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Generalidades

• Conlleva a una elevada morbimortalidad debido a la gravedad de las lesiones (disminuye mortalidad en un 30-80% si existe adecuada atención prehospitalaria)

• Mortalidad 20-25%- complicaciones 25%• Ameritan toracotomía 15%• Tubo a tórax 85%

Etiopatogenia

• El trauma torácico es ocasionado por dos mecanismos: abierto y cerrado

• Cerrado: se produce por movimientos de aceleración, desaceleración, compresión (aplastamiento) y explosión

• Abierto: arma cortopunzante o proyectil de arma de fuego

Iatrogenico: producido por ventilación mecánica con presión positiva o durante una broncoscopia

Ocasionada por inestabilidad de la reja costal, contusión y hemo o neumotórax que produce un aumento del cortocircuito

Hipoventilacion alveolar

Acidosis respiratoria

Hipovolemia (shock)

Por lesión de vasos intercostales, mamaria interna y grandes vasos con reducción del gasto cardiaco

Acidosis metabólica

De acuerdo con la gravedad puede clasificarse en:

Lesiones torácicas que ponen en peligro la vida durante los primeros minutos pos trauma:• Neumotórax a tensión• Neumotórax abierto• Tórax inestable• Hemotorax masivo• Taponamiento cardiacoSe deben diagnosticar durante la evaluación primaria y el tratamiento debe ser inmediato

Lesiones potencialmente letales entre las cuales se encuentra:• Neumotórax• Hemotorax• Contusión pulmonar• Trauma cardiaco cerrado• Ruptura traumática de la aorta• Fracturas costalesEl diagnostico se hace durante la evaluación secundaria

Manejo Prehospitalario

• Asegurar una vía aérea permeable (con collar cervical rígido)• Iniciar o apoyar la ventilación adecuada y la administración de oxigeno• Tratar el shock• Las heridas penetrantes a tórax no deben explorarse • Las heridas soplantes se manejan con vendaje oclusivo• Están contraindicadas las prendas neumáticas anti shock porque

empeoran la dificultad respiratoria y aumentan la presión intratoracica, si existe una hernia diafragmatica

Enfoque Inicial

• ABCDE (evaluación primaria)• Se evalúan y corrigen las entidades que ponen en peligro la

vida del paciente• Rx de tórax se debe hacer en politraumatizados durante la

evaluación primaria (después de colocar tubo a tórax) o secundaria (en paciente hemodinamicamente estable, para descartar o confirmar otras lesiones potencialmente graves)

Neumotórax

Acumulación de aire en el espacio pleural proveniente del exterior, de una herida del exterior o de una herida traqueobronquial. Puede ser:

Neumotórax simple: Por una lesión pulmonar o una herida en la pared que aspira aire hacia el espacio pleural. Esto ocurre por diferencia de presiones que hay entre el espacio pleural (-1 a 10mmHg) y el ambiente (en Medellín 640mmHg)• Clínica: dolor y disminución de MV en espacio afectado• Dx: Rx tórax AP y lateral• Tto: toracostomia: neumotórax mayor de 25% así estén

asintomáticos, neumotórax menor de 25% con dificultad respiratoria o que requieran ventilación con presión positiva

Neumotórax a tensión: es la acumulación progresiva de aire, sin posibilidad de salida por lo que el aire comprime y colapsa al pulmón y desencadena disminución del retorno venoso, desviación del mediastino hacia el lado sano y disminución de la ventilación del pulmón contralateral

• Clínica: disnea, ingurgitación yugular, ausencia de MV e hiperresonancia del lado afectado, desviación de la tráquea hacia el lado sano, abombamiento y ausencia de movimientos respiratorios en el lado afectado e inestabilidad hemodinámica.

