มะเร็�งเม�ดเลือดขาวชนิ�ดเร็�อร็�งแบบม�ยอ�ลือยด�

(CML , ซี�เอ�มแอลื)

ศ.พ.ญ.แสงส�ร็�ย� จู�ฑาร็.พ. ร็ามาธิ�บด�

การสร�างเม็ดเลื�อดของร�างกาย

ไขกระด�ก

1.เม็ดเลื�อดแดง

2.2 เม็ดเลื�อดขาว ชนิ�ดลื�ม็ฟอยด� Lymphoid

2.1 เม็ดเลื�อดขาวชนิ�ดม็�ยอ�ลือยด� Myeloid

3.เกรดเลื�อด

3

ม็ะเรงเม็ดเลื�อดขาว แบ่�งตาม็ลื�กษณะความ็ ร"นิแรงของโรค แบ่�งเป็%นิ 2 ชนิ�ด

1. ชนิ�ดเฉี�ยบพลื�นิ2. ชนิ�ดเร็�อร็�ง

4

ม็ะเรงเม็ดเลื�อดขาวแบ่�งตาม็ลื�กษณะของเซลืลื�

1. แบบม�ยอ�ลือยด�2. แบบลื�มฟอยด�

5

ม็ะเรงเม็ดเลื�อดขาว1) ชนิ�ดเฉี�ยบพลื�นิ

ก. แบบม�ยอ�ลือยด�ข. แบบลื�มฟอยด�

2) ชนิ�ดเร็�อร็�งก. แบ่บ่ไม็อ�ลือยด� ( CML ซ�เอม็แอลื)ข. แบบลื�มฟอยด�

6

ม็ะเรงเม็ดเลื�อดขาวชนิ�ดเร�(อร�งแบ่บ่ม็�ยอ�ลือยด�

Chronic myeloid leukemia = CML

ซี�เอ�มแอลื

ทำ*าไม็จึ,งเป็%นิม็ะเรงเม็ดเลื�อดขาวไม&ทร็าบสาเหตุ�ท�*ช�ดเจูนิอาจูส�มพ�นิธิ�ก�บการ็ได+ร็�บ สาร็ก�มม�นิตุภาพร็�งส�ไม&ใช&โร็คทางพ�นิธิ�กร็ร็มไม&ใช&โร็คตุ�ดตุ&อ พบปร็ะมาณ 1-2 คนิ ตุ&อ 100,000 คนิพบได+ท��งชายแลืะหญ�ง

เม�ดเลือดปกตุ� มะเร็�งเม�ดเลือดขาว

อาการ็แลืะอาการ็แสดงเพลื�ย ไม&ม�แร็งผอมลืงทานิข+าวแลื+วแนิ&นิท+องคลื3าก+อนิได+ในิท+อง ตุร็วจูพบโดยบ�งเอ�ญจูากการ็ ตุร็วจูร็&างกายปร็ะจู3า

ป4

ความผ�ดปกตุ�ท�*ตุร็วจูพบ เม�ดเลือดขาวในิเลือดส�งข5�นิ พบม�ตุ�วอ&อนิของเม�ดเลือดขาวในิเลือด อาจูม�เกร็�ดเลือดส�งข5�นิ เจูาะไขกร็ะด�กพบความผ�ดปกตุ�คอม�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็มโม

โซีม ซี5*งเก�ดจูากการ็สลื�บช��นิส&วนิโคร็โมโซีมค�&ท�* 9 แลืะ 22 ท3าให+ม�สาร็พ�นิธิ�กร็ร็ม bcr-abl ( บ�ซี�อาร็� เอบ�แอลื) ซี5*ง เป7นิย�นิก&อมะเร็�ง

