkulinske kožne

testove.

Prirodni tok bolesti i terapija. Prirodni tok bolesti je fatalan kraj unutar u proseku

6-8 nedelja. Rana dijagnoza i odgovarajuće lečenje obezbeđuje oporavak kod oko 90%

bolesnika. Lečenje je uspešnije ukoliko se sa terapijom počne što ranije, pa se savetuje da

ono počne odmah po buđenju sumnje na osnovu karakterističnih kliničkih simptoma i

nalaza likvora, bez čekanja bakteriološke potvrde dijagnoze! Neophodno je kombinovati

više tuberkulostatika istovremeno (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol, uz

streptomicin kao alternativu ako neki od prvih 4 antibiotika ne može da se koristi) i

terapija treba da traje od 9 do 12, a po konzervativnijim stavovima od 18-24 meseca.

Lečenje kortikosteroidima (deksametazon) povećava preživljavanje, ali izgleda da ne

smanjuje posledice (invaliditet) TBC meningitisa.

Fokalne infekcije nervnog sistema

Absces mozga

Absces mozga predstavlja žarišnu (fokalnu) infekciju moždanog parenhima.

Osim abscesa mozga fokalne infekcije CNS-a se mogu javiti u vidu: (a) subduralnog

empijema, kada se gnojna infekcija razvija izmedju tvrde i paučinaste moždanice; (b)

intrakranijalnog epiduralnog abscesa, kada je infekcija prisutna izmedju kostiju lobanje i

tvrde moždanice; i (c) abscesa kičmene moždine, kada je infektivni proces najčešće

lociran oko centralnog kanala.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnici abscesa mozga su piogene bakterije:

Streptoccocus species (posebno Streptoccocus viridans), Bacteroides species,

enterobakterije (Escherichia coli, Proteus) i Staphylococcus aureus, dok su kod

imunokompromitovanih osoba česti uzročnici gljivice (Criptoccocus neoformans,

Aspergillus) i paraziti (Toxoplasma gondii).

Ove infekcije nastaju:


7

1. najčešće širenjem iz lokalnog žarišta (zapaljenja srednjeg uva, zapaljenja

sinusa, mastoiditisa, osteomijelitisa, infekcija zuba i sl.). Smatra se da je jedna trećina

moždanih abscesa otogenog porekla i stoga su najčešće lokalizovani u temporalnom

režnju i malom mozgu.

2. Hematogenim širenjem iz udaljenih infektivnih žarišta kao što su infektivni

endokarditis, gnojni absces pluća, bronhiektazije ili urodjene srčane mane koje su

praćene desno-levim šantom. Abscesi mozga nastali na ovaj način (25% svih moždanih

abscesa) najčešće su multipli i lokalizovani u distribuciji srednje moždane arterije.

3. Abscesi mogu biti posledica traume glave ili neurohirurške intervencije, kada

se infekcija unese iz spoljnje sredine. Ipak, u oko 25% bolesnika sa abscesom mozga nije

moguće naći lokalizaciju primarnog infektivnog žarišta (idiopatski absces).

Klinički simptomi i znaci mogu biti vrlo različiti. Karakterističan je trijas:

glavobolja, povišena telesna temperatura i fokalni neurološki deficit (hemipareza, afazija,

hemianopija, ataksija, intencioni tremor i sl.) koji zavisi od lokalizacije abscesa (Tabela

83). Simptomi abscesa mozga odgovaraju simptomima bilo kog ekspanzivnog procesa u

mozgu, sa glavoboljom kao najčešćim nespecifičnim znakom. U početku razvoja abscesa

povišena temperatura se konstatuje kod tek polovine bolesnika. Razvoj okolnog edema

uzrokuje relativno brz porast intrakranijalnog pritiska, što pogoršava glavobolju i

uzrokuje mučninu sa povraćanjem.

Dijagnostički postupak. KT i NMR mozga su osnovne dijagnostičke procedure za

otkrivanje abscesa mozga. Lumbalnu punkciju treba kod ovih bolesnika izbegavati zbog

mogućnosti uklještenja i diseminacije infekcije iz primarnog žarišta. Konačno, treba

uporno tragati za primarnim žarištem infekcije.

Terapija podrazumeva parenterlnu primenu visokih doza antibiotika uz

neurohiruršku drenažu.

Akutne virusne bolesti centralnog nervnog sistema

Akutne virusne infekcije nervnog sistema se klinički ispoljavaju kao (a) virusni

meningitisi, (b) virusni encefalitisi i (c) virusni mijelitisi. Ukoliko se kod istog bolesnika

manifestuju znaci i encefalitisa i mijelitisa, radi se o encefalomijelitisu.


8

Likvorski nalaz je sličan u sva tri sindroma (povećan pritisak, pleocitoza

različitog stepena i to uglavnom limfocita, umerena proteinorahija i normalni nivoi

glukoze).

Dijagnoza se zasniva na kombinaciji izolovanja virusa (krv, likvor,

nazofaringealni bris, stolica, kulture tkiva, inokulacija eksperimentalnih životinja),

seroloških testova i PCR amplifikacije nukleinskih kiselina virusa (Tabela 84).

Postoje hemoterapijski agensi za nekoliko vrsta virusa: aciklovir za herpes

simpleks virus, ganciklovir i foskarnet za citomegaloviruse, aciklovir, famciklovir i

foskarnet za varičela-zoster virus.

Akutni virusni meningitis

Ova vrsta meningitisa se naziva i aseptični meningitis i označava zapaljensku

bolest moždanica koja je praćena bistrim, bezbojnim likvorom, sa povišenim brojem

limfocita (prvih 24 do 48 sati mogu biti prisutni i polimorfonukleari), a bakteriološke

kulture su negativne.

Klinička simtpomatologija kod ove vrste meningitisa je blaga i obuhvata povišenu

telesnu temperaturu, laku glavobolju, malaksalost, mialgije i najčešće slabo izražen

meningealni sindrom. Pojava epileptičkih napada ili ozbiljan poremećaj stanja svesti

ukazuju na drugu dijagnozu. Bolest spontano, bez terapije, prolazi za 4-14 dana.

U dijagnostičkom pregledu likvora mogu se registrovati specifična virusna

antitela IgG i IgM grupe, direktno izolovati virus ili uraditi PCR pregled.

Virusni encefalitis

Encefalitis (Tabela 84) može biti primarna manifestacija ili sekundarna

komplikacija virusne infekcije. Primarni encefalitis je posledica direktne, akutne invazije

moždanog parenhima virusom. Sekundarni encefalitis je komplikacija virusne infekcije u

čijem nastanku stoji imunološki mehanizam. Radi se o para- ili postinfektivnim

encefalitisima, kao i postvakcinalnom encefalitisu, koji se javljaju 5-10 dana posle

početka virusne bolesti (malih, ovčijih boginja, vakcine protiv velikih boginja i dr.).


9

Infekcija CNS-a virusom može da nastane na dva načina: (a) hematogenim putem,

sa mesta primarne infekcije (npr. nazalna sluznica) ili (b) neurogenim putem, kada se

virus iz ulaznog mesta širi duž aksona do ganglija, a potom dalje u nervno tkivo (npr.

herpes simpleks, varičela zoster virus, rabies). Na primer, herpes simpleks virus tip 1

(HSV-1) prenosi se respiratornim putem ili pljuvačkom. Primarna infekcija se obično

dešava u detinjstvu i subklinički ispoljava, npr. kao laka respiratorna infekcija. Od 50-

90% odraslih osoba ima antitela prema HSV-1. Pretpostavlja se da nakon rane primarne

infekcije HSV-1 ostaje latentan u trigeminalnim ganglijama, iz kojih bi kasnije, tokom

reaktivacije, mogao da dospe do mozga i moždanica nervnim vlaknima trigeminalnog

nerva. Time bi se delom objasnila i njegova predilekcija za temporalne i frontalne

režnjeve.

Klinička simptomi i znaci. Osnovni simptomi encefalitisa su povišena temperatura

sa znacima moždane disfunkcije, tipa izmenjenog stanja svesti, epileptičkih napada, a

moguće su i promene ličnosti, pareze i paralize, kao i oštećenja kranijalnih živaca.

Meningealni znaci mogu biti pozitivni, ukoliko zapaljenje zahvati i subarahnoidalni

prostor.

Poseban problem predstavlja prepoznavanje encefalitisa čiji je uzročnik hepres

simpleks virus (najčešće tip 1). Ovo je inače virus za čije lečenje postoji lek aciklovir,

koji je potrebno uvesti u terapiju na samom početku bolesti kako bi se izbegao visoki

stepen smrtnosti (70-80%) i teške neurološke posledice. Za ovaj encefalitis je

karakteristično da je zapaljenje najčešće lokalizovanu u temporo-frontalnim regionima, te

se u kliničkoj slici osim povišene temperature i glavobolje javlja i simptomatologija

karateristična za oštećenje ovih regiona. Početak bolesti može biti nagao sa epileptičkim

napadima ili postepen sa afazijom, psihičkim poremećajima u vidu konfuznosti,

poremećaja ličnosti, agitacijom, pa i halucinacijama, a oko 50% bolesnika ima

hemiplegije, hemihipestezije i fokalne epileptičke napade.

Klinička slika je vrlo bogata, raznovrsna i u velikoj meri nespecifična, te se stoga

savetuje da se svakom bolesniku sa povišenom telesnom temperaturom, glavoboljom i

novonastalim epileptičkim napadima u terapiju uvede aciklovir!

Dijagnostički postupak. Tokom pregleda likvora nalazi se blaga pleocitoza (> 5

limfocita/mm3) kod oko 90% obolelih.


10

EEG, KT i NMR glave imaju veliki dijagnostički značaj u herpes simpleks

encefalitisu (fokalna inflamatorna promena, najčešće temporalno ili temporofrontalno),

ali je problem što se ovako izmenjeni nalazi manifestuju tek kada je bolest u punom

zamahu.

Herpes simpleks encefalitis se leči aciklovirom, tokom 10-14 dana. Simptomatska

terapija se uvodi u lečenju edema mozga, uznemirenosti, epileptičkih napada i dr.

Hronične virusne infekcije nervnog sistema

Subakutni sklerozirajući panencefalitis

Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je u eri vakcine izuzetno retka

bolest, izazvana defektnim virusom morbila, koja se prvenstveno javlja kod dece mlađe

od 12 godina.

SSPE obično počinje postepeno, uz opadanje uspeha u školi, neposlušnost i

zaboravnost. Temperatura u početku nije povišena. Tokom više nedelja ili meseci

klinička slika postaje složenija, sa poremećenom koordinacijom i ataksijom,

miokloničkim trzajevima ekstremiteta i trupa, postepenim gubitkom govora, apraksijom,

distonijom i konvulzivnim napadima. Sluh i vid su očuvani do terminalnih stadijuma,

kada se ispoljava teška spastička kvadriplegija. Bolest u proseku traje nekoliko godina.

U likvoru i serumu ovih bolesnika povišeni su nivoi antitela na virus morbila.

Elektroforezom likvora dobijaju se pozitivne oligoklonalne IgG trake, koje predstavljaju

antitela specifična za virus morbila. EEG se karakteriše opštim poremećajem aktivnosti

kore, uz relativno karakterističnu periodičnu pojavu kompleksa sporih talasa (ili šiljaka i

sporih talasa) velikih amplituda, koji se javljaju u razmacima od 4-20 sekundi. KT i NMR

mozga ukazuju na njegovu atrofiju i periventrikularne promene bele mase.

Opisani su samo pojedinačni slučajevi kliničkog poboljšanja ili zaustavljanja

napredovanja uz intraventrikularnu primenu interferona-alfa sa intraventrikularnim ili

intravenskim ribavirinom.

Infekcije nervnog sistema virusom humane imunodeficijencije (HIV)


11

Neurološki poremećaji se konstatuju kod 70% bolesnika sa sindromom stečene

imunodeficijencije (AIDS), a kod čak 10-20% ovakvih bolesnika neurološki poremećaji

su prva manigestacija. Iz ovog razloga se HIV smatra neurotropnim virusom. Neurološki

poremećaji mogu zahvatiti praktično sve segmente nervnog sistema: moždanice, moždani

parenhim, kičmenu moždinu, kranijalne nerve, korenove i periferne nerve, te mišiće.

Nervni sistem može biti zahvaćen: (a) primarno, tj. direktnim delovanjem HIV-a

ili (b) sekundarno, kada je neurološka bolest posledica oportunističkih infekcija ili

neoplazmi. Veruje se da je mehanizam oštećenja nervnog tkiva HIV-om indirektan, a kao

potencijalni mehanizmi koji mogu da deluju uporedo navode se imunski posredovano

indirektno oštećenje, oštećenje ćelija citokinima koje oslobađaju inficirani monociti i

makrofagi, ekscitotoksičnost, poremećaj homeostaze kalcijuma, oštećenje slobodnim

radikalima, pogoršanje zapaljenjskog oštećenja hemokinima i lipidnim medijatorima

inflamacije, direktnom toksičnošću produkata HIV gena (proteini gp120, gp41, tat) i dr.

Kada je reč o oportunističkim infekcijama potrebno je znati da se neke od njih

javljaju bez obzira na broj CD4 limfocita (TBC, lues, različite bakterijske infekcije), dok

se infekcije kriptokokom, toksoplazmom, citomegalovirusom, kao i progresivna

multifokalna leukoencefalopatija, javljaju kada je broj CD4 limfocita ispod 200/mm3.

Snažna kombinovana antiretrovirusna terapija izmenila je tok AIDS-a od fatalne

bolesti ka hroničnom poremećaju.

Primarne infekcije HIV virusom

Raznovrsne akutne manifestacije ove infekcije javljaju se na samom početku, ali i

kasnije tokom bolesti (Tabela 85). Neurološki sindromi tokom rane HIV infekcije se ne

razlikuju od poremećaja koje uzrokuju drugi virusi, tako da je tok tipično

samoograničavajući (poremećaj prolazi sam) uz često pun neurološki oporavak.

U hroničnoj HIV infekciji, neurološki poremećaji mogu da prate sistemsku bolest

HIV-a ili sekundarne poremećaje (Tabela 86). Kognitivni poremećaji su dobro

prepoznata komplikacija hronične HIV infekcije i kreću se u rasponu od blagih smetnji

koje ne remete funkcionisanje bolesnika do teške demencije.


12

AIDS-demencija kompleks se javlja u 15-30% bolesnika inficiranih HIV-om i to

obično u odmaklom stadijumu bolesti, kada je prisutan težak stepen imunodeficijencije.

Karakteriše se postepenim razvojem demencije, a rani simptomi obuhvataju apatiju,

socijalno povlačenje, usporen proces mišljenja, zaboravnost i slabu koncentraciju. Često

se udruženo javljaju psihihatrijski sindromi (psihoza, manija, depresija) i poremećaji

motorike tipa sporih pokreta, slabosti u nogama i ataksije hoda. Kod ređih bolesnika

stanje ne napreduje, već ostaje relativno stabilno, ali kod većine progredira do teškog

terminalnog stanja sa akinetičkim mutizmom, globalnim kognitivnim osiramašenjem,

gubitkom kontrole sfinktera i vezanošću za postelju.

Ispitivanje likvora je neophodno za diferencijalnu dijagnozu prema ostalim

bolestima koje se javljaju kod bolesnika sa HIV infekcijom (toksoplazmoza, progresivna

multifokalna leukoencefalopatija, primarni limfom CNS-a i sl). Na KT-u i NMR-u

uočava se kortikalna i subkortikalna atrofija (proširen komorni sistem), te različite

promene u beloj masi.

Bolesnici sa AIDS-demencija kompleksom se leče zidovudinom, a primena ovog

leka ima i značajno profilaktičko dejstvo.

Distalna simetrična polineuropatija se najčešće javlja u kasnijem stadijumu

bolesti i karakteriše se bolnim parestezijama stopala.

Hronična inflamatorna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija se odlikuje

slabošću proksimalne muskulature, uz bolne dizestezije.

Sekundarne infekcije centralnog nervnog sistema (oportunističke infekcije)

(a) Meningitisi tokom oportunističkih infekcija u okviru AIDS-a mogu biti

uzrokovani virusima (HSV, varičela zoster, citomegalovirusi, Epstein-Barrov virus,

hepatitis B i C), gljivama (kriptokok, histoplazma, kandida) i bakterijama (Listeria,

Treponema pallidum, piogene bakterije, Salmonela, Staphylociccus aureus, atipične i

konvencionalne mikobakterije). Ovakvi meningitisi nemaju specifičnih osobina, sem što

su meningealni znaci odsutni ili blagi.


13

Izazivač najčešćeg, kriptokoknog meningitisa je gljivica Cryptococcus

neoformans, koja prvo zahvata alveole pluća, a zatim se diseminuje u druge organe (CNS

je zahvaćen u 70-90% bolesnika).

Dijagnoza se postavlja (a) posebnim bojenjem preparata likvora koje preboji

kapsulu gljivice, (b) kulturom likvora i (c) odredjivanjem titra kriptokoknog antigena.

U terapiji se primenjuju antimikotici (amfotericin B i flucitozin), na koje se

nadovezuje flukonazol.

Gljivične infekcije CNS-a su inače veome retke kod imunokompetentnih osoba, a

nalaz u likvoru je sličan nalazu kod TBC meningoencefalitisa i uključuje limfocitnu

pleocitozu, proteinorahiju i hipoglikorahiju.

(b) Toxoplasma gondii je protozoa koja se u organizam najčešće unosi uzimanjem

nedovoljno kuvanog zaraženog mesa. Simptomi mogu biti posledica reaktivacije latentne

infekcije kod imunokompromitovanih bolesnika, ali i posledica nove, primarne infekcije

(videti kasnije).

(c) Progresivna multifokalna leukoenceflopatija (PML) je fatalna

demijelinizirajuća bolest prouzrokovan humanim JC papiloma virusom. PML nastaje kao

posledica reaktivacije latentne infekcije (pored AIDS-a i kod imunosuprimiranih osoba).

I u ovom poremećaju u pitanju je fokalno moždano oštećenje, koje se progresivno

razvija. Najčešći simptomi su poremećaj govora, hemipareze, paralize kranijalnih živaca i

cerebelarna ataksija. Bolest se relativno brzo razvija i najveći broj bolesnika umire u

prvoj godini bolesti.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i KT, odnosno NMR nalaza, koji

pokazuju oštećenja prvenstveno bele mase, obično u parijetalnim režnjevima. Međutim,

tačna dijagnoza se može postaviti jedino biopsijom mozga.

Ne postoji prava terapija za ovu virusnu infekciju.

(d) Primarni limfom centralnog nervnog sistema (PLCNS) se sreće kod oko 5%

bolesnika sa HIV infekcijama. Radi se o B-ćelijskoj neoplazmi, sa agresivnim tokom.

Simptomi se razvijaju od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a dominiraju znaci

fokalnog oštećenja mozga. Zračenje mozga dovodi do kompletne ili parcijalne remisije,

ali je preživljavanje posle terapije svega 4-5 meseci.


14

Druge neoplazme opisane u AIDS-u uključuju metastatski Kaposijev sarkom i

retko primarne glijalne tumore.

Neurosifilis

Sifilis predstavlja hroničnu infektivnu bolest čiji je uzročnik Treponema pallidum.

Neurosifilis, čija učestalost u eri HIV-a ponovo raste. obuhvata nekoliko različitih

sindroma koji su posledica infekcije moždanog tkiva, kičmene moždine i moždanica i

javlja se kod oko 10% nelečenih osoba sa ranim sifilisom.

Klasifikacija i klinička simptomatologija

Asimptomatski neurosifilis predstavlja infekciju CNS-a bez neuroloških tegoba, sa

urednim neurološkim nalazom, ali patološkim nalazom u likvoru (mononuklearna

pleocitoza, proteinorahija i pozitivna VDRL reakcija). Leči se penicilinom.

Simptomatski neurosifilis može da se javi u dva različita oblika u zavisnosti od

zahvaćenih struktura CNS-a, pa se tako deli na meningealni, meningovaskularni i

parenhimatozni oblik:

(a) Meningealni neurosifilis se najčešće javlja oko godinu dana posle primarne

infekcije i karakteriše ga simptomatologija tipična za zapaljenje moždanica (malaksalost,

groznica, ukočen vrat, glavobolja).

(b) Meningovaskularni tip bolesti se javlja oko 5-30 godina posle primarne

infekcije i posledica je vaskulitičnih promena na krvnim sudovima mozga koje nastaju

kao odgovor na medijatore inflamacije tokom luetičnog meningitisa.

Klinička slika odgovara simptomima moždanih udara, osim što početak nije

akutan, već se bolest razvija znatno sporije. Gume predstavljaju poseban oblik fokalnog

cerebromeningealnog sifilisa. I meningealni i meningovaskularni neurosifilis mogu da

zahvate kičmenu moždinu.

(b) Parenhimatozni neurosifilis manifestuje se kao progresivna paraliza i tabes

dorzalis.


15

(i) Progresivna paraliza nastaje u proseku oko 20 godina posle primarne infekcije

i karakterišu je znaci difuznog, masivnog oštećenja moždanog parenhima sa promenama

ličnosti, afekta, poremećajima pamćenja, demencijom, promenama orijentacije, govora,

prisustvom iluzija, halucinacija, sumanutih ideja veličine i sl. Najčešće je prisutna i

Argyll-Robertsonova zenica. U završnim fazama bolesti razvija se teška demencija i

kvadripareza, a sama bolest fatalno završava nakon 3-5 godina.

(ii) Tabes dorzalis se javlja 25-30 godina posle primarne infekcije, a osnovna

neurološka simptomatologija je posledica demijelinizacije zadnjih snopova kičmene

moždine, zadnjih korenova i zadnjih spinalnih ganglija. Glavni simptomi bolesti su

izražena ataksija sa ugašenim dubokim položajnim senzibilitetom, zbog čega se hod

pogoršava sa zatvaranjem očiju, noge se odižu visoko i pri spuštanju prvo udara peta

(«talonirajući hod»). Prisutne su smetnje sfinktera i arefleksija, a česte su Argyll-

Robertsonova zenica i atrofija optičkog nerva. Česti su intenzivni bolovi tipa probada

(tzv. "lancinirajući" bolovi), koji se javljaju u nogama, ređe rukama, grudnom košu,

abdomenu ili licu. Postoji poremećaj funkcije mokraćne bešike i akutni abdominalni

bolovi sa povraćanjem (tzv. "visceralne krize"), koje ponekad mogu greškom da dovedu i

do hirurških intervencija zbog sumnje na gastrointestinalna oboljenja.

Kongenitalni neurosifilis nastaje usled prenošenja Treponeme pallidum sa majke

na fetus između četvrtog i sedmog meseca trudnoće. Klinička ispoljavanja su slična kao

kod infekcija odraslih, sem retke pojave tabesa. Povremeno se javlja hidrocefalus i tzv.

Hutchinsonova trijada (gubitak sluha, deformisani zubi, intersticijalni keratitis).

Dijagnostički posupak

Suštinu dijagnostičkog postupka čini VDRL (Veneral Disease Research

Laboratory) test (otkrivanje nespecifičnih antitela kod bolesnika sa sifilisom, koja su

pozitivna često u primarnom, ali češće u sekundarnom i tercijarnom stadijumu bolesti) i

FTA (fluorescent treponemal antibody) -ABS test (specifičan za treponemske antigene i

pozitivan od druge-treće nedelje infekcije pa do kraja života) u krvi i likvoru.

Pozitivan VDRL i FTA-ABS test u serumu, pozitivan VDRL u likvoru i

pleocitoza likvora čine modernu dijagnotičku trijadu neurosifilisa.


16

Pleocitoza likvora je najbolji pokazatelj aktivnosti bolesti i kod uspešne terapije

smanjuje se tokom 12 nedelja terapije penicilinom. U svakom slučaju, likvor treba

ponovo ispitati 6 i 12 meseci nakon početne terapije.

Terapija

Lečenje neurosifilisa podrazumeva primenu visokih doza penicilina G ili prokain

penicilina, a kod alergičnih na penicilin daju se tetraciklini, cefalosporini, eritromicin ili

hlotramfenikol (Tabela 87).

Neuroborelioza

Udružena pojava artritisa, promena na koži u smislu erythema chronicum migrans

i nekog neurološkog ili srčanog poremećaja, je još od 1975. godine vezana sa spirohetom

Borreliom burgdorferi, koja se na ljude prenosi ujedom krpelja. Naziv Lymeska bolest se

često koristi kao sinonim za neuroboreliozu.

Tok infekcije Borreliom burgdorferi se deli na tri stadijuma, koji klinički nisu

uvek jasno odvojeni i često se prepliću:

(a) Stadijum I ili faza akutne lokalizovane infekcije karakteriše se razvojem

migratornog eritema 3 do 30 dana po kontaktu sa krpeljem, a sam centar eritema je

upravo mesto ujeda. U ovoj fazi se ispoljava glavobolja, bolovi u mišićima, pa čak i

oštećenja kranijalnih nerava (gotovo po pravili n. facialis). Nalaz u likvoru je normalan, a

eritem prolazi za 3-4 nedelje.

(b) U II, subakutnom stadijumu ili fazi rane diseminacije ispoljavaju se

kardiološki (poremećaji provođenje, mioperikarditis) i neurološki poremećaji. Oni se

ispoljavaju nekoliko nedelja po pojavi eritema, mada se ova faza može javiti i bez njega,

kao i bez podataka o ujedu krpelja. Osnovni deo kliničke slike čine simptomi i znaci

zahvaćenosti moždanica. Javljaju se radikulitisi i radikuloneuritisi, sa teškim

radikularnim bolovima i slabošću, obostrana lezija VII kranijalnog nerva i dr.

(c) U III stadijumu ili kasnoj perzistentnoj infekciji nervnog sistema, koja se javlja

mesecima nakon početne infekcije, uglavnom se ispoljava encefalopatija (poremećaji


17

pamćenja i drugih kognitivnih funkcija), encefalomijelopatija (uz encefalopatske znake,

nalaz oštećenja "dugih" puteva, kontrole sfinktera i optičkih nerava). Polineuropatije u

ovom stadijumu su prvenstveno senzorne sa distalnim dizestezijama.

Ukoliko postoji kombinacija meningitisa, radikulitisa i neuritisa bez povišene

telesne temperature i groznice, kao i obostrano oštećenje nervusa facialisa, dužni smo da

posumnjamo na neuroboreliozu. Posebnu podršku takvoj sumnji daje podatak o ujedu

krpelja i razvoju erythema chronicum migrans.

KT ili NMR mozga su, sem u III fazi, normalni, dok su poremećaji likvora često,

ali ne i neizostavno prisutni. Osnovu dijagnoze neuroborelioze čini, uz kliničku sliku,

nalaz povišenih nivoa imunoglobulina M ili G koji su specifični za spirohete u serumu i

likvoru obolelih.

Preporučuje se oralna primene doksiciklina i amoksicilina u lečenju prvog, kao i

intravenska primena cefalosporina III generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefuroksin) u

lečenju neuroloških simptoma tokom više nedelja.

Infekcije parazitima

Cisticerkoza

Cisticerkoza nastaje stvaranjem cista larvi svinjske gliste, Taenie solium, u

različitim tkivima, tipa skeletnih mišića i mozga. Do infekcije dolazi ingestijom jaja,

obično fekalnom kontaminacijom hrane ili, ređe, autoinfekcijom analno-oralnim

prenosom. Jaja se razvijaju u forme koje prodiru kroz zid creva i krvotokom se šire do

tkiva gde sazrevaju u stadijum larve (cisticerkus). Cisticerkus koji umire uzrokuje

zapaljenjsku reakciju tkiva, sa stvaranjem edema i konačno biva kalcifikovan.

Klinička slika zavisi od veličine (od nekoliko mm do 2 cm), broja, lokalizacije i

stepena razvoja cisticerkusa sa jedne, i reakcije okolnog tkiva mozga sa druge strane.

Najčešća početna manifestacija su epileptički napadi, znaci povišenog intrakranijalnog

pritiska, a ređe meningitisa i hidrocefalusa.

KT i NMR mozga su ključne dijagnostičke procedure (otkrivaju pojedinačne ili

multiple cistične promene), uz serološke analize.


18

Lečenje se sprovodi prazikvantelom i albendazolom, uz kortikosteroide. U retkim

slučajevima neophodno je hirurško odstranjivanje cisti.

Ehinokokus

Ovu bolest uzrokuje larva Echinococcusa, čiji su konačni domaćini psi i lisice. E.

granulosus uzročnik je solitarnih cista, a E. multilobularis aglomerata cisti, što je

povezano sa težim i bržim tokom bolesti.

Ciste su najčešće u jetri i plućima, dok je mozak zahvaćen u samo 2% slučajeva.

Simptomi i znaci ehinokokusne ciste su slični simptomima i znacima tumora mozga u

odgovarajućem regionu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu neuroradioloških (KT i NMR) i seroloških

nalaza, koji nažalost, nisu uvek pozitivni.

Ciste treba neurohirurški odstraniti, a kada to nije moguće upotrebljava se

albendazol.

Trihineloza

Trihineloza je akutna infekcija uzrokovana Trichinellom spiralis, obično usled

unošenja termički nedovoljno obrađene svinjetine. Nakon početne faze dijareje, koja

može i da izostane, trihineloza se ispoljava kao sistemska infekcija (groznica, prostracija,

mišićni bolovi, glavobolja, periorbitalni edemi i edemi lica, zahvaćenost srčanog mišića).

U 10% simptomatskih infekcija ispoljava se neurološka simptomatologija u formi

meningitisa, encefalitisa i meningoencefalitisa.

Klinički je mudro u diferencijalnoj dijanozi svakog encefalitisa nejasne prirode

uzeti trihinelozu u obzir!

Višestruko ispitivanje krvi na eozinofiliju, indikator parazitne infekcije, povišene

mišićne enzime, serološki testovi i biopsija mišića čine osnovu dijagnostičkog postupka.

Na KT-u i NMR-u mozga uočavaju se multipli ili pojedinačni hipointenziteti bele mase i

kore, koji se često prebojavaju kontrastom.


19

U terapiji se koriste mebendazol ili albendazol, dok kortikosteroidi (prednizon, 1

mg/kg tokom 5 dana) smanjuje zapaljenjski proces u mišićima i edem mozga.

Toksoplazmoza

Toxoplasma gondii je intracelularni parazit čije infekcije u organizmu mogu biti

(a) kongenitalne i (b) stečene. Infekcija se ostvaruje korišćenjem inficiranog mesa,

neopranog povrća i voća ili kontaktom sa fecesom domaćih životinje i kućnih ljubimaca

(posebno, mačka).

Kongenitalna toksoplazmoza ima veoma lošu prognozu i na ovaj poremećaj treba

da mislimo kod svakog novorođenog deteta sa horioretinisom, mikrocefalijom,

konvulzivnim napadima, mentalnom retardacijom, kalcifikacijama moždanog tkiva uz

sistemsku infekciju.

Stečena toksoplazmoza je u 9 od 10 inficiranih osoba asimptomatska. U 10%

međutim, javlja se poremećaj klinički nalik na infektivnu mononukleozu

(limfadenopatija, groznica, promene po koži, bolovi u mišićima, hepatosplenomegalija),

ali su serološki testovi na Epstein-Barrov virus negativni. Retko se javlja

meningoencefalitis. Teže infekcije se manifestuju kod osoba sa poremećenim imunim

sistemom, pa je toksoplazmoza posebno česta kod obolelih od AIDS-a. Može se javiti

akutni meningoencefalitis sa progresijom do epileptičkog statusa i kome, znaci

subakutnog ili hroničnog encefalitisa sa konfuzno-delirantnim stanjem, komom i

konvulzivnim napadima, kao i fokalni neurološki znaci tipa hemipareze, afazije, ataksije i

sl. usled pojedinačnih ili multiplih toksoplazmotskih granuloma ili abscesa.

U dijagnozi se, uz kliničke i neuroradiološke nalaze, koriste serološki testovi,

mada se definitivna dijagnoza postavlja izolovanjem ovog organizma iz biopsije tkiva,

uključujući mozak.

Terapija se zasniva na kombinaciji pirimetamina i sulfadiazina (ili klindamicina),

zajedno sa leukovarinom.

Dejstvo bakterijskih toksina na nervni sistem


20

Toksini koje oslobađaju mikroorganizmi mogu da blokiraju sinaptičku transmisiju

(npr. botulinski toksin) ili, suprotno, da uzrokuju hiperekscitabilnost neurona (npr.

tetanusni toksin).

Botulinski toksin

Botulinski toksin čini zapravo 7 imunoloških različitih tipova toksina koje

oslobađa anaerobni Clostridium botulinum. Ovaj toksin blokira oslobađanje

neurotransmitera acetilholina u svim perifernim sinapsama (hemijska denervacija) i tako

izaziva slabost mišića i autonomnu disfunkciju. Postoje 3 vrste botulizma (botulizam =

trovanje botulinskim toksinom): (a) usled rasta ovog organizma u ranama mekih tkiva,

(b) kada se Cl. botulinum razmnožava u crevima i oslobađa toksin (tzv. intestinalni

botulizam, češći kod dece), ali je najčešći (c) klasični oblik usled neadekvatno

sterilizovanih konzervi sa hranom ili neadekvatno obrađene hrane.

Bitno je upamtiti da je toksin termolabilan i da se lako uništava kuvanjem!

Simptomi se ispoljavaju 6-48 sati po uzimanju kontaminirane hrane (npr. stare, od

gasa nabubrele konzerve), što je od značaja pri uzimanja anamneze. Nakon ne uvek

prisutne mučnine, povraćanja i proliva, javlja se poremećaj vida zbog poremećene

akomodacije i konvergencije, sa ptozom i okulomotornim poremećajima, suvoća usta,

midrijaza sa često ugašenom reakcijom zenica na svetlost, znaci bulbarnog oštećenja

(dizartrija, dizfagija, slabost masetera), uz slabost koja se širi na mišiće trupa i

ekstremiteta. Svest je dugo očuvana, ali se u težim formama razvija koma i konvulzivni

napadi. Težina kliničke slike zavisi od količine unetog toksina, pa je moguć raspon od

punog oporavka do smrtnog ishoda unutar nekoliko dana.

Bolesniku je neophodno dati botulinski antitoksin, uz druge mere tipa ispiranja

žaluca i creva, ako je potrebno, asistiranog disanja, ishrane preko sonde i dr.

Tetanus

Clostridium tetani oslobađa toksin tetanospazmin, koji izaziva fokalne ili

generalizovane spazme mišića. Spore Cl. tetani dospevaju u telo putem ubodnih, ali i


21

drugih tkivnih oštećenja, dok piogene infekcije i nekroza teško oštećenog tkiva pogoduju

germinaciji bakterija i oslobađanju toksina.

Lokalizovani spazmi su ograničeni na povređeni ekstremitet, dok su u slučaju

povreda glave karakteristični trizmus, oftalmoplegija i znaci oštećenja n. facialisa.

Generalizovana forma tetanusa, sa smrtnošću u oko polovine obolelih, uzrokuje

spazam masetera, uz progresivan razvoj ukočenosti vrata, razdražljivost i psihomotorni

nemir bolesnika. Kasnije ukočenost postaje opšta do dramatičnog položaja opistotonusa

trupa. Na opisanu ukočenost nadovezuju se paroksizmalni tonički spazmi, bilo spontano

ili u odgovoru na spoljne draži. Ukočenost mimišne muskulature daje karakterističan

izraz risus sardonicusa.

Sumnju na tetanus treba da pobudi klinički trijas: risus sardonicus, trizmus i

tonički spazmi mišića, kod osoba sa povredom kože ili dubljih struktura.

Ovakvi bolesnici zahtevaju intenzivnu negu, sa energičnim održavanjem vitalnih

funkcija, a u slučaju ekstremno teških spazama neophodna je neuromišićna blokada uz

održavanje disanja. Odmah se primenjuje antitetanusni serum, sa idejom da se neutrališe

toksin koji još nije ušao u nervni sistem. Metronidazol je antibiotik izbora, a neophodna

je hirurška obrada zagađene rane.


22

Tabela 76. Šta ukazuje na infekciju centralnog nervnog sistema?

povišena telesna temperatura i do 40°C (ne mora kod novorodjenčad i starijih

osoba)

novonastala, nepoznata glavobolja

muka i povraćanje

fotofobija

poremećaj svesti, pažnje i ponašanja

podatak o endokarditisu ili sepsi

podatak o bolestima sa imunodeficijencijom: leukemija, limfomi, AIDS, bubrežna

insuficijencija, imunosupresivna terapija

infekcija struktura povezanih sa nervnim sistemom (paranazalne šupljine,

unutrašnje uvo, koža lica, kosti lobanje, vratne kičme ...)

poremećaj krvno-moždane barijere npr. kod ishemijskog moždanog udara ili

embolizacije kod urodjene srčane mane

trauma mozga

pozitivni meningealni znaci

neurološki znaci koji pokazuju oštećenje više regija nervnog sistema (kranijalni

nervi, edem papile optičkog nerva, epileptički napadi, pomućenje svesti ...)


23

Tabela 77. Šta tražiti u likvoru kod sumnje na infekciju centralnog nervnog sistema?

Rutinski testovi

broj ćelija

vrste ćelija (limfociti, neutrofilni granulociti, makrofagi, eritrociti)

koncentracija glukoze

koncentracija belančevina

bojenje po Gramu

bakteriološke kulture

Specifični testovi

ispitivanje antitela (IgM, IgG) na viruse

ispitivanje antitela (IgM, IgG) na Boreliju burgdoferi

kulture gljivica

VDRL (i drugi testovi na sifilis)

PCR metode


24

Tabela 78. Šta nalazimo u likvoru obolelih sa različitim uzročnicima meningitisa?

Uzročnik Broj ćelija

(mm3)

Ćelijski tip Glukoza(odnos prema

vrednosti u krvi)

Belančevine

(g/L)

Virusi 50-1.000 Mononukleari(u početku mogu i

neutrofili)

>½ 0,4-0,8

Bakterije 1.000-5.000

(100-10.000)

Neutrofili <⅓ 0,5-2,0

TBC 50-300 Mononukleari <⅓ 0,5-3,0

Gljivice

(Kriptokokus)

20-500 Mononukleari <⅓ >0,45


25

Tabela 79. Najčešći izazivači bakterijskog meningitisa

Neonatalni period Dečji uzrast Odrasli Stanja

imunodeficijencije

- Gram negativni

bakterije, tipa

Escherichie coli,

Klebsielle

- Haemophilus

inflenze tip B

- Neisseria

meningitidis

- Staphylococcus

aureus

- Haemophilus inflenze

tip B

- Streptococcus

pneumonie

(pneumokok)

- Streptococcus

pneumonie

- Listeria

monocytogenes

- Neisseria

meningitidis

(meningokok)

- Proteus

- Streptokoke grupe A


26

Tabela 80. Bakterijski meningitis – simptomi i znaci

Simptomi i znaci Relativna učestalost (%)

Glavobolja ≥ 90

Febrilnost ≥ 90

Meningealni znaci > 85

Pomućena svest > 80

Povraćanje ≈ 35

Epileptični napadi ≈ 30

Fokalni neurološki znaci 10-20

Edem papile optičkog nerva < 5


27

Tabela 81. Koje antibiotike primenjujemo u lečenju bakterijskog meningitisa?

Bakterija Lek izbora Lek drugog izbora

Haemophilus influenzae Ampicilin ili cefalosporin

treće generacije

Hloramfenikol

Neisseria meningitidis Penicilin G ili ampicilin Cefalosporin treće

generacije

Streptococcus pneumoniae

(senzitivan)

Penicilin G ili ampicilin ili

celfalosporin treće

generacije

Vankomicin

Streptococcus pneumoniae

(rezistentan)

Cefalosporin treće generacije

+ vankomicin

Konsultovati

infektologa


28

Tabela 82. TBC meningitis – činjenice koje govore u prilog dijagnozi

podatak o kontaktu sa TBC inficiranom osobom

postojanje aktivne TBC infekcije, naročito milijarne forme (Rtg pluća u samo 30-50%

pokazuje aktivnu ili staru TBC infekciju)

meningitis sa pozitivnim PPD testom (ovaj test je ograničene vrednosti u odraslih i u

30-50% bolesnika je negativan)

najčešće prisutan karakterističan nalaz u CST: proteinorahija, hipoglikorahija i

limfocitoza


29

Tabela 83. Simptomi i znaci abscesa mozga

Simptomi i znaci Relativna učestalost (%)

Glavobolja ≈ 70

Psihičke promene ≈ 70

Fokalni neurološki znaci > 60

Febrilnost 45-50

Epileptični napadi 25-35

Muka i povraćanje 25-50

Meningealni znaci ≈ 25

Edem papile optičkog nerva ≈ 25


30

Tabela 84. Uzročnici akutnog virusnog meningitisa i encefalitisa

Često Retko

Enterovirusi Adenovirusi

Arbovirusi CMV

HIV Influenca, Parainfluenca

Herpes simplex Mumps

Varicela zoster Rubela


31

Tabela 85. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: akutne infekcije

Akutni aseptički meningitis Akutna encefalopatija Leukoencefalitis Konvulzivni napadi (fokalni ili generalizovani) Transverzalni mijelitis Kranijalne ili periferne neuropatije (npr., Bellova paraliza) Akutna demijelinizirajuća inflamatorna poliradikuloneuropatija (npr., Guillain-

Barreov sindrom) Polimiozitis Mioglobinurija


32

Tabela 86. Primarni neurološki sindromi izazvani HIV-om: hronične infekcije

Perzistentna ili rekurentna meningealna pleocitoza sa ili bez meningealnihsimptoma

Organski moždani sindrom Demencija (statička ili progresivna, sa ili bez motornih znakova) Blagi kognitivni poremećaj Organski psihijatrijski poremećaji Cerebrovaskularni sindromi Cerebelarna ataksija Konvulzivne epizode Multisistemska degeneracija Hronična progresivna mijelopatija Bolest neurona prednjih rogova kičmene moždine Kranijalne i periferne neuropatije

o Bellova paralizao Gubitak sluhao Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatijao Distalna simetrična senzorna neuropatijao Mononeuritis multipleks

Autonomna neuropatija Miopatija


33

Tabela 87. Preporučeno lečenje sifilisa

Primarni, sekundarni ili rani latentni sifilisPreporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. u jednoj doziAlergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 14 dana

Kasni latentni sifilis, sifilis nepoznatog trajanja, tercijarni sifilisPreporučeno: benzatin-penicilin G, 2,4 miliona jedinica, i.m. nedeljno tokom 3 nedeljeAlergija na penicilin: doksiciklin, p.o. 100 mg dva puta dnevno tokom 28 dana

NeurosifilisPreporučeno: vodeni rastvor kristalnog penicilina G, 18-24 miliona jedinica dnevno(3-4 miliona jedinica i.v. svaka 4 sata ili kontinuirane infuzije), tokom 10-14 danaAlergija na penicilin: prokain-penicilin 2,4 miliona jedinica i.m.jednom dnevno uzprobenecid 500 mg p.o. 4 puta dnevno, tokom 10-14 dana


XXVI poglavlje

Traumatske povrede nervnog sistema

Epidemiologija traume mozga

Traumatske povrede mozga (TPM; kraniocerebralne povrede) etiološki spadaju

u neprogresivne neurološke poremećaje nastale jednokratnim dejstvom etiološkog fak-

tora (mehaničke sile). TPM su treći po redu uzrok morbiditeta u svetu, posle vaskular-

nih bolesti i karcinoma, a prvi kod osoba mlađih od 44 godine! Nažalost, oko 10% TPM

su smrtonosne.

Najčešći uzroci traume mozga u mirnodopskim uslovima su saobraćajni udesi

(do povrede glave i mozga dolazi u oko 80% slučajeva), padovi i namerno nanesene

povrede.

Depresivnost, drugi emocionalne smetnje, razni metabolički poremećaji, intok-

sikacije, kao i dejstva lekova, mogu da predisponiraju nastanak moždane traume. Krani-

ocerebralne povrede su u proseku dva puta češće kod muškaraca nego kod žena.

Patofiziologija i patologija traume mozga

Kranio-cerebralne povrede bez narušenog kontinuiteta tvrde moždanice (dura

mater) nazivaju se (1) zatvorene (tupe) ili nepenetrantne, a sa probojem dure (2) otvo-

rene ili penetrantne.

Dva su osnovna mehanizma zatvorenih povreda glave: (a) akcelerativna povre-

da, kada na glavu u stanju mirovanja deluje mehanička sila i pomera je i (b) decelerati-

vna povreda, kada glava koja je u pokretu udara u tvrdu površinu i zaustavlja se. Prakti-

čno nema povrede glave koja sem linearnog nema i rotaciono kretanje. U mozgu pod

dejstvom traume nastaju fokalne i/ili difuzne lezije, sa oštećenjem mikrovaskulature i

metaboličkim poremećajima od kojih su najznačajniji poremećaji neurotransmitera sa

oslobađanjem glutamata i kateholamina.

Na mestu dejstva mehaničke sile dolazi do naglog povećanja pritiska sa ošteće-

njem mozga neposredno ispod mesta delovanja sile (tzv. "coup" lezija), a na dijametral-

no suprotnom kraju lobanje nastaje negativan pritisak ("contracoup" lezija). Glava ne

mora da bude direktno povređena, već može da dođe do prenošenja sile sa nogu i kič-

menog stuba prilikom pada na noge ili na sedalni predeo.


2

Penetrantne povrede glave nastaju usled dejstva sile koja narušava integritet

lobanje i tvrde moždane opne. To može da bude strani objekt (ispaljeni projektil ili

bačeni objekat) ili deo kosti lobanje koji perforiše moždane opne.

Traumatske povrede mozga mogu da budu (a) primarne i (b) sekundarne.

Primarne TPM nastaju usled direktnog dejstva sile koja nanosi povredu na loba-

nju. Primarna oštećenja kod zatvorenih povreda su prelom lobanje, kontuzija mozga,

krvarenja, laceracija i difuzna aksonalna povreda.

Sekundarna oštećenja mozga posle TPM tipično nastaju posle nekoliko sati ili

dana od povrede i dele se na intrakranijalna i ekstrakranijalna. U intrakranijalne uzroke

ubrajaju se hemoragije, edem, hiperemija, ishemija, povišen intrakranijalni pritisak,

pomeranje mozga i hernijacije. Ekstrakranijalni uzroci sekundarnog oštećenja mozga su

pridružene ekstrakranijalne povrede, hipoksija, anemija, metabolički i nutritivni pore-

mećaji i masna embolija.

U slučajevima povrede mozga dolazi do poremećaja srčanog rada što dovodi do

smanjenog krvnog protoka i ishemije. Kod normalnih osoba pad krvnog pritiska ne

uzrokuje i pad perfuzije mozga obzirom na dejstvo poznatog principa autoregulacije

moždanog protoka. Međutim, TPM izaziva poremećaj autoregulacije i sistemska hipo-

tenzija ima drastične efekte i na protok kroz tkivo mozga. Hipoksičko-ishemijsko ošte-

ćenje je najčešća sekundarna lezija mozga.

Povrede kostiju, bez obzira na postojanje ili odsustvo traume mozga, mogu da

budu uzrok masne embolije. Najčešće 24 do 72 sata posle traume nastaje akutno konfu-

zno stanje zbog diseminovanja masnih embolusa iz kosti u organizam, uključujući

mozak.

Frakture lobanje

Klasična klasifikacija fraktura lobanje razlikuje (a) linearne, (b) kompresione i

(c) kominutivne frakture. Ukoliko iznad frakture postoji laceracija kože poglavine govo-

rimo o otvorenim frakturama. Kod svake sumnje na frakturu lobanje čak i kada se bole-

snik klinički oseća sasvim dobro, treba ga pažljivo i kontinuirano pregledati i pratiti jer

su moguće naknadne, veoma teške komplikacije (npr. epiduralni hematom, kasni subdu-

ralni hematom, meningitis i osteomijelitis)

Prognoza frakture lobanje više zavisi od težine i prirode oštećenja moždanog

tkiva nego od težine oštećenja samih koštanih struktura lobanje.


3

Najčešći tip frakture lobanje je linearni (75-80% svih fraktura). Obično je u

pitanju temporalna ili parijetalna kost, gde je lobanja najtanja. Takvi prelomi nisu nužno

praćeni sa gubitkom svesti.

Kod kompresionih fraktura, koje su obično otvorene i čine 20-25% svih preloma

lobanje, nastupa fragmentacija kosti i jedan do dva koštana fragmenta se utiskuju u

moždano tkivo sa pojavom fokalnih neuroloških znakova. Kod kominutivnih fraktura

kost je bukvalno smrskana u brojne fragmente.

Frakture baze lobanje (linearne, kompresione ili kominutivne) nalaze se u manje

dostupnim delovima lobanje i čine oko 5% svih preloma lobanje. Često su povređeni

kranijalni nervi ili je oštećen kontinuitet duralnog omotača, što otvara mogućnost širenja

infekcije u subarahnoidalni prostor. Standardna radiološka snimanja lobanje ne moraju

da ustanove postojanje ovog tipa preloma! Mađutim, često i bez neophodne radiološke

potvrde možemo da sa velikom verovatnoćom posumnjamo na njih. Na primer, kod pre-

loma baze prednje lobanjske jame (sfenoidne, etmoidne ili frontalne kosti), javlja se

anosmija, rinoreja, bilateralni periorbitalni hematom (znak "naočara" ili "očiju raku-

na") ili subkonjunktivalne hemoragije (Slika 134). Isticanje likvora iz nosa je obično

intermitentno, posebno kada se bolesnik naginje put napred. Kod preloma petroznog

dela temporalne kosti javlja se krvarenje iz spoljnog ušnog kanala zbog perforacije bub-

ne opne, otoreja, gubitak sluha, a nakon 24-48 sati javljaju se ekhimoze (hematom)

iznad mastoidnog nastavka (Slika 134). U slučaju preloma u predelu turskog sedla sa

oštećenjem hipofize i/ili hipotalamusa dolazi do pojave dijabetes insipidusa, impotenci-

je, sniženog libida i amenoreje.

Potres mozga i oštećenje izazvano istezanjem/kidanjem aksona

Akceleracione-deceleracione TPM mogu u trenutku nanošenja da izazovu iste-

zanje, pa i kidanje aksona u moždanom tkivu, koje može biti praćeno gubitkom svesti.

Kada je poremećaj svesti kraći od 6 sati koristi se termin comotio cerebri ili potres

mozga. Bolesnici neposredno nakon povrede mogu potpuno da izgube svest ili ostaju

budni, ali su ošamućeni i zbunjeni. Oporavak nastupa brzo, unutar nekoliko sekundi i

minuta (pre nego sati), sa retro- i anterogradnom amnezijom za događaj. Potres mozga

je praćen autonomnom disfunkcijom tipa fluktuacija krvnog pritiska, poremećaja znoje-

nja i hiperpireksije, verovatno usled oštećenja moždanog stabla ili hipotalamusa.

Pretpostavlja se da je osnovni mehanizam ovog poremećaja privremeni, funkci-

onalni prekid u aktivirajućem retikularnom sistemu, usled delovanja rotacionih sila u


4

gornjim segmentima moždanog stabla. Najveći deo bolesnika ima uredne nalaze na KT-

u ili NMR-u, što potvrđuje funkcionalnu, a ne strukturnu prirodu oštećenja.

Međutim, ako je trajanje traumatske kome duže od 6 sati, a KT-om ili NMR-om

se ne otkriva neki drugi uzrok kome, govorimo o difuznom aksonalnom oštećenju

(DAO). U pitanju je masivnije oštećenje aksona istezanjem ili kidanjem, posebno izra-

ženo u strukturama mozga koje su posebno osetljive prema rotacionim silama (pons i

međumozak, zadnji delovi corpusa callosuma, capsula interna, periventrikularni regioni

i dr.). Bolesnici koji prežive mogu da budu u trajnom vegetativnom stanju ili da ispolja-

vaju poremećaje pažnje i pamćenja.

Traumatski edem mozga

Edem mozga, čest posle bilo kog tipa TPM, ne korelira uvek sa težinom povre-

de. U perakutnim slučajevima on se razvija već za nekoliko sati, ali je obično potrebno

da prođe 24-48 sati od povrede. Pojava edema je česta kod DAO. Deca su posebno

sklona da razviju težak traumatski edem mozga.

Kontuzija mozga i parenhimska krvarenja

Kontuzija mozga podrazumeva fokalno oštećenje parenhima mozga koje je pra-

ćeno parenhimskim krvarenjem kao posledicom nagnječenja i pokretanje mozga preko

neravne unutrašnje površine lobanje. Predilekciona mesta za kontuziju mozga su tempo-

ralni i frontalni režnjevi na mestima kontakta sa ivicom temporalne kosti i orbitalnom

ivicom. Kontuzija mozga se može javiti sa ili bez preloma lobanje.

U slučaju kontuzije mozga tipično dolazi do gubitka svesti, arefleksije sa gubit-

kom tonusa, apneje koja, ukoliko se produži, može da dovede do smrti, kratkotrajne

bradikardije, arterijske hipertenzije u kratkom periodu neposredno posle traume i potom

hipotenzije. Fokalne kortikalne kontuzije imaju klinički tok kao i slične lezije ishemičke

prirode.

Rotacione sile traume uzrokuju povrede malih i srednjih parenhimskih krvnih

sudova mozga, bilo usled istezanja ili oštećenja oštrim ivicama koštanih fragmenata,

kada se stvaraju traumatski intracerebralni hematomi. Krvarenje može da nastupi

odmah, u trenutku povrede, ili kasnije, čak i posle više meseci. Izlivena krv deluje kao i

svaki drugi spaciokompresivni proces i može da dovede do hernijacija moždanog tkiva

u otvore lobanje ili dure i ugrozi život povređene osobe.


5

Traumatska intrakranijalna krvarenja

Pored opisanog intracerebralnog, traumatske intrakranijalne hemoragije mogu da

budu (a) subduralne, (b) epiduralne i (c) subarahnoidalne (Slika 135).

Subduralno krvarenje (subduralni hematom)

Subduralno krvarenje je znatno češće nego epiduralno i podrazumeva nakuplja-

nje krvi u potencijalnom prostoru između meke (arahnoidea) i tvrde moždanice (dura).

U pitanju je vensko krvarenje iz oštećenih i pokidanih komunikantnih vena koje pre-

mošćuju subduralni prostor uspostavljajući vezu između duralnih sinusa i kortikalnih

krvnih sudova. Ovakvo oštećenje obično izazivaju nagli, grubi pokreti glave tokom pov-

rede. U nekim slučajevima krvarenje nastaje iz duralnih sinusa.

Većina subduralnih hematoma nalazi se iznad lateralnih konveksiteta hemisfera

mozga, ali su moguće i druge lokacije uključujući i zadnju lobanjsku jamu. Na KT-u oni

se vide kao polumesečaste kolekcije visokog intenziteta,

Starije osobe i deca, osobe sa poremećajima koagulacije ili bolesnici koji prima-

ju antikoagulacionu terapiju, kao i alkoholičari, posebno su skloni subduralnom krvare-

nju.

Veliki subduralni hematomi mogu da budu rezultat sasvim beznačajne traume,

koje se bolesnik i ne seća. Ipak, svako subduralno kravavljenje je izazvano traumom!

Razlikujemo (a) akutni i (b) hronični subduralni hematom.

Akutni subduralni hematom je onaj čiji se simptomi ispoljavaju unutar 72 sata

od povrede, mada najveći broj bolesnika odmah ispoljava neurološke simptome (polo-

vina ovakvih bolesnika gubi svest u momentu traume). Lucidni interval, definisan kao

stanje budnosti različitog trajanja nakon povrede iz koga bolesnik prelazi u komu, je

ređi nego kod epiduralnog krvarenja i njegovo se trajanje u akutnom subduralnom

hematomu meri minutima do satima. Kod manjih akutnih subduralnih hematoma koji ne

dovode, ili bar ne odmah, do kome postoje klinički znaci lateralizacije i eventualno dru-

gi fokalni neurološki znaci zavisno od lokalizacije pritiska koji hematom vrši na koru

mozga. Najčešće se radi o hemiparezi i abnormalnosti zenica (Hutchinsonova zenica):

tipična slika obuhvata ipsilateralnu nereaktivnu midrijazu i kontralateralnu hemiparezu,

mada su, posebno sa razvojem uklještenja moždanih masa, mogući i lažni lokalizacioni

znaci (Slika 136). Bolesnik se tada žali na glavobolju, produbljuje se poremećaj stanja


6

svesti, prvo u smislu konfuznosti, a zatim i kvantitativno do kome. Kod dece može da

dođe do pojave uvećanja lobanje, povraćanja i konvulzija.

Hronični subduralni hematom je onaj koji se klinički ispoljava tek posle tri

nedelje od povrede. On se posebno javlja kod starijih osoba (> 50 godina), ali se čak

četvrtina do polovine takvih bolesnika ne seća bilo kakve relevantne traume. Oko 50%

bolesnika sa hroničnim subduralnim hematomom su alkoholičari ili pate od epilepsije,

pa je i verodostojnost njihovih anamneza problematična.

Već posle nedelju dana od krvarenja pokreću se procesi fibroznog enkapsulira-

nje hematoma. Unutar kapsule se odigrava razmekšanje (likvefakcija) ugruška. Hema-

tom može da se širi bilo usled ponavljanih krvarenja u stari hematom ili usled osmoze,

zbog hiperosmolarnosti likvefakciranog sadržaja. Tada počinju da se ispoljavaju klinički

simptomi i znaci, koji su samom početku mogu da budu ograničeni samo na mentalne

funkcije ("bolesnik se promenio poslednjih nedelja"), uz laku slabost ekstremiteta jedne

strane, pa se hronični subduralni hematom kod starijih osoba često pogrešno dijagnosti-

kuje kao demencija ili cerebrovaskularni insult. Na KT-u se ukazuje izo- ili hipodenzna

polumesečasta masa koja deformiše površinu mozga i čija se kapsula pojačava po ubri-

zgavanju intravenskog kontrasta.

Epiduralno krvarenje (epiduralni hematom)

Epiduralno ili ekstraduralno (subperiostalno) krvarenje je retka komplikacija

povrede glave koja nastaje nakon rupture jedne od meningealnih arterija (obično a.

meningica media) ili, ređe, iz venskih sinusa dure. Epiduralni hematom je najčešće

vezan za prelom lobanje (75% bolesnika). Mlaz krvi iz rupturirane arterije odvaja duru

od lobanje i nakuplja se u tako stvorenom prostoru, sve dok veličina samog hematoma

ne komprimuje ili okludira rupturirani krvni sud. Tipična lokalizacija epiduralnog

hematoma je parijetotemporalna oblast, ali su moguće i druge lokalizacije (Slika 137).

Za razliku od subduralnog, epiduralni hematom je češći kod mlađih osoba (sa

starenjem je dura sve čvršće fiksirana za kosti lobanje). Kod 30%-50% bolesnika, klini-

čki tok epiduralnog hematoma ima specifičan sled događaja: posle (1) povrede i inici-

jalnog gubitka svesti, (2) bolesnik se budi i ulazi u takozvani lucidni period, da bi

potom došlo do (3) ponovnog pogoršanja stanja svesti i kome. Lucidni interval traje

nekoliko sati, retko i nekoliko dana, ali se postepeno razvija glavobolja, mučnina, pov-

raćanje, lezije kranijalnih nerava i akutno konfuzno stanje, koje može da napreduje do

kome. Kod dece epiduralni hematom obično ima atipičan tok i najčešće nema gubitka


7

svesti u dva vremena, odnosno nema lucidnog intervala. Sa porastom epiduralnog

hematoma razvija se hemipareza sa hiperrefleksijom, znakom Babinskog, a mogući su i

epileptički napadi i afazija.

Epiduralni hematom na KT-u mozga ima tipičan sočivast, bikonveksan oblik.

Subarahnoidalna hemoragija

Subarahnoidalno krvarenje je najčešće posttraumatsko krvarenje, često udruže-

no i sa subduralnim i epiduralnim hematomima. Moguć je i prodor krvi iz intracerebral-

nog hematoma u subarahnoidalni prostor. Ukratko, svako traumatsko kortikalno ošteće-

nje dovodi u izvesnoj meri i do subarahnoidalnog krvarenja.

Traumatska moždana uklještenja (hernijacije)

Traumatska moždana uklještenja nastaju usled ograničenosti intrakranijalnog

prostora. Bilo koji spaciokompresivni proces, odnosno proces koji dovodi do povećanja

IKP, usled prirodne nemogućnosti širenja lobanje, pomera mozak u pravcu gradijenta

pritiska. Gradijent deluje od mesta gde je pritisak viši i gde se ekspanzivni proces (krva-

renje, tumor, edem, DAO, kontuzija) odvija, ka onom odeljku gde je niži. Tako dolazi

do hernijacije delova mozga u otvore dure ili kosti (Slika 138).

Postoji više vrsta hernijacija:

(a) Subfalksne podrazumevaju pomeranje ka suprotnoj strani mozga sa podvija-

njem medijalne strane ipsilateralne hemisfere i cingularnog girusa ispod falksa. Obično

je posledica frontalnih ili parijetalnih hematoma.

(b) Uklještenje kroz hiatus tentorii podrazumeva potiskivanje moždanog tkiva

ka zadnjoj lobanjskoj jami sa uklještenjem medijalnih temporalnih režnjeva između hia-

tusa tentoriuma i moždanog stabla (Slika 138). Prvo se ispoljavaju znaci pritiska na n.

oculomotorius, sa oštećenjem posebno osetljivih parasimpatičkih grana i akutnom mid-

rijazom praćenom gubitkom reakcije zenice na svetlost (Hutchinsonova zenica), a

potom oftalmoplegija i ptoza. Zenica se obično širi na strani hematoma, mada taj nalaz

nije u lokalizacionom smislu siguran jer se ponekad midrijaza razvija i na suprotnoj

strani od strane na kojoj se razvio hematom). Ukoliko nastupi oštećenje moždanog sta-

bla, ispoljava se postepeni gubitak svesti usled disfunkcije pritisnute retikularne aktiva-

cione substance, sve do pojave kome. U najtežim slučajevima nastaje hemiplegija, dece-


8

rebraciona rigidnost, poremećaj, pa i prekid disanja i smrt. Pritisak na arterije može da

uzrokuje ishemiju u području a. cerebri posterior.

(c) Uklještenje kroz foramen occipitale magnum potiskuje moždano tkivo ka

spinalnom kanalu sa uklještenjem tonzila malog mozga u ovaj anatomski otvor (Slika

138). Posledica ove hernijacije je pritisak na vitalne centre produžene moždine, sa

poremećajem disanja i rada srca, kome i smrti.

Sa razvojem hernijacije mozga stanje svesti i opšte stanje bolesnika se pogorša-

va. Razvija se bradikardija ( 60 otkucaja/min) i hipertenzija (tzv. Kušingov efekat). Sa

pojavom kome mogu da se nađu znaci obostrane piramidne lezije. Ako se bolesnik ne

operiše, smrtni ishod je gotovo neminovan. Što je interval između povrede i operacije

kraći, to je bolje preživljavanje bolesnika!

Redosled postupanja sa bolesnikom koji je doživeo traumu glave

Od trenutka dovođenja bolesnika sa TPM istovremeno se sprovode mere reani-

macije ili stabilizacije, prikupljaju podaci o okolnostima povrede i kliničkom toku i vrši

ispitivanje bolesnika (Tabela 88 i 89). Tačke na kojima treba insistirati su:

(a) trajanje gubitka svesti (korelira sa težinom difuznog oštećenja mozga i da traje

od nekoliko sekundi do nekoliko nedelja);

(b) trajanje posttraumatske (anterogradne) amnezije (i ovaj parametar korelira sa

težinom oštećenja, dok je trajanje retrogradne amnezije od manjeg značaja);

(c) uzrok i okolnosti povrede (bolesnik je možda pre traume imao kolaps ili neki

drugi akutni poremećaj tipa epilepsije); i

(d) prisustvo glavobolje i povraćanja (kada perzistiraju, treba misliti na mogućnost

intrakranijalnih hematoma).

Posebno loš efekat kod ovakvih bolesnika imaju hipoksija i hipotenzija. Kod

bolesnika sa hipoksijom ili respiratornim poremećajima, treba sprovesti endotrahealnu

intubaciju, iz imobilizaciju vratne kičme tokom te procedure. Hipotenziju treba korigo-

vati intravenskim bolusima izotoničnih rastvora (fiziološki rastvor, Ringerov rastvor sa

laktatima, transfuzije krvi) ili primenom vazopresornih supstanci. Hipotenzija međutim,

zahteva opreznost, jer se iza nje može kriti krvarenje (abdomen, grudni koš, retroperito-

nealno, tkiva oko mogućih fraktura dugih kostiju i dr.) ili spinalni šok, u slučaju upore-

dnog oštećenja kičmenog stuba.

Svi bolesnici koji su razgovarali, a potom se pogoršali moraju se tretirati kao da

imaju tekuće povećavanje intrakranijalnog hematoma, dok se ne dokaže suprotno!


9

Težina traume ima kako terapijski tako i prognostički značaj. Najpraktičnija je

podela na blagu, umerenu i tešku kraniocerebralnu povredu. Procena se vrši na osnovu

dužine trajanja kome, skora Glazgov koma skale (GKS) ili dužine anterogradne amnezi-

je (u znatnoj meri koreliše sa GKS) (Tabela 90 i 91).

Laka (blaga) moždana povreda

Kao kriterijumi lake (blage) moždane povrede (75% svih kraniocerebralnih tra-

uma) se najčešće uzimaju GKS skor od 13-15, odsustvo neuroloških ili radioloških

nalaza, trajanje gubitka svesti manje od 20 minuta, kao i trajanje posttraumatske amne-

zije kraće od 24 sata. Ovaj naziv odgovara starijem terminu komocije mozga i podrazu-

meva prolazni, funkcionalni ispad moždane funkcije sa kratkotrajnim gubitkom svesti,

anterogradnom amnezijom, bez neuroloških sekvela i bez strukturnih lezija mozga. U

nekim slučajevima nema gubitka svesti nego samo kratak period ošamućenosti. Auto-

nomni poremećaji (mučnina, povraćanje, hipotermija, promene pulsa i krvnog pritiska)

su česti, tako da je bolesnik neposredno posle povrede bled, oznojen, ataksičan i oseća

mučninu.

Preporučuje se ležanje, simptomatska terapija i podsticanje bolesnika da se vrati

uobičajenim aktivnostima.

Teška zatvorena povreda mozga

Pod umerenom do teškom kraniocerebralnom povredom obuhvatamo one kod

kojih je GKS skor 13, posttraumatska amnezija duža od 24 sata, a koma traje duže od

6 sati. U osnovi teške moždane traume leže kontuziona ognjišta, hemoragije, laceracije,

hernijacije i ishemijske lezije, a u nekih bolesnika preovladava DAO.

Bolesnici su u dubokoj komi, zenice su proširene, nereaktivne, nema spontanih

pokreta očiju, a ugašeni su refleks lutkinih očiju, kornealni, konjunktivalni i faringealni

refleksi. Ekstremiteti su flakcidni, disanje je nepravilno ili postoji insuficijencija disanja

i ubrzo nastupa smrt. Pojava hipotermije, tahikardije, hipertermije, cirkulatornog kolap-

sa i dispneje nagoveštavaju fatalan ishod.

Smrtni ishod nastupa usled (a) povećanja IKP sa pojavom ishemije i moždanih

uklještenja ili je u pitanju (b) sistemski poremećaj (pneumonija, septikemija sa razvojem

šoka, hiponatrijemija koja pogoršava edem mozga, hipoosmolarnost ili kombinacija

ovih faktora).


10

U slučaju povišenog intrakranijalnog pritiska lumbalna punkcija je kontraindi-

kovana jer provocira ili pogoršava hernijaciju mozga

Ukoliko se pak oporavljaju, bolesnici su posle izlaska iz kome po pravilu dezori-

jentisani u vremenu, prostoru i prema ličnostima, apatični, depresivni ili hiperaktivni do

slike manije, razdražljivi i nekritični sa izmenama ponašanja. Konfuzno stanje sa uzne-

mirenošću i agresivnošću se naziva posttraumatski delirijum. Neurološki poremećaji

zavise od lokalizacije moždanih lezija.

Poremećaj pamćenja posle TPM može da traje od nekoliko sekundi do više

dana, nedelja, pa i duže. Može da zahvati vremenski period pre povrede (pretraumatska

ili retrogradna amnezija) i/ili period posle izlaska iz kome, sa nemogućnošću upamći-

vanja novog materijala (posttraumatska ili anterogradna amnezija).

GKS skor ima ulogu i u predviđanju ishoda: smrtni ishod ili trajno vegetativno

stanje je tragična posledica traume kod 85% bolesnika sa skorom 3 ili 4, dok kod onih

sa skorom > 12 taj procenat iznosi 5%-10%. Oporavak je najintenzivniji u prvih šest

meseci, prevashodno na kognitivnom planu, da bi se zatim usporio. U najtežem slučaju

trajnog vegetativnog stanja bolesnici su nepokretni, imaju ciklus budnosti i spavanja, ali

ne komuniciraju sa okolinom i nemaju nikakav trag mentalne aktivnosti (očuvana je

budnost, ali ne u svest!).

Lečenje traumatske povrede mozga

U okviru terapijskih mera veoma je značajna brza hirurška obrada (sređivanje

rana poglavine, debridman rane sa uklanjanjem koštanih fragmenata, eventualna evaku-

acija masivnih akutnih subduralnih, epiduralnih ili parenhimskih hemoragija) i regulisa-

nje povišenog IKP (Tabela 92). Mere zbrinjavanja ovih bolesnika mogu se u vremen-

skom smislu podeliti u dve faze.

(a) Postupak na mestu povrede. Po preduzimanju osnovnih mera na mestu ude-

sa, bolesnika treba hitno prevesti u centar koji se bavi traumama, po mogućstvu u

odgovarajućim vozilima i sa dobro uvežbanim osobljem.

Prve mere na mestu povrede:

1. krvarenje iz skalpa se zbrinjava kompresivnim zavojem ili se, ako je potrebno i

moguće, stavlja sutura;

2. vratna kičma se imobiliše i bolesnik oprezno pomera;

3. u slučaju apneje, primenjuje se veštačko disanje; i

4. kod zastoja srca primenjuje se spoljna masaža.


11

(b) Postupak po dolasku u medicinsku ustanovu obuhvata procenu i stabilizaciju

vitalnih funkcija (Tabela 93) i uporednu potragu za mogućim izvorima gubitka krvi

(intraabdominalne, torakalne ili retroperitonealne hemoragije, a retko i veće povrede

poglavine). Kada koma traje > 48 sati, plasira se nazogastrička sonda i sprovodi odgo-

varajuća ishrana, uz primenu antacida. Kod težih povreda obezbeđuju se bar dve venske

linije i plasira urinarni kateter, kao i nazogastrička sonda sa sprovođenjem sukcije.

Hipotenzija je uglavnom znak gubitka krvi iz unutrašnjih organa, preloma kosti-

ju ili povrede kičmene moždine.

Komplikacije kraniocerebralnih povreda

Kraniocerebralne povrede su praćene velikim brojem komplikacija, koje se dele

u akutne i hronične (Tabela 94).

Neposredno ili u danima nakon povrede može da se ispolji karotidno-

kavernozna fistula usled traumatske laceracije zida unutrašnje karotidne arterije u onom

delu koji prolazi kroz kavernozni sinus. Klinički se ispoljava trijasom egzoftalmusa na

strani fistule, hemozom oka i pulzirajućim šumom koji se auskultuje iznad orbite, a

mogu da budu oštećeni i kranijalni nervi koji prolaze kroz kavernozni sinus (III, IV, V i

VI kranijalni nerv). Nakon angiografske potvrde, verovatno najefikasnija je endovasku-

larna terapija sa plasiranjem balona koji pokriva defekt u zidu arterije.

Hronične komplikacije TPM (Tabela 94) obuhvataju klasični postkomocioni sin-

drom, ali i čitav niz drugih poremećaja koji bitno ograničavaju bolesnika.