• Dx: clínica y Rx de tórax• Tto: descompresión inmediata mediante punción en 2do EI anterior con

LMC por encima de borde de la costilla (evaluación primaria), realizar toracostomia

Neumotórax abierto: hay comunicación entre la pleura y el exterior. Todo el aire inspirado sale al espacio pleural y cuando aumenta la presión intrapleural se drena a través de la herida en la piel

• Clinica: dolor, hipoxemia, atelectasias• Dx: clinica, Rx y TAC de torax• Tto: analgesia, ejercicios respiratorios, O2

Hemotorax

Es la acumulación de sangre en el espacio pleural como consecuencia de una herida vascular (vasos intercostales o pulmonares), de pulmón, corazón o pared del tórax• Clínica: dolor torácico, acortamiento de la respiración, disminución de MV en el

lado afectado• Dx: Rx PA de tórax• Tto: toracostomia cuando es mayor a 500ml, o cuando se acompaña de

neumotórax

Hemotorax masivo: acumulación mayor a 1000ml o drenaje de esa misma cantidad por sonda de toracostomia o drenaje mayor a 200ml/h durante las 4h siguientes a una toracostomia

Fracturas CostalesEs la lesión mas frecuente de trauma torácico. Se clasifica en:• Altas: las dos primeras costillas (lesiones de la aorta y árbol traqueobronquial y

de columna cervical)• Medias: de la 3 a la 7 costilla (hemoneumotorax y enfisema subcutáneo)• Inferiores: de la 8 a la 10 costilla (lesiones hepáticas y esplénicas)Por cada fractura hay una perdida de 100 a 200mlDx: palpación y RxTto: analgésicos, terapia respiratoria

Dolor inmovilización antalgica e inhibición de la tos hipoventilacion con retención de secreciones formación de atelectasias hipoxemia

Contusión PulmonarEs una laceración pulmonar resultado de un trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar sin trauma intersticial significativo. Su desarrollo es insidioso y progresivo

• Clínica: SDR, hiperventilacion y trastornos en los gases arteriales con hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria

• Dx: TAC4 tipos de lesión:

Tipo 1: la mas frecuente que corresponde a un área llena de aire o de una interfase aire/liquido en una cavidad intraparenquimatosaTipo 2: se localiza en la región paravertebralTipo 3: es de localización periféricaTipo 4: en los sitios donde existen adherencias pleuropulmonares que producen desgarros

Generalmente se acompaña de tórax inestable. Se deben evitar los narcóticos, los relajantes musculares y los vendajes restrictivosTto: analgésico, terapia respiratoria, drenaje postural y antibióticos. La paso

Indicaciones tubo a tórax

Introducción de tubo a torax

Indicaciones de toracotomía de urgencias

• 15% de trauma de tóraxIndicaciones:• Colapso cardiovascular• Herida vascular a la salida del tórax• Toracotomía traumática• Salida masiva de aire (herida traqueobronquial)• Hemotorax masivo• Herida que atraviesa mediastino• Embolismo aéreo

Taponamiento cardiaco:Es la compresión cardiaca producida por la acumulación de sangre en el saco pericárdicoClínica: • Triada de Beck: hipotensión, ruidos cardiacos velados e ingurgitación

yugular• Elevación de la presión venosa central por encima de 12cm de agua• Pulso paradójico (disminución mayor a 10mmHg de la PAS durante la

inspiración• Signo de kussmaul: aumento de la presión venosa con la inspiración

• El neumotórax a tensión es el principal diagnostico diferencial y se diferencia de este porque en el taponamiento cardiaco el MV es normal

• Si no existe duda diagnostica esta indicada la cx inmediata y si hay duda se debe confirmar el diagnostico por: toracoscopia, pericardiocentesis (diagnostica y terapéutica), ecocardiografía transesofagica o transtoracica, exploración pericardica subxifoidea (ventana pericardica)

• Tto: toracotomía para el drenaje del pericardio y sutura de herida cardiaca

Heridas vasculares: Compromiso de vasos subclavios, el tronco braquiocefalico, origen de los vasos carotideos

