Fisiopatología de la Lumbalgia
Dra Rosa María Guillén Romero Cirujano Pediatra. Profesor
base delDepto de Fisiopatología
Facultad de Medicina de la UAG.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
2
Objetivo Que se conozcan las alteraciones funcionales, la multicausalidad y la importancia de incapacidad laboral por lumbalgia.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
3
Definición
Lumbalgia se refiere a dolor bajo de la espalda de etiología múltiple, también se denomina lumbago
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
4
EpidemiologíaHult, en 1954, en Suecia reportó 64% entre trabajadores de industria de 25-59 añosNagi, en 1973 en E. U., reporta 80% entre 18 y 64 añosDeyo y Cols., en 1987 y 1991 reportó 70 millones de gentes o sea 30%, 1a. causa de incapacidad y 50% de la población laboralH. G. México, de los problemas de columna el 84% eran lumbalgias
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
5
ActividadAlumnos: alrededor de 14 años, ciatalgia en 1.8%, lumbalgia en 39% ataque agudo, el 65% se recuperaron en un mes y el 7.8% presentó cronicidadAtletas jóvenes del 5 al 8% por crecimiento rápido, estiramiento muscular, frecuencia del ejercicio, discrepancias de miembros pélvicos
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
6
Trabajos sedentarios: operadores de grúas, de carros y oficinistas en 50, 44 y 34%Conductores expuestos a vibraciones: entre el 63 y 80%Trabajo industrial farmacéutico, el 66.3%. La mayoría labora en paqueteríaEnfermeras, en un estudio de 25 años el 77.9% por levantar objetos pesados
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
7
Costos, en E. U. Grazier, en 1984, 15,872,760 000Snock y Cols. En 1990, entre gastos de urgencia, hospitalización, diagnóstico y tratamiento de 75 a 100 billones de dólares al añoMoens y Dohogne reportan que las labores fueron suspendidas en un 29% de población laboral, con promedio de incapacidad de 36 días
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
8
Factores de riesgoDiscrepancia de miembros pélvicosIncremento en la lordosisEscoliosisCefaleaDolor de cuelloEstrésDepresiónAbuso de drogasAngor pectorisTabaquismoMultiparidad
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
9
DOLOR LUMBAR ELEMENTOS EMBRIOLÓGICOS Formación de la línea primitiva (15 días).Formación de la Notocorda (28 días).Formación del somito y sus derivados (42 a 44 somitas).Constitución de la vertebra primitiva.Condrificación y osificación vertebral(3 meses de embarazo a 16 años de edad).
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
10
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
11
AnatomíaLa región lumbar incluye 5 vértebras y la 1a. Sacra es parte integral, ligada con articulaciones y disco. Funcionalmente la parte anterior soporta peso y absorbe choques verticales, los cuerpos se unen por los discos.Cuerpos vertebrales tienen tejido óseo trabecular, limitado por cortical, caras cóncavas para el acomodamiento del disco, que permita movimiento en “mecedora”
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
12
AnatomíaEl segmento posterior, no soporta peso, protege las estructuras nerviosas y posee un par de articulaciones que permite movimiento limitado; está constituído, por los arcos, apófisis transversas, articulaciones hipofisiales, láminas y apófisis espinosa
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
13
AnatomíaDisco intervertebral, por material grueso y duro en la periferia, anillo fibroso con capas concéntricas, encapsula una sustancia pulposa, gelatinosa, polisacárido con tensión osmótica alta, absorbe agua. La presión de masa sobre el disco, lo deshidrata, al igual que las actividades, lo cual proporciona más flexibilidad
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
14
AnatomíaLigamentos vertebrales, longitudinales anterior y posterior, éste se estrecha a nivel de L5-S1, donde se recibe el mayor peso y estrés estático y mayor carga corporal.Los bordes de la lámina dan apoyo 4 ligamentos: amarillo, supraespinoso, interespinoso e intertranverso
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
15
DOLOR LUMBARELEMENTOS BIOMECÁNICOS
UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL:
1. Lig.Lon. Posterior.2. Lig. Lon. anterior.3. Cuerpo vertebral.5. Disco
intervertebral.6. Agujero de
conjugación y raíz nerviosa.