Već u prvim danima posle blage povrede mozga bolesnici se obično žale na sla-

bu koncentraciju, glavobolju, zaboravnost, izmene ritma spavanja, dok je bol u vratu

posledica lezije mekih tkiva vrata. Godinu dana posle povrede većina bolesnika povrati

prvobitnu efikasnost. Međutim, oko 40% bolesnika sa lakom ili teškom TPM se i dalje

žale na glavobolje, bolove u vratu ili ošamućenost, vrtoglavice, zamor, smetnje pamće-

nja, pažnje i koncentracije, egzekutivnih funkcija i afekta. Bolesnici mogu da budu raz-

dražljivi, depresivni, nervozni, obeshrabreni ili ljuti. Ovo stanje koje traje nekoliko

nedelja, ali može da traje i godinama naziva se postkomocionim sindromom. Nema

korelacije između težine osnovne traume i intenziteta ili dužine trajanja opisanih simp-

toma postkomocionog sindroma. Takođe, i prognoza ovog stanja je neizvesna, ali se

uglavnom sa vremenom može očekivati poboljšanje. Terapija uključuje psihoterapiju,

kognitivnu i okupacionu terapiju, profesionalnu rehabilitaciju, uz primenu antidepresiv-

nih i anksiolitičkih lekova.


12

Ukoliko se epileptički napadi jave u prvih 7 dana posle kraniocerebralne traume

radi se o ranoj posttraumatskoj epilepsiji, a ukoliko počnu posle više od 7 dana, o kas-

noj posttraumatskoj epilepsiji. Učestalost ovakvih napada posebno je velika u grupi

bolesnika sa penetrantnom povredom glave, posebno temporalnih režnjeva.

Preventivna primena antiepileptika, dok još nema napada, nije opravdana. Treba

uticati na provokativne faktore koji snižavaju konvulzivni prag: zabranjena je upotreba

alkohola, nespavanje, premor i opterećenje tečnošću, a na povišenje telesne temperature

treba odmah delovati antipireticima. Principi farmakoterapije epileptičkih napada isti su

kao kod epileptičkih napada druge etiologije.

TPM je povezana sa često dugotrajnim neuropsihološkim i kognitivnim proble-

mima, tipa poremećaja pamćenja, pažnje i koncentracije, psihomotornom usporenošću i

promenama ličnosti bolesnika, kao i emocionalnim poremećajima (najčešće depresija).


Traumatsko oštećenje kičmene moždine (TOKM):

1. zahvata mlade osobe (65% su mlađi od 35 godina);

2. odnos povređenih muškaraca i žena je 4:1;

3. smrtnost je velika (polovina umire na mestu udesa);

4. prvenstveno su u pitanju saobraćajni udesi, za kojima slede padovi, industrijske

povrede, povrede tokom sportskih ili rekreativnih aktivnosti, nasilje i dr.);

5. najčešće je povređena vratna kičma (C5>C4>C6), potom slede nivoi Th12, L1 i

Th10.

Najčešći uzrok TOKM je indirektni prenos sile tokom iznenadne, neočekivane

fleksije, hiperekstenzije, kompresije pršljenova ili rotacije kičmenog stuba. Posledice

dejstva sile su kontuzija, istezanje, laceracija ili potpuna destrukcija kičmene moždine

nagnječenjem. Ukoliko postoji prethodna patologija kičmenog stuba (vratna spondiloza

ili suženje kičmenog kanala) čak i mala, beznačajna povreda može da uzrokuje teške

neurološke poremećaje. Direktno traumatsko oštećenje kičmene moždine posledica je

dejstva projektila velike brzine, stranih tela i koštanih fragmenata, oštrih predmeta i sl.

Trzajne povrede vrata ili povrede po tipu hiperekstenzije-hiperfleksije vrata

(engl. whiplash injury) su najčešći tip povrede u predelu vrata i karakteriše se naglom

hiperekstenzijom-hiperfleksijom. Hiperekstenzija u vratu je opasnija od hiperfleksije.

Kod naglog zaustavljanja automobila (na primer udar u prepreku), nastaje hiperfleksija

glave sa udarom o staklo vetrobrana, a zatim povratna hiperekstenzija. Kada nastupi


13

udarac u zadnji deo kola glava ide u hiperekstenziju ukoliko nema naslona za glavu, a

potom u fleksionom pravcu. Najčešće su dislokacije u atlanto-okcipitalnom zglobu. U

tim slučajevima nastaje oštećenje mekih tkiva, ali zbog sila inercije može biti oštećeno i

tkivo mozga.

Traumatski oštećena kičmena moždina je edematozna, crvenkasta i razmekšana,

sa žarištima kontuzije, ekstra- ili subduralnim krvarenjem, subarahnoidalnom hemoragi-

jom i dr. Pod traumatskom hematomijelijom podrazumevamo krvarenje u centralnoj

sivoj masi kičmene moždine. Nakon absorpcije sadržaja krvi zaostaje centralna cista.

Retko, takve rezidualne ciste mogu nakon nekoliko godina početi da se šire, uzrokujući

odloženu pojavu mijelopatije (tzv. traumatska siringomijelija).

Lečenje ovih bolesnika sa TOKM obuhvata 5 faza:

(a) važnu prehospitalnu fazu u kojoj se zbrinjava prolaznost respiratornih pute-

va, obezbeđuje adekvatno disanje i cirkulacija, uz adekvatnu imobilizaciju kičmene

moždine i transport u specijalizovane centre. U akutnoj fazi (prvih 8 sati od povrede)

preporučuje se terapija metil-prednizolonom (i.v. bolus od 30 mg/kg t.t. tokom 15 minu-

ta, na koji se do kraja 24 sata nadovezuje infuzija od 5 mg/kg t.t., koja se može produžiti

još 48 sati).

(b) Lečenje opšteg medicinskog stanja (hipotenzija, ishemija/hipoksija, promene

telesne temperature, autonomni poremećaji, ileus);

(c) fiksiranje kičmenog stuba (ne sme se pokušavati sa vađenjem bolesnika iz

kola nakon udesa ako se pre toga nije obezbedila imobilizacija glave i kičmenog stuba,

posebno vratnog dela, u neurtralnom položaju na tvrdoj podlozi);

(d) ukoliko je potrebno, hirurška dekompresija kičmene moždine; i

(e) razrađen rehabilitacioni program.


14

Tabela 88. Šta uraditi u susretu sa bolesnikom koji ima povredu glave

Ispitaj i obezbedi stabilnu prolaznost disajnih puteva, disanje i cirkulaciju

Utvrdi i klasifikuj težinu povrede glave u kategoriju niskog, srednjeg i visokog

rizika

Isključu frakture vratne kičme

Utvrdi sve ekstrakranijalne povrede


15

Tabela 89. Dijagnostički postupci pri prijemu bolesnika sa traumom glave

Podaci o povredi Sagledati sve informacije iz službenih beleški, ako jemoguće od bolesnika ili, što je najčešće, očevidaca

Odrediti što je moguće preciznije snagu i lokaciju pov-rede glave

Podaci o glavobolji, mučnini i povraćanju, konfuznosti,epileptičkim napadima i dr.

Skorašnje korišćenje alkohola i lekova, prethodno men-talno stanje bolesnika

Kliničko ispitivanje Palpacija lobanje zbog fraktura, hematoma i laceracija Spoljni znaci trauma vrata, grudnog koša, leđa, abdo-

mena i ekstremiteta Eventualno krvarenje (nos i uši!) Detaljno opšte i, posebno, neurološko ispitivanje

Radiografski pregledi Kod većine bolesnika uraditi lateralni standardni radio-grafski snimak vratne kičme radi isključivanja eventu-alnih nestabilnih fraktura (alternativa je KT vratne kič-me, koja je čak i osetljivija u otkrivanju fraktura gornjatri vratna pršljena

Svim bolesnicima, sem onih koji su u malom riziku(nema potresa mozga, nema neuroloških poremećaja,nema nalaza ili sumnje na frakturu lobanje ili zloupot-rebu alkohola ili lekova) treba uraditi KT glave

KT daje više podataka od standardne radiografije kadasu u pitanju prelomi, a posebno intrakranijalna krvare-nja

NMR je osetljiviji u otkrivanju diskretnih oštećenja,posebno fokalnih lezija kod DAO


16

Tabela 90. Glazgov koma skala

Aktivnost/odgovor Skor*Otvaranje očiju

Nikad 1

Na bol 2

Na verbalne stimuluse 3

Spontano 4

Najbolji verbalni odgovor

Bez odgovora 1

Nerazumljivi zvuci 2

Neodgovarajuće reči 3

Dezorijentisan, razgovara 4

Orijentisan, razgovara 5

Najbolji motorni odgovor

Bez odgovora (na bolne draži) 1

Decerebraciona rigidnost (ekstenzija) 2

Dekortikaciona rigidnost (fleksija) 3

Fleksiono povlačenje na bol 4

Lokalizovana odbrana od bola 5

Izvršava naloge (na verbalnu komandu) 6

Ukupno 3-15

* Ukupan skor = zbir skorova sve tri komponente


17

Tabela 91. Određivanje težine povrede mozga prema Glazgov koma skali (GKS) i traja-

nju kome

Klasifikacija GKS Trajanje komeBlaga > 13 < 20 minuta

Umerena 9-12 do 6 sati od prijema

Teška < 8 > 6 sati od prijema


18

Tabela 92. Redosled mera za smanjivanje intrakranijalnog pritiska

1. Podigni glavu za 15°-30° sa podloge

2. Primenjivati fiziološki rastvor (0,9% NaCl) u dozi 80-100 ml/sat (izbegavati

hipotonične rastvore)

3. Razmišljaj o ponavljanim kompjuterizovanim tomografijama i hirurškom ods-

tranjivanju hematoma ili drenažu komora

4. Manitol 20% 1-1,5 g/kg t.t. brzom intravenskom infuzijom, a potom 0,25-1g/kg

t.t. svakih 2-6 sati (prema potrebi)

5. Intubiraj i hiperventiliraj bolesnika (ciljni PCO2 28-32 mm Hg)

6. Plasirati Foleyev kateter

7. Pentobarbital u visokim dozama (doza opterećenja 5-20 mg/kg, a potom doza

održavanja 1-4 mg/kg/sat

8. Sistemska hipotermija


19

Tabela 93. Mere koje se preduzimaju u zbrnjavanju bolesnika sa traumatskom povre-

dom mozga

Serijski neurološki pregledi i serijski pregledi vitalnih znakova

Održavanje respiratorne funkcije

Održavanje krvnog pritiska

Nadoknada tešnosti

Zadovoljavanje nutritivnih potreba

Sedacija

Održavanje telesne temperature

Primena antikonvulzivne terapije

Intenzivna insulinska terapija

Primena steroida

Profilaksa dubokih venskih tromboza

Profilaksa stresnog ulkusa želuca

Primena antibiotika


20

Tabela 94. Komplikacije kraniocerebralnih povreda

Akutne komplikacije kraniocerebralnih povreda

Likvorska fistula (likvoreja)

Pneumocefalus (kolekcija vazduha u intrakranijalnom prostoru)

Karotidokavernozna fistula

Oštećenje krvnih sudova i tromboza

Oštećenje kranijalnih nerava

Infekcije

Hronične komplikacije kraniocerebralnih povreda

Postkomocioni sindrom

Posttraumatska epilepsija

Posttraumatski poremećaji pokreta

Posttraumatska glavobolja

Neuropsihološke sekvele kraniocerebralnih povreda

Posttraumatska amnezija

Frontalni dizegzekutivni sindrom

Izmene ličnosti

Emocionalni poremećaji

Posttraumatska afazija

Dementia pugilistica


21

Tekst slika

Slika 134. Klinička ispoljavanja frakture baze lobanje: (a) rinoreja, (b) znak "naočara"

usled obostranog periorbitalnog hematoma, (c) subkonjuntivalna krvarenja, (d) krvare-

nje iz spoljnjeg ušnog kanala i (e) hematom iznad mastoidnog nastavka (znak bitke)

Slika 135. Shematski prikaz različitih komplikacija kraniocerebralne traume

Slika 136. Shematski prikaz transtentorijalne hernijacije sa pritiskom na III kranijalni

nerv i posledičnu Hutchinsonovu zenicu

Slika 137. KT glave sa epiduralnim hematomom

Slika 138. Shematski prikaz subfalksne, transtentorijalne i tonzilarne hernijacije


22

Slika 137


XXVII poglavlje

Tumori centralnog nervnog sistema

Tumori mozga su na trećem mestu u grupi malignih oboljenja srednjeg

životnog doba i na drugom mestu neuroloških uzroka smrti posle cerebrovaskulnih

oboljenja. To su kod dece najčešći solidni tumori i, posle leukemije, nalaze se na

drugom mestu po ukupnoj učestalosti svih maligniteta detinjstva. Većina tumora je

češća kod muškaraca, sa izuzetkom meningeoma koji su češći kod žena.

Tumori mozga se dele na primarne (nastale transformacijom tkiva u

endokranijumu) i sekundarne, tj. metastaze primarnih tumora drugih lokalizacija.

Najveći broj tumora mozga kod dece (najčešće astrocitomi i meduloblastomi)

je infratentorijalne lokalizacije, dok je kod odraslih lokalizacija najčešćih tumora

(gliomi, meningeomi i metastaze) uglavnom supratentorijalna. Klasifikacija tumora

mozga prema lokalizaciji i patohistološkim osobinama data je na Tabeli 95.

Intrakranijalni tumori rastu u malom prostoru ograničenom koštanim

strukturama lobanje, koji ispunjavaju (a) tkivo mozga i moždanica, (b) krv i krvni

sudovi i (c) likvor. Prema Monro-Kelliejevom zakonu svaki od ova tri kompartmana

se može dalje širiti samo na uštrb druga dva. Ukoliko se još javi tumorska

intrakranijalna ekspanzija, njen rast se odigrava na račun nekog od tri navedena

fiziološka dela intrakranijalnog prostora. Upravo takva prostorna ograničenost čini da

je svaki intrakranijalni tumor u izvesnom stepenu maligan, jer ugrožava tkivo mozga i

protok likvora, bez obzira što u patohistološkom smislu može biti i benigan. Postepen

rast tumora uzrokuje povišenje intrakranijalnog pritiska (IKP; Tabela 96). Međutim,

postoji nesumnjiva moždana rezerva i ukoliko je rast tumora spor znaci povišenog

IKP se ne moraju javiti sve dok tumorska masa na dosegne određenu zapreminu (~

150 cm3). To je i objašnjenje zašto se tumori sa brzim rastom klinički ispoljavaju već

posle nekoliko nedelja, dok oni spororastući mogu da budu godinama klinički "nemi".

Klinička dijagnoza

Jedina prava dijagnostička metoda tumora nervnog sistema je radiološka: KT

ili NMR pregled endokranijuma i kičmenog stuba.


Simptomi i znaci tumora centralnog nervnog sistema

(A) Zajednički simptomi i znaci tumora CNS-a posledica su (a) invazije

tumorskog u tkivo mozga sa njegovim oštećenjem i destrukcijom, (b) pritiska

ekspanzivnog procesa na mozak, (c) poremećaja protoka likvora sa posledičnim

povišenjem IKP i razvojem hidrocefalusa ili (d) hernijacijom, tj. potiskivanjem delova

mozga kroz postojeće anatomske otvore (foramen magnum, hiatus tentorii; Slika

138).

Većina tumora mozga je praćena edemom okolnog tkiva (peritumorski edem),

koji dopunski doprinosi težini kliničke slike. Kliničko je pravilo da što je brži rast

tumora, to je veći edem oko njega!

Opšti, zajednički simptomi tumora mozga su oni koji se javljaju kod većine

bolesnika i nemaju lokalizacioni značaj:

(1) klinički simptomi i znaci povišenog IKP;

(2) promene ponašanja i psihičke promene; i

(3) epileptički napadi.

Najčešći simptom povišenog IKP je glavobolja sa ili bez mučnine i nagona na

povraćanje.

I. Glavobolja je po pravilu prisutna u više od polovine, a prvi je simptom u

30%-40% bolesnika sa tumorima mozga. U najvećem broju one nemaju lokalizacioni

značaj. Karakteristično je da ovakve glavobolje često bude bolesnika iz sna, da su

najizraženije u jutarnjim časovima posle buđenja i da slabe tokom dana. Tokom

nedelja ili meseci, sa napredovanjem osnovnog tumorskog procesa, postaju učestalije

i teže.

Povraćanje je često spontano, nije praćeno mučninom i javlja se na prazan

stomak. Može da bude eksplozivno (tzv. povraćanje u mlazu, karakteristično za

povišeni IKP). To se posebno odnosi na decu sa tumorima zadnje lobanjske jame, koji

pritiskaju centar za povraćanje u moždanom stablu.

Edem papile optičkog nerva ne znači automatski da postoji tumor mozga, kao

što ni izostanak edema papile ne isključuje ovu dijagnozu. On se razvija tokom

dugotrajnijeg povišenja IKP (nedelje ili meseci), kada se pritisak prenosi duž omotača

optičkog nerva i uzrokuje blokadu aksoplazmatskog transporta i venske cirkulacije.

Ukoliko je u osnovi edema papile povišenje IKP, edem je najčešće obostran!


Povišen IKP može biti praćen tzv. lažnim lokalizacionim znacima. Usled toga

šeo je najvećim svojim delom smešten intrakranijalno, n. abducens je često oštećen

kod povišenog IKP bilo kog uzroka, uključujući i one procese koji su udaljeni od

samog živca. Ipak, najčešći razlog pojave lažnih lokalizacionih znakova je pomeranje

struktura tkiva mozga tokom rasta tumora i njihovo potiskivanje kroz postojeće

anatomske otvore (hiatus tentorii, foramen magnum; Slika 138).

II. Promene ponašanja su, uz glavobolje, najčešći generalizovani poremećaj.

Bolesnici se žale na brzu zamorljivost ili na iscrpljenost, dok njihovi ukućani

primećuju poremećaje koncentracije, zaboravnost, gubitak inicijative, inertnost,

nemarnost, neodlučnost, motornu i mentalnu sporost i druge kognitivne poremećaje.

Ovakvi ispadi se dugo objašnjavaju umorom, stresom ili depresijom. Sa

napredovanjem razvoja tumora javlja se izraženija apatija ili razdražljivost, mentalna

usporenost i pospanost, a u odmaklim stadijumima konfuznost, dezorijentacija i

demencija.

III. Epileptički napadi se manifestuju u oko trećine bolesnika sa tumorima

mozga.

Prva pojava fokalnih ili generalizovanih epileptičkih napadi u srednjem

životnom dobu uvek je znak upozorenja i obavezno zahteva neuroradiološka

isptivanja!

(B) Fokalni neurološki ispadi se obično javljaju kada su tumori mozga u

uznapredovalom stadijumu (Tabela 97).

Lečenje tumora centralnog nervnog sistema

Lečenje tumora CNS-a može biti hirurško, može se primenjivati zračna i

hemioterapija kada je reč o malignim tumorima, a bolesnicima se često daje i

simptomatska terapija koja podrazumeva primenu kortikosteroida, pre svega

deksametazona, koji redukuju peritumorski edem i smanjuju IKP, antikonvulzivne

lekove, analgetike, sedative i dr.

Gliomi mozga

Gliomi su najčešći primarni tumori mozga (polovina svih simptomatskih

intrakranijalnih neoplazmi). Njihova ključna patološka osobina je infiltrativna


priroda: čak i kada na KT/MR snimcima tumori deluju mali, tumorske ćelije mogu da

infiltriraju tkivo i nakoliko santimetara udaljeno od osnovne tumorske mase, što je

jedno od objašnjenja nezadovoljavajuće terapije glioma. Gliomi potiču od glijalnih

ćelija ili njihovih prekursorskih matičnih čelija i uključuju astrocitome,

oligodendrogliome i ependimome. Klasifikacija glioma zasnovana je na postojanju ili

odsustvu povećane hipercelularnosti, atipiji jedara, mitozi, proliferaciji endotela i

nekrozi. Astrocitomi su podeljeni u IV stepena, pri čemu se pilocitni astrocitom (I

stepen) prvenstveno javlja kod dece ili mlađih osoba i ima odličnu prognozu, dok je

na drugom kraju spektra malignosti najmaligniji, glioblastoma multiforme (IV stepen;

Slika 139). Oligodendrogliomi (potiču od oligodendrocita i mogu da budu

kalcifikovani) i ependimomi se dele u samo dva stepena, niskomalignu i anaplastičnu

varijantu. Ependimomi potiču iz ependimalnih ćelija koje oblažu površinu komora

mozga i centralni kanal kičmene moždine i horiodne pleksuse, i posebno su česti kod

dece. Njihova najčešća intrakranijalna lokalizacija je IV moždana komora. Čak i

najmaligniji gliomi gotovo po pravilu ne metastaziraju van CNS-a!

Klinička ispoljavanja su slična u gliomima svih stepena maligniteta, ali je

različita učestalost pojedinih simptoma i znakova. Tumori niskog stepena malignosti

(I i II stepen) češće počinju epileptičkim napadima (u > 80% takvih bolesnika), bez

drugih neuroloških poremećaja (Slika 140), dok u tumorima većeg stepena malignosti

samo 25% bolesnika ima na početku epileptičke napade, ali su zato izražene

glavobolja i fokalni neurološki znaci tipa jednostranih motornih i senzornih ispada.

Nije neobična pojava ni širenje glioma preko corpusa callosuma na suprotnu stranu

(«leptirasti gliom»).

Meduloblastomi su najčešći maligni tumori detinjstva i razvijaju se u zadnjoj

lobanjskoj jami. Oni tipično zahvataju vermis malog mozga, ispunjavaju IV komoru i

infiltriraju okolno tkivo mozga. Deca sa meduloblastomom obično su stara oko 5

godina i ispoljavaju simptome povišenog IKP, nestabilnost i dvoslike.

Lečenje glioma obuhvata sva tri modaliteta u lečenju kancera: hirugiju,

radijacionu terapiju i hemioterapiju. Hirurško lečenje podrazumeva maksimalnu

ekciziju tumora. Simptomatska terapija podrazumeva lečenje edema (kortikosteroidi i

hiperosmolarni rastvori) i epileptičkih napada.

Prognoza preživljavanja za tumore I stepena iznosi i > 20 godina, dok je za

najmaligniji IV stepen < 3 godine.


Meningeomi

Meningeomi, koji čine petinu svih primarnih intrakranijalnih tumora, su

spororastući tumori koji potiču od meningealnih opni i imaju različite intrakranijalne

lokacije i lokacije u kičmenoj moždini. Najčešći su u osoba u VI i VII deceniji života.

Meningeomi se obično javljaju iznad konveksiteta hemisfera, uz falks i na bazi

lobanje. Mogu da budu multipli. Obično su inkapsulirani, ovalni i vrše pritisak na

okolne strukture, mada mogu da budu i pločasti (npr. meningeom sfenoidne kosti)

(Tabela 98). Česte su kalcifikacije meningeoma, a uz to ovi tumori mogu da uzrokuju

eroziju susednih kostiju.

I na KT-u i na MR-u meningeomi se dobro diferenciraju po ubrizgavanju

kontrasta (Slika 141). Kada se dijagnoza meningeoma postavi najvažnija odluka je da

li je terapija uopšte potrebna. Veliki broj meningeoma je asimptomatski i slučajno se

otkriva tokom KT ili MR snimanja, a ukoliko se prate godinama mogu da budu bez

uočljivijeg rasta i simptoma, pa neposredna neurohirurška intervencija tada nije

neophodna. Ukoliko bolesnik ispolji značajne tegobe tipa hemipareze, ili se tokom

neuroradiološkog praćenja uoči rast tumora, potrebno je preduzeti pre svega hirurško

lečenje bolesnika.

Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva)

Vestibularni švanom (neurinom akustičkog nerva) predstavlja histološki

benignu neoplazmu koja se razvija iz Švanovih ćelija prvenstveno vestibularne grane

VIII kranijalnog nerva. Svoj rast započinje u unutrašnjem slušnom kanalu i širi se

prema pontocerebralnom uglu (PCU). Vestibularni švanom je najčešći tumor PCU

(ređe meningeomi, holesteatom i trigeminalni neurinom) i tokom svog napredovanja

vrši kompresiju na moždano stablo, mali mozak i kranijalne nerve. Pojava obostranog

postojanja vestibularnog švanoma ukazuje na dijagnozu neurofibromatoze tip 2.

Kroz PCU, pored vaskularnih struktura, prolaze grane od V do XI kranijalnog

nerva. Tumor svojim rastom potiskuje i komprimira susedni cerebelum, pons i

kranijalne nerve. Obzirom na spor rast, u trenutku kada postanu simptomatski mnogi

od ovih tumora su već veliki, pa i cistično izmenjeni.


Pored VIII, posebno osetljivi na pritisak u regionu pontocerebelarnog ugla su

V i VII kranijalni nerv, pa je jedan od najranijih neuroloških ispada kod tumora PCU

ugašen konjunktivalni, odnosno kornealni refleks na strani tumora!

Klinička slika počinje zujanjem u uhu (tinitus), istostranim oštećenjem sluha

do njegovog gubitka i nestabilnošću pri hodu. Kasnije se razvijaju utrnulost i ređe,

slabost polovine lica sa iste strane gde je tumor. Sa daljim rastom javlja se glavobolja,

mučnina, povraćanje, dvoslike i ataksija sa nistagmusom.

Sumnja da postoji vestibularni švanom (akustički neurinom) postavlja se

ukoliko postoji zujanje u uhu i gubitak sluha na istoj strani!

NMR snimanje identifikuje tumor i u početnoj, intrakanalikularnoj fazi, dok

se KT snimcima sa kontrastom sa sigurnošću dijagnostikuju samo tumori koji su 1,5

cm, tj. kada su već prodrli u PCU (Slika 142). Tumori PCU mogu biti praćeni

povišenim koncentracijama belančevina u likvoru!

Uobičajen je veoma dobar oporavak kod većine bolesnika posle hirurške

resekcije tumora, ali u postoperativnom periodu zaostaje visok procenat oštećenje

sluha sa ili bez slabosti muskulature lica.

Tumori hipofize

Pituitarni tumori (tumori hipofize) su po svojoj prirodi uglavnom benigni i

predstavlaju 10-15% svih intrakranijalnih tumora. Obično se javljaju kod osoba u III i

IV deceniji života.

Neurološka klasifikacija tumora hipofize zasniva se na dva principa. Prvi

uzima u obzir veličinu tumora i razlikuje mikro ( 1 cm u rasponu) i makroadenome

(> 1 cm u rasponu) (Slika 143). Mikroadenomi se obično oglašavaju simptomima

nastalim usled ekscesivne sekrecije hormona, dok makroadenomi uzrokuju simptome

pritiskom na okolno tkivo hipofize, mozga i krvne sudove. Makroadenomi mogu da

zahvate duru i kosti, da infiltriraju kavernozni sinus, okolne kranijalne nerve, sinuse

lobanje i dr.

Drugi princip klasifikacije zasniva se na endokrinološkoj aktivnosti i razlikuje

sekretorne od nesekretornih tumora. Makroadenomi kompresijom mogu da uzrokuju

destrukciju tkiva hipofize sa posledičnim panhipopituitarizmom. Od sekretornih

tumora česti su:


(a) prolaktinomi (obično mikroadenomi);

(b) adenomi koji sekretuju hormon rasta (obično makroadenomi koji uzrokuju

akromegaliju); i

(c) adenomi koji sekretuju ACTH (Cushingova bolest).

Kraniofaringeom potiče iz ostataka embrionalnog tkiva u Rathkeovom špagu,

iz koga se kasnije formira prednji režanj hipofize. Histološki su benigni. Kliničke

manifestacije kraniofaringeoma obuhvataju kratak rast, hipotireoidizam i diabetes

insipidus, sa gubitkom vida i znacima povišenog IKP. Radiološki ga prati proširenje

turskog sedla.

Glavobolja koja prati pituitarne tumore obično nastaje rastezanjem dijafragme

sellae i susednih delova dure, ali može i da se paradoksalno smiri kada tumor probije

dijafragmu. Ispadi u vidnom polju, najčešće po tipu bitemporalne hemianopsije,

posledica su direktnog pritiska tumora na optičku hijazmu. Sa daljim rastom tumora

vid je ugrožen, ali je edem papile redak.

NMR snimanje identifikuje samo 70% mikroadenoma. Makroadenomi su

manje problematični za dijagnostiku jer se najčešće prikazuju kao velike supraselarne

mase koje uzrokuju destrukciju selarne regije.

Hirurško lečenje rezervisano je za slučajeve kada je pritisnut vidni put, a

radioterapija se koristi kod rezistentnih rekurentnih adenoma. Hormonska

suplementarna terapija se preporučuje kada postoji deficit hormona hipofize.

Primarni limfomi mozga

Primarni limfomi mozga su najčešće non-Hodgkinski B limfomi koji su

lokalizovani skoro isključivo u CNS-u i obično se javljaju kod osoba sa

kongenitalnom i/ili stečenom imunodeficijencijom (AIDS, imunosupresija nakon

transplantacije organa). Sistemski limfomi mogu da metastaziraju u CNS u bilo kom

trenutku svog razvoja.

Lečenje primarnih limfoma mozga obuhvata zračenje i hemioterapiju i

omogućava preživljavanje i od nekoliko godina. Hirurško lečenje se ne preporučuje.

Spinalni tumori


U poređenju sa intrakranijalnim tumorima, učestalost spinalnih tumora je 4

puta manja. Klinički se razlikuju: (a) intramedularni spinalni tumori (10% svih

spinalnih tumora), koji su najčešće spororastući i nisu operabilni (ependimomi i

astrocitomi) i koji direktno deluju na unutrašnje strukture kičmene moždine efektom

tumorske mase, edemom ili razvojem siringomijelije; i (b) ekstramedularni spinalni

tumori, koji svoje dejstvo ostvaruju spoljnim pritiskom na kičmenu moždinu i njene

korenove, kao i okluzijom krvnih sudova kičmene moždine sa njenim posledičnim

infarktom. Ekstramedularni tumori se dele na ekstraduralne (skoro uvek sekundarni

metastatski tumori koji imaju lošu prognozu) i intraduralne spinalne tumore

(neurofibromi, švanomi, meningeomi). Intramedularni tumori su češći kod dece, a

ekstramedularni kod odraslih.

Primarni intramedularni spinalni tumori se obično protežu kroz veći broj

kičmenih segmenata, a retko i celom dužinom kičmene moždine. Prva manifestacija

intramedularnih tumora može da bude nespecifični bol u leđima. Obzirom na

intramedularnu lokalizaciju tumora dalji razvoj kliničke slike može da bude isti kao

kod siringomijelije.

Ekstramedularni spinalni tumori obično oštećuju samo par susednih segmenata

kičmene moždine na koje vrše pritisak. I kod njih je prvi simptom najčešće

radikularni bol i parestezije. Za ekstraduralne tumore su specifični koštana bol i

palpatorna osetljivost u regionu gde se nalazi tumor.

NMR i KT dijagnostika su ključne radiološke metode. Ukoliko tumorska masa

izazove kompletan blok subarahnoidalnog prostora, likvor dobijen lumbalnom

punkcijom je često ksantohroman sa visokim nivoima proteina (i do > 1000 mg/dL),

dok je kod nekompletnog bloka proteinorahija nešto manja, a likvor je bistar ili lako

opalescentan. Citološki pregled likvora je koristan ukoliko se sumnja na maligne

tumore.

Osnovna terapija, kada god je to moguće, je hirurško odstranjivanje spinalnog

tumora.

Metastatski tumori

Metastatski tumori CNS-a predstavljaju loš prognostički znak. Gotovo bilo

koji malignitet može da metastazira u mozak, ali su najčešće (85% svih metastatskih

tumora u CNS-u) u pitanju karcinom pluća, karcinom dojke, maligni melanom,


karcinom bubrežnih ćelija i kolorektalni karcinom, dok metastaze retko prate

malignitete prostate, pankreasa i materice. Zanimljivo je da se simptomi i znaci

intrakranijalnog poremećaja uzrokovanog metastazama mogu ispoljiti i pre nego što

se nađe sistemski malignitet, a kod nekih bolesnika sa on nikada i ne identifikuje.

Kliničke manifestacije najviše zavise od lokalizacije metastatskog tumora.

Nisu retke ni asimptomatske metastaze koje se slučajno otkrivaju. Glavobolja je

prisutna u 70-75% bolesnika, a mogu da se ispolje i epileptički napadi, hemipareze,

kognitivni poremećaji i poremećaji ponašanja, i, u najtežim slučajevima, poremećaji

svesti. Ukoliko se radi o brojnim, malim metastazama mozga, klinička slika može biti

ista kao kod difuznih encefalopatija bez ikakvih znakova lateralizacije (Slika 144).

Ishod metastatskih tumora primarno zavisi od postignute kontrole nad

primarnim malignim tumorom. Metastatski tumori se leče hirurški (ako postoje do 2

intrakranijalna metastatska žarišta, ako je poznat primarni tumor i ako maligna bolest

nije diseminovana) uz sledstvenu frakcionisanu radioterapiju.

Meningealna karcinomatoza

Meningealna karcinomatoza nastaje usled infiltracije meningealnih ovojnica

malignim ćelijama iz primarnog tumora neke druge lokalizacije. Najčešće se javlja

kod hematoloških maligniteta (npr. akutna limfocitna leukemija, limfomi), dok su od

solidnih tumora najčešći uzročnici karcinom dojke i pluća, maligni melanom i

gastrointestinalni kanceri. Uobičajeni način diseminacije je putem krvi iz primarnih

malignih tumora, ali i širenjem iz koštanih metastaza preko venskih sinusa, kao i

metastaza u mozgu preko likvorskog sistema.

Kliničko ispoljavanje zavisi od toga da li se radi o intrakranijalnoj (glavobolja,

promene u mentalnom statusu, konfuznost, muka, povraćanje, epileptički napadi,

ispadi na kranijalnim nervima, oštećenje vida, poremećaj senzibiliteta lica, pozitivni

meningealni znaci, edem papile) ili spinalnoj lokalizaciji promena (poremećaji hoda,

slabost ekstremiteta, parestezije, radikularni bolovi, poremećaj kontrole sfinktera,

sindrom caude equine).

Analizom likvora nalaze se maligne ćelije u 60% bolesnika već pri prvoj

punkciji, ali je ponekad potrebno da se punkcije ponavljaju (najmanje tri) radi

potvrđivanja dijagnoze. Obično je povišen pritisak likvora, broj ćelija i nivo proteina,


dok su vrednosti glikorahije snižene. Određivanje tumorskih markera u likvoru može

da pruži indirektne dokaze o postojanju leptomeningealnih metastaza.

Lečenje uključuje radioterapiju, intratekalnu i/ili intraventrikularnu

hemioterapiju i ponekad sistemsku primenu citostatika.

Paraneoplastični poremećaji nervnog sistema

Tumori svoja štetna dejstva mogu da ostvare ne samo direktnim efektom na

nervno tkivo, već i udaljenim, najčešće imunski posredovanim efektima. Radi se o

tzv. paraneoplastičkim neurološkim poremećajima. Predpostavlja se da je u pitanju

imunološki odgovor na antigene koje eksprimiraju određeni specifični kanceri, ali isti

imunološki mehanizmi ukršteno reaguju i na slične intraneuronalne antigene u

centralnom i perifernom nervnom sistemu i uzrokuju čitav niz neuroloških sindroma

(Tabela 99). Tumori koji su najčešće uključeni u ovakav scenario su mikrocelularni

kancer pluća, timom, limfomi i drugi. Zanimljivo je da u preko polovine bolesnika

simptomi paraneoplastičkih poremećaja se manifestuju pre nego što je utvrđeno

postojanje tumora koji su u njihovoj osnovi. Dijagnoza ovih poremećaja je olakšana

uvođenjem seroloških testova koji se zasnivaju na otkrivanju specifičnih

antineuronalnih antitela u serumu i likvoru bolesnika.

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija

Kod bolesnika koji ima edem papile očnog živca i žali se na uporne

glavobolje, neurolog je dužan da prvo posumnja na intrakranijalni tumor, opstruktivni

hidrocefalus, intrakranijalnu hipertenziju i hipertenzivnu encefalopatiju. Međutim,

ukoliko se neophodnim radiološkim i drugim ispitivanjima isključe ova stanja, kao i

drugi poznati uzroci povišenog intrakranijalnog pritiska, postavlja se dijagnoza

pseudotumora cerebri ili benigne intrakranijalne hipertenzije, mada se kao korektniji

danas koristi naziv idiopatska intrakranijalna hipertenzija (IIH). Iako je spontani

oporavak čest, naziv benigna nije uvek odgovarajući jer kod bolesnika sa edemom

papile nekada dolazi do ispada u vidnom polju koji kod jednog broja može da

progredira do gubitka vida.

Dijagnoza IIH se postavlja isključivanjem poznatih uzroka intrakranijalne

hipertenzije. Neurološke manifestacije su, osim glavobolje (difuzna, sa pogoršanjem


pri naporima i pri budjenju), obično prisutan edem papile i proširenje slepe mrlje, dok

je ostali nalaz uglavnom uvek normalan (Tabela 100). Bolesnici mogu da se žale na

kratkotrajna zamućenja vida (obskuracije) posebno nakon naglih promena položaja.

Glavobolja može mesecima da prethodi postavljanju dijagnoze. Likvor je normalnog

sastava, a povišenog pritiska (> 200 mm H2O). Povremeno se na KT ili NMR

ispitivanjima uočavaju izuzetno sužene komore.

S obzirom da se ovaj poremećaj najčešće javlja kod mlađih, gojaznih žena,

kod ovih bolesnica se savetuje smanjivanje telesne težine. U terapiji može da se

pokuša sa primenom ponavljanih lumbalnih punkcija kojima se odstranjuje do 30 ml

likvora u cilju sniženja pritiska likvora, ali je uspešnost ovakvih terapijskih punkcija

pod znakom pitanja. Preporučuje se primena furosemida, acetazolamida i manitola.

Za acetazolamid (250-750 mg dnevno), inhibitor ugljene anhidraze, je pokazano da

smanjuje stvaranje i pritisak likvora. Kod bolesnika koji imaju neizdržljivu

glavobolju i progresivno oštećenje vida, indikovan je lumbo-peritonealni šant ili

dekompresija očnog živca.


Tabela 95. Klasifikacija tumora CNS-a

Primarni tumori mozgaGlijalni tumoriLimfomiPinealni tumoriMeninegalne neoplazmeMeningeomHemangiopericitomTumori lobanje i kranijalnih neravaPituitarni tumoriSpinalni tumoriEkstramedularni tumoriIntramedularni tumoriIntraduralni tumoriVertebralni tumoriMetastaski tumoriParnhimatozne metastazeLeptomeningealne metastazeMetastaze u kičmenoj moždiniVaskularni tumori i malformacijeKongenitalni CNS tumori


Tabela 96. Kliničke manifestacije povišenog intrakranijalnog pritiska

Subjektivne žalbe Glavobolja, povraćanje, apatijaZnaci preteće hernijacije Konfuznost, poremećaji disanja, bradikardija, hipertenzija,

proširene zenice, povremeni ekstenzorski spazmi trupa(opistotonus) i ekstremiteta

Oftalmološki nalazi Edem papile, proširenje slepe mrlje, epizode slepila,slabosti pokretača očnih jabučica, povremeno oštećenje n.abducentisa

Radiografija lobanje Impressiones digitatae, prošireno tursko sedlo sademineralizacijom njegovog dorzuma, kod dece diastazasutura lobanje

KT/MR Male komore, promena periventrikularnog signala, nalazuzročnog faktora (tumor, infekcija, krvarenje)

EEG Difuzno poremećan, nespecifičanLumbalna punkcija Kontraindikovana ukoliko se sumnja na znatnije povišenje

intrakranijalnog pritiska


Tabela 97. Specifične manifestacije tumora mozga određene lokalizacije

Frontalni režanj Epileptički napadi, promene ponašanja, demencija, poremećajhoda, hemipareza i afazija (ukoliko je tumor u dominantnojhemisferi)

Okcipitalni režanj Homonimna hemianopsija, nedovoljno formirani poremećajivida

Temporalni režanj Promene ponašanja, poremećaj govornih funkcija (ukoliko jetumor u dominantnoj hemisferi), olfaktivni i parcijalni-kompleksni epileptički napadi, ispadi u vidnom polju

Corpus callosum Demencija (ukoliko je tumor u prednjim delovima corpusacallosuma); promene ponašanja, težak gubitak pamćenja saamnestičkim sindromom (ukoliko je tumor u spleniumucorpusa callosuma). Postoje slučajevi bez ikakvih simptoma.

Pontocerebelarniugao

Istostrani gubitak sluha, trnjenje i retko slabost polovine lica,slabost, ataksija, tinitus

Pinealni tumori Nemogućnost usmeravanja pogleda naviše (Parinaudovsindrom) i abnormalna reakcija zenica, hidrocefalus

Mali mozak Glavobolja, ataksija, nistagmus, ponekad bol u vratuMeningeomolfaktivnog žleba

Anosmija

Hipofiza Bitemporalna hemianopsija, glavobolja


Tabela 98. Kliničke manifestacija meningeoma u zavisnosti od njihove lokalizacije

Lokacija Najčešća prva (početna)manifestacija

Manifestacije u daljem tokubolesti

Olfaktivni žleb Anosmija Epileptički napadi, glavobolja,promene ličnosti i ponašanjazbog zahvatanja frontalnogrežnja, moguće oštećenjeoptičkog nerva

Konveksitet hemisfera Epileptički napadi Glavobolja, hemiparezaParasagitalno (falks) Parapareza, ponekad

obostrani znakBabinskog

Fokalni motorni/senzorniepileptički napadi koji počinju unozi i šire se prema telu, ruci ilicu

Krila sfenoidne kosti Poremećaji vida(jednostrani)

Egzoftalmus, hemipareza,glavobolja, epileptički napadi.

Tuberculum sellae Poremećaji vida, bledilooptičkih diskova

Progresivni poremećaj vidnogpolja

Pontocerebelarni ugao Gubitak sluha, vertigo Poremećaji V i VII kranijalnognerva, kompresija moždanogstabla

Foramen magnum Spastička kvadripareza,disfagija, dizartrija

Deficit donjih kranijalnih nerava

Intraventrikularna Intermitentne glavoboljei povraćanje

Progresivni hidrocefalus

Intraspinalna Progresivna parapareza Senzorni ispadi u donjimekstremitetima, gubitak kontrolesfinktera


Tabela 99. Klasifikacija najvažnijih imunski posredovanih paraneoplastičnih

neuroloških poremećaja

Deo nervnog sistema koji je zahvaćen Klasični sindromiCentralni nervni sistem Encefalomijelitis

Limbički encefalitisDegeneracija malog mozgaOpsoklonus-mioklonus

Ganglije zadnjih korenova ili periferni nervi Subakutna senzorna neuronopatijaGastrointestinalna pareza

Mišići DermatomiozitisNeuromišićna spojnica Lambert- Eatonov sindrom


Tabela 100. Kliničke karakteristike idiopatske (benigne) intrakranijalne

hipertenzije

Obično difuzna glavobolja (mesecima pre postavljanja dijagnoze)

Obično kod mladih žena

Često gojazne osobe

Često uz neregularne menstruacione cikluse

Mogu da se žale na tinitus i mrkosvestice

Čest edem papile

Ponekad pareza n.abducensa


Naslovi slika

Slika 139. Glioblastoma multiforme u frontalnoj regiji mozga

Slika 140. Infiltrativni gliom niskog maligniteta u temporalnom režnju u T2 (A) i T1

NMR sekvenci (B)

Slika 141. Meningeom okcipitalnog režnja

Slika 142. Veliki tumor pontocerebelarnog ugla sa kompresijom okolnih moždanih

struktura

Slika 143. Veliki makroadenom hipofize sa supraselarnom propagacijom

Slika 144. Multiple metastaze u moždanom tkivu


Slika 139


Slika 140


Slika 141


Slika 142


Slika 143


Slika 144


XXVIII poglevljeCerebrovaskularne bolesti

Definicija i osnove klasifikacije

Cerebrovaskularne bolesti (CVB) obuhvataju širok spektar bolesti i poremećaja u čijoj

je osnovi oštećenje krvnih sudova mozga. Simptomi CVB mogu da se razviju naglo i tada

govorimo o moždanom udaru (MU; "šlog") ili se razvijaju postepeno.

Moždani udar označava naglo nastali fokalni, nekonvulzivni neurološki poremećaj,

koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka (vaskularnog oštećenja) ne može se

otkriti drugi razlog opisanih poremećaja.

Osnovna karakteristika MU je nagli početak neuroloških simptoma. Povremeno se

radiološki (KT i NMR) otkrivaju "nemi infarkti", koji su se razvili bez jasnih kliničkih

manifestacija, bilo stoga što su se odigrali u tzv. "nemim" zonama mozga ili stoga što

bolesnik, odnosno njegovi ukućani nisu prepoznali diskretne i manje izražene simptome.

MU se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja mozga, pa

razlikujemo:

(a) ishemički MU, koji nastaje usled nedovoljnog priliva ili potpunog prekida dotoka

krvi u određeni region mozga, što za posledicu ima razvoj infarkta mozga (Slika 145). On čini

75%-85% svih MU i nastaje usled okluzije krvnog suda embolijskim materijalom ili razvojem

tromboze in situ.

(b) Hemoragički MU, koji nastaje usled rupture krvnog suda ili vaskularne

malformacije, sa izlivom krvi u parenhim mozga (intracerebralne hemoragije) ili u

subarahnoidalni prostor (subarahnoidalna hemoragija; SAH).

Neurološki simptomi i znaci odražavaju mesto i veličinu MU, ali najčešće nisu od

posebne koristi u diferencijalnoj dijagnozi MU.

Ispoljavanje glavobolje, povraćanja, epileptičkih napada ili kome sa većom

verovatnoćom ukazuje da je razlog MU krvarenje, a ne infarkt mozga!

Prema brzini razvoja i trajanja simptoma, razlikuju se dva podtipa ishemičkog MU:

(a) tranzitorni ishemički atak (TIA) je funkcionalni poremećaj, bez morfoloških

promena, koji se mora ozbiljno shvatiti kao upozorenje o pretećem ozbiljnijem vaskularnom


događaju. Naime, 90 dana nakon TIA rizik od MU iznosi 10%-20%, a gotovo polovina

bolesnika koja nakon TIA doživi MU sa razvojem infarkta to doživi unutar prva dva dana od

TIA. Ipak, kod samo petine bolesnika moždanom udaru prethodi TIA.

Tranzitorni ishemički atak je kratkotrajna epizoda neurološke disfunkcije uzrokovana

fokalnom ishemijom mozga ili retine, sa kliničkim simptomima koji tipično traju manje od 60

minuta, povlače se u potpunosti i nema dokaza (KT ili NMR) postojanja akutnog infarkta

mozga.

(b) Kompletan ili stabilan moždani udar označava MU čiji se deficit potpuno razvio

neposredno po početku bolesti i ostao nepromenjen tokom 72 sata.

Pogoršanje tokom prvih sati ili dana, ne duže od 3 dana od početka tegoba, ranije je

nazivano moždanim udarom u razvoju.

Vaskularna anatomija centralnog nervnog sistema

Mozak se kao organ odlikuje izuzetno visokim energetskim potrebama. Iako iznosi

samo 2% (~ 1500 g) ukupne telesne težine, on sam troši oko 20% kiseonika i glikoze koje se

ukupno troše u telu. U stanju mirovanja, od 70 ml krvi koje svaka srčana kontrakcija potisne u

ushodnu aortu, čak 10-15 ml je "namenjeno" mozgu. Prema tome, mozak zahteva kontinuirano

i stacionarno snabdevanje glukozom i kiseonikom i, obzirom da ne poseduje rezerve, samo

nekoliko minuta smanjenja ovih substrata ispod kritičnog praga rezultira u disfunkciji mozga.

Ukupan protok krvi kroz mozak iznosi 50ml/min/100 g tkiva. Za tako osetljiv organ

kao što je mozak bilo bi veoma štetno ako bi protok krvi zavisio od sistemskog pritiska koji je

podložan promenama. Stoga u mozgu postoje mehanizmi cerebralne autoregulacije protoka

krvi koji omogućavaju da se u širokom rasponu arterijskog pritiska (60-160 mm Hg) održava

konstantan protok, tj. da perfuzija mozga ne zavisi od promena na "periferiji". Deo

autoregulacije se zasniva na mišićnom omotaču glavnih arterija mozga koje se kontrahuju u

odgovoru na porast krvnog pritiska, odnosno dilatiraju u odgovoru na njegov pad. Pored toga,

arteriole mozga su izuzetno osetljive na promene parcijalnih pritisaka ugljen dioksida (pCO2) i

kiseonika (pO2) u arterijskoj krvi. Na primer, porast pCO2 izaziva dilataciju arteriola i porast

krvnog protoka, a njegov pad (npr. tokom hiperventilacije) konstrikciju arteriola i pad protoka.

Promene u pO2 imaju suprotan efekat.


Perfuziju mozga obezbeđuju karotidne i vertebralne arterije, a u kliničkom žargonu

karotidne arterije i njihove grane nazivamo prednjim (karotidnim) slivom (prednjom

cirkulacijom), dok vertebrobazilarni sliv i njegove grane nazivamo zadnjim slivom (zadnjom

cirkulacijom) (Slika 146).

Unutrašnja karotidna arterija (a. carotis interna) se, kao i spoljašnja, odvaja od

zajedničke karotidne arterije u vratu, obično u nivou četvrtog vratnog pršljena (bifurkacija) i

putem karotidnog kanala ulazi u prednju lobanjsku jamu. Karotidni sistem snabdeva uz

optičke nerve i retinu, prednji deo moždanih hemisfera (frontalni, parijetalni i prednji deo

temporalnog režnja). Intrakranijalno, unutrašnja karotidna arterija se deli na srednju (a. cerebri

media) i prednju (a. cerebri anterior) moždanu arteriju (Slika 147).

Najveća grana, srednja moždana arterija je zapravo produžetak unutrašnje karotidne

arterije. Njene kortikalne grane snabdevaju krvlju gotovo celu površinu kore (Slika 148). Iz

nje polaze penetrantne lentikulostrijatne arterije, koje pod pravim uglom ulaze u parenhim

mozga i između ostalog ishranjuju najveći deo bazalnih ganglija, kao i gornje delove prednjeg

i zadnjeg kraka capsulae internae.

Prednja moždana arterija svojim kortikalnim granama snabdeva krvlju medijalnu i

orbitalnu površinu frontalnog režnja (Slika 149).

Vertebralne arterije (aa. vertebrales) potiču iz a. subclavie i kroz poprečne otvore

(foramina transversalis) pršljenova vratne kičme (Slika 146) dolaze do baze lobanje, probijaju

duru i na granici ponsa i produžene moždine spajaju se u bazilarnu arteriju (a. basilaris).

Grane bazilarne arterije (paramedijalne, kratke i i duge lateralne cirkumferentne grane)

ishranjuju moždano stablo (Slika 150). Bazilarna arterija završava grananjem u desnu i levu

zadnju moždanu arteriju (a. cerebri posterior), koje snabdevaju krvlju donju površinu

temporalnog, te medijalnu i donju površinu okcipitalnog režnja (Slika 151).

Između arterija i arterijskih slivova postoji bogata mreža anastomoza od kojih je

najznačajniji sistem Willisovog šestougla na bazi mozga (Slika 152). Male penetrantne arterije

i arteriole su završne arterije, bez značajnijih međusobnih veza.

Patofiziologija ishemije mozga


Ishemija mozga se definiše kao prekid cirkulacije barem u delu moždanog tkiva u toj

meri da do njega ne dolazi dovoljno kiseonika, glukoze i drugih neophodnih sastojaka za

podršku funkcija mozga, niti se odvode metabolički produkti. Već 30 sekundi po prekidu

krvnog protoka nastupa poremećaj metabolizma mozga. Nakon jedne minute nastupa

poremećaj funkcije neurona. Nakon 5 minuta anoksija pokreće lanac metaboličkih promena

koje rezultiraju u infarktu mozga. Međutim, ukoliko bi se protok krvi dovoljno brzo ponovo

uspostavio, oštećenje bi moglo biti reverzibilno!

U kliničkom smislu, prekid cirkulacije u mozgu izaziva gubitak svesti za oko 10

sekundi, a gubitak spontane električne aktivnosti za oko 20 sekundi. To znači da ubrzo po

početku ishemije mozak postaje električki "tih" i nesposoban za održavanje procesa transporta

i sinteze. Međutim, prema histološkim kriterijumima, moždano oštećenje se javlja posle

najmanje 5 minuta ishemije. Ovaj vremenski raskorak predstavlja zaštitni mehanizam u toku

koga se "mozak primiri dok ne prođe oluja" ili, drugim rečima, "mozak žrtvuje funkciju da bi

se očuvala struktura ćelije".

Najraniji biološki odgovor na fokalnu moždanu ishemiju je relativno brz razvoj

kolateralne cirkulacije, čiji je cilj da se ograniči oblast ishemije. Ovaj odgovor može biti

kompromitovan aterosklerozom ili nekim drugim okluzivnim poremećajem arterija mozga.

Okluzija neke od glavnih arterija mozga izaziva naglo smanjenje protoka krvi u onim

oblastima mozga koje ta arterija vaskularizuje. Međutim, granica između ishemičkog i tkiva sa

normalnom perfuzijom nije oštra: redukcija protoka je najveća u centru ishemičkog žarišta, a

zatim je progresivno sve manje izražena što se više udaljavamo od tog centra (Slika 153).

Upravo taj periferni deo ishemičke teritorije u kome je smanjenje protoka manje izraženo,

naziva se zonom ishemičke penumbre, u kojoj još uvek postoji izvestan rezidualni protok krvi i

u kojoj su neuroni funkcionalno "nemi", ali strukturno još uvek očuvani. U centru ishemičke

zone nastaju ireverzibilne promene i infarkt mozga. Suprotno, funkcionalni poremećaji

neurona u zoni penumbre potencijalno su reverzibilni pod uslovom da se u relativno kratkom

vremenskom intervalu ponovo uspostavi protok krvi. Međutim, zona penumbre nije statična i

ukoliko se recirkulacija ne odigra, stanje u ovoj zoni se pogoršava, tj. zona infarkta se širi na

račun okolnih predela penumbre. U kliničkom smislu, terapijski pokušaji rekanalizacije

okludiranog krvnog suda, uspostavljanja ponovnog protoka krvi i eventualna primena

neuroprotektivnih lekova upravo je i usmerena na zonu penumbre, jer se, na žalost, u


centralnoj zoni infarkta, koju karakterišu ireverzibilne promene, ne može očekivati bilo kakav

efekat. Kakva je to kaskada događaja koje pokreće ishemija moždanog tkiva?

Lanac događaja koji na nivou neurona uzrokuje njihovu disfunkciju i, konačno, smrt,

između ostalog obuhvata energetsko osiromašenje (pad ATP-a), sa prekidom rada jonskih

pumpi koje kritično zavise od utroška energije, sa posledičnom depolarizacijom ćelijskih

membrana i nekontrolisanim oslobađanjem neurotransmitera koji u povišenim

koncentracijama toksično deluju na neurone (npr. glutamat). Depolarizacija i aktivacija

određenih receptora tokom oslobađanja neurotransmitera uzrokuje otvaranje različitih vrsta

kalcijumskih kanala, sa posledičnim ulaskom i nagomilavanjem jona kalcijuma u ishemičkim

ćelijama. Završni rezultat je slom intracelularne homeostaze kalcijuma sa njegovim

nagomilavanjem do toksičnih nivoa, koji pokreću kaskadu fatalnih, degradacionih procesa koji

uzrokuju smrt neurona (oštećenje mitohondrija, oslobađanje slobodnih radikala, poremećaj

citoskeleta, aktivacija degradacionih enzima tipa proteaza, fosfolipaza i endonukleaza,

promena u fosforilaciji proteina i transkripciji gena) (Slika 154).

Na Tabeli 1 su prikazani najčešći uzroci infarkta mozga, uz napomenu da i nakon

detaljnih ispitivanja u 15%-25% bolesnika uzrok MU ostaje nepoznat.

(a) Infarkt izazvan aterosklerozom velikih krvnih sudova mozga. Aterosklerotske ploče

se prvenstveno stvaraju na račvama velikih krvnih sudova (Slika 155): npr. bifurkacija

zajedničke karotidne arterije, ušće prednje i srednje moždane arterije, kao i ušće vertebralnih

arterija iz stabla a. subclaviae. Ishemija je tada posledica smanjene perfuzije usled stenoze ili

okluzije krvnog suda. Međutim, aterosklerotska stenoza ili okluzija može da izazove infarkt

mozga i embolizacijom: embolus se odvaja od proksimalne aterosklerotske lezije i nošen

strujom krvotoka okludira distalne arterijske grane. Embolizacija je češći uzrok MU u podučju

a. cerebri mediae, dok je izražena ateroskleroza sa formiranjem tromba in situ češća u slivu a.

basilaris.

(b) Kardiogeni embolizam takođe uključuje deo tromba koji se odvaja iz trombotičke

mase u strukturama srca i nošen krvotokom okludira neku distalnu intrakranijalnu arteriju

dovoljno malu da se tromb zaglavi. Pored tromba, embolizacionu masu mogu da čine

neoplastične ćelije, vazduh, mast (kod preloma dugih kostiju) i dr.

(c) Lakunarni infarkti posledica su patologije malih perforantnih krvnih sudova mozga.

Radi se o ishemičkim infarktima u dubljim delovima mozga (subkortikalna bela masa, capsula


interna, bazalne ganglije, pons i dr.), nakon kojih posle likvefakcije ostaju male šupljine u

tkivu mozga (lakune) promera do 15 mm. Obzirom da je dijametar ovih sudova samo 200-400

m, angiografija mozga je najčešće normalna.

(d) Pored navedenih, postoje i drugi, ređi etiološki faktori ishemičkog MU, čiji je

značaj posebno izražen kod mlađih bolesnika sa MU (Tabela 101).

Na primer, vaskulitisi su praćeni inflamacijom i nekrozom zidova krvnih sudova.

Ponekad je ovim procesom zahvaćen samo CNS-a ili se njegova oštećenja ispoljavaju u

sklopu generalizovane sistemske bolesti (npr. sistemski lupus eritematozus, reumatoidni

artritis i dr.).

Poremećaj bilo kog sastojka krvi (eritrociti, trombociti, proteini) može biti u osnovi

MU, posebno kod mlađih bolesnika. Najčešći poremećaji eritrocita su anemija srpastih ćelija i

polycythemia vera u kojima je hiperviskozitet krvi osnovni patofiziološki mehanizam.

Poremećaji specifičnih proteina uzrokuju MU povećanjem viskoziteta ili protrombotičkim

dejstvom. Najzad, čitav niz poremećaja koagulacije povezan je sa ishemičkim MU ili venskim

trombozama mozga.

Pod hipertenzivnom encefalopatijom se podrazumeva poremećaj moždane funkcije

izazvan naglim i izraženim porastom krvnog pritiska. Klinički simptomi i znaci obuhvataju

glavobolju, mučninu i povraćanje, poremećaje vida, konfuznost do težih poremećaja svesti, pa

i kome, i generalizovane epileptičke napade. Fokalni znaci se u početku po pravilu ne javljaju,

a ukoliko se jave obično znače razvoj fokalne infarktne zone. Pregledom retine konstatuje se

spazam malih arterija, uz edem papile i same retine. Postoji stav da je eklampsija specijalna

forma hipertenzivne encefalopatije u trudnoći. Patološke promene u mozgu su fokalni ili

globalni edem mozga, petehijalne hemoragije i akutne zone infarkta. Ovo stanje spada u

urgentna stanja i zahteva hitnu primenu antihipertenyivne terapije (intraveski labetolol,

natrijum nitroprusid, nikardipin, ACE-inhibitori, hidralazin).

Epidemiologija moždanog udara

Akutni MU je treći uzrok smrtnosti i prvi uzrok invaliditeta u razvijenim zemljama

sveta: procenjuje se da svakih 45 sekundi jedna osoba doživi, a svakih tri minuta jedna osoba

umire od posledica MU. Incidenca MU je 150-200 slučajeva na 100000 osoba godišnje. Radi


se stoga o veoma čestom oboljenju sa visokim stepenom smrtnosti (~ 30%; najveći u prvih

mesec dana, posebno kod hemoragičkih MU). Ne manje ozbiljna je i činjenica da je ovo

neurološka bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Samo oko polovine preživelih kasnije

bude nezavisna i vrati se uobičajenim radnim i drugim aktivnostima, dok preko 30% nije

sposobno za preživljavanje bez tuđe pomoći. Nad bolesnicima koji su doživeli MU visi

Damoklov mač mogućnosti da se MU ponovi. Bar trećina bolesnika će unutar 5 godina nakon

prvog, doživeti ponovljeni MU.

Faktori rizika za razvoj moždanog udara

S obzirom da su mogućnosti lečenja već nastalog MU skromne, od presudnog značaja

je prevencija ove bolesti. Poznavanje faktora rizika za CVB i njihovo blagovremeno

uklanjanje ili kontrolisanje izuzetno su značajni za smanjenje incidence MU.

U faktore rizika na koje se ne može uticati spadaju:

(a) starost (odmakle godine su veoma važan faktor rizika za MU i sa svakom

decenijom posle 55. godine taj rizik se udvostručuje);

(b) pol (muškarci su u većem riziku da dožive MU);

(c) rasa (izgleda da je rizik od MU veći u crnoj i žutoj rasi);

(d) nasleđe (porodična pojava bolesti povećava sklonost ka nastanku MU, što se može

objasniti dejstvom genetičkih faktora, faktora sredine i stila života, koji su zajednički za jednu

porodicu).

Mnogo značajniji su faktori rizika na koje se može uticati.

(a) Hipertenzija je najvažniji faktor rizika za nastanak ishemičkog i posebno

hemoragičkog MU. Osoba sa hipertenzijom (bilo sistolnom ili dijastolnom) ima 3 puta veći

rizik od nastanka MU, a njeno uspešno lečenje smanjuje ovaj rizik i za 50%. Hronična

hipertenzija je povezana sa razvojem veoma malih Charcot-Bouchardovih aneurizmi u capsuli

interni i bazalnim ganglijama. Čak do 70% primarnih intracerebralnih krvarenja kod

hipertenzivnih bolesnika objašnjava se njihovom rupturom.

(b) Fibrilacija pretkomora uzrokuje 15%, a kod osoba 80 godina i 30% svih MU.

Uvođenje antikoagulantne terapije kod ovih bolesnika smanjuje rizik za 70%.


(c) Bolesti srca (kardiomiopatija, koronarna bolest, bolesti zalistaka i dr.) su značajan

rizik: mali broj bolesnika sa MU (14%) nema i neko srčano oboljenje.

(d) Šećerna bolest povećava rizik od MU oko dva puta.

(e) Dislipidemije (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL-holesterola,

triglicerida i lipoproteina (a), kao i snižene vrednosti HDL-holesterola, povećavaju rizik za

nastanak ishemičkog, ali ne i hemoragičkog MU.

(g) Pušenje cigareta je u svim starosnim grupama povezano sa povećanim rizikom od

MU za 50%. Rizik je veći čak i kod osoba koje su pasivno izložene dimu (pasivni pušači).

Nakon prestanka pušenja rizik se već nakon prve godine smanjuje za 50%, ali se normalizuje

tek posle 5-9godina.

Najzad, pod potencijalnim faktorima rizika za MU obuhvatamo one čiji nepovoljni

efekat postoji, ali nije dovoljno dobro dokumentovan (gojaznost, fizička neaktivnost, način

ishrane, zloupotreba alkohola, hiperhomocisteinemija, supstituciona hormonska terapija,

upotreba oralnih kontraceptiva i dr.).

Klinička slika ishemičkog moždanog udara

Iako definicija MU uključuju naglo nastali početak, ima izvesnih razlika u brzini

razvoja MU u zavisnosti od etiologije, tj. patogeneze. Kada je neurološki deficit najviše

izražen na samom početku bolesti najverovatnije se radi o embolijskom MU, a ukoliko se

neurološka simptomatologija razvija postupnije (pogoršanje praćeno delimičnim oporavkom,

pa opet pogoršanjem) verovatnije je da se radi o trombozi. Kontinuirano pogoršanje

neurološkog deficita od početka bolesti, sa razvojem simptoma povišenog IKP, ukazuje na

intracerebralnu hemoragiju.

Relativno retko se simptomi akutnog MU pogoršavaju u prvih nekoliko nedelja bolesti

i tada je neophodno detaljno neurološko ispitivanje kako bi se napravila diferencijalna

dijagnoza ka drugim neurološkim bolestima (npr. tumor, zapaljenje i sl.). Pridružena somatska

pogoršanja (npr. zapaljenje pluća, aritmije, urinarne infekcije, anemije i sl.) mogu takođe da

uzrokuju kasniju progresiju neurološke simptomatologije.


Najzad, u akutnoj fazi ishemičkog MU moguće je da se javi i dramatično poboljšanje

simptoma, što je najčešće posledica migracije embolusa iz većeg u manje, distalne krvne

sudove, a obično se vidja kod kardiogenih embolizacija.

Tranzitorni ishemički atak

Tranzitorni ishemički atak (TIA) predstavlja alarm da postoji ozbiljno oštećenje

moždane cirkulacije i sama pojava tranzitornog vaskularnog poremećaja predstavlja vrlo jak

faktor rizika za razvoj MU. Uzrok TIA je isti kao i uzrok akutnog ishemičkog MU:

hipoperfuzija, embolizacija ili tromboza. Simptomi bolesti se u potpunosti povlače za 15 do 60

minuta, a tranzitorni gubitak vida na jednom oku (amaurosis fugax) najčešće traje manje od 5

minuta.

Neurološka simptomatologija koja se javlja kod TIA je veoma raznovrsna i zavisi od

lokalizacije prolazne ishemije, tj. od krvnog suda koji je zahvaćen (Tabela 102). Simptomi su

najčešće «negativni», tj. predstavljaju gubitak funkcije (npr. blaga slabost do potpune

oduzetosti polovine tela ili jednog ekstremiteta, gubitak vida na jednom oku amaurosis

fugax, hipestezija ili anestezija polovine lica, tela i sl.). Opšti simptomi tipa potpunog gubitka

svesti, generalizovane slabosti, inkontinencije mokraće ili stolice, vertiga, konfuznih stanja i

sl., retko su posledica TIA i tada je uz ove simptome najčešće prisutan i neki fokalni

neurološki deficit.

Pored epilepsije, kod bolesnika sa neurološkim deficitom po tipu TIA u diferencijalnu

dijagnozu treba uključiti migrenu, hipoglikemiju, multiplu sklerozu, tumor mozga i dr.

Dijagnostički i terapijski postupak kod bolesnika sa TIA ne razlikuje od onoga koji se

primenjuje kod akutnog MU.

Simptomi i znaci ishemičkog moždanog udara

Simptomi i znaci ishemičkog MU se dele na (a) fokalne, koji zavise od zahvaćenog

krvnog suda, i (b) opšte, koji su najčešće nezavisni od lokalizacije ishemičke lezije.

Okluzija srednje moždane arterije (a. cerebri mediae)


Srednja moždana arterija je najveća grana unutrašnje karotidne arterije, koja snabdeva

krvlju najveći deo kore mozga (Slika 156) i čiji je sliv najčešće zahvaćen u MU. Ona je u

morfološkom smislu gotovo produžetak unutrašnje karotidne arterije, tako da je klinička slika

okluzije karotidne arterije najčešće identična onoj koja je posledica okluzije a. cerebri mediae

(Tabela 103). Moguće je, međutim, da se okluzija unutrašnje karotidne arterije odigra bez

ikakvih neuroloških simptoma, s obzirom da kolateralna cirkulacija preko Willisovog

šestougla u potpunosti kompenzuje deficit protoka.

Srednja moždana arterija snabdeva krvlju pored motorne i senzitivne kore i centre za

govor (Brocina i Wernickeova areja u "dominantnoj" hemisferi). Neposredno posle njene

okluzije javlja se slabost suprotne polovine tela i ekstremiteta, koji postaju flakcidni (mlitavi) i

bez mišićnih refleksa. Nakon izvesnog vremena, refleksi se pojavljuju, postaju življi uz pojavu

znaka Babinskog i uz razvoj povišenog tonusa po tipu spasticiteta. Slabost je pre svega

izražena u kontralateralnoj polovini lica i ruke, a manje noge (tzv. faciobrahijalni tip

hemipareze), za razliku od infarkta prednje moždane arterije gde je noga više zahvaćena od

ruke (tzv. kruralni tip hemipareze). Infarkti u dubokim predelima mozga rezultuju u relativno

jednakoj slabosti lica, ruke i noge sa suprotne strane. Kada je oštećena "dominantna"

hemisfera (leva kod većine dešnjaka) može se javiti afazija.

Okluzija prednje moždane arterije (a. cerebri anterior)

Dve prednje moždane arterije su u okviru Willisovog šestougla povezane prednjom

komunikantnom arterijom (a. communicans anterior) (Slika 157), tako da postoje dve kliničke

situacije:

(a) okluzija se odigrala proksimalno od ušća prednje komunikantne arterije, što se

klinički obično dobro podnosi zbog adekvatne kolateralne cirkulacije kroz ovu arteriju;

(b) okluzija distalno od ušća prednje komunikantne arterije praćena je slabošću

suprotne strane tela (kruralni tip hemipareze: noga je više zahvaćena od ruke) i kortikalnim

gubitkom senzibiliteta za nogu. Često je prisutna inkontinencija. Treba međutim, naglasiti da

je prednja moždana arterija retko izolovano zahvaćena u MU.


Okluzija zadnje moždane arterije (a. cerebri posterior)

Zadnje moždane arterije završne su grane bazilarne arterije i pored grana za temporalni

režanj, okcipitalnu i vidnu koru, svojim perforantnim granama vaskularizuju talamus i

međumozak (Tabela 104).

Okluzije u vertebrobazilarnom slivu

Na Slici 158 je shematski prikazana vaskularizacija prvenstveno moždanog stabla u

vertebrobazilarnom slivu. Iz bazilarne arterije potiču paramedijalne, te kratke i duge

cirkumferentne grane koje ishranjuju moždano stablo.

Poremećaji cirkulacije u području bazilarne arterije kreću se od okluzije malih

penetrantnih grana do potpune okluzije celog stabla ove arterije, sa posledičnim ispoljavanjem

različitih simptoma i znakova oštečenja moždanog stabla, malog mozga, talamusa,

temporalnog i okcipitalnog režnja (Tabela 105).

Trombozi a. basilaris prethode prodromalni simptomi tipa teške glavobolje, osećaja

nestabilnosti i nesvestice. Na njih se nadovezuju koma i kvadriplegija ili posebno stanje zvano

locked-in sindrom. Ovaj sindrom čini obostrana oduzetost svih ekstremiteta i kranijalnih

nerava, uz očuvanu svest. Bolesnik je jedino u stanju da vertikalno usmerava pogled i otvara,

odnosno zatvara oči, što koristi kao jedinu mogućnost da komunicira sa okolinom.

Ipak, najčešće se manifestuju izolovani mali lakunarni infarkti moždanog stabla

(produžena moždina, pons, mezencefalon). Po pravilu infarkti moždanog stabla uzrokuju

istostrani deficit kranijalnog nerva i motorne i/ili senzitivne sindrome suprotne polovine tela,

uz moguće ispoljavanje ipsi- ili kontralateralne ataksije ili nevoljnih pokreta. Iz činjenice da su

deficit kranijalnog živca i motorni, odnosno senzitivni hemisindromi na suprotnim stranama

(ukršteni), kliničke slike su zajedničkim imenom nazvane alternim sindromima. Na osnovu

kliničke slike alternog sindroma, a prvenstveno kranijalnog nerva koji je zahvaćen, moguće je

lokalizovati leziju u moždanom stablu. Jedan od klasičnih alternih sindroma je Weberov

sindrom u kome je istostrano oštećen n. occulomotorius (spušten kapak, oftalmoplegija), uz

hemiplegiju/hemiparezu suprotne polovine tela, zbog oštećenja silaznih kortikospinalnih

puteva iznad njihovog ukrštanja.


Lakunarni infarkti

Ovi "mali infarkti" nastaju kao posledica okluzije malih perforantnih arterija koje

vaskularizuju duboke delove moza (capsula interna, bazalne ganglije, pons i dr.), a njihova

klinička prezentacija se kreće od njihovog slučajnog nalaza tokom KT ili NMR snimanja

mozga, do teških stanja, posebno u slučaju multiplih lakunarnih infarkta (vaskularna

demencija, vaskularni parkinsonizam i dr.) (Slika 159 i 160).