10

The t(9;22) translocation produces the Philadelphia (Ph) chromosome

บ่�ซ�อาร�-เอบ่�แอลื

เอบ่�แอลื

22

บ่�ซ�อาร�

9 9q+

เก�ดโร็คมะเร็�งเม�ดเลือดขาวชนิ�ดเร็�อร็�งแบบม�ยอ�ลือยด�

ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็มโมโซีม

ซี�เอ�มแอลืม� 3 ร็ะยะ1) ร็ะยะเร็�อร็�ง 5-6 ป42) ร็ะยะลื�กลืาม 6-9 เดอนิ3) ร็ะยะเฉี�ยบพลื�นิ 3-6 เดอนิ

12

อ"บ่�ต�การณ�

พบในิคนิอาย� 15-60 ป4 อาย�เฉีลื�*ยปร็ะมาณ 36-38 ป4พบในิผ�+ชายมากกว&าผ�+หญ�งเลื�กนิ+อย

การพั�ตนิาการร�กษาซ�เอม็แอลื

การร�กษา

การต�ดตาม็การร�กษา

Fowler’s Solution(Arsenic)

1950s

บ่�ซ�ลืแฟนิ

ฉายแสงม็�าม็

1960s

ไฮเดร�ย

1970s

ป็ลื�กถ่�ายไขกระด�ก

1980s

อ�เทำอเฟ1ยรอนิ

1990s 2000s

ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็มโมโซีม

Chromosome Translocation บ�ซี�อาร็�-เอบ�แอลื

อ�ม็าทำ�นิ�บ่

2010s

นิ�โลืทำ�นิ�บ่ดาซาทำ�นิ�บ่

ผลืเลื�อดป็กต� โครโม็โซม็ป็กต� อาร�ค�วพั�ซ�อาร�ต*3ากว�า 0.1%

ร�กษาด�วยการป็ลื�กถ่�ายเซลืลื�ต�นิก*าเนิ�ดเม็ดโลืหิ�ต stem cell transplantation

ป8จูจู�บ�นิไม&แนิะนิ3าให+ใช+ในิการ็ร็�กษา เบ�องตุ+นิ ใช+ในิกร็ณ�ท�*การ็ร็�กษาด+วยยาแลื+วไม&ได+ผลื หร็อม�การ็กลืายพ�นิธิ�ท�*ไม&ได+

ผลืด+วยยา หร็อลื�กลืามไปร็ะยะร็�นิแร็ง ผลืข+างเค�ยงค&อนิข+างมาก อาจูร็�นิแร็งถึ5งแก&ช�ว�ตุได+ ข+อจู3าก�ดเร็*องอาย�ท3าได+ในิคนิอาย�ไม&มาก นิ+อยกว&า 55 ป4 ตุ+องม�ผ�+บร็�จูาคท�*เหมาะสม

การ็ร็�กษา ในิป8จูจู�บ�นินิ��มาตุร็ฐานิการ็ร็�กษาคอการ็ให+ยาเฉีพาะ ยาตุ�วแร็กคอ อ�มาท�นิ�บ ในิร็ะยะเร็�อร็�ง ให+ว�นิลืะ 400 มก ร็ะยะลื�กลืามหร็อเฉี�ยบพลื�นิให+ว�นิลืะ 600-800 มก ตุ+องร็�บปร็ะทานิยาพร็+อมอาหาร็แลืะนิ3�าแก+วใหญ& ห+ามร็�บปร็ะทานิส+ม มะเฟ<อง ท�บท�ม ร็วมท��งนิ3�าผลืไม+เหลื&า

นิ��

16

การตรวจึก�อนิใหิ�การร�กษา

1) การ็ตุร็วจูนิ�บเม�ดเลือด(ซี�บ�ซี�) ด�จู3านิวนิเม�ดเลือดแดง เม�ดเลือดขาว แลืะเกร็�ดเลือด

2) ตุร็วจูไขกร็ะด�กด�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีม3) ตุร็วจู RQ – PCR (อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็� ด� ย�นิบ�ซี�อาร็�เอบ�

แอลื) ตุร็วจูได+ ลืะเอ�ยดกว&า ใช+ส3าหร็�บในิกร็ณ�ท�*ตุร็วจูไม&พบฟ6ลืาเดลืเฟ4ย โคร็โมโซีม4) ตุร็วจูด� FISH ป8จูจู�บ�นิไม&นิ�ยมท3าแลื+ว