9. Artic. intervertebral.
13. Canal vertebral.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
16
AnatomíaMúsculos, extensores para mantener la posición erecta, desde el occipucio hasta el sacro, sacroespinales y transverso espinales. Los paravertebrales, el psoas, son flexores contrapuestos al igual que los músculos abdominales, rectos y oblicuos interno y externo
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
17
DOLOR LUMBARFISIOPATOLOGÍA DE COLUMNA
Cuerpo vertebral:1. Disco
intervertebral.2. Ligamentos
vertebrales.3. Músculos espinales
y abdominales.4. Estructuras
medulares y radiculares.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
18
AnatomíaInervación, cada nervio espinal tiene 3 ramas: lateral, que inerva el músculo íleo costal lumbar; intermedia, inerva articulaciones hipofisiales y músculos largos y la medial, que inerva mismas articulaciones y ligamentos interespinosos.El cuerpo vertebral recibe fibrillas nerviosas inmunorreactivas a sustancia P
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
19
DOLOR LUMBARCONSIDERACIONES
FUNCIONALESFunciones biomecánicas fundamentales:
1. Transferencia del peso estático y dinámico del esqueleto axial y apendicular.
2. Permitir el apoyo de los movimientos fisiológicos.
3. Proteger las estructuras de la médula espinal y raíces nerviosas.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
20
CINEMÁTICAVALORES REPRESENTATIVOS DEL MOVIMIENTO
DE LA COLUMNA
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
21
DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS
FACTORES DE RIESGO:1. Edad (20 a 60
años).2. Postura espinal
estática.3. Ocupación y
postura dinámica.4. Exposición a la
vibración corporal prolongada.
5. Condición física y actividad deportiva.
6. Aspectos psicológicos.
CINEMÁTICA1. Movilidad de la
unidad funcional.2. Movilidad de la
columna vertebral.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
22
DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
23
DOLOR LUMBARInternational Asociation For Estudy
Of Pain
I. De acuerdo al sistema comprometido y a su etiología.
1. Sistema:Músculo-esquelético.Neurológico.Visceral o vascular.PsicológicoIdiopático
2. Etiología:• Degenerativa.• Inflamatoria.• Metabólica.• Neoplásica.• Traumática.• Congénita.• Infecciosa.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
24
DOLOR LUMBARIII. De acuerdo con
los síntomas, signos y hallazgos radiológicos:
1. Dolor lumbar.2. Radiculopatía.3. Lumbociática.4. Dolor lumbar y
radiculopatía.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
25
EtiologíaCongénita: sacralización, lumbarización, lisis o listesis, asimetría de miembros pélvicos, con desviación de columna lumbar que altera la biomecánica y produce dolor.Mecánica postural, por disfunción de la musculatura anterior y posterior, insuficiencia vertebral, alteraciones de postura y fuerza, fatiga, por posturas funcionales (hábito, ocupación, entrenamiento) y discrepancia de miembros pélvicos
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
26
Traumática, por distensión ligamentaria y esguince, por caída o esfuerzo al levantar peso, obesidad, debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable. Esguince agudo, dolor incapacidad, espasmo muscular, escoliosis postural con concavidad hacia el espasmo. Esguince crónico, postura defectuosa y debilidad de tejidos después de la 4a. década, fatiga persistente
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
27
Fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento en cuña, por caída en flexión de columna, dolor intenso con incapacidad total, espasmo muscular paravertebral intenso, percusión dolorosa, puede complicarse con alteración neurológica, íleo paralítico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar; se deberá descartar terreno patológico: osteoporosis o tumoral
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
28
Infecciosa, en inmunosuprimidos consumidores de drogas y diabéticos. Infección aguda, por osteomielitis directa o posquirúrgica por S. Aureus, E. Coli o vía hematógena, de piel, tracto respiratorio o aparato génitourinario, puede lesionar cuerpo, disco y meninges. > VSG. Rx con destrucción cuerpo vertebral y absceso.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
29
La infección por TB es secundaria, procede de ganglios, pulmón riñón, peritoneo, tiende a la cronicidad, se colapsa el cuerpo vertebral y se destruye cartílago y disco, dos vértebras se aplastan en cuña y se produce xifosis, el tejido de granulación comprime médula y se produce el mal de Percyval Pott, se produce absceso del psoas que drena en región inguinal. También la Brucelosis, afecta área lumbosacra y es endémico en Jalisco, Michoacán y Zacatecas.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
30
Inflamatoria, etiología desconocida, en jóvenes, crónica y progresiva, sobre articulaciones sacroiliacas y vertebrales, produce anquilosis, > en sexo masculino, una gran giba al final, con deformación y dolor en pies. Rx: osteoporosis del cuerpo vertebral, sindesmocitos intersomáticos (aspecto de caña de bambú), alteraciones del cartílago, anquilosis de articulaciones y espóndilodiscitis en 3-6% de casos.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
31
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
32
Degenerativo, por cambios bioquímicos e histológicos en el disco y se alteran músculos, ligamentos y apófisis articulares. Coexisten factores como edad avanzada, metabólicos, endócrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumáticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo. Rx: osteofitos, pinzamientos, plataformas irregulares, discos calcificados
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
33
Metabólica, por osteoporosis, descalcificación ósea, rarefacción y disminución a la resistencia mecánica, la primaria es posmenopaúsica y la senil, se puede fracturar el cuerpo vertebral, la columna se rectifica o se produce cifosis, disminuye la talla >VSG, >fosfatasa alcalina, calciuria. Se detecta por densitometría ósea, TAC