Opšti simptomi

Koma se veoma retko javlja na početku bolesti i uglavnom je karakteristika infarkta u

vertebrobazilarnom slivu. Kod velikih infarkta kakvi su oni u distribuciji srednje moždane

arterije, poremećaj stanja svesti nastaje od drugog do petog dana bolesti i posledica je

progresije moždanog edema.

Epileptični napadi, retki na početku bolesti, javljaju se kod 6%-l0% bolesnika

uglavnom sa infarktom embolijske geneze.

Glavobolja nije karakterističan simptom za ishemički MU, a kada se ipak javi na

početku bolesti treba posumnjati na hemoragiju.

Muka i povraćanje su takođe relativno retki i ispoljavaju se najčešće u okviru infarkta

u vertebrobazilarnom slivu.

Komplikacije moždanog udara

Akutni MU je bolest koja je često praćena brojnim somatskim komplikacijma koje

mogu da pogoršaju tok bolesti, pa i da ugroze život bolesnika (Tabela 106).

Prognoza

Mortalitet od MU u prvoj nedelji bolesti iznosi 10%, u prvih mesec dana 20%, a unutar

prve godine 30%. Glavni faktori loše prognoze kod akutnog ishemičkog MU su koma,


progresija bolesti, masivni infarkti verifikovani KT ili NMR pregledom, težak motorni deficit

(hemiplegija) i izostanak poboljšanja u prvoj nedelji bolesti.

Dijagnostički postupak

Savremeni koncept MU kao urgentnog stanja zahteva brzu, usmerenu i tačnu dijagnozu

(Tabela 107), od koje zavisi ne samo vrsta terapijskog pristupa, već i prognoza bolesti.

Osnovni ciljevi početne dijagnostičke procene su:

a) utvrditi da li je akutna neurološka simptomatologija nastala zbog MU;

b) ukoliko jeste, utvrditi tip MU (ishemički vs. hemoragički);

c) lokalizovati regiju moždanog oštećenja;

d) utvrditi najverovatniji uzrok vaskularnog oštećenja;

e) ustanoviti ostale eventualne akutne neurološke, odnosno, somatske komplikacije.

Terapijski pristup akutnom ishemičkom moždanom udaru

U okviru terapijskog pristupa ishemičkom MU razlikujemo (a) lečenje ispoljenog MU

i (b) profilaktičku (preventivnu) terapiju.

Prevencija cerebrovaskularne bolesti putem utvrđivanja i kontrole faktora rizika ima

veći efekat u smanjivanju smrtnosti i onesposobljenosti od bilo koje farmakološke ili hirurške

intervencije koju preduzmemo pošto se moždani udar odigrao.

Lečenje ishemičkog moždanog udara

Cilj savremenih terapijskih postupaka svodi se na pokušaj da se ćelije penumbre održe

u životu, tj. da se spreči njihovo umiranje koje dovodi do proširenja infarkta. Najadekvatniji

postupak u tom pravcu je da se obezbedi rekanalizacija okludiranog krvnog suda i

recirkulacija zone infarkta unutar prvih 3 sati bolesti. Ovako kratak vremenski period za

racionalnu terapiju ("vremenski prozor") razlog je zašto se akutni MU ispituje i leči po

principima urgentne medicine. Takva strategija lečenja MU zasnovana je na konceptu koji već


godinama vlada u lečenju akutnog infarkta srca i pojednostavljeno, infarkt mozga se tretira

kao stanje:

(a) gde faktor vreme postaje praktično najvažniji element uspešnog tretmana;

(b) u kome se lečenje obavlja u specijalizovanim jedinicama za moždani udar; i

(c) u kome se koriste lekovi i terapijski postupci koji sprečavaju prelazak reverzibilnog

u ireverzibilno oštećenja neurona penumbre.

Urgentno zbrinjavanje bolesnika znači da je potrebno vrlo rano prepoznati simptome

bolesti i javiti se službi hitne medicinske pomoći, koja će zbrinuti vitalne funkcije bolesnika i

odvesti ga na mesto gde će dobiti adekvatnu terapiju.

Jedinice za moždani udar su regionalne organizacione celine koje se bave isključivo

lečenjem MU i u kojima rade multidisciplinarni timovi koji su specijalno obučeni za ova

stanja. U ovakvim jedinicama neopohodno je celodnevno praćenje osnovnih vitalnih funkcija

(arterijski pritisak, saturacija kiseonikom, telesna temperatura, respiracije i EKG).

Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija omogućava da se onog trenutka kada dodje do

poremećaja neke od njih, odmah reaguje i tako spreči pojava tzv. „sekundarnih (somatskih)

insulta“ koji dovode do dodatnog oštećenja mozga (npr. izrazit porast ili pad arterijskog

pritiska, hiposaturcija kiseonikom, srčane aritmije i sl.). Fizikalna terapija se primenjuje od

samog početka lečenja, a osoblje je obučeno da bolesniku psihoterapijski pruži podršku,

ohrabrenje i optimizam. Iz istih razloga omogućeno je da porodica provodi uz bolesnika više

sati dnevno. Dokazano je da lečenje u jedinicama za moždani udar značajno poboljšava

ishod, tj. smanjuje mortalitet i invaliditet.

Lekovi i terapijski postupci u akutnom lečenju MU svrstaju se u pet kategorija:

l. primena lekova za rekanalizaciju zapušenog krvnog suda;

2. neuroprotektivna terapija, koja za sada obuhvata opšte terapijske mere;

3. primena lekova i postupaka koji sprečavaju i leče komplikacije bolesti;

4. uvodjenje lekova za sekundarnu prevenciju; i

5. rana fizikalna terapija.

I. Rekanalizacija zapušenog krvnog suda. Ponovno uspostavljanje protoka u zoni

infarkta može da se obezbedi na tri načina:

(a) primenom leka koji dovodi do rekanalizacije zapušenog krvnog suda;

(b) spontanom rekanalizacijom zapušenog krvnog suda; ili


(c) kolateralni krvni sudovi obezbeđuju preuzimaju i obezbeđuju protok u oštećenoj

zoni.

Ključni korak u lečenju ishemičkog MU je klinička potvrda da tromboliza

rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) primenjena intravenski u prva tri

sata bolesti ima povoljan efekat. To je bila klinička potvrda sugestije da je kritični korak u

lečenju ishemičkog MU brzo ponovno upostavljanje protoka! Međutim, kratak terapijski

prozor u okviru koga ova terapija ima smisla (u ovom trenutku, prva tri sata bolesti) i brojne

kontraindikacije su razlog što ovu terapiju dobija mali procenat bolesnika. Problem sa

primenom rtPA je i što njegovo davanje može da uzrokuje intarcerebralno krvarenje u oko 6%

bolesnika, sa mogućim fatalnim ishodom. Stoga terapiju treba davati uz poštovanje veoma

strogih kriterijuma za primenu ove terapije i detaljno isključivanje kontraindikacija.

Osim intravenskog, postoji mogućnost i intraarterijske primene trombolitičkog leka na

mestu okluzije i tada u nekim delovima oštećene cirkulacije (npr. vertebrobazilarni sliv)

terapijski prozor može biti i duži od 3 sata.

II. Neuroprotektivna terapija bi imala za cilj da zaštiti neurone u zoni penumbre i

produži njihovo preživljavanje do ponovnog uspostavljanja cirkulacije, ali još uvek nije

pronadjen lek koji ima dokazano neuroprotektivno dejstvo u ishemičkom MU kod čoveka.

Umesto toga, dokazano je da (a) rana primena opštih terapijskih mera i regulisanje disanja,

arterijskog pritiska, glikemije, telesne temperature, elektrolita i tečnosti, kao i (b) terapijske

mere koje sprečavaju ili smanjuju pojavu povećanog intrakranijalnog pritiska, tj. moždanog

edema deluju neuroprotektivno.

Funkcija disanja. Normalna respiratorna funkcija i oksigenacija krvi je vrlo važna za

ispunjavanje metaboličkih zahteva u ishemičkoj penumbri, te je neophodno bolesniku

obezbediti prolaznost disajnih puteva i, ako je potrebno, veštačku ventilaciju. Nije opravdano

terapijsko davanje kiseonika svim bolesnicima sa MU, već samo onima koji su hipoksični.

Arterijski pritisak je povišen kod preko 80% bolesnika sa MU. On može da bude

glavni uzrok bolesti, ali i posledica stresa zbog MU, bola, fiziološkog odgovora na hipoksiju

ili prisustva povišenog intrakranijalnog pritiska.

Agresivno snižavanje arterijskog pritiska u akutnoj fazi MU može da uzrokuje dalje

smanjivanje perfuzije ishemičkog područja u mozgu i tako poveća zonu moždanog infarkta. U

ranoj fazi MU, arterijski pritisak direktno utiče na moždani perfuzioni pritisak i to je razlog


zašto se smatra da arterijski pritisak u akutnoj fazi MU ne treba smanjivati, osim ukoliko

njegove vrednosti nisu preko 220/120 mmHg. Ovo pravilo se ne odnosi na bolesnike koji

imaju vitalnu indikaciju za sniženje arterijskog pritiska (akutni infarkt miokarda, edem pluća,

disekcija aorte, akutna bubrežna insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, kandidati za

trombolitičku terapiju).

Lekovi koji se preporučuju za snižavanje arterijskog pritiska su inhibitori angiotenzin

konvertujućeg enzima i beta-blokatori.

Snižen arterijski pritisak se retko javlja kod bolesnika sa MU, te uvek moraju da se

isključe drugi razlozi koji mogu da budu razlog hipotenzije (disekcija aorte, dehidratacija,

teška srčana bolest sa smanjenim minutnim volumenom srca i sl.). Najčešće primenjivana

mera kod ovih bolesnika je intenzivna rehidratacija .

Poremećaji regulacije glukoze. Hipoglikemiju je neopohodno veoma brzo korigovati, a

u slučaju hiperglikemije u akutnoj fazi MU vrednosti glikemije je neophodno održavati

izmedju 8 i l0 mmol/L.

Telesna temperatura. Povišena telesna tempertura je loš prognostički znak u akutnom

MU i treba je korigovati već kada predje vrednosti iznad 37,5°C. Uzrok temperature treba

ispitati i intenzivno lečiti.

Balans tečnosti i elektrolita. Dehidratacija smanjuje perfuziju u zoni penumbre, dok

preterani unos tečnosti može da pospeši razvoj edema mozga. Stoga, bolesnike sa ishemičkim

MU lečimo primenom izotonih rastvora, uz praćenje diureze i unosa tečnosti peroralnim

putem. Iz istih razloga je veoma važno održavati nivoe elektrolita u fiziološkim granicama.

Edem mozga je karakterističan za masivne infarkte kao što su infarkti u slivu srednje

moždane arterije. On se razvija tek posle drugog dana bolesti, te primena antiedematoznih

sredstava pre tog perida nema smisla.

III. Primena lekova i postupaka za sprečavanje i lečenje komplikacija bolesti.

Nepokretnost bolesnika sa MU glavni je etiopatogenetski razlog nastanka različitih infekcija

(npr. hipostazna pneumonija) i trombotičnih dogadjaja (npr. flebotromboze nogu). Prevencija

ovakvih komplikacija podrazumeva dobru negu (okretanje bolesnika u postelji, nega urinarnog

katetera, nega intravenske linije i sl.), intenzivnu ranu fizikalnu terapiju i rutinsku primenu

preventivnih doza antikoagulantnih lekova. Ukoliko se komplikacije jave, traži se njihov

uzrok (urinokultura, radiološki pregled pluća) i primenjuje etiološki usmerena terapija.


IV. Uvodjenje lekova za ranu sekundarnu prevenciju ishemičkog MU. Aspirin je

klasični lek za sekundarnu prevenciju vaskularnih događaja, koji se uvodi odmah na početku

ishemičkog MU, odnos u toku prva dva dana: to je praktično prvi lek koji dobija bolesnik sa

ishemičkim MU ukoliko ne dobija trombolitičku terapiju. Antikoagulantna terapija se ne daje

u akutnoj fazi MU, mada postoje retki izuzeci, npr. kod venske tromboze mozga i kod MU čiji

je uzrok disekcija krvnih sudova.

V. Fizikalna terapija, pored toga što ima veliku ulogu u sprečavanju brojnih

komplikacija, uvedena rano značajno doprinosi i boljem neurološkom oporavku bolesnika.

Prevencija ishemičkog moždanog udara

Obzirom na ograničene mogućnosti lečenja ishemičkog MU, napori su prvenstveno

usmereni na prevenciju MU, što podrazumeva kontrolu faktora rizika za nastanak

ateroskleroze, kao i profilaktičku terapiju kod osoba za koje se smatra da su u grupi najvećeg

rizika.

Mere primarne prevencije MU imaju za cilj da spreče da se ova bolest uopšte pojavi i

obuhvataju dva pristupa:

(a) tzv. "pristup visokom riziku", koji podrazumeva otkrivanje i lečenje osoba koje su u

visokom riziku od razvoja MU (npr. osobe sa fibrilacijom pretkomora ili arterijskom

hipertenzijom); i

(b) "masovni" ili "populacioni pristup" (npr. smanjivanje unosa soli u pokušaju da se

arterijski pritisak smanji u čitavoj populaciji).

Primarna prevencija obuhvata postupke koji se mogu svrstati u tri grupe:

(1) primena mera koje kontrolišu faktore rizika;

(2) primena antiagregacione i antikoagulantne terapije; i

(3) hirurško lečenje.

Mere usmerene na faktore rizika

Arterijska hipertenzija je najvažniji nezavisni faktor rizika kako za ishemički, tako i za

hemoragički MU. Smatra se da rizik MU nastaje već na vrednostima > 115 mm Hg za sistolni,


odnosno > 75 mm Hg za dijastolni pritisak, a da se udvostručava sa svakim daljim porastom

od 20/10 mm Hg. Sniženje visokog pritiska značajno smanjuje ovaj rizik, pa tako skromno

sniženje sistolnog pritiska od 10 mm Hg smanjuje rizik od MU za oko 40%.

Praktično, to znači da je merenje krvnog pritiska suštinski deo regularnih poseta

lekaru, sa ciljem da se održava u okviru normalnih vrednosti (<140/<85 mmHg, odnosno

<135/<80 mm Hg kod bolesnika sa šećernom bolešću) pomoću izmena u načinu života ili

lekovima.

Šećerna bolest udvostručava rizik od MU. Svaki bolesnik sa šećernom bolešću treba da

bude tretiran kao da je već imao infarkt srca ili MU, te se preporučuje uvođenje aspirina kod

svakog bolesnika sa ovom bolešću starijeg od 30 godina i bez poznatih kontraindikacija za

primenu ovog leka.

Hiperlipidemija. Snižavanje koncentracije lipida u krvi ima puno terapijsko opravdanje

jer je holesterol veoma važan u razvoju, napredovanju i komplikacijama aterosklerotskih

plakova. Ukoliko dijeta ostane bez efekta, pristupa se primeni različitih lekova koji mogu

sniziti nivo lipida u krvi (npr. omega-3 masne kiseline i statini).

Statini izazivaju smanjenje ukupnog holesterola, triglicerida i LDL-holesterola, a

povećavaju koncentraciju HDL-holesterola, i time smanjuju rizik od ishemičkog MU za 29%.

Pušenje cigareta treba obustaviti!

Prekomerno konzumiranje alkohola (> 60 g/dnevno) povećava rizik od MU, što

ukazuje na potrebu obustavljanja ovakve navike.

Najzad, preporučuje se redovna fizička aktivnost, smanjenje telesne težine kod

gojaznih osoba i dr.

Primena antiagregacione i antikoagulantne terapije u primarnoj prevenciji moždanog udara

Rutinska primena antiagregacionih lekova, pre svega aspirina, ne sprečava pojavu

prvog akutnog MU (za razliku od infarkta miokarda), ali se ipak savetuje davanje aspirina u

primarnoj prevenciji MU osobama sa više faktora rizika.

Dugotrajna antikoagulantna terapija (ciljni INR International Normalization Ratio 2-

3) se preporučuje kod svih bolesnika sa fibrilacijom pretkomora koji su u visokom riziku od

kardioembolizacije: bolesnici stariji od 75 godina ili stariji od 60 godina ukoliko imaju


dodatne faktore rizika (arterijska hipertenzija, disfunkcija leve komore, šećerna bolest).

Takođe, i osobe sa fibrilacijom pretkomora koje imaju prostetičke srčane zalistke treba da

primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju sa ciljnim INR ne manjim od 2,5-3,5.

Hirurško lečenje u primarnoj prevenciji MU se uglavnom odnosi na karotidnu

endarterektomiju, tj. hirurško uklanjanje tromba iz stenotične zajedničke ili vratnog dela

unutrašnje karotidne arterije kod nekih asimptomatskih bolesnika sa stenozom od 70%-99%.

Sekundarna prevencija ishemičkog moždanog udara

Mere sekundarne prevencije se primenjuju kod bolesnika koji su već doživeli TIA ili

MU, kako bi se sprečilo ponavljanje istog do kojeg inače dolazi u velikom procentu obolelih.

Ponovljeni ishemički MU ne samo da produbljuje invaliditet, već povećava smrtnost,

produžava hospitalno lečenje i može da uzrokuje vaskularnu demenciju. Stoga je sekundarna

prevencija od ključnog značaja.

Slično primarnoj prevenciji, treba kontrolisati faktore rizika i primeniti farmakološku

terapiju. Njen cilj je dugotrajna inhibicija stvaranja tromba (antitrombotička terapija), što se

postiže (a) inhibicijom agregacije trombocita (antiagregaciona terapija; aspirin, kombinacija

aspirina i dipiridamola, klopidogrel, tiklopidin) i (b) antikoagulantnim lekovima.

U sklopu antiagregacione terapije, aspirin (acetil-salicilna kiselina u dnevnoj dozi od

50-325 mg) je najviše korišćeni lek u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU, koji smanjuje

rizik od njegove ponovne pojave za 25%. Ako se aspirin uvede rano, u periodu od 24-48 sati

po ishemičkom MU, smanjuje smrtnost i stopu ponavljanja ishemičkog događaja, što ukazuje

na važnost njegovog brzog uvođenja po MU, sem u toku prva 24 h nakon fibrinolize. Pored

aspirina, još dve terapijske mogućnosti se mogu, zavisno od individualnih osobina bolesnika,

smatrati prvim izborom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog MU: klopidogrel (75 mg

dnevno) i kombinacija aspirina i dipiridamola sa protrahovanim oslobađanjem.

Oralna antikoagulantna terapija npr. varfarinom u sekundarnoj prevenciji ishemičkog

MU indikovana je:

(a) nakon ishemičkog MU udruženog sa fibrilacijom pretkomora (ciljni INR 2-3);

(b) kod bolesnika sa prostetičkim srčanim valvulama (ciljni INR 2,5-3,5); i


(c) kod bolesnika sa dokazanim kardioembolijskim MU ukoliko je veliki rizik od

ponovnog javljanja (ciljni INR 2-3).

Karotidna endarterektomija je indikovana kod bolesnika sa velikom stenozom (70%-

99%), sa skorašnjim ishemičkim događajem (sa najboljim efektom u toku prvih 3-30 dana

nakon MU/TIA) i ukoliko nema izraženog neurološkog deficita. Naravno, ova indikacija se

odnosi na opremljene centre, sa edukovanim i iskusnim kadrovima.

Subarahnoidalna hemoragija (SAH)

Netraumatska subarahnoidalna hemoragija (SAH) podrazumeva krvarenje unutar

subarahnoidalnog prostora, koje je u čak 80% bolesnika posledica rupture aneurizme

intrakranijalnog krvnog suda. U preostalih 20% bolesnika, najčešči uzroci ovog tipa

hemoragičkog MU su krvarenje iz arteriovenskih malformacija, koagulopatije ili širenje

(proboj) intracerebralnog krvavljenja iz moždanog parenhima u subarahnoidalni prostor

(Tabela 108).

Epidemiološki podaci

Krvarenje u subarahnoidalni prostor je uzrok 2%-5% svih akutnih MU. Incidenca

raste sa starenjem, tako da se bolest najčešće manifestuje u šestoj deceniji života, a rizik

javljanja je 1,6 puta veći kod žena nago kod muškaraca. Smrtnost iznosi oko 50% (!), uz

podatak da 10% bolesnika umire pre nego što stigne do lekara, 25% u prvih 24 sata, a najveći

deo preostalih u prve dve nedelje bolesti. Skoro polovina preživelih ima izražen kognitivni

deficit koji značajno ograničava mogućnost funkcionisanja i kvalitet života.

Faktori rizika za SAH koji se mogu korigovati su pušenje cigareta, zatim arterijska

hipertenzija, korišćenje kokaina i alkoholizam. Takodje, faktor rizika je i pozitivna porodična

anamneza, tj. dokazana SAH (intrakranijalna aneurizma) kod najbližih rodjaka. Postoje i

nasledne bolesti vezivnog tkiva (bolest policističnih bubrega, Ehlers-Danlosov i Marfanov

sindrom, fibromuskularna displazija, pseudoxanthoma elasticum i sl.) koje su praćene

pojavom aneurizmi na krvnim sudovima mozga.


Kliničko ispoljavanje subarahnoidalne hemoragije

Naglo povišenje IKP uzrokovano SAH-om najčešće se manifestuje karakterističnim

simptomima i znacima: glavobolja, mučnina, nagon na povraćanje, fotofobija, poremećaji

stanja svesti, pozitivni meningealni znaci i fokalni neurološki ispadi.

Glavobolja, ključni simptom kod 85%-l00% obolelih, javlja se naglo, eksplozivno, a

bolesnici je opisuju kao "za njih novu, nepoznatu i najjaču od svih do tada doživljenih

glavobolja". Bol je u početku uglavnom prisutan u celoj glavi, a kasnije se lokalizuje u vratno-

potiljačnoj regiji usled prisustva krvi u subarahnoidalnom prostoru i nastanku aseptičnog

meningitisa. Kod 40% bolesnika glavobolja može biti jedini simptom bolesti.

Međutim, glavobolja nekada može da bude blaža i prestaje za nekoliko minuta ili sati,

kada se najčešće radi o intermitentnom krvarenju sa malom količinom krvi. Ovakva

“upozoravajuća“ glavobolja se po kliničkim karakteristikama ne razlikuje bitno od običnih,

benignih glavobolja, ali ako se prvi put javlja treba je ozbiljno shvatiti, tj. hitno obaviti

detaljno kliničko ispitivanje zbog toga što se kod jednog broja dela bolesnika sa ovakvom

glavoboljom u prve tri nedelje nakon nje ispolji teška SAH.

Poremećaj stanja svesti javlja se kod oko 45 % bolesnika, usled naglog i dramatičnog

porasta IKP. Manifestuje se komom, konfuznim stanjem ili epileptičnim napadima.

Meningealni znaci su pozitivni jer krv u subarahnoidalnom prostoru dovodi do razvoja

aseptičnog meningitisa. Kako je za nastanak zapaljenskog procesa moždanica potrebno

nekoliko sati, a bolesnici se zbog izraženih tegoba vrlo rano javljaju lekaru, to ovaj nalaz ne

mora da bude prisutan pri prvom pregledu. Stoga, odsustvo meningealnog sindroma kod

bolesnika koji je suspektan na SAH, ne isključuje ovu dijagnozu.

Fokalni neurološki ispadi prisutni su kod l0%-l5% bolesnika. Oni su najčešće

posledica kompresije koju vrši sama aneurizma (npr. oftalmoplegija kao posledica pritiska

aneurizme zadnje komunikantne arterije na n. oculomotorius), zatim širenja krvarenja u

parenhim mozga, pojave subduralnog hematoma ili stvaranja velikog subarahnoidalnog

ugruška.



Anamnestički podaci koji govore za intenzivnu, naglo nastalu, do tada nepoznatu

glavobolju, sa ili bez pratećih tegoba u vidu mučnine, povraćanja i fotofobije, moraju da

pobude sumnju da se kod bolesnika radi o SAH. Ukoliko je uz ove tegobe prisutan i

poremećaj stanja svesti sa pozitivnim meningealnim znacima, onda je dijagnoza SAH vrlo

verovatna. U priloge ove dijagnoze ide i prisustvo retinalnih hemoragija dijanostikovanih

prilikom pregleda očnog dna.

SAH predstavlja jedno od najurgentnijih stanja u neurologiji i neurohirurgiji.

Neophodno je hitno uraditi KT glave. Kod 90%-95% bolesnika sa SAH KT će pokazati krv u

subarahnoidalnom prostoru (Slika 161). Negativan KT kod bolesnika sa navedenim tegobama

znači da je neophodno nastaviti dijagnostički postupak pod sumnjom na SAH i sledeći pregled

je lumbalna punkcija. Dijagnozu SAH potvrdjuje prisustvo krvi u likvoru. Nalaz u likvoru

može biti potpuno uredan u prvih šest sati bolesti, pa se kao dijagnostički siguran nalaz smatra

pregled likvora uzetog posle 9-l2 sati od nastanka bolesti.

Kada se KT-om ili lumbalnom punkcijom postavi dijagnoza SAH, neophodno je što

ranije uraditi pregled krvnih sudova mozga radi otkrivanje aneurizme koja je najčešći uzrok

ove bolesti. Zlatni standard za otkrivanje aneurizme je digitalna subtrakciona angiografija

(Slika 162), mada se često koristi i neinvazivna KT angiografija, čija je specifičnost i

senzitivnost u otkrivanju aneurizmi visoka. Neophodno je uraditi detaljan pregled svih

intrakranijalnih krvnih sudova jer oko l5% bolesnika ima multiple aneurizme (Slika 163).

NMR pomaže da se otkrije vaskularna malformacija mozga, moždnog stabla ili kičmene

moždine.

Komplikacije subarahnoidalne hemoragije

Neurološke komplikacije koje sa javljaju kod SAH su simptomatski vazospazam

krvnih sudova mozga, hidrocefalus, ponovljeno krvarenje i epileptični napadi.

Simptomatski vazospazam krvnih sudova mozga predstavlja reakciju zida krvnog suda

koja se najčešće razvija izmedju 4. i l2. dana od početka bolesti. Smatra se da je uzrok ove

pojave prisustvo produkata krvi (npr. oksihemoglobin) u subarahnoidalnom prostoru, a

učestalost i stepen vazospazma direktno su proporcionalni količini krvi u ovom prostoru.

Vazospazam sa klinički jasnom moždanom ishemijom (tzv. odložena ishemija) praćenom


fokalnim neurološkim ispadima javlja se u preko 40% bolesnika sa SAH. To znači da bolesnik

koji je preživeo prvih nekoliko dana SAH i čak se oporavlja, iznenada, nakon 4-12 dana

manifestuje pogoršanje stanja, koje može da uzrokuje i smrt bolesnika.

Osnovni dijagnostički postupak za otkrivanje vazospazma je transkranijalni dopler

koji otkriva suženje krvnih sudova, posebno prednjeg sliva, sa uporedljivom preciznošću kao i

angiografski pregled. KT i NMR mozga kod bolesnika sa vazopazmom nakon SAH pokazuju

ishemičke infarkte mozga.

Hidrocefalus se javlja kod oko 20% bolesnika sa SAH i najčešće je posledica

poremećene absorbcije likvora.

Ponovljeno krvarenje u ranoj fazi, najčešće prvih dana bolesti, javlja se u 7%

bolesnika. Bolesnici sa ponovljenim krvarenjem imaju značajno goru prognozu sa većim

mortalitetom i težim neurološkim oštećenjem.

Epileptični napadi se javljaju u skoro trećine bolesnika i mogu značajno da pogoršaju

tok bolesti, pa i da budu uzrok ponovljenog krvarenja.

Osim neuroloških komplikacija, kod bolesnika sa SAH se javljaju i somatske

komplikacije tipa plućnog edema, srčane aritmije, poremećaja elektrolita (najčešće

hiponatrijemija), teških krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, najčešće želuca, i dr.

.

Lečenje

Terapijski postupci koji se pimenjuju u lečenju SAH su :

1. hitna primena opštih terapijskih mera;

2. lečenje uzroka bolesti – aneurizme; i

3. sprečavanje i lečenje komplikacija SAH.

Hitna primena opštih terapijskih mera ima za cilj pre svega da obezbedi i stabilizuje

vitalne funkcije - disanje i srčani rad. Arterijski pritisak treba da se održava u granicama

normalnog, a pošto su i kod ove vrste MU hiperglikemija i hipertermija povezane sa lošijom

prognozom, treba korigovati i ova stanja. Veoma je važno da se bolesnicima sa SAH obezbedi

boravak u prostoriji bez buke, da budu mirni, ako treba i sedirani, i da im se energično leči

bol, ako je potrebno i opijatnim analgeticima.


Lečenje aneurizme može biti hirurško ili kada se putem intraarterijskog katetera u

aneurizmu plasiraju mikrobaloni ili partikule koje pokreću trombozu i obliteraciju aneurizme.

Lečenje aneurizme daje najbolje rezultate ukoliko se primeni u prvih 72 sata bolesti, jer

sprečava ponovljeno krvarenje koje je najčešće na samom početku bolesti, a smanjuje i

odloženi vazospazam i ishemiju. Ukoliko nije moguće rano lečenje aneurizme, bolesnika treba

operisati kada prođe faza vazospazma.

Sprečavanje i lečenje komplikacija. Vazospazam krvnih sudova mozga, kao

najozbiljnija komplikacija, se delimično može sprečiti ili ublažiti primenom kalcijumskog

antagoniste, nimodipina, u prve tri nedelje bolesti. Ukoliko se dijagnostikuje simptomatski

vazospazam sa jasnom ispoljavanjem ishemičkih MU, primenjuje se tzv. "trostruka H

terapija": indukovana hipertenzija, hipervolemija i, za bolesnike u komi, hiperventilacija.

Hidrocefalus se leči hirurški, obezbedjivanjem drenaže likvora ili plasiranjem stalnog šanta.

Intracerebralna hemoragija

Netraumatska (spontana) intracerebralna hemoragija (ICH) predstavlja tip akutnog

MU u kome dolazi do krvarenja u moždani parenhim, koje može da se proširi u moždane

komore i retko, u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok netraumatske ICH je ruptura malih

krvnih sudova oštećenih hroničnom hipertenzijom ili amiloidnom angiopatijom (Tabela 109).

Epidemiološki podaci

Spontane ICH čine l0-l5% MU u beloj, a skoro dvostruko više (oko 30%) u žutoj rasi.

Ovaj tip MU značajno je teži u odnosu na ishemički: mortalitet u prvih mesec dana iznosi

30%-60%, a manje od 20% obolelih je posle bolesti funkcionalno nezavisno. Stopa mortaliteta

se značajno smanjila u proteklih 30 godina pre svega zbog uvođenja KT dijagnostike i bolje

korekcije arterijske hipertenzije u populaciji.

Vodeći faktori rizika za ovu vrstu bolesti su hronična hipertenzija i starenje, a u ređe

spadaju konzumiranje većih količina alkohola, antikoagulantna terapija, uzimanje

simpatikomimetika i droga (kokain). Oko četvrtine hemoragičkih MU može biti sprečeno ako

se hipertenzija energično leči.


Klinička simptomatologija

Oštećenje moždanog parenhima kod ICH prouzrokovano je pre svega kompresionim

efektom mase hematoma i okolnog moždanog edema i direktno je proporcionalno količini

izlivene krvi. Ranije se smatralo da je ICH monofazni dogadjaj koji se završava za nekoliko

minuta procesom tromboziranja na mestu oštećenog krvnog suda i/ili pritiskom (tamponadom)

od strane okolnih regiona mozga. Medjutim, ICH nije stacionaran događaj i kod najvećeg

broja bolesnika hematom se u prva tri sata od početka bolesti povećava. Uvodjenjem KT

pregleda pokazano je da kod više od trećine bolesnika sa ICH dolazi do porasta hematoma za

trećinu volumena u prvih 24 sata bolesti. Ovakav tok krvarenja je i razlog što se naglo nastali

simptomi i znaci ICH u prvim satima bolesti progresivno pogoršavaju.

Iz činjenice da je u osnovi ICH najčešće oštećenje malih (penetrantnih i perforantnih)

krvnih sudova mozga, proizlazi da je ICH najučestalija u predelu bazalnih ganglija,

subkortikalne bele mase, moždanom stablu i cerebelumu (Slika 164).

Intracerebralna hemoragija najčešće počinje naglo, znacima povišenog IKP. Poremećaj

stanja svesti na samom početku bolesti je mnogo češći nego kod ishemičkog MU i SAH.

Bolest može početi i epileptičnim napadima. Za razliku od SAH, kod ICH su fokalni

neurološki znaci sastavni deo kliničkog ispoljavanja i zavise od lokalizacije hematoma.

Već je rečeno da simptomi bolesti obično progrediraju prvih nekoliko sati, a može se

javiti i pogoršanje posle 24-48 sati kao posledica razvoja edema tkiva oko hematoma.


Nagli početak fokalnog neurološkog deficita uz glavobolju, mučninu, nagon na

povraćanje, sa izmenjenim stanjem svesti sa velikom verovatnoćom govori da se radi o ICH.

Medjutim, klinička ispoljavanja nisu dovoljan kriterijum za postavljanje dijagnoze ICH, pa je

neophodna brza KT ili NMR dijagnostika. KT bez kontrasta je senzitivniji od NMR pregleda

za prikazivanje kolekcije krvi u akutnoj fazi i veoma je informativan u prikazivanju

lokalizacije i veličine hematoma, prodora krvi u komorni sistem i eventualnog razvoja

hidrocefalusa. Ponekad je neophodno uraditi pregled krvnih sudova mozga (digitalna


subtrakciona angiografija ima prednost nad KT ili NMR angiografijom) kako bi se utvrdio

tačan uzrok bolesti (postojanje aneurizme ili arteriovenske malformacije, kod bolesnika koji

imaju ponovljeno krvavljenje ili parenhimsko krvavljenje sa prodorom u subarahnoidalni

prostor).

Lečenje

Kao i ishemički MU i ICH je bolest koja se leči po principima urgentne medicine, a

najbolji rezultati u lečenju se postižu u specijalizovanim jedinicama intenzivne neurološko-

neurohiruške nege ili jedinicama za moždani udar.

Hirurško lečenje nije pokazalo prednost u odnosu na medikamentoznu terapiju, te sa za

sada primenjuje u samo nekoliko jasno dokazanih indikacija:

(a) kod bolesnika sa krvarenjem u malom mozgu koji se neurološki pogoršavaju, imaju

kompresiju moždanog stabla ili hidrocefalus koji ugrožavaju život;

(b) krvarenja koja su posledica aneurizme ili arteriovenske malformacije; i

(c) klinička pogoršanja kod mladjih bolesnika sa srednjim ili velikim

supratentorijalnim hematomima.

Nehirurško (medikamentozno) lečenje ICH podrazumeva primenu kauzalnog lečenja,

tj. zaustavljanje krvavljenja, uz ostalu terapiju koja je skoro identična kao kod ishemičkog

MU. Jedina razlika u odnosu na lečenje ishemičkog MU odnosi se na arterijsku hipertenziju za

koju postoji stav da je u ICH treba snižavati za l0%-20% više u odnosu na vrednosti kojima

stremimo nakon ishemičkog MU.

Osnovni napor usmeren je na zaustavljanje rasta intracerebralnog hematoma, tj. na

zaustavljanje krvavljenja. U tom smislu vrlo ohrabrujući su rezultati dobijeni primenom

rekombinantnog aktivirajućeg faktora VII (rFVIIa), u prva četiri sata bolesti.

Pojednostavljeno, rFVIIa je hemostatik, koji posle vaskularnog oštećenja i započete

koagulacione kaskade utiče na povećano stvaranje trombina na površini aktiviranih

trombocita, te tako dovodi do stvaranja stabilnog tromba na mestu povredjenog krvnog suda.

Prognoza


Faktor loše prognoze je pre svega veličina hematoma i izmenjeno stanje svesti. Prodor

krvi u komore, kao i starija životna dob takođe značajno pogoršavaju ishod ICH.

Tromboze venskih sinusa mozga

Vene mozga se prazne u venske duralne sinuse, a ovi potom u unutrašnje jugularne

vene (Slika 165). Venski sinusi su značajni i za apsorpciju likvora. Tromboza venskog sinusa

najčešće se manifestuje u gornjem sagitalnom sinusu, a potom u lateralnim i kavernoznom

sinusu. Tromboza sinusa može da uzrokuje venski infarkt u oblasti koja se drenira u zahvaćeni

sinus (1% svih MU). Tromboza venskih sinusa je najčešće povezana sa:

(a) trudnoćom, puerperijumom, upotrebom oralnih kontraceptivnih pilula;

(b) hematološkim bolestima (npr. policitemija, koagulopatije);

(c) dehidratacijom (npr. protrahovano povraćanje);

(d) infekcijom (npr. srednjeg uva, paranazalnih sinusa, delova lica koji se venski dreniraju

u ruralne sinuse);

(e) zapaljenjskim bolestima (npr. sarkoidoza, sistemski lupus eritematozus i dr.);

(f) traumom glave;

(g) karcinomatozom meninga.

Klinička slika tromboze venskih sinusa je heterogena, ali su najčešća ispoljavanja

glavobolja, praćena motornim i senzitivnim ispadima, epileptičkim napadima, poremećajima

svesti i edemom papile.

Zbog posebne kliničke slike izdvaja se tromboza kavernoznog sinusa. Kroz njega

prolaze karotidna arterija, te III, IV, oftalmička grana V i VI kranijalni živac. Često je

posledica širenja infekcije iz oblasti gornje vilice preko vena koje dreniraju ovu oblast ili iz

paranazalnih sinusa. U akutnoj fazi tromboze ovog sinusa tipično se manifestuje pad kapka,

zakrvavljeno oko (hemoza oka), gubitak senzibiliteta u inervacionom području oftalmičke

grane n. trigeminusa i bolna oftalmoplegija, a često se može čuti šum nad očnom jabučicom.

Nalaz može da bude i obostran.

NMR je ključna procedura za dijagnozu tromboze venskih sinusa mozga (Slika 166).

Nekada je mogućno na KT videti takozvani «znak pune delte» (znak tromboze gornjeg

sagitalnog sinusa) (Slika 166a).


Primena antikoagulantne terapije (heparin) je kontroverzna. Simptomatska terapija

uključuje antibiotike (u slučaju pridružene infekcije), postupke za snižavanje intrakranijalnog

pritiska, antikonvulzivne lekove i dr.

Cerebrovaskularni poremećaji kičmene moždine

Kičmenu moždinu krvlju snabdevaju jedna prednja (ishranjuje prednje dve trećine

kičmene moždine) i dve zadnje spinalne arterije (ishranjuje zadnju trećinu kičmene moždine)

(Slike 167). Krv u ove arterije dovode radikularne grane koje polaze sa aorte. Pet do osam

radikularnih grana snabdeva a. spinalis anterior, od kojih je najznačajnija Adamkiewiczeva

arterija, koja se uliva u prednju spinalnu arteriju na nivou T9-T11 i obezbeđuje protok za

donje torakalne segmente i lumbalnu intumescenciju.

Sistem zadnjih spinalnih arterija ima bogatu kolateralnu cirkulaciju i stoga je retko

zahvaćen vaskularnim bolestima. Mnogo "ranjiviji" je sliv prednje spinalne arterije, jer su

kolaterale znatno slabije razvijene (posebno u nivou srednjih torakalnih segmenata).

Ateroskleroza spinalnih arterija je retka. Infarkti u teritoriji prednje spinalne arterije

obično su posledica promena u zidu aorte na mestima ušća segmentnih radikularnih grana

(ateroskleroza ušća ili disekcija aorte). Češći razlozi vaskularnih poremećaja u kičmenoj

moždini su bolest malih krvnih sudova, kompresija ili okluzija arterije npr. fragmentima diska,

ekstraduralnim tumorima i sl., embolizacija, izražena hipotenzija sa posledičnom

hipoperfuzijom kičmene moždine i dr.

Zavisno od toga koji je sliv zahvaćen razlikujemo dva glavna vaskularna sindroma

kičmene moždine:

(a) češći sindrom prednje spinalne arterije uzrokuje hipoperfuziju prednje dve trećine

kičmene moždine (videti VIII poglavlje);

(b) sindrom zadnjih spinalnih arterija, koje ishranjuju zadnju trećinu kičmene moždine

(dorzalne kolumne), se retko ispoljava i obuhvata:

gubitak mišićnih refleksa/motorna slabost;

gubitak vibracionog i pozicionog senzibiliteta.


Tabela 101. Uzroci ishemičkog moždanog udara

Ateroskleroza velikih krvnih sudova - Značajne stenoze su one sa subokluzijom od 70%

- Postoji veći broj faktora rizika

- Prvenstveno kod starijih bolesnika

Kardioembolizacija - Postoji srčano oboljenje sa rizikom za embolizaciju

(fibrilacija pretkomora, mitralna stenoza, veštački

zalisci, endokarditis, dilataciona kardiomiopatija,

muralni trombi nakon infarkta miokarda i dr.)

- Mlađi bolesnici

Bolest malih krvnih sudova - Uzrok je patologija malih (200-400 m) perforantnih

(penetrantnih) grane (mikroateromi i lipohijalinoza)

- Najčešći razlog dugotrajna hipertenzija i šećerna

bolest, a ređe kardiogeni embolusi, vaskulitisi i dr.

- Infarkti su mali (3-15 mm) – tzv. lakunarni infarkti

Drugo - Neaterosklerske inflamatorne arteriopatije

(vaskulitisi)

- Neaterosklerske neinflamatorne arteriopatije

(disekcija arterije, fibromuskularna displazija,

hiperhomocisteinemija i dr.)

- Hiperkoagulabilna stanja

- Vazospazam

- Sistemska hipotenzija

- Zloupotreba alkohola i hemijskih sredstava

- Oralni kontraceptivi, trudnoća, puerperijum

- Kompresija na krvne sudove (tumori)


Tabela 102. Kliničko ispoljavanje tranzitornih ishemičkih ataka

Prednja cirkulacija (karotidni sliv) Zadnja cirkulacija (vertebrobazilarni sliv)

Amaurosis fugax

Disfazija

Hemipareza suprotne strane tela

Kontralateralni homonimni ispadi vidnog

polja

Kombinacija gornjih nalaza

Diplopije, vertigo

Dizartrija/disfagija

Unilateralna/bilateralna ili alternirajuća

pareza ili gubitak senzibiliteta

Gubitak vida na oba oka

Gubitak svesti (retko)

Kombinacija gornjih nalaza


Tabela 103. Znaci okluzije srednje moždane arterije

Hemiplegija/hemipareza suprotne polovine (slabost izraženija na donjoj polovini lica i

ruci u poređenju sa nogom; tzv. faciobrahijalni tip hemipareze)

Kortikalni gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela

Ako je zahvaćena "dominantna" hemisfera (obično leva): afazija

Ako je zahvaćena "nedominantna" hemisfera (obično desna): zanemarivanje

ekstremiteta i prostora na oštećenoj strani

Kontralateralna homonimna hemianopsija

Moguće izmenjeno stanje svesti (najčešće posle 48 sati)


Tabela 104. Znaci okluzije zadnje moždane arterije

Proksimalna okluzija Istostrana paraliza III kranijalnog živca i hemiplegija/hemipareza

suprotne strane, talamusni sindrom, pojava nevoljnih pokreta

(balizam, horeja), hemisenzorni poremećaj

Okluzija kortikalnih grana Homonimna hemianopsija sa očuvanim makularnim vidom

(predeo makule je dodatno snabdeven krvlju preko srednje

moždane arterije)

Obostrana okluzija Kortikalno slepilo, ali bolesnik nema uvid u sopstveni deficit i

često ga negira ili konfabulira u opisu onoga što navodno vidi

(Antonov sindrom)


Tabela 105. Osnovna klinička ispoljavanja ishemičkog moždanog udara u vertebrobazilarnom

slivu

Arterija vertebralis (AV)

Proksimalni deo - može da uzrokuje masivne infarkte moždanog stabla i cerebeluma

Distalni deo (najčešće infarkt lateralnog dela produžene moždine - teritorija a.cerebellaris posterior inferior; lateralni medularni sindrom - Wallenberg): Hornerovsindrom, gubitak osećaja za bol i temperaturu na ipsilateralnoj strani lica i, ukršteno, nasuprotnoj strani tela, nistagmus, ipsilateralna ataksija ekstremiteta, disfagija i vertigo.

Arterija bazularis (AB)

Proksimalni i središnji deo:Medula oblongata - bulbarna ili pseudobulbarna paraliza, kvadripareza (može iasimetrična), emocionalna labilnostPons - pareza pogleda, internuklearna oftalmoplegija, paraliza abducensa, zenice uske("čiodina glava"), kvadripareza

Distalni deo („top of the basilar“) - poremećaj vertikalnog pogleda, abnormalnostizenica i koma


Tabela 106. Komplikacije koje prate moždani udar

Duboke venske tromboze i plućna embolija

Hipostatska i aspiraciona pneumonija

Tromboflebitisi na mestu venepunkcije

Srčane aritmije

Elektrolitni disbalansi

Urinarne infekcije

Dekubitalne rane

Sepsa


Tabela 107. Rani dijagnostički postupci kod bolesnika sa mogućim moždanim udarom

Hitni

Laboratorijski pregledi krvi i urina

Kompletna krvna slika sa brojem trombocita, sedimentacija

Protrombinsko vreme/Internacionalni normalizovani odnos (INR)

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme

Glikemija

Urea, kreatinin, trigliceridi, holesterol, elektroliti

Elektrokardiogram

Kompjuterizovana tomografija mozga

Lumbalna punkcija

Slede i nisu uvek neophodni

Dopunska laboratorijska ispitivanja (imunoserološke analize, serološki testovi na

sifilis)

Magnetna rezonanca (bolja od KT u ranom prikazivanju ishemičkih infarkta,

infarkta lokalizovanih u moždanom stablu i malom mozgu, tromboze venskih

sinusa)

Angiografija

Ultrazvučna dijagnostika

Dopler ultrazvučna dijagnostika (ekstrakranijalni deo karotidnih i vertebralnih

arterija, kvalitet aterosklerotskog plaka)

Transkranijalni dopler (procena Willisovog šestougla, procena dela

intrakranijalnih arterija, dijagnostikovanje vazospazma nakon SAH)

Ehokardiografija

o Transtorakalni ehokardiogram

o Transezofagealni ehokardiogram


Tabela 108. Najčešći uzroci subarahnoidalnih hemoragija

Ruptura sekularne aneurizme

Arteriovenska malformacija

Dilaterane vene ili venske malformacije

Okultne ili mikotične aneurizme

Zloupotreba kokaina

Koagulacioni poremećaji

Tumori mozga

Vaskulitisi

Infekcije centralnog nervnog sistema


Tabela 109. Etiologija netraumatske (spontane) intracerebralne hemoragije

Hipertenzivne (hipertenzivna arteriopatija) – 50%-60%

Nehipertenzivne

Cerebralna amiloidna angiopatija - 10%

Vaskularne malformacije (aneurizme, arteriovenske malformacije) - 25%

Druge arteriopatije - tromboza venskih sinusa, disekcije arterija

Krvarenje u tumorima mozga

Bolesti krvi - leukemije, trombocitopenije, koagulopatije

Lekovi – antikoagulantni i fibrinolitički lekovi, amfetamini i drugi

simpatikomimetici

Alkohol


Naslovi slika

Slika 145. Klasifikacija moždanih udara (IKH=intrakranijalna hemoragija;SAH=subarahnoidalna hemoragija)

Slika 146. Arterije prednjeg (karotidnog) i zadnjeg (vertebralnog) sliva.

Slika 147. Distribucija tri glavne moždane arterije, prednje, srednje i zadnje (lateralni iaksijalni pogled)

Slika 148. Grane srednje moždane arterije, koronarni i lateralni pogled. (1) duboke grane,perforantne lentikulostrijatne arterije: vaskularišu prednji krak kapsule interne i delovebazalnih ganglija. (2-4) kortikalne grane: (2) temporalne, (3) frontalne i (4) parijetalne.

Slika 149. Grane prednje moždane arterije, medijalna površina desne hemisfere. Duboke granevaskularizuju prednje delove kapsule interne i bazalne ganglije. Kortikalne grane snabdevajumedijalnu površinu hemisfera: (1) orbitalno, (2) frontalno i (3) parijetalno.

Slika 150. Grane bazilarne arterije za moždano stablo (paramedijalne, kratke i i duge lateralnecirkumferentne grane).

Slika 151. Završne grane bazilarne arterije, donja površina leve hemisfere i medijalnapovrnina desne hemosfere.

Slika 152. Arterije Wilisovog poligona, donja površina mozga.

Slika 153. Ishemijska penumbra. Infarktni centar sa ireverzibilnim oštećenjem, zona penumbresa rezidualnim protokom i zona oligemije.

Slika 154. Mehanizmi ishemijske kaskade, intracelularni dogadjaji (NMDA=N-metil-D-aspartatni receptori; nNOS=neuronska NO sintaza)

Slika 155. Najčešća lokalizacija aterosklerotskih promena na arterijama moždane cirkulacije.

Slika 156. NMR mozga sa infarktom u slivu srednje moždane arterije i MRA prikaz

kompletne okluzije a. cerebri medie (a)

Slika 157. NMR mozga sa infarktom u slivu prednje moždane arterije

Slika 158. Vaskularizacija i grane u vertebrobazilarnom slivu


Slika 159. NMR mozga bolesnika sa multiplim lakunarnim infarktima i slivenim ishemijskm

lezijama bele mase i kliničkom slikom vaskulne demencije

Slika 160. NMR mozga bolesnice sa lakunarnim infarktnom u ponsu

Slika 161. KT mozga bolesnika sa SAH, subarahnoidni prostor i bazalne cisterne ispunjeni

krvlju

Slika 162. Angiografski prikz sakularne aneurizme mozga

Slika 163. Tipična lokalizacija i učestalost sakularnih aneurizmi

Slika 164. KT bolesnika sa intracerebralnim krvavljenjem koje zahvata i talamičke regije

Slika 165. Venski sistem mozga, moždane vene i sinusi

Slika 166. NMR angiografija tromboze levog transverzalnog sinusa koji se na snimku ne

prikazuje i (a) KT prikaz znaka „ispunjene delte”, uz hiperdenzitet desnog tranverzalnog

sinusa

Slika 167. Poprečni presek vaskularnog sistema kičmene moždine


Slika 153


Slika 156


Slika 156a


Slika 157

Slika 159


Slika 160


Slika 161


Slika 162


Slika 164


Slika 166


1

XXIX poglavljeEdem mozga

Koncept krvno-moždane barijere

Ćelije mozga su okružene intersticijalnom tečnošću koja je u dinamičkoj vezi sa

likvorom. Izmedju likvora i intersticijalne tečnosti postoji nesmetana razmena materija i

tečnosti. Pod normalnim okolnostima njihov sastav je konstantan i u značajnoj meri ne

zavisi od sastava cirkulišuće krvi. Ova zaštićenost moždanih ćelija od promena ili

eventualnih toksina u krvi omogućena je postojanjem krvno-moždane barijere (Slika 168).

Krvno-moždana barijera predstavlja selektivo propustljivu, metabolički aktivnu,

dinamičku strukturu sastavljenu od endotelnih ćelija koje su čvrsto povezane preko tesnih

spojeva (engl. tight junctions) (Slika 168). Oko samih endotelnih ćelija se nalazi bazalna

membrana, a spoljnju površinu lumena okružuju astrocitne nožice (glia limitans) i periciti,

koji deluju kao mikroglija u perivaskularnom prostoru. Pored toga, unutar samih

endotelnih ćelija postoje i odgovarajući enzimski sistemi koji razgrađuju određene

supstance i time onemogućavaju njihov prodor u moždano tkivo, ali i obrnuto, njihov

izlazak iz mozga u perifernu cirkulaciju. Endotelne ćelije kapilara mozga sadrže veliki broj

mitohondrija što ukazuje na veliki broj procesa u ovim ćelijama koji zahtevaju utrošak

energije. Kroz ovu barijeru moguć je nesmetan prolaz samo materija koje su rastvorljive u

mastima. Druge esencijalne materije, kao što su glukoza i amino-kiseline transportuju se u

mozak preko određenih transportera koji se nalaze u endotelnim ćelijama. Selektivna

propustljivost krvno-moždane barijere je značajna i za razumevanje dejstva lekova na

CNS.

Medjutim, u nekim delovima mozga endotelne ćelije kapilara su propustljivije za

supstance iz krvi i tu nema krvno-moždane barijere (area postrema, neuralni deo hipofize,

eminencija medijana, pinealna žlezda). Ovaj fokalni izostanak barijere ima svoje fiziološke

razloge: area postrema je u blizini centra za povraćanje i toksične supstance iz krvi kroz

ovu propustljivu regiju mogu da aktiviraju taj centar, pokrenu povraćanje i doprinesu

odstranjuvanju neželjenih supstanci. U drugim delovima bez krvno-moždane barijere

omogućava se prolaz hormona i uspostavljanje povratne regulatorne sprege za njihovo

izlučivanje.

Edem mozga


2

Edem mozga predstavlja povećanje ukupne zapremine mozga usled nakupljanja

vode u intra- ili ekstracelularnom prostoru moždanog tkiva. Identifikovane su tri vrste

moždanog edema – citotoksični, vazogeni i intersticijalni (Tabela 110), mada je u

kliničkim uslovima njihovo razlikovanje retko moguće zbog njihovog preklapanja u istoj

patološkoj situaciji.

Citotoksični edem

Citotoksični edem nastaje usled intracelularnog nakupljanja tečnosti u neuronima,

glijalnim i endotelnim ćelijama mozga mehanizmom osmoze, što dovodi do njihovog

bubrenja, smanjenja interglijalnog prostora, potom smanjenja zapremine likvora i na kraju

vaskularnog kolapsa. U ovom tipu edema krvno-moždana barijera je neoštećena.

Nagomilavanje tešnosti se odigrava i u beloj i u sivoj masi, pa se uglavnom radi o

difuznom edemu koji je u svojoj inicijalnoj fazi reverzibilan (Slika 169). Uzrok

citotoksičnog edema je energetski deficit usled koga je poremećena funkcija ATP-zavisne

natrijumske pumpe, što dovodi do intracelularnog nagomilavanja natrijuma, vodonika i

laktata, koji za sobom povlače vodu (Tabela 111).

Citotoksični edem se karakteriše dubljim poremećajima stanja svesti od sopora do

kome, fokalnim ili generalizovanim epileptičkim napadima, postojanjem mioklonusa ili

drugih motornih poremećaja. Na EEG se uočava difuzno usporenje osnovne aktivnosti.

Vazogeni edem

Vazogeni edem nastaje usled oštećenja endotela moždanih kapilara i integriteta

krvno-moždane barijere (Tabela 112). Ovde postoji povećanje propustljivosti endotela za

makromolekule usled oštećenja tesnih spojeva ili povećanog vezikularnog transporta kroz

endotelne ćelije. Veliki makromolekuli proteina plazme prodiru u ekstracelularni prostor i

sa sobom povlače vodu i elektrolite dovodeći do povećanja ovog prostora. Vazogeni edem

se prevashodno razvija u beloj masi mozga i nalazi se u formi lokalizovanog, perifokalnog

edema oko uzročne patološke lezije (Slika 170). Povećana propustljivost endotela rezultuje

u povećanju nivoa proteina u likvoru.

Vazogeni edem je najčešće fokalni edem koji okružuje samu leziju i može biti uni-

ili multifokalan. Nekada ovaj perifokalni edem može biti i znatno veći od same


3

ekspanzivne lezije (Slika 170). Kliničke manifestacije ove vrste edema mozga su fokalni

neurološki deficiti, a na EEG-u se uočava fokalno usporenje osnovne aktivnosti.

Intersticijalni edem

Intersticijalni edem se javlja kod postojanja opstruktivnog hidrocefalusa gde dolazi

do transependimalnog potiskivanja likvora kroz zid moždanih komora i nagomilavanja

vode i natrijuma u tankom sloju periventrikularne bele mase (Slika 171).

Terapija edema mozga

U uspešnom lečenju edema mozga neophodna je kontinuirana primena niza opštih

mera koje sprečavaju dodatan porast IKP:

obezbeđivanje adekvatne prolaznosti disajnih puteva, oksigenacije i ventilacije;

pažljivo praćenje i održavanje hemodinamske stabilnosti;

održavanje balansa tečnosti;

isključivo koristiti neglukozne i izoosmolarne kristaloidne rastvore, kao što je

fiziološki rastvor;

pozicioniranje glave u središnji položaj i njena elevacija na oko 15-30 stepeni;

adekvatna sedacija i analgezija; i

prevencija i lečenje stanja koja dodatno povećavaju IKP (hipertermija, konvulzije,

hiperglikemija, diabetes insipidus, pneumonija, septična stanja i dr.).

Od specifičnih mera za lečenje povišenog IKP, hiperventilacija (koristi se

arteficijalna ventilacija) je veoma efikasna i brza. Naime, snižavanjem pCO2 za 5-10 mm

Hg, smanjuje se intrakranijalni pritisak za 25-30%, ali je povoljan efekat ove mere

kratkotrajan.

Za brzo smanjenje IKP i lečenje edema mozga koriste se hiperosmolarni rastvori,

čiji se efekat svodi na uspostavljanje razlike u osmolarnosti krvi i moždanog tkiva, gde

veća osmolarnost krvi povlači višak vode iz moždanog tkiva. Uglavnom se upotrebljava

20% manitol koji se daje u malim dozama od 0,25-0,5 g/kg telesne težine(ređe i više) u

vidu brze intravenske infuzije trajanja 20-30 minuta, a koje se mogu ponavljati na 4-6 sati.

Manitol smanjuje zapreminu mozga, smanjuje stvaranje likvora i poboljšava krvni protok

mozga.


4

Kortikosteroidi (obično deksametazon u početnoj dozi opterećenja od 8-12 mg i.v.,

sa ponavljanjem doze od 4 mg i.v. svakih 6-8 sati) veoma brzo, već za nekoliko sati,

smanjuju perifokalni vazogeni edem, ali nemaju nikakav efekat na citotoksični edem, pa se

i ne preporučuju u lečenju edema koji se razvija nakon moždanog udara. Dejstvo

kortikosteroida prvenstveno na vazogeni edem zasniva se na efektima koje ovi lekovi

imaju na propustljivost krvnih sudova.

Kada prethodne mere snižavanja intrakranijalnog pritiska ostanu bez efekta može se

pokušati i sa uvođenjem bolesnika u barbituratnu komu ili se primenjuju hirurške

dekompresivne intervencije.


5

Tabela 110. Diferencijalna dijagnoza pojedinih vrsta edema mozga

Citotoksički edem Vazogeni edem Intersticijalni edemPatogeneza Intracelularno

nagomilavanje vode(neuroni, glija,endotelne ćelije).

Ekstracelularno nagomilavanjevode usled povećanjaendotelne permeabilnosti.

Ekstracelularno nagomilavanjevode usled transependimalnogprolaska likvora.

KMB Očuvana Oštećena OčuvanaLokalizacija Siva i bela masa Uglavnom bela masa Periventrikularna bela masaSastav Intracelularno

nagomilavanje vode inatrijuma

Plazma filtrat sa proteinima Likvor

Simptomi Dublji poremećajsvestiKonvulzije,mioklonus, asteriksisReđe znaci IKH

Fokalni deficitZnaci IKHPoremećaj svesti

AsimptomatskiKognitivni poremećajiPoremećaj hodaZnaci IKH ukoliko se ne leči

KT nalaz Uredan ili ređe suženelateralne komore iispunjeni sulkusi

Perifokalno kontrastnoprebojavanje

Periventrikularni hipodenziteti

Terapija

Kortikosteroidi Neefikasni Efikasni kod moždanih tumora,apscesi, hematom Neizvestan efekat

Osmoterapija Akutno smanjenjemoždanog volumena

Nepovoljan efekat zbogsmanjenja tkivne tečnostiočuvanih delova mozga

Retko korisna

KMB- krvno-moždana barijera, IKH- intrakranijalna hipertenzija, KT- kompjuterizovana tomografija


6

Tabela 111. Uzroci citotoksičkog edema

A. Energetski deficit

hipoksičko-ishemička oštećenja mozga rana faza fokalne moždane ishemije hipoglikemijske encefalopatije lakše traume glave fulminantna hepatička encefalopatija

B. Povećanje intracelularnogosmotskog pritiska dijabetička ketoacidoza

hemodijaliza

C. Akutna hipoosmolarnostplazme i ekstracelularnetečnosti

trovanje vodom gubitak Na neadekvatna sekrecija ADH

ADH - antidiuretski hormon


7

Tabela 112. Uzroci vazogenog edema

Tumori mozga

Traume mozga

Zapaljenska oboljenja mozga (apsces mozga, empijem mozga, gnojni

meningitis)

Vaskularna oboljenja mozga (intracerebralni hematom, infarkt mozga - kasnija

faza, hipertenzivne encefalopatije)

Toksična oštećenja mozga (npr. olovna encefalopatija)


8

Slika 169


9

Slika 170

a b c


10

Slika 171

b

c


11

Tekst slika

Slika 168. Morfologija krvno-moždane barijere (1=pericit; 2=uski spoj između endotelnih ćelijakapilara mozga; 3=astrocitno stopalo)

Slika 169. Citotoksični edem mozga kod bolesnika sa hipoksičko-ishemičkom encefalopatijom

(difuzni edem sa zahvaćenošću i bele i sive mase)

Slika 170. Vazogeni edem kod (a) bolesnika sa hipertenzivnom encefalopatijom, (b) bolesnika

sa primarnim tumorom mozga i (c) bolesnika sa metastazom mozga

Slika 171. Intersticijalni edem (strelica) kod bolesnika sa akutnim hidrocefalusom (obratititi

pažnju na hipodenzitete oko rogova lateralnih komora)


1

XXX poglavlje

Demijelinizacione bolesti

Postoje dva osnovna tipa oštećenja mijelina CNS-a: (a) primarno, u kome postoji neka

primarna biohemijska abnormalnost mijelina (dismijelinizacija) ili (b) sekundarno, u kome neki

drugi proces (autoimuni, infektivni, toksični, metabolički, vaskularni) oštećuje inače normalni

mijelin ili oligodenroglijalne ćelije (demijelinizacija).

Mijelinski omotač omogućeva brzo, skokovito prenošenje nervnih impulsa duž aksona,

od jednog do drugog, susednog Ranvierovog čvora. Oštećenje mijelina prekida ili bitno usporava

takav tok impulsa. Trajni neurološki ispadi ili negativni simptomi multiple skleroze su upravo i

izazvani blokovima provođenja (npr. u delu većeg demijelinizirajućeg ognjišta ili plaka). Sa

porastom temperature pogoršava se membransko provođenje duž demijeliniziranih aksona, što je

osnova Uhthoffovog fenomena u multiploj sklerozi, koji označava pogoršanje neurološkog nalaza

sa porastom telesne temperature ili prilikom izlaganja toploj kupki.

Multipla skleroza

Multipla skleroza (MS) je hronično inflamatorno oboljenje CNS-a koje se karakteriše se

brojnim, izolovanim područjima u kojima se ispoljavaju zapaljenjske promene udružene sa

demijelinizacijom i gliozom (žarišta demijelinizacije, plakovi).

Epidemiologija

Učestalost MS je različita u različitim geografskim regionima i kreće se u rasponu od

jednog do preko 100 obolelih na 100000 stanovnika. U područja sa visokom prevalencijom MS

(>30/100000) spadaju zemlje severne Evrope, severni delovi SAD, Kanade i dr., uključujući i

Srbiju. Područja sa niskom prevalencijom MS (<5/100000) su Japan, Kina, Afrika, Južna i

Latinska Amerika.

Ove razlike su posledica delovanja različitih faktora sredine, ali i genetskih faktora. Niz

faktora sredine "osumnjičeno" je da predstavljaju pokretače MS (psihološki stres, neki toksini,

fizičke traume, manja izloženost Suncu i dr.). Posebno, još uvek nerešeno pitanje je da li se MS

razvija kao rezultat infekcije virusom ili drugim patogenim organizmom, odnosno da li MS može

biti podstaknuta bilo kojom infekcijom ili samo infekcijom specifičnim agensom?

Brojni dokazi ukazuju da genetski faktor ima značajno mesto u nastanku MS. Bolest se,

medjutim ne može vezati za jedan gen. Smatra se da se radi o poligenskom tipu nasledjivanja,


2

odnosno da multipli nepovezani geni određuju predispoziciju za razvoj MS. Porodične i

blizanačke studije dale su dopunsku podršku značaju genetskih faktora. Kod jednojajčanih

blizanaca stepen konkordantnosti (obolela su oba blizanca) je iznosio 25%, a kod dvojajčanih

samo 3%.

Bolest se javlja oko dva puta češće kod žena nego kod muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Etiopatogeneza MS nije razjašnjena, ali brojni nalazi govore u prilog pretpostavci da se

radi o oboljenju koje je posredovano imunskim mehanizmima usmerenim prema auto-antigenima

mijelina, oligodendrocita, a možda i nemijelinskih struktura.

Ključni dogadjaj u nastanku inflamatornih lezija unutar CNS-a je transendotelijalna

migracija limfocita iz krvi u tkivo mozga. Cirkulišući autoreaktivni T limfociti moraju da budu

aktivirani na periferiji da bi mogli da prodju kroz krvno-moždanu barijeru i započnu lokalni

imunski odgovor u nervnom tkivu. U autoimunom procesu su najvažniji molekularna mimikrija i

T ćelijska aktivacija bakterijskim superantigenima. Termin molekularna mimikrija označava

stanje u kome neki mikroorganizam ima zajedničke antigene determinante sa proteinima

domaćina. Ukoliko domaćin razvije imunski odgovor prema odredjenoj determinanti mikroba, T

ćelije specifične za tu determinantu mogu da ukršteno reaguju prema sopstvenom antigenu i

dovedu do razvoja autoimunosti. Različiti infektivni agensi, posebno virusi, su razmatrani kao

mogući pokretači koji indukuju autoimunski atak na mijelin CNS-a. Aktivirane autoreaktivne T

ćelije migriraju preko krvno-moždane barijere i dospevaju u CNS. Ukoliko ove T ćelije ne mogu

da potom prepoznaju odgovarajući antigen, one propadaju. Medjutim, CNS-specifične T ćelije

prepoznaju "svoje" antigene prezentovane od strane parenhimskih ćelija i započinju autoimunski

odgovor. One produkuju čitav niz inflamatornih medijatora kao što su citokini i hemokini, koji

podstiču zapaljenjsku kaskadu koja dovodi do smrti oligodendrocita, oštećenja mijelina i

degeneracije aksona (Slika 172).

Patološke promene

Ključne patološke karakteristike MS su multifokalne zapaljenjske promene u CNS-u

(plakovi) gde je zapaljenjski proces udružen sa oštećenjem mijelina i relativno poštedjenim

aksonima.

Makroskopski, na isečcima mozga se zapažaju brojne male, nepravilne sivkaste zone

starih lezija i ružičaste zone akutnih lezija. Ove lezije mogu biti prisutne u bilo kom delu mozga i


3

kičmene moždine. Veličina plakova je različita i kreće se od promena veličine čiodine glave do

plakova koji svojom zapreminom zahvataju veći deo moždanog režnja (tumoroliki plakovi). U

akutnim plakovima dominiraju intenzivne zapaljenjske promene (limfociti, makrofagi), uz

oštećenje mijelina i aksona. Jedna od najranijih karakteristika akutne lezije u MS je poremećaj

funkcije krvno-moždane barijere, za koji se pretpostavlja da može da bude ključni rani korak u

patogenezi oštećenja tkiva.

Aktuelna eksperimentalna saznanja nameću pitanje da li je MS neurološki sindrom sa

različitim imunopatološkim mehanizmima koji pokreću zajednički završni patološki proces ili se

radi o jednoj bolesti? U prilog pretpostavke da je MS heterogeni sindrom govore rezultati

histopatoloških studija. One ukazuju da kod različitih bolesnika postoji značajna heterogenost u

strukturnom i imunopatološkom tipu demijelinizacije i oligodendrocitne patologije. Ove procese

prati i oštećenje aksona, verovatno usled direktnog imunskog ataka, zapaljenjskog procesa,

gubitka trofičke podrške od strane mijelinskog omotača ili primarne degeneracije. Oštećenje

aksona predstavlja korelat trajne onesposobljenosti u MS.

Tok multiple skleroze

U oko 70% slučajeva MS počinje izmedju 20. i 40. godine života. Početak bolesti pre 15.

i posle 50. godine života je neuobičajen.

Tok MS je izuzetno varijabilan. Na jednom kraju spektra su bolesnici koji imaju benignu

MS, pod kojom se najčešće podrazumeva postojanje minimalne onesposobljenosti i nakon 10

godina bolesti. Na drugom kraju su retki bolesnici sa malignom MS, koju karakteriše brza

progresija bolesti do teške onesposobljenosti ili smrtnog ishoda posle samo nekoliko meseci

trajanja bolesti.

Postoje tri glavna tipa prirodnog toka MS: relapsno-remitentan, primarno progresivan i

sekundarno progresivan tip (Slika 173). Na početku bolesti 85-90% bolesnika ima relapsno-

remitentnu, a preostalih 10-15% primarno progresivnu formu MS. Relapsno-remitentna forma se

karakteriše akutnim nastankom neuroloških ispada ( faza egzacerbacije, relaps), koji su praćeni

potpunim ili delimičnim oporavkom (period remisije, mirovanja). Egzacerbacije se razvijaju

tokom nekoliko dana ili nedelja i javljaju se u proseku jednom do dva puta godišnje u prvim

godinama bolesti, mada su individualne varijacije vrlo velike. U relapsno-remitentnoj formi

bolesti nema progresije izmedju ataka bolesti, ali svaki atak ostavlja nove neurološke i

funkcionalne deficite ("taloženje" simptoma i znakova), pa se i opšte stanje bolesnika stepenasto

pogoršava. Kod većine ovih bolesnika (40-65% bolesnika sa remitentnom bolešću) posle 10-15


4

godina, bolest evoluira u sekundarno progresivna forma MS , koju karakteriše sporo, ali

nezaustavljivo, progresivno nagomilavanje kliničkih deficita.

Primarno progresivna forma MS se od samog početka karakteriše sporim, kontinuiranim

nagomilavanjem kliničkog deficita, sa povremenim platoima, kao i retkim i privremenim,

kratkotrajnim poboljšanjima.

Bolest ne skraćuje značajno životni vek, ali veliki broj obolelih biva vezan za invalidska

kolica, a oko 15% bolesnika u završnim fazama bolesti zahteva potpuni nadzor i apsolutnu negu.

Oko 50% obolelih od MS umire od različitih medicinskih komplikacija ove bolesti. Učestalost

samoubistava je kod bolesnika sa MS nekoliko puta viša u odnosu na opštu populaciju, što je

verovatno posledica udružene depresije.

Tok bolesti je uglavnom nepredvidljiv, ali ipak, neki parametri mogu imati prognostički

značaj. Negativan prognostički značaj imaju kasniji početak bolesti, prisustvo znakova

piramidnog i cerebelarnog deficita, kao i zahvaćenost više funkcionalnih sistema na početku

bolesti, nepotpuna prva remisija, česte egzacerbacije u početku bolesti (vreme između recidiva

kraće od 6 meseci) i progresivna forma MS od samog početka.

Klinički simptomi i znaci

Simptomi i znaci MS uključuju sve simptome koji mogu da nastanu kao posledica lezije

bilo kog dela centralnog nervnog sistema, od kore mozga do kičmene moždine. Regioni CNS-a

koji su češće zahvaćeni od drugih (predilekciona mesta) su optički nervi, periventrikularne

regije, moždano stablo, mali mozak i kičmena moždina (Tabela 113).

Optički neuritis je jedna od češćih prvih manifestacija MS koja se manifestuje naglim

slabljenjem oštrine vida, zamućenjem u vidnom polju i bolom u oku pri pokretima bulbusa,

jedna je od. Lhermitteov znak se tokom bolesti javlja kod oko 60% bolesnika i označava osećaj

elektriciteta koji se spušta niz ledja i u noge posle fleksije vrata. On označava leziju zadnjih

kolumni vratnog dela kičmene moždine i najčešće se vezuje za MS, mada može da bude

manifestacija i drugih oboljenja (npr. funikularne mijeloze, traume vratnog dela kičmene

moždine i dr.).

