สรุ�ปผลการุตรุวจรุาชการุและนิ�เทศงานิ คณะท�� ๑ รุอบท�� ๑ ป�งบปรุะมาณ ๒๕๕๕

การุป!องก"นิ ควบค�มโรุคเรุ$%อรุ"ง และการุพั"ฒนิารุะบบบรุ�การุและการุดู)แลผ)*ป+วย

โรุคเบาหวานิ (DM) ความดู"นิโลห�ตส)ง(HT)

๒๒ พัฤษภาคม ๒๕๕๕

กรุะบวนิการุพั"ฒนิางานิเพั$�อป!องก"นิควบค�ม DM ,HT

• NCD Board• Case manager• System manager

• NCD Board• Case manager• System manager

• คั�ดกรอง DM & HT รายใหม่�• รณรงคั� ๓ อ ๒ ส• การให�คั�าปร�กษาPre-DM Pre-HT และติ�ดติาม่ผล• ผ��ป วย DM & HT –controllable

• คั�ดกรองภาวะแทรกซ้�อนและด�แลได�อย�างเหม่าะสม่คัรบวงจร• ม่*การพั�ฒนาหม่��บ�าน/ชุ.ม่ชุนปร�บเปล*/ยนพัฤติ�กรรม่

• คั�ดกรอง DM & HT รายใหม่�• รณรงคั� ๓ อ ๒ ส• การให�คั�าปร�กษาPre-DM Pre-HT และติ�ดติาม่ผล• ผ��ป วย DM & HT –controllable

• คั�ดกรองภาวะแทรกซ้�อนและด�แลได�อย�างเหม่าะสม่คัรบวงจร• ม่*การพั�ฒนาหม่��บ�าน/ชุ.ม่ชุนปร�บเปล*/ยนพัฤติ�กรรม่

• ระบบข้�อม่�ลผ��ป วย DM & HT ระด�บอ�าเภอและจ�งหว�ด

• ระบบข้�อม่�ลผ��ป วย DM & HT ระด�บอ�าเภอและจ�งหว�ด

จ�งหว�ดม่*ระบบสน�บสน.นท*/ด* ม่*การพั�ฒนาคั.ณภาพัอย�างติ�อเน2/องจ�งหว�ดม่*ระบบสน�บสน.นท*/ด* ม่*การพั�ฒนาคั.ณภาพัอย�างติ�อเน2/อง

เป!าหมายผลล"พัธ์2การุดู3าเนิ�นิงานิของรุะบบบรุ�การุของจ"งหว"ดูท��จะก*าวไปให*ถึ8ง (P.๑๙-๒๐ , ๓๔-๔๑)

* Hb A๑C ครุ"%งส�ดูท*ายนิ*อยกว>ารุ*อยละ ๗ หรุ$อ FBS >๗๐- < ๑๓๐ มก./ดูล. ๓ ครุ"%งต�ดูต>อก"นิ** ผ)*ป+วยท"�วไป BP : <๑๔๐/๙๐ mmHg

ผ)*ป+วยอาย�นิ*อย / DM/โรุคไต/post MI/ post strokes : BP<๑๓๐/๘๐ mmHg

ปชช.อาย� ๓๕ ป�ข8%นิไป ไดู*รุ"บการุค"ดูกรุอง DM&HT รุ*อยละ ๙๐Pre DM ป+วยเปAนิ DM ไม>เก�นิรุ*อยละ ๕Pre HTป+วยเปAนิ HT ไม>เก�นิรุ*อยละ ๑๐

ผ)*ป+วย DM ควบค�มรุะดู"บค>านิ3%าตาลไดู**ผ)*ป+วย HT ควบค�มรุะดู"บความดู"นิโลห�ตไดู* **

เพั��มข8%นิ >รุ*อยละ ๓ (เท*ยบก�บข้�อม่�ลข้องจ�งหว�ด

ในป3 ๒๕๕๔)

