Infermieristica in Medicina Interna

FARMACOLOGIA

Generale ed Applicata

FARMACOLOGIA

parmakon farmaco o veleno

logos parola o discorso

Si occupa delle proprietà chimico-fisiche, della

composizione, delle azioni biologiche,

dell’assorbimento e destino, degli impieghi

terapeutici dei farmaci

Non considera il motivo per cui un farmaco può

essere utilizzato ma le sue azioni specifiche

nell’organismo

FARMACO

Qualsiasi sostanza estranea all’organismo che

applicata o introdotta nell’organismo vivente

induce una modifica funzionale

FARMACOCINETICA

Si occupa dell’assorbimento, distribuzione,

biotrasformazione ed escrezione dei farmaci:

è lo studio dell’andamento della concentrazione

plasmatica e dei fattori che la influenzano

FARMACODINAMICA

Studia gli effetti biochimici e farmacologici dei

farmaci e il loro meccanismo d’azione:

È lo studio di come il farmaco produce il suo

effetto

FARMACOMETRICA

È la valutazione quantitativa della relazione fra la

dose, la concentrazione e l’entità degli effetti di

un farmaco

CHIMICA FARMACEUTICA

Si occupa della struttura chimica dei farmaci e dello studio della relazione tra struttura e attività

FARMACOTERAPIA

Studio dei farmaci dal punto di vista del loro possibile impiego nella prevenzione e cura delle

malattie

Si deve tener conto che le modificazioni, indotte dalla malattia,nella funzione e biochimica dei

tessuti possono influenzare le azioni dei farmaci che possono pertanto risultare diverse da quelle

riscontrate nel sano

Principio attivo ≠ Farmaco

Principio attivo: è la sostanza farmacologicamente

attiva

Farmaco: è la sostanza attiva accompagnata da

eccipienti e sostanze inerti

Classificazione:

preparazioni naturali (foglie digitale, cannabis)

preparazioni pure (atropina, chinino)

preparazioni semisintetiche

preparazioni sintetiche

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Vie naturali

Via topica (topos=luogo):è l’applicazione diretta

del farmaco nella sede dove deve agire. Non c’è

effetto sistemico

•cute

•condotto uditivo

•mucosa congiuntivale (occhi)

•mucosa rinofaringea (naso)

•mucosa urogenitale (uretra e vagina)

Via percutanea: l’assorbimento avviene attraverso

la pelle e dipende dal grado di liposolubilità

L’effetto non è locale.

Cerotti di nitroglicerina (angina)

Cerotti di scopolamina (cinetosi)

Cerotti di fentanil (analgesici)

Cerotti di flurbiprofene (antinfiammatori)

Via respiratoria: mucosa laringea, tracheale,

bronchiale con effetto essenzialmente locale

→ vapori e aerosol: antistaminici, broncodilatatori,

glicorticoidi

Epitelio polmonare:grande superficie assorbente

(alveoli polmonari)

→ gas: anestetici generali

Via rettale: supposte, microclismi

Via orale

sublinguale: le molecole liposolubili sono assorbite rapidamente con effetti entro pochi minuti (il paziente non deve deglutire)

→nitoglicerina sublinguale

stomaco: assorbe alcool, etere ed altri solventi nonché i farmaci in essi disciolti

intestino tenue: grande superficie assorbente, permette il passaggio nel torrente circolatorio.

la maggior parte dei farmaci prima di immetersi nella circolazione generale passa attraverso il fegato dove avvengono numerose trasformazioni

Vie artificiali

Via parenterale

Para → oltre

Enteron → intestino

Ha lo scopo di conseguire effetti sistemici

Assorbimento più rapido e prevedibile

Accurata determinazione del dosaggio

Svantaggi →

rigorosa asepsi, difficoltà di autosomministrazione, maggior costo

• Sottocutanea:

attuabile per qualsiasi sostanza non irritante

l’uso di soluzioni acquose e l’aggiunta di vasodilatatori permette un assorbimento pronto ed intenso

l’uso di soluzioni oleose e l’aggiunta di vasocostrittori ritardano l’assorbimento e assicurano un azione protratta

Impianto sottocutaneo: attraverso una piccola incisione viene assicurato un adeguato assorbimento per lunghi periodi di tempo