Oštećenja pojedinih nerava pokretača očnih jabučica (najčešće n. abducens) u MS je

retko, dok je nistagmus čest nalaz. Od ostalih kranijalnih nerava, trigeminalna neuralgija i

jednostrana pareza mimične muskulature mogu biti među ranim znacima MS. Tokom bolesti

vrtoglavica se javlja kod 30%-50% obolelih od MS. Senzitivni poremećaji često su početni i sa

tokom bolesti neizostavni znaci MS (poremećaj vibracionog i pozicionog senzibiliteta, smanjen

osećaj bola i lakog dodira u distalnim delovima ekstremiteta ili izolovanim delovima ruku, nogu


5

ili trupa). Takođe je česta i zahvaćenost kortikospinalnog puta, što se obično ispoljava u vidu

asimetrične spastičnosti koja je obično više izražena na nogama nego na rukama, pojačanim

mišićnim refleksima do klonusa i pozitivnim znakom Babinskog. Parapareza/paraplegija je češća

od slabosti ruku. Poremećaji mokrenja, kao što su oklevanje pri mokrenju, inkontinencija ili

urgencija, su vrlo česti, a nešto redje se javlja fekalna inkontinencija, urgencija ili opstipacija.

Seksualna disfunkcija je prisutna kod oko 70% muškaraca (problemi s erekcijom) i žena

(smanjenje i gubitak libida) obolelih od MS. Poremećaj sfinktera i seksualni poremećaji često su

u korelaciji sa motornim oštećenjem nogu. Oštećenja malog mozga se ispljavaju ataksičnim

hodom, gubitkom koordinacije ekstremiteta i cerebelarnom dizartrijom.

Psihijatrijski poremećaji su relativno česti. Medju njima je najčešća depresija. Ranije se

smatralo da je za MS karakteristična euforija, ali se zapravo radi o dezinhibicionom sindromu

usled oštećenja frontalnog režnja.

Kognitivni poremećaji, koji se javljaju kod oko 60% obolelih od MS, ispoljavaju se kao

smetnje u prosudjivanju, pažnji i pamćenju. Oni su nekada značajniji za razvoj onesposobljenosti

od fizičkog deficita.

U MS se pojedini simptomi, posebno na početku bolesti, mogu javljati kao kratkotrajni

napadi (obično nekoliko sekundi) tipa paroksizmalne vrtoglavice, dvoslika, parestezija,

trigeminalne neuralgije i toničnih spazama (tzv. paroksizmalni simptomi i znaci MS).

Radiološki i laboratorijski nalazi

Ne postoji test patognomoničan za MS, ali su od najvećeg dijagnostičkog značaja pregled

NMR-om, likvorske analize i ispitivanje evociranih potencijala.

NMR mozga je neuroradiološki pregled izbora u MS, kojim se kod >90% bolesnika

registruju multiple lezije u beloj masi, koje se na T2 sekvenci registruju kao fokalne, okrugle ili

ovalne zone povišenog intenziteta signala, prvenstveno u optičkim živcima, periventrikularnoj

beloj masi, korpusu kalozumu, dubokoj beloj masi i infratentorijalnim regionima mozga

(moždano stablo i mali mozak) (Slika 174). Ovi hiperintenziteti su na T1 sekvenci, ukoliko se

uopšte vide, hipointenzni (crne rupe) i tada su povezani sa gubitkom aksona koji može da prati

demijelinizaciju. Medjutim, nalazi NMR mozga nisu specifični za MS, jer se slični nalazi

registruju i u nekim drugim stanjima (multifokalne zone moždane ishemije, migrena, akutni

diseminovani encefalomijelitis, sistemski lupus erythemathosus, Sjögrenov sindrom,

antifosfolipidni sindrom, neurosifilis, neuroboreloza i dr.).


6

Promene koje se kod MS registruju NMR-om u kičmenoj moždini su zone povišenog

intenziteta signala na T2 sekvenci koje svojom dužinom ne prelaze dva vertebralna segmenta i

ne zauzimaju čitav poprečni presek kičmene moždine (Slika 175).

Od posebnog značaja je razlikovanje akutnih ili aktivnih žarišta od hroničnih plakova.

Akutne lezije su obično veće, slabo definisanih ivica, a smanjuju se i dobijaju oštrije ivice sa

prelaskom u hronično stanje. Paramagnetski kontrast, gadolinijum, prolazi samo kroz oštećenu

krvno-moždanu barijeru, koja je prisutna u ranim fazama egzacerbacija. Stoga se gadolinijum

nagomilava samo u novim, aktivnim plakovima, sa homogenin i kasnije prstenastim

prebojavanjem, koje obično traje 4 do 6 nedelja (Slika 176).

U likvoru > 90% bolesnika od MS nalazi se intratekalno sintetisani oligoklonalni

imunoglobulin G (IgG) (Slika 177) i/ili povišen IgG indeks, koji su indikatori sinteze IgG unutar

CNS. U citobiohemijskom nalazu likvora u MS postoji normalan ili blago do umereno povišen

nivo proteina, maksimalno do 1000 mg/L, kao i normalan broj ćelija ili laka pleocitoza do 50

limfocita/mm3.

Evocirani potencijali omogućavaju detekciju klinički “nemih” lezija kod bolesnika od

MS, pa se u tom smislu danas najviše koriste vizuelni (VEP) i potencijali. Nalaz produženih

latenci talasa je posledica usporenog provođenja impulsa zbog demijelinizacije u MS.

Dijagnoza multiple skleroze

Neophodno je da se bolesnicima saopšti dijagnoza kada se ona sa sigurnošću postavi i da

precizan odgovor na sva pitanja koja oni imaju u vezi sa bolešću.

Kriterijumi za dijagnozu MS zasnovani su na kombinaciji kliničkih i parakliničkih

kriterijuma, pošto ne postoji nijedna klinička manifestacija ili dijagnostički test koji bi bio

apsolutno specifičan i senzitivan za postavljanje dijagnoze. Suština dijagnoze MS je u postojanju

objektivnih znakova (kliničkih i/ili parakliničkih - NMR mozga i kičmene moždine i dr.)

diseminacije lezija u vremenu i prostoru, kao i isključenju drugog, boljeg objašnjenja za nastale

probleme (Tabela 114). Ključni koncept diseminacije lezija u vremenu i prostoru zasniva se na

neophodnosti da se kod bolesnika utvrdi postojanje prostorno razdvojenih, multifokalnih lezija

unutar CNS-a (diseminacija lezija u prostoru, što klinički znači da, sem u samom početku

bolesti, lekar ne može da objasni neurološki nalaz postojanjem samo jedne lezije), koje su se

javile u vremenskom razmaku od najmanje mesec dana. U najvećem broju bolesnika simptomi i

znaci se javljaju u napadima (egzacerbacije ili recidivi) između kojih postoje faze kliničkog

mirovanja MS (remisije) različitog trajanja (relapsno-remitentan tok), tako da je potrebno

vremensko praćenje bolesnika da bi se takav obrazac bolesti klinički potvrdio (diseminacija u


7

vremenu). Činjenica da se žarišta demijelinizacije mogu ispoljiti u bilo kom delu CNS-a uz

posledičnu pojavu najrazličitijih neuroloških simtoma i znakova, čini MS jednim od najvećih

falsifikatora u neurologiji, sposobnog da imitira čitav niz drugih kliničkih stanja (Tabela 114).

Terapija multiple skleroze

Ne postoji kauzalna terapija za lečenje MS! Medjutim, od 1993. godine u lečenju ove

bolesti se primenjuju lekovi koji mogu da menjaju njen prirodni tok. Tako, danas prihvaćena

terapija MS obuhvata: (a) kortikosteroide, kao terapiju akutnih egzacerbacija bolesti; (b)

intereferon-beta (IFN-), glatiramer acetat i mitoksantron, kao lekove koji utiču na prirodni tok

bolesti; i (c) simptomatsku terapiju.

Steroidna terapija utiče na skraćenje trajanja egzacerbacija MS i brži oporavak posle

egzacerbacije. Primena 500 ili 1000 mg metilprednizolona u i.v. infuziji dnevno (tzv. pulsna

terapija), tokom 3-5 dana, sa ili bez kratkotrajnog nastavka lečenja sa malim, postepeno

smanjivanim dozama steroida peroralno, predstavlja standardni obrazac terapije egzacerbacija

MS.

Hronična peroralna primena steroida nema nikakvog smisla jer ne utiče na tok bolesti.

Interferoni su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim

svojstvima. IFN-β, koji se u lečenju MS primenjuje od 1993. godine, dobijen je rekombinantnom

DNK tehnologijom u tkivnim kulturama i visoko je prečišćen pre upotrebe. IFN-β, zavisno od

preparata, bolesnik može da primenjuje sam potkožnim injiciranjem, svakog drugog dana ili tri

puta nedeljno, ili da prima lek intramuskularno, jednom nedeljno. U placebom kontrolisanim

studijama, preparati IFN-β su smanjivali učestalost egzacerbacija za 30% kod bolesnika sa

relapsno-remitentnom formom MS i ublažavali njihovu težinu, usporavali su napredovanje

progresiju u relapsno-remitentnoj i sekundarno progresivnoj formi bolesti, a uočen je i pozitivan

uticaj na promene detektovane NMR-om mozga (smanjuje se broj aktivnih lezija i ukupna

zapremina promena).

Glatiramer acetat je mešavina sintetskih baznih kopolimera sastavljenih od 4 amino

kiseline i sintetisan je kao imunohemijska kopija mijelin bazičnog proteina, potencijalnog

autoantigena u MS. Pokazano je da su klinički efekti glatiramer acetata na smanjenje učestalosti i

ublažavanje egzacerbacija vrlo slični dejstvu IFN-β, mada delovanje na progresiju bolesti i NMR

promene nije jasno potvrđeno. Glatiramer acetat se svakodnevno potkožno primenjuje.

Ćesta i teška pogoršanja MS ili njeno brzo napredovanje, koje ne reaguje na primenu

steroida i imunomodulatornih lekova, predstavljaju indikaciju za primenu imunosupresivne

terapije. Mitoksantron, antracenedionski imunosupresivni lek, može da smanji aktivnost i uspori


8

napredovanje MS kod bolesnika sa progresivnom formom bolesti, ali njegova primena zahteva

opreznost zbog ozbiljnih neželjenih efekata, posebno kumulativne kardiotoksičnosti.

Različiti simptomi i znaci koji se javljaju kod bolesnika mogu se kontrolisati, pa i

poboljšati simptomatskom terapijom (Tabela 115), čime se preveniraju komplikacije do kojih oni

mogu da dovedu. Od velikog značaja je i fizikalni tretman koji ima za cilj da održi pokretljivost i

spreči kontrakture kod bolesnika vezanih za krevet. Najbolja aktivna fizikalna terapija za

bolesnike od MS je plivanje u hladnoj vodi.

Akutni diseminovani encefalomijelitis

Akutni diseminovani encefalomijelitis (ADEM) je retka, akutna, monofazna autoimunska

bolest koja se javlja posle različitih infektivnih oboljenja, najčešće osipnih groznica tipa morbila

(postvirusni ADEM), ili posle vakcinacije (postvakcinalni ADEM). U tim stanjima u svim

delovima mozga i kičmene moždine nalaze se brojne sitne ovalne lezije, koje karakteriše

perivenularna limfo-monocitna infiltacija i demijelinizacija, uz relativnu poštedjenost aksona.

Nakon 4-21 dana posle početka egzantema ili druge virusne infekcije ili posle vakcincije

ispoljavaju se različiti klinički simptomi i znaci tipa transverzalnog mijelitisa, sindroma

moždanog stabla, cerebelarnog, encefalitičnog ili meningealnog sindroma, glavobolje i

ukočenosti vrata usled zahvaćenosti moždanica. Razlikovanje ADEM-a od prvog ataka MS je

teško, a nekada i nije moguće. Međutim, za razliku od MS tegobe se više ne javljaju, niti stanje

progredira (monofazna bolest). Mortalitet je visok (10-30%) u slučajevima ozbiljne zahvaćenosti

mozga. Od onih koji prežive, 90% se potpuno oporavi.

Intravenska primena steroida smanjuje težinu neurološkog deficita.

Centralna mijelinoliza ponsa

Centralna mijelinoliza ponsa je bolest koja se karakteriše simetričnom destrukcijom

mijelinskih omotača na bazi ponsa. Bolji termin za ovo oboljenje je verovatno samo mijelinoliza,

jer poremećaj može da zahvati i mijelin u drugim delovima mozga, pored ponsa.

Većina bolesnika sa mijelinolizom su imali dokumentovanu hiponatremiju, koja je potom

brzo korigovana do normalnih vrednosti ili čak preko njih. To se najčešće viđa kod alkoholičara,

pothranjenih, dehidriranih osoba, tokom preterane postoperativne nadoknade tečnosti,

transplantacije jetre i sl.

Mada uzrok mijelinolize nije definitivno razjašnjen, smatra se da je uzrok oštećenja pre

brzina korekcije natremije, nego nivo same hiponatremija.


9

Klinička slika centralne mijelinolize ponsa može da varira od potpunog odsustva

simptoma do kome. Neurološke manifestacije se obično javljaju 2-3 dana posle brze korekcije

hiponatremije i uključuju dizartriju ili mutizam, poremećaj ponašanja, oftalmoplegiju, bulbarnu i

pseudobulbarnu paralizu, kvadriplegiju, epileptičke napade, komu, a ređe parkinsonizam,

ataksiju i nevoljne pokrete. Bolest može da se završi smrtnim ishodom, ali i potpunim

oporavkom.

Prevencija mijelinolize je u pažljivoj, postepenoj korekciji hiponatremije izotonim,

fiziološkim rastvorom i ograničenjem unosa vode, ukidanjem diuretika, i korekcijom pridruženih

metaboličkih poremećaja i medicinskih komplikacija.


10

Tabela 113. Tipični klinički simptomi/znaci multiple skleroze

Optički neuritisSlabost ekstremiteta, spasticitetZamorAtaksija, tremor, nystagmusSenzitivne smetnje

ParestezijeDizestezijeSmanjena osetljivost

Diplopije, periferna pareza n.facialisa, neuralgija trigeminusaVertigoDizartrijaSmetnje sa mokrenjem i defekacijomSeksualni poremećajiDepresijaKognitivne smetnjeParoksizmalni simptomi

Lhermitteov znakTonički spazmi

Bolni sindromi


11

Tabela 114. Glavna diferencijalna dijagnoza multiple skleroze

Bolesti CNS-a

Infektivne Borelioza, sifilis, progresivna multifokalna

leukoencefalopatija, HIV, HTLV-1

Zapaljenjske Sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, vaskulitis,

sarkoidoza, Behçetova bolest

Metaboličke Deficijencija vitamina B12, adrenoleukodistrofija,

mitohondrijalne bolesti, druga genetska oboljenja

Neoplazme Limfomi CNS-a

Bolesti kičmene moždine Vaskularne malformacije, cervikalna spondilotična

mijelopatija, degenerativne bolesi

legenda: CNS-centralni nervni sistem, HIV-virus humane imunodeficijencije, HTLV-1, humani

T-ćelijski limfotropni virus tip 1


12

Tabela 115. Simptomatska terapija multiple skleroze

Spasticitet Baklofen (peroralno i intratekalno implantabilnom pumpom)TizanidinBenzodiazepiniDantrolen natrijumBotulinski toksin A4-Aminopiridin/3,4-diaminopiridin

Tremor Tegovi na ručjuPrimidonKarbamazepinGabapentinKlonazepamPropranololHirurške intervencije

Zamor AmantadinModafinilPemolinMetilfenidat

Poremećaj mokraćne bešike OksibutirinPropantelinDezmopresinTolterodinKateterizacija

Depresija Selektivni inhibitori preuzimanja serotoninaAmitriptilin

Seksualna disfunkcija Sildenafil

Bolovi KarbamazepinAmitriptilinNesteroidni antiinflamatorni lekovi


13

Slika 172. Shema patofiziologije multiple skleroze: bolest počinje aktivacijom limfocita na

periferiji prepoznavanjem antigena na makrofagima. Tako aktivirani limfociti prolaze kroz krvno

moždanu barijeru i dospevaju u CNS gde dolazi do njihove reaktivacije. Potom, aktivirani

limfociti, antigen prezentujuće ćelije i nervne ćelije sekretuju citokine, hemokine, azot monoksid

i enzime, koji u sadejstvu potenciraju zapaljenjski proces i dovode do demijelinizacije i oštećenja

aksona.

Slika 173. Shema toka multiple skleroze: (A) relapsno-remitentna (RR) MS se karakteriše jasno

definisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom ili sa sekvelama i rezidualnim deficitom

nakon opravka. Između ataka nema progresije bolesti. (B) Sekundarno progresivna MS počinje

RR tokom, nakon čega sledi progresija različitog stepena u okviru koje mogu da se javljaju

povremeni relapsi. (C) Primarno progresivna MS se karakteriše kontinuiranom postepenom

progresijom onesposobljenosti od samog početka ili progresijom sa povremenim platoima i

prolaznim minimalnim poboljšanjima.

Slika 174. Aksijalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje: A. multiple

hiperintenzivne lezije periventrikularno, u dubokoj beloj masi i jednu subkortikalno, levo

parijetalno; B. hiperintenzivnu leziju u ponsu levo.

Slika 175. Sagitalna slika magnetne rezonance (T2 sekvenca) pokazuje hiperintenzivnu leziju u

cervikalnom segmentu kičmene moždine.

Slika 176. Aksijalna slika magnetne rezonance (T1 sekvenca) pokazuje da se posle primene

gadolinijuma četiri lezije prebojavaju kontrastom homogeno ili prstenasto (aktivne lezije). Dve

hipointenzivne lezije, locirane levo frontalno, se ne prebojavaju kontrastom i predstavljaju stare

plakove.

Slika 177. Nalaz izoelelektričnog fokusiranja likvora (L) i seruma (S) prikazuje intratekalno

sintetisane oligoklonalne IgG trake u likvoru, a normalan nalaz seruma.


14

KRVKRV HematoencefalnaHematoencefalnabarijerabarijera

CNSCNS PATOLOGIJAPATOLOGIJA

APĆAPĆ

monociti / makrofagimonociti / makrofagi

TT-- limfocitlimfocitastrocitiastrociti

citokinicitokini

hemokinihemokini

mikroglijamikroglija

lezijalezijaaksonaaksona

oligodendrocitoligodendrocit

demijelinizacijademijelinizacija

TNFα

perforini

NK ćelije

γδ T ćelije

At/komplement

NO

aktivirani Taktivirani T--limfocitlimfocit

Slika 172


15

REMITENTNA MS

Invalidnost

Invalidnost

vreme

Remitentna MS se karakteriše jasno def inisanim akutnim atacima sa potpunim oporavkom (A)ili sa sekv elama i rezidualnim def icitom nakon oprav ka (B). Između ataka nema progresije bolesti.

vreme

SEKUNDARNO PROGRESIVNA MS

Invalidnost

Invalidnost

Vreme

Vreme

Sekundarno progresivna (SP) MS počinje RR tokom, nakon čega sledi progresija različ itogstepena (A), koja takođe može uključivati povremene relapse i remisije (B)

PRIMARNO PROGRESIVNA MS

VremeVreme

Vreme

Invalidnost

Invalidnost

Primarno progresiv na (PP) MS se karakteriše kontinuiranom postepenom progresijom onesposobljenostiod početka (A) ili sa pov remenim platoima i prolaznim minimalnim poboljšanjima (B)

Slika 173


16

Slika 174A i 174B


17

Slika 175


18

Slika 176


19

Slika 177

S L


1

1

XXXI poglavlje

Neurološke bolesti usled nutritivne deficijencije

Pothranjenost i nedostatci pojedinih nutritivnih faktora koje pothranjenost

izaziva mogu uzrokovati različite neurološke poremećaje (Tabela 116). Vitamini

grupe B, vitamin E i folna kiselina posebno su važni za nervni sistem. Nutritivna

deficijencija je česta u siromašnim zemljama, ali se javlja i u razvijenim zemljama,

uglavnom zbog loših navika u ishrani, alkoholizma i malapsorpcionih sindroma.

Nedostatak tiamina (vitamin B1)

U uslovima nedostatka vitamina B1 glukoza podleže neadekvatnom,

abnormalnom metabolizmu čiji su krajnji produkti piruvat i laktat, koji se

nagomilavaju. Zbog toga je izuzetno važno da se svakom bolesniku sa sumnjom na

deficit vitamina B1, ovaj vitamin uključi odmah, pre bilo kakvih infuzionih rastvora, a

naročito pre 5% glukoze.

Beriberi

Beriberi je poremećaj izazvan nedostatkom tiamina koji zahvata srce

(kongestivna kardiomiopatija) i periferne nerve (senzomotorna polineuropatija).

Klasično se opisuju vlažna i suva forma zavisno od toga da li postoje edemi

(generalizovani edem, pleuralni izliv, ascit) ili ih nema (npr. izolovana

polineuropatija).

Bolest se posebno javlja kod pothranjenih ljudi usled neodgovarajuće ishrane

(npr. u regionima gde je glazirani pirinač glavna hrana), koja je bogata ugljenim

hidratima, a siromašna proteinima i povrćem, ali i u stanjima povećanih metaboličkih

potreba, tipa trudnoće, maligniteta, sistemskih infekcija i alkoholizma.

Bolesnik se žali na parestezije i bol u stopalima, uz napredovanje tokom

nekoliko nedelja ili meseci, sa otežanim hodom, distalnom slabošću mišića, do pada

stopala. Gubitak senzibiliteta je po tipu rukavica i čarapa, sa najčešće ugašenim

mišićnim refleksima na nogama. Sa pojavom srčanih poremećaja, javlja se zamor,

edemi potkolenice i palpitacije.


2

2

Terapija se zasniva na primeni tiamina (50-100 mg dnevno), sa parenteralnom

primenom ovog vitamina kada god se sumnja na bilo koji oblik poremećene

gastrointestinalne apsorpcije. Sa nadoknađivanjem tiamina postepeno se normalizuje

stanje bolesnika.

Wernicke – Korsakoffljev sindrom

Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji uključuje

konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova

encefalopatija.

Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B1 najčešće stanje

koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzročnici čiji

je zajednički imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povišenih

metaboličkih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinička slika Wernickeove

encefalopatije može akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu

preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze).

Klinička slika. Wernicke – Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne

(Wernickeova encefalopatija) i (b) hronične faze (Korsakoffljeva psihoza). Klinički

trijas koji definiše Wernickeovu encefalopatiju obuhvata:

(i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus);

(ii) trunkalnu ataksiju (hod na širokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju

ekstremiteta, slično kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i

(iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremećajima pažnje, apatijom, retko

stuporom i komom).

Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se viđa samo kod manjeg broja

bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve

različite bolesti, već različite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza

se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremećeno

pamćenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestički

sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oštećenjem kratkoročnog

pamćenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamćenju bolesnik često ispunjava

konfabulacijama.

Patoanatomske promene obuhvataju simetrična oštećenja sa multiplim, malim

hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi.


3

3

Terapija. Prepoznavanje Wernicke – Korsakoffljevog sindroma je od velike

važnosti. Nelečen, on napreduje do smrtnog ishoda, čak i uz primenu tiamina, u 10%-

20% bolesnika. U akutnoj fazi se parenteralno daje vitamin B1 (50-100 mg dnevno

i.m. ili i.v.), uz uravnoteženu ishranu. Zanimljivo je da se okularni simptomi

uglavnom potpuno povlače unutar nekoliko sati po uvođenju ove terapije, dok se

drugi simptomi i znaci povlače sporije.

Nedostatak vitamina B6

Nedostatak vitamina B6 može da uzrokuje epileptičke napade kod odojčadi

koji u potpunosti nestaju sa njegovom nadoknadom.

Nedostatak vitamina B12

Vitamin B12 (kobalamin) je posebno prisutan u mesu, dok ga u povrću ima

malo ili nimalo. Međutim, obzirom da dnevne potrebe za njim ne prelaze 1 g,

klinička slika deficita ovog vitamina se ne javlja čak ni kod vegeterijanaca, obzirom

da su rezerve u telu dovoljne za > 2,5 godine, pre nego što se deficit ispolji.

Patogeneza. Za absorpciju vitamina B12 u crevima neophodno je njegovo

vezivanje za unutrašnji faktor, koga izlučuju parijetalne ćelije želuca. Tek nakon ovog

vezivanja vitamin B12 biva unet u organizam preko mukoze tankog creva. Deficit

vitamina B12 obično je posledica poremećaja resorpcije bilo usled nedostatka

unutrašnjeg faktora (npr. kod urođene atrofije želudačne sluznice ili autoimunog

procesa usmerenog ka ćelijama želudačne sluzokože, karcinom želuca, totalna

gastrektomija) ili poremećaja tankog creva (steatoreja, ileitis, resekcije creva,

malabsorpcioni sindromi). Treba naglasiti i da atrofija parijetalnih ćelija koja se javlja

tokom starenja može biti uzrok nedostatka unutrašnjeg faktora. Najzad, u retkim

slučajevima, kobalamin mogu da iskoriste neki paraziti u crevima (npr.

Diphyllobothrium latum) i pre nego što se on absorbuje. Nedovoljna resorpcija

vitamina B12 izaziva njegov deficit koji se karakteriše megaloblastnom

(pernicioznom) anemijom i neurološkim poremećajima (demijelinizaciju nervnog

sistema).


4

4

Patološku osnovu neuroloških simptoma čine spongioformne promene i

ognjišta razgradnje i oštećenja mijelina i aksona, prvenstveno u (a) dorzalnim

kolumnama kičmene moždine, (b) kortikospinalnim putevima i (c) perifernim nervima.

Otuda i nazivi subakutna kombinovana degeneracija kičmene moždine,

posterolateralna skleroza ili funikularna mijeloza.

Klinička slika. Neurološki i hematološki poremećaji ne moraju uporedo da se

ispoljavaju, tako da je moguće naći izražen neurološki deficit čak i u odsustvu

makrocitne megaloblastne anemije (25% bolesnika).

Neurološki problemi nedostatka vitamina B12 počinju postepeno,

parestezijama i dizestezijama u nogama i, ređe, šakama, na koje se nadovezuje

nestabilnost i slabost u hodu. Bolesnik se žali na osećaj žarenja ili hladnoće, uz

trnjenje, u stopalima. Ipak, najkarakterističniji nalaz u funikularnoj mijelozi je

poremećaj proprioceptivnog senzibiliteta (rani gubitak dubokog položajnog i

vibracionog senzibiliteta), koji se ispoljava nestabilnošću pri stajanju i hodu,

progresivnim razvojem hipotonije i ataksije hoda, uz slabost nogu i često prisustvo

znaka Babinskog. To je posebno upečatljivo kada bolesnik naglo pređe iz osvetljenog

u zamračeni prostor. Takođe, tokom jutarnje toalete, dok nad umivaonikom žmureći

pere lice, događa se da se bolesnik zanese ili padne (znak lavaboa usled poremećenog

dubokog položajnog senzibiliteta). Radi se o spontanoj varijanti Rombergovog testa,

koji je kod ovakvih bolesnika pozitivan sa zatvorenim očima. Vremenom se razvija

taktilna hipestezija i hipalgezija, koje mogu da napreduju do totalne anestezije.

Mišićni refleksi su ugašeni zbog polineuropatije, a znak Babinskog prisutan usled

lezije piramidnih puteva (Crouzonov znak). Ponekad, uglavnom kod muškaraca,

dijagnostikuje se atrofija optičkog nerva.

Kasnije se u oko 5% bolesnika mogu javiti i psihičke promene bolesnika sa

pojačanom razdrašljivošću, konfuznošću, paranoidnom psihozom, kao i kognitivnim

osiromašenjem do nivoa demencije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, hematoloških analiza i

ispitivanja na ahiliju, merenja koncentracija vitamina B12 u serumu (smanjene kod

obolelih od funikularne mijeloze), metilmalonične kiseline i homocisteina. Koristi se i

resorpcioni test vitamina B12 (Schillingov test). Kod pojedinih bolesnika mogu biti

pozitivna antitela na parijetalne ćelije želuca i antitela na unutrašnji faktor.


5

5

Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B12 i.m. ili 1000 g i.m.

dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledećih 2-3 meseca treba davati

jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se

preporučuje doživotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede

dovoljno rano može se očekivati barem delimičan oporavak koji je najubedljiviji

unutar prvih 6 meseci lečenja. Obzirom da deficit folne kiseline može, istina retko, da

uzrokuje sindrom koji nije moguće razlikovati od funikularne mijeloze izazvane

deficitom vitamina B12, predlaže se i uporedna primena folata (početna doza od 1 mg

tri puta dnevno, praćena dnevnom dozom održanja od 1 mg). Primena folne kiseline

bez vitamina B12 može da izazove dramatično pogoršanje stanja funikularne mijeloze.

Nedostatak nikotinske kiseline

Dugotrajni nedostatak nikotinske kiseline u ishrani izaziva bolest pelagru. Ona

se sreće u regionima u kojima je kukuruz osnov ishrane. Kliničke karakteristike

pelagre obuhvataju: dermatitis, dijareju i demenciju (''3D'').


6

6

Tabela 116. Neurološke manifestacije izazvane deficitom vitamina

Nedostatak vitamina Neurološke manifestacijevitamin B1, vitamin B12, vitamin B6,

vitamin E, folna kiselina

periferna polineuropatija

vitamin B1, vitamin B12, nikotinska

kiselina, folna kiselina

demencija, encefalopatija

vitamin B6 epileptički napadi

vitamin B12, vitamin E, folna kiselina mijelopatija

vitamin B1, vitamin B12, folna kiselina optička neuropatija

vitamin E spinocerebelarna degeneracija

(ataksija)


7

7

Tabela 117. Neurološke komplikacije alkoholizma

Nutritivni deficiti

Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom

Pelagra

Direktno dejstvo alkohola

Akutna intoksikacija

Fetalni alkoholni sindrom

Poremećaji elektrolita i osmolalnosti

Centralna pontina mijelinoliza

Prestanak uzimanja alkohola

Delirium tremens

Bolesti nejasne patogeneze

Alkoholna polineuropatija

Alkoholna miopatija

Degeneracija malog mozga

Marchiafava-Bignamijeva bolest


8

8

Tabela 118. Stanja koja su pored alkoholizma povezana sa Wernickeovom

encefalopatijom

Sistemski maligniteti

Hirurški zahvati na gastrointestinalnom traktu

Hiperemesis gravidarum

Anorexia nervosa

Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza

Produžena intravenska ishrana

Sindrom stečene imunodeficijencije

Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja


XXXII poglavlje

Mitohondrijske encefalomioneuropatije

Bolesti mitohondrija predstavljaju klinički, histološki, biohemijski i genetički

heterogenu grupu oboljenja koja nastaju kao posledica strukturnih, biohemijskih ili

genetičkih poremećaja mitohondrija. Najuopštenije shvatanje njihove patogeneze je da je

reč o progresivnom smanjenju kapaciteta mitohondrija da proizvode adenozin trifosfat

(ATP), što remeti energetske potencijale ćelija i, najzad, može da izazove njihovo

oštećenje.

U mitohondrijama, kao glavnom izvoru energije u svim humanim tkivima,

odigravaju se brojni metabolički procesi (beta-oksidacija masnih kiselina, Krebsov

ciklus, ciklus ureje), ali je sa energetskog aspekta najznačajniji transportni lanac

elektrona (respiratorni lanac ili sistem oksidativne fosforilacije), koji se nalazi u

unutrašnjoj membrani mitohondrija i sastoji se iz 5 multikomponentnih enzimskih

kompleksa.

Pored jedarnog genoma, ćelije sisara imaju i mitohondrijski genom (popularno

nazivan i 25. hromozom), koji čini od nekoliko do 10 kopija malih, kružnih

dvolančanih molekula dezoksiribonukleinske kiseline (mtDNK) po svakoj mitohondriji.

Mitohondrijski genom se gotovo ekskluzivno nasleđuje od majke (maternalno

nasleđivanje), obzirom da tokom formiranja zigota iz jajne ćelije i spermatozoida

praktično sve mitohondrije potiču iz jajne ćelije. Svaka ćelija sadrži stotine mitohondrija,

a time i hiljade kopija mtDNK, koje se tokom deobe nepravilno raspoređuju u sestrinskim

ćelijama. Druga karakteristike mtDNK je velika učestalost mutacija ili heteroplazmija, tj.

uporedno postojanje i normalne i mutirane mtDNK u istoj ćeliji. U normalnim stanjima,

ćelija sadrži samo nemutiranu mtDNK (homoplazmija). Kliničko ispoljavanje patogenih

mutacija mtDNK zavisi od relativne proporcije mutiranog u odnosu na normalni

mitohondrijalni genom. Izgleda da je potreban neki kritički minimum broja mutiranih

molekula mtDNK da bi se energetski metabolizam dovoljno poremetio da uzrokuje

disfunkciju nekog tkiva ili organa (tzv. efekat praga). Sam prag u pojedinim tkivima ili

organima zavisi od njihove osetljivosti na poremećaje oksidativnog metabolizma: dok

učestalost mutiranih formi mtDNK od 70%-90% može da bude bez ikakvih kliničkih


manifestacija u jetri, isti procenat u mozgu ili mišićima izaziva ozbiljna oštećenja. Od 80

proteina koji su uključeni u pet kompleksa respiratornog lanca, 13 kodira mtDNK, čime

značaj mutacija mtDNK u poremećajima oksidativne fosforilacije postaje jasan. Opisano

je preko 100 patogenih mutacija ili drugih poremećaja mtDNK. Međutim, obzirom da

85% mitohondrijalnih proteina kodira jedarna DNK, velika grupa mitohondrijalnih

poremećaja nije posledica mutacija u mitondrijskom, već u jedarnom genomu.

U širokom spektru kliničkih ispoljavanja (Tabela 119), najviše je zastupljena

simptomatologija tkiva i organa sa velikim energetskim potrebama, kakvi su nervni

sistem i mišići, pa kao posebnu grupu izdvajamo mitohondrijske encefalomioneuropatije.

Postoje relativno jednostavna klinička pravila na osnovu kojih treba da

posumnjamo na mitohondrijske encefalomioneuropatije:

(i) anamnestički podaci o prethodnim, ponavljanim spontanim pobačajima ili

ranoj neonatalnoj smrti, postojanje šećerne bolesti, moždanog udara, migrene ili srčanih

bolesti u porodici, čije stablo ukazuje na maternalni tip nasleđivanja. Majka, koja je

nosilac patogene mutacije mtDNK, prenosi tu mutaciju na svu svoju decu (kćerke i

sinove), ali će jedino kćerke dalje prenositi ovaj poremećaj na svoje potomke. Postoje i

izuzeci od ovog opšteg pravila.

(ii) Pojava naizgled nepovezanih multisistemskih problema (npr. česta je

kombinacija kliničke ili subkliničke zahvaćenosti nervnog tkiva, mišića, oka, srčanog

mišića, slušnog sistema, jetre i bubrega) (Tabela 119). Kada se javi grupa specifičnih

kliničkih simptoma (npr. nizak rast sa senzorineuralnom gluvoćom, oftalmoplegija sa

ptozom, migrena i šećerna bolest) udružena sa znacima miopatije ili poremećajima

nervnog sistema, koje ne možemo da svrstamo u neku sindromsku kategoriju, govorimo o

verovatnoj bolesti mitohondrija.

(iii) Pojava retkih kliničkih situacija tipa moždanog udara kod dece i mlađih

osoba, hronične oftalmoplegije i dr.

(iv) Istovremena kombinacija miopatije i neuropatije.

(v) Tranzitorno pogoršanje postojećih simptoma (npr. konvulzivni napadi,

laktička acidoza i dr.) ili, kod naizgled zdravih osoba, privremeno ispoljavanje izraženog

zamora i osećaja slabosti tokom različitih bolesti, posebno ukoliko su praćene

febrilnošću, trauma ili operativnih zahvata, koje se vremenom vraća na normalu.


(vi) U dužem periodu praćenja nastupa pad funkcionalnih sposobnosti pacijenata

sa bolestima mitohondrija.

Postoje i klinički definisani sindromi, sa najčešće precizno utvrđenim mutacijama

mtDNK, čija kombinacija simptoma omogućava lakšu dijagnozu (Tabela 120).

Najzad, mitohondrije imaju važnu ulogu u procesu starenja i različitim

neurodegenerativnim bolestima (Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest,

Friedreichova ataksija i dr.).

Među dijagnostičkim postupcima ističe se određivanje piruvata i laktata u serumu

i likvoru, čije su koncentracije obično povećane, dok se sa fizičkim naporom po pravilu

neproporcionalno povećavaju koncentracije laktata. Mlečna kiselina je završni proizvod

anaerobnog metabolizma piruvata, pa se patološka laktička acidoza javlja u slučaju

poremećaja oksidativnog metabolizma, kao što je slučaj u bolestima mitohondrija. U

likvoru mogu biti povećane koncentracije proteina. Vrednosti kreatin kinaze u serumu su

normalne ili lako povećane. Elektrokardiografija u nekim sindromima (npr. Kearns-

Sayreov sindrom; Tabela 120) ukazuje na probleme srčanog provođenja.

Elektromioneurografijom (EMNG) se nalazi normalan ili miopatski nalaz u mišićima,

dok brzine provođenja u motornim i senzitivnim vlaknima mogu biti blago usporene.

Ključni dijagnostički postupci su DNK analiza i biopsija mišića. Na bojenju po Gomoriju

nalaze se tzv. krpasta mišićna vlakna (red-ragged fibers), koja karakteriše

subsarkolemalna akumulacija abnormalnih mitohondrija, koje se boje crveno na osnovi

plavih miofibrila. Radi se o kompenzatornoj proliferaciji mitohondrija, koje su uvećane,

sa abnormalnim kristama i parakristalnim inkluzijama (Slika 178).

Savremeni pristup lečenju bolesti mitohondrija obuhvata praćenje obolelih i

asimptomatskih članova porodice u cilju sprečavanja mogućih komplikacija, te

simptomatsku terapiju tipa hirurške korekcije ptoze, regulacije srčanih poremećaja,

gastrostome i sl. Farmakološku terapiju čine molekuli koji su kofaktori u respiratornom

lancu mitohondrija ili jedinjenja za koja verujemo da mogu pospešiti oksidativnu

forforilaciju, mada jasni klinički dokazi njihove efikasnosti ne postoje (koenzim Q10,

vitamin K, tiamin, folati, vitamin C, sukcinat, L-karnitin, kreatin, menadiol, idebenon,

dihloracetat).


Tabela 119. Kliničke manifestacije bolesti mitohondrija

Poremećaji nervnog sistema Mentalna retardacija i demencijaMioklonus i generalizovani konvulzivni napadiGlavobolje slične migreniEpizode slične moždanom udaru kod mladihAtaksijaDistonijaParkinsonizamPoremećaj vidaGluvoćaSpinalna mišićna atrofijaPolineuropatijaNeuropatija optičkog nervaPovišeni proteini u likvoru

Mišići Progresivna eksterna oftalmoplegijaProksimalna slabost mišićaNepodnošenje fizičkih napora, zamor, bolovi u mišićimaRabdomioliza, mioglobinurijaMiopatija sa krpastim mišićnim vlaknima

Oko Retinitis pigmentosaKatarakta

Srce Hipertrofička ili dilataciona kardiomiopatijaPoremećaji provođenja

Endokrini sistem Mali rastŠećerna bolestHipogonadizamHipoparatireoidizam

Koža Multipli lipomiIhtioza


Tabela 120. Specifični klinički sindromi u okviru bolesti mitohondrija

Entitet Klinička slika Dopunski nalaziInfantilna miopatija ilaktička acidoza (letalna ineletalna forma)

Hipotonija u prvoj godiniživota, teškoće u ishrani,respiratorni problemi

Letalna forma može dabude udružena sakardiomiopatoijom i/iliToni-Fanconi-Debreovimsindromom

Hronična progresivnaeksterna oftalmoplegija

Eksterna oftalmoplegija iobostrana ptoza

Blaga proksimalna slabostmišića

Kearns-Sayreov sindrom Progresivna eksternaoftalmoplegija sa početkompre 20. godine života,pigmentna retinopatija, plusjedno od: proteinorahija >1g/L, cerebelarna ataksija iblok provođenja srca

Obostrana gluvoća,miopatija, disfagija, šećernabolest ihipoparatireoidizam,demencija

Leberova hereditarnaoptička neuropatija

Subakutno, bezbolno,obostrano slabljenje vida, sapredominantnimzahvatanjem muškaraca(4:1) i početkom pre 24.godine

DistonijaSrčani preekscitacijskisindrom

Mitohondrijskaencefalomiopatija salaktičkom acidozom iepizodama sličnimmoždanom udaru (MELAS)

Nakon normalnog motornogi kognitivnog razvoja, pre40. godine javljaju seepizode slične moždanomudaru, epileptički napadi,ciklično povraćanje,glavobolje slične migreni,laktička acidoza

Šećerna bolest,kardiomiopatija, obostranagluvoća, pigmentnaretinopatija, cerebelarnaataksija

Mioklonička epilepsija sakrpastim mišićnimvlaknima (MERRF)

Mioklonička epilepsija,miopatija, cerebelarnaataksija

Demencija, optička atrofija,obostrana gluvoća,pigmentna retinopatija,periferna neuropatija,spasticitet, multipli lipomi


Naslov slike:

Slika 178. Klasičan patohistološki izgled krpastog mišićnog vlakna sa

subsarkolemalnim nagomilavanjem abnormalnih mitohondrija


XXXIII poglavlje

Nasledne kanalopatije u neurologiji

Kanalopatije se definišu kao poremećaji uzrokovani naslednim mutacijama u

jonskim kanalima. Genetička otkrića su omogućila uvid u funkcije jonskih kanala kako u

zdravlju, tako i u bolesti. Obzirom da postoje različiti jonski kanali i da se nalaze u

različitim tkivima, nije iznenađujuće zašto postoje i klinički različite kanalopatije, mada

većina pripada neurologiji. U zavisnosti od toga da li se radi o mutaciji gena za kanale

natrijuma, kalcijuma, kalijuma ili hlora, sve kanalopatije se dele u 4 grupe (Tabela 121).

Zavisno od toga da li se radi o mutaciji gena za jonske kanale skeletnog mišića ili

neurona govorimo o skeletno-mišićnim i neuronskim kanalopatijama. Uprkos značajnoj

heterogenosti fenotipova kanalopatija, njihova ključna zajednička karakteristika su

ispoljavanja paroksizmalnih disfunkcija (npr. epizodične, paroksizmalne ataksije,

familijarna hemiplegična migrena i sl.).

U daljem tekstu ćemo se ograničiti na periodične paralize, obzirom da opis retkih

oboljenja navedenih u Tabeli 121 prevazilazi namenu ovog udžbenika, dok će

kongenitalne miotonije i kongenitalna paramiotonija biti detaljnije opisane u poglavlju o

miotoničnim poremećajima. Familijarne periodične paralize se unekoliko međusobno

razlikuju po težini i trajanju epizoda slabosti, kao i po nivoima kalijuma u serumu tokom

spontanih ili izazvanih napada.

Hipokalemijska periodična paraliza

Hipokalemijska periodična paraliza (hipoKPP) se nasleđuje autosomno-

dominantno sa mutacijom gena za kalcijumski kanal na hromozomu 1, pa se stoga ova

bolest smatra kalcijumskom kanalopatijom. Predstavlja najčešći oblik periodičnih

paraliza.

Karakterišu je epizode generalizovane mišićne slabosti koje traju od nekoliko do

24-48 sati. Učestalost napada je vrlo različita i kreće se od jednog napada godišnje do

više napada u toku dana. Tokom paralitičkog ataka vrednosti kalijuma u serumu padaju


3 mmol/l, što uzrokuje produženu depolarizaciju ćelijskih membrana i posledičnu

mišićnu slabost.

Kod većine bolesnika prvi napad bolesti se javlja pre 16. godine života. Napadi su

u početku retki, do tridesete godine života postaju sve češći, kada im učestalost pada i,

kod manjeg broja bolesnika, čak prestaju posle 40.-50. godine života. Napadi obično

počinju nakon perioda odmora, u noćnim časovima ili u ranim jutarnjim časovima,

posebno nakon unosa veće količine ugljenih hidrata. Težina napada se kreće od blage

slabosti nogu do generalizovane mišićne slabosti, kada ove osobe nisu u stanju da ustanu

iz postelje. Tokom teških napada mišićni refleksi su ugašeni. Srećom, respiratorna

muskulatura je, čak i tokom teškim napada, najčešće pošteđena.

Na dijagnozu treba da pomislimo u slučaju podataka o porodičnom ispoljavanju

tranzitornih napada slabosti. Napad hipoKPP se može isprovocirati oralnom (ili i.v.)

primenom glukoze (100 g uz 20 i.j. kristalnog insulina s.c.).

Napadi se mogu brzo prekinuti peroralnom primenom kalijum hlorida (2-10

grama dnevno). U profilaksi ataka koristi se acetazolamid, inhibitor ugljene anhidraze

(250-1000 mg dnevno), ili diuretici koji zadržavaju kalijum (spironolakton). U

diferencijalnoj dijagnozi treba misliti i na sekundarnu (stečenu) hipoKPP kod bolesti

udruženih sa hipokalemijom, gde se terapija zasniva na lečenju osnovnog oboljenja.

Hiperkalemijska periodična paraliza

Hiperkalemijska periodična paraliza (hiperKPP) se nasledjuje autosomno

dominantno, mada su opisani sporadični slučajevi, kao i nove (»de novo«) mutacije kod

osoba čiji roditelji nisu nosioci patološkog gena. Nastaje usled mutacije gena koji kodira

za alfa-subjedinici natrijumskih kanala skeletnog mišića na hromozomu 17, pa se stoga

ova bolest smatra natrijumskom kanalopatijom. Kod ovih bolesnika dolazi do inaktivacije

natrijumskih kanala uz produženu depolarizaciju ćelijske membrane, što se klinički

manifestuje mišićnim slabostima.

Bolest obično počinje u prvoj deceniji života i ispoljava se napadima

generalizovane mišićne slabosti. Napadi su u početku retki, ali tokom života postaju

učestaliji, nekada i svakodnevni, da bi se u drugoj polovini života ponovo proredili. Traju


od nekoliko minuta ili sati do nekoliko dana, ali su u proseku kraći i slabijeg intenziteta

nego napadi u hipoKPP. Elektromiografijom se tokom napada konstatuje miotonija, ali je

ona retko klinički ispoljava (teškoće sa dekontrakcijom). Napadi se obično odigravaju

tokom dana, a pokreću ih glad, odmor nakon napornog rada, hladnoća, emocionalni stres,

kortikosteroidi i trudnoća. Tokom ataka serumski kalijum može biti povišen (> 5 mmol/l)

uz visoke T talase na elektrokardiogramu (EKG). Međutim, u okviru ovog entiteta su

moguće i normalne vrednosti kalijuma (tzv. normokalemijska periodična paraliza) i

takve slučajeve ne treba izdvajati kao posebnu bolest.

Napad hiperKPP se može provocirati primenom kalijum hlorida (2-10 grama uz

obavezno praćenje EKG-om) ili opterećenjem na ergobicuklu.

Napadi se mogu preduprediti unosom hrane bogate ugljenim hidratima, a

siromašne kalijumom, uz izbegavanje hladnoće. Acetazolamid je i u ovoj formi

periodične paralize smanjivao učestalost napada, kao i diuretici koji pospešuju izlučivanje

kalijuma (tiazidni diuretici). Sami ataci se relativno efikasno prekidaju primenom

kalcijum glukonata, glukoze i insulina.

Kao i kod hiperKPP, mutacija za paramyotoniu congenitu se nalazi na istom

lokusu natrijumskog kanala na hromozomu 17, ali se veruje da se ipak radi o posebnom

sindromu. Paramyotonia congenita se ispoljava samo miotonijom, bez ispoljavanja

paralize. Naziv paramiotonija je uveden zbog stava da se ovo stanje razlikuje od klasične

miotonije time što (a) paramiotoniju izaziva hladnoća i (b) što se, suprotno klasičnoj

miotoniji, pogoršava sa vežbanjem.


Tabela 121. Nasledne kanalopatije koje nastaju mutacijom gena za kanale natrijuma,

kalcijuma, kalijuma ili hlora

Natrijumski kanali(nasleđuju seautosomno dominantno)

Kalcijumski kanali(nasleđuju se autosomnodominantno)

Kalijumski kanali(nasleđuju seautosomnodominantno)

Kanali hlora

Hiperkalemijskaperiodična paraliza

Hipokalemijskaperiodična paraliza

Benigne familijarneneonatalneKonvulzije

Thomsenovakongenitalna miotonija(nasleđuje se autosomnodominantno)

Kongenitalnaparamiotonija

Maligna hipertermija Epizodična ataksijatip 1

Beckerova kongenitalnamiotonija (nasleđuje seautosomno recesivno)

Paramiotonija udruženasa hiperkalemijom

Epizodična ataksijatip 2

Hladnoćom indukovanaparamiotonija

Familijarna hemiplegičnamigrena

Fluktuirajuća miotonija Spinocerebelarnaataksija tip 6

Permanentna miotonija "Central core" miopatijaMiotonija reaktivna naacetazolamidGeneralizovanaepilepsija sa febrilnimkonvulzijama


XXXIV poglavlje

Razvojni poremećaji nervnog sistema

Kongenitalne malformacije nervnog sistema posledica su poremećaja u njegovom

formiranju i sazrevanju (maturaciji). Pojedini događaji u razvoju mozga jasno su

vremenski određeni i predstavljaji kritična razdoblja ua nastanak specifičnih anomalija.

Za funkciju nervnog sistema značajan je proces mijelinizacije koji počinje u 14. nedelji

gestacije, traje tokom intrauterinog života i nastavlja se posle rođenja tokom naredne tri

decenije.

Mada etiologija malformacija nervnog sistema nije u potpunosti razjašnjena,

uzroci se mogu podeliti u dve grupe:

(a) genetski činioci (hromozomske aberacije, mutacije) mogu biti u osnovi

defektnog programa moždanog razvoja; i

(b) teratogeni činioci, koji utiču na maturacija mozga tokom kritičnih sekvenci

razvoja bilo po tipu akutne ili hronične izloženosti toksinima.

Malformacije hemisfera mozga i agenezija corpusa callosuma

Holoprozencefalija predstavlja kompleks anomalija koje se karakterišu

odsustvom razdvajanja hemisfera mozga u nivou srednje linije. Pored hromozomskih

abnormalnosti, uzročni činioci su i intrauterini faktori tipa šećerne bolesti majke,

toksoplazmoze, sifilisa, fetalnog alkoholnog sindroma i dr. Alobarna holoprozencefalija

podrazumeva teško malformisan mozak, sa jednohemisfernom moždanom strukturom i

zajedničkom komorom, koje često prate defekti i anomalije baze lobanje, moždanica,

lica, očiju (hipoplazija optičkih nerava ili postojanje samo jednog vidnog živca) i

olfaktivnih struktura (odsustvo olfaktivnih bulbusa i traktusa). Većina embriona sa ovom

formom poremećaja umire intrauterino, dok novorođena deca sa ovim poremećajem

imaju epileptičke napade, krize apneje, toničke spazme koje provociraju različiti

stimulusi, odložen psihomotorni razvoj i endokrinološke poremećaje zbog hipoplazije

struktura hipotalamusa, hipofize, štitne i nadbubrežne žlezde. Ova deca umiru rano.


2

Semilobarna i lobarna holoprozencefalija varijacije su navedenih poremećaja sa

delimičnim ili potpunim razdvajanjem hemisfera, ali uz brojne poremećaje arhitekture

mozga od npr. izostanka diferenciranja girusa (lizencefalija) do heterotopija i defekata

migracije nervnih ćelija. Klinička slika ove dece je nešto lakša nego one sa alobarnom

formom i uključuje zastoj u rastu, cerebralnu paralizu, farmakorezistentne epilepsije i

umnu zaostalost.

Corpus callosum je najveća interhemisferna komisura. Razvija se između 12. i 22.

nedelje gestacije. Delimično ili potpuno odsustvo corpusa callosuma je jedna od

najčešćih razvojnih anomalija mozga. Kod parcijalne agenezije obično nedostaje zadnji

deo. U takvim slučajevima se pretpostavlja da se prenos informacija između hemisfera

obavlja alternativnim putevima (npr. interkolikularne veze ili zadnja komisura).

Agenezija corpusa callosuma može biti praćena i uvećanom (makrocefalija) i

smanjenom glavom (mikrocefalija), zajedno sa drugim malformacijama mozga tipa

hidrocefalusa. U slučaju uvećane glave, na licu se zapažaju naglašena čeona tubera,

povećani razmak između očiju, ne retko medijalni rascep usana, tvrdog nepca i nosa.

Umna zaostalost, poremećaji ponašanja, epilepsija, spastičnost, oduzetost ili slabost

različite težine i cerebelarna simptomatologija su česti kod ove dece, dok se u odraslom

dobu se mogu javiti teški psihički poremećaji. U ređim slučajevima izolovana agenezija

kalozuma može biti praćena minimalnim simptomima kod dece sa normalnom

inteligencijom.

Dijagnoza se postavlja KT/NMR pregledom mozga.

Makrocefalija i megalencefalija

Povećanje obima glave za više od 2 standardne devijacije u odnosu na srednje

vrednosti za odgovarajući uzrast, naziva se makrocefalija. Do srastanja sutura, najčešći

patološki uzroci su hidrocefalus i lezije koje se karakterišu povećanom masom (tzv. mas-

lezije) u CNS-a, mada postoji i benigna porodična makrocefalija.

Uvećanje samog mozga (megalencefalija) ako je praćeno progresivnim

neurološkim pogoršanjem obično je uzrokovano neurokutanim sindromima (npr.

tuberozna skleroza, centralna neurofibromatoza), bolestima skladištenja u neuronima i


3

degenerativnim poremećajima tipa mukopolisaharidoze ili leukodistrofija. Svako

povećanje težine mozga za više od 2,5 standardne devijacije u odnosu na srednje

vrednosti za odgovarajući pol i uzrast predstavlja kvantitativno svojstvo megaencefalije.

Hemimegalnecefalija predstavlja lokalizovani poremećaj neuroblastne

proliferacije, migracije i kortikalne organizacije sa uvećanjem jedne hemisfere ili njenog

dela, često udruženo sa loše formiranom korom, poremećenim razvojem vijuga, velikim

neuronima, neuronskim heterotopijama u beloj masi i porastom broja i veličine astrocita

(Slika 179). Teška, farmakorezistentna, žarišna epilepsija dominira kliničkom slikom, uz

hemiparezu i mentalnu retardaciju. Preporučuje se rana hemisferektomija u suzbijanju

refrakternih napada i sprečavanju razvoja teške epileptičke encefalopatije. Funkcionalni

oporavak bolesnika zavisi od stanja kontralateralne hemisfere.

Poremećaji rane migracije neuroblasta

Ovi poremećaji se odigravaju od 8. do 10. nedelje gestacije. U njih ubrajamo

lizencefaliju, heterotopije tkiva, polimikrogiriju i shizencefaliju.

(a) Lizencefalija se odlikuje izostankom razvoja vijuga moždane kore zbog

poremećaja migracije neuro-blasta. Kora je glatka i podseća na onu kod ploda zrelosti od

2-4 meseca gestacije. Smanjeni broj neurona kore dovodi do nepostojanja sekundarnih

vijuga (Slika 180). Bolesnici imaju duboku umnu zaostalost, tešku hipotoniju i epilepsiju.

Tokom ranog detinjstva se razvija spastična kvadripareza. Epileptičke encefalopatije

(Westov i Lennox-Gastautov sindrom) javljaju se kod skoro svih bolesnika. Deca sa

klasičnom lizencefalijom često umiru rano.

(b) Heterotopija nervnih ćelija podrazumeva nakupljanje nervnih ćelija u

subkortikalnoj beloj masi, koje su jasno zaustavljene tokom njihove radijalne migracije iz

periventrikulnih germinalnih zona. Radi se stoga, o poremećajima migracije neuroblasta,

koja se ispoljava kao siva masa koja je paralelna sa korom i od nje odvojena

subkortikalnom belom masom (tzv. dvostruka kora ili trakasta heterotopija) (Slika 181).

Prema lokalizaciji neuronske heterotopije se dele na: (1) subependimne, (2)

subkortikalne i (3) subarahnoidne. Ove malformacije uzrokuju umnu zaostalost ili

narušenje kognitivnih funkcija i različite neurološke ispade. Farmakorezistentni napadi,


4

najčešće u sklopu Lennox-Gastautovog sindroma i sekundarno generalizovane žarišne

epilepsije, predstavljaju najznačajniju karakteristiku ovih bolesnika. Dijagnoza se

postavlja NMR pregledom mozga.

(c) Kod polimikrogirije površina moždane kore izgleda naborana ili kvrgava, sa

puno malih polja, koja su rezultat preko-mernog formiranja sekundarnih i tercijarnih

sulkusa i malih vijuga. Ova anomlija može biti difuzna ili fokusna. Klinička slika

polimikrogirije se odlikuje pojavom često farmakorezistentne epilepsije, umnom

zaostalošću, razvojem spastičnosti ili hipotonične cerebralne oduzetosti.

(d) Shizencefalija predstavlja tešku malformaciju koja nastaje u početku

neuronske migracije. Obostrani oblik se karakteriše se pukotinom koja je simetrično

položena između moždanih hemisfera i širi se od površine kore do komora. Kora mozga

koja okružuje pukotinu može biti normalna ili postoji njeno zadebljanje sa izmenama po

tipu polimikrogirije, uz obimne neuronske heterotopije.

Klinička slika shizencefalije se karakteriše nizom poremećaja tipa mikrocefalije,

rascepa usne i vilice, umne zaostalosti, hipotonije ili spastičnosti. Žarišni epileptički

napadi se javljaju kod većine bolesnika i često su farmakorezistentni.

Defekti u procesu zatvaranja neuralne cevi

Nepotpuno ili defektno zatvaranje neuralne cevi (disrafizam) smatra se najčešćim

razvojnim defektom nervnog sistema, koji počinje približno 27. i završava se oko 28.

dana gestacije. U osnovi postoji poremećaj spajanja dorzalnih središnjih struktura

neuralne cevi (rahishiza). Potpuni izostanak ove faze dovodi do totalne kraniorahishize, a

u većini ovakvih slučajeva nastupa rani pobačaj ploda. Defekti koji nastaju mogu biti

posledica poremećaja u spajanju nervnih i/ili koštanih struktura u moždanom i/ili

spinalnom regionu. Porodično javljanje ovakvih poremećaja je retko, a od egzogenih

faktora najčešće se pominje nedostatak folne kiseline. Stoga je indikovano davanje folata

i vitamina B12 od samog početka trudnoće. Prenatalna dijagnostika je od ključne važnosti,

posebno in utero ultrasonografija. U krvi majke ili, što je još osetljivije, u amnionskoj

tečnosti registruje se porast alfa-fetoproteina i acetilholinesteraze.


5

Anencefalija, koju karakteriše nedostatak lobanje sa celokupnim sadržajem, jedna

je od najčešćih velikih anomalija mozga. Moždane hemisfere se ne razvijaju i

predstavljene su malom, bezobličnom masom sastavljenom od vaskulnih kanala i malih

nepravilnih delova hemoragičnog, fibrotično izmenjenog moždanog tkiva. Ova anomalija

je obično nespojiva sa dužim preživljavanjem novorođenčeta.

Encefalokela je urođeno izbočenje mozga i meninga izvan lobanjskog prostora.

Njen sadržaj čine likvor i tkivo velikog ili malog mozga sa delom komore. Ektopično

moždano tkivo se sastoji od izmenjenih i nedovoljno zrelih ćelija. Defekt se može javiti

na bilo kom mestu u predelu verteksa ili baze lobanje, najčešće duž srednje linije. Većina

encefalokela su okcipitalno lokalizovane (Slika 182).

U određenom broju dece sa encefalokelom funkcija mozga je kompromitovana u

takvom obimu da je preživljavanje ograničeno na nekoliko časova ili dana po rođenju.

Rana hirurška reparacija i rekonstrukcija pored otklanjanja rizika od infekcija i likvorskih

fistula, može poboljšati ishranu i negu ove dece. Umna zaostalost, cerebelarna ataksija,

cerebralna paraliza, teškoće sa vidom, epilepsija i hidrocefalus su česte posledice ove

anomalije kod preživele dece.

Spinalni disrafizam je česta anomalija nervnog sistema i podrazumeva heterogenu

grupu poremećaja fuzije spinalnih mezenhimalnih, koštanih i nervnih struktura u srednjoj

liniji, tj. poremećaj u spajanja spinalnog regiona neuralne cevi. Nedostatak zatvaranja

pršljenskih lukova najčešće uzrokuje sledeće anomalije: (a) spinu bifidu occultu i (b)

spinu bifidu cysticu (apertu) (Slika 183).

Spina bifida oculta, koja nastaje zbog nezatvaranja pršljenskih tela u lumbalnom

regionu (nivo L5-S1), najčešće je asimptomatska i otkriva se slučajno, radiografskim

pregledom. Sve nervne strukture su na svom mestu, a iznad same promene mogu se naći

dlake, lipom, nevus ili hemangiom.

Spina bifida cystica (aperta) je defekt spajanju koštanih struktura (kičmenih

pršljenova) u srednjoj liniji praćen prolapsom moždanica, bez (meningokela) ili sa

protruzijom kičmene moždine (mijelomeningokela) različitog stepena.

Meningomijelokele su najčešće lokalizovane lumbalno, torakolumbalno ili

lumbosakralno i često su udružene Chiarijevom malformacijom, siringomijelijom,

hidrocefalusom i drugim anomalijama. Denervacija mišića tokom fetalnog života dovodi


6

do deformiteta ekstremiteta sa kontrakturama zglobova. Deca koja nisu neurohirurški

lečena, često umiru tokom ranog detinjstva.

Malformacije okcipitalne kosti i vratnog dela kičmene moždine

Poremećaji u razvoju vratnog dela kičmenog stuba i baze lobanje dele se u tri

grupe, koje mogu da se ispolje izdvojeno ili u kombinaciji:

(1) bazilarna impresija;

(2) malformacije atlasa i densa, i

(3) malformacije ili srastanje (fuzija) pršljenova vratne kičme (Klipell-Feilova

anomalija).

(a) Platibazija je naziv za zaravnjenja baze lobanje. Ono se dijagnostikuje ukoliko

je ugao čiji jedan krak formira linija od naziona do tuberkuluma sele, a drugi od

tuberkuluma sele do prednje ivice foramena magnuma, veći od 140 (Slika 184).

Bazilarna impresija ili invaginacija predstavlja pomeranje naviše ivica foramena

magnuma u šupljinu zadnje lobanjske jame, čime se vrši kompresija kaudalnih delova

moždanog stabla, malog mozga i, ređe, vertebralnih arterija. Ove anomalije se mogu

javiti (i) izolovano, (ii) udružene sa drugim malformacijama (Klipell-Feilov sindrom,

Chiarijeva malformacija) ili (iii) kao posledica osteomalacije, Pagetove bolesti,

hiperparatireoidizma i dr.

Dijagnoza bazilarne impresije se postavlja radiološkim pregledom u kome dens

epistrofeus prominira iznad Chamberlainove linije (spaja zadnju ivicu tvrdog nepca sa

zadnjom ivicom foramena magnuma; Slika 184).

Lakši stepen platibazije i bazilarne impresije može da bude asimptomatski. Ako

se ispolji, klinička slika nastaje usled sužavanja foramena magnuma i kompresije densa

na pons, produženu moždinu, gornji deo cervikalnog dela kičmene moždine i mali

mozak, te istezanja kranijalnih nerava. Karakteriše se kratkim vratom, spastičkom

kvadriparezom, oštećenjem XI i XII kranijalnog nerva, ataksijom, nistagmusom i

znacima vertebrobazilarne insuficijencije.

Lečenje obuhvata hiruršku demopresiju zadnje fose i gornjih segmenata vratnog

dela kičmene moždine.


7

(b) Atlantoaksijalna dislokacija ili subluksacija, usled kongenitalnog ili stečenog

poremećaja stabilnosti atlantoaksijalnih zglobnih struktura, može, u slučaju prednje

dislokacije atlasa, da rezultira u kompresiji kičmene moždine koja se tada nalazi između

protrudiranog densa i zadnje ivice foramena magnuma. Na primer, stečena

atlantoaksijalna subluksacija je jedna od najozbiljnijih komplikacija reumatoidnog

artritisa. Prvi simptomi su bol i parestezije tokom pokreta glave i vrata, na koje se

nadovezuju spastička kvadripareza, dizartrija, dizfagija, nistagmus i dr.

(c) Klipell-Feilov sindrom predstavlja anomaliju kod koje postoji fuzija više

pršljenova vratne kičme sa smanjenjem broja gornjih cervikalnih pršljenova. Vrat je

kratak, ograničeni su njegovi aktivni i pasivni pokreti, niska je linija kose ("kosa raste od

leđa bolesnika"), a moguće je i nabiranje kože od nivoa ušiju do ramena. U kliničkoj slici

dominira bol u vratu, dok su ostali znaci posledica kompresije vratnog dela kičmene

moždine, vertebralnih i spinalnih arterija. Klipell-Feilov sindrom je često praćen

postojanjem siringomijelije.

Poremećaj razvoja malog mozga

Mali mozak ima najduži period embrionalnog razvoja u poređenju sa drugim

strukturama mozga (do kraja prve godine života). Stoga je cerebelum, a posebno njegova

kora, dugo osetljiv na različita teratogena dejstva (razni lekovi, virusne infekcije,

ishemičko-hipoksička oštećenja i dr.). Primeri takvih poremećaja razvoja su izolovana

aplazija vermisa malog mozga, izolovana aplazija malomoždane hemisfere (Slika 185) i

globalna cerebelarna hipoplazija.

Chiarijeva malformacija, koja ima više podtipova, karakteriše se spuštanjem

tonzila i zadnjeg vermisa malog mozga u kičmeni kanal iza produžene moždine i/ili

spuštanjem produžene moždine sa delom IV komore u kičmeni kanal kroz prošireni

foramen magnum (Slika 186). Posledica ovakvog izmeštanja moždanih struktura je

kompresija moždanog stabla i kičmene moždine. Neurološki ispadi zavise od tipa

Chiarijeve malformacije, ali se uglavnom ispoljavaju veoma rano (najčešće slikom

hidrocefalusa) ili tek u adolescenciji sa kombinovanim oštećenjem donjih kranijalnih

nerava, malog mozga, produžene i kičmene moždine. Ove malformacije takođe mogu da


8

budu udružene sa drugim anomalijama tipa siringomijelije, sirignobulbije,

mijelomeningokele i dr.

Kraniosinostoze

Kraniosinostoze (prerano zatvaranje kranijalnih sutura) se mogu javiti kao

izolovana malformacija (primarna kraniosinostoza) ili češće, u sklopu različitih

intrauterinih razvojnih anomalija, naslednih metaboličkih bolesti i dr. (sekundarna

kraniosinostoza). Rast i razvoj lobanje uslovljeni su porastom moždane mase u prvoj

godini života, koja u to vreme više nego udvostruči svoju težinu i zapreminu. Šavovi koji

normalno razdvajaju lobanjske kosti na rodjenju, fibroziraju izmedju petog i šestog

meseca života, a okoštavaju mnogo kasnije. Osifikacija lobanjskih šavova počinje oko

šeste godine života, završavajući se u trećoj deceniji. Ukoliko je jedna ili više lobanjskih

sutura prerano zatvorena, dalji rast lobanje je određen novim uslovima i to dovodi do

nastanka nenormalnog oblika lobanje.

Istovremeno prerano zatvaranje svih sutura uzrokuje mikrocefaliju (obim glave

manji za 3 standarne devijacije od srednjih vrednosti obima za odgovarajući uzrast i pol)

(Slika 187). Lice može biti normalne veličine što dovodi do karakteristične disproporcije

sa spljoštenim potiljkom i naboranom poglavinom. Prerano zatvaranje većeg broja

kranijalnih sutura, često udruženo sa drugim poremećajima lobanje i lica, uzrokuje porast

intrakranijalnog pritiska, sa kompresijom optičkih i akustičkih živaca. Rano nastala

mentalna retardacija različite težine i niz neuroloških poremećaja karakterišu ove osobe.

Ukoliko postoji srašćenje samo jedne suture, rast je inhibiran u pravcu upravnom

sa pravcem srasle suture, a povećan u pravcu koji je upravan sa pravcima otvorenih

sutura. Primeri su dolihocefalija (uska i duguljasta glava) kod srašćenja sagitalne suture i

brahicefalija (široka i kratka, "jajolika" glava) kod srašćenja koronarne suture. U ovim

slučajevima ne postoji kompresija intrakranijalnih struktura. Lečenje je hirurško.


9

Legenda za slike

Slika 179. Magnetna rezonanca mozga sa levostranom hemimegalencefalijom kod dečaka

(3 godine) sa teškom umnom zaostalošću, kvadriplegijom i farmakorezistentnim žarišnim

epileptičkim napadima i čestom sekundarnom generalizacijom

Slika 180. Magnetna rezonanca mozga sa lizencefalijom kod devojčice (5 godina) sa

Lennox-Gastautovim sindromom, spastičkom kvadriplegijom i teškom umnom

zaostalošću

Slika 181. Magnetna rezonanca mozga devojčice (5 godina) sa bilateralnim

supkortikalnim trakastim heterotopijama i lakom spastičkom bihemiparezom,

farmakorezistentnom epilepsijom i lakom umnom zaostalošću

Slika 182. Razvojne anomalije lobanje i mozga: (A) okcipitalna encefalokela; (B)

frontalna encefalokela; (C) makrokrania kod kongenitalnog hidrocefalusa i (D)

mikrocefalija

Slika 183. Spina bifida: (A) mijelomeningokela; (B) meningokela i (C) spina bifida

occulta

Slika 184. Radiografija lobanje sa platibazijom i bazilarnom impresijom (vidi objašnjenja

u tekstu za korišćene linije)

Slika 185. Magnetna rezonanca mozga devojčice (2,5 godine) sa kongenitalnom

agenezijom leve hemisfere malog mozga, parcijalnom epilepsijom i lakom umnom

zaostalošću

Slika 186. Različiti tipovi Chiarijeve malformacije

Slika 187. Bolesnik sa mikrocefalijom


10

Slika 187


1

XXXV poglavlje

Urođene greške metabolizma i hromosomske bolesti nervnog sistema

Urođene greške metabolizma (UGM) nervnog sistema su heterogena grupa poremećaja

koja nastaje kao posledica poremećaja sinteze, transporta ili metabolizma ćelijskih i egzogenih

sastojaka (najčešće unetih hranom) (Tabela 122). Urođene metabolopatije predstavljaju

značajan uzrok oboljevanja (1:1000 novorođenih) i smrtnosti.

Urođene greške metabolizma su značajan uzrok oboljevanja i smrtnosti.

Bolest nastaje zbog nagomilavanja toksičkog metabolita ili zbog nedostatka

metaboličkog proizvoda neophodnog za održavanje normalnih ćelijskih funkcija.

Urođene metabolopatije često imaju progresivan tok i samo neke zavise od unošenja

posebne hrane.

Najčešće se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu.

Rano postavljanje dijagnoze i lečenje mogu značajno uticati na tok bolesti i kvalitet

života ovih bolesnika.

Kada nedostatak enzima blokira normalne kataboličke procese, metabolizam se

preusmerava na alternativne puteve koji mogu narušiti celovitost ćelije. Deficit enzimske

aktivnosti najčešće nastaje zbog mutacije gena koji kodira za određene enzimske proteine ili

pogrešne i neodgovarajuće unutarćelijske lokalizacije enzima.

Klinička slika

Klinička slika može biti manifestna na rođenju ili se razvija tokom prvih nedelja i

meseci života. Neke urođene greške metabolizma dovode do poremećaja u detinjstvu,

pubertetu, adolescenciji ili u ranom odraslom dobu. U zavisnosti od tipa i vrste genetički

uslovljene metabolopatije, te životnog doba u kome se javljaju, kliničke manifestacije UGM su

različite (Tabela 123). Većina, pored zahvatanja nervnog sistema, uzrokuje poremećaje više

organa. Klinički tok može biti akutan, subakutan ili hroničan. Grupa urođenih metaboličkih

grešaka koje rano izazivaju zastoj u razvoju, umnu zaostalost, senzorimotorna oštećenja ili

demenciju je veoma brojna.