ผ)*ป+วย DM และ HT ไดู*รุ"บการุตรุวจค"ดูกรุองภาวะแทรุกซ้*อนิท��ส3าค"ญ DM –ตา ไต เท*า HT -ไตและม�การุดู)แลผ)*ม�โรุคแทรุกซ้*อนิอย>างต>อเนิ$�องท"%งมาตรุการุทางคล�นิ�กและว�ถึ�ช�ว�ต

> รุ*อยละ ๖๐ ของผ)*ป+วย

สรุ�ปว�เครุาะห2การุนิ�เทศงานิในิภาพัรุวมของท�กเขต

ผ)*บรุ�หารุให*ความส3าค"ญ ผล"กดู"นินิโยบาย ต�ดูตาม และก3าก"บในิพั$%นิท�� ม�การุแต>งต"%ง NCD Board จ"งหว"ดู สนิ"บสนิ�นิให*ม� Case Manager

ของหนิ>วยบรุ�การุ , System Manager รุะดู"บจ"งหว"ดูและอ3าเภอ ม�การุถึ>ายทอดูนิโยบายส)>รุะดู"บ CUP รุพัสต.และ PCU

ม�การุบ)รุณาการุแผนิงานิ/โครุงการุ แต>ส>วนิใหญ>อย)>รุะหว>างการุดู3าเนิ�นิงานิให*ครุอบคล�มการุจ"ดูบรุ�การุ

ม�การุจ"ดูท3ารุะบบทะเบ�ยนิ (registry) แต>ส>วนิใหญ>อย)>รุะหว>างการุพั"ฒนิาเช$�อมต>อข*อม)ล

ม�แนิวทางการุดู)แลรุ"กษา ม�การุผล�ตส$�อ ค)>ม$อสนิ"บสนิ�นิการุปฏิ�บ"ต�งานิ ม�แผนิต�ดูตามปรุะเม�นิผล การุพั"ฒนิาเครุ$อข>ายการุบรุ�การุเพั$�อให*ม�การุดู3าเนิ�นิงานิรุ>วมก"นิในิการุแก*ไข

ปFญหาการุบรุ�หารุจ"ดูการุและแนิวทางการุส>งต>อ/ส>งกล"บ ย"งไม>เหGนิภาพัช"ดูเจนิในิภาพัรุวมเขต

Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi

* เป!าหมายรุ*อยละ 90

Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi

* เป!าหมายรุ*อยละ 90

Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi

* เป!าหมายไม>เก�นิรุ*อยละ 5

เขต 11 บางจ"งหว"ดูค>าผลล"พัธ์2มากกว>าค>าเป!าหมาย

Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi

* เป!าหมายไม>เก�นิรุ*อยละ 10

เขต 11 บางจ"งหว"ดูค>าผลล"พัธ์2มากกว>าค>าเป!าหมาย

ผลล"พัธ์2การุดู3าเนิ�นิงานิของรุะบบบรุ�การุท��ย"งไม>ไดู*รุายงานิภาพัเขต

ผ)*ป+วย DM ควบค�มรุะดู"บค>านิ3%าตาลไดู* ผ)*ป+วย HT ควบค�มรุะดู"บความดู"นิโลห�ตไดู* ผ)*ป+วย DM ไดู*รุ"บการุตรุวจค"ดูกรุองภาวะแทรุกซ้*อนิท��ส3าค"ญ –ตา ไต เท*า และม�การุดู)แลผ)*ม�โรุคแทรุกซ้*อนิอย>างต>อเนิ$�องท"%งมาตรุการุทางคล�นิ�กและว�ถึ�ช�ว�ต ผ)*ป+วย HT ไดู*รุ"บการุตรุวจค"ดูกรุองภาวะแทรุกซ้*อนิ -ไตและม�การุดู)แลผ)*ม�โรุคแทรุกซ้*อนิอย>างต>อเนิ$�องท"%งมาตรุการุทางคล�นิ�กและว�ถึ�ช�ว�ต