การ็ตุ�ดตุามผลืการ็ร็�กษา เจูาะเลือดด�จู3านิวนิเม�ดเลือดท��ง ๓ ชนิ�ด จูนิกร็ะท�*ง

ผลืปกตุ� เจูาะไขกร็ะด�กด�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็มโมโซีมจูนิเป7นิ 0 เจูาะเลือดตุร็วจู อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็� ด� บ�ซี�อาร็�เอบ�แอลื

ตุาร็างการ็ตุร็วจูการตรวจึ ความ็ถ่�3

จู3านิวนิเม�ดเลือด (ซี�บ�ซี�) ท�ก 2 ส�ปดาห�จูนิปกตุ� หลื�งจูากนิ��นิ อย&างนิ+อยท�ก 3เดอนิ

ไขกร็ะด�กด�โคร็โมโซีม 3 ,6, 12 เดอนิ ท�ก6เดอนิจูนิฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมเป7นิศ�นิย�ตุ&อไปท�กป4

อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็� ท�ก 3 เดอนิ จูนิเป7นิศ�นิย� ตุ&อไปท�ก 6เดอนิ

เป็6าหิม็ายการร�กษา ท�* 3 เดอนิ ผลืเลือดควร็จูะปกตุ�หมด ม+ามท�*เคยโตุตุ+องย�บหมดแลืะ

ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมควร็จูะลืดลืงนิ+อยกว&าร็+อยลืะ 95 ท�* 6 เดอนิ ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมควร็จูะลืดลืงนิ+อยกว&าร็+อยลืะ 35 ท�* 12 เดอนิ ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมควร็จูะลืดลืงเป7นิศ�นิย� ท�* 18 เดอนิ ผลื RQ-PCR ควร็จูะนิ+อยกว&าร็+อยลืะ 0.1 ( ตุามค&ามาตุร็ฐานิสากลื) ถึ+าผลื RQ-PCR (อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็�) เป7นิศ�นิย� ร็ะยะยาวนิ&าจูะด�ท�*ส�ด

เป>าหมายการ็ร็�กษา

Baccarani M, et al. J Clin Oncol. 2009;27(35):6041-6051 Radich JP. Blood. 2009;114:3376-3381

ผลืเลือดปกตุ�

จู3านิวนิเซีลืลื�มะเร็�ง

ผลือาร�ค�วพั�ซ�อาร�

เก�ดอะไร็ข5�นิถึ+าไม&บร็ร็ลื�เป>าหมายหร็อพลืาดหลื�กช�ยท�*ก3าหนิดไว+

หากค�ณพลืาดเป>าหมายใดเป>าหมายหนิ5*ง ค�ณแลืะแพทย�ควร็หาร็อก�นิถึ5งทางเลือกการ็ร็�กษาตุ&างๆ

ผ�+ป@วยบางร็ายบร็ร็ลื�เป>าหมายตุ&างๆเร็�วกว&าผ�+ป@วยร็ายอ*นิๆ ย�*งค�ณบร็ร็ลื�เป>าหมายได+เร็�วมากเท&าใด ก�ย�*งเป7นิปร็ะโยชนิ�มากข5�นิ

ส3าหร็�บค�ณเท&านิ��นิ แม+ค�ณจูะไม&บร็ร็ลื�เป>าหมายร็ะหว&างการ็ร็�กษา ก�ย�งม�ทางเลือกในิ