• Intramuscolare

assicura un rapido assorbimento grazie alla

intensa irrorazione sanguigna del muscolo

permette l’introduzione di sostanze irritanti

• Endovenosa

Il farmaco viene introdotto direttamente nel

torrente circolatorio

Immediato raggiungimento delle concentrazioni

ematiche desiderate

Impossibilità di bloccare l’assorbimento del

farmaco, una volta iniettato

Occlusione reattiva delle vene

• Endoarteriosa: medicamento introdotto

nelle arterie

• Intratecale: nel liquido cefalorachidiano

• Intraperitoneale

In funzione della via di somministrazione un

farmaco può essere assorbito,

raggiungere la sede di azione ed interagire

con gli organi bersaglio con velocità molto

diverse

DOSE ED AZIONE FARMACOLOGICA

• Posologia:

È lo studio delle quantità o dosi dei singoli

farmaci, utilizzabili in terapia

Le dosi sono stabilite dopo sperimentazione

• Dose terapeutica:

Quantità del farmaco che, somministrata per la

via più opportuna,determina l’effetto

terapeutico

• Dose tossica: dose che provoca effetti nocivi

• Dose letale: dose di farmaco che può provocare

la morte

• La differenza ponderale tra la dose terapeutica e

la dose tossica corrisponde alla “zona

maneggevole” del farmaco

• La dose è uno dei principali fattori che possono

modificare la concentrazione di farmaco

nell’organismo e quindi il suo effetto

farmacodinamico e la sua efficacia terapeutica

Posologia

• L’obiettivo è quello di raggiungere rapidamente la concentrazione efficace, di mantenerla fino a che è necessario e di sospendere il farmaco appena ha ottenuto il suo effetto.

• DOSE DI CARICO

• DOSE DI MANTENIMENTO

• Proprietà fondamentale dei farmaci è che l’intensità dei suoi effetti è direttamente proporzionale alla dose somministrata.

• Il rapporto tra dose ed effetto è la curva dose-risposta

• DE50 → è l’espressione numerica della dose necessaria a produrre la risposta massimale nel 50% dei soggetti. È utile per paragonare farmaci ad azione analoga

• DL50 → è la dose letale per il 50% degli animali a cui il farmaco è somministrato. Maggiore è la DL50 minore è la tossicità della sostanza. Si esprime in mg/kg.

• Indice terapeutico → DL50/DE50 maggiore è l’indice terapeutico maggiore è la sicurezza del farmaco. Se l’indice terapeutico è </= 1non possibile usare il farmaco senza produrre effetti dannosi

ASSORBIMENTO

• L’assorbimento presuppone il passaggio

del farmaco attraverso membrane cellulari

• La velocità di assorbimento è basata sia

sulla via di somministrazione che sulle

caratteristiche chimico-fisiche del farmaco

Diffusione passiva

• Le molecole penetrano all’interno della cellula

attraverso i canali o pori della membrana

(filtrazione) o per scioglimento nella membrana

• È importante il gradiente di concentrazione del

farmaco e il suo coefficiente di ripartizione

acqua/lipidi

Trasporto attivo

Meccanismo più complesso e selettivo in cui

partecipano attivamente componenti della

membrana.

Richiede consumo di energia pertanto è

esauribile e suscettibile di inibizioni competitive

da parte di sostanze affini

FATTORI CHE INFLUENZANO

L’ASSORBIMENTO

• Via di somministrazione

• Solubilità del farmaco: le sostanze idrosolubili sono più facilmente assorbibili da parte della mucosa intestinale, le liposolubili attraverso la pelle

• Concentrazione

• Estensione e vascolarizzazione delle superfici assorbenti

• Condizioni abnormi delle superfici assorbenti:

infiammazione aumenta l’assorbimento

strati di muco o di tessuto fibrotico o necrotico riducono

l’assorbimento

• Biodisponibilità: è la quota di farmaco

somministrato che penetra nel circolo sistemico

rendendosi disponibile per l’azione

farmacologica sull’organo bersaglio

DISTRIBUZIONE

• Il volume di distribuzione è costituito dall’acqua corporea o compartimento liquido, costituito da liquido vascolare, intracellulare ed extracellulare

• In una prima fase la distribuzione dipende dalla irrorazione sanguigna dei singoli organi

- distribuzione su base circolatoria

• Entra, poi in gioco l’affinità che hanno i farmaci verso certi tessuti ed organi

– distribuzione su base biochimica

• La distribuzione su base biochimica è influenzata:

dal coefficiente di ripartizione olio-acqua

dal legame con le proteine plasmatiche (albumina)

dall’accumulo in organi deposito diversi da quelli bersaglio

• Il legame con le proteine e il deposito in organi come muscolo, tessuto adiposo, osso e fegato ritarda l’effetto farmacologico ma ne prolunga la durata

Distribuzione nel S.N.C.