ปFจจ"ยความส3าเรุGจ

ผ)*บรุ�หารุท�กรุะดู"บให*ความส3าค"ญและสนิ"บสนิ�นิการุดู3าเนิ�นิงานิ ม�การุแต>งต"%งคณะกรุรุมการุ/คณะท3างานิรุ"บผ�ดูชอบการุดู3าเนิ�นิงานิ

ท"%งในิรุะดู"บจ"งหว"ดูและรุะดู"บอ3าเภอ จ"ดูรุะบบสนิ"บสนิ�นิอย>างเปAนิรุะบบ ม�การุส$�อสารุ/ถึ>ายทอดูนิโยบายท"�ว

ถึ8งท"%งรุะดู"บบรุ�หารุและรุะดู"บปฏิ�บ"ต�การุ ม�กลไกการุก3าก"บ ต�ดูตาม รุายงานิผล และปรุะเม�นิผลในิพั$%นิท�� ความรุ>วมม$อท��เข*มแขGงและการุม�ส>วนิรุ>วมในิการุดู3าเนิ�นิงานิ ก3าหนิดู

ก�จกรุรุมและแผนิการุสรุ*างส�ขภาพัของภาค�เครุ$อข>าย เจ*าหนิ*าท��สาธ์ารุณส�ข อาสาสม"ครุสาธ์ารุณส�ข องค2กรุปกครุองส>วนิท*องถึ��นิและภาคปรุะชาคม

จ"ดูเวท�แลกเปล��ยนิเรุ�ยนิรุ)*เพั$�อถึ>ายทอดูจากช�มชนิส)>ช�มชนิ

ปFญหาอ�ปสรุรุคท��ส3าค"ญ

การุถึ>ายทอดูนิโยบายส)>ภ)ม�ภาคและช�%แจงแผนิการุตรุวจฯ ล>าช*า ผ)*นิ�เทศ ผ)*เก��ยวข*องรุะดู"บจ"งหว"ดูและอ3าเภอ ขาดูความเข*าใจในิ

ปรุะเดูGนิการุนิ�เทศ การุบรุ�หารุจ"ดูการุงบปรุะมาณไม>เพั�ยงพัอท��จะครุอบคล�มการุดู3าเนิ�นิ

ก�จกรุรุมตามกล�>มเป!าหมาย การุดู3าเนิ�นิงานิป!องก"นิควบค�มโรุคไม>ต�ดูต>อเรุ$%อรุ"งในิช�มชนิขาดูความ

ช"ดูเจนิในิการุบ)รุณาการุพั$%นิท��และพั"ฒนิางานิรุ>วมก"นิ รุะหว>างอปท.ภาคปรุะชาชนิ และสาธ์ารุณส�ข

ย"งม�ส>วนิรุ>วมในิภาคปรุะชาชนิ และท*องถึ��นิ นิ*อย ในิเขตเม$อง

ท3าความเข*าใจแก>ผ)*ท��เก��ยวข*อง

ม�ต*นิแบบ MR.NCD ท��จ"งหว"ดู

Strengthen NCD Board and leadership

การุเช$�อมโยงรุะบบข*อม)ล

clarify definition การุลงรุายงานิ

สรุ*างเครุ$อข>ายรุะดู"บเขตและรุะดู"บจ"งหว"ดู

การุต�ดูตามปรุะเม�นิผล สสจ– . สสอ . จ"ดูสรุ*างท�มก3าก"บ ต"วช�%ว"ดู

ข*อเสนิอแนิะส3าหรุ"บจ"งหว"ดู

ข*อเสนิอแนิะส3าหรุ"บเขต

ช�%แจงต"วช�%ว"ดู ก>อนิเรุ��มดู3าเนิ�นิงานิในิป�งบปรุะมาณใหม>เนิ$�องจากม�ผ)*ป+วยและกล�>มเป!าหมายม�จ3านิวนิมากจ"งหว"ดูต*องวางแผนิงบปรุะมาณและการุจ"ดูซ้$%อว"สดู�อ�ปกรุณ2ให*เพั�ยงพัอ

