老年人呼吸功能变化与术前评估

广州军区广州总医院老年呼吸内科张德明

内容提要• 老年人呼吸功能的生理改变

• 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变

• 老年人术前呼吸功能的评估

老年人呼吸功能的生理改变• 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变• 老年人呼吸功能的生理性改变

结构改变

功能改变

老年人呼吸系统解剖结构生理性改变

• 一、 胸廓 胸廓由胸骨、肋骨、胸段脊柱和呼吸肌组成 .

桶状胸前后径增大，肋间隙增宽，肋骨呈水平，

膈肌下移

椎间盘变薄胸腰椎变形

肋骨位移 肋软骨骨化 呼吸肌退变

老年人呼吸系统解剖结构生理性改变

二、 传导气道 传导气道 : 鼻、咽喉、气管、各级支气管

粘膜萎缩感觉减退 上皮受损

杯状细胞增多小气道狭窄扭曲气道肌力减退

慢性萎缩性支气管炎 慢性感染灶 解剖学狭窄

老年人呼吸系统解剖结构生理性改变

三、呼吸性气道呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡

弹性纤维减少气道扩张肺泡融合

肺泡壁断裂

老年性肺气肿 老年肺

老年人呼吸系统解剖结构生理性改变

四、肺的血液循环双重循环 ：肺循环 ；支气管循环

肺小动脉硬化 内膜胶原纤维增生

管腔变小毛细血管数量 减少

血流量减少气体交换面积减少

血容量调节的贮备能力下降。

老年人呼吸功能的生理性改变肺的主要功能 呼吸节律的调节 通气功能 换气功能 防御与免疫调节 内分泌与代谢

老年人呼吸功能的生理性改变呼吸节律调节的改变

主动调节：大脑皮层被动调节：牵张反射 本体反射

J 反射 化学反射 加压反射保护性反射：咳嗽 喷嚏 屏气

脑萎缩脑动脉硬化腔隙性脑梗

感受器钝化效应器蓑弱

老年人

主动调节

反射调节

老年人呼吸功能的生理性改变

呼吸流程示意图

老年人呼吸功能的生理性改变肺通气功能的改变 常用肺通气功能评价指标

肺容量潮气量（ tidal volume, VT ）， 400 ～ 500ml 或 10ml/kg

补吸气量（ inspiratory reserve volume, IRV ）： M ： 2000ml ； F ： 1500ml

补呼气量（ expiratory reserve volume, ERV ） M ： 900ml ， F ： 560ml 。

残气量（ residual volume, RV ）： M ： 1500ml ， F ： 1000ml

深吸气量（ inspiratory capacity, IC ） M ： 2600ml ， F ： 1600ml 。

功能残气量（ function residual capacity, FRC ）： M ： 2300ml ， F ： 1500ml 。

肺活量（ vital capacity, VC ）： M ： 3500ml ，： 2500ml 。 肺总量（ total lung capacity, TLC ）： M ： 5000ml ， F ： 3500ml 。 RV /TLC

老年人呼吸功能的生理性改变

老年人呼吸功能的生理性改变• 常用肺通气功能评价指标 肺通气量

每分钟通气量（ minute ventilation, VE ）： VE=VT×RFM ： 6700ml ， F ： 4200ml ， 6 ～ l0L/min 。

肺泡通气量（ alveolar ventilation, VA ）： VA ＝（ VT － VD ） ×RF ， 最大自主通气量（ maximal voluntary ventilation, MVV ）：

最大通气储备 MVV%= （ MVV-VE ） /MVV×100%用力呼气量（ forced expiratory volume, FEV ）：

第 1秒用力呼气容积（ forced expiratory volume in one second, FEV1）： 1秒量 用力肺活量（ forced vital capacity, FVC）： 1秒率： FEV1/FVC

用力呼气中期流速（ forced expiratory flow ， FEF25～ 75％）：最高呼气流速（ peak expiratory flow, PEF ）：