Toracotomía traumática: es una forma de neumotórax abierto con perdida de una parte de la pared torácica y exposición amplia del contenido de la cavidad pleuralTto: dejar tubo a tórax, lavar la cavidad y cerrar la herida reparando y desbridando todos los tejidos isquémicos y necróticos

Salida masiva de aire (Herida Traqueobronquial):• Es poco frecuente menos del 1% con trauma.• Se evidencia al poner un tubo a tórax.• Pulmón no se reexpande adecuadamente.• Gran salida de aire o burbujeo en trampa de agua.• Dificultad respiratoria severa, tos, estridor, hemoptisis y

cambios de la voz.• Dx TAC.• Tx Quirúrgico, toracotomía y toracotomía.

Trauma Traqueal Abierto y Cerrado: El abierto se clasifica en tres tipos:• Heridas anteriores pequeñas: Sutura• Heridas posteriores: cx y evaluación de órganos

adyacentes.• Destrucción traqueal: Resección traqueal de varios

anillos y anastomosis.

• Trauma Traqueal Cerrado:• Lesiones bronquiales generalmente es por

desaceleración.• La mayoría de heridas suceden en 2,5 primeros cm

de la carina.

• Hemotórax• Es la acumulación de sangre en el espacio preural,

como consecuencia de un herida vascular como de pulmón, corazón o pared toráxica; generalmente el sangrado cesa espontáneamente.

• Síntomas: Dolor toráxico, dificultad respiratoria. Disminución del murmullo vesicular del área afectado.

• Dx Rx de tórax PA.• Tx Toracostomía

Hemotórax Masivo:• Salida mayor de 1000 a 1500 cc por sonda de tubo a

tórax o salida de 200 cc/h por las 4 horas siguientes:• Signo de tubo caliente y brillante igual a sangrado

activo. Herida arteria intercostales (más común),• A. mamaria interna, grandes vasos como aorta por

trauma cerrado.• Paciente presenta dificultad resp. Dolor,

hipventilación lado afectado y choque hipovolémico.• Tx reposición de volumen perdido y cx.

Heridas que atraviesan el mediastino

• Indicación de toracotomía si hay inestabilidad hemodinámica.

• Paciente estable, se descarta lesión cardiaca, esofágica o bronquial.

Embolismo del Proyectil:Es cuando hay una herida en corazón o vaso grande por proyectil de bajo calibre, la cual posee poca energía y es incapaz de atravesar las dos paredes del corazón o del vaso.Tratamiento corrección quirúrgica y extracción del proyectil.

Lesiones Potencialmente Letales en Evaluación Secundaria

• Contusión Pulmonar.• Ruptura Aortica. iniciales• Lesión Traqueobronquial.• Contusión Cardíaca.• Ruptura Esofágica. secundarias• Ruptura Diafragmática.

Contusión Cardíaca:Se presenta frecuentemente en accidentes automovilísticos y ocasionan lesión miocárdica hasta la ruptura del corazón.• Secuelas como arritmias, lesión valvular, eventos

tromboembólicos, ICC, aneurisma ventricular y pericarditis.

• Evaluación con la clínica, ecocardiograma transtoráxica o transesofágica y troponina I

• s: 97% e: 100%.• Tx monitoreo continuo.

Trauma Cardíaco• Del 50% al 82% de los pacientes con herida al

corazón fallecen.• Se considera la posibilidad de herida cardíaca

cuando hay herida en zona precordial.• Síntomas: El paciente puede estar asintomático o

con disminución de la presión arterial alteración de la conciencia, taquicardía, choque hipovolémico.

• Dx Ecocardiografía, toracoscopia.• Tx Cirugía.

Lesión Grandes Vasos• Ocurre en el 90% por heridas penetrantes lesionando

generalmente aorta toráxica, arterias subclavias, carótidas, vena cava inferior y superior , vena y arterias pulmonares.

• En la mayoría de los pacientes mueren en la escena del trauma.