การ็ร็�กษาหลืายอย&างท�*สามาร็ถึท3าให+ผลืการ็ร็�กษาค�ณกลื�บด�ข5�นิได+อ�กคร็��ง

22

ผลืของยาอ�ม็าต�นิ�บ่ในิผ��ป็7วย CMLระยะเร�(อร�งระยะเร�(อร�ง ระยะระยะ

ลื"กลืาม็ลื"กลืาม็ระยะระยะเฉ�ยบ่พัลื�เฉ�ยบ่พัลื�นินิ

ผ��ป็7วยผ��ป็7วยใหิม็�ใหิม็�

ไม็�ได�ผลืไม็�ได�ผลื ต�อ ต�อ IFNIFN

ผลืเลือดผลืเลือดกลื�บกลื�บมาปกตุ�มาปกตุ�

95%95% 95%95% 66%66% 12%12%

ฟ6ลืาฟ6ลืาเดลืเฟ4ยเดลืเฟ4ยเป7นิเป7นิ 00

79%79% 41%41% 18%18% 7%7%

ตุ3*ากว&าตุ3*ากว&า 3535%%

8%8% 19%19% 8%8% 8%8%

ผ�+ป@วยไทย ผ�+ป@วยไทย โคร็โมโซีมโคร็โมโซีมเป7นิเป7นิ 00

57.557.5%%

55.5%55.5% 33.3%33.3% 7%7%

ตุ3*ากว&า ตุ3*ากว&า 3535%%

17.517.5%%

16.6%16.6% 13.3%13.3% 7%7%

ผลืการ็ร็�กษาจูากอ�มาท�นิ�บ ร็+อยลืะ 75 ผ�+ป@วยม�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยลืดลืงจูนิเป7นิศ�นิย� ร็+อยลืะ 85 ของผ�+ป@วยย�งม�ช�ว�ตุท�* 8 ป4 อ�ตุร็าการ็ท�*โร็คก3าเร็�บหลื�งป4ท�*5 แทบเป7นิ 0 ผ�+ป@วยจู3านิวนิหนิ5*งไม&ได+ผลื อาจูจูะไม&ได+ผลืตุ��งแตุ&ตุ+นิหร็อ

เคยได+ผลืแลื+วตุอนิหลื�งไม&ได+ผลืโร็คกลื�บมาใหม& การ็ใช+ยาตุ�วท�* 2 หร็อ 3 ( นิ�โลืท�นิ�บ หร็อ ดาซีาท�นิ�บ) ได+ผลื

พอสมควร็

24

ผลืข�างเค�ยงของยาอ�ม็าต�นิ�บ1) คลื*นิไส+ อาเจู�ยนิ2) บวม3) ปวดกลื+ามเนิ�อ ปวดกร็ะด�ก4) ผ*นิค�นิท�*ผ�วหนิ�ง5) ท+องเส�ย6) เม�ดเลือดขาวตุ3*า7) เกร็�ดเลือดตุ3*า8) การ็ท3างานิของตุ�บผ�ดปกตุ�

ผ�+ป@วยท�*ไม&ได+ผลืจูากอ�มาท�นิ�บ ม�ยาท�*ใช+ได+ ๒ ตุ�ว นิ�โลืท�นิ�บ แลืะดาซีาท�นิ�บ ไม&ม�การ็ศ5กษาเปร็�ยบเท�ยบ ผลืไม&แตุกตุ&างก�นินิ�ก ผลืข+างเค�ยงตุ&างก�นิ นิ�โลืท�นิ�บม�โคร็งการ็ช&วยเหลือผ�+ป@วยในิส�ทธิ�บ�ตุร็ทอง

แตุ&ดาซีาท�นิ�บไม&ม�

ส�ทธิ�ข+าร็าชการ็ ปกส บ�ตุร็ทอง

อ�มาท�นิ�บนิ�โลืท�นิ�บดาซีาท�นิ�บปลื�กถึ&ายไขกร็ะด�ก

อ�มาท�นิ�บปลื�กถึ&ายไขกร็ะด�ก

อ�มาท�นิ�บนิ�โลืท�นิ�บ

ป8จูจู�บ�นิม�การ็ศ5กษาใช+ยานิ�โลืท�นิ�บแลืะดาซีาท�นิ�บในิผ�+ป@วยใหม&ท�*ย�งไม&เคยได+ร็�บการ็ร็�กษามาก&อนิเลืย