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
34
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
35
Tumoral, osteoma osteoide y osteoblastoma benigno, TAC lo detecta. Neurinomas, múltiples, se originan en vainas de Schwan. RM y mielografía. Meningiomas se originan en aracnoides. Mieloma, múltiple, da zonas líticas, la TAC muestra desorganización ósea, proteína de Bence Jones + en 50%, biopsia ósea y de médula. Metastásico, de pulmón, mama, próstata, Rx muestra zonas blásticas o líticas, fracturas y pérdida del patrón óseo. TAC, RM y gammagrama óseo
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
36
Aneurisma de la aorta, al erosionar la pared anterior de un cuerpo vertebral; Rx: erosión y pérdida del muro anterior de la vértebra, con dilatación aórtica, la angiografía lo determina. Insuficiencia vascular intrínseca, por várices intracanaliculares, TAC y RM masa ocupativa, flebografía es de elección
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
37
Otras causas de Lumbalgia
Hematológica, enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes, no cede a Aines y se agrava con la evoluciónGinecológica, en dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPIUrológica, por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
38
FisiopatologíaDisturbios emocionales a través del simpático autonómico produce vasoconstricción focal en músculos. El espasmo muscular sostenido produce acumulación de metabolitos y fatiga muscular con contracciones involuntarias de los músculos paraespinales, exacerbando las fuerzas de compresión y rotación
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
39
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
40
LumbalgiaComo dolor referido al área lumbar en procesos urológicos y en salpingitis, al igual que los aneurismas u oclusión de la aorta abdominal o unilateral si el proceso es de arteria iliaca o renal con embolia o aneurisma. También las masas retroperitoneales, linfosarcomas, enfermedad de Hodgkin
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
41
Los cambios degenerativos, primero como sinovitis de articulaciones hipofisiales, la cápsula más laxa permite subluxaciones con formación de osteofitos subperiostiales, con estenosis del canal vertebralEn el disco rasgamientos circunferenciales, el anillo fibroso se suaviza y abomba, se puede provocar aplastamiento, destrucción anterior, lateral y posterior y presión de la raíz y nervio espinal con movimientos de torsión
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
42
ROSA MARIA GUILLEN:
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
43
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
44
DOLOR LUMBAR De acuerdo con
la duración e intensidad:
1. Duración:Agudo (0 a 3 m).Crónico (>3 m).F. Temprana(3 a 6 m).Fase Intermedia (6 a 24 m).F. Tardía (+ 2 años).
2. Intensidad:• Leve.• Moderada.• Severa.• Muy severa.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
45
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
46
Examen físicoManiobras:
1.Lasegue2.Patrik o Fabere3.Gaeslin4.Hoover, para descartar al
simulador
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
47Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 44
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
48Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 45
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
49Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 46
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
50Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 47
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
51Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 48
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
52Lumbalgia,fisiopatología
RMGR 49
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
53
DiagnósticoLaboratorio: B.H., E.G.O., Q.S., perfil reumatológicoPor imagen, Rx simple de columna lumbar AP, Lateral y Oblicua y Ap de Pelvis, con el paciente de pie y descalzo. TAC y RM en situaciones más específicas
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
54
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
55
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
56
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
57
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
58
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
59
TratamientoBasado en la escalera analgésica de la OMSPreventivo conservador, higiene de columna, con ejercicios, posturas correctas, tipos de colchón. Medicamentoso, causal y miorrelajantes con un AINE o con inhibidores de la COX-2, adyuvar con medicamentos antidepresivos, si dolor severo, opioides, tramadol, morfina, oxicodono; invasivos bloqueos terapéuticos con aplicación de corticoesteroides de depósito, con lidocaín y bupivacaína
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
60
Soportes y corsés, elásticos o semirrígidos en la etapa aguda o en pacientes ancianos con gran alteración mecánica, con grave hipotrofia muscular abdominal.Quirúrgico, cuando exista compresión del saco dural o raíces nerviosas con alteración de la sensibilidad y fuerza muscular severas, en patologías congénitas, compresivas, fracturas, tumores, infecciones
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
61
Medicina físicaCompresiva, ultrasonido, corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (tens), masaje con aceites calientes, calor local, actúan bien en lumbalgias con actividad anti-inflamatoriaOtras alternativas, acupuntura y estimulación de alta y baja frecuencia, neuroreflexoterapia por expertos profesionales y éticosClínicas del Dolor por un grupo interdisciplinario
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
62
Bibliografía Harrison, Principios de Medicina Interna. 15a. Edición. Interamericana. 2000.
Jinich, Signos y Síntomas Cardinales. Interamericana 2004.
Mac. Bryde, Signos y Síntomas. Fisiopatología aplicada. 5a. Edición. Interamericana. 1988.
Lumbalgia,fisiopatología RMGR
63