• Síntomas: Choque hipovolémico grave con sangrado al exterior o hemotórax masivo.

• Dx Toracotomía exploratoria, si esta estable Rx Tórax PA.

• Tx Quirúrgico.

Ruptura esofágica:• Es la más frecuente a nivel cervical.• Causas de perforación como espina de pescado,

iatrogenia endoscópica y sustancias químicas en suicidas.

• Síntomas: Dolor, odinofagía, cambios en la voz, disfagia.

• Dx TAC de tórax, esofagóscopia y esofagograma contrastado.

• Tx Quirúrgico.

Ruptura Diafragmática:• Más común el lado izquierdo.• Puede ser por trauma cerrado o abierto.• Dx con RX, ecografía, TAC y de elección toracóscopia

que observa completamente el diafragma.• Tx cirugía.

Complicaciones del Trauma Torácico Secuelas Tardías

Pared Toráxica: • Dolores por neuromas traumáticos.• Infecciones por cuerpos extraños.• Fracturas no consolidadas.• Deformidad.• Fistulas arteriovenosas.

Espacio Pleural:• Hemotórax coagulado.• Empiemas• Quilotórax.

A nivel Pulmonar:• Contusiones que llevan a posterior infecciones.• Fistulas arteriovenosas.

Diafragma• Hernia diafragmática.

Corazón• Pericarditis aguda o crónicas.• Lesiones valvulares.• Aneurismas• Defectos ventriculares.

• Cuando existe mas 2 o 3 fx sobre una misma costilla y a la ves sobre 2 o 3 costillas simultáneamente y multiples fx • Tto qx con fijacion costal

• Hay factores pronósticos en los pacientes con tórax inestable, como los que tienen traumatismo craneoencefálico simultáneo, más de 6-7 fracturas costales simultáneas tus pacientes se pueden agravar puede favorecer una falla ventilatoria y requerir UCI

Toracotomía de urgencia. Todo lo que dijo la compañera menos el taponamiento cardiaco y el neumotórax abierto

Toracotomía de emergencia- se requiere inmediatamente no hay tiempo para realizar estudios(Paciente que tuvo un accidente luego un paro cardiaco se reanimo requiere Toracotomía inmediata, paciente con inestabilidad hemodinámica persistente, paciente que llega a urgencia tiene un paro cardiaco y se reanima, Neumotórax abierto porque hay pérdida de la pared torácica El manejo de este temporal es una sutura con compresa o plástico en forma de L dejando la otra L abierta permitiendo que el aire puedo salir pero no entrar mientras se hace la cirugía5-taponamiento cardiaco)

Toracotomía electiva

Las heridas toracoabdominales no se deben explorar solamente se exploran las heridas toracoabdominales izquierdas

Tampoco se debe sacar cuerpos extraños metidos en cavidad hasta que no sea en cirugía

Sospecha de herida diafragmática en herida toracoabdominal y asociada a hemoneumotórax El método indicado para el diagnóstico es la toracoscopia para saber si hay herida diafragmática

Pero si hay sospecha de herida diafragmática en el contexto de una herida toracoabdominal pero no asociada a hemoneumotórax El Método diagnóstico seria la laparoscopia

Paciente con fractura esternal sobre todo en el tercio medio , dolor torácico , Arritmia se debe pensar en una contusión cardiaca Y se manda troponinas, CPK total , cpk mb , EcocardiogramaY el manejo es con oxígeno, analgésicos y observación del estado del paciente

La diferencia entre taponamiento cardiaco y el neumotorax atenciónEn ambos va a ver injurgitacion de las yugulares porque se ve disminuido el retorno venoso. en el hemotórax masivo va a ver un colapso de las yugular

En los pacientes con fracturas costales se toma radiografía el ingreso y otra los 12 horas se analgesia dejar en observación 12 -24 horas porque hay pacientes que hacen hemotórax o neumotorax en ese lapso de tiempo. Se les da analgesia oxígeno dieta normal


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