2

Hepatosplenomegalija uz druge znake nagomilavanja metabolita (grube crte lica,

fetalni hidrops, multipla dizostoza) karakteristika je lizozomskih poremećaja. Poremećaji

jetrinih funkcija i hepatomegalija se najčešće sreću kod poremećaja metabolizma ugljenih

hidrata (galaktozemija, nasledna netolerancija fruktoze, urođeni poremećaji glikozilacije).

Nekonjugovana hiperbilirubinemija u sklopu nezrelosti ili poremećaja jetre može uzrokovati

kernikterus i trajno moždano oštećenje.

Kardiomiopatija se uglavnom razvija kod bolesnika sa bolestima nagomilavanja

(poremećaji metabolizma glikogena ili glikozaminoglikana) i poremećaja energetskog

metabolizma.

Određeni broj UGM dovodi do poremećaja koji počinju tek u adolescenciji ili u

odraslih, a mogu imati i netipični klinički tok (npr. defekti oksidacije masnih kiselina koji se

karakterišu mioglobinurijom i rabdomiolizom posle fizičkih opterećenja). Ispoljavanje X-

vezane adrenomijeloneuropatije kod odraslih karakteriše spastička parapareza, neuropatija i

adrenalna insuficijencija.

Dijagnostički pristup

Rana dijagnoza UGM je važna za određivanje prognoze, genetsko savetovanje (ključno

za prenatalnu dijagnostiku tokom narednih trudnoća) i blagovremeno lečenje. Specifični

laboratorijski testovi su osnovna početna dijagnostika.

Oftalmološki nalazi su često ključni za postavljanje dijagnoze UGM: katarakta,

optička atrofija, retinopatije, mrlja boje višnje na makuli (GM-1 ganglioziodoza, Niemann-

Pickova bolest A, sijalidoza 1, Tay-Sachsova bolest i dr).

NMR mozga značajno je poboljšala dijagnostiku brojnih UGM, posebno bolesti koje se

karakterišu demijelinizacijom mozga (npr., adrenoleukodistrofije). Neki metabolički

poremećaji su udruženi sa kongenitalnim moždanim malformacijama, u prvom redu

anomalijama neuronske migracije, koji se takođe otkrivaju NMR-om.

Patohistološki pregled tkiva uzetog biopsijom (kože, kostne srži, rektalne sluznice,

kulture fibroblasta kože, a u određenim slučajevima i biopsija moždanog tkiva) može pružiti

odgovor na pitanje prirode materijala koji se nagomilava u tkivima kod određenih UGM (npr.

lizozomske bolesti).


3

Molekularno-genetička ispitivanja otkrivaju uzročne mutacije, uključujući i njihovo

prenatalno otkrivanje.

Poremećaji koji uključuju složene molekule

(a) Lizozomske bolesti deponovanja. Lizozomi su intracitoplazmatske strukture koje

sadrže enzime potrebne za razgradnju složenih lipida, proteina i nukleotida. U bolestima

lizozoma, nagomilavaju se različita jedinjenja (složeni lipidi, saharidi, proteini) usled genetički

uzrokovanog deficita kataboličkog enzima. Opisano je više od 40 lizozomopatija (Tabela 124)

u kojima je CNS često oštećen.

Iako specifična terapija u većini lizozomskih bolesti ne postoji, supstituciona enzimska

terapija se koristi u mukopolisaharidozi tip 1, Gaucherovoj i Fabryjevoj bolesti.

(b) Peroksizmalni poremećaji. Peroksizomi su organele koje se nalaze u svim ćelijama

(izuzev u zrelim eritrocitima), a posebno u ćelijama tkiva jetre, bubrega i CNS-a. Uključeni su

u različite anaboličke i kataboličke procese, posebno u metabolizmu lipida.

Poremećaji biogeneze peroksizoma ili sinteze njihovih specifičnih enzima ozbiljno

narušavaju metaboličke funkcije organizma i dovode do razvoja multisistemskih

poremećaja.

Većina peroksizmalnih poremećaja se nasleđuju po autosomno-recesivnom tipu.

Panperoksizmalni poremećaji su klinički veoma teški, karakterišu se malformacijama

(kranio-facijalne anomalije, renalne ciste, poremećaji neuronske migracije i mijelinizacije),

dubokom umnom zaostalošću, epileptičkim napadima, nepokretnošću, mišićnom slabošću,

hipotonijom, ataksijom, slepilom, gluvoćom i hepatičkom disfunkcijom.

Poremećaji koji uključuju male molekule

Poremećaji intermedijarnog metabolizma dovode do nagomilavanja sastojaka koji

uzrokuju akutne progresivne neurološke poremećaje. Nivo ovih metabolita je povišen u krvi i

likvoru, a oni se mogu izlučivati urinom.

Posebno su brojne i raznovrsne aminoacidopatije i organske acidurije (fenilketonurija,

bolest javorovog sirupa, Hartnupova bolest, homocistinurija, i dr.). Iako se radi o retkim


4

poremećajima, njihovo prepoznavanje je veoma značajno jer se neurološka oštećenja često

mogu sprečiti ranim lečenjem.

Na primer, fenilketonurija nastala usled urođenog deficita fenilalanin hidroksilaze i

poremećene hepatičke hidroksilacije fenilalanina u tirozin, klinički se ispoljava trijasom:

mentalna retardacija, epileptički napadi i poremećaj pigmentacije kose (plavokosa i plavooka

deca). Ukoliko postoji mogućnost određivanja nivoa fenilanina u krvi i identifikovanja

ugrožene dece treba odmah započeti sa ishranom koja je siromašna u fenialaninu.

Glavna klinička karakteristika ovih poremećaja je nagli razvoj teškog stanja

(povraćanje, letargija, koma) posle asimptomatskog perioda. Akutna epizoda se odlikuje

razvojem metaboličke acidoze, hipoglikemije, a često i hiperamonijemije. Progresivni zastoj i

kašnjenje u psihomotornom razvoju i razvoj spastičnosti nastaju kao posledice ovakvog stanja.

Hiperamonijemija. Amonijak u krvi najvećim delom potiče iz katabolizma belančevina

i bakterijskih reakcija u gastrointestinalnom traktu. To je neurotoksični metabolit.

Hiperamonijemija može nastati zbog primarnog poremećaja u ciklusu ureje ili u sklopu

aminoacidopatija i organskih acidurija.

Kliničke karakteristike zavise od životnog doba. Brzi razvoj neurološkog narušenja se

vidi kod novorođenih i odlikuje se nastankom razdražljivosti ili letargije, epileptičkih napada,

kome i zastoja u disanju. Neonatalna hiperamonijemija može biti prolazna i bez većih

posledica. Poremećaji ciklusa ureje sa kasnijim početkom se karakterišu zastojem u razvoju,

poremećajima ponašanja, hepatomegalijom, cikličnim povraćanjem i narušenjem mentalnih

funkcija tokom metaboličkog stresa.

Poremećaji energetskog metabolizma

Energija koja je potrebna za ćelijski metabolizam potiče iz ugljenih hidrata, a tokom

gladovanja nastaje iz glikogena i masnih kiselina. Tkiva sa visokom stopom aerobnog

metabolizma (mozak, skeletni mišići, srčani mišić) su najosetljivija na poremećaje energetskog

metabolizma. U ove poremećaje ubrajamo bolesti deponovanja glikogena, poremećaje

glikoneogeneze, poremećaje oksidacije masnih kiselina i poremećaje ketogeneze i ketolize. Na

primer, bolesti deponovanja glikogena nastaju zbog defekata enzima potrebnih za razgradnju

glikogena. Ukoliko se radi o enzi-mima jetre, bolest se karakteriše hepatomegalijom i


5

hipoglikemijom. Poremećaji koji nastaju zbog deficita ovih enzima u mišićima odlikuju se

pojavom krampa, bolnih grčeva izazvanih fizičkim naporom i progresivnom mišićnom

slabošću. Poremećaji glikoneogeneze uzrokuju ponavljane hipoglikemije sa laktičkom

acidozom (sa i bez ketoze) i razvojem neurodegenerativnih promena.

Poremećaji metabolizma purina i pirimidina

Purinski i pirimidinski nukleotidi su esencijalne ćelijske komponente uključene u

prenos energije i regulaciju i sintezu DNK i RNK. Poremećaj njihovog metabolizma uzrokuje

anemiju, imunodeficijenciju, hipo- ili hiperurikemiju i različite neurološke poremećaje

(senzoneuralni gubitak sluha, zastoj u razvoju, mentalna retardacija, autizam, epileptički

napadi i poremećaji pokreta).

Jedan od najčešćih entiteta iz ove grupe, Lesch-Nyhanov sindrom, nastaje usled

potpunog deficita enzima hipoksantin-guanin fosforibozil-transferaze (HPRT), koji se

nasleđuje se kao X-vezano recesivno svojstvo.

Rano dolazi do psihomotornog zastoja i razvoja umne zaostalosti. U prvoj godini života

se razvijaju spastičnost, horeoatetozni pokreti, distonija i dizartrija. Stajanje i hod se ne

uspostavljaju. Otežano je uzimanje hrane. Akutni artritis, nefrolitijaza ili urolitijaza uzrokovani

su povišenim nivoima urata u krvi i hiperurikozurijom. Megaloblastna anemija je česta.

Kompulzivno samopovređivanje po tipu automutilacije postaje izraženo posle 2. godine života.

Ova deca grizu svoje usne i prste.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, nalaza povišenih nivoa urata,

hipoksantina i ksantina u plazmi i njihove ekscesivne urinarne ekskrecije, te određivanjem

enzimske aktivnosti HPRT. Moguće je identifikovati mutaciju gena za HPRT.

Terapijske mogućnosti kod urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema

Značajan napredak u ovoj oblasti je doveo do napuštanja nihilističkog stava i primene

postupaka sa ohrabrujućim rezultatima. Odgovarajući tretman bolesnika sa UGM, određen je

uzročnim, specifičnim metaboličkim poremećajem (Tabela 125).


6

Lečenje bolesnika sa UGM prilagođeno je vrsti uzročnog, specifičnog metaboličkog

poremećaja. Individualni terapijski pristup je od posebnog značaja.

Primena posebne dijete, kofaktora enzima, pojačano izlučivanje ili uklanjanje toksičkih

metabolita i unošenje nedostajućeg enzima osnovni su oblici lečenja UGM.

Simptomatska terapija ostaje jedini vid lečenja za značajan broj ovih bolesti.

Hromozomske bolesti nervnog sistema

Hromozomske anomalija se kod čoveka obično manifestuju kao promena u ukupnom

broju hromozoma ili kao njihove strukturne promene (delecije ili insercije, segmentna

translokacije ili inverzije, duplikacije i dr.).

Najčešća manifestacija hromozomskih anomalija je mentalna retardacija, a u slučaju

polnih hromozoma infertilitet.

Trisomija hromozoma 21 (Downov sindrom)

Downov sindrom (mongoloidizam) ili trisomija hromozoma 21 najčešće nastaje kod

osoba sa postojanjem treće, ekstra kopije hromozoma 21 (Slika 188). Naime, analiza kariotipa

kod 90%-95% bolesnika ukazuje na trisomiju hromozoma 21, ali su moguće parcijalne

trisomije (translokacije) i mozaicizam. To ukazuje da kompletna triplikacija ovog hromozoma

nije neophodna da bi se razvio Downov sindrom.

Tipičan izgled ovih bolesnika (Slika 189) uključuje okruglo lice sa malim nosom i

zaravnjenim grebenom nosa. Oči su ukošene i uskih proreza (spoljni uglovi su viši od

medijalnih), sa povećanim razmakom između očiju. Uočava se tačkasta depigmentacija dužice.

Bolesnik drži poluotvorena mala usta sa protruzijom voluminoznog jezika. Nepčani lukovi su

elevirani. Uši su nisko postavljene. Strukturne anomalije srednjeg i unutrašnjeg uha uzrokuju

česte otitise sa posledičnim konduktivnim poremećajima sluha. Česti su katarakta, razrokost i

refraktorne anomalije. Skeletni poremećaji obuhvataju mali rast, kratke, stubičaste prste, sa

povećanim razmakom prvog i drugog prsta i klinodaktilijom (unutrašnja zakrivljenost) petog

prsta. Na širokoj šaci postoji jedna transverzalna linija. Kod čak petine bolesnika postoji

nestabilnost atlanto-aksijalnog zgloba.


7

Povećana je učestalost kongenitalnih srčanih mana. Genitalije su kod muškaraca slabo

razvijene sa infertilitetom, dok su kod žena prisutni poremećaji jajnika i neregularni

menstruacionalni ciklusi. Kod odraslih se konstatuju gastrointestinalne malformacije i

abnormalnosti štitne žlezde. Povećan je i rizik od leukemije.

Glavni neurološki znaci su infantilna hipotonija i mentalna retardacija.

Koeficijent inteligencije se kreće od 20-70. Sa uzrastom od 35-40 godina odigrava se

dalji pad kognitivnih funkcija usled razvoja demencije sa svim karakteristikama Alzheimerove

bolesti. Naime, gotovo svi bolesnici sa Downovim sindromom posle 30. godine života imaju

razvijene senilne plakove i neuritičku klubad.

Ne postoji specifična terapija za neurološke i kognitivne poremećaje u Downovom

sindromu. Napori su stoga usredsređeni na lečenje medicinskih i hirurških problema koji

postoje u ovom sindromu. Međutim, prenatalna analizom kariotipa je od ključne vrednosti kod

trudnica sa rizikom (trudnice starije od 35 godina i one koje su već imale dete sa

hromozomskih poremećajima).


8

Tabela 122. Klasifikacija urođenih grešaka metabolizma CNS-a

Grupa poremećaja Glavne urođene greške metabolizma

I Poremećaji koji uključuju složene

molekule

- lizozomalni poremećaji nagomilavanja

- peroksizmalne bolesti

- urođeni poremećaj glikozilacije

- poremećaji sinteze holesterola

II Poremećaji koji uključuju male

molekule

- amino i organske acidurije

- hiperamonijemija

- laktatna acidemija

III Poremećaji koji se karakterišu

poremećajem ćelijskog energetskog

metabolizma

- mitohondrijske citopatije

- poremećaji metabolizma ugljenih hidrata

- poremećaji oksidacije masnih kiselina


9

Tabela 123. Osnovne kliničke karakteristike urođenih grešaka metabolizma nervnog sistema

Poremećaji mišićnog tonusa

Nevoljni pokreti

Epileptički napadi (mioklonus se posebno često javlja)

Ataksija

Narušenje inteligencije i kognitivnih funkcija

Znaci oštećenja perifernog nervnog sistema

Uz prethodno navedene, često su udruženi sledeći

poremećaji:

- pigmentna retinopatija i oštećenje vida

- oštećenja različitih visceralnih organa

- gluvoća

- anomalije skeleta

- promene na koži, noktima, zubima


10

Tabela 124. Klasifikacija lizozomskih bolesti deponovanja i njihove osnovne kliničke karakteristike

Glavne lizozomske bolesti deponovanja Najčešća klinička svojstvaSfingolipidoze

Gangliozidoze GM1, GM2

Metahromatska leukodistrofijaGalaktoceramidoza (Krabbeova

leukodistrofija sa globoidnim ćelijama)

Sfingomijelinoza - Niemann-Pickovabolest (infantilna A, visceralna B,neurovisceralna C, D)

Glikoceramidoza (Gaucherova bolest I, II, III)

Teška psihomotorna retardacija, miokloničkinapadi, slepilo, spastičnost, «mrlja boje višnje» namakuli, smrtni ishod u ranom detinjstvu (GM1),poremećaj hoda, demencija, kifoza, epileptičkinapadi (GM2)

Teška psihomotorna retardacija, distonija, epizodefebrilnosti, slepilo, periferna neuropatija, smrtniishod u ranom detinjstvu (Krabbeovaleukodistrofija)

Zastoj u razvoju, gubitak psihomotornihsposobnosti, spastičnost, plućna infiltracija,hepatosplenomegalija, smrt u ranom detinjstvu(A,B), ataksija, demencija, napadi, supranuklearnaoftalmoplegija, žutica, splenomegalija (C,D)

Zastoj u razvoju, umna zaostalost, epileptičkinapadi, hepatosplenomegalija, hematološkiporemećaji, spastičnost

Mukopolisaharidoze tip I – IX Umna zaostalost, epileptički napadi, kranio-facijalni dismorfizam, nizak rast,hepatosplenomegalija, gluvoća, zamućenjerožnjače, kardiomiopatija, skeletne anomalije,smrtni ishod u prvoj deceniji (tip I) ili kasnije

Oligosaharidoze / glikopeptidozeManozidoza, fukozidoza, sijalidoza

Grub izgled lica, mioklonički napadi, umnazaostalost, gluvoća, kifoskolioza, hepatomegalija,oštećenje vida


11

Tabela 125. Terapijske mogućnosti u lečenju bolesnika sa urođenim greškama metabolizma nervnog

sistema

restrikciona dijeta u cilju redukcije unosa supstrata iz koga nastaju toksična jedinjenja ili

inhibicija sinteze njihovih prekursora (dijeta siromašna u fenilalaninu kod fenilketonurije, u

leucinu, izoleucinu i valinu kod bolesti javorovog sirupa i dr.)

uklanjanje ili pojačavanje izlučivanja toksičkih metabolita (natrijum-benzoat i natrijum-

fenilbutirat olakšavaju izlučivanje azota kod bolesnika sa hiperamonijemijom, u lečenju

Lesh-Nyhanovog sindroma se koristi alopurinol koji redukuje nivoe urata u serumu i

mokraćne kiseline u urinu, ali nema uticaja na neurološke poremećaje, i dr.)

obnova ili nadoknada metabolita koji nedostaju i/ili suplementacija kofaktora (biotin,

karnitin, kobalamin, folna kiselina, piridoksin, riboflavin i tiamin)

enzimska terapija (supstitucija nedostajućeg enzima npr. kod Pompeove bolesti,

Gaucherove i Niemann-Pickove bolesti)

transplantacija tkiva (kostna srž, jetra, bubreg) ili matičnih ćelija sa diferencijacijom

usmerenom prema posebnoj ćelijskoj liniji

simptomatska terapija

genetsko savetovanja

gensko lečenje je retko zbog niza još uvek neprevaziđenih tehničkih i drugih teškoća


12

Naslovi slika

Slika 188. Kariotip čoveka sa trisomijom hromozoma 21

Slika 189. (a) Lice devojčice sa Downovim sindromom: obratiti pažnju na očne proreze, više

postavljeni spoljni ugao očiju i razmak između očiju; (b) transverzalna brazda dlana


13

Slika 188


14

Slika 189

aa


XXXVI poglavlje

Neurokutana oboljenja

Neurokutana oboljenja predstavljaju veliku grupu neuroloških sindroma udruženih sa

kožnim promenama, epilepsijom, mentalnom retardacijom i povećanom učestalošću javljanja

tumora različitih organa. U osnovi udruženosti poremećaja CNS-a i kožnih manifestacija se

nalazi njihovo zajedničko embrionalno, ektodermalno poreklo, pa otuda i naziv neurokutana

oboljenja ili neuroektodermatoze (ranije se upotrebljavao naziv fakomatoze). Ovi poremećaji

mogu da zahvate bilo koji deo centralnog i/ili perifernog nervnog sistema, kao i druge organe.

Klinička ispoljavanja se kreću od slabo izraženih formi do teških, potencijalno fatalnih stanja.

Tuberozno-sklerozni kompleks

Tuberozno-sklerozni kompleks (TSK) (Morbus Bourneville; Morbus Pringle; Epiloia)

je autosomno-dominantno nasledno, progresivno, multisistemsko oboljenje čije su glavne

karakteristike mentalna retardacija, epilepsija, kožne manifestacije, tumori mozga i različitih

visceralnih organa. Pretpostavlja se da je u pitanju poremećaj migracije, proliferacije i

diferencijacije ćelija, što TSK svrstava u razvojne poremećaje neurogeneze i migracije

neurona. Nastaje kao posledica mutacije gena na hromozomu 9 (TSK1) ili na hromozomu 16

(TSK2), koji kodiraju za proteine hamartin i tuberin. Ovi proteini imaju ulogu tumor-

supresornih gena, što objašnjava glavnu karakteristiku ovog oboljenja: razvoj benignih

tumora, hamartoma, u jednom ili više organa (mozak, koža, bubrezi, oči, srce).

Poremećaj nervnog tkiva. Mozak se karakteriše postojanjem palpatorno čvrstih,

beličastih čvorova (cerebralni hamartomi) različite veličine na površini kore, ali i

supkortikalno, u beloj masi hemisfera i bazalnim ganglijama. Kortikalni tuberi mogu da

kalcifikuju i tada se dobro prikazuju na KT. Subependimalni noduli su hamartomi lokalizovani

u subependimu lateralnih komora koji vremenom kalcifikuju i protrudiraju u lumen (Slika

190), a u slučaju brzog rasta mogu usloviti opstrukciju protoka likvora.

Od kožnih promena karakteristični su (a) angiofibromi lica (adenoma sebaceum),

glatke, crvenkaste papule ili noduli simetrično postavljeni na koži lica (Slika 191), (b)

hipomelaninske mrlje, tj. hipopigmentacije oblika javorovog lista na koži trupa i bedara, (c)


ungvalni fibromi, tj. čvrste, bezbolne, crvene papule ili noduli lokalizovani ispod ili oko

nokatne ploče, koji često izazivaju prskanje noktiju i (d) šagrinske ploče, koje predstavljaju

hamartomatozno izmenjen deo kože, braonkaste ili crvene boje, u vidu kore pomoranđe u

lumbosakralnom predelu.

Intrakranijalni tumori (hamartomi, astrocitomi) se javljaju u 15% bolesnika.

Hamartomi retine su multipli asimptomatski tumori udaljeni od optičkog diska. Sistemski

tumori zahvataju bubrege, pluća, endokrine žlezde, jetru i mišiće, uključujući mišić srca.

Klinička slika. Nepredvidljiva distribucija lezija uzrok je širokog spektra kliničkih

ispoljavanja.

Ključne karakteristike TSK su promene na koži, epilepsija i mentalna retadracija !

Jedna trećina bolesnika ima normalnu inteligenciju. Kod ostalih je zabeležena

mentalna subnormalnost različitog stepena. Epileptički napadi su najčešći simptom TSK (>

85% obolelih). Njihov rani početak prediktor je pojave mentalne retardacije.

Na dijagnozu TSK treba da pomislimo ukoliko kod male dece identifikujemo 3

hipomelaninskih mrlja koje su veće od 1 cm u promeru, posebno ako su ovakve promene kože

praćene infantilnim miokloničkim spazmima. Kod starije dece i odraslih dijagnozu

postavljamo na osnovu trijasa: adenoma sebaceum lica, epilepsija i mentalna retardacija, a od

pomoći su i nalazi dopunskih ispitivanja (KT i NMR mozga, pregled retine, ultrazvučna

dijagnostika i molekularno-genetička ispitivanja).

Terapija je simptomatska (antiepileptički lekovi, hirurška terapija intrakranijalnih

tumora, dermabrazija za adenome sebaceum lica).

Neurofibromatoza

Neurofibromatozu (NF) je prvi opisao von Recklinghausen, ukazujući na dve glavne

karakteristike: brojne hiperpigmentisane mrlje na koži (mrlje boje bele kafe; café au lait) i

multiple neurofibrome. Postoje dva tipa ove bolesti: (a) neurofibromatoza tip 1 (NF1) ili

periferna NF, koja spada u najčešće nasledne bolesti nervnog sistema sa incidencijom od 1 na

3000 živorođene dece, i (b) neurofibromatoza tip 2 (NF2) poznata i kao centralna NF ili

sindrom bilateralnog akustičkog neuroma. Obe forme se nasleđuju po autosomno-


dominantnom tipu. NF1 gen se nalazi na hromozomu 17 i kodira za protein neurofibromin, a

NF2 gen na hromozomu 22 i kodira za protein merlin. Radi se o tumor-supresorskim genima.

Kod obe forme su potrebne redovne neuroradiološke kontrole u intervalima od jedne

do dve godine.

Neurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausenova bolest; NF1)

Glavne karakteristike NF1 (Von Recklinghausenova bolest) su multipli tumori

centralnog i perifernog nervnog sistema, hiperpigmentacije kože, vaskularne lezije i promene

na unutrašnjim organima. Kriterijumi za dijagnozu NF1 prikazani su na Tabeli 126.

Mrlje boje bele kafe su kožne hiperpigmentacije prisutne na rođenju, na bilo kom delu

tela izuzev kosmatog dela glave, obrva, dlanova i tabana (Slika 192). Neurofibromi su benigni

tumori koji nastaju duž bilo kog perifernog, visceralnog ili kranijalnog nerva, uključujući

njihove korenove, spletove i ganglije. Ove benigne tumore čine neuroni, Švanove ćelije,

fibroblasti, krvni sudovi i mastociti. Mogu biti površni (kutani) i tada su obično sesilni ili

pedunkularni, meke konzistencije, pokretni i bezbolni (Slika 193) ili duboki (subkutani i

duboki nodularni) koju se nalaze na dubljim perifernim nervima, nervnim korenovima i na

autonomnim nervima koji inervišu krvne sudove i unutrašnje organe. Pojavljuju se tokom

puberteta, a njihov broj se vremenom povećava i do nekoliko hiljada. Usled pritiska na nerve i

korenove mogu se ispoljiti bolom, a veći neurofibromi oko kičmene moždine i caude equine

mogu da izazovu kompresivne efekte na ove strukture. Pod difuznim pleksiformnim

neurofibromima podrazumevamo velike, razgranate tumorozne mase koje rastu duž nerava,

retko maligno alterišu, ne metastaziraju, ali su lokalno agresivni sa mogućnošću kompresije na

kičmenu moždinu, mozak, unutrašnje organe, medijastinum i retroperitoneum. Pazušne i

preponske pege su mrlje boje bele kafe malog prečnika (1 do 3mm). Pigmentirani Lischovi

noduli dužice su hamartomi izgleda ćvorića. Kod NF1 gliom optičkog puta (Slika 194) je

najčešća moždana neoplazma nepredvidljivog toka. Lečenje optičkog glioma još uvek je

kontroverzno. Ako tumor ne pokazuje tendenciju rasta preporučuje se praćenje, a po potrebi se

primenjuje hirurška, hemio- i zračna terapija. Kod pojedinih bolesnika dijagnostikuju se

feohromocitomi, medularni karcinomi štitne žlezde ili druge multiple endokrine neoplazije.


Makrocefalija postoji kod preko trećine osoba sa NF1. Svaki deseti bolesnik ima

glavobolje različitog tipa, dok pojava različitih tipova epileptičkih napada treba da pobudi

sumnju na postojanje intrakranijalne ekspanzije. Kod oko polovine obolelih od NF1 postoji

poremećaj kognitivnih funkcija. Skoliozu ili druge poremećaje skeleta ima preko polovine

bolesnika.

Neurofibromatoza tip 2 (NF2)

Neurofibromatoza tip 2 ("centralni" oblik neurofibromatoze; NF2) je znatno ređa od

NF1. Karakteriše se razvojem tumora CNS-a, najčešće bilateralnim švanomom vestibularisa

(85% bolesnika). Od ostalih tumora se javljaju meningeomi (često multipli), švanomi na

drugim kranijalnim nervima, spinalni švanomi i ependimomi. Mrlje boje bele kafe su manje

izražene i bleđe, a kutani neurofibromi su retki u odnosu na NF1. Klinički se NF2 ispoljava

oko 20. godine gubitkom sluha, tinitusom, glavoboljama i poremećenom ravnotežom.

Encefalotrigeminalna angiomatoza

Encefalotrigeminalna angiomatoza (encefalofacijalna angiomatoza; Sindrom Sturge-

Weber-Dimitri) se karakteriše unilateralnim kožnim vaskularnim nevusom lica (nevus

flammeus boje vina), uz kontralateralnu hemiparezu i hemiatrofiju, glaukom, epileptičke

napade i mentalnu retardaciju, koje su posledice leptomeningealnog angioma. Javlja se

sporadično, mada se opisuju i porodična grupisanja bolesnika.

Kliničku sliku čine kožne, neurološke i oftalmološke manifestacije. Nevus flammeus

lica je mrlja tamno crvene boje, u ravni kože, prisutna na rođenju (Slika 195). Neurološke

manifestacije nastaju kao posledica pritiska angiomatozno izmenjenih krvnih sudova mekih

moždanica na moždani parenhim i progrediraju usled ishemije uzrokovane obliteracijom

krvnih sudova sa taloženjem kalcijuma. Epileptički napadi su najčešća neurološka

manifestacija. Oko polovine ove dece ima mentalnu retardaciju različitog stepena.

Hemiatrofija se može registrovati na strani suprotnoj od promena na licu. Oftalmološka

oštećenja obuhvataju istostrani angiom horioideje i razvoj glaukoma.


Dijagnoza se postavlja na osnovu kožne promene, kliničke slike, oftalmološkog nalaza,

EEG-a i neuroradioloških ispitivanja. Na kraniogramu i KT endokranijuma uočavaju se

kalcifikacije angioma sa karakterističnom slikom paralelnih zakrivljenih linija koje prate

konvolucije mozga (znak "tramvajskih šina"). NMR endokranijuma je najosetljivija metoda za

otkrivanje leptomeningealnih angiomatoznih promena i istostrane hemiatrofija mozga.

Kontrola epilepsije je najvažniji terapijski cilj. Kod farmakorezistentnih slučajeva se

primenjuje hirurško lečenje. Nevus flammeus se tretira laserom.


Tabela 126. Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatoze

Neurofibromatoza 1 (bilo koje dva ili više nalaza od navedenih) 6 kožnih mrlja boje bele kafe većih od 5 mm pre i više od 15 mm nakon

puberteta Pege u aksilarnim i ingvinalnim regionima 2 neurofibroma ili pleksiformni neurofibrom Optički gliom Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 1 2 Lischova nodula (hamartomi dužice) Lezije kostiju: sfenoidna displazija ili istanjenost kore dugih kostiju sa ili bez

pseudoartroze

Neurofibromatoza 2 Obostrani tumor VIII kranijalnog nerva (NMR, KT ili histološka potvrda) Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 ili unilateralnim tumorom VIII kranijalnog nerva ili Srodnik prvog stepena sa neurofibromatozom 2 i bilo koja dva od: neurofibrom, meningeom, švanom, gliom, ili juvenilno zamućenje sočiva


Naslovi slika

Slika 190. Kortikalni i subependimalni noduli tuberozne skleroze, od kojih su nekikalcifikovani

Slika 191. Angiofibromi lica (adenoma sebaceum) kod bolesnika sa tuberoznom sklerozom

Slika 192. Mrlje boje bele kafe kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1

Slika 193. Kutani neurofibromi kod bolesnika sa neurofibromatozom tip 1

Slika 194. Gliom optičkog živca kod bolesnika sa neurofibromatozom

Slika 195. Nevus flammeus lica


Slika 190


Slika 191


Slika 192


Slika 193


Slika 194


Slika 195


XXXVII poglavljePoremećaji pokreta

Poremećaji pokreta obuhvataju širok raspon stanja koja se karakterišu (a)

poremećajima voljnih pokreta ili (b) postojanjem neodgovarajućih, nevoljnih pokreta

(diskinezija), i tradicionalno se vezuju za poremećaje bazalnih ganglija (BG: kaudatus,

putamen, globus pallidus, subtalamičko jedro i substantia nigra). U funkcionalnom smislu

međutim, BG su samo jedinice većih neuronskih krugova kroz koje određena motorna

informacija prolazi tokom svoje obrade u mozgu (Slika 196). Kada je u pitanju tzv.

motorni neuronski krug (Slika 197), on potiče iz pre- i postcentralnih delova kore mozga,

prolazi kroz motorne delove BG (putamen, kao ulazna, i unutrašnji segment globusa

pallidusa, kao izlazna struktura) do ventrolateralnog jedra talamusa, a odatle nazad do

motorne i premotorne kore, kao i suplementarne motorne areje. Opisani krug u kome

učestvuju BG značajan je za započinjanje i održavanje željenih, a istovremeno

potiskivanje neželjenih motornih programa.

Bolesti BG uključuju dve kategorije motornih poremećaja (Tabela 127):

hipokinetski i hiperkinetski sindrom. Hipokinetski sindrom podrazumeva siromaštvo

spontane motorike (primer je Parkinsonova bolest), dok se hiperkinetski sindrom u

kliničkom smislu izjednačava sa nevoljnim pokretima (diskinezijama).

Parkinsonizam i Parkinsonova bolest

Parkinsonizam je klinički sindrom koji se karakteriše tremorom,

akinezijom/bradikinezijom i rigiditetom. Ovaj sindrom može biti izazvan različitim

bolestima i stanjima i lekar je dužan da zna razliku između koncepta parkinsonizma kao

sindroma i Parkinsonove bolesti (PB), koja je samo jedan, idiopatski entitet iz ovog

sindroma.

PB = primarni idiopatski parkinsonizam.

Uzroci parkinsonizma se mogu grubo podeliti u 4 grupe (Tabela 128): primarni

(idiopatski), sekundarni (simptomatski; nastaje usled dejstva poznatog faktora), atipični

(parkinsonizam-plus sindromi u kojima se pored parkinsonizma identifikuju i drugi

neurološki poremećaji kojih nema u PB rani autonomni poremećaji, cerebelarni i


piramidni znaci, poremećaj pokretljivosti bulbusa, rana demencija, amiotrofija) i

parkinsonizam u okviru naslednih neurodegenerativnih bolesti.

Parkinsonova bolest

Bolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817.

godine u svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovne

karakteristike bolesti (latinski paralysis agitans).

Epidemiologija Parkinsonove bolest. Parkinsonova bolest je najčešći entitet

sindroma parkinsonizma, od koje boluje približno svaka stota osoba starija od 60 godina.

Kliničku sliku PB karakteriše trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je za

samu dijagnozu bolesti potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. U

kasnijim fazama bolesti se ispoljava i četvrti ključni znak – posturalna nestabilnost.

(A) Bradikinezija, koja je glavni uzrok funkcionalne onesposobljenosti obolelih

od PB, obuhvatasiromaštvo spontane motorike, otežano započinjanje i sporost pokreta,

smanjivanje njihove amplitude i gubitak ritma. U početku bolesti, bradikinezija se

ispoljava u teškoćama i produženom vremenu potrebnom za zakopčavanjem dugmadi,

vezivanje pertli ili korišćenje pribora za jelo, na koje se nadovezuje usporeno i teško

ustajanje iz niskih i mekih sedišta, kao i problemi sa okretanjem u krevetu. Neki bolesnici

uočavaju progresivno smanjivanje slova tokom pisanja, mikrografiju. Normalni asocirani

pokreti (sinkinezije) tipa pokreta mahanja rukama tokom hoda i gestikulacije tokom

razgovora, znatno su smanjeni ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimično (facies

hypomimica ili lice-maska), treptanje retko i ponekad pljuvačka curi iz uglova usana.

Međutim, termin sijaloreja nije adekvatan, jer se u PB ne radi o povećanom lučenju, već

o poremećenoj evakuaciji pljuvačke usled usporenog spontanog gutanja.

Govor bolesnika od PB karakteriše se slabim volumenom glasa ili hipofonijom,

koja sa napredovanjem bolesti može biti redukovana do šapata. Poremećena je i

artikulacija, pa sami bolesnici ili ukućani govor opisuju kao monoton i nerazumljiv.

Ponekad bolesnik nekoliko puta ponavlja prvi slog u pokušaju da započne govor

(palilalija), da bi se potom govor ubrzao do nerazumljivosti (tahifemija).


(B) Rigiditet označava povećanje tonusa mišića (hipertoniju), koje se manifestuje

i u proksimalnim i u distalnim mišićima, a ravnomerno zahvata i agonističke i

antagonističke mišiće, celim tokom pokreta. Bolesnici stoga zauzimaju tipičan položaj:

semiflektirani trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima (Slika 198).

Otpor pri pasivnim pokretima u rigiditetu je stalan i podseća na savijanje olovne šipke

(fenomen olovne šipke) ili se javlja kao naizmenično pojačanje i opadanje otpora

(fenomen zupčastog točka ili Negroov fenomen; Slika 199).

(C) Tremor je znak PB koji najviše zaokuplja bolesnika, njegovo okruženje, ali

nažalost i lekara. Nekritičko povezivanje svakog tremora sa PB uzrokuje brojne

dijagnostičke greške. Zbog toga razmatranje tremora u PB započinjemo maksimom: nije

svaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest praćena tremorom!

Tremor je početni simptom PB kod manje od dve trećine bolesnika, dok čak 20%-30%

ovih bolesnika nikad nema tremor u toku bolesti.

Tremor u PB gotovo po pravilu počinje asimetrično, na jednoj ruci. U početku

bolesti tremor nije stalan, već intermitentan (npr. samo tokom uzbuđenja). Radi se o

tremoru u miru (statički tremor), koji se ispoljava pri punoj relaksaciji ekstremiteta sa

frekvencom od 3-5 Hz. Barem u početnim fazama bolesti, tremor se gubi pri izvođenju

pokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajuća gruba

opozicija palca i drugih prstiju asocira na brojanje novca, pravljenje pilula ili

zavijanje duvana (Slika 200).

(D) Posturalni poremećaji se u kliničkom smislu odnose na automatske refleksne

mehanizme koji kontrolišu održavanje uspravnog položaja i štite pojedinca od padova

tokom promene položaja. Bolesnici navode nestabilnost, posebno tokom naglih promena

pravca kretanja, i padovi su česti. Tokom hoda bolesnik pokazuje tendenciju pogresivnog

savijanja put napred do pada (antero ili propulzija), unazad (retropulzija) ili, izuzetno

retko, u stranu (lateropulzija).

Hod se karakteriše otežanim započinjanjem (hezitacija ili oklevanje pri startu),

smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vuče noge i ne odiže stopala sa podloge

i jednostavno vuče noge (magnetni hod), otežano se okreće i menja pravac, kada čini

mnoštvo malih, opreznih koraka. U težim slučajevima se javlja fenomen festinacije ili

progresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka, koje može dovesti do pada.


Povremeno se uoćava zanimljiv fenomen zaleđivanja (engl. freezing) ili motornih

blokova kada bolesnik, do tada pokretan, iznenada postaje nesposoban da se pokrene i

ostaje izvesno vreme kao ukopan (zaleđen).

Asimetričan početak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do 5

godina bolest ispoljila i na drugoj strani.

Sa trajanjem PB sve je uočljivija pojava tzv. nemotornih simptoma, koji obično

slabo reaguju na standardnu antiparkinsonu terapiju i značajno utiču na kvalitet života:

autonomni poremećaji (poremećaji gastrointestinalne peristaltike, konstipacija, urgencija

i, retko, inkontinencija mokrenja, impotencija, poremećaj znojenja, ortostatska

hipotenzija), kognitivni poremećaji (demencija se razvija kod oko 30% bolesnika),

anksioznost i depresija (prisutni kod oko polovine obolelih), poremećaji spavanja, osećaj

zamora, bol i dr.

Ne postoji ni jedan specifičan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki znak za

PB. Ukratko, PB je klinička dijagnoza!

PB obično počinje između 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20 godina.

Pre uvođenja terapije levodopom prosečna dužina bolesti do smrti iznosila je 8-10

godina, a smrt je obično nastupala zbog komplikacija kao što su pneumonija ili

dekubitusi. Upotreba efikasne antiparkinsone terapije poslednjih decenija je gotovo

normalizovala životni vek ovih bolesnika i za niz godina uspeva da održi njihovu

funkcionalnost. Obzirom na heterogenost kliničkih ispoljavanja pokušano je da se izdvoje

podtipovi ove bolesti na osnovu dominantnih simptoma i znakova: (a) tremorska

(hiperkinetska) forma u kojoj dominira tremor i (b) akinetsko-rigidna (hipokinetska)

forma, u kojoj dominira sporost i ukočenost. Postoje podaci koji ukazuju da tremorska

forma sporije napreduje, kao i da je ređe praćena demencijom i komplikacijama terapije.

Patologija Parkinsonove bolesti. Osnovno oštećenje u PB je progresivna

degeneracija i izumiranje dopaminergičkih neurona u pars compacta substantie nigre

(SNc). Substantia nigra je izduženo, kifličasto jedro u međumozgu koje ima dva dela:

pars retuculata (SNr) i pars compacta (SNc), koji sadrži pigmentovane neurone koji kao

transmiter koriste DA. U njima se nalazi neuromelanin, crni pigment, koji obezbeđuje

prebojenost jedra i čije je prisustvo na makroskopskom pregledu i odredilo ime samog


jedra (crna supstanca) (Slika 201). Nervni produžeci dopaminergičkih neurona u SNc

projektuju se u strijatum (tzv. nigrostrijatne dopaminergičke projekcije; Slika 196).

Zbog progresivnog gubitka dopaminergičkih neurona u SNc, osnovna

biohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma, pre

svega putamena.

Dopamin (DA) se u mozgu sintetiše iz aminokiseline L-tirozina, koja se pod

dejstvom tirozin-hidroksilaze, konvertuje u L-dopu (u daljem tekstu: levodopa).

Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze L-aromatičnih aminokiselina (u

literaturi obično: dopa-dekarboksilaza), konvertuje u DA (Slika 202). Dopamin se u

fiziološkim uslovima oslobađa u sinaptičku pukotinu iz nervnih završetaka i potom deluje

na specifične DA receptore na postsinaptičkim membranama ćelija strijatuma, ali i na

receptore koji se nalaze na nervnom završetku iz koga je oslobođen (tzv. autoreceptori).

Inaktivacija DA oslobođenog u sinaptičku pukotinu ostvaruje se putem njegovog

ponovnog preuzimanja u nervne završetke iz kojih je oslobođen, kao i enzimskom

razgradnjom. On se enzimski razgrađuje dejstvom dva enzima: (a) monoaminooksidaze

(MAO), posebno izoforme MAO-B, i (b) katehol-O-metil transferazom (KOMT).

Zanimljivo je da se PB klinički ne ispoljava sve dok ne izumre oko 50% neurona

u SNc, kada su nivoi DA u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih normalnih vrednosti.

U preostalim neuronima konstatuju se karakteristične ovalne, eozinofilne, citoplazatične

inkluzije, tzv. Lewyjeva tela (Slika 130), bez čijeg nalaza nema ni patološke dijagnoze

PB. To znači da, iako klinički nema, lezija nigrostrijatnih puteva kod bolesnika od PB

prethodi 5-7 godina ispoljavanju neuroloških znakova. U tom supkliničkom periodu

bolesti stupaju u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknađuju efekte

degenerativnog procesa, ali koji konačno postaju nedovoljni i bolest se klinički ispoljava.

Pored nigrostrijatnog dopaminergičkog sistema, u PB se uočavaju oštećenja i

drugih neurotransmiterskih sistema (noradrenergički, serotonergički, holinergički,

peptidergički i dr.), koja su verovatno odgovorna za pojavu nemotornih znakova PB.

Patogeneza PB nije razjašnjena, ali su dve osnovne pretpostavke (a) dejstvo

faktora spoljne sredine (prevashodno toksičnih supstanci) i (b) genetički faktori. Preko

90% obolelih od PB ne daje podatke o sličnim poremećajima u porodici (tzv. većinski

sporadični slučajevi), ali se opisuju i retki slučajevi porodičnog grupisanja


parkinsonizma. Identifikovan je veći broj lokusa i genetičkih mutacija koje su povezane

sa parkinsonizmom, a geni su, prema redosledu otkrivanja, nazvani PARK1, PARK2,

PARK3, itd. Prva otkrivena mutacija opisana je u genu na hromosomu 4 koji kodira za

protein -sinuklein. Ovaj nalaz je dobio na značaju kada se utvrdilo da je u Lewyjevim

telima ne samo porodičnih, već i sporadičnih bolesnika, glavna komponenta upravo -

sinuklein, što ukazuje na njegov značaj u patogenezi i sporadičnih slučajeva. Genetičke

mutacije ovog proteina, kao i njegove konformacione promene i oštećenja pod dejstvom

npr. oksidativnog stresa u dopaminergičkim neuronima kod sporadičnih bolesnika,

remete njegovu razgradnju i rezultiraju u agregaciji ćelijskih proteina, koja pokreće niz

mehanizama čiji je konačni rezultat degeneracija i smrt neurona.

Terapija Parkinsonove bolesti. Lekovi koji se primenjuju u PB (Tabela 129)

isključivo deluju simptomatski. To znači da i u trenutku optimalne kontrole simptoma

bolesti, njeno napredovanje teče nepromenjeno što od lekara zahteva česte korekcije

terapije u cilju kontrole neizbežnog pogoršanja simptoma tokom vremena. Cilj terapije

PB je da obolelom omogući prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neželjene

efekte.

Koncepcija lečenja PB dugo se zasnivala na pojednostavljenoj pretpostavci da je

u osnovi simptoma narušena ravnoteža dopaminergičkih (smanjeni) i acetilholinergičkih

(pojačani) mehanizama u strijatumu (Slika 203), što je logički nametalo zaključak da

racionalna terapija treba da pojača dopaminergičke i/ili smanji acetilholinergičke efekte u

strijatumu.

Od otkrića da je za PB karakterističan deficit DA u strijatumu, pokušavano je sa

supstitucionom terapijom (terapijom zamene). Pionirski pokušaji sa davanjem samog DA

bili su neuspešni obzirom da, slično drugim kateholaminima, DA zbog svoje polarne

strukture ne prolazi krvno-moždanu barijeru. Stoga je pažnja usmerena na L-

dihidroksifenilalanin (u daljem tekstu: levodopa; Slika 202), aminokiselinu koja je

prekursor DA i koja lako prolazi u mozak. Levodopa se nakon peroralne primene u telu

veoma brzo dekarboksiliše i pre nego što dospe do mozga, pod dejstvom dekarboksilaze

L-aromatičnim aminokiselina (u daljem tekstu: dopa dekarboksilaza ili DDK), enzima

koji se nalazi u zidu gastrointestinalnog trakta i u endotelnim ćelijama krvnih sudova tela,

uključujući i kapilare mozga koji su morfološka osnova krvno-moždane barijere. Pod


delovanjem ovog enzima, levodopa se dekarboksiliše na "periferiji", pa u mozak dospeva

1% primenjene doze. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja sprečila i da bi se smanjili

neželjeni efekti, levodopa se primenjuje zajedno sa inhibitorima DDK koji ne prolaze

krvno-moždanu barijeru (otuda i naziv periferni inhibitori DDK). U upotrebi su dva

ovakva inhibitora: benzerazid i karbidopa, a kombinacije levodopa/karbidopa i

levodopa/benzerazid (obično u odnosu 4:1) se međusobno ne razlikuju što se tiče

efikasnosti i podnošljivosti.

Uvođenje levodopa u kombinaciji sa inhibitorima DDK je predstavljalo pravu

terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije, predstavlja zlatni standard

terapije PB. Praktično svi bolesnici sa PB reaguju dobro na ovu terapiju, pa se smatra da

izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li se uopšte radi o PB ili nekom od

oboljenje iz sindroma parkinsonizma (Tabela 128).

Početni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suočio sa iskustvom da se,

obično već nakon 2-5 godina, javljaju teški problemi koji su posledica dugotrajne,

hronične primene levodope. Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe:

(a) Fluktuacije motornog odgovora se odnose na gubitak ravnomerne, stabilne

kontrole parkinsonizma u toku dana, što se ispoljava kroz predvidljive, ali i

nepredvidljive smene stanja dobro i stanja loše kontrolisane PB, više puta tokom dana. Te

često kapriciozne promene sami bolesnici porede sa paljenjem i gašenjem svetla (engl.

on-off fenomen), koji budući često nepredvidljiv onemogućava bolesnika da planira

dnevne aktivnosti.

(b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obično su horeičke ili, ređe,

distoničke prirode.

(c) U manjem broju bolesnika od PB koji se dugo leče levodopom, ali i drugim

dopaminomimeticima (Tabela 129), javljaju se psihijatrijske manifestacije tipa

halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i dr.

Direktni agonisti dopaminskih receptora. Obzirom da patološki proces u PB ne

zahvata postsinaptičke DA receptore u strijatumu, kao mogućnost se pojavila ideja o

njihovoj direktnoj stimulaciji agonistima DA, čime se "zaobilazi" poremećeni

presinaptički metabolizam DA (tj. primarna degeneracija presinaptičkih dopamineričkih


neurona) (Tabela 129), uz mogućnost da se tako izbegnu neke od teškoća koje prate

dugotrajnu primenu levodope.

Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamine. Oksidativna deaminacija

DA se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino oksidaze B (MAO-B), pa je sa

farmakološkog stanovišta bila razumljiva ideja da se inhibicijom ovog enzima blokira

biotransformacija DA i produži njegov poluživot u mozgu.

Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima DDK, njena razgradnja na

periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom katehol-O-metil

transferaze (KOMT). Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u

simptomatskoj terapiji PB samo ako se daju uz levodopu i tako sprečavaju njenu

perifernu razgradnju i povećavaju njenu biorasopoloživost.

Amantadin ima ograničeno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli

diskinezija izazvanih levodopom.

Nekada jedina farmakološka mogućnost u PB, antiholinergici (triheksifenidil,

biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obično u stanjima u kojima dominira

tremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog mogućnosti da izazovu konfuznost,

zamućen vid, poremećaje mokrenja i dr.

Poslednjih 15 godina neurohirurške stereotaksičke operacije postaju sve

zastupljenije. Radi se uglavnom o stimulaciji (frekvence koje se upotrebljavaju zapravo

ne stimulišu, već inhibiraju neurone u okruženju elektrode) ili ozleđivanju prvenstveno

subtalamičkog jedra ili, ređe, unutrašnjeg segmenta globusa pallidusa.

Tremor

Tremor se definiše kao nevoljna, ritmička oscilacija nekog dela tela, koja je

izazvana bilo naizmeničnim ili sinhronim kontrakcijama recipročno inervisanih

antagonističkih mišića. Tremor je fizički definisan svojom frekvencom i amplitudom.

Frekvenca (periodicitet) tremora je u dužim vremenskim intervalima (meseci, pa i

godine) nepromenjljiva, stalna karakteristika, dok se amplituda menja zavisno od

različitih fizioloških i psiholoških faktora (svako uzbuđenje pogoršava svaki tremor).

Tremor se obično gubi tokom spavanja.


Klinički najkorisnija klasifikacija tremora zasniva se na prostoj proceni kada se

određeni tremor javlja. Razlikujemo dve osnovne grupe: statički (tremor u miru) i akcioni

tremor (tremor koji se javlja samo pri aktivaciji određenog mišića ili mišićne grupe)

(Slika 204).

(a) Statički tremor se ispoljava kada je deo tela zahvaćen tremorom potpuno

relaksiran, tj. u stanju mirovanja, i karakterističan je za sindrom parkinsonizma.

(b) Akcioni tremor se deli u tri osnovne podgrupe:

(i) posturalni tremor se javlja prilikom aktivnog održavanja nekog položaja protiv

sile gravitacije (npr. tremor ispruženih ruku). Tremor glave (zavisno od pravca oscilacija

opisan kao da ili ne tremor) spada takođe u posturalne tremore jer je za održavanje

uspravnog položaja glave potrebna stalna kontrakcija mišića vrata.

Svaka osoba povremeno, u stanjima kao što su uzbuđenje, stres, zamor,

hipoglikemija, hipertireoidizam, upotreba raznih lekova (kafein i teofilin, kalcijumski

antagonisti, triciklični antidepresivi, valproat i dr.), manifestuje posturalni tremor

(fiziološki tremor). Najčešći uzrok patološkog posturalnog tremora je poremećaj nazvan

(benigni) esencijalni tremor.

Esencijalni (benigni) tremor (ET) je poremećaj čija učestalost raste sa starenjem,

tako da se ispoljava kod čak 2%-5% osoba starijih od 60. godina. ET se karakteriše

primarno posturalnim tremorom (4-12 Hz), koji prvenstveno zahvata ruke, potom glavu

(da ili ne tremor), mada mogu biti zahvaćeni i glas, jezik i brada bolesnika (Tabela

130). Može početi samo na jednoj ruci, ali se brzo širi i na drugu stranu. Ključno je

uočiti da je ovde tremor jedini neurološki simptom, koji nije praćen promenama mišićnog

tonusa i snage, koordinacije, kognitivnih sopsobnosti i dr. Oko 50% bolesnika navodi da

unos čak i malih količina alkohola smanjuje tremor.

ET se obično ispoljava posle treće decenije života, ali se početak opisuje u

širokom rasponu od ranog detinjstva do 65. godine, uz postojanje sličnih slučajeva u

porodici kod polovine obolelih.

Farmakološka terapija (beta-blokatori, pirimidon, alprazolam, topiramat)

omogućava izvesno poboljšanje, ali se ona uvodi samo ukoliko je bolesnik funkcionalno

oštećen. U težim formama ET može se pribeći hirurškoj terapiji ET.


(ii) Kinetički tremor se odnosi na tremor koji je prisutan tokom celog pokreta, od

započinjanja do završetka.

(iii) Intencioni tremor se javlja pri završavanju pokreta pred njegovim ciljem

(otuda i naziv tremor pred ciljem) ili kao pogoršanje postojećeg kinetičkog tremora pred

ciljem (Slika 205). Intencioni tremor je specifičan za poremećaje i oštećenja malog

mozga i najlakše se izaziva tokom klasičnih cerebelarnih testova prst-nos ili peta-

koleno.

Tremor može da bude i psihogen, u konverzivnim reakcijama ili tokom simulacije

tegoba.

Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija)

Wilsonova bolest (WB) je izdvojena kao poseban deo u okviru poglavlja o

tremoru, obzirom da se ovaj tip nevoljnih pokreta najčešće pominje uz nju. WB je retka

(jedan oboleli na 50000 stanovnika) autosomno-recesivna nasledna bolest, koja nastaje

usled mutacija u genu na hromozomu 13, koje uzrokuju teške promene u homeostazi

bakra. Bakar spada u grupu esencijalnih mikrometala, a biohemijski je komponenta

velikog broja važnih enzima. Bakar iz hrane se nakon apsorpcije prenosi u jetru koja ima

osnovnu ulogu u njegovom metabolizmu i iz koje se izlučuje u žučne puteve, ali u formi

koja se ne reapsorbuje. U WB je primarno oštećena bilijarna ekskrecija bakra, sa

posledičnim nagomilavanjem ovog mikrometala u jetri i oštećenjem hepatocita. Kada se

u jetri nagomilaju preterane količine bakra, slobodni bakar prodire u krv i dalje se

akumulira u drugim organima, a prvenstveno u mozgu, bubrezima i korneji. U mozgu se

bakar nagomilava primarno u bazalnim ganglijama (otuda i naziv hepatolentikularna

degeneracija). U korneji se bakar nagomilava po njenom obodu u Descemetovoj

membrani, formirajući žuto-zelenkasto-braon prebojeni Kayser-Fleischerov prsten, koji

se posebno dobro vidi tokom pregleda slit-lampom (Slika 206).

Klinička slika. Simptomi WB uglavnom počinju između 11. i 25. godine života i

bez terapije napreduju do potpune onesposobljenosti i, nažalost, sigurne smrti bolesnika.

Prema početnim simptomima razlikujemo tri forme bolesti: hepatičku, neurološku i

psihijatrijsku.


(a) Hepatička forma WB obično počinje u mlađem životnom dobu od neurološke

(od 8-16 godina) i može se ispoljiti kao tranzitorni akutni hepatitis, fulminantni hepatitis,

hronični aktivni hepatitis ili kao ciroza jetre.

(b) Što se neurološke forme WB tiče ne postoje specifični simptomi i znaci

kojima ona započinje.

Kod svakog bolesnika kod koga se ekstrapiramidne tegobe ili neobični poremećaji

pokreta javljaju pre 40. godine života treba izvršiti osnovna ispitivanja za dijagnozu WB.

Kod oko 40% bolesnika neurološki poremećaji su prva klinička manifestacija i

obično se ispoljavaju u drugoj ili trećoj deceniji života. Klasično se opisuju dva osnovna

neurološka tipa WB: (a) distonička (klasična) forma i (b) pseudosklerotična forma, u

kojoj dominiraju tremor, dizartrija i cerebelarna simptomatologija.

Poremećaj bulbarne muskulature i mišića lica, izuzetno je čest u ovoj bolesti, sa

teškom dizartrijom koja napreduje do anartrije, kada bolesnik proizvodi samo nejasne,

neprijatne grlene zvuke. Distonijom mišića lica se objašnjava i tipični izraz lica sa

fiksiranim pseudoosmehom (risus sardonicus), a zbog gubitka automatskog gutanja

pljuvačka ponekad curi iz usta bolesnika.

Od nevoljnih pokreta za WB se najčešće vezuje tremor. Prepoznatljiv tip tremora

je posturalni tremor velikih amplituda (tzv. tremor po tipu mahanja krila sa ispruženim

rukama), čiji se intenzitet pogoršava pri pokušaju pokreta, te može onemogućiti

samostalno oblačenje, ishranu, održavanje higijene i dr. Ovaj tip tremora se javlja u

manje od četvrtine bolesnika. Distonički pokreti ili položaji su takođe, dok pojedini

bolesnici ispoljavaju sliku parkinsonizma (rigiditet i bradikinezija). Kortikospinalni

putevi u WB nisu oštećeni, niti postoji poremećaj funkcije sfinktera. Već smo naveli

cerebelarnu simptomatologiju u tzv. pseudosklerotičnoj formi WB, nazvanoj tako zbog

sličnosti sa multiplom sklerozom.

(c) U oko trećine obolelih, WB počinje psihijatrijskim poremećajima (socijalno

neusklađeno ponašanje, depresija, psihoze).

(d) Presimptomatski bolesnici. Braća i sestre osoba obolelih od WB su u riziku od

25% da će se i kod njih razviti bolest, te se predlaže da se i bez kliničkih manifestacija

kod njih sprovede detaljno testiranje na WB (Tabela 131). U slučaju da se utvrdi


postojanje laboratorijskih promena karakterističnih za WB može se pribeći profilaktičkoj

terapiji (cink > penicilamin), sa idejom da se prevenira kliničko ispoljavanje bolesti.

Dijagnoza Wilsonove bolesti. Pretpostavlja se da skoro polovina obolelih umire

prerano zbog nepostojanja prave dijagnoze (Tabela 131).

Terapija Wilsonove bolesti. Svi bolesnici od WB (i simptomatski i

presimptomatski) zahtevaju lečenje. Početni cilj terapije je da se odstrane toksične

količine bakra i spreči njegovo taloženje u tkiva. U drugoj fazi održavanja terapija je

usmerena na održavanje adekvatne homeostaze ovog mikrometala.

Najveće iskustvo postoji sa primenom penicilamina (600-3000 mg dnevno), koji

kao helator metala vezuje bakar i uspešno pokreće njegovo izbacivanje iz organizma

putem mokraće. Nažalost, ovu terapiju prate teški neželjeni efekti kod čak 25% lečenih

bolesnika, pa se koriste soli cinka, a ređe tetrahidromolibdat i trientin. Kod bolesnika sa

teškim oštećenjem jetre, transplantacija ovog organa je često i jedino rešenje. Dijeta

siromašna bakrom nema ulogu u lečenju WB.

Poboljšanje neuroloških simptoma započinje sporo, tek 5-6 meseci nakon

uvođenja terapije, a puni efekat se očekuje posle dve godine!

Horeja

Naziv horeja potiče od grčke reči choreia, što znači igra (ples). Ovaj tip nevoljnih

pokreta karakteriše se nepredviljivim, iregularnim, kratkotrajnim, nesvrsishodnim

pokretima promenjljive amplitude koji se bez pravila ispoljavaju i "sele" sa jednog na

drugi deo tela. Horeja je obično izraženija u distalnim delovima ekstremiteta.

Horeja može biti ograničena na samo jedan deo tela (npr. oro-buko-lingvo-

facijalna muskulatura lica, kada se manifestuje mljackanjem, pokretima žvakanja ili

grimasiranjem, ali je najčešća generalizovana horeja.

Bolesnici vremenom uočavaju da ih nevoljni pokreti čine nespretnima, da im

predmeti ispadaju iz ruku ili se sami sudaraju sa nameštajem, da je hod nesigurniji, a sa

izraženijim horejičkim pokretima javljaju se i padovi, da je govor sliven, izmenjen, sa

periodičnim naglim prekidima, te da i samo gutanje postaje otežano, sa zagrcnjavanjem i

aspiracijom, do najteže komplikacije, tzv. bolus smrti.


Huntingtonova horeja (Chorea maior progressiva)

Huntingtonova horeja (HH) je autosomno-dominantno nasledna bolest, sa punom

penetrantnošću. To jednostavno znači da će svaka osoba sa mutacijom u genu za HH, pod

uslovom da živi dovoljno dugo, neumitno biti zahvaćena ovom bolešću, sa

napredovanjem do smrtnog ishoda za u proseku 15-20 godina. Bolest obično počinje u IV

ili V deceniji života (od 2. do 80. godine).

Osnovne kliničke manifestacije HH su:

(a) pojava generalizovanih nevoljnih pokreta, uglavnom horeje (početni znak u

60%-70% bolesnika);

(b) sporo progresivno kognitivno propadanje bolesnika, do nivoa teške demencije;

(c) neuropsihijatrijski poremećaji su prosutni kod gotovo svih bolesnika sa HH, a

ponekad su početni znak bolesti (razdražljivost, apatija, agresivnost, depresija, ređe

manija, psihoze). Samoubistva su česta.

Osnovne patološke karakteristike HH su gubitak neurona i prateća glioza u

jedrima kaudatusa i putamena, a kasnije i atrofija kore mozga.

Gen odgovoran za nastanak HH nalazi se na hromozomu 4 i kodira za protein

nazvan hantingtin. U delu sekvence ovaj gen sadrži niz uzastopno ponovljenih CAG

tripleta. Normalni geni poseduju 9-34 CAG ponovaka, dok geni obolelih od HH sadrže

40 CAG tripleta. Ovaj tip mutacije (ekspanzija trinukleotidnih ponovaka) je specifičan za

nervni sistem i obzirom da ponovljeni CAG tripleti u proteinu prevode u poliglutaminski

niz, ove bolesti su nazvane i poliglutaminske bolesti (HH, neke spinocerebelarne ataksije,

Kennedyjeva bolest i dr.). Proteini sa poliglutaminskim nizom skloni su promenama

konformacije koja otežava ili onemogućava njihovu razgradnju, kao i stvaranje agregata

sa drugim proteinima i pojavom unutarjedarnih inkluzija.

Ne postoji terapija koja usporava ili zaustavlja degenerativni proces u HH.

Neuroleptici (haloperidol, tioridazin, atipični neuroleptici), lekovi koji prazne sinaptičke

depoe DA i antagonisti glutamata koriste se za kontrolu nevoljnih pokreta (horeja), a

primenjuje se i simptomatska terapija za psihijatrijske poremećaje (npr. antidepresivni

lekovi).


Sydenhamova horeja (Chorea minor)

Sydenhamova horeja (chorea minor; chorea rheumatica; chorea infectiosa) se

obično ispoljava kod dece između 6. i 13. godine (češće devojčice) i obično je povezana

sa infektivnim bolestima (streptokokne infekcije), a pre svega reumatskom groznicom. U

oko 2/3 bolesnika problemi počinju nekoliko nedelja po akutnoj fazi streptokoknog

faringitisa/tonzilitisa, reumatskog artritisa ili endokarditisa.

Bolest počinje nespecifičnim simptomima (zamorljivost, emocionalna labilnost,

razdražljivost), na koje se nadovezuju specifični znaci, prvenstveno u formi

generalizovanih nevoljnih horejičkih pokreta, koji su u početku blagi, ali mogu da

napreduju unutar nekoliko nedelja do teške, onesposobljavajuće horeje koja zahvata lice,

jezik i ekstremitete. Nisu retki mentalni poremećaji ponekad i do teških psihoza. Kao što

se razvija nedeljama, Sydenhamova horeja se i spontano povlači tokom 6 meseci. U oko

20% dece može se ponovo javiti.

Pozitivna kultura brisa grla i nosa ili povišeni titar anti-streptolizinskih antitela

potvrđuju kliničku dijagnozu.

Pored lečenja osnovne infektivne bolesti (salicilati, kortizon, piridoksin,

dugotrajna primena penicilina), terapija nevoljnih pokreta obuhvata lekove koji blokiraju

DA receptore (neuroleptici), karbamazepin i valproičnu kiselinu.

Chorea gravidarum, klinički slična Sydenhamovoj horeji, javlja se kod trudnica,

najčešće onih koje su u detinjstvu imale Sydenhamovu horeju.

Tardivne diskinezije. Posebnu pažnju zaslužuje horeja koja se ispoljava tokom

hronične blokade DA receptora, najčešće tokom primene neuroleptičkih lekova kod

psihijatrijskih bolesnika. Naime, protrahovana primena (> 3 meseca) antipsihotičkih

lekova ili lekova protiv mučnine (npr. metoklopramid), koji takođe blokiraju DA

receptore, uzrokuje pojavu kasnih (tardivnih) nevoljnih pokreta (tardivne diskinezije).

Tardivne diskinezije mogu biti bilo kog tipa (distonija, tremor, tikovi,

parkinsonizam), ali se najčešće radi o horeji oro-buko-lingvo-mastikatornog regiona, sa

nevoljnim pokretima žvakanja, oblizivanja, protruzije jezika i dr. Retko, tardivna horeja

zahvata ekstremitete ili je generalizovana.


Prvi, logični korak u lečenju tardivnih diskinezija je ukidanje neuroleptikaleka

koji je uzročnik nevoljnih pokreta, ali je uprkos tome, njihov sponatni prestanak redak ili

se odvija tokom više meseci, pa i godina. Stoga se često pristupa primeni lekova koji

prazne depoe DA u mozgu (rezerpin, tetrabenazin), benzodiazepina, beta-blokatora,

amantadina, vitamina E i sl.

Balizam

Balizam je najfascinantniji poremećaj pokreta, koji se karakteriše snažnim,

nevoljnim pokretima velikih amplituda, koji podsećaju na pokrete bacanja i koji

prvenstveno zahvataju proksimalne mišiće ruku i nosu. Obim i snaga ovih pokreta je

takva da bolesnik nevoljno udara ekstremitetima u zid, ivice kreveta ili druge predmete

oko sebe, pri pokretu ponekad pokreće celo telo i, ne retko, povređuje zahvaćene

ekstremitete (do fraktura ekstremiteta). Postoji stav da balizam ne treba izdvajati kao

poseban tip diskinezija, već da se radi o istom poremećaju u koji spada i horeja, samo što

horeja prvenstveno zahvata distalne, a balizam proksimalne mišiće.

Ukoliko se ovi pokreti manifestuju samo na jednoj strani tela, radi se o

hemibalizmu. Najčešći etiološki uzrok naglo nastalog hemibalizma je cerebrovaskularna

bolest (ishemički ili hemoragički moždani udar, vaskularne malformacije) koja oštećuje

subtalamičko jedro (nucleus subthalamicus – Luysi) ili njegove veze sa strijatumom i

globusom pallidusom (Slika 196) na suprotnoj strani mozga.

Hemibalizam se u najvećem broju slučajeva povlači spontano unutar nekoliko

nedelja. Nevoljni pokreti se smanjuju i primenom neuroleptičke terapije (npr. haloperidol

do 10 mg na dan), uključujući i atipične neuroleptike, lekova koji prazne depoe DA u

mozgu (rezerpin, tetrabenazin), karbamazepina, valproične kiseline, gabapentina i dr.

Nažalost, mogući su i smrtni ishodi.

Distonija

Pod distonijom podrazumevamo nevoljne pokrete koji nastaju usled produžene

nevoljne kontrakcije mišića koja uzrokuje uvrtanje (otuda i naziv torziona distonija),


repetitivne pokrete i zauzimanje abnormalnog položaja delova tela, uključujući i trup.

Kao i sve nevoljne pokrete, distoniju pogoršavaju uzbuđenje i zamor, dok je relaksacija i

san ublažavaju.

Etiološka podela podrazumeva postojanje idiopatske (primarne) i simptomatske

(sekundarne) distonije, koje su izazvane različitim poznatim uzrocima (perinatalno

moždano oštećenje, encefalitisi, trauma, moždani udar, upotreba različitih lekova, brojne

nasledne i nenasledne neurodegenerativne bolesti i dr.).

U kliničkoj upotrebi je najčešće klasifikacija zasnovana na delu ili delovima tela

koji su zahvaćeni distonijom (Tabela 132). Fokalne distonije zahvataju samo jedan deo

tela i predstavljaju najčešću formu distonije, 10 puta češću od generalizovane distonije.

Grafospazam (Slika 207) podrazumeva teškoće koje se javljaju samo pri aktu

pisanja, obično kao preterano stezanje olovke, fleksija, a nekad i ulnarna devijacija šake,

ekstenzija prstiju sa ispadanjem olovke i dr.

Blefarospazam (Slika 208) zahvata orbikularni mišić oka i druge periokularne

mišiće, sa nevoljnim kontrakcijama koje u početku deluju samo kao učestalo treptanje, ali

kasnije dominiraju nevoljne toničke, protrahovane kontrakcije ("grčevito zatvaram oči

kao da mi je ušla sapunica"). Te kontrakcije mogu biti prisutne u velikom delu dana, pa je

svaki 10. bolesnik zapravo funkcionalno slep.

Tortikolis (Slika 209) je fokalna distonija mišića vrata i ramena koja uzrokuje

nevoljno skretanje glave u stranu (laterokolis), put napred (antekolis) ili unazad

(retrokolis).

Distonije dečjeg doba su obično genetski uslovljene, tj. nasledne. Poznato je >10

lokusa ili gena čija mutacija izaziva distoniju (prema redosledu otkrivanja obeležavaju se

kao DYT1, DYT2, DYT3...).

Poseban problem za razumevanje distonije je izostanak specifičnih

neuropatoloških promena u primarnim distonijama. Nije uočena promena nekog

posebnog moždanog regiona, niti degeneracija neke posebne populacije neurona u CNS-

u, što ukazuje da je u osnovi ovog poremećaja funkcionalna abnormalnost ćelija mozga.

Distonija je izuzetno rezistentna prema farmakološkoj terapiji (Tabela 133), dok

je hirurška terapija primarno rezervisana za bolesnike sa generalizovanom distonijom,

koji nisu reagovali na farmakološku i denervacionu terapiju. Terapija izbora, pre svega


kod fokalnih distonija (blefarospazam, tortikolis), je hemodenervacija injiciranjem

botulinskog toksina u mišiće zahvaćene distonijom. Botulinski toksin, koga izlučuje

Clostridium botulinum, je izuzetno snažan neurotoksin koji izaziva slabost injiciranog

mišića putem brze i ireverzibilne blokade neuromišićne transmisije (onemogućava

oslobađanje acetil-holina iz presinaptičkog nervnog završetka). Ovaj tip lečenja je

isključivo simptomatski i na žalost, tranzitornog delovanja, pa se bolesnik mora

reinjicirati u proseku svaka 3 meseca.

Mioklonus

Pod terminom mioklonus obuhvaćeni su nevoljni, izuzetno brzi, kratkotrajni

pokreti nalik trzajevima delova tela, koji su izazvani nevoljnom kontrakcijom mišića i

praćeni elektromiografskim pražnjenjima akcionih potencijala u trajanju od 10-50 msec

(pozitivni mioklonus) ili, sasvim suprotno, kratkim nevoljnim prekidom postojeće mišićne

kontrakcije (negativni mioklonus). Negativni mioklonus se obično ispoljava u okviru

metaboličkih encefalopatija uzrokovanih teškim poremećajima funkcija jetre, bubrega i

pluća. Postoji i fiziološki mioklonus, koji se javlja kod zdravih osoba (npr. štucanje,

trzajevi tokom spavanja, mioklonus u stanjima razdraženosti i dr.).

Poremećaji u različitim delovima CNS-a mogu biti praćeni mioklonusom:

kortikalni mioklonus, koji nastaje usled abnormalnih pražnjenja neurona u senzomotornoj

kori, subkortikalni mioklonus, kod oštećenja talamusa i moždanog stabla, spinalni

mioklonus, uz lezije kičmene moždine, i periferni mioklonus, usled nadražaja perifernih

nerava ili nervnih korenova (npr. hemifacijalni spazam).