• La presenza della cosiddetta barriera

ematoencefalica ostacola la penetrazione dei

medicamento a livello cerebrale e nel liquido

cefalorachidiano

• Maggiore assorbimento si può avere in caso di

infiammazione della barriera

Placenta

• Tutti i medicamenti attraversano, per semplice

diffusione, la placenta.

• I medicamenti liposolubili penetrano più

facilmente nel sangue fetale

BIOTRASFORMAZIONE DEI FARMACI

• Comprende le modificazioni che il farmaco

subisce nell’organismo

• Il metabolismo può essere parziale o totale e

determinare una inattivazione o, in rari casi, un

attivazione del medicamento

• Gli enzimi responsabili della biotrasforazione si

dividono in microsomiali e non microsomiali

• Gli enzimi microsomiali sono inducibili, cioè la

loro attività è stimolata da farmaci e da agenti

chimici presenti nell’ambiente e sono suscettibili

di inibizione competitiva. Sono presenti

soprattutto nel fegato

• Gli enzimi non microsomiali non sono inducibili,

si trovano nel fegato ma anche in altri tessuti e

nel sangue

Principali reazioni chimiche

• Ossidazione: è la più usata per trasformare i

composti organici, intervengono soprattutto

enzimi microsomiali

• Riduzione: le reduttasi si trovano in molti tessuti

• Idrolisi: gli enzimi attivi si trovano nel sangue

• Coniugazione: porta a composti biologicamente

inattivi, più idrosolubili e facilmente eliminabili

dal rene (con acido glicuronico o altri

amminoacidi)

ELIMINAZIONE

• Ogni medicamento è escreto in maniera

caratteristica

• Importante conoscere la via e le modalità di

eliminazione delle singole sostanze

• I composti idrosolubili sono eliminati più

facilmente di quelli liposolubili che devono

essere metabolizzati a composti piùfacilmente

eliminabili

Rene

È la via escretrice elettiva per tutti i farmaci

solubili in acqua

L’elevata concentrazione che i farmaci

raggiungono nel rene può essere causa di

lesioni renali ma è terapeuticamente utile

quando si vuole agire sul rene e sulle vie

urinarie

L’escrezione renale è sfruttata per visualizzare

radiologicamente le vie urinarie e avere indizi

sulla funzionalità del rene

Apparato digerente

La bile è la più importante via di eliminazione del

tubo gastrointestinale

La cellula epatica convoglia i farmaci con vari

sistemi di trasporto

Un farmaco presente nella bile può essere

riassorbito attraverso la mucosa intestinale,

prolungando la sua azione

Polmone

Si eliminano sostanze gassose e volatili quali anestetici ed alcool

Cute

Attraverso la secrezione sudorale

Ghiandola mammaria

Alterazione sapore del latte

Morfina ed eroina

Emivita

• È il tempo occorrente all’eliminazione dall’organismo il 50% del farmaco presente dopo l’assorbimento

• È influenzata anche da fattori extrarenali: la velocità di metabolismo, il legame con le proteine plasmatiche, i depositi tissutali.

• Non è facile determinarla; in genere si misura il tempo al termine del qualela concentrazione plasmatica scende alla metà del suo valore massimale

• La scomparsa del farmaco segue una curva

esponenziale

• Se un farmaco ha una breve emivita:

si aumenta la frequenza di somministrazione

si rallenta l’assorbimento

si inibisce il metabolismo

si interferisce con l’escrezione renale

MECCANISMO D’AZIONE

• Può essere di tipo recettoriale e

non recettoriale

FARMACI AD AZIONE RECETTORIALE

Il medicamento interagisce con particolari

componenti funzionali macromolecolari della

cellula detti recettori o sostanze recettive

• L’interazione modifica la funzione dei recettori e

dà l’avvio ad una serie di modificazioni

biochimiche e fisiologiche che caratterizzano la

risposta.