พบว&าท��ง ๒ ตุ�วได+ผลืด�กว&าอ�มาท�นิ�บ

• เป>าหมายหลื�ก: อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็�นิ+อยกว&า 0.1% ท�* 12 เดอนิ•: เป>าหมายร็อง : อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็�นิ+อยกว&า 0.1%คงท�*ท�* 24 เดอนิ• Other endpoints: CCyR, time to MMR and CCyR, EFS, PFS,

time to AP/BC, OS

*Stratification by Sokal risk score

อ�ม็าทำ�นิ�บ่ 400 ม็กต�อว�นิ (n = 283)

นิ�โลืทำ�นิ�บ่ 300 ม็ก ทำ"ก 12 ชม็ (n = 282)

ส"�ม็เลื�อก นิ�โลืทำ�นิ�บ่ 400 ม็ก ทำ"ก 12 ชม็ (n = 281)

• จู3านิวนิผ.ป. = 846

• 217 ร็.พ.

• 35 ปร็ะเทศ

ตุ�ดตุามผ.ป. 5 ป4

ENESTnd Trial การ็ศ5กษาเปร็�ยบเท�ยบยานิ�โลืท�นิ�บก�บอ�มาท�นิ�บในิผ�+ป@วยท�*เพ�*งได+ร็�บการ็ว�นิ�จูฉี�ยใหม&

ผลืการ็ศ5กษา ผ�+ป@วยท�*ได+ร็�บ นิ�โลืท�นิ�บท��ง 2 ขนิาด ได+ผลืด�กว&าอ�มาท�นิ�บ ท��งในิแง&

ของจู3านิวนิผ�+ป@วยท�*ม�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมลืดลืงเป7นิศ�นิย� จู3านิวนิผ�+ป@วยท�*ม�อาร็�ค�วพ�ซี�อาร็�ลืดลืง

ผ�+ป@วยท�*ได+ร็�บ นิ�โลืท�นิ�บท��ง 2 ขนิาดม�ผลืข+างเค�ยงนิ+อยกว&าผ�+ป@วยท�*ได+ร็�บ อ�มาท�นิ�บ

โดยสร็�ป นิ�โลืท�นิ�บให+ผลืการ็ร็�กษาท�*ด�กว&าอ�มาท�นิ�บ ขณะนิ�� นิ�โลืท�นิ�บได+ร็�บการ็อนิ�ม�ตุ�ให+ใช+ได+ในิผ�+ป@วยซี�เอ�มแอลืตุ��งแตุ&

เร็�*มว�นิ�จูฉี�ยในิปร็ะเทศไทยแลื+ว ในิปร็ะเทศไทยนิ�โลืท�นิ�บม�ร็าคาถึ�กกว&าอ�มาท�นิ�บ

DASISION (CA180-056) Study Design: An Ongoing Global Phase 3 Study

• เป>าหมายหลื�ก: ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมเป7นิศ�นิย�ท�*12 เดอนิ

• Secondary/other endpoints: Rates of CCyR and MMR, times to CCyR and MMR, time in CCyR (measure of duration), progression-free survival, overall survival

ดาซาทำ�นิ�บ่100 ม็ก ต�อว�นิ (n = 259)•Treatment naïve CML-CP Patients (N = 519)

•108 ร.พั.

•25 ป็ระเทำศอ�ม็าทำ�นิ�บ่400 ม็ก ต�อว�นิ (n = 260)

Randomized*

*Stratified by Hasford risk score

ตุ�ดตุามผ.ป.

5 ป4

ผลืการ็ศ5กษา ผ�+ป@วยท�*ได+ร็�บดาซีาท�นิ�บ ได+ผลืด�กว&าผ�+ป@วยท�*ได+ร็�บอ�มาท�นิ�บ ขณะนิ��ดาซีาท�นิ�บได+ร็�บการ็อนิ�ม�ตุ�ให+ใช+ได+ในิผ�+ป@วยซี�เอ�มแอลืตุ��งแตุ&