ควรุม�ผ)*ปรุะสานิรุ"บผ�ดูชอบต"วช�%ว"ดูจากส3านิ"กบรุ�หารุย�ทธ์ศาสตรุ2ส�ขภาพัดู� ว�ถึ�ช�ว�ตไทย และกรุมการุแพัทย2รุ>วมนิ�เทศและให*ข*อเสนิอแนิะ

ศ)นิย2ว�ชาการุในิรุะดู"บเขต ควรุม�การุบ)รุณาการุในิการุจ"ดูท3า ช�%แจง วางแผนิ แนิวทางการุดู3าเนิ�นิงานิ การุจ"ดูสรุรุงบปรุะมาณในิภาพัรุวมแก>จ"งหว"ดู เพั$�อให*เก�ดูการุบ)รุณาการุงานิในิรุะดู"บพั$%นิท�� เจ*าหนิ*าท��ผ)*ปฏิ�บ"ต�งานิในิรุะดู"บพั$%นิท��สามารุถึเข*าใจและดู3าเนิ�นิงานิไดู*อย>างเปAนิรุ)ปธ์รุรุม

สนิ"บสนิ�นิ Technical support ท�� simple , practicalและ prioritize

พั"ฒนิารุ)ปแบบการุ implement ในิเขตเม$อง จ"ดูท3า Technology assessment ท�� affordable

โดูยความรุ>วมม$อของกรุมว�ชาการุและผ)*เช��ยวชาญจากพั$%นิท�� จ"ดูปรุะช�มช�%แจงท3าความเข*าใจแก>ผ)*นิ�เทศรุะดู"บเขตก>อนิการุ

ตรุวจรุาชการุรุอบ ๒ สรุ*างช>องทาง/เวท�ให*นิายแพัทย2สาธ์ารุณส�ขจ"งหว"ดู นิ3าเสนิอ

การุดู3าเนิ�นิงานิต>อรุองปล"ดูฯหรุ$อปล"ดูกรุะทรุวงสธ์ .

ข*อเสนิอแนิะส3าหรุ"บส>วนิกลาง

สรุ*างเสรุ�มส�ขภาพัและว�ถึ�ช�ว�ตในิส��งแวดูล*อม

ป!องก"นิการุเพั��มข8%นิของปรุะชากรุท��ม�ปFจจ"ยเส��ยง

ป!องก"นิการุเก�ดูโรุคในิกล�>มเส��ยงส)ง

ป!องก"นิและชลอการุดู3าเนิ�นิโรุคส)>ภาวะแทรุกซ้*อนิและการุเปAนิซ้3%า

ความเส��ยงต3�า ความเส��ยงส)ง ม�ส"ญญาณผ�ดูปกต� เปAนิโรุค ม�อาการุ ม�สภาวะแทรุกซ้*อนิ พั�การุ

ปรุะชากรุท"%งหมดู

การุป!องก"นิ 3 รุะดู"บลดูว�ถึ�ช�ว�ตเส��ยง ลดูการุเก�ดูโรุค ลดูการุเข*าอย)>ในิ รุพั. ลดูความพั�การุ

เพั��มค�ณภาพัช�ว�ต

ปรุะชากรุม�ความตรุะหนิ"ก จ"ดูการุลดูเส��ยง ลดูโรุค ลดูเจGบป+วย ไดู*รุ"บความค�*มครุอง ไดู*รุ"บการุบรุ�การุอย>างม�ค�ณภาพั เพั��มค�ณภาพัช�ว�ต

