LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP 1PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNDIP RSDK SEMARANG
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. Kartini
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Madukoro II Krobokan Semarang
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pedagang
Masuk RSDK
: 08 Oktober 2012 pukul 19.00No CM
: 7073147
Ruang/ Kelas
: C3L2 / III
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, Pukul 19.00 WIB
Keluhan Utama : demamRiwayat Penyakit Sekarang :
Onset dan kronologis: 5 hari pasien mendadak demam tinggi terus-menerus, disertai menggigil.Kualitas : demam menyebabkan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Kuantitas : Demam terus-menerusGejala penyerta : Sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), nyeri ulu hati (+), nyeri pinggang (-), anyang-anyangan (+), BAK warna kuning keruh, nyeri saat BAK (+), BAB tidak ada kelainan.
Riwayat penyakit dahulu Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-)
Riwayat membersihkan selokan (-)
Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun, kontrol tidak teratur
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang demam.Riwayat Psikososial Ekonomi dan Lingkungan Pasien bekerja berjualan di rumah. Suami sudah meninggal. Mempunyai 1 orang anak, sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan sosial ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2012, pukul 19.00 WIB
Keadaan umum: tampak lemahKesadaran
: komposmentis, GCS = E4M6V5= 15TV: T
: 110/80 mmHg (berbaring)
N
: 84x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup RR
: 20 x / menit t
: 38,3 C (aksiler) Kepala: turgor dahi cukupKulit: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petekie (-), ekimosis (-)
Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-), conjungtiva suffusion (-/-)Hidung: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)Telinga: sekret (-/-)
Mulut: bibir pucat(-), sianosis (-), kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan:T1-1, faring hiperemis (-)Leher: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Dada: bentuk normal, simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi supraclavicula(-), retraksi intercostal (-)Jantung
Inspeksi: iktus kordis tak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada
Perkusi: Batas atas
:SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung:SIC V 2 cm medial linea medioclavicula sinistra
Auskultasi: HR 88x/menit, reguler
Bunyi jantung I-II, bising (-), gallop (-)
Paru-paru depanInspeksi: simetris statis dinamis
Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: SD vesikular, ST : -/-Paru-paru belakangInspeksi: simetris statis dinamis
Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: SD vesikular, ST : -/-Abdomen
Inspeksi: datar, lemas, venektasi (-)
Auskultasi:bising usus positif normalPerkusi: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area troube timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik(-),
Ekstremitas:
Superior Inferior
- Edema
-/-
-/-
- Sianosis
-/-
-/-
- Pucat
-/-
-/-
- Akral dingin
-/-
-/-
- Nyeri tekan gastrocnemius
-/-IV. Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium
Darah Rutin dan Kimia Klinik
Laboratorium08/10/2012Nilai Normal /satuan
Hemoglobin11,9112,0-15,0 g%
Hematokrit36,335,0-47,0 %
Eritrosit4,323,90-5,60 jt/mmk
MCH27,5627,0-32,0 pg
MCV84,0276,0-96,0 fl
MCHC32,8029,0-36,0 g/dl
Lekosit89604000-11000/mmk
Trombosit146,0150-400 ribu /mmk
GDS17580-110 mg/dl
Ureum6515-39 mg/dl
Creatinin1,770,6-1,3 mg/dl
Natrium137136-145 mmol/L
Kalium3,63,5-5,1 mmol/L
Chlorida10798-107 mmol/L
Urin Lengkap
WarnaKuning keruh
BJ: 1,030
pH: 5,50
Protein: >300mg/dL
Reduksi: 100
Urobilinogen: 1,0mg/dL
Bilirubin : ++/posmg/dL
Aseton: 5mg/dL
Nitrit: neg
Sedimen Epitel: 1-2LPK
Lekosit: 0-1LPB
Eritrosit: 1-3LPB
Silinder Epitel: neg
Eritrosit: neg
Lekosit: neg
Bakteri: pos
X Foto Thoraks AP
Kesan : Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo tak tampak kelainanDAFTAR ABNORMALITAS1. Demam
2. Sakit kepala
3. Mual
4. Nyeri ulu hati
5. BAK anyang-anyangen
6. Anemia normositik normokromik
7. Azotemia
8. Trombositopeni
ANALISIS MASALAH1,2,3,4,5,8:Febris 3 hari + trombositopeni
6
:anemia normositik normokromik
7
:azotemia
V. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTglNoMasalah PasifTgl
1Febris 3 hari + trombositopenia08/10/2012
2Anemia normositik normokromik08/10/2012
2Azotemia08/10/2012
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Febris 3 hari + trombositopeniaAssessment : Demam tifoid
DHF
Rencana Awal
Dx: Kultur urin, Tubex TF, Dengue blot
Rx: Infus RL 40 tetes/menit
Paracetamol 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg i.v
Diet biasa 1700 kkal
Mx: suhu, darah rutin
Ex: Kompres bila panas2. Anemia normositik normokromikAssessment : intake kurang
penyakit kronik
Rencana Awal
Dx: gambaran darh tepi, hitung jenis, retikulosit
Rx: Vit Bcomp 3x1 tab
Mx: Hb
Ex: habiskan makanan dari rumah sakit3. AzotemiaAssessment : Prerenal : dehidrasi
Renal : glomerulonefritis
Rencana Awal
Dx: USG abdomen
Rx: Inf. RL 40 tpm
Mx: ureum, creatinin
Ex: -Semarang, 08 Oktober 2012
Dokter Jaga Pembimbing Diskusi Pagi
Dr. Aniq ulthofiah
Dr. Charles limantoro, SpPD-KKV