Terapija mioklonusa obično zahteva uporednu primenu više lekova (valproata,

klonazepama, primidona i levetiracetama).

Tikovi

Tikovi su ponavljani, neritmički, stereotipni pokreti (motorni tikovi) ili ispuštanje

zvukova (vokalni tikovi). Za razliku od ostalih nevoljnih pokreta, većina bolesnika može

da ih, bar za izvesno vreme, potisne i spreči njihovo ispoljavanje. Ipak, bolesnici obično


navode postojanje intenzivnog, gotovo neizdrživog unutrašnjeg pritiska da izvedu tik, čije

suprimiranje samo povećava tu unutrašnju psihičku tenziju, koje se oslobađaju, istina

privremeno, samo izvođenjem tika.

Uobičajena je podela tikova na proste i složene. Prosti motorni tikovi su obično

brzi, izolovani pokreti, koje često samo njihova stereotipnost klinički razlikuje od

mioklonusa, tipa žmirkanja, pućenja, kolutanja očima, pokretima ramena, glave i drugih

delova tela. Prosti vokalni tikovi obuhvataju ispuštanje neartikulisanih glasova i zvukova,

tipa ušmrkavanja, pročišćavanja grla, groktanja i sl. Složeni motorni tikovi uključuju

koordinisane i komplikovane pokrete tipa dodirivanja delova svog ili tuđeg tela, odeće ili

detalja iz okoline, udaranja o zid, mirisanja predmeta, skakanja, izvođenja obscenih

pokreta (kopropraksija) ili ponavljanja tuđih pokreta (ehopraksija). Složeni vokalni tikovi

obuhvataju prave ili izmenjene reči, onomatopeju, ali i ponavljanje tuđih (eholalija) ili

sopstvenih reči, kao i potrebu za izgovaranjem skarednosti uz obično očuvanu svest o

njihovoj socijalnoj neprihvatljivosti (koprolalija).

Tikovi se javljaju kao primarni poremećaj ili sekundarno, uz neki poremećaj

CNS-a (razvojni poremećaji, encefalitisi, neurosifilis, uzimanje neuroleptika, traume

glave, moždani udar). U grupi primarnih tikova je i najčešći uzrok tikova, Gilles de la

Touretteov sindrom, koji čine multipli motorni i vokalni tikovi sa početkom pre 21.

godine života, koji se menjaju tokom vremena i po tipu i po intenzitetu, a traju najmanje

godinu dana. Uz tikove, ovaj poremećaj je praćen i poremećajima ponašanja kao što su

poremećaji pažnje, opsesivno-kompulzivni poremećaj i slaba kontrola impulsa.

Ukoliko su tikovi blagi i socijalno ne ometaju bolesnika, lečenje nije ni

neophodno. U težim slučajevima koriste se klonidin, neuroleptici, lekovi koji prazne

depoe DA u mozgu, klonazepam i dr.


Tabela 127. Tipovi poremećaja pokreta kod oštećenja bazalnih ganglija

Hipokinetski HiperkinetskiParkinsonizam Horeja

- primarni Balizam

- sekundarni Atetoza

Distonija

Tremor

Tikovi

Stereotipije


Tabela 128. Klasifikacija sindroma parkinsonizma

Primarni (idiopatski) parkinsonizamParkinsonova bolest

Sekundarni (simptomatski) parkinsonizamParkinsonizam izazvan lekovima (fenotiazini, butirofenoni, metoklopramid,rezerpin, alfa-metildopa)Infektivni (postencefalitički, sifilis, HIV infekcije)Metabolički (hepatocerebelarna degeneracija, hipoksija, poremećaj paratireoidnežlezde)Strukturna oštećenja (tumori, trauma, hidrocefalus)Toksini (ugljen monoksid, ugljen disulfid, cijanid, mangan, MPTP)Vaskularni

Atipični parkinsonizam (parkinson-plus sindromi)Kortikobazalna degeneracijaProgresivna supranuklearna paralizaMultipla sistemska atrofija

Strionigralna degeneracijaSporadična olivopontocerebelarna atrofijaShy-Dragerov sindromParkinsonizam-amiotrofija

Sindromi demencijeAlzheimerova bolestDemencija difuznih Lewyjevih telaFrontotemporalna demencija

Parkinsonizam-demencija-ALS kompleks sa GuamaParkinsonizam u okviru hereditarnih degenerativnih bolesti

Genetički uslovljene forme parkinsonizmaSpinocerebelarne ataksijeWilsonova bolestHallervorden-Spatzova bolest/PKANJuvenilna Huntingtonova bolestBolesti mitohondrijaNeuroakantocitoza


Tabela 129. Lekovi koji se koriste u terapiji Parkinsonove bolesti

Preparati levodope

Levodopa/karbidopa

Levodopa/benzerazid

Agonisti dopaminskih receptora

Bromokriptin

Pergolid

Pramipeksol

Ropinirol

Kabergolin

Inhibitori monoamino oksidaze B (MAO-B)

Deprenil (selegilin)

Inhibitori katehol-O-metil transferaze (KOMT)

Entakapon

Tolkapon

Amantadin

Antiholinergici

Triheksifenidil

Biperiden

Prociklidin


Tabela 130. Osnovni i pomoćni kriterijumi za dijagnozu esencijalnog tremora

Osnovni Obostrani, ugalvnom simetrični posturalni ili, ređe, kinetički tremor šaka i

podlaktica (ne i tremor u miru!) Odsustvo drugih neuroloških znakova Može se ispoljiti izolovani tremor glave

Pomoćni Dugo trajanja (> 3 godine) Pozitivna porodična anamneza Dobro delovanje alkohola


Tabela 131. Dijagnostički koraci u Wilsonovoj bolesti (WB)

Procedura KomentarOdređivanje ceruloplazmina ukrvi

- nivoi sniženi kod 96% bolesnika- deca do 6 meseci normalno imaju veoma niske nivoeceruloplazmina

Izlučivanje bakra u urinutokom 24 sata

- povećano u WB > 100 g (normalno 20-50 g

Ispitivanje na prisustvoKayser-Fleischerovog prstena

- koristi se slit-lampa- prisutan kod gotovo svih bolesnika sa neurološkomformom WB, kao i kod 75% onih sa hepatičkomformom- može se izgubiti tokom duže terapije

Određivanje bakra ubiopsijskom materijalu jetre

- Obuhvata: (a) histološko ispitivanje bojenjem na bakarili proteine koji učestvuju u njegovom metabolizmu; i(b) određivanje koncentracije bakra u suvom ostatkujetre (> 200 g/g suvog ostatka; normalno 20-50 g/gsuvog ostatka

Genetičke analize


Tabela 132. Topografska klasifikacija distonija (prema zahvaćenim delovima tela)

Fokalna: zahvaćen pojedinačni region tela

Segmentna: zahvaćeni susedni delovi tela

Multifokalna: zahvaćeni nesusedni delovi tela

Generalizovana: zahvaćene obe noge i najmanje još jedan deo tela

Hemidistonia: zahvaćena polovina tela (najčešće, simptomatska)


Tabela 133. Lekovi koji se koriste u lečenju distonije

Antiholinergici/antihistamici (triheksifenidil, benztropin, prociklidin...)

Baklofen

Benzodiazepini (klonazepam, diazepam...)

Dopaminski antagonisti

Lekovi koji prazne depoe dopamina u mozgu (rezerpin, tetrabenazin)

Mišićni relaksansi (tizanidin)

Antikonvulzivni lekovi (karbamazepin, gabapentin...)


Slika 198


Slika 201

a b

c d


Slika 206


Slika 207


Slika 208


Slika 209


Tekst slika

Slika 196. Jedra bazalnih ganglija i neurotransmiterski sistemi uključeni u međusobne

veze kore mozga, bazalnih ganglija i talamusa

Slika 197. Shema osnovne organizacije motornih fronto-supkortikalnih neuronskih petlji

koji učestvuju u kontroli motornih radnji

Slika 198. Polusavijeni položaj trupa i ekstremiteta bolesnika od Parkinsonove bolesti

Slika 199. Karakteristike izmenjenog tonusa u spasticitetu (a) i rigiditetu kod

Parkinsonove bolesti (b i c)

Slika 200. Shematski prikaz parkinsonog tremora

Slika 201. Presek moždanog stabla u visini substantie nigre u osobe (a) bez i (b) sa

Parkinsonovom bolešću: obratiti pažnju na gubitak pigmentiranosti jedra kod obolele

osobe i smanjenu broj neurona u preseku substantie nigre (d)

Slika 202. Metabolički put sinteze i razgradnje dopamina

Slika 203. Pojednostavljeni prikaz značaja ravnoteže dopaminergičkih (DA) i

acetilholinergičkih (ACh) mehanizama u strijatumu (a), koji je narušen u Parkinsonovoj

bolesti (b), sa pretpostavljenom prevagom ACh sistema, i mogućnostima terapijskog

delovanja (c) i (d) radi ponovnog uspostavljanja ravnoteže ova dva neurotransmiterska

sistema

Slika 204. Klinička klasifikacija tremora

Slika 205. Intencioni tremor (tremor pred ciljem) pri testu prst-nos


Slika 206. Kayser-Fleischerov prsten kod dva bolesnika

Slika 207. Grafospazam

Slika 208. Blefarospazam (tonička kontrakcija mm. orbiculares oculi)

Slika 209. Tortikolis (laterokolis sa okretanjem glave udesno)


XXVIII poglavlje

Bolesti malog mozga

Mali mozak (cerebelum) čini samo deseti deo zapremine mozga, ali se u njemu

nalazi više od 50% svih neurona CNS-a, što svedoči o važnosti ove strukture. Njegova

uloga se može posmatrati kao uloga internog kompjutera ili mozga unutar mozga. U

oblasti motorike on je stabilizirajući regulatorni sistem koji obezbeđuje vremensku i

prostornu integraciju pokreta. Koordinišući aktivnost agonista, antagonista i pomoćne

muskulature, mali mozak omogućava vršenje glatkih, vremenski usklađenih i preciznih

pokreta, uz intenzitet mišićnih kontrakcija koji odgovara nameravanom pokretu. Kako se

to ostvaruje?

Mali mozak prima senzorne informacije sa periferije, koje potom integriše u

neuralni supstrat voljnih pokreta (Slika 209). Informacije o položaju ekstremiteta i

aktivnostima mišića ulaze u mali mozak putem spinocerebelarnih i vestibulocerebelarnih

puteva preko donjeg i, manjim delom, gornjeg cerebelarnog pedunkula. Tako bolesnik

dobija informacije o izvršavanju neke motorne radnje. Mali mozak prima informacije i iz

kore mozga, pre svega senzomotorne (Brodmanova areja 4 i 6, somatosenzorne regije

postcentralnog girusa i posteriornih delova parijetalnog režnja), koje se projektuju ka

jedrima ponsa (kortikopontini putevi), a iz njih u cerebelum. Da bi se razumeo značaj

kortikopontocerebelarnih projekcija dovoljno je navesti da one sadrže 20 miliona aksona,

što je čak 20 puta više nego u piramidnom putu. Ovim projekcijama bolesnik dobija

informacije o tome kakva je bila namera pokreta i kakve su komande izdate da bi se

nameravani pokret izvršio. Prema tome, kontinuirani dotok informacija, ne samo o

instrukcijama za izvršenje pokreta iz viših centara, već i sa periferije o tekućem izvršenju

takvog pokreta, stavlja mali mozak u jedinstven položaj kada su pokreti u pitanju: on je

mesto u kome se poredi ono što je nameravano sa onim što se zaista odigrava. Kada dođe

do nesklada u tom poređenju, cerebelum svojim izlaznim projekcijama vrši

kompenzatorne promene, tj. popravke pokreta.

Izlazni putevi iz kore malog mozga kojima se navedene popravke realizuju,

preko dubokih cerebelarnih jedara, gornjim malomoždanim pedunkulom najvećim delom

odlaze u ventrolateralno jedro talamusa sa suprotne strane, čija se vlakna potom


projektuju ka senzomotornoj kori velikog mozga (Slika 209). Manji deo izlaznih vlakana

završava u nucleusu ruberu, čije projekcije takođe odlaze delom do talamusa, a delom,

rubrospinalnim putem, do moždanog stabla i kičmene moždine.

Simptomi i znaci oštećenja malog mozga

Način da se sagleda uloga malog mozga je upoznavanje sa poremećajima koje

izazivaju njegova oštećenja. Opšti principi tih oštećenja su da kod jednostranih lezija

malog mozga, simptomi i znaci se ispoljavaju na istoj strani na kome je oštećenje, usled

dvostrukog ukrštanja puteva. Akutno oštećenje cerebeluma može da izazove teške

poremećaje koji se tokom vremena iznenađujuće dobro oporave. Nasuprot, hronične,

sporo progresivne bolesti ovog organa uzrokuju postepeno, ali trajno pogoršanje tegoba.

Ataksija predstavlja stanje poremećene koordinacije i harmonične saradnje

različitih mišićnih grupa ili delova tela u izvođenju pokreta. Sam naziv se obično odnosi

na hod (ataksični hod) ili pokrete ekstremiteta (ataksija ruku ili nogu). Ataksični hod je

hod na široj osnovi (hoda kao pijan), usporen, nejednakih koraka i nepredvidljivih

skretanja.

Dizmetrija (promašivanje) označava nesposobnost adekvatne procene amplitude,

brzine i, ponekad, pravca pokreta čiji je cilj da se dosegne neki predmet. Razlikujemo

hipometriju (podmašivanje ili neodgovarajuće mala amplituda pokreta) i hipermetriju

(premašivanje ili neodgovarajuće velika amplituda pokreta). Dizmetrija se najlakše

uočava tokom testova prst-nos ili peta-koleno.

Disdijadohokineza označava otežano (hipodijadohokineza) ili onemogućeno

(adijadohokineza) vršenje brzih, naizmeničnih (antagonističkih) pokreta, usled

poremećene sekvence naizmenične aktivacije agonista i antagonista (npr. brzi pokreti

pronacije/supinacije šaka; Slika 210).

Asinergija/disinergija je izostanak istovremenog, uporednog koordinisanja

pojedinih mišića ili mišićnih grupa tokom izvođenja multisegmentnih, složenih pokreta.

Svaka složena motorna aktivnost podrazumeva istovremeno koordinisano izvođenje više

različitih prostih motornih radnji, što je u domenu funkcije malog mozga. U slučaju


njegovog oštećenja nastupa dekompozicija složenih pokreta: bolesnik segmente složene

motorne radnje izvodi u sekvenci (jednu nakon druge), a ne istovremeno.

Oštećenja malog mozga često prati hipotonija.

Nistagmus je čest u poremećajima cerebeluma. Kod jednostranih oštećenja malog

mozga brza komponenta nistagmusa usmerena je prema strani oštećenja.

Akcioni tremor je tremor koji se odigrava tokom celog vršenja pokreta, ali je za

oštećenje malog mozga karakterističniji intencioni tremor, tj. oscilovanje ekstremiteta sa

karakterističnim povećanjem amplituda pri kraju voljnog pokreta usmerenog ka

dosezanju nekog cilja (npr. tremor pred ciljem kod probe prst-nos).

Cerebelarna dizartrija se karakteriše izvesnom usporenošću govora, uz slivanje

reči (sliven govor) i nemogućnost kontrole procesa artikulacije, uz nepotrebno oklevanje

na koje se nadovezuje eksplozivno naglašavanje samoglasnika (bolesnik govori kao da

skandira: skandirani govor).

Funkcionalna organizacija malog mozga se može sagledati kao serija sagitalnih

(longitudinalnih) zona (Slika 211). Srednje strukture (vermis) odvajaju međusobno dve

lateralne hemisfere (Tabela 134). Flokulonodularni režanj ili vestibulocerebelum je

filogenetski najstariji deo malog mozga, koji je aferentno-eferentnim vlaknima povezan

sa moždanim stablom (pre svega, vestibularnim jedrima) i osnovna mu je uloga u

održavanju ravnoteže i pokreta očiju.

Etiologija oštećenja malog mozga

Najopštija etiološka podela obuhvata (a) stečene ataksije, (b) nasledne ataksije i

(c) idiopatske sporadične ataksije. U ovu poslednju kategoriju svrstavamo ataksije koje

nastaju usled degeneracije malog mozga za koju ne možemo da ustanovimo bilo

naslednu, bilo stečenu etiološku osnovu. Mađutim, ataksija ne mora nužno biti posledica

oštećenja malog mozga, jer se poremećaj motorne koordinacije nalazi i kod bolesnika sa

oštećenjima frontalnih režnjeva (frontalna ataksija), uz polineuropatije i oštećenja

zadnjih kolumni kičmene moždine, sa teškim poremećajima vida, sa obostranom

disfunkcijom vestibularnog sistema, do bezazlenije nesigurnosti nakon dugotrajnog

ležanja, na primer, tokom hosppitalizacija.


Stečena ataksija

Progresivna ataksija može biti posledica delovanja faktora spoljne sredine ili

različitih bolesti koje zahvataju nervni sistem (Tabela 135). Najveći broj razloga koji su

navedeni u Tabeli 2 uzrokuje akutni ili subakutni razvoj ataksije, mada je moguć i spor,

progresivan tok, kao kod hipotireoidizma.

(i) Alkohol je najvažniji egzogeni faktor koji izaziva ataksiju. Alkoholna

degeneracija malog mozga javlja se kao posledica dugogodišnjeg alkoholizma.

Karakteriše se, barem u početnim stadijumima, atrofijom vermisa uz relativnu očuvanost

hemisfera malog mozga. Stoga u kliničkoj slici dominira ataksija hoda i trupa, uz znatno

manju zahvaćenost ruku i govora (Tabela 134).

(ii) Sindrom koji se karakteriše subakutnim razvojem pancerebelarnog sindroma

(teška ataksija, dizartrija, ponekad dvoslike i vertigo) sa brzim napredovanjem unutar

samo nekoliko meseci, može da bude posledica autoimunog procesa pokrenutog

postojećim kancerom (karcinom jajnika, karcinom dojke, mikrocelularni karcinom pluća,

Hodgkinov limfom i dr.). Stoga i naziv paraneoplastička cerebelarna degeneracija.

Ispitivanja KT-om ili NMR-om pokazuju atrofiju malog mozga, dok se u likvoru nalazi

mononuklearna pleocitoza i oligoklonalne trake. Zanimljivo je da neurološke

manifestacije mogu da počnu mesecima, pa i godinama, pre nego što primarni tumor

postane simptomatski.

(iii) Nedostatak vitamina E, uslovljen bilo genetički ili poremećajima absorpcije

masti (holestatska bolest jetre), uzrokuje atrofiju malog mozga i ataksiju.

(iv) Akutna cerebelarna ataksija, obično kod dece između 2. i 6. godine života,

može ponekad da se javi nekoliko dana ili nedelja nakon nespecifičnih virusnih infekcija.

Stanje može da bude dramatično, sa akutnim razvojem nestabilnog hoda, tremora,

dvoslika i nistagmusa, koji u 2/3 slučajeva spontano prolaze u potpunosti, dok kod ostalih

mogu da zaostanu izvesne ataksične smetnje i poremećaji u učenju. Na ovaj poremećaj

treba pomisliti u slučaju razvoja akutne ataksije koja nije praćena drugim

manifestacijama tipa epilepsije, meningizama i poremećaja svesti.


Nasledne ataksije

Nasledne forme cerebelarnih ataksija klasifikujemo prema tipu nasleđivanja na (a)

autosomno-recesivne ataksije; (b) autosomno-dominantne ataksije; i (c) ataksije nastale

usled mutacija u mitohondrijalnom genomu.

Autosomno-recesivne ataksije

Autosomno-recesivne ataksije počinju u detinjstvu ili pre 20. godine života.

Opisana je velika grupa retkih autosomno-recesivnih ataksija, među kojima je najčešća

Friedreichova ataksija.

Friedreichova ataksija

Friedreichova ataksija se nasleđuje po autosomno-recesivnom tipu, a karakterišu

je progresivna degeneracija ćelija u (a) ganglionima dorzalnih korenova sa posledičnom

degeneracijom zadnjih kolumni kičmene moždine, te (b) degeneracija kortikospinalnih i

cerebelospinalnih puteva (Slika 212), kao i (c) nešto manja zahvaćenost malog mozga

(gubitak Purkinjeovih ćelija i neurona nucleusa dentatusa).

Od ove bolesti oboli jedna od 50000 osoba, ali su zato heterozigotni nosioci

patogene mutacije relativno česti (svaka dvadeseta osoba).

Klinička slika. Friedreichova ataksija počinje u prvoj ili drugoj deceniji života, a

kao kriterijum za tipične slučajeve je prihvaćen početak pre 25. godine. Prvi znak bolesti

je nestabilan, trapav hod na široj osnovi, sa čestim padovima, dok se nespretnost ruku i

sliven govor javljaju tokom prvih godina bolesti. Bolest napreduje sporo i pacijent nije u

stanju da se samostalno kreće nakon 10-15 godina. Kod bolesnika u razvijenoj fazi

Friedreichove ataksije nalazimo:

(a) ataksiju, prvenstveno hoda;

(b) teško oštećenje proprioceptivnog i vibracionog senzibiliteta, usled oštećenja

zadnjih kolumni kičmene moždine;


(c) slabost nogu i, u manjoj meri, ruku, sa ugašenim abdominalnim refleksima i

pozitivnim znakom Babinskog, zbog oštećenja kortikospinalnih puteva;

(d) ugašene mišićne reflekse, često samo na nogama, usled oštećenja dorzalnih

korenova i perifernih nerava (obratiti pažnju na uporedno postojanje ugašenih

refleksa i pozitivnog znaka Babinskog – tzv. Crouzonov fenomen); i

(e) druge poremećaja, tipa dizartrije, disfagije, nistagmusa, distonije, fleksionih

spazama, mišićne atrofije i kod jednog broja bolesnika, atrofije optičkog nerva

i gubitka sluha.

Pored nervnog sistema, u oko 50% bolesnika se javlja oštećenje miokarda

(izražena intersticijalna fibroza miokarda do razvoja hipertrofične kardiomiopatije).

Mišićno skeletni poremećaji (tzv. Friedreichovo stopalo i teška kifoskolioza) se uočavaju

kod 80% bolesnika (Slika 213). Najzad, česta je i šećerna bolest (10% bolesnika).

Friedreichova ataksija tragično zavšava smrću krajem četvrte decenije, najčešće

zbog kardioloških razloga.

Navedeni opis predstavlja opis tzv. tipične Friedreichove ataksije, ali se sa

mogućnošću da se dijagnoza tačno postavi genetičkim testiranjem uvidelo da najmanje

četvrtina bolesnika ispoljava "atipičnu" kliničku sliku (početak posle 25. godine,

očuvanost mišićnih refleksa i/ili dubokog položajnog senzibiliteta i dr.). Stoga je klinička

preporuka da se svaki ataksični bolesnik sa početkom bolesti nakon 25. godine i bez

drugih objašnjenja ataksije genetički testira na ovu bolest.

Dijagnostički postupci. Elektrokardiogram može da ukaže na poremećaj rada srca.

EMNG dokumentuje gubitak velikih senzornih aksona u perifernim nervima. Upotrebom

KT-a ili NMR-a ne nalazimo poremećaje malog mozga, ali se može uočiti atrofija

vratnog dela kičmene moždine, Preciznu dijagnozu omogućava genetičko testiranje.

Genetička osnova i patogeneza Friedreichove ataksije. Gen čija mutacija

uzrokuje Friedreichovu ataksiju nalazi se kratkom kraku 9. hromozoma. Radi se o

nestabilnoj ekspanziji broja trinukleotidnih ponovaka (GAA) u prvom intronu ovog gena.

Naime, dok najveći deo zdravih osoba ima između 7 i 22 GAA ponovka, mutaciju

predstavlja povećanje broja ovih trinukleotidnih ponovaka (patogene mutacije za

Friedreichovu ataksiju sadrže 66-1000 GAA ponovaka). Obzirom da se bolest recesivno

nasleđuje, potrebno je da obe kopije gena budu mutirane. U oko 95% bolesnika ova GAA


ekspanzija postoji u oba alela (homozigotna ekspanzija). Samo 5% obolelih ima

ekspanziju na jednom alelu (heterozigotna ekspanzija), ali se zato u drugom nalazi

tačkasta mutacija. Broj ponovaka utiče na neke osobine bolesti: (a) šećerna bolest i

kardiomiopatija se mahom javljaju kod bolesnika sa većim brojem GAA ponovaka (>

650-700) i (b) postoji obrnuta korelacija između broja ponovaka i starosti na početku

bolesti (što je veći broj ponovaka, bolest će verovatno ranije početi).

Gen kodira za mitohondrijski protein, frataksin, a mutacija patogena za

Friedreichovu ataksiju uzrokuje parcijalni deficit ovog proteina. Frataksin ima ulogu u

metabolizmu gvožđa u mitohondrijama, tako da njegov parcijalni deficit uzrokuje

nagomilavanje gvožđa u mitohondrijama, što sa svoje strane pospešuje oksidativni stres i

oštećenje ćelijskih struktura.

Terapija. Suština napora treba da se zasniva na adekvatnoj rehabilitaciji i

očuvanju pokretljivosti što je duže moguće, kao i na praćenju i pokušaju lečenja

kardiomiopatije, šećerne bolesti i deformiteta skeleta. Izvestan pozitivan efekat na

hipertrofičku kardiomiopatiju ima idebenon, analog koenzima Q, koji smanjuje

oksidativno oštećenje pokrenuto nagomilavanjem gvožđa u mitohondrijama.

Autosomno-dominantne ataksije

Autosomno-dominantne ataksije obično počinju od 3.-5. decenije života (> 20.

godine). Zanimljivo je da ove bolesti često u uzastopnim generacijama počinju sve ranije

i ranije, kao i da su klinička ispoljavanja sve teža (fenomen anticipacije).

Klinički se autosomno-dominantne ataksije manifestuju kao (a) izolovana, "čista"

cerebelarna ataksija, bez drugih neuroloških simptoma i znakova (Slika 214), ili kao (b)

ataksija uz koju se ispoljavaju, sem cerebelarnih, poremećaji i drugih struktura nervnog

sistema (piramidnog, ekstrapiramidnog, znaci oštećenja perifernih nerava, amiotrofija,

okulomotorni poremećaji, demencija i dr.). Međutim, sa razvojem genetičke dijagnostike

identifikovan je čitav niz mutacija u različitim genima ili lokusa u kojima mutacije

uzrokuju cerebelarnu degeneraciju (Slika 119). Ovi poremećaji su označavani kao

spinocerebelarne ataksije (SCA) i dodavan im je broj prema redosledu otkrivanja


mutacije (SCA1, SCA2, SCA3...). Progresivno motorno propadanje nakon u proseku 10-

15 godina uzrokuje vezanost bolesnika za kolica ili postelju.

Progresivna ataksija i bolesti mitohondrija

Progresivna ataksija je često deo spektra kliničkih ispoljavanja mitohondrijalnih

citopatija nastalih zbog mutacija u mitohondrijskoj DNK. Udruženost ataksije sa

miopatijom, eksternom oftalmoplegijom, niskim rastom, endokrinološkim poremećajima,

proteinorahijom, pigmentnom degeneracijom retine i drugim znacima bolesti

mitohondrija, treba da pobudi sumnju na ovu etiološku mogućnost.

Sporadične ataksije

Dijagnoza sporadična ataksija koristi se za slučajeve u kojima su svi poznati

uzroci cerebelarne ataksije isključeni. Obzirom da one često počinju nakon 50. godine

života pretpostavlja se da je njihov uzrok u složenoj međuigri genetičkih i faktora spoljne

sredine.


Tabela 134. Kliničke manifestacije oštećenja pojedinih sagitalnih regiona malog mozga

obzirom na moguća preklapanja, navedeni su karakteristični simptomi i znaci)

Region Simptomi i znaciOštećenje vermisa (centralne strukture) Ataksija trupa (trunkalna ataksija) i ataksija

hoda, uz relativnu nezahvaćenost

ekstremiteta, titubacija trupa, dizartrija

Paravermalno oštećenje (srednja zona) Dizartrija

Klinički sindrom nije definisan

Oštećenje hemisfera malog mozga

(lateralne strukture)

Prvenstveno ataksija ruku i nogu,

hipotonija, dekompozicija pokreta

(asinergija)


Tabela 135. Simptomatski razlozi ataksije

Vaskularni poremećaji (moždani udari)

Sekvele hipoksičke encefalopatije

Demijelinizirajuće bolesti (multipla skleroza)

Tumori zadnje lobanjske jame

Anomalije kraniovertebralnog prelaza

Hipotireoidizam

Toksična dejstva

Alkohol, hemoterapija, metali

Organski rastvarači, neka antikonvulzivna sredstva

Infekcije

Akutni cerebelitis, postinfektivna stanja,

Bickerstaffov encefalitis, HIV, prionske bolesti

Autoimune bolesti

Paraneoplastička degeneracija malog mozga

Glutenska enteropatija


Tekst slika

Slika 209. Osnovni delovi malog mozga i glavni ulazni i izlazni putevi

Slika 210. Testiranje dijadohokineze brzim, naizmeničnim pokretima pronacije i

supinacije

Slika 211. Finkcionalna podela malog mozga na sagitalne zone: medijalna (vermis),

srednja i lateralna (hemisfere cerebeluma)

Slika 212. Osenčeno su prikazani putevi kičmene moždine koji su oštećeni u

Friedreichovoj ataksiji: (1) dorzalne kolumne kičmene moždine, (2) kortikospinalni put,

(3) dorzalni i (4) ventralni spinocerebelarni put

Slika 213. Skeletni deformiteti u Friedreichovoj ataksiji: (a) Friedreichovo stopalo sa pes

cavus i ekstenzijom metatarzofalangealnih i fleksijom interfalangealnih zglobora (palac u

obliku oroza) i (b) kifoskolioza

Slika 214. Pregled cerebeluma kompjuterizovanom tomografijom (a) i nuklearnom

magnetnom rezonancom (b) kod bolesnika sa autosomno-dominantnom cerebelarnom

ataksijom


Slika 214


1

XXXIX poglavlje

Bolesti motornog neurona

Bolesti motornog neurona (BMN) su etiološki heterogena grupa bolesti za koje je

karakteristično postojanje mišićne slabosti koja nastaje usled selektivnog oštećenja i

nestajanja motornih neurona u motornoj kori mozga i/ili u prednjim rogovima kičmene

moždine. Ove bolesti takođe, zahvataju i neurone motornih jedara kranijalnih živaca u

moždanom stablu.

Bolesti sa uporednim oštećenjem centralnog i perifernog motornog neurona

Amiotrofična lateralna skleroza

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je neurodegenerativno oboljenje

progresivnog toka i nepoznatog uzroka, koje se klinički karakteriše uporednim

oštećenjem i centralnih (CMN) i perifernih motornih neurona (PMN). Naziv potiče od

Charcota (1869), koji je prvi opisao bolest: amiotrofična, zbog atrofije mišića, i lateralna

skleroza, zbog degeneracije lateralnog kortiksopsinalnog trakta. ALS se uglavnom javlja

sporadično (90-95% svih bolesnika), ali postoje i nasledne, familijarne forme (5-10%

bolesnika). Kod nekih bolesnika se ALS u početku ispoljava samo kao oštećenje

centralnog, kod nekih perifernog motornog neurona, sa kasnijim zahvatanjem i drugih

delova motornog sistema. ALS predstavlja najtežu i najčešću BMN (godišnja incidenca

od 1-2,5 na 100 000 stanovnika).

Etiologija bolesti nije poznata. Oštećenje motornih neurona se objašnjava

povećanjem vanćelijskih koncentracija glutamata (ekscitatorna aminokiselina) i njegovim

ekscitotoksičnim efektom, ekscesivnim stvaranjem slobodnih radikala, nagomilavanjem

neurofilamenata, poremećajem funkcije mitohondrija, poremećajem homeostaze

kalcijuma, pospešenim mehanizmima apoptoze motornih neurona, poligenskim

nasleđivanjem ili kombinacijom dejstva genetskih faktora i faktora spoljne sredine. Svi

pomenuti mehanizmi mogu pojedinačno ili združeno da uzrokuju smrt motornih neurona.

Patolološke promene kod ALS posledica su degeneracije motornih neurona u kori

mozga, moždanom stablu i kičmenoj moždini. Pored gubitka Betzovih i drugih

piramidalnih neurona motorne kore sa posledičnom degeneracijom piramidnog puta i

gubitka neurona motornih jedara V, VII, IX, X, XI i XII kranijalnog nerva, najveće

oštećenje je u nivou prednjih rogova kičmene moždine, posebno u nivou cervikalne i


2

lumbalne intumescencije kičmene moždine. U ALS su dugo očuvani motorni neuroni

pokretača očnih jabučica i neuroni parasimpatičkog sakralnog jedra (Onufovo jedro), koji

inervišu sfinktere anusa i uretre i čija je funkcija stoga očuvana u ALS.

Klinički simptomi i znaci. Početak ALS je najčešće u prvoj polovini sedme

decenije, mada su opisani slučajevi sa početkom u drugoj deceniji. Pretpostavlja se da je

preko 40% PMN već izgubljeno u trenutku kada se klinički ispoljavaju motorni problemi

ALS-a, što znači da kliničkoj slici prethodi duga preklinička, asimptomatska faza ove

bolesti.

Bolest obično počinje znacima oštećenja i PMN i CMN (Tabela 136) u

ekstremitetima, glavi i vratu, sa npr. spastičkom tetraparezom i življim mišićnim

refleksima, uporedo sa izraženom hipotrofijom i fascikulacijama interosealnih mišića

šaka i jezika. Prvi simptomi i znaci bolesti su najčešće fokalna slabost i hipotrofija

distalnih grupa mišića ekstremiteta (šake ili stopala) (Slika 215), ali može biti i

asimetrična slabost i hipotrofija proksimalne muskulature ekstremiteta, slabost mišića

vrata, te spastična parapareza. Slabost mišića češće počinje na rukama nego na nogama.

Postoji relativno karakterističan obrazac širenja bolesti: kada počne na jednoj ruci, bolest

se prvo širi na drugu ruku, potom istostranu, pa kontralateralnu nogu i, najzad, bulbarni

region. Početak na nozi (tzv. kruralna forma ALS) obično ima sličan, ali ovoga puta

ascendentan tok, sa konačnim zahvatanjem bulbarne i respiratorne muskulature.

Pomenuti obrazac se sreće u 75% bolesnika i označava se kao spinalni početak ALS. U

25% bolesnika postoji bulbarni početak bolesti, kada su dizartrija i disfagija prve

manifestacije bolesti. One su praćene slabošću, hipotrofijom i fascikulacijama jezika (u

početku na obodu – rubne atrofije i fascikulacije jezika), hipesalivacijom i dr. Retko,

mišićna slabost počinje u respiratornim mišićima ili je ograničena na jednu polovinu tela

(hemiplegična varijanta). Vrlo značajan prateći znak bolesti su fascikulacije, koje

bolesnici opisuju kao titraje mišića ili poigravanje mišića ispod kože. Najbolje se

uočavaju tangencionalnim osvetljavanjem ramena, natkolenica i jezika koji miruje u

usnoj duplji. Pored fascikulacija javljaju se i grčevi (krampi) u mišima zadnje lože

potkolenica, nadlaktica i mastikatornoj muskulaturi.

Bez obzira na početne simptome i znake, sa napredovanjem bolesti dolazi do

ispoljavanja kliničke slike udružene lezije CMN i PMN, sa postojanjem izražene slabosti

ektremiteta, asimetrične hipotrofije/atrofije prvenstveno distalnih mišića ekstremiteta,

naročito ruku (interosealni mišići, tenar i hipotenar), brojnih fascikulacija u oštećenim

mišićima, hiperefleksije, klonusa, patoloških refleksa i spasticiteta, prvenstveno na

nogama. Kao klasično kliničko ispoljavanje ALS-a opisuje se stanje u kome su posebno


3

izraženi znaci oštećenja PMN na rukama (slabosti, hipotrofije, fascikulacije, uz življe, a

kasnije ugašene mišićne reflekse) i znaci oštećenja CMN na nogama (spastička

parapareza, sa pojačanim mišićnim refleksima, mada mogu istovremeno postojati

hipotrofije podkolenica sa fascikulacijama). Simptomi i znaci zahvaćenosti bulbarne i

pseudobulbarne paralize se ispoljavaju dizartrijom do anartrije, disfagijom do afagije,

slabošću i hipotorfijom jezične muskulature sa fascikulacijama (Slika 216), pojačanim

mandibularnim, palatalnim i faringealnim refleksima, te afektivnom inkontinencijom.

Ključni problem napredovanja bolesti je pojava slabosti disajne muskulature sa razvojem

respiratorne insuficijencije. U oko 35% bolesnika postoje blaži kognitivni poremećaji,

koji su odraz disfunkcije frontalnog režnja, ali je demencija retka.

Za diferencijalnu dijagnozu ALS je posebno značajno da se ne ispoljavaju

poremećaji funkcije pokretača očnih jabučica, nema objektivnog oštećenja senzibiliteta,

niti poremećaja funkcije sfinktera.

Prognoza. Prosečno trajanje bolesti od početnih simptoma do smrti iznosi oko 3

godine, mada pojedini bolesnici žive i preko 10 godina. Smrt najčešće nastaje usled

respiratorne insuficijencije. Kod bolesnika sa bulbarnim početkom bolesti (tzv. bulbarna

forma ALS), trajanje bolesti do smrtnog ishoda je još kraće (godinu do dve).

Dijagnoza. Osnovni kriterijumi za dijagnozu ALS su: 1) kliničkim pregledom

utvrđeno oštećenje PMN; 2) kliničkim pregledom utvrđeno oštećenje CMN; 3) progresija

bolesti; i 4) isključenje svih drugih bolesti koje imaju pomenute kliničke karakteristike.

Elektromiografija je jedina dijagnostička procedura kojom se može postaviti

dijagnoza u ranoj fazi bolesti, kada klinički postoje samo fokalni znaci oštećenja PMN.

Elektromiografijom se kod ovih bolesnika registruje neurogena lezija u više ispitivanih

mišića sa znacima aktivne i hronične denervacije. Senzitivne i motorne brzine provođenja

su uredne.

U diferencijalnoj dijagnozi je važno isključiti druga oboljenja kod kojih takođe

postoje znaci oštećenja i PMN i CMN:

(a) diskus hernije cervikalne kičme sa pritiskom na kičmenu moždinu i njeno

oštećenje (mijelopatija);

(b) tumori kičmene moždine, posebno u nivou vratne intumescencije,

siringobulbija, siringomijelija i dr.

Bilo da se radi o kompresivnoj spondilotičkoj mijelopatiji i tumorskoj kompresiji

na nivou cervikalne intumescencije kičmene moždine, takav pritisak uzrokuje oštećenje

alfa-motoneurona na tom nivou sa posledičnim kliničkim znacima oštećenja PMN na

rukama, ali i kompresivno oštećenje piramidnih puteva, sa kliničkim ispoljavanjem


4

distalnih simptoma i znakova oštećenja CMN na nogama. Ovi kompresivni procesi,

međutim, oštećuju i druge ascendentne ili descendentne puteve u cervikalnom regionu

kičmene moždine, pa su, za razliku od ALS, praćeni objektivnim poremećajima

senzibiliteta (postojanje nivoa oštećenog senzibiliteta) i poremećanom funkcijom

sfinktera.

Lečenje ALS. Ne postoji prava kauzalna terapija ALS. Riluzol, antagonista

glutamata, jedini je lek za koji je na osnovu kontrolisanih kliničkih studija pokazano da

usporava progresiju bolesti, mada je njegov efekat skroman (produžava život bolesnika

za samo nekoliko meseci).

Simptomatska, uz fizikalnu terapiju, ima za cilj da poboljša kvalitet života ovih

bolesnika i obuhvata antiholinergike, triciklične antidepresive i transdermalni skopolamin

za kontrolu prekomerne salivacije, benzodiazepine i baklofen za smanjenje spasticiteta,

fluoksetin i triciklične antidepresive za afektivnu inkontinenciju, kinin i karbamazepin za

mišićne krampe i dr. Progresivni gubitak telesne težine koji nastaje usled disfagije

iziskuje specifičan način ishrane putem endoskopskog plasiranja perkutane gastrostome.

Sa nastankom respiratorne insuficijencije terapija izbora je primena aparata za

neinvazivnu ventilaciju koji se mogu koristiti u kućnim uslovima.

Kliničke varijante sporadične ALS

Postoje brojne kliničke varijante sporadične ALS (Tabela 137).

Primarna lateralna skleroza je retka forma ALS, koja se prepoznaje po izostanku

zahvaćenosti PMN. Bolest počinje početkom šeste decenije i karakteriše se sporom

progresijom simptoma i znakova oštećenja samo CMN: spastična para- ili kvadripareza,

uz pseudobulbarnu paralizu. U patološkom nalazu dominira gubitak Betzovih i drugih

piramidnih neurona frontalne i prefrontalne motorne kore, degeneracija kortikospinalnih

puteva, dok su motorni neuroni prednjih rogova kičmene moždine pošteđeni.

Preživljavanje je i do 20 godina, ukoliko ne dođe do napredovanja sa ispoljavanjem

klasične slike ALS.

Progresivna mišićna atrofija je forma u kojoj postoje znaci oštećenja samo PMN:

fokalna asimetrična slabost sa hipotrofijom distalnog rasporeda i na rukama i nogama.

Familijarna forma ALS (FALS) je genetski heterogena bolest, koja se najčešće

nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu (Tabela 137). U 20% bolesnika od FALS

nalaze se mutacije u hromozomu 21, na genu koji kodira za citosolnu superkosid

dismutazu (SOD1), jedan od glavnih enzima antioksidativne odbrane ćelije. Sporadična i


5

familijarna ALS se klinički vrlo teško razlikuju, sem što se prvi simptomi u FALS-u

javljaju 5-10 godina ranije u odnosu na sporadičnu ALS.

Bolesti centralnog motornog neurona

Hereditarna spastična parapareza

Hereditarne spastične parapareze (HSP) su genetski heterogena grupa bolesti kod

kojih postoji degeneracija kortikospinalnog puta ispod njegovog ukrštanja. Bolest se u

75% nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu, ali nasleđivanje može biti i autosomno-

recesivno ili vezano za X hromozom.

Na početku bolesti (od ranog detinjstva do devete decenije) dominiraju znaci

spastičnosti nogu (spastična parapareza) sa hiperefleksijom i pozitivnim znakom

Babinskog. Kasnije se može javiti i spastičnost na rukama. Klinički sindrom HSP deli se

na tzv. čiste forme (isključivo spastična parapareza) i komplikovane forme, u kojima se

uz progresivnu spastičnu paraparezu konstatuju i drugi neurološki problemi (ataksija,

amiotrofija, periferna neuropatija, gluvoća, atrofija optičkog nerva i dr.). Tok bolesti je

uglavnom sporo progresivan.

Dijagnoza se postavlja se na osnovu pozitivne porodične anamneze, neurološkog

nalaza i dopunskih ispitivanja kojima se isključuju drugi uzroci nastanka spastične

parapreze. Moguće je i genetičkim testiranje.

Terapija je simptomatska i uključuje primenu lekova protiv spasticiteta (baklofen,

tizanidin, benzodiazepini), fizikalni tretman, različite vrste ortopedskih pomagala i dr.

Bolesti perifernog motornog neurona

Bolesti PMN mogu se podeliti na sporadične i nasledne, a u odnosu na klinički

tok, akutne i hronične. Bolest PMN rezultira u denervaciji njihovih motornih jedinica,

tako da broj u punoj meri funkcionalnih motornih jedinica opada sa pojavom

karakterističnih simptoma i znakova.

Akutni poliomijelitis

Akutni poliomijelitis je prototip bolesti sa akutnom disfunkcijom PMN. Uzročnik

je poliovirus koji ima naročiti afinitet za neurone prednjih rogova kičmene moždine.


6

Prenos ovog virusa se odvija fekalno-oralnim putem. Zahvaljući sistematskoj vakcinaciji

bolest se izuzetno retko sreće u zemljama Evrope i Amerike.

Nakon kratke inkubacije (3-6 dana) nastupa faza viremije, koja je kod 90% osoba

asimptomatska. Većina preostalih razvija kratkotrajno stanje slično nazebu. Manje od 1%

onih bolesnika koji su uneli poliovirus razvijaju akutni paralitični sindrom koji se

karakteriše teškim bolovima mišića (mialgije) i fascikulacijama, uz nagli nastanak

najčešće asimetričnih fokalnih paraliza mišića. Svi mišići mogu biti napadnuti, ali se

najčešće radi o mišićima nogu, a najređe bulbarnim mišićima.

Najveći deo bolesnika sa paralitičkom formom bolesti se relativno dobro oporavi,

s tim da se do 80% oporavka odigra unutar prvih šest meseci. Ipak kod 2/3 bolesnika

zaostaje neki stepen značajne funkcionalne onesposobljenosti.

Sem početne brižljive nege i izbegavanja mišićne aktivacije zahvaćenih mišića,

praćene kasnijom fizikalnom terapijom, nema specifične terapije akutnog poliomijelitisa,

pa je suština u prevenciji njegovog ispoljavanja vakcinacijom.

Mnogo godina nakon oporavka od akutnog poliomijelitisa (najmanje 10 godina)

kod jednog broja bolesnika počinje da se ispoljava progresivna slabost mišića,

prvenstveno onih koji su bili zahvaćeni u akutnoj fazi. Takvo stanje se naziva

progresivna postpoliomijelitična mišićna atrofija.

Spinalna mišićna atrofija

Spinalna mišićna atrofija (SMAt) predstavlja klinički i genetski heterogenu grupu

neurodegenerativnih oboljenja kod koje simptomi i znaci bolesti nastaju kao posledica

degeneracije motornih neurona kičmene moždine i motornih jedara bulbarnih mišića.

Klasifikacija ovih poremećaja je izvršena shodno starosti na početku bolesti na: (a) SMAt

sa početkom detinjstvu i juvenilnom periodu (96% svih SMAt) i (b) SMAt sa početkom u

odraslom dobu.

Spinalna mišićna atrofija sa početkom u detinjstvu i juvenilnom periodu

U ovu grupu spadaju tri najčešća tipa SMAt (tip I, II i III), za koje je

karakteristično da se najčešće nasleđuju autosomno-recesivno. Kod bolesnika sva tri tipa

autosomno-recesivnih SMAt detinjstva utvrđene su mutacije u hromozomu 5.

SMAt tip I (Werding-Hoffmanova bolest) je najteža forma bolesti sa početkom do

šestog meseca života, premda bolest može početi intrauterino. Incidenca ovog


7

poremećaja iznosi 1 na 25000 novorođenčadi. Ova deca imaju izrazitu hipotoniju

(mlitavo dete) i slabost najpre proksimalnih, potom i distalnih mišića ektremiteta, vrata,

trupa i interkostalnih mišića. Trećina majki još tokom trudnoće konstatuje slabije pokrete

ploda pri kraju trudnoće. Gutanje i sisanje su jako otežani zbog slabosti bulbarne

muskulature. Prisutna je arefleksija. U ležećem položaju ova deca zauzimaju

karakterističan položaj žabljih nogu sa spoljnom rotacijom i abdukcijom u zglobu kuka

i fleksijom u kolenu. Obolela deca nikada ne stiču sposobnost sedenja i obično umiru do

druge godine života zbog respiratorne insuficijencije i aspiracionih pneumonija.

SMAt tip II (intermedijarni oblik) je najređa forma bolesti. Prvi simptomi se

najčešće javljaju pre 18. meseca života. Najpre se zapaža slabost sa hipotrofijom

proksimalne muskulature prvenstveno nogu, potom je slabost generalizovana, uz

fascikulacije, hipotoniju i arefleksiju. Roditelji i lekari često primećuju fin tremor ruku.

Tokom bolesti razvijaju se deformiteti kičme i grudnog koša, koji uzrokuju respiratorne i

kardiološke smetnje. Oboleli mogu samostalno da sede, ali retko stiču sposobnost

samostalnog hoda bez tuđe pomoći. Zahvaljući primeni neinvazivne ventilacije ovi

bolesnici mogu doživeti odraslo doba.

SMAt tip III (Wohlfart-Kugeleberg-Welanderova bolest) je najčešći oblik SMA,

sa početkom bolesti između 2. i 15. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika dolazi

do razvoja slabosti i hipotrofije proksimalne muskulature ektremiteta, prvenstveno

pelvifemoralne muskulature, sa karakterističnim gegajućim hodom. Fascikulacije se

češće sreću u odnosu na druge tipove SMAt. Mišićni refleksi su po pravilu sniženi. Sa

trajanjem bolesti ispoljavaju se teškoće pri hodanju, penjanju, podizanju ruku i dr. Ova

forma SMAt ima najbolju prognozu: životni vek nije skraćen i većina bolesnika je

sposobna za samostalno kretanje i više decenija od početka bolesti.

Spinalna mišićna atrofija odraslog doba

SMAt tip IV (SMA odraslog doba) obuhvata heterogenu grupu bolesti. Kod 70%

bolesnika nasleđivanje je autosomno-recesivno, dok je kod ostalih 30% nasleđivanje

autosomno-dominantno. Prvi simptomi bolesti javljaju se posle 20. godine, a najčešće

posle 30. godine života. Kod najvećeg broja bolesnika razvija se slabost i hipotrofije

proksimalne muskulature ektremiteta, pre svega pelvifemoralne (kao i kod SMAt tip III).

Fascikulacije su prisutne u oko 50-75% bolesnika. Vrlo retko kod SMAt odraslih viđamo

distalni, facioskapuloperonealni ili skapuloperonalni raspored slabosti i hipotrofije. Tok


8

bolesti je relativno benigan i samo mali deo bolesnika je vezan za kolica nakon 20 godina

bolesti.

Karakteristično kliničko ispoljavanje spinalne mišićne atrofije odraslog doba

obuhvata sporo progresivnu pojasnu slabost sa teškoćama pri hodu, penjanju uz stepenice

i ustajanju iz stolice.


9

Tabela 136. Simptomi i znaci oštećenja centralnog (CMN) i perifernog motornog neurona

(PMN)

Centralni (gornji) motorni neuron Periferni (donji) motorni neuron

Spastička paraliza Mlitava (flakcidna) paraliza

Nema hipotrofija Izražena hipotrofija mišića

Nema fascikulacija Prisutne fascikulacije

Pojačani mišićni refleksi Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi

Klonus Nema klonusa

Pozitivan znak Babinskog Fleksorni plantarni odgovor


10

Tabela 137. Klasifikacija amiotrofične lateralne skleroze (ALS)

Sporadična ALS

Klasična ALS spinalnog početka

Atipični početak ALS

Hemiplegična varijanta

Početak sa atrofijom ruku

Monomelični početak

Početno oštećenje samo centralnog motornog neurona

Početno oštećenje samo perifernog motornog neurona

Bulbarni početak

Početak sa dispnejom (početno oštećenje disajne muskulature)

Progresivna mišićna atrofija

Primarna lateralna skleroza

Progresivna bulbarna paraliza

Familijarna ALS

Autosomno-dominantna

Mutacije u genu koji kodira za SOD1

Autosomno-recesivna

X-vezana dominantna ALS

Dezinhibicija-demencija-parkinsonizam-amiotrofija sindrom vezan za hromozom

17q21

ALS sa frontotemporalnom demencijom vezana za hromozom 9q21-22


11

Tekst slika

Slika 215. Karakteristična atrofija malih mišića šake kod amiotrofične lateralne skleroze

Slika 216. Hipotrofija jezika kod amiotrofične lateralne skleroze (uoči najizraženije rubne

hipotrofije)


12

Slika 215


13

Slika 216


XXXX poglavlje

Oštećenja kičmenih korenova i pleksusa

Postoji 31 par spinalnih nerava: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5

sakralnih i 1 par kokcigealnih nerava (Slika 74). Svi spinalni nervi, izuzev prvog i

poslednjeg, imaju po dva korena: prednji (radix ventralis) i zadnji (radix dorsalis).

Prednji koren sadrži motorna i vegetativna vlakna. U sastav zadnjeg korena ulaze

centralni nastavci senzitivnih neurona koji su smešteni u ganglionu zadnjeg korena (Slika

217). Prednji i zadnji koren idu naniže kroz kičmeni kanal, gde se u predelu

odgovarajućeg intervertebralnog otvora spajaju gradeći kratki, mešoviti spinalni nerv.

Nervna vlakna sa svojim omotačima zauzimaju 35%-50% površine preseka

intervertebralnih otvora (foramina intervertebralia), tako da i male patološke promene

koje kompromituju ovaj prostor vrše kompresiju na nervna vlakna. Svaki spinalni nerv se

neposredno po izlasku iz kičmenog kanala deli na prednju ili ventralnu (ramus anterior) i

zadnju ili dorzalnu granu (ramus posterior) (Slika 217). Najdeblje, prednje grane u visini

vratnog dela kičmenog stuba obrazuju plexus cervicalis i plexus brachialis, u visini

slabinskog dela kičmenog stuba plexus lumbalis, a u visini krsne i trtične kosti plexus

sacralis, plexus pudendus i plexus coccygeus. Zbog postojanja pleksusa, vlakna iz jednog

spinalnog živca ulaze u sastav više različitih perifernih nerava. Svaka prednja grana u

torakalnom delu kičmenog stuba predstavlja po jedan međurebarni (interkostalni) nerv.

Zadnje grane spinalnih nerava su tanke i kratke. One inervišu paraspinalne mišiće vrata i

trupa, kao i kožu iznad njih.

Spinalni korenovi su približno desetostruko osetljiviji na istezanje od perifernih

nerava, s obzirom da nemaju epi- i perineuralne omotače i poseduju manje količine

kolagena.

Glavni spletovi nerava koji služe za inervaciju ruku i nogu su plexus brachialis

(inervacija ruku) i plexus lumbosacralis (inervacija nogu). Plexus brachialis sačinjavaju

prednje grane od C5 do Th1 spinalnih nerava (Slika 218). Njegove završne grane su n.

radialis, n. axilaris, n. musculocutaneus, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii i n.

cutaneus antebrachii medialis.


Plexus lumbosacralis se sastoji iz lumbalnog pleksusa koga čine prednje grane

Th12 - L4 spinalnih nerava i sakralnog pleksusa, koga čine prednje grane L4-S3 spinalnih

nerava (Slika 219). Glavne završne grane lumbalnog pleksusa su n. cutaneus femoris

lateralis, n. obturatorius i n. femoralis, dok su završne grane sakralnog pleksusa n. glutei

superior i inferior, a glavna pobočna grana n. ischiadicus.

Radikulopatije (oštećenja spinalnih korenova)

Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova prikazani su na Tabeli 138. Među

njima su daleko najčešće degenerativne promene i protruzije diska u cervikalnoj ili

lumbosakralnoj regiji.

Protruzija intervetebralnog diska i spondiloza

Dva faktora doprinose promenama intervertebralnih diskusa: degenerativne

promene i trauma. Intervertebralni disk se sastoji iz dva dela, centralnog mekanog

jastučeta, nucleus pulposusa, i okolnog vezivnog prstena, annulus fibrosusa. Tokom

godina se, kao rezultat starenja, u disku smanjuje količine vode, a elastična kolagena

vlakna zamenjuju fibroznim vezivnim tkivom, što zajedno smanjuje elastičnost diska i

redukuje njegov visinski promer. Ovakve promene uslovljavaju izrazito povećanje

istezanja na nivou gornjih i donjih artikularnih nastavaka, sa posledičnim razvojem

degenerativnih promena i hipertrofije fasetnih zglobova (spondiloza) (Slika 220). Uz

takve promene, relativno male traume koje izazivaju oštećenje vlakana annulusa

fibrosusa i konačno, hernijaciju diska (»curenje« nucleus pulposusa kroz napukli anulus

fibrosus) (Slika 221) doprinose suženju spinalnog kanala i radikularnom oštećenju. Ove

hernijacije se uglavnom odigravaju u trećoj i četvrtoj deceniji života, kada su centralne

strukture diska još uvek gelatinozne. Zanimljivo je da u mnogim slučajevima ne postoje

anamnestički podaci o traumi koja je prethodila pojavi radikulopatije. Klinička slika

zavisi od tri faktora: nivoa protruzije, njene veličine i lokalizacije. Medijalna (centralna)

protruzija diska u cervikalnom delu kičmenog kanala može dovesti do kompresije

kučmene moždine sa posledičnom cervikalnom mijelopatijom (Slika 221a),


paramedijalna (posterolateralna) do kompresije odgovarajuće polovine medule, a

lateralna, inače najčešća forma protruzije cervikalnog diskusa, širi se ka

intervertebralnom prostoru, gde pritiskom na koren izaziva cervikalnu radikulopatiju

(Slika 221b). U slučaju velike centralne ili paracentralne protruzije u ovom regionu može

se javiti kombinacija lezije korenova i kičmene moždine – radikulomijelopatija.

Protruzija diska u nivou lumbalne kičme gde se nalaze isključivo nervni korenovi (cauda

equina) dovodi do kompresije kaude (centralna protruzija) ili pojedinačnog korena

(lateralna protruzija).

Klinički znaci radikulopatije

Sindrom radikulopatije se javlja akutno, često, mada ne i obavezno, usled naglih,

posebno rotacionih pokreta ili teških naprezanja kao što je podizanje tereta sa podloge iz

polusavijenog položaja trupa. Osnovni simptomi i znaci oštećenja spinalnih korenova su:

(1) radikularni bol, tj. bol u distribuciji zahvaćenog korena (uvek prisutan kod

akutnih lezija). Radikularni bol je po pravilu intenzivan, oštar i ima karakter probadanja

ili žarenja, sa prostiranjem u kožne zone (tzv. dermatome) ili delove mišića (tzv.

miotome) inervisane od datog korena. Tipično je da se pogoršava pri napinjanju (kašalj,

kijanje, defekacija), istezanju (npr. tokom izvođenja Bickelesovog ili Lazarevićevog

znaka) ili pokretanju.

(2) Bol prate parestezije u specifičnom dermatomu, posebno u njegovim distalnim

delovima.

(3) U dermatomima koje inervišu oštećeni korenovi postoji smanjenje

senzibiliteta za dodir i bol. Gubitak senzibiliteta uzrokovan oštećenjem samo jednog,

izolovanog korena se teško može dokazati, s obzirom na preklapanje susednih

dermatoma. To posebno važi za senzibilitet lakog dodira, dok se gubitak senzibiliteta za

bol u jednom dermatomu može lakše otkriti.

(4) Pareza mišića inervisanih oštećenim korenom.

(5) Nije retka ni hipotrofija mišića inervisanih oštećenim korenom, mada je ona

manje izražena u odnosu na hipotrofije koje prate oštećenje perifernih nerava i obično se

može uočiti tek 3 nedelje posle nastanka radikularne lezije.


(6) Oslabljeni ili ugašeni mišićni refleksi u čijim refleksnim lukovima učestvuje

oštećeni koren.

(7) Fascikulacije se retko viđaju kod radikularnih lezija.

(8) Ukoliko se pritisak na koren ostvaruje proksimalno od izdvajanja zadnje

(dorzalne) grane (Slika 217) javlja se paravertebralni senzorni deficit.

(9) Kao mehanizam koji sprečava preterane pokrete kičmenog stuba u predelu

radikulopatije se javlja spazam paravertebralne muskulature, sa gubljenjem fiziološke

lordoze u regionu lumbosakralne kičme, akutnom skoliozom i dr.

Radikulopatije se najčešće javljaju u lumbosakralnoj (60%-90% svih

radikulopatija; u narodu popularni išijas), a zatim u cervikalnoj (5%-35% svih

radikulopatija; tzv. cervikobrahijalgija), dok su u torakalnoj regiji one retke.

Lumbosakralna radikulopatija. U lumbosakralnom regionu 95% svih

radikulopatija se odnosi na L5 i S1 koren, dok je zahvaćenost L4 ili viših korenova

veoma retka (Tabela 139). U S1 radikulopatiji, bol se širi iz krsta u glutealnu regiju i

nadole, sa zadnje strane noge (klasični išijas), često se prostire do ispod kolena, sa

parestezijama koje zahvataju zadnju stranu potkolenice i lateralni deo stopala ka malom

prstu (Slika 222; Tabela 140). Usled hipotrofije m. gluteusa maximusa kod oštećenja S1

korena, glutealna brazda na strani lezije je niže postavljena u odnosu na zdravu stranu.

U L5 radikulopatiji distribucija bola je slična, ali su parestezije prisutne na

spoljnjem delu podkolenice, svodu stopala i palcu (Slika 222; Tabela 140).

Cervikalna radikulopatija. U vratnom predelu najčešći nivoi hernijacije diska su

C5-6 i C6-7, sa oštećenjem C6 i C7 korena (70% svih cervikalnih radikulopatija), dok su

C5 i C8 korenovi retko zahvaćeni. Dominantni znaci cervikalne radikulopatije su bol u

vratu, često prinudni položaj glave i radikularni bol. Početak može biti akutan ili, češće,

subakutan, kada se simptomi i znaci pogoršavaju tokom jednog ili dva dana. Oštećenje

korena C6 je praćeno bolom u ramenu, uz širenje niz nadlakticu i spoljašnji deo

podlaktice do palca, dok su parestezije prisutne u palcu i drugom prstu (Slika 223; Tabela

140). U slučaju kompresije C7 korena, bol je nešto širi, zahvata rame, grudi, podlakticu i

šaku, a parestezije se manifestuju na dorzalnoj strani srednjeg prsta. Istezanjem u ramenu

ispružene ruke unazad provocira se bol koji zrači niz ruku, sa dopunskim pogoršanjem

bola ako se istovremeno glava okreće na suprotnu stranu (Bickelessov znak).


Dijagnoza radikulopatije postavlja se na osnovu detaljne anamneze (početak bola,

njegov karakter i trajanje, distribucija, uslovi pod kojima se pojačava ili smanjuje,

motorni i senzitivni simptomi, oštećenje funkcije sfinktera, prisustvo drugih bolesti),

somatskog i neurološkog pregleda. Lazarevićev znak je pozitivan i ukazuje na

radikulopatiju lumbosakralnih korenova kada se bol javlja ili značajno pojačava pri

podizanju ekstendirane noge od podloge izmedju 30 i 70 (Slika 224 i 225). Test je

pozitivan kod 95% bolesnika sa dokazanom hernijacijom diska i oštećenjem L5 i/ili S1

korena. Dijagnozu je neophodno potvrditi EMNG i radiološkim pregledom (KT, NMR ili

mijelografija), kao i analizom likvora (može da ukaže na zapaljenjsku etiologiju, tumor i

dr.).

Lečenje radikulopatije je u svim slučajevima sa poznatim uzrokom kauzalno, što

znači da je usmereno na otklanjanje oboljenja koje je dovelo do radikularne lezije (u

slučaju tumora to je hirurško lečenje, u slučaju zapaljenja specifična antibiotska terapija,

itd). Terapija radikularnog sindroma uzrokovanog degenerativnim promenama u vratnoj

ili lumbosakralnoj regiji obuhvata samo kratkotrajno mirovanje (3-4 dana) sa primenom

meke kragne u cervikalnim radikulopatijama, nakon čega se pristupa brzom aktiviranju

bolesnika sa intenzivnom fizikalnom terapijom koja je ovde od presudnog značaja. Od

lekova se preporučuju analgetici i antiinflamatorna sredstva (acetaminofen ili nesteroidni

antiinflamaotorni lekovi), a ređe i miorelaksanti (u slučajevima gde je dokazan bolni

spazam paravertebralnih mišića ili je prethodno uočen povoljan odgovor na ovu grupu

lekova). U težim slučajevima se pristupa kratkotrajnoj primeni kortikosteroida, pa čak i

opijatnih analgetika (fentanil, morfijum), ali ne duže od 7-14 dana. Na hirurško lečenje u

slučaju cervikalnih radikulopatija odlučujemo se (a) ako klinički i radiološki znaci

ukazuju na mijelopatiju, (b) ako je bol nepodnošljiv za bolesnika i ne povlači se nakon

adekvatne konzervativne terapije i (c) ako postoji progresivna slabost u teritoriji

oštećenog korena.

Navedeno konzervativno lečenje lumbosakralnih radikulopatija je delotvorno u >

90% bolesnika. Za preostale se razmatra hirurški tretman uz poštovanje sledećih

indikacija: (a) kod bolesnika sa razvojem sindroma caude equine, posebno ukoliko

postoji poremećaj funkcije sfinktera (nekad je potrebna hitna neurohirurška intervencija),

(2) ukoliko postoji teži neurološki deficit (pad stopala, inkontinencija) koji napreduje i (c)


ako teški radikularni bol neprekidno traje 4-6 nedelja uprkos adekvatnoj konzervativnoj

terapiji.

Pleksopatije (oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa)

Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa prikazani su u

Tabeli 141. Klinička slika je određena delom pleksusa koji je zahvaćen. U većini

slučajeva, istezanje (trakcija) vratnih korenova uzrokuje dva osnovna klinička sindroma.

U prvom, Erb-Duchenneovoj poralizi (lezija gornjeg dela pleksusa brahijalisa C5, C6)

ruka visi uz telo u unutrašnjoj rotaciji i ekstendirana je u laktu zbog paralize mišića

inervisanih C5 i C6 korenovima (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus, m.

biceps brachii) (Slika 226). Povrede koje uzrokuju ovaj tip paralize su one koje dovode

do naglog i preteranog povećanja ugla između vrata i ramenog pojasa, tako da se sila

istezanja direktno prenosi duž gornjih delova brahijalnog pleksusa. Najčešće se radi o

padu na rame (udesi motociklista) i istezanju ruke novorođenčeta pri otežanom porodjaju.

Drugi sindrom, Klumpke-Dejerinina paraliza (lezija donjeg dela pleksusa brahijalisa C8,

Th1), karakteriše se slabošću i hipotrofijom mišića šake sa karakterističnom

kandžastom šakom (Slika 227). Najčešće nastaje usled pada sa visine sa ispreženim

rukama da bi se ublažio pad, ali takođe i pri forsiranoj abdukciji ruke novorođenčeta pri

otežanom porodjaju, usled vratnog rebra, pancoast tumora i dr. (Tabela 141).

Neuritis brahijalnog pleksusa (Neuralgička amiotrofija ramena; Parsonage-Turnerov

sindrom)

Parsonage-Turnerov sindrom ili neuralgična amiotrofija ramena je imunski-

posredovano oboljenje. Simptomatologija je najčešće jednostrana.

Početak bolesti je obično nagao i najčešće nastaje u periodu od nekoliko sati do 2-

3 nedelje nakon infekcije, imunizacije, porođaja, operacije ili nekog stresnog događaja,

mada se javlja i spontano. Ispoljava se oštrim, intenzivnim bolom, koji često počinje

tokom noći, u predelu ramena i nadlaktice, a ređe se prostire do podlaktice ili šake.

Slabost jednog ili više mišića ramena i nadlaktice se javlja već nakon nekoliko časova do,


ređe, nekoliko dana od početka bola. Na zaostalu slabost se nadovezuje razvoj teških

hipotrofija do atrofija zahvaćenih mišića. Nalazi u krvi i likvoru su obično normalni, iako

u likvoru može postojati blaga proteinorahija ili pleocitoza.

Dijagnoza se potvrđuje elektromioneurografskim pregledom.

Prognoza je dobra u većini slučajeva: bol prolazi nakon nedelju dana kod

polovine, a nakon 3 meseca kod svih bolesnika. Slabost mišića je tvrdokornija i

ponekad se oporavak mišićne snage manifestuje tek nakon 9-12 meseci od početka

bolesti, dok sam oporavak može trajati i do dve godine.

Lečenje je simptomatsko u akutnoj fazi, kada se savetuje mirovanje uz primenu

kortikosteroida i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, dok je u kasnijem periodu ključna

fizikalna terapija i lokalna primena toplote.

Lumbosakralna pleksopatija

U zavisnosti od uzroka oštećenja (Tabela 141), simptomi mogu biti jednostrani ili

obostrani. Klinička slika zavisi od dela pleksusa koji je zahvaćen (Tabela 142). Uvek

postoji kombinacija senzitivnih i motornih simptoma, dok je funkcija mokraćne bešike

obično očuvana.


Tabela 138. Najčešći uzroci oštećenja spinalnih korenova (radiksa)

1. Degenerativne promene kičmenog stuba (hernijacija intervertebralnog diskusa,

kompresija osteofitom u nivou intervertebralnog otvora)

2. Trauma (hernijacija intervertebralnog diskusa, fraktura pršljenskog tela, avulzija

korena, spondilolisteza)

3. Infekcija (osteomijelitis, tuberkuloza, epiduralni absces, paravetebralni absces, herpes

zoster, neuroborelioza, HIV, lues, bakterijski, gljivični meningoradikulitisi)

4. Kongenitalne (razvojne) anomalije (siringomijelija, deformiteti kičmenog stuba,

arteriovenske malformacije, ciste, spondilolisteza)

5. Neoplazme (primarni tumori, metastatski tumori, karcinomatozni meningitis)


Tabela 139. Nalaz tokom pregleda bolesnika sa lumbalnom hernijacijom diska

Simptomi i znaci na kičmenom stubu

Zaravnjena fiziološka lordoza

Moguća skolioza

Smanjena pokretljivost kičmenog stuba

Bol provociran pokretom

Bolna osetljivost odgovarajućeg spinoznog nastavka na palpaciju

Često spazam paravertebralne muskulature

Znaci iritacije nervnog korena

Pozitivan znak Lazarevića

Ponekad pozitivan reverzni Lazarevićev znak (velika hernijacija ili slobodni

intraspinalni fragment protrudiranog diska)

Bolna osetljivost na palpaciju Valleixovih tačaka

Saginjanje put napred izaziva fleksiju u kolenu na strani lezije (Nerijev znak)

Neurološki ispadi

Motorni (slabost m. gluteus maximusa, ekstenzora kolena, dorzifleksora stopala i

palca, plantarnih fleksora)

Mišićna hipotrofija (treba meriti obim lista i natkolenice)

Radikularni ispadi senzibiliteta (ako se sumnja na kompresiju caude equine, treba

ispitati postojanje ispada senzibiliteta po tipu jahaćih čakšira)

Oslabljeni ili ugašeni odgovarajući mišićni refleksi

Poremećaj sfinktera, posebno mokraćne bešike


Tabela 140. Glavni radikularni sindromi

Koren Deficit senzibiliteta Motorni deficit Mišićni refleksiC6 Bol u vratu i ramenu,

utrnulost radijalne stranepodlaktice i palca

Slabost m. bicepsabrachii i m. brahioradilisa

Snižen ili ugašen refleksm. bicepsa brachii

C7 Bol u vratu, ramenu ilopatici, utrnulostekstenzorne stranepodlaktiice do srednja triprsta

Slabost m. tricepsbrachii, m. pronatorteresa i, povremeno,fleksora prstiju (često sevidi atrofija tenara)

Snižen ili ugašen refleksm. triceps brachii

L4 Bol i trnjenje u prednjemdelu natkolenice, kolenu imedijalnom delupotkolenice

Slabost dorzifleksijestopala, otežan ilinemoguć hod na peti(slabost kvadricepsa i m.tibialis anterior)

Snižen patelarni refleks

L5 Bol i trnjenje u zadnjojstrani natkolenice,spoljašnjoj stranipotkolenice, ka palcustopala

Oslabljena dorzifleksijapalca (m. extensorhallucis longus jeinervisan isključivo odL5), u manjoj meri istopala

S1 Bol u zadnjoj straninatkolenice i potkolenice,utrnulost spoljašnje stranestopala ka malom prstu

Oslabljena plantarnafleksija stopala i prstiju,otežan ili nemoguć hodna prstima

Ugašen Ahilov refleks(rani znak S1 oštećenja)


Tabela 141. Najčešći uzroci oštećenja brahijalnog i lumbosakralnog pleksusa

1. Trauma (povreda ramena, trzajna povreda vrata, fraktura karlice)

2. Tumori (primarni tumori, metastatski tumori, maligna infiltracija pleksusa)

3. Absces (najčešće paravertebralni TBC absces)

4. Hematom (najčešće kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji)

5. Radijaciona pleksopatija

6. Sindrom gornje torakalne aperture

7. Neuralgična amiotrofija (Parsonage Turnerov sindrom)

8. Metabolički poremećaji (proksimalna asimetrična neuropatija kod dijabetes melitusa)

9. Vaskularni poremećaji (ishemija lumbosakralnog plekusa kod arterioskleroze

pelvičnih arterija)


Tabela 142. Glavni simptomi i znaci najčešćih pleksopatija

Lezija Motorni simptomi Mišićnirefleksi

Senzitivnisimptomi

Gornji deobrahijalnogpleksusa (C5, C6)

Slabost i atrofija mišićadeltoideusa, supra- iinfraspinatusa, bicepsa ibrahioradijalisa. Ruka visi uramenu sa šakom okrenutomput nazad.