老年人呼吸功能的生理性改变

影响肺通气的常见因素

呼吸动力①呼吸中枢神经通路

②呼吸肌肉功能

④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。

障碍

障碍

阻塞性通气障碍

限制性通气障碍

③气道通畅性

障碍 混合性通气障碍

老年人呼吸功能的生理性改变

混合性兼有阻塞限制二种因素呼气流量及肺容量降低↓～↓↓↓～↓↓↓～↓↓↓～↓↓

↑～↑↑↓

阻塞性疾病

呼气流量降低正常或↓↓～↓↓↓～↓↓↓～↓↓

↑↑

正常或↑

限制性弥慢性肺间质病变疾病

肺容量降低，↓～↓↓正常或↓正常或↑正常或↓

正常↓或↑↓～↓↓

病因

通气功能 FVC 或 VC％ MVV％预计值 FEV1/FVC

MMEF％预计值 RV/TLC

TLC％预计值

混合性限制性阻塞性类型各类型通气功能障碍的判断及鉴别

老年人呼吸功能的生理性改变

老年人呼吸功能的生理性改变老年人：

呼吸动力①呼吸中枢神经通路

②呼吸肌肉功能

④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。

障碍

障碍

阻塞性通气障碍

限制性通气障碍

③气道通畅性；

障碍 混合性通气障碍

肺容积正常

（占预计值%）

类型

异常程度（占预计值%）

轻度 中度 重度

TLC 80%～ 120%

限制 70%～ 80%

60%～ 70%

＜ 60%

阻塞 120%～ 130%

130%～ 150%

＞ 150%

VC ＞ 90%

限制 70%～ 90%

50%～ 70%

＜ 50%

阻塞 70%～ 90%

50%～ 70%

＜ 50%

FRC 65%～ 135%

限制 55%～ 65%

45%～ 55%

＜ 45%

阻塞 135%～ 150%

150%～ 200%

＞ 200%

RV 65%～ 135%

限制 55%～ 65%

45%～ 55%

＜ 45%

阻塞 35%～ 150%

150%～ 250%

＞ 250%

肺容积异常的程度评价

老年人呼吸功能的生理性改变

严重程度 FEV1%预计值 轻度 ≥70% ，但 <正常预计值下限或

FEV1/FVC比值 <正常预计值下限中度 60%～ 69%

中重度 50%～ 59%

重度 30%～ 49%

极重度 ＜ 30%

肺通气功能损害程度的分级判断

老年人肺功能指标生理变化

指标 老年 公式（华南地区，男性）

年平均

VT

RV

FRC

TLC

VC 、FEV1

FVC

FEV1/FVC

ERV 、 MMEF 、 MMV

--×

1.81±1.28%

1.83±3.4%

2.50±2.82

2.61±4.14

-45.3+0.54×H-0.0016H2

+0.00016×A×W

8.39-0.00135×A×W+0.00052×H×W-9.384

-1.087-0.029×A+ 0.033×H

88.44-0.266×A+0.031×H

-1283.2-0.01369×A2+281.5×LnH

老年人呼吸功能的生理性改变换气功能的变化

呼吸膜示意图

老年人呼吸功能的生理性改变换气功能的测定

弥散量 = ml/mmHg/min通过呼吸膜的气体量

肺泡内气体分压 - 毛细血管内气体分压

DLCO= ml/mmHg/min

每分钟 CO 吸收量

肺泡气 PCO

老年人呼吸功能的生理性改变影响换气功能的主要因素

换气功能

分压差气体性质

呼 吸 面 积

弥散距离

V/Q

老年人呼吸功能的生理性改变老年人弥散功能减退

分压差呼

吸面

积

弥散距离

V/Q

换气功能

老年人呼吸功能的生理性改变老年人换气指标的变化

氧分压 (PaO2)

混合静脉血氧分压（ PvO2 ）

肺泡动脉氧分压差 (DA-aO2)

弥散量 (DLCO) 0.5%/ 每年

PaO2 =100 mmHg － 0.04× 年龄 (100 mmHg － 0.33

× 年龄 )

老年人呼吸功能的生理性改变弥散功能损害分级

正常轻度中度重度

80-12060-8040-60<40

损害程度 DLCOml/mmHg/min

老年人呼吸功能的生理性改变小结

分压差呼

吸面

积

弥散距离V

/Q

换气功能

呼吸动力①呼吸中枢神经通路

②呼吸肌肉功能

④ 肺顺应性 ⑤胸廓顺应性。

障碍

障碍

阻塞性通气障碍

限制性通气障碍

③ 气道通畅性；

障碍 混合性通气障碍

通气功能

肺功能

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老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