เร็�*มว�นิ�จูฉี�ยในิปร็ะเทศไทยแลื+ว ดาซีาท�นิ�บร็าคาแพงกว&าอ�มาท�นิ�บ

Adapted from Baccarani et al, Blood 2006

ฟ9ลืาเดลืเฟ1ยโครโม็โซม็เป็%นิศ�นิย�

0.001%

0.1%

0.01%

1%

10%

100%

106

107

108

109

1010

1011

1012

BC

R-A

BL

ratio (IS)

จึ*านิว

นิเซลื

ลื�ม็ะเร

ง

อาร�ค�วพั�ซ�อาร�นิ�อยกว�า0.1%

อาร�ค�วพั�ซ�อาร�เป็%นิศ�นิย�

ผลืเลื�อดป็กต�

104

105

103

102

101

0

ต*3ากว�าทำ�3จึะตรวจึได� อ�มาท�นิ�บ

นิ�โลืท�นิ�บ

Is CMR achieved with imatinib the same as with nilotinib?

ว�ธี�ป็ฏิ�บ่�ต�ต�วของผ��ป็7วย ร็�บปร็ะทานิยาตุามแพทย�ส�*ง ไปพบแพทย�ตุามนิ�ด หากม�อาการ็ผ�ดปกตุ�ไปพบแพทย�ก&อนินิ�ดเพ*อขอค3าแนิะนิ3า อย&าเปลื�*ยนิแปลืงขนิาดของยาเองโดยไม&ได+ปร็5กษาแพทย� ตุร็วจูเลือดท�กคร็��งท�*ไปพบแพทย� ในิกร็ณ�ท�*เม�ดเลือดขาวตุ3*า ควร็หลื�กเลื�*ยงการ็ใกลื+ช�ดก�บผ�+ท�*ไม&สบายหร็อหลื�กเลื�*ยงสถึานิท�*แออ�ด หลื�กเลื�*ยงการ็ร็�บปร็ะทานิอาหาร็ท�*ม�ปฏิ�ก�ร็�ยาก�บยาท�*ร็ �บปร็ะทานิ

ถ่�าตรวจึพับ่ว�าฟ9ลืาเดลืเฟ1ยโครโม็โซม็ เป็%นิศ�นิย�แลื�ว สาม็ารถ่หิย"ดยาได�หิร�อ

ไม็�?

ผ�+ป@วยบางร็ายหลื�งจูากไม&พบฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีมแลื+วอาจูจูะไม&ได+ร็�บปร็ะทานิยาตุามท�*ควร็ พบว&าเม*อตุร็วจูไขกร็ะด�กปร็ะจู3าป4 หลืายคนิม�ฟ6ลืาเดลืเฟ4ยโคร็โมโซีม

กลื�บมาอ�ก บางคนิเก�ดหลื�งจูากร็�บปร็ะทานิยามาหลืายป4 แลื+ว เป7นิไปได+ว&าอาจูจูะไม&ได+ร็�บปร็ะทานิยาตุามท�*ควร็จูะ

ท3า

ในิป8จูจู�บ�นิ CML ถึอเป7นิโร็คเร็�อร็�งคลื+ายโร็คเบาหวานิ ความด�นิโลืห�ตุส�ง โร็คห�วใจู ซี5*งถึ+าผ�+ป@วยร็�บปร็ะทานิยาตุลือด สามาร็ถึ ม�ช�ว�ตุเหมอนิคนิปกตุ�ท�*วๆไปได+

ป8จูจู�บ�นิม�ผ�+ป@วยจู3านิวนิมากท�*สามาร็ถึใช+ช�ว�ตุตุามปกตุ�ก�บมะเร็�งเม�ดเลือดขาวชนิ�ดเร็�อร็�งแบบม�ยอ�ลือยด�ได+อย&างเตุ�มท�*แลืะค�ณเองก�สามาร็ถึท3าได+เช&นิเด�ยวก�นิ

ป8จูจู�บ�นิผ�+ป@วยซี�เอ�มแอลืจู3านิวนิมากม�ช�ว�ตุได+ตุามปกตุ�

ขอบค�ณค&ะ