Ugašen refleksbicepsa, sniženrefleksbrachioradialisa

Blaga hipestezijau spoljašnjemdelu ramena ili jenalaz uredan

Donji deobrahijalnogpleksusa (C8,Th1)

Slabost i atrofija malih mišićašake sa razvojem tzv.»kandžaste šake«. Slabostfleksora ručja, Hornerovsindrom

- Hipestezija uzoni ulnarisa ilije nalaz uredan

Gornji deolumbosakralnogpleksusa

Slabost fleksije u kuku, slabostadukcije natkolenice iekstenzije potkolenice

Ugašenpatelarnirefleks

Hipestezija dužprednje stranenoge

Donji deolumbosakralnogpleksusa

Slabost mišića zadnje loženatkolenice, slabost svihmišića potkolenice

Ahilov refleks iplantarniodgovor suugašeni

Hipestezija dužzadnje stranenoge


Tekst slika

Slika 217. Presek kičmenog stuba. U centru kičmenog kanala vidi se kičmena moždina,

prednji i zadnji koren, kao i ganglion zadnjeg korena. U nivou intervertebralnog otvora

vidi se spinalni nerv, koji se deli na prednju i zadnju granu

Slika 218. Shematski prikaz brahijalnog pleksusa

Slika 219. Shematski prikaz lumbosakralnog pleksusa

Slika 220. Shematski prikaz patogeneze spondiloze sa degeneracijom i smanjenjem

promera diskusa, protruzijom fibroznog prstena, oštećenjem susednih apofizealnih

zglobova i razvojem osteofita

Slika 221. Centralna ili medijalna hernijacija diska od vratne regije do donje ploče L1

pritiska kičmenu moždinu dovodeći do mijepotatije (a), a lateralna hernijacija pritiska

nervne korenove dovodeći do radikulopatije (b)

Slika 222. Distribucija parestezija kod lumbosakralnih radikulopatija

Slika 223. Distribucija parestezija kod cervikalnih radikulopatija

Slika 224. Portret Laze K. Lazarevića (1851-1891)

Slika 225. (a) Lazarevićev znak: izvodi se tako što bolesnik leži na leđima, a ispružena

noga se odiže od podloge do pojave bola (meri se u stepenima ugla između podloge i

podignute noge). Provocirani bol je posledica istezanja ishijadičnog nerva i ima klinički

značaj ako se javlja između 30° i 70°. (b) U momentu pojave bola vrši se dodatna

dorzalna fleksija stopala, kada se zbog dodatnog istezanja ishijadičnog nerva bol

pojačava (Bragardov znak)


Slika 226. Položaj ruke i oštećenje senzibiliteta kod bolesnika sa Erb-Duchenneovom

paralizom

Slika 227. Položaj ruke i oštećenje senzibiliteta kod bolesnika sa Klumpke-Dejerineinom

paralizom


Slika 224


Slika 225


1

XXXXI

poglavlje

Bolesti perifernog nervnog sistema

Funkcija perifernog nervnog sistema (PNS) je da prenosi impulse u i iz CNS-a.

Ovi impulsi regulišu motorne, senzorne i autonomne aktivnosti. Periferni nerv sadrži

brojne fascikuluse, tj. snopove većeg broja aksona (Slika 228). Svaki akson je obavijen

produžecima Švanovih ćelija ili mijelinom i nalazi se unutar endoneuriuma, labavog

omotača vezivnog tkiva. U endoneuriumu se nalaze i mali krvni sudovi, vasa nervorum,

koju ishranjuju stablo nerva. Svaki fascikulus je obavijen perineuriumom, gustim

vezivnim omotačem. Perineurium ima ulogu krvno-nervne barijere i obezbedjuje

homeostazu endoneuralne mikrosredine. Celokupan periferni nerv je omotan gustim

kolagenim omotačem, epineuriumom.

Snopovi perifernih nerava sadrže mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna. Mijelin

obezbedjuje prenošenje impulsa većom brzinom, višom frekvencom i uz manji utrošak

energije. Mijelinizirana nervna vlakna prenose impulse brzo, skokovito, sa jednog na

drugi Ranvierov čvor (tzv. saltatorno ili skokovito provodjenje), a nemijelinizirana

provode impulse kontinuirano celom svojom dužinom, ali izrazito sporo. Izmedju aksona

i mijelina postoji stalna interakcija, te je postojanje i njihovo funkcionisanje medjusobno

uslovljeno. Primarno oštećenje jedne strukture dovodi do sekundarnog gubitka druge

(npr. primarna aksonalna degeneracija perifernog nerva praćena je sekundarnom

demijelinizacijom i obrnuto).

Aksoni u perifernim nervima se strukturno razlikuju i te razlike su u vezi sa

njihovom funkcijom. Moguće je razlikovati tri različita tipa nervnih vlakana (Tabela

143). Svi se mijelinizirani sem vlakana tipa C koja prenose bolne nadražaje.

Oštećenje može zahvatiti sam akson, mijelinski omotač, telo neurona, potporno

tkivo nerva i vasa nervorum, krvne sudove koji ishranjuju nerv. Osnovni patološki

procesi oštećenja nerva su prikazani na Slici 229.

Klasifikacija bolesti perifernih nerava na osnovu patoloških promena


2

Ukoliko se bolesti PNS-a klasifikuju prema patološkim promenama, razlikujemo

tri grupe neuropatija: aksonopatije, mijelinopatije i neuronopatije (Tabela 144).

(a) Aksonopatije obuhvataju neuropatije kod kojih je došlo do primarnog

oštećenja aksona, bilo da se radi o fokalnoj leziji, prekidu strukture aksona sa Waller-

vom degeneracijom (Slika 229) ili o sistemskom oštećenju aksona, odnosno aksonalnoj

degeneraciji različite etiologije. Aksonalne neuropatije karakteriše brzi razvoj atrofije

distalnih mišića kada su zahvaćeni motorni nervi, distalne dizestezije i bolovi kod

zahvaćenosti senzitivnih, uglavnom tankih vlakana i znaci trofičkih poremećaja kože kod

zahvaćenosti autonomnih vlakana. Elektrofiziološke osobine aksonalnih neuropatija su

denervacioni mišićni potencijali, neuropatski elektromiografski nalaz uz očuvane brzine

provodjenja kroz motorne i senzitivne nerve.

(b) Mijelinopatije karakteriše primarno oštećenje mijelina sa posledičnom

demijelinizacijom perifernih živaca. Demijelinizacija je po pravilu praćena

remijelinizacijom, koja se otkriva kao višeslojno omotavanje aksona mijelinskim

ovojnicama što naliči na formu "lukovice" (engl. "onion-bulb" fenomen).

Demijelinizacione neuropatije karakteriše razvoj paraliza kako distalnih, tako i

proksimalnih mišića ekstremiteta, ali bez značajnijih atrofija, uz teško oštećenje taktilne

diskriminacije i dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta i relativno odsustvo

trofičkih promena. Elektrofiziološki ih prvenstveno karakteriše usporenje brzina

provodjenja kroz motorne i senzitivne živce.

(c) Neuronopatije obuhvataju neuropatije kod kojih primarna patološka promena

zahvata ćelijsko telo neurona, tj. periferne motorne neurone u prednjim rogovima

kičmene moždine kod motornih neuronopatija i senzitivne neurone u dorzalnim

ganglijama kičmene moždine kod senzornih neuronopatija, sa posledičnom

degeneracijom i perifernih i centralnih aksona.

Klasifikacija neuropatija zavisno od mehanizma nastanka

Bolesti sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta se manifestuju gubitkom

funkcije i strukture najudaljenijih delova najdužih perifernih nerava (Tabela 145), zbog

nemogućnosti da poremećeni aksonski transport obezbedi trofičke i potporne faktore za


3

celu dužinu nerva. Kliničke karakteristike neuropatija dugih vlakana odgovaraju

distalnim simetričnim senzorimotornim polineuropatijama (npr. tipičan predstavnik ove

grupe je dijabetična polineuropatija). Drugu grupu čine neuropatije kratkih vlakana. Sa

kliničkog aspekta mišićne slabosti zahvataju proksimalne mišićne grupe po

«pseudomiopatskom tipu» (Slika 230), a oštećenje senzibiliteta se ograničava na trup.

Mehanizam ovih neuropatija se sastoji u preuzimanju toksičnih, infektivnih ili

imunoloških faktora od strane perifernih nerava na nivou terminalnih završetaka i

prenošenju ovih agenasa retrogradnim aksonskim transportom do neuronskog tela gde

uzrokuju njegovo oštećenje (npr. porfirijska neuropatija, gde se neurotoksični prekusori

hema, pre svega delta-aminolevulinska kiselina, preuzimaju od strane perifernog živca i

transportuju do neuronske ćelije). Sa trajanjem ovog tipa neuropatije bivaju zavaćena i

sve duža vlakna, tako da u potpuno razvijenoj kliničkoj slici nestaje početna slika

izolovane zahvaćenosti kratkih nerava. Treću grupu čine neuropatije koje ne zavise od

dužine vlakana i kod kojih su u početku bolesti sa podjednakom učestalošću zahvaćena i

kratka i duga vlakna perifernih živaca (npr. inflamatorne, imunski posredovane

neuropatije).

Opšta klinička klasifikacija neuropatija

Klinički se neuropatije dele na (a) mononeuropatije, (b) multipne

mononeuropatije i (c) polineuropatije.

Kod mononeuropatija postoje simptomi i znaci oštećenja funkcije jednog

perifernog živca. Mononeuropatije mogu nastati pod dejstvom traume ili u sklopu

sistemskih bolesti sa sklonošću ka kompresivnim oštećenjima perifernih nerava u

njihovim fiziološkim kanalima. Multiple mononeuropatije karakteriše oštećenje više od

jednog perifernog nerva sa vremenskim razmakom izmedju oštećenja svakog sledećeg

nerva, što sa trajanjem bolesti i sumacijom svih oštećenja daje krajnji rezultat koji

odgovara kliničkoj slici polineuropatije (Tabela 146). Tipičan primer multiple

mononeuropatije predstavlja mononeuritis multiplex, koga karakterišu asimetrične

slabosti i oštećenja senzibiliteta više ekstremiteta u distribuciji više perifernih nerava.


4

Polineuropatijama označavamo kliničku sliku lakše ili teže zahvaćenosti svih

perifernih živaca, obično simetrične distribucije. Naziv neuritis se ograničava na

zapaljenjske poremećaje nerava, nastale infekcijom ili imunski posredovanim

mehanizmima.

Klinički takođe razlikujemo (a) kranijalne i (b) periferne neuropatije.

Kranijalnim neuropatijama označavamo oštećenja jednog ili više kranijalnih živaca.

Najtipičniji primeri su Belova paraliza, nastala na primer usled periferne lezije n.

facialisa kod neuroborelioze, ili lezija n. oculomotoriusa kod šećerne bolesti. Multiple

kranijalne neuropatije sa obostranom distribucijom su često posledica sistemskih bolesti

(neuroborelioza, sarkoidoza), a u slučaju jednostrane lezije više kranijalnih nerava u nizu

govorimo o Garcinovom sindromu, koji je najčešće uzrokovan infiltrativnim

meningealnim lezijama na bazi lobanje. Perifernim neuropatijama označavamo bolesti

perifernih živaca ekstremiteta i trupa.

U odnosu na tip predominantno zahvaćenih vlakana perifernih živaca sve

neuropatije klasifikujemo u (a) motorne ili predominantno motorne, (b) senzitivne ili

predominantno senzitivne i (c) mešovite, senzorimotorne neuropatije. Retke su

neuropatije sa izolovanom zahvaćenošću samo autonomnih vlakana.

Etiološka klasifikacija neuropatija

Etiološka klasifikacija sve neuropatije deli u nasledne (genetski determinisane) i

stečene neuropatije (Tabela 147). Nasledne neuropatije mogu biti primarne, koje su

direktna posledica mutacije gena koji kodiraju za jedan ili više konstituenata mijelina ili

aksona, ili sekundarne, kod primarnih naslednih metaboličkih bolesti (npr. porfirija).

Simptomi i znaci neuropatija

Većina polineuropatija, posebno primarno demijelinizirajućih, zahvata i motorne i

senzorne funkcije.

Senzitivni simptomi i znaci polineuropatija uključuju distalni (akralni) bol,

parestezije, slabost i gubitak senzibiliteta. Bol ili neprijatne senzacije mogu da se jave


5

spontano, bez nadražaja (parestezije) ili su izazvani nadražajem kože (dizestezije) i mogu

imati karakteristike oštrog ili žarećeg bola. Bolesnici parestezije obično opisuju kao

utrnulost, "kao da deo tela nije moj, kao da je mrtav", žmarce, peckanje, žarenje ili osećaj

stezanja. Gubitak osećaja bola može da uzrokuje ponavljana oštećenja zglobova sa

njihovim degenerativnim promenama (artropatije ili Charcotovi zglobovi) i hronične

ulceracije (npr. stopala). Gubitak senzibiliteta ima karakterističnu distribuciju po tipu

"čarapa i rukavica" (Slika 231). Kod pojedinih bolesnika mogu biti oštećeni svi

modaliteti senzibiliteta, dok su kod drugih selektivno oštećeni samo pojedini modaliteti

(npr. kod oštećenja debelih, mijeliniziranih vlakana "stradaju" osećaj lakog dodira,

pozicioni i vibracioni senzibilitet, a kod oštećenja tankih, nemijeliniziranih vlakana

osećaj bola i temperaturnih razlika).

Motorni simptomi i znaci. Kod većine neuropatija mišićna slabost je najveća u

distalnim delovima nogu i ruku. Jednostavno kliničko pravilo je da se bolesnici sa

distalnim slabostima u početku žale na teškoće kod prelaska niskih prepreka (npr.

pločnik, zapinjanje o tepih ili neravnu podlogu), dok se oni sa proksimalnim slabostima

žale na teškoće pri penjanju uz stepenice ili pri češljanju kose. Gubitak mišićne mase

(hipotrofije) je prisutan kod aksonalnih, a obično odsutan kod demijalinizirajućih

neuropatija. Početne hipotrofičke promene kod neuropatija se ispoljavaju na prvom

dorzalnom interosealnom mišiću šaka i m. extensor digitorum brevis na nogama. Mišićni

refleksi su, posebno kod demijelinizirajućih neuropatija, ugašeni. U teškim formama

polineuropatija bolesnici mogu biti kvadriplegični sa ugroženom disajnom

muskulaturom. Grčevi mišića su neprijatno iskustvo. Pri njihovoj pojavi treba razlikovati

one koji su nastali zbog neuropatskih poremećaja od vaskularno izazvanih grčeva mišića.

Najednostavnija distinkcija je da se neurogeni grčevi (npr. u okviru različitih neuropatija)

javljaju u miru (npr. tokom noćnog odmora), dok se oni koji su posledica vaskularnih

subokluzija ekstremiteta ispoljavaju tek nakon izvesnog napora i aktivacije mišića (npr.

claudicatio intermitens tokom hodanja).

Autonomni simptomi i znaci. Kod bolesnika sa neuropatijama česti su trofički

poremećaji tipa hladnih, cijanotičnih ekstremiteta, sa oštećenom funkcijom znojenja,

gubitkom maljavosti i promenama na noktima. Najčešći uzroci autonomnih neuropatija

su šećerna bolest i amiloidoza.


6

Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije

Nasledne neuropatije su bolesti kod kojih mutacije odredjenih gena uzrokuju

patološke promene u mijelinu i/ili aksonu perifernih motornih i/ili senzitivnih i

autonomnih živaca sa dosta karakterističnim fenotipom. Ovo su najčešće monogenetske

nasledne bolesti nervnog sistema sa prevalencom od 1-4/10 000. Najveći broj ovih bolesti

ima relativno benigni i sporo progresivni tok i mnogi bolesnici žive normalan život.

Klasifikacija naslednih neuropatija Dycka i Lamberta (1968) zasniva se na tipu

zahvaćenih vlakana i načinu ispoljavanja:

1. hereditarne motorne i senzitivne neuropatije (HMSN);

2. hereditarne senzitivne i autonomne neuropatije (HSAN);

3. hereditarne motorne neuropatije (HMN);

4. hereditarne rekurentne fokalne neuropatije (hereditarna neuropatija sa sklonošću ka

kompresivnim paralizama; HNPP); i

5. hereditarna neuralgična amiotrofija (HNA).

U okviru HMSN izdvajaju se rani opisi naslednih neuropatija poznatih pod

imenom peronealna mišićna atrofija ili Charcot-Marie-Toothove bolesti (CMT), prema

autorima koji su ih nezavisno opisali 1886. godine. Radi se o heterogenoj grupi

poremećaja. Naime, uključivanjem dodatnih kliničkih, elektrofizioloških, patoloških i

genetičkih kriterijuma, omogućeno je razlikovanje čak 7 podtipova u klasifikaciji HMSN,

od kojih se prva dva odnose na CMT:

1. HMSN I (CMT 1) (hipertrofički tip, sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku

ispod 38 m/s, što predstavlja znak primarnog oštećenja mijelina; demijelinizaciona

lezija);

2. HMSN II (CMT 2) (neuronalni tip, sa brzinom provodjenja kroz motorne živce ruku

preko 38 m/s uz neuropatski elektromiografski uzorak, što ukazuje na primarnu

aksonsku leziju uz očuvanost struktura mijelina; aksonalna degeneracija);

Kliničke karakteristike CMT su sporo progresivna slabost i atrofija distalnih

mišića ekstremiteta, primarno peronealnih i mišića stopala (Tabela 148; Slika 232 i 233),

a kasnije i mišića šaka i podlaktica (Slika 234). Iako su rani motorni miljokazi razvoja


7

uredni, ova deca tokom školskih aktivnosti sporije trče i imaju posebne teškoće pri

aktivnostima koje zahtevaju održavanje ravnoteže. Mada su šake retko oštećene u istom

stepenu kao i stopala, bolesnici mogu u početnim fazama bolesti ispoljavati teškoće sa

otključavanjem vrata, zakopčavanjem dugmadi ili zavezivanjem pertli. U isto vreme

nastaje simetrično distalno oštećenje svih modaliteta senzibiliteta po tipu "čarapa i

rukavica". Kod većine bolesnika nastaju deformacije stopala, pes cavus i tzv. čekićasti

palci (Slika 233), i kandžasta deformacija prstiju šaka. Mišićni refleksi su ugašeni, najpre

Ahilov. U odmakloj fazi bolesti cirkularne hipotrofije potkolenica i donje trećine

natkolenica daju sliku "izvrnute šampanjske boce" ili “rodinih nogu” (Slika 232) i

karakteristično izmenjen peronealni, "petlov" hod.

Naveli smo da postoje dva tipa CMT (Tabela 148):

(a) Hipertrofično-demijelinizacioni oblik CMT (HMSN I; CMT1) koji se kod

najvećeg broja bolesnika nasleđuje po autosomno-dominantnom tipu sa mutacijama u

genima na hromozomima 1, 10, 16 i 17;

(b) aksonalni, neuronalni oblik CMT (HMSN II; CMT2) čija je prevalenca jedna

trećina prevalence CMT1 (Tabela 148).

Lečenje podrazumeva sprovodjenje kontinuirane fizioterapije, primenu ortoza za

podizanje stopala (peronealni aparat), a ponekad i primenu korektivnih hirurških

intervencija u cilju otklanjanja teških deformacija.

Sekundarno nasledne, genetski determinisane neuropatije

Ovoj grupi pripadaju bolesti kod kojih oštećenje PNS-a nastaje sekundarno, kao

posledica štetnog dejstva poremećaja u sklopu primarno nasledne metaboličke bolesti

(Tabela 147).

Amiloidne polineuropatije

Pod amiloidom podrazumevamo nerastvorljive vanćelijske depozite proteina koji

se stvaraju u nervima ili drugim tkivima kada nastupi povećana produkcija nekih od

specifičnih proteina. Opisano je više od 10 različitih proteina koji se u tkivu mogu


8

nagomilavati u vidu amiloida (npr. laki lanci imunoglobulina kod bolesnika sa

primarnom amiloidozom i diskrazijom plazma ćelija). Sindrom karakterišu bolne

senzorne neuropatije tankih vlakana sa progresivnim autonomnim poremećajima,

simetričnim gubitkom osećaja za bol i temperaturne razlike, uz očuvan pozicioni i

vibracioni senzibilitet. Dijagnoza amiloidne neuropatije se postavlja histološkim i

imunocitohemijskim dokazivanjem prisustva depozita amiloida u nervu.

Porfirijska neuropatija

Hepatičke porfirije nastaju zbog naslednog enzimskog defekta u biosintezi hema.

Neurološki najvažnija akutna intermitentna porfirija nastaje usled mutacije gena za

enzim porfobilinogen deaminazu na kratkom kraku hromozoma 11, sa posledičnim

parcijalnim deficitom ovog enzima. Penetrantnost ove mutacije je veoma mala i čak 90%

osoba sa mutacijom ostaje u latentnom stadijumu bolesti. Manifestovanje bolesti, obično

u trećoj ili četvrtoj deceniji života, precipitirano je uzimanjem odredjenih lekova,

alkohola, hormona ili tokom raznih dijeta ili bolesti kada postoji negativan kalorijski

balans. Klinički simptomi su posledica zahvaćenosti autonomnog, perifernog i CNS-a.

Simptomi uključuju bolove u stomaku, mučninu, povraćanje, opstipaciju, tahikardiju,

labilnu hipertenziju, ortostatsku hipotenziju i smetnje mokrenja, pri čemu je mokraća

tamnocrveno obojena. U manjem broju bolesnika subakutno se razvija polineuropatija,

po tipu zahvaćenosti kratkih vlakana, sa brzom atrofijom i paralizama proksimalnih

mišićnih grupa, uz hipotoniju i arefleksiju. Često su zahvaćeni i kranijalni nervi.

Senzitivna vlakna su redje zahvaćena.Oporavak teških atrofija i paraliza može biti

začudjujuće dobar. Zahvaćenost CNS-a se ispoljava anksioznošću, konfuzno-delirantnim

stanjima, epileptičkim napadima i komom. Brza dijagnoza akutne intermitentne potfirije

postiže se dokazivanjem porfobilinogena u urinu, a definitivna dijagnoza utvrdjivanjem

povišene koncentracije delta-aminolevulinske kiseline i porfobilinogena u urinu.

Elektrofiziološkim testiranjem se otkriva aksonska neuropatija. Diferencijalno

dijagnostički treba uvek razlikovati porfirijsku neuropatiju od Guillain-Barreovog

sindroma!


9

Lečenje bolesnika sa porfirijskom polineuropatijom treba sprovesti u jedinicama

intenzivne nege. Tahikardiju i hipertenziju treba lečiti propranololom. Obavezno se daju

infuzije glukoze i vitamina B6. Psihomotornu uznemirenost treba lečiti hlorpromazinom,

a epileptičke napade diazepamom ili paraldehidom s obzirom da su mnogi drugi

antiepileptici, pre svega barbiturati, kontraindikovani. Najefikasnija je primena

intravenskih infuzija hematina (najduže dve nedelje). Prevencija porfirijskih napada se

sprovodi izbegavanjem porfirogenih lekova tipa barbiturata, sulfonamida i različitih

analgetika.

Stečene polineuropatije

Imunski posredovane, autoimunske neuropatije

Imunski posredovane neuropatije obuhvataju grupu stečenih bolesti PNS-a kod

kojih patološke promene nastaju dejstvom ćelijskih i/ili humoralnih imunoloških

mehanizama protiv jednog ili više konstituenata perifernih nerava.

Akutne autoimunske neuropatije

Ove bolesti karakteriše nagli početak simptoma i napredovanje unutar četiri

nedelje. Početku bolesti najčešće prethodi bakterijska ili virusna infekcija. Bolesti imaju

monofazni tok i retko recidiviraju. Najtipičniji predstavnik ove grupe bolesti je akutna

inflamatorna neuropatija (Guillain-Barréov sindrom; GBS).

Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP; Polyradiculoneuritis

acuta)

Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP) je klasična,

demijelinizaciona forma GBS kojoj pripada 90% bolesnika sa GBS. Ona je najčešće

indukovana prethodnom respiratornom, ali i gastrointestinalnom infekcijom (CMV,

Mycoplasma, EBV, Campylobacter jejuni). Može početi i posle izvesnih vakcinacija,


10

operacija, povreda i hirurških intervencija. Kada bolesti prethodi infekcija ili imunizacija

mehanizam autoimunske neuropatije se zasniva na mehanizmu molekulske mimikrije.

Kod povreda i hirurških intervencija senzibilizacija na dotle skrivene antigene, koji se

eksprimiraju tokom oštećenja tkiva, može objasniti autoimunsku neuropatiju.

Klinička slika. Virusne ili gastrointestinalne infekcije obično prethode

neurološkim simptomima sa latencom od jedne do tri nedelje. Prvi neurološki znak je

obično simetrična slabost nogu sa manjim trnjenjem stopala, uz bolove i grčeve u

mišićima, koji se ubrzo, ponekad i perakutno razvijaju u oduzetost mišića nogu, a zatim i

ruku. Za razliku od većine drugih neuropatija, proksimalni mišići su obično više

zahvaćeni od distalnih. Mišićni refleksi mogu biti prisutni prvih nekoliko dana, ali se

potom gube. Kod najtežih formi nastaju smetnje gutanja, a zatim i disanja sa razvojem

respiratorne insuficijencije (Landryeva ascendentna paraliza). Akutan tok bolesti prate i

sistemski autonomni poremećaji (ortostatska hipotenzija, brze promene arterijskog

pritiska, tahi-/bradiaritmiju i dr.; Tabela 149). Paralize istovremeno zahvataju mišiće

inervisane od kratkih i dugih nerava, tako da simptomi slabosti podizanja stopala mogu

istovremeno biti praćeni nemogućnošću ustajanja iz čučnja. Postoji osetljivost mišićnih

masa na palpaciju, mišićni refleksi su ugašeni, a oštećenje senzibiliteta može biti po tipu

čarapa i rukavica. Česta je zahvaćenost kranijalnih nerava, najčešće n. facialisa (preko

polovine bolesnika ima diplegiju facijalisa). Pregledom se nalazi jaka osetljivost nerava

na istezanje (pozitivan Bickelesov i Lazarevićev znak), kao i difuzno prisutan Tinelov

znak pri perkusiji dostupnih površnih nerava (osećaj trnjenja duž stabla nerva pri

njegovoj laganoj perkusiji). Težina kliničke slike, a posebno težina paraliza, dostiže

vrhunac obično posle dve do tri nedelje od početka, pri čemu ne mora doći do značajnijih

atrofija mišića. Smrtni ishod je redak, ali se može javiti usled aspiracione pneumonije,

plućnih embolija, interkurentnih infekcija ili autonomne disfunkcije. Posle toga prestaje

evolucija bolesti i nastupa period stabilnog stanja, na koji se konačno nadovezuje period

postepenog oporavka. Ipak, kod 35% nelečenih ili neadekvatno lečenih bolesnika ostaju

trajne rezidualne slabosti distalnih mišića, pareze mimične muskulature, atrofije i

hiporefleksija.

Dijagnostički postupci. Bitan dijagnostički kriterijum predstavlja

albuminocitološka disocijacija u likvoru, tj. povećanje koncentracije belančevina uz


11

normalan broj ćelija u likvoru. Ona se međutim, ne javlja odmah, pa se dijagnostička

lumbalna punkcija preporučuje između 10. i 14. dana bolesti. Postoji pravilna korelacija

izmedju stepena proteinorahije i težine kliničke slike. Kod proteinorahija preko 2 g/L

može se razviti zastojna papila optičkih nerava. Elektrofiziološke karakteristike bolesti su

pre svega usporene brzine provodjenja kroz periferne živce (usled demijelinizacije). U

serumu ovih bolesnika se mogu otkriti antitela na više različitih glikolipidnih

(galaktocerebrozidi, sulfatidi, gangliozidi), proteinskih i glikoproteinskih antigena

perifernih nerava. Biopsijski nalaz ukazuje na primarnu segmentnu demijelinizaciju i

remijelinizaciju («lukovice») perifernih nerava.

Lečenje GBS se sprovodi u jedinicama intenzivne nege! Neophodno je obezbediti

prohodnost disajnih puteva, kod paralize disanja obezbediti asistiranu ventilaciju,

pravilan unos tečnosti i kod onemogućenog gutanja ishranu nazogastričnom sondom.

Simptomatska terapija zahteva borbu protiv infekcije, lečenje bolova i eventualne

psihičke uznemirenosti, kao i prevenciju venskih tromboza primenom malih doza

heparina i pasivnom fizioterapijom. Osnov lečenja predstavlja intravenska primena

humanih imunoglobulina u vidu sporih infuzija u visokim dozama od 0,4 g/kg t.t. dnevno

u toku pet dana. Jednako efikasno lečenje se može sprovesti i terapijskom izmenom

plazme. U slučaju primene jedne ili druge terapije, može se očekivati brzi oporavak

bolesnika. GBS se ne leči kortikosteroidima!

Varijante akutne inflamatorne demijelinizacione polineuropatije

Do skora se GBS odnosio samo na akutnu inflamatornu demijelinizacionu

polineuropatiju, ali nova saznanja su dovela do subklasifikacije akutne inflamatorne

neuropatije u nekoliko podgrupa, koje se često tretiraju kao varijante GBS (Tabela 147).

(a) Akutna motorna aksonalna neuropatija (AMAN) je aksonalni oblik GBS koji

se razvija kod bolesnika koji su prethodno imali gastrointestinalnu infekciju sa

Campylobacter jejuni. Bolest počinje naglo sa teškim paralizama distalnih mišića

ekstremiteta bez senzitivnih simptoma. Maksimum težine paraliza nastaje već posle 2- 3

dana i ubrzo se razvijaju mišićne atrofije (Slika 235). I ovde je albuminocitološka

disocijacija obavezan nalaz, ali elektrofiziološki nalaz ukazuje na primarno aksonalno


12

oštećenje sa relativno očuvanim brzinama provodjenja i znacima teške denervacije

mišića. U serumu bolesnika se otkriva visok titar poliklonskih antitela protiv gangliozida

GM1, koji pored ostalog ima i specifičnu lokalizaciju u Ranvierovim nodusima motornih

nerava. Indukcija anti-GM1 antitela nastaje mehanizmom molekulske mimikrije s

obzirom da omotač Campylobacter jejuni poseduje lipopolisaharid (LPS) sa

karbohidratnom komponentom Gal(1-3)GalNAc, koji je ujedno i sastojak gangliozida

GM1 i nekoliko drugih glikoproteina koji se takodje nalaze u sastavu Ranvierovih

nodusa. Lečenje je identično kao i kod bolesnika sa klasičnim oblikom GBS.

(b) Miller-Fisherov sindrom (MFS) je karakteristična varijanta GBS sa kliničkom

slikom koju karakteriše trijas: oftalmoplegija, arefleksija i ataksija hoda, bez slabosti

ekstremiteta. Indukuje ga gastrointestinalna infekcija sa posebnim serotipom

Campylobacter jejuni, verovatno mehanizmom molekulske mimikrije. U likvoru je

obavezan nalaz albuminocitološke disocijacije. Elektromioneuroigrafski nalaz je uredan i

nema dijagnostički značaj. Terapijska izmena plazme ili terapija intravenskim

imunoglobulinima se može primeniti kod težih oblika bolesti.

Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije

Ovu grupu bolesti karakteriše evolucija bolesti duža od 6 nedelja i sporo

progresivan ili relapsno-remitentan tok (Tabela 147).

Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija

Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija (HIDP) se

karakterišeje simetričnim distalnim i proksimalnim mišićnim slabostima i paralizama, uz

znake oštećenja debelih mijeliniziranih senzitivnih nerava i uz obaveznu arefleksiju. Kod

svih oblika mogu biti zahvaćeni i kranijalni nervi. HIDP može biti udružen sa

monoklonskom gamapatijom neodredjene značajnosti, sa HIV infekcijom, Hodgkinovom

bolešću, ulcerativnim kolitisom, Crohnovom bolešću, šećernom bolešću i sa CMT.

Početak HIDP je postepen, a vrlo retko može početi kao klasična forma GBS. Slabosti

mišića distalnog i proksimalnog rasporeda napreduju sporo, ali mogu uzrokovati tešku


13

funkcionalnu onesposobljenost sve do nemogućnosti kretanja i samoopsluživanja. Stepen

mišićnih hipotrofija nije veliki i ne prati stepen gubitka mišićne snage. Mišićni refleksi su

ugašeni, oštećenje senzibiliteta je uvek prisutno, najviše sa znacima oštećenja debelih

mijeliniziranih vlakana u vidu ugašenog položajng i vibracionog senzibiliteta nogu i šaka.

Testovi istezanja nerava su pozitivni, kao i Tinelov znak nad većinom perifernih nerava.

Obavezan dijagnostički kriterijum je normalan broj ćelija u likvoru (<10/mm3), a

povišena koncentracija proteina likvora doprinosi dijagnozi bolesti. Elektrofiziološke

karakteristike uključuju sve parametre demijelinizacije perifernih nerava: usporenje

brzina provodjenja, produžene distalne latence, produžene latence ili odsustvo F talasa i

blokove provodjenja. Biopsijski nalaz ukazuje na segmentnu demijelinizaciju i

segmentnu remijelinizaciju, formacije «lukovica», inflamaciju i endoneuralni edem.

Zlatni standard u lečenju bolesnika sa HIDP je, suprotno GBS, dugotrajna

primena kortikosteroida u vidu pojedinačnih visokih dnevnih doza (1-2 mg/kg t.t.) koje se

primenjuju svaki drugi dan. Kortikosteroidima se obično postiže remisija bolesti posle 6

meseci lečenja visokim dozama. Obustavljanje kortikosteroida se sprovodi postepenim i

obazrivim smanjivanjem doza. Kod rezistentnih oblika se steroidna terapija kombinuje sa

drugim imunosupresivnim preparatima (azatioprin, ciklosporin A, mikofenolat mofetil)

ili se pristupa intravenskim imunoglobulinima, odnosno terapijskoj izmeni plazme.

Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije

Paraneoplastična senzorna neuropatija ili neuronopatija je subakutni progresivni

oblik neuropatije sa zahvatanjem debelih i tankih nervnih vlakana. Najčešće je udružena

sa sitnoćelijskim karcinomom bronha, ali i sa drugim malignim bolestima (npr. karcinom

dojke). Bolest može godinama prethoditi manifestnoj malignoj bolesti. Bolesnici imaju

asimetrično zahvaćene ekstremitete sa parestezijama i gubitkom senzibiliteta, pri čemu je

upadljivo oštećenje dubokog položajnog i vibracionog senzibiliteta, sa pseudoatetozom,

ataksijom, hipotonijom i arefleksijom, a bez gubitka mišićne snage. Laboratorijski

markeri ove bolesti su specifična antineuronalna antitela (npr. anti-Hu antitelo). Lečenje

intravenskim imunoglobulinima može da da povoljne rezultate.


14

Na mogući malignitet dužni smo da posumnjamo kod sredovečnih ili starijih

bolesnika sa subakutnom senzornom neuropatijom ili poliradikulopatijom nejasnog

uzroka, posebno ako je praćena i gubitkom telesne težine. Pored toga, svaka subakutna,

posebno senzorna ili autonomna neuropatija koja se manifestuje kod pušača, treba da

probudi sumnju da je u pitanju paraneoplastički poremećaj!

Neuropatije udružene sa monoklonskom gamopatijom (paraproteinemijom)

Ova grupa neuropatija pripada grupi hroničnih i najčešće demijelinizacionih

polineuropatija. Paraproteinemija može biti posledica maligne hematološke bolesti

(multipli mijelom) ili u sklopu monoklonske gamopatije neodredjene značajnosti

(benigna). Ukoliko je paraprotein u klasi IgM onda se klinička slika manifestuje dosta

prepoznatljivim znacima. Najbolji primer je hronična simetrična predominantno senzorna

polineuropatija udružena sa IgM monoklonskim antitelima protiv mijelin-udruženog

glikoproteina (MAG) perifernih nerava. MAG-neuropatija se javlja kod starijih

muškaraca, ispoljava pre svega senzitivne simptome i znake u stopalima i potkolenicama,

uz minimalne slabosti i ugašene Ahilove reflekse. Leči se primenom citostatika i

terapijske izmene plazme. Ukoliko je monoklonsko IgM antitelo usmereno protiv

gangliozida GM1 perifernih nerava može nastati klinička slika multifokalne motorne

neuropatije sa blokovima provodjenja (MMN). Ovu bolest karakteriše klinička slika koja

se u početku teško razlikuje od bolesti motornog neurona, ali je za razliku od bolesti

motornog neurona pristupačna lečenju primenom intravenskih imunoglobulina.

Ukoliko je neuropatija udružena sa monoklonskim antitelima klase IgG, onda se najčešće

radi o neuropatiji kod multiplog mijeloma ili drugih malignih bolesti, i manifestuje se kao

hronična senzorimotorna demijelinizaciono-aksonska polineuropatija sa lošim

prognozom. Ukoliko je monoklonska gamopatija IgM benigna onda se najčešće radi o

kliničkoj slici hronične inflamatorne demijelinizacione polineuropatije.

Neuropatije udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim

bolestima


15

U ove poremećaje spadaju neuropatije udružene sa različitim formama

vaskulitisa, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznim bolestima (polyarteritis nodosa,

mikroskopski poliangiitis, Churg-Straussov sindrom, Wegenerova granulomatoza,

temporalni arteritis, reumatoidni artritis, sistemski lupus eritematodes, Sjögrenov

sindrom, sistemska skleroza, krioglobulinemija, lekovima izazvani vaskulitisi,

nesistemski vaskulitis, sarkoidoza i dr.). Vaskulitična neuropatija se ispoljava kao

multipli mononeuritis ili distalna simetrična polineuropatija (Slika 236). Biopsija nerva i

mišića tipično ukazuje na zapaljenjske ćelijske infiltrate i nekrozu zidova krvnih sudova.

Lečenje polineuropatija udruženih sa vaskulitisom ili sistemskim bolestima se

sprovodi uporednim lečenjem osnovne bolesti, koje najčešće uključuje kortikosteroide

i/ili ciklofosfamid, ponekad i u kombinaciji sa terapijskom izmenom plazme.

Metaboličke i endokrine polineuropatije

U ovoj grupi čestih poremećaja polineuropatije su udružene sa metaboličkim i

endokrinim bolestima (šećerna bolest, poremećaji funkcije bubrega, jetre, štitne žlezde,

akromegalija i dr.).

Uremijska neuropatija je najčešća komplikacija hronične uremije i vidja se kod

80% bolesnika u terminalnoj fazi bubrežne insuficijencije. Klinički i elektrofiziološki se

ispoljava kao progresivna, distalna, simetrična senzorna i motorna aksonalna neuropatija.

U početku se ispoljava "nemirom" nogu i potrebom da se one pokreću, grčevima i

trzajevima mišića, da bi se kasnije ispoljile bolne dizestezije, gubitak senzibiliteta po tipu

"čarapa i rukavica" i distalna slabost mišića.

Hepatička neuropatija se otkriva u 70% bolesnika u terminalnom stadijumu

insuficijencije jetre. Dominantno su oštećena duga tanka vlakna sa gubitkom senzibiliteta

za bol i temperaturne draži u stopalima, uz ugašene Ahilove reflekse.

Lečenje metaboličkih i endokrinih neuropatija podrazumeva lečenje primarnog

metaboličkog ili endokrinog poremećaja

Dijabetične neuropatije


16

Dijabetične neuropatije (DN) su najčešća komplikacija šećerne bolesti i ujedno

najučestalija bolest perifernih nerava u razvijenim zemaljama. DN je heterogena bolest i

obuhvata više oblika neuropatija sa oštećenjem proksimalnih ili distalnih senzornih i

motornih vlakana kao i autonomnih nerava. U populaciji bolesnika koji se redovno

kontrolišu u klinikama za šećernu bolest, 25% bolesnika ima simptome neuropatije, 50%

imaju neuropatiju na osnovu kliničkog neurološkog pregleda, a 90% na osnovu

sofisticiranog testiranja autonomnih i senzitivnih nerava. Osnovna klasifikacija DN

obuhvata dve grupe: (a) subkliničke neuropatije, koje se otkrivaju tek elektrofiziološkim

ispitivanjem i kvantitativnim testiranjem senzibiliteta, i (b) definitivne klinički potvrđene

neuropatije. U odnosu na distribuciju zahvaćenih nerava, DN se takođe klasifikuje u dve

osnovne grupe: (a) simetrične, obično hronične polineuropatije i (b) asimetrične, najčešće

akutne neuropatije (Slika 237 i Tabela 150).

(A) Mehanizam nastanka simetrične, hronične dijabetične polineuropatije (čini

oko ¾ svih DN) objašnjava se različitim hipotezama: aktivacijom poliolskog puta i

posledičnim metaboličkim poremećajima, neenzimskom glikacijom i oksidativnim

stresom, poremećajem metabolizma lipida i mikroangiopatijom, nedostatkom

neurotrofičkih faktora, kao i poremećajem dejstva insulina na nervno tkivo. Osnovni

faktori rizika za nastanak ovog oblika DN su dužina trajanja šećerne bolesti, loše

regulisana glikemija i starost bolesnika. Razlikujemo više formi simetrične, hronične

dijabetične polineuropatije:

(a) Distalna simetrična predominantno senzorna i aksonalna polineuropatija je

najčešći oblik DN. Bolest počinje u prstima stopala smetnjama senzibiliteta, simptomi se

polako šire naviše, kada dostignu nivo kolena neprijatne senzacije trnjenja i bola se

javljaju i u prstima šaka. U početku nema motornih simptoma i znakova, ali u odmakloj

fazi bolesti nastaju hipotrofije i slabosti dorzifleksora stopala. Ahilovi refleksi se gase

vrlo rano, a takođe rano nastaju i prateći autonomni simptomi i znakovi. Ovo je

neuropatija dugih vlakana sa primarnim oštećenjem aksonskog transporta. Gubitak

senzibiliteta čini ove bolesnike podložnim ponavljanim, često neregistrovanim

oštećenjima koja omogućavaju razvoj teških komplikacija tipa ulcera stopala ili

destrukcije distalnih zglobova (akrodistrofička neuropatija) (Slika 238). Hronični ulceri


17

stopala nastaju kombinovanim dejstvom neprimećenim traumatskih povreda, vaskularnim

poremećajima u okviru šećerne bolesti i sekundarnim infekcijama.

(b) Predominantno sezorna neuropatija tankih vlakana selektivno oštećuje aksone

tankih vlakana (A i C vlakna) sa neprijatnim osećajem «gorućih stopala» ili bolne

neuropatije sa dosta izraženim autonomnim poremećajima. Kod ovih bolesnika

dominiraju simptomi neuropatskog bola.

(c) Predominantno senzorna neuropatija debelih vlakana (tzv. ataksična

neuropatija) naziva se i dijabetičnim pseudotabesom. Ovo je bezbolna ataksična

neuropatija kod koje dominira hipotonija, arefleksija i ataksija senzornog tipa. Zbog

bezbolnih mikrotrauma na zglobnim površinama javlja se dijabetična artropatija malih

zglobova prstiju stopala u vidu Charcotovih zglobova.

(d) Predominantno autonomna dijabetična neuropatija je retka manifestacija u

kojoj dominiraju oštećenja kardiovaskularnih refleksa, vazomotornih, gastrointestinalnih

i genitourinarnih funkcija. I ovaj oblik neuropatije mogu karakterisati bezbolne ulceracije

stopala.

(e) Akutna dijabetična neuropatija je izuzetak u ovoj grupi obzirom na početak i

tok bolesti, ali je takodje simetrična, difuzna i manifestuje se difuznim neuropatskim

bolom odmah posle poboljšanja ili pogoršanja terapijske regulacije glikemije (tzv.

«insulinski neuritis»).

Zanimljivo je da se znaci periferne neuropatije mogu ustanoviti i pre početka

klinički manifestne šećerne bolesti (tzv. neuropatija uz poremećenu toleranciju glukoze).

Svakom bolesniku sa etiološki nejasnom bolnom perifernom neuropatijom treba

uraditi test opterećenja glukozom (OGTT)!

Lečenje simetričnih DN podrazumeva pre svega optimalnu kontrolu i regulaciju

glikemije. Simptomatsko lečenje uključuje negu stopala, sprečavanje povredjivanja

stopala i samim tim sprečavanje nastanka neuropatskih ulkusa stopala. Deformacije tipa

Charcotovih zglobova treba zbrinjavati ortozama i ortopedskim cipelama. Neuropatski

bol treba lečiti metodama fizikalne terapije, lokalnim analgetskim kremama (kapsaicin),

nesteroidnim antireumaticima, tricikličnim antidepresivima (amitriptilin),

karbamazepinom, gabapentinom, a ponekad i primenom opiodnih analgetika.

(B) Asimetrične, akutne dijabetične neuropatije se takođe dele u više podgrupa:


18

(a) Kranijalne mononeuropatije najčešće obuhvataju bolnu okularnu

mononeuropatiju sa zahvatanjem III, IV, VI ili VII kranijalnog nerva. Tipična je paraliza

n. oculomotoriusa sa poštedom parasipatičkih vlakana i očuvanim reakcijama zenice na

svetlost. Oporavak je spontan, mada spor (nekoliko meseci) i ponekad nepotpun.

(b) Mononeuropatije ekstremiteta daju sliku kompresivnih mononeuropatija sa

najčešćom zahvaćenošću n. medianusa, n. ulnarisa i n. fibularisa na tipičnim mestima

kompresije.

(c) Lumbosakralna radikulopleksopatija (asimetrična proksimalna dijabetička

neuropatija; dijabetička amiotrofija) je akutna asimetrična neuropatija sa izrazitim

bolovima u distribuciji femoralnog živca sa kasnijim fascikulacijama, atrofijama i

paralizama mišića femoralne regije. Elektrofiziološki znaci ukazuju na akutnu

denervaciju mišića, a u likvoru se može naći hiperproteinorahija. U patofiziološkom

smislu radi se o vaskulitisu lumbosakralnih korenova i pleksusa, tj. o ćelijski

posredovanoj autoimunskoj patologiji sa povoljnim terapijskim odgovorom na primenu

kortikosteroida ili intravenskih imunoglobulina.

Kod pojedinačnog bolesnika se istovremeno mogu ispoljiti razni tipovi

dijabetičkog oštećenja perifernih nerava (kombinovani oblici dijabetične neuropatije).

Alkoholna i nutritivne neuropatije

Ove neuropatije se razvijaju uz beri-beri, deficit vitamina E, B12, B6, multiplu

vitaminsku deficijenciju, kod kritično obolelih i dr.

Beriberi neuropatija nastaje usled gladovanja i deficita tiamina (vitamin B1) ili u

sklopu opšteg nutritivnog deficita kod alkoholizma. Bolest nastaje sporo, tokom više

nedelja ili meseci, bolnim parestezijama (žarenjem), «gorućim stopalima», grčevima u

distalnoj distribuciji sa kasnijim razvojem potpune senzorimotorne polineuropatije

(slabost i hipotrofije posebno distalnih mišića, kao i distalni gubitak senzibiliteta) i

trofičkim promenama ("sjajna" koža, gubitak maljavosti). Ponekad mogu biti zahvaćeni i

kranijalni nervi. Lečenje zahteva intramuskularno ili intravensko davanje tiamina u

dnevnoj dozi od 50-100 mg.


19

Alkoholna neuropatija je klinički identična neuropatiji kod beriberi bolesti što

ukazuje da je verovatna etiologija alkoholne neuropatije malnutricija i vitaminska

deficijencija, mada se ne može isključiti i direktni toksični efekat alkohola.

Pod multiplom vitaminskom deficijencijom (Strachanov sindrom) podrazumevamo

sindrom izazvan nedostatkom većeg broja vitamina, uključujući tiamin, niacin,

riboflavin, piridoksin i kobalamin. Kliničku sliku čini bolna, predominantno senzitivna

polineuropatija udružena sa gubitkom vida usled centralnog skotoma i orogenitalnim

dermatitisom.

Neuropatija kritično obolelih je teška aksonalna senzorimotorna polineuropatija

kod bolesnika koji dugo leže u jedinicama intenzivne nege zbog sepse i poremećaja

funkcije više organa.

Traumatske neuropatije

Traumatske neuropatije su izazvane različitim fizičkim agensima i označavaju

veliku grupu oštećenja perifernih živaca pod dejstvom raznih fizičkih sila. Kod dejstva

direktne spoljne mehaničke sile nastaju laceracije, kontuzije, kompresije ili prekid

perifernih nerava ili pleksusa, kada je najčešće neophodna mikrohirurška intervencija.

Oštećenje može nastati i pod dejstvom drugih fizičkih faktora kao što su električni udar,

izloženost hladnoći, opekotine, vibracije, zračenje i ishemija kod poremećaja cirkulacije.

Posebno je velika učestalost kompresivnih neuropatija perifernih živaca u njihovim

fiziološkim kanalima pod dejstvom lokalnih i sistemskih (metaboličkih) faktora. Od

sistemskih faktora koji pospešuju razvoj kompresivnih neuropatija poseban značaj ima

šećerna bolest, hipotiroidizam, akromegalija, amiloidoza i sistemske bolesti vezivnog

tkiva. Pritisak obično uzrokuje lokalizovanu demijelinizaciju, mada ukoliko duže traje

može da izazove i degeneraciju aksona. Kompresivne neuropatije se klasifikuju u (a)

kompresivne neuropatije gornjih i (b) kompresivne neuropatije donjih ekstremiteta.

(i) Kompresija nervusa axillarisa. Nervus axillaris inerviše m. deltoideus i m.

teres minor. Obično je oštećen tokom dislokacije u zglobu ramena. Klinički se ispoljava

slabošću abdukcije ruke u ramenu između 15°-90° i gubitkom senzibiliteta u spoljnjem

regionu ramena.


20

(ii) Kompresija nervusa radialisa. Tokom silaska iz aksile n. radialis skreće

unazad oko humerusa, u bliskom kontaktu sa koštanim strukturama. Kompresija nervusa

radialisa se obično ostvaruje kada se nerv pritisne na humerus (npr. kod ruke koja je

dugo prebačena unazad preko oslonca stolice, kod na primer osoba u kafanama, posebno

u pijanom stanju; tzv. paralize subotnje noći ili, znatno direktnije u francuskim opisima,

paralize pijanaca, ali i kod fraktura humerusa ili pritiska tkivnih promena tipa lipoma,

fubroma, neurinoma i sl.). Klinički rezultat ovakve kompresije je pad ručja (viseća šaka;

Slika 239) uz semifleksiju prstiju, zbog slabosti ekstenzora i brahioradijalisa. Senzibilitet

je izgubljen u predelu tzv. "anatomske burmutice" na dorzalnoj strani šake. Oparavak je

obično spontan, mada može da traje i do 3 meseca.

(iii) Kompresija nervusa medianusa se može odigrati na različitim nivoima

njegovog toka. Proksimalne lezije ovog nerva nastaju pritiskom glave partnera pri

spavanju (paralize ljubavnika) ili jednostavno pritiskom Esmarchove poveske. Visoke

lezije n. medianusa onemogućavaju bolesnika da stegne pesnicu, obzirom da je stanju da

flektira samo prste inervisane n. ulnarisom. Deformitet koji prati ovakva oštećenja se

naziva ruka propovednika (Slika 240), ali se ne manifestuje kada je oštećenje nerva u

predelu distalne polovine podlaktice. Manifestna je slabost abdukcije palca i atrofija

lateralnih masa tenara.

Najčešća forma kompresije n. medianusa je sindrom karpalnog kanala. Sindrom

karpalnog kanala (engl. carpal tunnel sindrom) je kompresivna neuropatija n. medianusa

u kanalu ručja. Razlog ovog pritiska na nerv u kanalu koji deli sa tetivama fleksora prstiju

i koji pokriva retinaculum flexorum (transverzalni karpalni ligament) ne mora da bude

jasan (idiopatski), ali se često radi o zadebljanju vezivnog tkiva u okviru različitih stanja i

bolesti (trudnoća, gojaznost, hipotireoza, šećerna bolest, reumatoidni artritis,

akromegalija). Bolest počinje noćnim parestezijama (mogu da bude bolesnika iz sna), a

zatim i bolovima u palcu, kažiprstu i srednjem prstu, ali se može prostirati i ascendentno

do ramena. Pregledom se otkriva Tinelov znak pri perkusiji kanala ručja (širenje

parestezija duž stabla komprimovanog nerva). Kasnije dolazi do atrofije mišića tenara i

gubitka osetljivosti u prstima i dlanu u distribuciji n. medianusa (palmarno tri i po prsta

sa radijalne strane) (Slika 240). Lečenje se u početku može sprovesti infiltracijom kanala

ručja sa depo-preparatima kortikosteroida ili njihovom peroralnom primenom, ali se kod


21

težih i upornih slučajeva preporučuje hirurško lečenje, tj. dekompresija kanala

presecanjem retinaculuma flexoruma ili dilatacija kanala ručja primenom balon katetera.

(iv) Kompresivna neuropatija ulnarnog nerva tipično se odigrava u kubitalnom

kanalu u predelu lakta, iza medijalnog epikondilusa, tokom preloma ulne ili kod

dugotrajnog pritiska u ovom regionu (profesionalno, kod telefonskih operatera, ali i kod

bolesnika prikovanih za krevet, kada čak i lak pritisak pokrivača može da izazove

kompresivnu paralizu n. ulnarisa). Manifestuje se paralizom i atrofijama malih mišića i

kandžastom deformacijom šaka (hiperekstenzija u metakarpofalangealnim i fleksija

interfalangealnih zglobova; ulnarna kanđasta šaka) (Slika 241), uz gubitak osetljivosti

petog prsta i ulnarne polovine četvrtog prsta, kao i ulnarne polovine dlana.

(v) Kompresija zajedničkog peronealnog nerva odigrava se njegovim

pritiskivanjem na vrat fibule usled npr. protrahovanog položaja ukrštenih nogu ili

čučanja, nošenja gipsane udlage podkolenice i dr. Rezultat je "pad stopala", uz slabost

njegove dorzifleksije i gubitak senzibiliteta u prednje-bočnim delovima cevanice i svoda

stopala (Slika 242). Spontani oporavak je moguć, ali su za njega potrebni meseci.

(vi) Meralgia paresthetica se manifestuje parestezijama, dizestezijama i

hiperpatijom kože u predelu spoljne, lateralne polovine butine (Slika 243). Uzrok je u

kompresivnoj neuropatiji n. cutaneus femoris lateralisa ispod ingvinalnog ligamenta.

Idiopatske neuropatije

Uprkos svim naporima, etiološka osnova dela stečenih neuropatija ostaje

nerazjašnjena (tzv. idiopatske neuropatije). Radi se o stečenim, hroničnim

senzomotornim ili senzornim aksonalnim neuropatijama, sporo progresivnog ili čak

stacionarnog toka, kod osoba nakon 50. godine života.


22

Tabela 143. Klasifikacija i karakteristike tri osnovna tipa nervnih vlakana u perifernim

nervima

Tip vlakna Karakteristike Funkcija

Tip A

Grupa I

Dijametar: 12-20 m

Mijelinizirana

Motorna (alfa-motorni neuroni), vibracije,

pozicioni senzibilitet (propriocepcija)

Brzine provođenja: 90 metara/sekund

Tip A

Grupa II

Dijametar: 6-12 m

Mijelinizirana

Dodir i pritisak


Tip A

Grupa III

Dijametar: 1-6 m

Mijelinizirana

Gama-aferentna vlakna


Tip B Dijametar: 2-6 m

Tanki sloj mijelina

Uglavnom preganglionska autonomna, neka bol i

temperaturu


Tip C Dijametar: 1 m

Nemijelinizirana

Senzorna – bol i temperatura, postganglijska

autonomna



23

Tabela 144. Patološka klasifikacija neuropatija

Vrsta neuropatije Patološka promenaAksonopatije Wallerova degeneracija

Aksonska degeneracija

Mijelinopatija Demijelinizacija

Neuronopatija Neuronalna degeneracija


24

Tabela 145. Klasifikacija neuropatija u odnosu na dužinu vlakana

Neuropatije dugih vlakana Distalne simetrične neuropatije (npr.

dijabetična polineuropatija)

Neuropatije kratkih vlakana Proksimalne slabosti i proksimalni ispadi

senzibiliteta (npr. porfirijska neuropatija)

Neuropatije čiji mehanizam nastanka ne

zavisi od dužine vlakana

Istovremeno proksimalne i distalne mišićne

slabosti (npr. inflamatorne neuropatija)


25

Tabela 146. Uzroci multiplih mononeuropatija

Oštećenja aksona Vaskulitisi (sistemski, nesistemski) Šećerna bolest Sarkoidoza Lepra (Hansenova bolest) Infekcija virusom humane imunodeficijencije tip 1 Demijelinizacija/blokovi provođenja Multifokalna stečena demijelinizirajuća senzitivna i motorna neuropatija Multifokalna motorna neuropatija Multiple kompresione neuropatije (hipotireoidizam, šećerna bolest) Nasledna neuropatija sa sklonošću ka kompresivnim paralizama


26

Tabela 147. Etiološka klasifikacija neuropatija

A. Primarne nasledne, genetski determinisane neuropatije

B. Sekundarne nasledne, genetski determinisane neuropatije

a. Familijarna amiloidna neuropatija

b. Porfirijska polineuropatija

c. Polineuropatije kod naslednih bolesti metabolizma masti (leukodistrofije)1. metahromatska leukodistrofija2. leukodistrofija sa globoidnim ćelijama3. adrenomijelinoneuropatije

d. Polineuropatije kod naslednih bolesti lipoproteina1. nasledni nedostatak lipoproteina visoke gustine (Tangerova

bolest)2. abetalipoproteinemija (Bassen-Kornzweigova bolest)

e. Polineuropatije kod naslednih bolesti metaboliyma ugljenih hidrata1. deficit alfa-galaktozidaze (Fabryjeva bolest)

C. Stečene polineuropatije

a. Imunski posredovane

i. Akutne autoimunske neuropatije1. Akutna inflamatorna demijelinizaciona polineuropatija (AIDP)2. Akutna inflamatorna aksonalna polineuropatija3. Akutna motorna aksonalna neuropatija (AMAN)4. Akutna motorna i senzorna aksonalna neuropatija (AMSAN)5. Muller-Fisherov sindrom (MFS)6. Akutna senzorna neuropatija7. Akutna disautonomija (akutna disautonomička neuropatija)

ii. Hronične autoimunske demijelinizacione polineuropatije1. Hronična inflamatorna demijelinizaciona poliradikuloneuropatija

(HIDP)2. Multifokalna motorna neuropatija (motorna neuropatija sa

multifokalnim blokovima provođenja)3. Hronična demijelinizirajuća predominantno senzorna neuropatija

udružena sa antitelima protiv MAG (engl. myelin associatedglycoprotein)

4. Hronična senzorna demijelinizirajuća polineuropatija udruženasa monoklonskim IgM antisulfatidnim antitelima

5. Hronična demijelinizaciona predominantno motornapolineuropatija udružena sa osteosklerotičnim plazmocitomom(POEMS sindrom)

iii. Hronične autoimunske aksonalne neuropatije i neuronopatije


27

1. hronična senzorna aksonalna neuropatije/neuronopatije(ganglioneuritis)

2. Paraneoplastična senzorna neuropatija ili neuronopatija3. Migratorna senzorna neuropatija (Wartenbergova neuropatija)

iv. Autoimunska autonomna neuropatija

b. Udružene sa vaskulitisom, bolestima vezivnog tkiva i granulomatoznimbolestima

c. Metaboličke i endokrine polineuropatijed. Nutritivna i alkoholna neuropatijae. Toksične neuropatije

f. Infektivne neuropatije (udružene sa HIV infekcijom, leprom, Lajmskombolesšću, herpes zosterom, difterijom i dr.)

g. Traumatske neuropatije


28

Tabela 148. Karakteristike hereditarne motorne i senzorne neuropatije tip I i II (Charcot-

Marie-Toothove bolesti tip 1 i 2)

Tip Kliničke

karakteristike

Patologija Neurofiziologija Nasleđe

HMSN tip I Početak pre 30.

godine

Slabost i hipotrofija

mišića stopala

Zahvaćenost

distalnih delova ruku

Pes cavus i čekićasti

palci (75%

bolesnika)

Palpabilni periferni

nervi kod 25%

bolesnika

Ataksija i tremor u

10% bolesnika

Demijelinizacija

sa zadebljanim

zonama

remijelinizacije

("lukovice")

MBP usporene

( 38 m/sec u

zajedničkom

peronealnom

nervu

AD

(X-vezano)

HMSN tip II Početak posle 30.

godine

Slabosti i hipotrofije

kao u tipu I, ali bez

deformiteta stopala

Periferni nervi se ne

palpiraju

Gubitak aksona MBP normalne

ili samo

granično

usporene

AD

MBP: motorne brzine provođenja; AD: autozomno-dominantno; AR: autozomno-

recesivno


29

Tabela 149. Dijagnostički kriterijumi za tipičan Guillain-Barreov sindrom

Osobine potrebne za dijagnozu

progresivna slabost u obe ruke i obe noge arefleksija

Osobine koje podržavaju dijagnozu

napredovanje simptoma tokom nekoliko dana do 4 nedelje relativna simetrija simptoma blagi senzorni simptomi i znaci zahvaćenost kranijalnih nerava, posebno obostrana lezija n. facialisa oporavak počinje dve do 4 nedelje nakon prestanka progresije autonomna disfunkcija visoki nivoi proteina u likvoru uz manje od 10x106/L jedarnih ćelija tipične elektrodijagnostičke osobine

Osobine koje isključuju dijagnozu

dijagnoza botulizma, miastenije, poliomijelitisa ili toksične neuropatije abnormalni metabolizam porfirina skora difterija čisto senzorni sindrom bez slabosti


30

Tabela 150. Klasifikacija dijabetičnih neuropatija

Simetrične polineuropatije Distalne senzorna ili senzomotorna neuropatija Neuropatije tankih vlakana Autonomna neuropatija Neuropatija debelih vlakana Bolna distalna neuropatija sa gubitkom težine (dijabetična kaheksija)

Asimetrične neuropatije Kranijalne neuropatije (pojedinačne ili multiple) Trunkalna neuropatija (torakalna radikulopatija) Mononeuropatije ekstremiteta (pojedinačne ili multiple) Lumbosakralna radikulopleksopatija (asimetrična proksimalna motorna

neuropatija) Kompresivne neuropatije

Kombinovane neuropatije Poliradikuloneuropatija Simetrične polineuropatije


31

Naslovi slika

Slika 228. Presek perifernog nerva i osnovne strukture

Slika 229. Shematski prikaz tri osnovna patološka procesa tokom oštećenja perifernog

nerva. (A) Wallerova degeneracija podrazumeva da se nakon oštećenja aksona, distalno

od mesta lezija razvija dezintegracija aksona i razgradnja mijelina u globularna

mijelinska tela. Prekid aksona takođe indukuje i morfološke promene u telu nervne ćelije

(hromatoliza) i smanjenje promera aksona proksimalno od mesta prekida.

Regeneracija je moguća ukoliko je bazalna membrana Schwannove ćelije preživela, jer

ona predstavlja morfološki putokaz za rast aksona. (B) Segmentna demijelinizacija

odnosi se na segmentno oštećenje mijelina bez oštećenja aksona (primarno je oštećena

Schwannova ćelija). Prognoza je dobra jer mišić nije denervisan. (C) Distalna aksonalna

degeneracija se odnosi na stanja u kojima nakon oštećenja tela neurona ili aksona

nastupa poremećaj aksona od njegove distalne distribucije (sa periferije; "dying back"

neuropatija). Gubitak mijelina se odigrava kao sekundarni fenomen primarnog aksonskog

oštećenja. Ukoliko je telo neurona uništeno, reinervacija mišića se može odigrati samo iz

okolnih nerava.

Slika 230. Hipotrofije humeroskapularnih mišića kod neuropatije kratkih vlakana

Slika 231. Gubitak senzibiliteta po tipu "čarapa i rukavica": zapamtiti da granica nije

oštra!

Slika 232. Hipotrofije mišića nogu (tzv. "rodine noge" ili "izvrnuta flaša šampanjca") kod

bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću tip 1

Slika 233. Izgled promenjenog svoda stopala i "čekićastog" palca kod bolesnika sa

Charcot-Marie-Toothovom bolešću


32

Slika 234. Hipotrofije mišića šake kod bolesnika sa Charcot-Marie-Toothovom bolešću

tip 1

Slika 235. Teške atrofije mišića kod bolesnika sa aksonalnim oblikom Guillain-

Barreovog sindroma

Slika 236. Paraliza šake i hipotrofije tenara kod bolesnice sa teškom vaskulitičnom

polineuropatijom

Slika 237. Shema najčešćih formi oštećenja perifernih nerava kod šećerne bolesti

Slika 238. Bezbolna ulceracija stopala kod bolesnika sa polineuropatijom

Slika 239. Tipična viseća ruka kod oštećenja n. radialisa (zasenčena je regija

poremećenog senzibiliteta)

Slika 240. "Ruka propovednika" kod oštećenja n. medianusa sa palmarnim gubitkom

senzibiliteta u tri i po prsta sa radijalne strane i atrofijom tenara

Slika 241. Tipična "kandžasta" šaka kod oštećenja ulnarnog nerva sa atrofijom

interosealnih mišića

Slika 242. Zasenčena je oblast gubitka senzibiliteta na potkolenicama kod oštećenja

zajedničkog peronealnog nerva

Slika 243. Zasenčena je oblast gubitka senzibiliteta na nadkolenici kod Meralgie

paraesthetice


33

Slika 232


34

Slika 234


XXXXII poglavlje

Sindromi oštećenja neuromišićne transmisije

Neuromišićna spojnica se sastoji iz presinaptičkog nervnog završetka, sinaptičke

pukotine i postsinaptičke mišićne membrane (Slika 244). Transmiter u neuromišićnoj spojnici

je acetil-holin (ACh). Kada nervni impuls koji se širi duž motornog nerva dospe do nervnog

završetka, dolazi do influksa jona kalcijuma i posledičnog oslobađanja ACh. Acetilholin se

vezuje za nikotinski acetilholinski receptor (nAChR) na postsinaptičkoj membrani, izaziva

depolarizaciju mišićne membrane i obezbedjuje nastanak mišićne kontrakcije. Proces

neuromišićne transmisije se prekida hidrolizom ACh od strane enzima acetilholinesteraze

(AChE) i difuzijom ACh iz sinaptičkog prostora.

Svaki poremećaj u stvaranju, vezikularnom skladištenju ili oslobađanju ACh

(presinaptički nivo), u količni i aktivnosti AChE (sinaptički nivo) ili poremećaj na nivou

nAChR ili drugih proteina postsinaptičke membrane (postsinaptički nivo), može dovesti do

oštećenja neuromišićne transmisije, što za posledicu ima slabost i zamorljivost različitih

mišićnih grupa.

U odnosu na način nastanka ovi poremećaji mogu biti nasledni (kongenitalni

mijastenični sindromi) ili stečeni (Tabela 151).

Kongenitalni mijastenični sindromi

Ovoj grupi bolesti pripadaju retki, nasledni poremećaji neuromišićne spojnice, koji po

svom kliničkom ispoljavanju veoma liče na stečenu autoimunu mijasteniju gravis. U odnosu na

mesto defekta oni mogu biti presinaptički, sinaptički i postsinaptički (Tabela 151). Znaci

bolesti su najčešće prisutni već na rođenju ili u periodu ranog detinjstva, a znatno ređe se

javljaju kasnije, povremeno čak i u odraslom dobu. Ne retko, bolest može početi i intrauterino,

kada se već na rođenju kod novorođenčeta registruju kontrakture. Bolest po pravilu nema

progresivan tok. Klinički se najčešće manifestuje ptozom, oftalmoparezom ili slabošću mišića

ekstremiteta koja se potencira u toku zamaranja. Ovi bolesnici su izuzetno retko vitalno

ugroženi. Kod bolesnika sa kongenitalnim mijasteničkim sindromima antitela na nAChR su

uvek negativna, što ovu grupu jasno razlikuje od stečenih autoimunih formi, neonatalne i


juvenilne mijastenije gravis. Postojanje više od jednog obolelog člana u porodici olakšava

dijagnozu kongenitalnog mijasteničnog sindroma. Tip nasleđivanja je najčešće autosomno

recesivni. Tačna dijagnoza kongenitalnih mijasteničkih sindroma je izuzetno važna da bi se

izbeglo lečenje ove dece imunosupresivnom terapijom i temiktomijom, koja s obzirom na

naslednu, a ne autoimunu prirodu poremećaja, u ovoj grupi bolesti nema opravdanja.

Ove poremećaje treba odvojiti od tranzitorne neonatalne mijastenije. Naime, 10%-20%

dece koje rode majke obolele od stečene autoimune mijastenije gravis na rođenju imaju

hipotoniju i probleme sa gutanjem tečnosti, a manji broj i sa disanjem. Ovi problemi traju samo

nekoliko dana, retko preko 2 nedelje, i potom nestaju. Epizode neonatalne mijastenije se delom

objašnjavaju pasivnim prenosom antitela sa majke na dete.

Stečeni poremećaji neuromišićne transmisije

Stečeni poremećaji neuromišićne spojnice takodje obuhvataju heterogenu grupu

oboljenja (Tabela 151). Na presinaptičkom nivou najčešći su botulizam i Lambert-Eatonov

mijastenčni sindrom, a na postsinaptičkom nivou stečena autoimuna mijastenija gravis.

Botulizam

Trovanje botulinskim toksinom (botulizam) najčešće nastaje nakon uzimanja termički

nedovoljno obrađene hrane kontaminirane botulinskim egzotoksinom (riba, kobasice, hrana iz

konzervi) ili kod same infekcije Clostridiumom botulini. Toksin sprečava oslobađanje ACh iz

nervnog završetka i time dovodi do presinaptičkog bloka neuromišićne transmisije. Klinički

znaci bolesti nastaju 24-48 časova nakon unosa toksina. Gastrointestinalne smetnje su praćene

mišićnim slabostima koje po pravilu imaju silazni tok: prvo se javlja paraliza akomodacije,

dvoslike i ptoza, zatim paraliza mekog nepca sa disfagijom i dizartrijom, a kasnije slabost

mišića ruku i, na kraju, nogu. Uporedo, javljaju se i vegetativni znaci: suva, zažarena usta i

lice, široke, nereaktivne zenice, opstipacija i ileus. U 5-10% bolesnika ishod može biti fatalan,

dok se ostali oporave u periodu od nekoliko nedelja do nekoliko meseci.

Dijagnoza se potvrdjuje analizom seruma i stolice bolesnika na prisustvo botulinskog

toksina.


Važno je ove bolesnike smestiti u jedinice intenzivne nege, gde je, u slučajevima

respiratorne insuficijencije, moguća primena asistirane ventilacije. Lečenje trovalentnim

antitoksinom može biti od koristi u pojedinačnim slučajevima, ali je često praćeno ozbiljnim

neželjenim efektima.

Lambert-Eatonov mijastenični sindrom

Lambert-Eatonov sindrom predstavlja relativno retko oboljenje koje se najčešće javlja

kod starijih muškaraca. Kod 60-70% bolesnika to je paraneoplastična bolest, najčešće udružena

sa mikrocelularnim karcinomom bronha, ređe sa karcinomom ovarijuma, kolona i dr., dok je

kod preostalih 30-40% bolesnika čisto autoimune prirode. Autoimunu osnovu Lambert-

Eatonovog mijasteničkog sindroma potvrdjuje udruženo javljanje ove bolesti sa drugim

autoimunim oboljenjima, kao što su Hashimotov tireoiditis, vitiligo, perniciozna annemija i dr.

U njegovoj osnovi je poremećaj neuromišićne transmisije uzrokovan antitelima prema

naponsko-zavisnim kanalima za jone kalcijuma na presinaptičkom nervnom završetku.