老年人常见疾病

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）肺炎肺癌

支气管哮喘肺间质性疾病

老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

气道炎症

分泌物增加

平滑肌功能异常

肺泡含气量增多

肺泡壁结构破坏

弥散功能下降

气流受限(不完全可逆)

通气功能下降(阻塞性)

肺容量改变

气道反应性增高

激发试验( + / - )

扩张试验( + / - )

气体分布异常

COPD 的病理生理及相应的肺功能改变特点

老年人 COPD 肺功能指标变化

指标 老年 COPD 正常年平均

RV

TLC

RV/TLC

FEV1

FVC

FEV1/FVC

ERV 、 MMEF 、 MMV MMV%

DLCO

1.83±3.4%

2.50±2.82

2.61±4.14

老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

老年肺炎肺功能指标改变 一般肺炎对通气和换气功能无明显影响 大面积实变或并积液：限制性通气功能障碍 间质性肺炎：弥散功能障碍 阻塞性肺炎：通气功能障碍 重症肺炎并休克：呼吸节律、通气、换气均受损，可呼吸衰竭

老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

老年肺癌呼吸功能改变 早期：一般无明显损害 单侧主支气管轻度狭窄：小气道功能受损， MMEF

75-25% 下降。 单侧主支气管重度狭窄：阻塞性通气障碍， RV 、

TLC 、 RV/TLC 增加， FEV1 ， FEV1/FVC 下降。 单侧主支气管完全阻塞或大量胸水：限制性通气障碍， RV 、 TLC 下降， VC 、 FVC 、 FEV1 下降一半，但 FEV1/FVC正常

老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

支气管哮喘气道炎症

末稍神经裸露 粘液分泌增加

气道反应性增加 可逆性气道阻塞

平滑肌功能异常

激发试验 + 阻力增加通气阻塞肺含气增加PEER 增大扩张试验 +

老年人哮喘肺功能指标变化

指标 老年支气管哮喘发作期 缓解期

RV

TLC

RV/TLC

FEV1

FVC

FEV1/FVC

ERV MMEF 、MMV MMV%

DLCO

可完全恢复正常

老年人常见疾病呼吸功能的病理改变间质性肺疾病（如 IPF ）

肺泡炎

毛细血管炎症 肺泡壁破坏 间质增厚纤维化 小气道炎症狭窄

毛细血管床减少 弥散膜增厚 小气道阻塞肺顺应性降低

弥散功能障碍 肺含气增加 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍

肺气肿

通气功能降低

老年人间质性肺病肺功能指标变化

指标 老年间质性肺疾病 备注

RV

TLC

RV/TLC

FEV1

FVC

FEV1/FVC

MMEF 、 MMV%

DLCO

PaO2

混合性通功能障碍 ,以限制性为主。明显的弥散功能障碍

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• 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变