ลดูความรุ�นิแรุงของภาวะแทรุกซ้*อนิ

การุจ"ดูการุรุายกล�>มการุจ"ดูการุรุายบ�คคล

กล.�ม่ป วยซ้�บซ้�อน , ภาวะแทรกซ้�อน

กล.�ม่ป วย

กล.�ม่ปกติ�ประชุากร -70

80%

จ�ดการรายกรณ*

ประสานจ�ดการเบาหวาน

ปร�บเปล*/ยนพัฤติ�กรรม่ป7องก�นโรคั

สร�างเสร�ม่ส.ข้ภาพั

กล.�ม่เส*/ยง จ"ดูการุ ดู)แลตนิเอง

บรุ�การุส�ขภาพั

กรอบกระบวนการท�างานในระบบการจ�ดการโรคัเร29อร�ง

(S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)

IMRTAMedical Research &

Technology Assessment

สวปสถึาบ"นิว�จ"ยและปรุะเม�นิเทคโนิโลย�ทางการุแพัทย2

ปรุะเดูGนิค3าถึามในิการุตรุวจรุาชการุ(p.๔๙)

ม่*คั�าส�/งแติ�งติ�9งคัณะกรรม่การคัวบคั.ม่ป7องก�นโรคัไม่�ติ�ดติ�อระด�บจ�งหว�ดหร2อไม่� ม่*การประชุ.ม่บ�อยเพั*ยงใด ม่*แผนงาน/โคัรงการท*/สอดคัล�องเพั2/อลดป:ญหาและเหม่าะสม่ก�บบร�บทข้องพั29นท*/หร2อไม่� อย�างไร

ม่* System manager ระด�บจ�งหว�ดและอ�าเภอ และ case manager ข้องหน�วยบร�การหร2อไม่� บทบาทหน�าท*/และการด�าเน�นงานเป<นเชุ�นไร

ม่*การจ�ดท�าระบบทะเบ*ยน (registry) ผ��ป วยเบาหวานและคัวาม่ด�นโลห�ติส�งระด�บจ�งหว�ดหร2อไม่� ม่*ป:ญหาหร2อไม่� อย�างไร นอกจากน*9 ผลการว�เคัราะห�และ/หร2อข้�อม่�ลป:ญหา อ.ปสรรคัท*/เก�ดข้�9นในการด�าเน�นงานติาม่แผนงาน/โคัรงการเป<นอย�างไร

ม่*การพั�ฒนาเคัร2อข้�ายการบร�การเพั2/อให�ม่*การด�าเน�นงานร�วม่ในการแก�ไข้ป:ญหาการบร�หารจ�ดการ และม่*การพั�ฒนาแนวทางปฏิ�บ�ติ�ระด�บจ�งหว�ดและแนวทางในการส�งติ�อ/ส�งกล�บผ��ป วยเบาหวานและคัวาม่ด�นโลห�ติส�งหร2อไม่� อย�างไร

ติ�วชุ*9ว�ดท*/บ�งถึ�งสถึานะการด�าเน�นงานติาม่แนวทางการติรวจราชุการ ๕ ติ�วน�9น

- ผลการด�าเน�นงานในป3น*9เปร*ยบเท*ยบก�บป3ท*/ผ�านๆม่าเป<นอย�างไร จ�งหว�ดม่*การว�เคัราะห�หร2อวางแผนอย�างไร

- ป:ญหาอ.ปสรรคัท*/ส�าคั�ญคั2ออะไร ถึ�าไม่�เป<นไปติาม่เป7าหม่ายท*/ติ� 9งไว� และวางแผนการด�าเน�นงานติ�อเน2/องอย�างไร

- กรณ*ท*/ผลล�พัธ์�บรรล.เป7าหม่ายท*/ติ� 9งไว� ป:จจ�ยแห�งคัวาม่ส�าเรAจคั2ออะไร

ปรุะเดูGนิค3าถึามในิการุตรุวจรุาชการุ(p.๔๙)