Njihovo vezivanje uzrokuje smanjeno oslobadjanje ACh na nivou nervnomišićne spojnice i

vegetativnih ganglija.

U kliničkoj slici dominira slabost i zamorljivost pre svega proksimalnih mišića

ekstremiteta, a redje i mišića inervisanih kranijalnim nervima. Mišićni refleksi su sniženi ili

ugašeni, a često su prisutne i parestezije u šakama i stopalama, bolovi i ukočenost mišića.

Slabost se lako poboljšava nakon kraćeg fizičkog opterećenja, a izrazito pogoršava sa

produženjem fizičke aktivnosti. Ipak, specifičnost kliničke slike Lambert-Eatonovog

mijasteničkog sindroma u odnosu na mijasteniju gravis predstavlja prisustvo znakova

vegetativne disfunkcije: izrazita suvoća usta, smanjeno znojenja, opstipacija, impotencija,

ortostatska hipotenzija i dr. Ovi simptomi i znaci posledica su smanjenog oslobađanja ACh na

nivou parasimaptičkih ganglija.

Dijagnoza bolesti se postavlja klinički, a potvrdjuje elektrofiziološki i imunološki.

Elektrofiziološki se nalazi niska amplituida prvog evociranog potencijala mišića, a pri

visokofrekventnoj stimulaciji (>10Hz) registruje se porast veći od 100%. Analizom seruma

većeg broja bolesnika nalaze se antitela na naponsko-zavisne kanale za jone kalcijuma.


Kod najvećeg broja bolesnika Lambert-Eatonov mijastenički sindrom je hronična

bolest, sa veoma retkim remisijama. Kod paraneoplastičnog Lambert-Eatonovog mijasteničkog

sindroma prognoza zavisi od uspešnosti lečenja malignog oboljenja. Simptomatska terapija

obuhvata preparate koji povećavaju oslobađanje ili dejstvo ACh. Lek izbora je 3,4-

diaminopiridin, posebno ako se kombinuje sa inhibitorima enzima acetilholin esteraze(AChE).

Kod autoimunog Lambert-Eatonovog mijasteničkog sindroma primenjuje se imunosupresivna

terapija po istim principima kao kod mijastenije gravis.

Stečena autoimuna mijastenija gravis

Stečena autoimuna mijastenija gravis (u daljem tekstu: mijastenija gravis) je organ-

specifično autoimuno oboljenje u kome antitela na nAChR uzrokuju postsinaptički blok

neuromišićne transmisije i dovode do patološke zamorljivosti i slabosti mišića. Smatra se da

senzibilizacija na nAChR verovatno nastaje unutar timusa, što potvrdjuju česte timusne

abnormalnosti kod bolesnika sa mijastenijom gravis (kod 10-15% tumor timusa, timom, kod

60-80% timusna hiperplazija, i kod svega 15-20% normalan ili atrofičan timus) i pozitivan

učinak timektomije kod ovih bolesnika. Antitela usmerena prema nAChR ostvaruju svoje

dejstvo trojako: (a) blokadom vezivanja ACh za nAChR, (b) ubrzanom razgradnjom receptora i

(c) aktivacijom sistema komplementa (Slika 245), što za posledicu ima destrukciju

postsinaptičke membrane i smanjenje broja nAChR. Aktivacija sistema komplementa

predstavlja najvažniji način delovanja anti-nAChR antitela.

Klinička slika. Osnovne kliničke karakteristike mijastenije gravis su (a) promenljiva

slabost i prekomerna zamorljivost pojedinih ili svih skeletnih mišića i (b) pogoršavanje takve

slabosti tokom produžene ili ponavljane aktivacije mišića, odnosno izvesno poboljšanje nakon

odmora.

U početku je bolest obično blaga i pokazuje tipične dnevne varijacije. Simptomi su

odsutni ili blagi u jutarnjim časovima i nakon odmora, a potenciraju se u toku dana, posebno u

večernjim satima. Bolest najčešće počinje znacima zahvaćenosti očnih mišića, da bi u kasnijem

toku u oko 80% zahvatila i druge mišićne grupe, dobijajući svoj generalizovani oblik.

Senzibilitet i mišićni refleksi su očuvani, a atrofije mišića se sreću kod manje od 10% bolesnika

i znak su veoma uznapredovalog procesa na postsinaptičkoj membrani određenih mišića. U


kliničkoj slici najčešče su prisutni spuštanje kapaka i pojava dvoslika, slabost i zamorljivost

mišića za žvakanje, otežan, često nazalan govor, otežano gutanje sa zagrcnjavanjem i

vraćanjem tečnosti na nos, slabost mišića vrata sa otežanim održavanjem glave u uspravnom

položaju, slabost mišića jezika sa otežanim izgovaranjem reči, smetnje sa disanjem, slabost i

patološka zamorljivost mišića ruku i nogu sa otežanim obavljanjem dnevnih aktivnosti

(češljanje, pranje kose, brijanje, penjanje u autobus, ustajanje sa stolice i dr.).

U odnosu na kliničke manifestacije mijastenije gravis široko je prihvaćena klasifikacija

prikazana na Tabeli 152.

Dijagnoza mijastenije gravis se postavlja na osnovu tipične kliničke slike i kliničkih

testova zamaranja, a potvrdjuje različitim testovima. U tzv. farmakološkim testovima

(prostigminski i tenzilonski test) se koriste lekovi koji inhibiraju AChE, enzim koji razgrađuje

ACh. U tenzilonskom testu (edrofonijum hlorid) se edrofonijum (2-10 mg) daje i.v. sporo,

tokom 10 sekundi, uz dostupnost atropina (1 mg i.v. uz eventualno ponavljanje ako je

neophodno) da bi se reagovalo na neželjene muskarinske efekte (mučnina, bradikardija).

Efekat se ispoljava kao bitno poboljšanje prethodno verifikovane mišićne slabosti već nakon

30 sekundi, ali traje kratko (oko 3 minuta) (Slika 246). U drugom, prostigminskom testu (1,5

mg prostigmina neostigmina i.m.) efekat nastupa nakon 15-20 minuta, ali traje duže (2-3

sata).

U elektrofiziološkim testovima se konstatuje smanjenje amplitude mišićnog akcionog

potencijala za preko 15% pri niskofrekventnoj repetitivnoj stimulaciji nerva (do 3 Hz) (Slika

247a). Elektromiografijom pojedinačnog mišićnog vlakna (mikroelektromiografija) se prati

varijabilnost intervala akcionih potencijala iz dva pojedinačna mišićna vlakna koja pripadaju

istoj motornoj jedinici (fenomen «jittera»; Slika 247b) i ukoliko je ta vremenska razlika veća

od 50 sec smatra se da je nalaz patološki i govori u prilog poremećaja neuromišićne

transmisije. Čak i u blagim slučajevima mijastenije gravis ova metoda otkriva poremećaj u

preko 95% bolesnika.

Imunološki testovi se prvenstveno odnose na nalaz povišenog titra antitela na nAChR u

serumu bolesnika. Ova antitela su prisutna kod oko 90% bolesnika sa generalizovanom

formom i kod oko 50% bolesnika sa očnom formom bolesti. Pozitivan nalaz potvrđuje

dijagnozu mijastenije gravis, ali je negativan nalaz ne isključuje. Bolesnici bez anti-AChR

antitela u serumu nazvani su «seronegativni» bolesnici.


U dijagnostističkom postupku obavezna je i radiološka eksploracija prednjeg

medijastinuma, u cilju otkrivanja timoma ili uvećanog timusa (Slika 248), što takodje utiče na

odluku o daljem lečenju bolesnika.

Lečenje. U lečenju mijastenije gravis postoje dva osnovna terapijska usmerenja:

simptomatska terapija, kojom se poboljšava snaga mišića, bez uticaja na tok same bolesti, i

kauzalana terapija, kojom se deluje na uzrok bolesti i menja njen dalji tok. Simptomatska

terapija obuhvata primenu antiholinesteraznih lekova koji svoje dejstvo ostvaruju privremenom

inhibicijom enzima AChE, što uzrokuje nakupljanje i produženo delovanje ACh u sinapsi i

punu aktivaciju svih raspoloživih nAChR (npr. piridostigmin). Ekscesivno visoke doze mogu

uzrokovati holinergičku krizu (agitiranost, pogoršana slabost, povećano znojenje i sekrecija

pljuvačke, povećana bronhijalna sekrecija, dispneja, mučnina, abdominalni grčevi, glavobolja,

konvulzije i dr.), kada je potrebno privremeno prekinuti njihovu primenu i dati atropin.

Kauzalna terapija obuhvata primenu timektomije i lekova kojima se postiže

imunosupresvni i imunomodulatorni efekat. Timektomija je metoda izbora u lečenju svih

bolesnika sa timomom, kao i svih mlađih bolesnika (<55 godina) sa generalizovanom,

seropozitivnom formom mijastenije gravis. Poboljšanje se registruje kod oko 85% bolesnika,

ali je ono najčešće odloženo i javlja se više meseci posle operacije.

Kod bolesnika kod kojih efekat antiholinesteraznih lekova i timektomije nije

zadovoljavajući i kod bolesnika sa tumorom timusa, obavezno je uvodjenje imunosupresivne

terapije. Lekovi prvog terapijskog izbora u ovim slučajevima su kortikosteroidi. Pravilno data

terapija kod oko 80% bolesnika dovodi do poboljšanja stanja. Doza leka se postepeno smanjuje

do doze održanja koja se određuje za svakog pojedinačnog bolesnika i potom daje narednih

meseci ili godina, a ponekad i čitavog života. U slučaju postojanja kontraindikacija za

uvođenje kortikosteroidne terapije, nedovoljnog učinka ili pojave neželjenih efekata lečenja,

potrebno je uvodjenje drugog imunosupresivnog leka (azatioprin, ciklosporin A ili mikofenolat

mofetil). Međusobno se ovi lekovi ne kombinuju, jer dati zajedno značajno povećavaju rizik od

maligniteta.

Pored ovoga postoje i privremeni terapijski postupci, kao što su terapijske izmene

plazme i intravenski imunoglobulini (IVIg), koji imaju brz, ali prolazan učinak i koji se pre

svega koriste u slučajevima akutnih pogoršanja bolesti, uvek kombinovano sa

imunosupresivnom terapijom.


Mijastenična kriza

Mijastenična kriza se definiše kao pogoršanje mijastenične slabosti koje je takvog

stepena da ugrožava život bolesnika. Kod bolesnika postoji respiratoprna insuficijencija,

najčešće udružena sa nemogućim žvakanjem i gutanjem. Lečenje se sprovodi isključivo u

jedinici intenzivne nege. Osnov terapije je respiratorna podrška (priključivanje bolesnika na

aparat za asistiranu ventilaciju) i aplikacija nazogastrične sonde radi dalje ishrane.

Antiholinesterazna terapija se obustavlja radi oslobađanja bolesnika od neželjenih

muskarinskih efekata, a kako je najčešći uzrok krize interkurentna infekcija, potrebno je što pre

uključiti i adekvatnu antibiotsku terapiju. Terapijski postupci, izmene plazme ili IVIg najčešće

doprinose brzom i uspešnom oporavku. U toku krize se nastavlja sa davanjem

imunosupresivnih lekova.


Tabela 151. Klasifikacija sindroma oštećene neuromićićne transmisije

Nasledni poremećaji Stečeni poremećajiPresinaptički 1. Oštećenje sinteze ili vezikularnog

skladištenja ACh

2. Smanjenje broja sinaptičkih

vezikula ACh

3. Smanjeno oslobađanje ACh

1. Intoksikacija ili infekcija

(Clostridium botulini, trovanje

školjkama)

2. Lekovi (npr., aminoglikozidni

antibiotici)

3. Lambert-Eatonov mijastenički

sindrom

Sinaptički Deficit ili odsustvo AChE Trovanje reverzibilnim i

ireverzebilnim inhibitorima AChE

(bojni otrovi)

Postsinaptički 1. Sindrom sporih kanala

2. Sindrom brzih kanala

3. Primarni deficit AChR sa ili bez

kinetske abnormalnosti

4. Druga oštećenja

1. Depolarizujući miorelaksansi

2. Blokirajući miorelaksansi

(kurare)

3. Stečena autoimuna mijastenija

gravis

ACh – acetilholin; AChE – acetilholin esteraza; AChR – acetilholinski receptor


Tabela 152. Klasifikacija stečena autoimune mijastenije gravis (prema: Osserman i sar., 1971)

Forma SAMG KarakteristikeForma I - očna forma Zahvaćeni isključivo očni mišići

Forma IIA - blaga generalizovana

Forma

Blaga generalizovana slabost, pošteda bulbarne i

respiratorne muskulature, povoljan učinak

antiholinesteraznih lekova

Forma IIB - umereno teška

generalizovana forma

Obavezna zahvaćenost bulbarnih i respiratornih

mišića, nepotpun učinak antiholinesteraznih

Lekova

Forma III - akutna fulminantna forma Fulminantan razvoj bulbarne i respiratorne

slabosti u periodu kraćem od 6 meseci nakon

početka bolesti, česte krize i često prisustvo

timoma

Forma IV - kasna teška forma Razvoj akutne fulminantne simptomatologije

posle 2 ili više godina postojanja bolesti u

formi IIA ili IIB


Tekst slika

Slika 244. Shema neuromišićne spojnice

Slika 245. Osnovni mehanizmi delovanja antitela protiv nikotinskih acetilholinskih receptora

(nAChR) u stečenoj autoimunoj mijasteniji gravis:

1. blokada nAChR vezivanjem antitela za mesto vezivanja ACh;

2. ubrzana razgradnja nAChR;

3. aktivacija sistema komplementa Fab krakom antitela, što dovodi do lize membrane i

smanjenja broja nAChR

Slika 246. Tenzilonski test: (a) pre i (b) posle davanja tenzilona i.v.

Slika 247. EElleekkttrrooffiizziioolloošškkoo iissppiittiivvaannjjee mmiijjaasstteenniijjee ggrraavviiss:: ((aa)) tteesstt nneeuurroommiiššiiććnnee

ttrraannssmmiissiijjee pprrii nniisskkooffrreekkvveennttnnoojj rreeppeettiittiivvnnoojj ssttiimmuullaacciijjii nneerrvvaa uuzzrrookkuujjee ssmmaannjjeennjjee

aammpplliittuuddee aakkcciioonniihh ppootteenncciijjaallaa mmiiššiiććaa vveeććee oodd 1155%%;; ((bb)) eelleekkttrroommiiooggrraaffiijjaa ppoojjeeddiinnaaččnnoogg

mmiiššiiććnnoogg vvllaakknnaa ssaa ffeennoommeennoomm kkaaššnnjjeennjjaa iimmppuullssaa ((««jjiitttteerr»» >> 6600µµss))

SSlliikkaa 224488.. KKoommppjjuutteerriizzoovvaannaa ttoommooggrraaffiijjaa ssaa ii..vv.. kkoonnttrraassttoomm uu mmiijjaasstteenniijjii ggrraavviiss:: ((11))

aattrrooffiiččaann ttiimmuuss ssaa oossttrrvvcciimmaa ooččuuvvaannoogg ttiimmuussnnoogg ttkkiivvaa;; ((22)) hhiippeerrppllaassttiiččnnii ttiimmuuss;; ((33))

kkaallcciiffiikkoovvaannii ttiimmoomm


Nerve termina – Nervni završetakAcetylcholine – AcetilholinMuscle endplate – Postsinaptička membranaAcetylcholine receptor – Acetilholinski receptorAcetylcholinesterase – AcetilholinesterazaVGCC – Napon-zavisni kalcijumski kanali

Slika 244


Slika 245

b

33

3

2.

1


Slika 246

a b


a

BBB

b

Slika 247


Slika 248

1 2 3


XXXXIII poglavlje

Bolesti mišića

Sve bolesti mišića (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) stečene

miopatije.

U nasledne mišićne bolesti u najužem smislu (mišićno oboljenje je uvek prisutni i

dominantni znak bolesti) spadaju progresivne mišićne distrofije, uključujući i

kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest mišića povremeni ili stalni

pridruženi klinički znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao što su

poremećaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremećaji

ekscitabilnosti mišićne membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije.

Stečena mišićna oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru

endokrinoloških bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske

bolesti). Različiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teška oštećenja mišićnog tkiva

(toksične i medikamentozne miopatije).

Pri uzimanje autoanamnestičkih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestičkih

podataka, treba se usmeriti na:

(a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoće. Neke mišićne bolesti

počinju još in utero, što se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri

tome srčani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti može da bude razvoj

masivnih kontraktura mišića u više velikih i malih zglobova sa kojima se dete rađa

(arthrogryposis multiplex).

(b) Tonus mišića deteta na rođenju i u prvim mesecima i godinama života. Deca

sa mišićnom bolešću izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja.

(c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihičkih miljokaza.

(d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) određena motorna postignuća, treba

uočiti kada počinje da ih gubi, pošto je najveći broj neuromišićnih bolesti progresivnog

toka.

Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost,

sposobnost da učestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teško da se penje uz

brdo ili uz stepenice i sl. Klinički tok velikog broja neuromišićnih bolesti je spor i u


početku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi

novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno značajno je pitanje

da li je postojao bol u mišićnim masama, slabost u mišićima i u kojim, smanjenje mišićne

mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uvećanje (hipertrofije). Važno je ustanoviti i da li

postoji oštećenje funkcije mišića oživčenih kranijalnim nervima: pokretača očnih

jabučica, žvakača (sreće se kod miastenije gravis, miotonične distrofije itd.), mimične

muskulature (sreće se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih mišića i jezika.

Porodična anamneza je takođe izuzetno značajna. Sve hereditarne mišićne bolesti

nasleđuju se na četiri načina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b)

autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) isključivo preko majke

(maternalno nasleđivanje kod mitohondrijskih bolesti).

U neurološkom pregledu bolesnika od mišićnih bolesti posebno težište se stavlja

na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrđivanje prisustva, odnosno odsustva

mišićnih refleksa (najčešće su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugašeni od

početka bolesti kod neuropatija), uočavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili

tremora i sl.

Klasični dijagnostički postupak kod miopatija zasniva se na:

(1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznačajnija i najspecifičnijai je

kreatinfosfokinaza [CPK]);

(2) elektrofiziološkim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i

(3) neuropatološkim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka mišića.

Klinička slika nekih miopatija obuhvata i oštećenje srčanog mišića, pa je detaljan

kardiološki pregled neophodan i mora se ponavljati u godišnjim intervalima. Pregled

plućnog kapaciteta je jedini način da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne

muskulature.

Nasledne bolesti mišića

Progresivne mišićne distrofije


Progresivne mišićne distrofije su genetski determinisana oboljenja koja

karakteriše progresivna hipotrofija i slabost skeletnih mišića uz snižene ili ugašene

mišićne reflekse i uz očuvan senzibiliet. Klasifikacija mišićnih distrofija se zasniva na

kliničkim i genetičkim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema kliničkom fenotipu

mišićne distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulo-

humeralne, distalne i očne mišićne distrofije. Otkriveni su brojni genetički poremećaji

različitih proteina skeletnih mišića, pa se shodno oštećenom proteinu mišićne distrofije

dele na distrofinopatije (Dišenova i Bekerova mišićna distrofija), sarkoglikanopatije

(pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd.

Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, mišićne distrofije se dele

na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dišenova i Bekerova

mišićna distrofija), (b) sa umereno povišenim vrednostima i (c) sa blago povišenim ili

normalnim vrednostima CPK (npr. miotonična distrofija).

Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija

Dišenova mišićna distrofija (DMD), najčešća od svih mišićnih distrofija (jedan

oboleo na 3500 živorodjene muške dece), je X-vezano recesivno nasledno oboljenje iz

grupe distrofinopatija, koje karakteriše progresivna slabost proksimalne muskulature

ekstremiteta uz pseudohipertrofiju mišića zadnje lože potkolenica (otuda naziv

„pseudohipertrofična“ mišićna distrofija (Slika 249).

Kliničke karakteristike. Simptomi DMD najčešće počinju izmedju 3. i 5. godine

života, mada se mogu uočiti i ranije. Roditelji uočavaju da je dete “trapavo“, da često

pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teško penje uzbrdo i uz stepenice,

traži da se nosi i sl. Hipertrofija mišića, naročito listova nogu je čest klinički znak. Pored

listova hipertrofični mogu da budu i drugi skeletni mišići, pa i jezik (makroglosija). Kada

dečak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a mišićna vlakna,

koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uvećanog dijametra, u fazi hipotrofije

propadaju i zamenjuju se masnim i vezivnim tkivom. Vremenom tegobe napreduju.

Gegajući hod postaje sve upadljiviji, dečak sve teže ustaje iz čučnja »pužući uz sopstvene

noge» (tzv. Gowersov manevar koji se viđa i kod drugih neuromišićnih oboljenja kod


kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karlične, ali i

peronealne muskulature, dečaci razvijaju lumbalnu lordozu. Između 7. i 13. godine

života, većina dečaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta

kičmenog stuba po tipu izražene skolioze i sa razvojem kontraktura u većini zglobova

(kukova, kolena, laktova, skočnih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koša

doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog

hoda i proksimalni mišići ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam

očešlja ili da se sam hrani. Često je zahvaćena muskulatura lica (facies myopathica), koje

je hipomimično, dok su pokreti očnih jabučica i funkcija sfinktera do kraja života

očuvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u završnim

fazama bio u stanju samo da leži, nemoćan da učini i najmanji pokret. Sklonost ka

ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama pluća postaje sve prisutnija, te većina obolelih

umire pre 20. godine života. Ostali uzroci smrtnog ishoda najčešće su aspiracija hrane ili

akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo kliničke slike. Intelektualni

deficit je čest kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera.

Blaga slika miopatije može biti prisutna u oko 10% žena prenosilaca ove bolesti,

koje u 2/3 slučajeva imaju i povišene vrednosti CPK u serumu.

Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristične kliničke

slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obično povišena 50 do 100 puta u

odnosu na normalne vrednosti, mada to povećanje u početku bolesti može da iznosi i

nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipični znaci miopatije, u početku

samo na proksimalnim, a kasnije na svim mišićima, uz normalne motorne i senzitivne

brzine provođenja u perifernim nervima. Biopsija mišića pokazuje znake distrofičnog

procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetičkom

analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.

Zajednički nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim mišićima uopšte nema

distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu!

Ove metode pružaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem

žena prenosilaca DMD i eventualnim omogućavanjem prenatalne dijagnostike.

Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u mišićnom vlaknu nalazi

ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeđujući vezu


između aktina mišićnog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od

mogućih funkcija distrofina jeste održavanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije.

Narušenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu događaja

koji rezultiraju u nekrozi mišićnog vlakna.

Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, što je važno za

objašnjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod

BMD.

Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac

odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih čupica, moguća je analiza fetalne

DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna

(uključujući i primenu ortoza) i hirurška terapija (operacija kontraktura, deformiteta

ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju

Dišenove distrofije. Pokušaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin)

dali su slične rezultate, ali uz češće neželjene i štetne efekte.

Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija

Bekerova mišićna distrofija (BMD) takođe spada u grupu distrofinopatija i

predstavlja blaži oblik X-vezane recesivno nasledne mišićne distrofije, koji nastaje usled

mutacije istog gena koji je odgovoran i za Dišenovu distrofiju. Učestalost javljanja BMD

iznosi 3-6 obolelih na 100000 živorodjene muške dece (5-10 puta ređe od DMD).

Kliničke karakteristike bolesnika sa BMD su slične onima kod DMD, samo u

značajno blažem obliku (Slika 251). Bolest najčešće počinje izmedju 5. i 15. godine

života, mada kod nekih osoba bolest može početi u trećoj ili četvrtoj deceniji života.

Najviše su zahvaćeni proksimalni mišići, posebno nogu. Sa napredovanjem bolesti,

hipotrofije i slabost mišića postaju generalizovane, dok se izraženija slabost mišića lica

retko sreće. Pseudohipertrofija mišića, posebno zadnje lože potkolenica, je rani znak

bolesti. Pseudohipertrofični mišići su čvrste, gumaste konzistencije, zbog umnožavanja

masnog i vezivnog tkiva koja zamenjuju mišićno. Kod bolesnika sa BMD samostalni hod

je moguć i posle 15. godine života, a neki bolesnici ostaju pokretni i posle 60. godine

života. Većina bolesnika sa BMD ima benigan tok bolesti, uz važenje opšteg pravila za


sve mišićne ditrofije da što ranije bolest počne, to je prognoza gora! Skolioza se kasno i

retko javlja i to u blagom stepenu, bez uticaja na respiratorne mišiće, koji su pošteđeni.

Oboleli od BMD mogu, ali veoma retko imati i mentalne poremećaje. Srčani mišić može

biti zahvaćen kod 75% obolelih od BMD, sa nastankom kardiomiopatije koja može biti

uzrok smrti kod ovih bolesnika.

Dijagnoza BMD se postavlja na osnovu kliničke slike, nivoa serumske CPK (20

do 50 puta povišeni u odnosu na normalne vrednosti), EMG nalaza i nalaza biopsije

mišića. Genetička analiza može da otkrije mutacije u genu koji kodira za distrofin.

Sem u završnim fazama bolesti, normalne vrednosti CPK isključuju DMD i

BMD.

U terapiji BMD nije dokazan povoljan efekat kortikosteroida (kao kod DMD), te

se terapijski pristup uglavnom zasniva na anabolicima, fizikalnoj i simptomatskoj terapiji.

Emeri-Drajfusova (Emery-Dreifuss) mišićna atrofija

Ova bolest se nasleđuje recesivno vezano za X hromozom, ali i po AD i AR tipu.

Karakteriše je slabost i hipotrofija prvenstveno humeralne i peronealne grupe mišića, rane

kontrakture, koje čak mogu prethoditi mišićnim slabostima, i kardiomiopatija. Tokom

napredovanja bolesti slabost se ispoljava i na proksimalnim udno-pojasnim mišićima.

Posebno je izražena kardiomiopatija sa naglo nastalim poremećajima srčanog ritma.

Druge mišićne distrofije

Druge mišićne distrofije uključuju (a) udno-pojasnu distrofiju, (b) facio-skapulo-

humeralnu distrofiju, (c) skapulo-peronealnu distrofiju, (d) očnu, odnosno očno-ždrelnu

mišićnu distrofiju i (e) distalne miopatije. Sami nazivi umnogome govore o primarno

zahvaćenim mišićnim grupama u pojedinim od navedenih tipova.

(a) Udno-pojasne mišićne distrofije (UPMD; engl. limb girdle) su heterogena

grupa progresivnih miopatija kod kojih je prisutna hipotrofija i slabost primarno mišića

ramenog i karličnog pojasa, a uz uvek očuvanu muskulaturu lica i relativno benigni tok

(2-3 decenije do gubitka sposobnosti hoda). Većinom se nasleđuju po AR i ređe, AD tipu.


Mišićne slabosti se ispoljava u oba pola, sa početkom od kraja prve do četvrte decenije

života.

Najveći broj mutiranih gena koji dovode do fenotipa udno-pojasne mišićne

distrofije kodiraju za belančevine sarkoleme, te se UPMD nazivaju i sarkoglikanopatije,

mada postoje i entiteti gde proteini odgovornih gena nisu vezani za membranu.

(b) Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija (FSH) se nasledjuje po AD tipu,

uz visoku učestalost sporadičnih slučajeva. Bolest može početi u detinjstvu, adolescenciji

ili kasnijem životnom dobu (i ovde važi pravilo: kasniji početak sporije napredovanje

bolesti). Kod najvećeg broja bolesnika slabost mišića lica je početna manifestacija bolesti

(lice dobija karakterističan »miopatski« izraz) (Slika 252), uz dalje zahvatanje mišića

vrata (hipotrofija m. trapesiusa > m. sternocleidomastoideusa). Usled hipotrofije i

slabosti mišića skapularne regije otežano je podizanje ruku (Slika 252) uz prisutan

fenomen "krilastih" skapula (scapule alate ili leteće skapule ni kod jedne druge mišićne

distrofije toliko dramatično ne upadaju u oči). Na rukama dominira hipotrofija m. bicepsa

i m. tricepsa, sa urednom trofikom distalnih mišića, te ruke ovih bolesnika podsećaju na

ruke junaka crtanih filmova, mornara Popaja. Na nogama se može naći hipotrofija i

slabost prevashodno proksimalnih mišića. Kada je izraženija hipotrofija i slabost

dorzifleksora stopala u odnosu na proksimalne mišiće, bolesnici imaju »peronealan« hod,

a ova forma distrofije se označava kao facio-skapulo-peronealna mišićna distrofija.

U FSH uglavnom nisu zahvaćeni drugi sistemi i organi. Nivo serumske CPK je

normalan ili blago povišen.

(c) Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija se nasledjuju po AD tipu i karakterišu

se progresivnom eksternom oftalmoparezom, koja se ispoljava sporo progresivnom

semiptozom i simetrično ograničenim pokretima bulbusa u svim pravcima pogleda, bez

dvoslika i uz očuvanu reakciju zenica na svetlost. Kod očno-ždrelne forme, prisutne su i

smetnje sa gutanjem, uglavnom čvrste hrane, ali ponekad mogu da budu tako teški da

bolesnik nije u stanju da guta pljuvačku i ima česte epizode aspiracije hrane ili tečnosti.

Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija počinju u kasnijem životnom dobu od 4. do 6.

decenije života.

(d) Distalne miopatije predstavljaju izuzetak od pravila da kod miopatija

očekujemo proksimalne slabosti. Radi se o heterogenoj grupi distrofija koje karakteriše


slabost i hipotrofija distalnih mišića ekstremiteta uz miopatski nalaz na EMG-u i u

biopsijskom uzorku mišića. Nasleđuju se po AD ili AR tipu. Distalne miopatije su bolesti

odraslog doba (počinju uglavnom > 15. godine života).

Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)

Miotonična distrofija (MD) ili Štajnertova (Steinert) bolest je najčešća forma

mišićne distrofije kod odraslih osoba. Ova bolest se javlja sa incidencom od jednog

obolelog na 8000 osoba u populaciji i podjednako zahvata oba pola. MD se nasledjuje po

AD tipu, a u preko 98% slučajeva nastaje usled ekspanzije trinukleotidnih CTG ponovaka

u genu koji kodira za serin-treonin-protein kinazu na hromozomu 19. Ova forma

miotonične distrofije se označava kao miotonična distrofija tip 1 (MD1). U nešto više od

1% bolesnika radi se o drugim mutacijama (MD2). Kod sasvim malog broja bolesnika sa

kliničkom slikom MD mutacija nije poznata. Broj CTG ponovaka je u korelaciji sa

težinom bolesti i vremenom njenog početka: što je broj ponovaka veći, to je bolest teža i

ranije počinje! U MD postoji fenomen genetičke anticipacije, tj. da u svakoj sledećoj

generaciji bolest počinje ranije, a klinička slika je teža. Ovaj fenomen se objašnjava tzv.

dinamičkim mutacijama, tj. povećanjem broja CTG ponovaka u mutiranom genu iz

generacije u generaciju.

Kliničke karakteristike. Miotonična distrofija je miopatija sa varijabilnim

fenotipskim ispoljavanjima i sa zahvatanjem većeg broja organa i sistema, zbog čega se

smatra multisistemskom bolešću.

Bolest može biti manifestna već od rodjenja, kada se radi o kongenitalnoj formi

miotonične distrofije koja se po pravilu nasledjuje od obolele majke (Slika 253). Obolela

deca imaju hipotoniju od rodjenja, upadljivu diplegiju mišića lica sa stalno otvorenim

ustima u obliku «šatora», otežano sisaju i imaju usporen psihomotorni razvoj. Miotonija

gotovo nikada nije prisutna kod ove dece u prvim godinama života.

"Klasična" juvenilno-adultna forma MD obično počinje izmedju 15. i 30. godine

života, ali se obično kasnije dijagnostikuje, jer gotovo polovina bolesnika nema uvida u

svoje stanje, uprkos prisustva sasvim jasnih simptoma i znakova bolesti. U razvijenoj


formi MD dva su ključna nalaza: (a) postojanje miotonije ili otežane dekontrakcije mišića

i (b) mišićnih slabosti i hipotrofija usled njihove distrofije.

(a) Za razliku od distalnih miopatija, kod MD su prisutni miotonični fenomeni,

koji označavaju odloženu i usporenu relaksaciju prethodno kontrahovanih mišića.

Miotonija se uglavnom registruje na rukama. Može se izazvati voljnom kontrakcijom

bolesnika, od koga tražimo da stisne i potom relaksira pesnicu (Slika 254) ili da se čvrsto

rukuje, nakon čega nije u stanju da za izvesno vreme pusti ruku ispitivača. Miotonija se

može izazvati i perkusijom npr. mišićne mase tenara (perkusiona ili mehanička

miotonija) ili mišića ekstenzora prstiju. Na sličan način je moguće izazvati i miotoniju

jezika.

(b) Obolele osobe imaju tipičan "miopatski" izgled lica usled hipotrofije i slabosti

temporalnih, maseteričnih i mimičnih mišića lica (Slika 254). Često je kod ovih bolesnika

prisutna simetrična semiptoza koja se ne pogoršava tokom zamaranja. Mišići vrata (po

pravilu m. sternokleidomastoideus > m. trapesius), kao i distalni mišići ekstremiteta

zahvaćeni su na početku bolesti. Slabost dorzifleksora stopala uzrokuje pojavu "visećih

stopala", te bolesnici na početku bolesti imaju »peronealan« hod, da bi se sa

napredovanjem bolesti zbog proksimalne mišićne slabosti javila i "gegajuća" komponenta

u hodu, sa hiperlordozom lumbalne kičme. Zahvaćenost palatinalnih i faringealnih

mišića, kao i mišića jezika, uzrokuje dizartričan i nazalan govor. Kod nekih bolesnika se

javlja slabost dijafragme i interkostalnih mišića, što uzrokuje respriratornu

insufucijenciju.

MD se od ostalih miotoničnih poremećaja razlikuje prisustvom oštećenja većeg

broja organa i sistema, tako da su u potpuno razvijenoj kliničkoj slici MD prisutne (i)

kardiomiopatija sa poremećajima sprovođenja; (ii) katarakta; (iii) atrofija testisa i

sterilitet kod muškaraca (žene uglavnom ostaju fertilne); (iv) tipična frontalna ćelavost

kod muškog pola, čak i kad su u pitanju deca; i (v) oligofrenija ili demencija. Međutim,

većina bolesnika, bar za dugi niz godina ima relativno blage simptome ili subkliničku

formu bolesti i prepozna se da su oboleli tek u okviru pregleda nekog izrazitije

zahvaćenog člana porodice. Ukratko, ekstremi u kliničkom ispoljavanju se kreću od

teških paraliza i hipotonije u novorođenčeta, koje je vitalno ugroženo zbog nemogućnosti

spontanog disanja, do praktično asimptomatskih odraslih bolesnika koji imaju samo


presenilnu kataraktu ili rani razvoj frontalne ćelavosti. Česti su i endokrinološki

poremećaji (insulinska rezistencija, smanjena tolerancija na glukozu) i autonomna

disfunkcija.

Presenilne katarakte treba da pobude sumnju na MD!

Jedna trećina obolelih od MD umire naprasno zbog teških poremećaja srčanog

ritma i sprovodjenja. Blagovremeno otkrivanje ovih poremećaja i ugradnja "pejsmejkera"

značajno produžava život ovim bolesnicima.

Dijagnoza MD se obično postavlja već nakon neurološkog pregleda. Nivo

serumske CPK može biti normalan ili blago povišen. Elektromiografskim pregledom se

uočava prisustvo miopatskih potencijala u mišićima lica, vrata i ekstremiteta, uz prisustvo

tzv. električne miotonije. Naime, miotonija se provocira perkusijom ubodenog mišića ili

samim pomeranjem igle, što proizvodi karakterističan zvučni korelat pražnjenja akcionih

potencijala sličan zvuku "bombardera u obrušavanju". Biopsijom mišića kod MD1 nalazi

se atrofija mišićnih vlakana tipa 1 i hipertrofija mišićnih vlakana tipa 2, centralno

postavljanje jedara, uz kasnije i druge miopatske promene. Genetičkom analizom se

nalazi pomenuta ekspanzija CTG ponovaka u miotonin protein kinaza genu na

hromozomu 19 kod MD1.

Terapija MD se sastoji od fizikalne i simptomatske terapije. Kada su izraženi

miotonični fenomeni od koristi je primena stabilizatora ćelijske membrane (kinin,

kinidin, prokainamid, fenitoin, kalcijumski antagonisti tipa nimodipina, nifedipina,

meksiletina i dr.).

Kongenitalne miopatije

Kongenitalne miopatije (KM) su grupa heterogenih bolesti koje se često klinički

manifestuju već na rođenju sa hipotonijom, generalizovanim mišićnim slabostima,

nekada sa pridruženim dizmorfičnim znacima (usko, izduženo lice ), sa mogućim

respiratornim, bulbarnim i okularnim znacima, tipa oftalmoplegije i ptoze. Dijagnoza se

najpreciznije postavlja mišićnom biopsijom, kada se ne nalazi distrofični proces, već se

opisuju specifične promene u građi mišićnih vlakana, zbog čega ove miopatije nazivaju i

»strukturalnim miopatijama« (npr. nemalinska miopatija, bolest sa brojnim malim


jezgrima, centronuklearna miopatija, miotubularna miopatija i dr.). Tok bolesti je obično

stacionaran ili blago progresivan, bez zahvatanja CNS-a.

Kongenitalne mišićne distrofije

Kongenitalne mišićne distrofije (KMD) su takođe veoma heterogena, relativno

neprogresivna grupa oboljenja, čije je razlikovanje od kongenitalnih miopatija postalo

moguće tek sa uvođenjem elektronske mikroskopije. Deca sa KMD su mlitava već na

rođenju, sa mišićnim slabostima, nekada izraženim kontrakturama do stepena multiple

artrogripoze. Razvoj ove dece je usporen, neka nikada ne dostignu mogućnost

samostalnog stajanja, uz moguću mentalnu retardaciju, epilepsiju i različite razvojne

anomalije CNS-a.

Metaboličke miopatije

U osnovi metaboličkih miopatija su urođene greške mišićnog metabolizma.

Skeletni mišić je energetski visoko zahtevno tkivo koje za svoje funkcionisanje najvećim

delom koristi dva glavna izvora energije: glukozu i masne kiseline. Bilo koji od ova dva

izvora energije da zataji, doći će do određenih kliničkih problema. Fenotipska

ispoljavanja variraju od sindroma mlitavog odojčeta, preko razvoja progresivnih mišićnih

slabosti koje liče na mišićne distrofije, često praćenih grčevima mišića i nepodnošenjem

mišićnog napora, do akutnog bolnog mišićnog sindroma sa rabdomiolizom,

mioglobinurijom i posledičnom insuficijencijom bubrega. Ipak, najčešća klinička

ispoljavanja metaboličkih miopatija su:

(1) nepodnošenje (netolerantnost) napora, sa ili bez rabdomiolize;

(2) progresivna mišićna slabost, sa ili bez kardiomiopatije; i

(3) multisistemske manifestacije (posebno kod mitohondrijskih bolesti).

Glavni uzroci metaboličkih miopatija su:

(a) glikogenoze;

(b) defekti u oksidaciji masnih kiselina; i


(c) mitohondrijske bolesti (bolesti respiratornog lanca), ali ćemo se zadržati samo

na opisu najčešće glikogenoze, McArdleove bolesti.

McArdleova bolest

Najčešća glikogenoza je McArdleova bolest, u čijoj osnovi je nedostatak

miofosforilaze, enzima razgradnje glikogena. U mišiću se stoga negomilava nerazgrađeni

glikogen. Na biopsijskim uzorcima mišića jasno se uočava eksces glikogena u mišićnim

vlaknima, a histohemijskim pregledom se potvrđuje odsustvo mišićne fosforilaze.

Poremećaj u metabolizmu glikogena uzrokuje nepodnošenje fizičkih napora (pešaćenje,

časovi fiskulture). Bolesnik opisuje bolno zatezanje mišića ili osećaj bolnih grčeva,

zamor. Simptomi mogu trajati satima i danima i biti praćeni izrazito visokim vrednostima

CPK u serumu, ali i izmenom boje mokraće zbog mioglobinurije kao posledice

rabdomiolize. Mioglobinurija se može javiti u oko 50% bolesnika sa McArdleovom

bolešću kada preti opasnost od razvoja akutne insuficijencije bubrega. Između epizoda

“metaboličkih kriza” u mišiću bolesnik može biti bez simptoma sa urednim neurološkim

nalazom. Međutim, kod 30% bolesnika u kasnijoj životnoj dobi se razvijaju progresivne

mišićne atrofije i slabosti.

McArdleova bolest se nasleđuje po AR tipu. Mutacija je na genu koji se nalazi na

hromozomu 11.

Povoljan terapijski efekat se dobija umerenim, kontinuiranim fizičkim treningom,

kao i peroralnim uzimanjem šećera pre planiranog fizičkog napora.

Stečene bolesti mišića

Inflamatorne miopatije

Inflamatorne miopatije (IM), polimiozitis (PM) i dermatomiozitis (DM; ukoliko

je pored mišića bolest zahvatila i kožu), najveća su grupa stečenih i potencijalno izlečivih

miopatija i obuhvataju heterogenu grupu subakutnih, hroničnih ili, najčešće, akutnih

stečenih bolesti skeletnih mišića (i kože), čija je zajednička osobina oslabljenost snage


mišića različitog stepena i prisustvo inflamacije na mišićnoj biopsiji. Slučajeve u kojima

znamo precipitirajuće faktore delimo na virusne (virus influence tipa A i B, kaksaki

virusi, HIV i dr.), bakterijske (TBC, anaerobne bakterije, Staphylococcus aureus i dr.),

gljivične i parazitarne infekcije mišića (trihinoza, cisticerkoza, toksoplazmozai dr.), dok

je kod velikog broja bolesnika uzrok nepoznat, pa tu grupu nazivamo idiopatskim PM,

odnosno DM.

Tri najvažnija oboljenja u okviru idiopatskih inflamatornih miopatija (IM) su:

(a) dermatomiozitis (DM);

(b) polimiozitis (PM); i

(c) miozitis sa inkluzionim telima (engl. inclusion- body myositis; IBM).

Iako su mišićna slabost i endomizijalna ćelijska infiltracija zajedničke

karakteristike sva tri entiteta, postoje različite kliničke, imunopatogenetske, biopsijske,

prognostičke i terapijske karakteristike, koje omogućavaju razlikovanje pojedinih tipova

IM. Kliničke osobine DM/PM u dece značajno se razlikuju od onih u odraslom dobu: npr.

malignitet gotovo da ne postoji kao uzrok DM/PM u dečjem i adolescentnom uzrastu,

dok je relativno čest kod odraslih.

Predpostavlja se da su PM i DM dve različite imunološki posredovane bolesti:

kod DM se radi o vaskulitisu kao posledici poremećaja humoralnog imuniteta, a kod PM

o poremećaju ćelijskog imuniteta, kod koga je ciljni organ mišićno tkivo. Medjutim, čak i

kod "najčistijeg" PM obično postoje makar minimalne promene na koži. U dečjem

uzrastu DM je mnogo češći od PM.

(a) Dermatomiozitis. U odnosu na starost bolesnika, DM pokazuje bimodalnu

distribuciju: najčešće se javlja u detinjstvu i poznim srednjim godinama, mada može da

se javi i u bilo koje drugo doba života. Bolest je dva puta češća kod žena.

Početak bolesti je obično neupadljiv sa ispoljavanjem samo opštih tegoba. Na to

se nadovezuju promene na koži i slabosti mišića, koji su povremeno bolni i uz osećaj

njihove napetosti. Tri osnovna poremećaja u DM su:

(1) opšti simptomi su slični simptomima koji se manifestuju u toku ili neko vreme

nakon npr. respiratorne ili urinarne infekcije (osećaj umora, gubitak apetita i telesne

težine, svakodnevni periodi subfebrilnosti i dr.). Opšti simptomi, tipa subfebrilnosti i


iscrpljenosti se ređe javljaju kod odraslih, dok kod dece postoji pravilo: subakutni razvoj

mišićnih slabosti + opšti simptomi = dermatomiozitis, dok se ne dokaže druga dijagnoza.

(2) Promene na koži se razlikuju i po intenzitetu i po kvalitetu. Ponekad su gotovo

neprimetne i maskirane brojnim opštim tegobama ili teškim mišićnim slabostima, dok u

drugim slučajevima dominiraju kliničkom slikom. Najčešće se ispoljavaju kao ljubičasta

prebojenost gornjih kapaka koji su često i natečeni, sa ili bez pratećeg "leptira" na licu

(eritem na gornjim delovima obraza i preko gornje polovine nosa). Eritematozne promene

mogu da se vide i iznad metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova na šakama,

oko laktova, kolena i skočnih zglobova, uz diskoloraciju u periungvalnim predelima

vrhova prstiju (Slika 255). Kožne promene mogu da poprime i dramatičan izgled

vaskularnih ulcera koji, ako su npr. na prstima nogu ili na ivici ušne školjke, mogu da se

razviju do gangrenoznih razmera. Stvaranja kalcifikata u intersticijalnom tkivu mišića ili

u supkutanom tkivu je specifičnije za dečji nego za adultni dermatomiozitis.

(3) Uporedo ili nešto kasnije počinju da se javljaju mišićne slabosti, koje su

obično izraženije i ranije se javljaju u nogama nego u rukama i pretežno zahvataju

proksimalne mišiće. Hod je poremećen. Kod nekih bolesnika dodatni problem su i

napetost i bolovi u mišićima. Slabost i drugih mišićnih grupa u DM/PM može da

uzrokuje na primer „padanje“ glave zbog slabosti ekstenzora vrata ili do disfagije.

Mišićne reflekse zahvaćenih mišića tokom napredovanja slabosti je sve teže izazvati i

konačno se gase.

Bolest retko može da počne fulminantno, sa brzim razvojem teških mišićnih

slabosti i nekrozom, mioglobinurijom i insificijencijom bubrega. Brzi razvoj kontraktura,

naročito kod dece, predstavlja veliki problem tokom akutne faze bolesti, ali i u kasnijem

toku.

U DM su često zahvaćeni i drugi organi i sistemi. Najčešće se radi o ulceracijama

na gastrointestinalnom traktu, usporenom motilitetu glatkih mišića jednjaka,

poremećajima žučne kese, poremećajima srčanog mišića (miozitis miokarda), promena

na plućima, insuficijencije bubrega u slučaju mioglobinurije, limfadenopatijama,

splenomegaliji i hepatomegaliji.

(b) Polimiozitis. Mišićna slabost je nezavisno od uzrasta na početku PM praktično

uvek prisutna, ali se njen intenzitet razlikuje i ponekad može da bude tako mali da se


previdi. Najčešće se radi o simetričnoj proksimalnoj mišićnoj slabosti koja počinje

podmuklo, nekada napreduje brzo i za par dana dovodi do teških oduzetosti, a nekada

veoma sporo, nedeljama i mesecima, tokom kojih mogu da se jave i produženi periodi

bez ikakve progresije, pa čak i delimične ili potpune remisije. Bolesnici se, mada ne

uvek, žale na osećaj napetosti i bola u mišićima, više nogu nego ruku, zbog čega

izbegavaju da hodaju, teško se penju uz stepenice, teško ustaju iz čučnja, teško se češljaju

i sl.

U PM su gotovo obavezne i promene na zglobovima, splenomegalija,

hepatomegalija, limfadenopatije, poremećaji kardiovaskularnog, gastrointestinalnog,

respiratornog i bubrežnog sistema.

PM i DM pokazuju veću udruženost sa drugim bolestima tipa sistemskih bolesti

vezivnog tkiva (npr. sistemski lupus eritematodes i periartritis nodosa) ili sa

malignitetom. Paraneoplastični sindrom je češći kod DM nego PM i javlja se u oko 10%

obolelih od DM nakon 40. godine života (najčešće karcinom pluća i dojki).

I neki lekovi koji se upotrebljavaju u lečenju bolesti vezivnog tkiva mogu

sekundarno da indukuju promene na mišićima (npr. steroidi koji se upotrebljavaju u

lečenju praktično svih bolesti vezivnog tkiva).

Dijagnoza DM/PM obuhvata:

(a) pregled nivoa CPK u serumu. Visoke vrednosti su obično u koorelaciji sa

aktivnošću bolesti, ali kod velikog broja bolesnika mogu da budu i u granicama normale.

(b) Elektromiografija pokazuje tipičnu “šarenu” sliku: u nekim delovima istoga

mišića nalaz je miopatski, u drugom postoji spontana aktivnost (karakteristika

neuropatija), a u trećem delu je nalaz normalan.

(c) Biopsijom mišića se utvrđuje infiltracija zapaljenjskih ćelija (Slika 256).

Pored navedenih analiza, uvek treba pregledati krvnu sliku, sedimentaciju (u

velikom broju bolesnika ona je značajno povišena), druge serumske enzime, nivo

mioglobina u serumu i urinu, uraditi testove na bolesti vezivnog tkiva i malignitet.

Terapija DM/PM. Dijagnoza DM ili PM zahteva uvođenje dugotrajne

imunosupresivne i/ili imunomodulatorne terapije, sa mogućim povoljnim terapijskim

ishodom. U terapiji koja je po pravilu dugotrajna, a nekada i višegodišnja, koristimo:


(i) konvencionalnu, nespecifičnu imunoisupresivnu terapiju (kortikosteroidi,

azatioprin, metotreksat, mikofenolat, ciklofosfamid i ciklosporin);

(ii) terapiju visokim dozama intravenskih imunoglobulina i monoklonskim

antitelima; i

(iii) selektivnu, antigen-specifičnu imunoterapiju.

(c) Miozitis sa inkluzionim telima (IBM) je treći entitet u okviru IM, na koji treba

da posumnjamo kada bolesnik sa slikom PM i distalnih mišićnih slabosti ne pokazuje

povoljan terapijski odgovor (terapijska rezistentnost na konvencionalnu imunoterapiju).

Radi se o hroničnoj miopatiji koja ima sporo progresivan tok dovodeći do slabosti

i hipotrofija koje nekada zahvataju distalnu, nekada proksimalnu muskulaturu, a nekada

su generalizovane. Hipomimija i disfagija mogu da budu deo kliničke slike. Javlja se

najčešće sporadično, posle 50. godine života. Oboleli od IBM nikada nemaju bolove u

zglobovima, niti promene na koži. Naziv "miozitis" potiče od prvobitnog utiska da se radi

o hroničnom polimiozitisu, a "sa inkluzionim telašcima" zbog toga što postoje tvorevine

označene kao inkluziona telašca i u jedru i u citoplazmi ćelija skeletnih mišića, zbog čega

je biopsija mišića ključni dijagnostički korak.

Nivoi CPK u serumu su uglavnom u granicama normale. Elektromiografski nalaz

je sličan nalazu kod PM.

Endokrine miopatije

Poremećaj brojnih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, bilo pri njihovoj hipo- ili

hiperfunkciji, može da uzrokuje miopatske promene. Do miopatskih poremećaja najčešće

dovodi disfunkcija hipofize, štitne, paratireoidne i nadbubrežne žlezde, kao i pankreasa.

Gotovo po pravilu serumske vrednosti CPK nisu povišene, sa izuzetkom hipotireoidizma.

Endokrine miopatije obično dobro reaguju na lečenje osnovnog endokrinološkog

poremećaja, zbog čega je veoma značajno njihovo prepoznavanje.

Miopatije izazvane lekovima i toksinima


Promene na mišićima kao neželjeni efekat raznih lekova mogu da se ispolje kao

fokalna miopatija, inflamatorna miopatija, akutna rabdomioliza, akutna i subakutna bolna

proksimalna miopatija, subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija, slabosti

vezane za hipo-, odnosno hiperkalemična stanja, mišićna fibroza i kontrakture,

miotonična stanja, maligna hipertermija i dr.

Subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija je najčešće posledica

kortikosteroidne terapije. Ova miopatija gotovo nikada nije posebno izražena, ali je stvara

problem u razlikovanju u kojoj meri je mišićna slabost posledica osnovne bolesti zbog

koje je i uvedena steroidna terapija, a u kojoj meri neželjenih efekata upotrebljenog

steroidnog leka.

Tabela 153. Skala za procenu mišićne snage

0 - nema nikakve kontrakcije mišića

1 - kontrakcija malih mišićnih snopova, nedovoljna da učini pokret

2 - aktivan pokret, ali ne i mogućnost da se on obavi protiv zemljine teže

3 - aktivan pokret uz suprotstavljanje zemljinoj teži, ali ne i nasuprot snazi ispitivača

4 - aktivan pokret uz suprotstavljanje i zemljinoj teži i snazi ispitivača, ali snage manje

od normalne

5 - normalna mišićna snaga


Tabela 154. Klasifikacija naslednih miopatija

Nasledna miopatija Tip nasleđivanja1. Distrofinopatije

Dišenova mišićna distrofija Vezano za hromozom XBekerova mišićna distrofija Vezano za hromozom X

2. Emery-Dreifussova mišićna distrofija X, AD, AR3. Udno-pojasne mišićne distrofije AR, AD4. Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija AD5. Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija AD6. Distalne mišićne distrofije AD, AR7. Miotonična distrofija (Morbus Steinert) AD8. Kongenitalne miopatije AR, AD9. Kongenitalne mišićne distrofije AR


Slika 249


Slika 250


Sl 4 Tipičan izgled bolesnika sa BMD

Slika 251


Slika 252


Slika 253


Slika 254


Slika 255


Slika 256


Naslovi slika

Slika 249. Dečak sa Dišenovom mišićnom distrofijom: uočiti hipotrofiju proksimalnih

mišića i pseudohipertrofiju listova

Slika 250. Membranska organizacija distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa

Slika 251. Tipičan izgled bolesnika sa Bekerovom mišićnom distrofijom: treba uočiti

lumbalnu hiperlordozu i pseudohipertrofiju listova

Slika 252. Devojka obolela od facio-skapulo-humeralne mišićne distrofije: treba uočiti

amimično, miopatsko lice (a), slabost abdukcije ruku (b) i “leteće skapule” (c)

Slika 253. Devojka sa kongenitalnom formom miotoničke distrofije: uočljiv je fenomen

"viseće" vilice

Slika 254. Bolesnik od miotoničke distrofije (Morbus Steinert): treba uočiti miopatski

facijes, hipotrofije (i slabosti) mastikatorne muskulature, ćelavost tipičnu za ovu bolest

(prednje dve trećine glave), koja je počela da se manifestuje u dečačkim danima, i

istanjene podkolenice zbog atrofije sve tri lože (tzv.“rodine noge”). Na tri slike u donjem

redu prikazana je miotonija šaka (otežana dekontrakcija mišića šaka prethodno stegnutih

u pesnicu).

Slika 255. Kožne promene kod dečaka sa dermatomiozitisom: promene se ispoljavaju na

predilekcionim mestima kao što su kapci, ekstenzorne površine ekstremiteta i šake

Slika 256. Promene u mišiću oboleloga od polimiozitisa: treba uočiti bogatu infiltraciju

inflamatornim ćelijama, nekrotične promene i perifascikularnu atrofiju (atrofiju onih

mišićnih vlakana koja se nalaze na periferiji fascikulusa)


1

XXXXIV poglavlje

Neurološke komplikacije sistemskih oboljenja

Bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) i vaskulitisi

Sindromi vaskulitisa i bolesti vezivnog tkiva (kolagenoza) se obično zajedno prikazuju

jer ih povezuje kliničko ispoljavanje koje se često karakteriše kombinacijom artritisa, ospe i

bolesti unutrašnjih organa. Bolesti vezivnog tkiva se karakterišu autoimunskim zapaljenjskim

odgovorom, posebno nekrotizirajućim vaskulitisom.

Neurološke komplikacije bolesti vezivnog tkiva ili vaskulitisa mogu da budu:

a) direktna posledica zahvaćenosti nervnog sistema patološkim procesom;

b) sekundarna komplikacija ošećenja drugog unutrašnjeg organa zahvaćenog ovim

poremećajem; ili

c) posledica terapije koja se primenjuje u njihovom lečenju.

Kliničke manifestacije zahvaćenosti mozga, kičmene moždine, perifernih nerava i mišića

su značajne u ovim relativno retkim oboljenjima (Tabela 155).

Uobičajena ispoljavanja direktne zahvaćenosti CNS-a vaskultisima su kognitivne

promene, poremećaji ponašanja i fokalni neurološki deficiti. Periferne neuropatije su najčešće

manifestacije oštećenja PNS.

Terapija neuroloških komplikacija ovih oboljenja podrazumeva primenu kortikosteroida

i/ili imunosupresivnih agenasa.

Sistemski eritemski lupus

Sistemski eritemski lupus (SLE) se karakteriše rasprostranjenim zapaljenjskim

promenama u vezivnom tkivu (kolagenu) kože i sistemskih organa.

Patogeneza neuropsihijatrijskih manifestacija SLE nije jedinstvena. U većini slučajeva, u

pitanju je ishemija moždanog tkiva izazvana neinflamatornim proliferativnim vaskulopatijama.

U pojedinim slučajevima, značajnu ulogu imaju antineuronalna i antifosfolipidna antitela

(antikardiolipinska antitela i lupus antikoagulans), čije prisustvo dovodi do mikrovaskularnih

okluzija.

Nervni sistem je oštećen u SLE kod čak 75% bolesnika, a izuzetno retko

neuropsihijatrijski simptomi mogu da budu i prva manifestacija bolesti. SLE prvenstveno

zahvata CNS (Tabela 156), sa često fatalnim ishodom.


2

U okviru moždanih komplikacija najčešće se javljaju psihijatrijski poremećaji (od

afektivnih poremećaja i poremećaja ličnosti do psihoza). Kod preko polovine bolesnika prisutne

su i kognitivne smetnje. Medju drugim češćim neurološkim komplikacijama u SLE navode se

glavobolje, epileptički napadi i MU (češće moždani infarkt, a redje SAH). Ne treba sve

simptome i znake automatski pripisati SLE, s obzirom da su neki od njih sekundarna posledica

interkurentnih infekcija ili primenjenih imunosupresivnih lekova. Tako, primena steroidne

terapije može izazvati psihotične manifestacije ili arterijsku hipertenziju kod ovih bolesnika.

Konvencionalni NMR glave je od najveće dijagnostičke važnosti u neuropsihijatrijskim

manifestacijama SLE. Kod oko polovine bolesnika sa jasnom zahvaćenošću mozga, uočavaju se

multiple periventrikularne i supkortikalne zone povišenog intenziteta signala na T2 sekvenci, za

koje se pretpostavlja da odgovaraju mikroinfarktima. Kod bolesnika kod kojih se SLE ispoljava

depresijom, epileptičkim napadima ili glavoboljom, NMR mozga može biti normalan.

Terapija neuropsihijatrijskih formi SLE je empirijska i najčešće podrazumeva primenu

kortikosteroida (metilprednizolon 1000 mg dnevno, tokom 3 dana, i.v., potom prednizolon

peroralno) i imunosupresivnih lekova (ciklofosfamid).

Sarkoidoza

Sarkoidoza je multisistemsko granulomatozno oboljenje nepoznate etiologije koje

najčešće napada pluća, a retko nervni sistem (neurosarkoidoza). Osnovna histološka

karakteristika ovog oboljenja su nenekrotizirajući granulomi sastavljeni od epiteloidnih

makrofaga, limfocita, monocita i fibroblasta. Dijagnoza se obično postavlja izmedju 20. i 40.

godine života.

Neurološke komplikacije se javljaju kod oko 5% bolesnika sa ovim poremećajem, a

izolovana neurosarkoidoza je vrlo retka. Zahvaćenost CNS-a i PNS-a je jednaka. Kod polovine

bolesnika sa neurosarkoidozom prisutne su lezije kranijalnih nerava, i to najčešće n. facialisa i n.

opticusa. Ostale neurološke manifestacije ove bolesti su aseptički meningitis, glavobolja,

epileptički napadi, kognitivni poremećaji, pituitarno/hipotalamička disfunkcija (diabetes

insipidus, impotencija, amenoreja), intramedularne lezije kičmene moždine, polineuropatija i

miopatija. Neurosarkoidoza se obično povlači spontano, ali u oko 30% slučajeva postepeno

progredira.

Neurosarkoidoza se teško dijagnostikuje u odsustvu sistemskog oboljenja, posebno

kožnih i plućnih promena.

U diferencijalnoj dijagnozi, u okviru koje je posebno značajno isključiti infektivna

oboljenja i malignitete, najveću ulogu imaju neuroradiološki pregledi (NMR mozga i kičmene


3

moždine) (Slika 257) i analiza likvora, u kome dominira proteinorahija, pleocitoza (prevashodno

mononuklearna), hipoglikorahija i postojanje oligoklonalnih traka.

Osnov terapije sarkoidoze su kortikosteroidi. Dužina lečenja se prilagođava kliničkom

odgovoru svakog pojedinačnog bolesnika. U slučaju izostanka odgovora, u terapiju se uključuju

imunosupresivni lekovi (najčešće, metotreksat).

Neurološke komplikacije leukemija

Neurološke komplikacije leukemija se javljaju kao posledica: (a) direktne infiltracije

nervnog sistema leukemijskim ćelijama, (b) krvavljenja i (c) hiperviskoznog sindroma. One

takođe mogu nastati i kao komplikacije terapije ovog hematološkog oboljenja. Izraženije

povećanje broja belih krvnih ćelija (> 150000/mm3) može da uslovi okluziju krvnog suda u

mozgu ili krvavljenje zbog infiltracije zida arteriole. Za razliku od akutnih, hronične leukemije,

posebno limfocitna, vrlo retko zahvataju CNS.

Leukemijske ćelije iz kostne srži dospevaju do moždanica i infiltriraju leptomeningealne

opne duž arahnoidalnih vena. Tako nastaje meningealna leukemija koja je praćena glavoboljom,

povraćanjem, pospanošću, konvulzijama i komom. U pojedinim slučajevima se razvijaju

kranijalne, često multiple neuropatije, poliradikulopatije i opstruktivni hidrocefalus. Pregledom

likvora se otkriva prisustvo abnormalnih leukemijskih ćelija, mada njihovo odsustvo ne

isključuje dijagnozu meningealne leukemije. Terapija obuhvata intratekalnu hemioterapiju.

Hiperviskozni sindrom nastaje kada se značajno poveća otpor protoku krvi, najčešće zbog

povećane koncentracije cirkulišućih imunoglobulina. Karakteriše se glavoboljom, pospanošću,

tranzitornim ishemičkim atacima i MU.

Oboljenja jetre

Kod bolesnika sa akutnom hepatičkom insuficijencijom obično dolazi do razvoja akutne

kome koja je praćena velikim porastom amonijuma u serumu. Ona nastaje brzo, fulminantnog je

toka i klinički se karakteriše delirijumom, konvulzijama i decerebracionom rigidnošću. Kod 75%

bolesnika sa akutnom komom, razvija se edem mozga sa mogućim smrtnim ishodom. Tretman

podrazumeva primenu antiedematoznih sredstava tipa manitola.

Hepatička encefalopatija obično nastaje kod bolesnika sa hroničnim oboljenjima jetre

kod kojih portna hipertenzija dovodi do ekscesivne kolateralne portne cirkulacije. Portna venska

krv mimoilazi jetru kao mesto detoksikacije i direktno donosi toksične azotne materije iz creva u


4

sistemsku cirkulaciju. Tako dolazi do intoksikacije mozga, čiji bi najispravniji naziv bio portno-

sistemska encefalopatija. Mehanizam nastanka nije sasvim jasan, ali se za njen nastanak na

prvom mestu okrivljuje hiperamoniemija, uz uticaj i drugih potencijalnih neurotoksina kao što su

metionin, druge amino kiseline i biogeni amini.

Hepatička encefalopatija se klinički ispoljava postepenim usporenjem misaonog procesa,

pospanošću i zbunjenošću. Grub posturalni tremor (asteriksis ili tremor po tipu "mahanja krila")

je skoro uvek prisutan i nekad je jedini neurološki znak ove encefalopatije. Sa njenim

napredovanjem, moguć je razvoj fokalnih neuroloških znakova. Za razliku od uremičke

encefalopatije, konvulzije se vrlo retko javljaju u ovom oboljenju. U dubljim stadijumima kome

dolazi do razvoja difuznog spasticiteta i decerebracionog stava. NMR može da prikaže izmenjen

intenzitet signala u bazalnim ganglijama.

Lečenje se sastoji u primeni antibiotika (neomicin ili metronidazol), koji redukuju

populaciju crevnih organizama čime se smanjuje produkcija amonijuma i drugih cerebrotoksina,

u kombinaciji sa laktulozom.

Kod pojedinih bolesnika sa hroničnim oboljenjem jetre dolazi do razvoja hronične

hepatocerebralne degeneracije. Ovo oboljenje označava hronični neurološki deficit

koji se razvija i u odsustvu portno-sistemske encefalopatije. Neurološke manifestacije su slične

Wilsonovoj bolesti: intencioni tremor, ataksija, dizartrija i horeoatetoza. Specifična terapija ovog

poremećaja ne postoji.

Insuficijencija bubrega

Termin uremija obuhvata simptome i znake kod bolesnika sa teškom azotemijom koja je

izazvana akutnom ili hroničnom insuficijencijom bubrega. Neurološke manifestacije bubrežne

insuficijencije nisu u korelaciji ni sa jednim pojedinačnim pokazateljem biohemijskih

poremećaja. Patofiziološka osnova uremičke encefalopatije nije potpuno jasna, ali se

pretpostavlja da je u pitanju smanjenje krvnog protoka i metabolizma u mozgu.

Uremička encefalopatija se ispoljava čitavim spektrom neuroloških poremećaja, od

dizartrije, nestabilnosti stajanja i hoda, intencionog tremora, asteriksisa i mioklonusa, do

epileptičkih napada i mentalne usporenosti. Karakteristična je fluktuacija simptoma i znakova iz

dana u dan. Često je najranija manifestacija uremičke encefalopatije usporenost bolesnika, koji

deluje umorno i bezvoljno. Potom se javljaju asteriksis i trzajevi mišića (mioklonus), koji su

asimetrični i menjaju lokalizaciju, a najčešće se javljaju na licu i rukama. Sindrom nemirnih nogu

se javlja kod 40%, a epileptički napadi kod trećine bolesnika sa uremičkom encefalopatijom.


5

Terapija izbora je obično hemodijaliza, mada se ponekad primenjuje i peritonealna

dijaliza.

Uremička neuropatija, najčešća neurološka komplikacija hronične bubrežne

insuficijencije, je distalna, simetrična, senzorimotorna polineuropatija, koju je klinički teško

razlikovati od polineuropatija u okviru šećerne bolesti ili polineuropatija alkoholičara.

Dugoročna dijaliza može da poboljša ili stabilizuje uremičku neuropatiju.

Poremećaji metabolizma glukoze

U normalnim uslovima, glukoza je ekskluzivni izvor energije za mozak. Za razliku od

jetre i skeletnih mišića, mozak nije u stanju da uskladišti više od neznatnih količina glikogena.

Intenzitet metabolizma glukoze u tkivu mozga je veoma visok i moždane koncentracije glukoze

su normalno niske (~ 25% koncentracija u plazmi), pa je tkivo mozga izuzetno osetljivo na čak i

kratak prekid snabdevanja glukozom. Mozak bolje podnosi hiperglikemiju od hipoglikemije.

Dijagnoza hipoglikemije na osnovu kliničkih ispoljavanja nije laka. Tri su osnovna

sindroma neurološki simptomatske hipoglikemije:

(a) Akutni sindrom hipoglikemije, najčešće u sklopu primene insulina sa kratkim

dejstvom ili oralnih antihiperglikemika, počinje simptomima malaksalosti, koja nije u skladu sa

aktivnostima bolesnika, osećajem nemira i gladi, uz preznojavanje, tremor, uznemirenost koja

može da napreduje do napada panike, osećaj toplote i ataksiju. Svi ovi simptomi brzo reaguju na

oralno ili parenteralno primenjenu glukozu, mada mogu i spontano da prođu. U slučaju

produbljivanja hipoglikemije međutim, manifestuju se konvulzivni napadi i koma, što

predstavlja rizik za trajno moždano oštećenje.

Hipoglikemija je urgentno medicinsko stanje, pa kod svih bolesnika kod kojih samo

posumnjamo na hipoglikemiju, što uključuje i sve bolesnike u komi nepoznatog porekla, treba

parenteralno primeniti glukozu, neposredno po uzimanju uzorka krvi za laboratorijske analize!

(b) Subakutni sindrom hipoglikemije se javlja u stanjima gladovanja. Dominira

usporenost procesa mišljenja, smanjena pažnja, a ponekad postoji i amnezija za takve epizode.

Ovaj sindrom često prati hipotermija, pa se savetuje kontrola glikemije kod svake osobe sa

neobjašnjivo niskom telesnom temperaturom.

(c) Hronični sindrom hipoglikemije je redak i treba da pobudi sumnju na tumor koji luči

insulin. Karakteriše se postepenim izmenama ličnosti, poremećajima pamćenja i ponašanja.

Nasuprot akutnom i subakutnom, simptomi hroničnog sindroma hipoglikemije ne reaguju na

primenu glukoze.


6

Tabela 155. Sindromi udruženi sa sistemskim vaskulitisom

Sindrom Sistemskemanifestacije

Laboratorijskiporemećaji

Neurološki sindromi

Sistemski vaskultis(periarteritisnodosa)

Koža, bubrezi,zglobovi, pluća,hipertenzija;abdominalni bol;srce

Snižen serumskikomplement; imunskikompleksi; hepatitis Bantigen i reumatoidnifactor

Periferna neuropatija;mononeuritis multiplex;moždani udar;polimiozitis

Wegenerovagranulomatoza

Nos, paranazalnisinusi, pluća, drugiorgani

Kao gore; takodjepovišen serumski IgE

Periferna ili kranijalnaneuropatija,encefalopatija

Temporalniarteritis (giant cellarteritis)

Groznica,malaksalost,mialgija, gubitaktežine, klaudikacijatokom žvakanja

Povišenasedimentacijaeritrocita

Gubitak vida zbogoštećenja optičkog nervaili retine; diplopije; retkomoždani udar

Sistemski eritemskilupus

Koža, pluća,bubrezi, zglobovi,jetra, srce, Raynaud-ov sindrom,groznica

Leukopenija, multiplaautoantitela, povišenasedimentacijaeritrocita; znacioboljenja bubrega ijetre

Organska psihoza;epileptički napadi; horea;mijelopatija; perifernaneuropatija; polimiozitis;aseptični meningitis

Sistemska skleroza Koža, pluća,gastrointestinalnitrakt, bubrezi, srce,zglobovi, Raynaud-ov sindrom

Ništa karakterističnoosim poremećajamobilnosti jednjaka icreva

Polimiozitis

Reumatoidniarthritis

Zglobovi;povremenounutrašnji organi

Reumatoidni faktor Polimiozitis;mononeuritis multiplex,periferna neuropatija;moždani udar retko

Dermatomiozitis Koža, po definiciji;pluća; retkogastrointestinalnitrakt

Inflamatorni infiltratiu mišićima

Polimiozitis


7

Tabela 156. Neuropsihijatrijske komplikacije SLE

Centralni nervni sistemNeurološke

Aseptički menigitisCerebrovaskularna bolestDemijelinizacioni sindrom (multifokalne lezije)Glavobolja (uključujući migrenu i benignu intrakranijalnu hipertenziju)Ekstrapiramidni poremećaji (horeja, parkinsoni sindrom)Epileptički napadi

PsihijatrijskeAkutno konfuzno stanjeAnksioznostKognitivni poremećajiAfektivni poremećajiPsihoza

Periferni nervni sistemGuillain-Barréov sindromAutonomni poremećajMononeuropatija, pojedinačna ili multiplaKranijalna neuropatijaMiastenija gravisPleksopatijaPolineuropatija


8

Slika 257. (a) Aksijalna T1-sekvenca magnetne rezonancije mozga posle primene kontrasta Gd-

DTPA pokazuje nodularno, homogeno prebojeno fokalno zadebljanje moždanica (označeno

strelicom), uz difuzno homogeno prebojene moždanice, posebno u predelu tentoriuma malog

mozga (označeno strelicama); (b) sagitalna T1-sekvenca mozga pokazuje veliku kontrastom

prebojenu leziju (granulom) (označeno strelicom)


9

Slika 257.

a

b