• 老年人术前呼吸功能的评估

老年人术前呼吸功能的评估• 简要程序

资料收集 明确诊断 评价呼吸功能

老年人术前呼吸功能的评估资料收集

病史体检化验影像外科情况

发病典型体征

代表性检验影像

呼吸系统吸烟、咳喘

体型、呼吸状态、紫绀

哮鸣、罗音血像、血气胸片、 CT

老年人术前呼吸功能的评估明确诊断

外科诊断手术指征手术方式麻醉方式

呼吸系统诊断“健康”老人

COPD？肺癌？哮喘？IPF？

老年人术前呼吸功能的评估评估肺功能 影响因素多，需综合评估

外科情况

手术类型手术部位手术范围手术时间麻醉方式

呼吸系统

疾病程度疾病分期并发症

其他情况

痴呆瘫痪昏迷

可否肺功能检查

老年人术前呼吸功能的评估不同情况肺功能评估

全肺切除肺叶切除肺段切除

手术类型 急诊手术择期手术

手术部位胸部手术腹部手术其他手术

手术范围

麻醉方式全麻腰麻其他

可否肺功能检查

Yes, 肺功能检查 , 评估

No,简易肺功能估测 , 评估

呼吸系统

其他情况

老年人术前呼吸功能的评估不同情况肺功能评估

可作肺功能检查“健康”老人择期手术

轻中度 COPD哮喘静息期

不可作肺功能检查

急诊手术重度 COPD哮喘发作期痴呆瘫痪昏迷

老年人术前呼吸功能的评估• 可作肺功能检查的评估

项目FVCFEV1

FEV1%MVV%DLCOPaO2

SaO2

PaCO2

指标>50%>2L

>70%50%60%

9.0KPa> 95%

<45mmHg

非全麻胸部外手术

老年人术前呼吸功能的评估• 可作肺功能检查胸部手术的评估 项目

FVCFEF25~75%

FEV1FEV1%MVV%DLCOPaO2

SaO2

PaCO2

全肺切除80%

>1.6L/s>2L

>80%70%80%

9.0KPa> 95%

<40mmHg

肺叶切除50%

>0.6L/s>1.0L>70%50%60%

9.0KPa> 95%

<40mmHg

肺段切除50%

>0.6L/s>0.6L>50%40%50%

9.0KPa> 95%

<40mmHg

最低标准FEV1>40%且 FEV1/FVC

50%或MVV

>50%DLCO >50%

RV/TLC<40%

老年人术前呼吸功能的评估• 不能肺功能检查的评估

简易呼吸功能检测

运动呼吸功能估

测

呼吸状态 :

屏气试验

胸围测定

吹气试验

咳嗽反射 气促指数

呼吸困难量表

手术肺功能的基本要

求

血气分析

老年人术前呼吸功能的评估• 简易呼吸功能测试

呼吸状态 :

咳嗽反射

屏气试验

胸围测定

血气分析

好 不好 阳性 + 阴性 --

规则、平顺R<20bpm

不匀、气促>20bpm

强劲有力 软弱无声

<10s >20s

<4cm >4cm

吹气试验 <15cm >15cm

PaO2<9KpaPaCO2>40mmHg

PaO2>9KpaPaCO2<40mmHg

老年人术前呼吸功能的评估气促指数 0 级 :正常 ;

1 级 :快步走时出现气促 ;

2 级 : 常速度步行时出现气促 ;

3 级 : 平常速度步行时因出现气促而停止步行 ;

4 级 :微活动后出现气促

老年人术前呼吸功能的评估• 功能性呼吸困难分级

呼吸困难量表0 级 :剧烈活动有气短

1 级 :快步或上缓坡时气短2 级 : 平地步行需休息 ;比同龄步行慢3 级 : 平地步行 100米或数分钟需停下4 级 : 呼吸困难不能出屋或穿衣时气短

老年人术前呼吸功能的评估• 不能肺功能检查的评估

简易呼吸功能检测

运动呼吸功能估

测

呼吸状态 :好

屏气试验 :--

胸围测定 :--

吹气试验 :--

咳嗽反射 :好 气促指数 <2

呼吸困难分级 <2

手术风险

小

血气分析 :--

老年人术前呼吸功能的评估• 不能作肺功能检查的评估

简易呼吸功能检测

运动呼吸功能估

测

呼吸状态 :不好

屏气试验 :+

胸围测定 :+

吹气试验 :+

咳嗽反射 :不好 气促指数 >2

呼吸困难分级 >2

手术风险

大

血气分析 :+

老年人术前呼吸功能的评估不同麻醉方式下呼吸功能的评估

全身麻醉通气指标

术中呼吸机控制

保证术后基本要求VC

TLCFEV1MMV

50%

换气指标DLCO>60%PaO2>9Kpa

PaCO2<40mmHg

椎管麻醉T10以上

T10以下

通气指标 >70%,换气指标同上

通气指标 >50%,换气指标同上

局部麻醉 一般不作特殊要求

老年人术前呼吸功能的评估评估思路

老年手术病人

可否肺功能检查

全身麻醉 椎管麻醉

胸部手术 胸外手术 T10以上 T10以下

肺功能检查 ( 容量、通气、弥散 )+ 血气分析

简易肺功能评估 + 血气分析

手术禁忌指征（ + ） 手术禁忌指征（ -- ）

不可手术 可手术

Yes No

总 结一 简介了老年人呼吸系统结构变化二 简介了老年人肺功能生理变化三 简习了老年常见肺部疾病肺功能病理改变四 简介了老年人术前肺功能评估的常用 指

标、方法和思路

谢