• Si modificano le funzioni cellulari preesistenti,

non si generano nuove funzioni della cellula

• Agonisti: il risultato dell’interazione è la

visibile esaltazione o inibizione di una

funzione cellulare

• Antagonisti: provocano modificazioni

funzionali inapparenti che si manifestano

solo quando per lo stesso recettore viene

a competere un ligante attivo che viene

inibito nella sua azione

• La più importante classe di recettori è costituita dalle proteine: enzimi metabolizzanti, enzimi coinvolti nei meccanismi di trasporto ecc.

• Si possono avere interazioni anche con gli acidi nucleici (DNA, RNA), con lipidi della membrana cellulare ecc.

• Alcune proteine cellulari fungono da recettori per liganti endogeni regolatori: gli ormoni, i neuromodulatori e i neurotrasmettitori, gli autacoidi (istamina)

• I recettori possono essere soggetti a controllo

omeostatico.

• Una stimolazione ripetuta può portare a

desensibilizzazione o refrattarietà nella risposta

per alterazione dei recettori di membrana o loro

rimozione

• Un diradamento prolungato della stimolazione

può portare a iperattività o ipersensibilità ad un

agonista.

• Se un medicamento interagisce con recettori

ampiamente diffusi o non specifici, l’effetto sarà

ampiamente diffuso, non selettivo e

potenzialmente pericoloso

• Se il farmaco agisce su recettori specializzati

presenti solo in alcuni tipi di cellule, l’effetto sarà

selettivo, con scarsi effetti collaterali e quindi più

sicuro.

• L’antagonismo è detto competitivo se è

reversibile e può essere superato aumentando

in modo congruo le dosi dell’agonista

• È non competitivo se è irreversibile e previene

qualunque azione dell’agonista su un sito

recettoriale, a qualsiasi dose l’agonista sia

somministrato

FARMACI AD AZIONE NON RECETTORIALE

• Non hanno recettori specifici ma agiscono su

molecole o ioni presenti nell’organismo in

condizioni normali o patologiche.

• È il caso degli antiacidi gastrici che agiscono

neutralizzando l’acido cloridrico presente nel

succo gastrico.

APPARATO GASTROINTESTINALE

• Antiacidi: alluminio idrossido+magnesio

idrossido (Maalox) → inattivano gli ioni H+

presenti nel succo gastrico

• Alginati: acido alginico (Gaviscon)→ formano

uno strato galleggiante sulla mucosa gastrica,

proteggendola

• Antagonisti dei recettori H2: ranitidina, nizatidina

(Ranidil, Nizax) → bloccano i recettori H2

istaminergici presenti sulla mucosa gastrica

riducendo la secrezione acida gastrica

• Inibitori della pompa protonica:

omeprazolo,lansoprazolo, esomeprazolo,

pantoprazolo, rabeprazolo ( Mepral ecc.,Lansox

ecc.,Lucen ecc., Pantorc ecc.,Pariet)

→inibiscono il sistema enzimatico idrogeno-

potassio adenositrifosfatasi (pompa protonica),

bloccando la produzione acida

INTERAZIONE TRA FARMACI

Un interazione tra farmaci si verifica quando

la risposta farmacologica o clinica alla

contemporanea somministrazione di due o

più farmaci è diversa da quella attesa sulla

base degli effetti noti dei farmaci

somministrati singolarmente, o più

semplicemente quando gli effetti di un

farmaco vengono modificati dalla

presenza di un altro farmaco.

• L’azione di due o più farmaci somministrati contemporaneamente o in tempi ravvicinati può avvenire in modo indipendente o può portare:

potenziamento → solo uno dei farmaci esercita l’effetto, il secondo l’aumenta

effetto sinergico → i due farmaci esercitano lo stesso effetto ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali

effetto antagonista → diminuzione dell’effetto di uno o più di essi

reazione nuova e inattesa

• Le condizioni in cui le interazioni vengono

studiate solo raramente corrispondono al

contesto clinico in cui il farmaco verrà utilizzato

• La maggior parte delle conoscenze provengono

da modelli sperimentali o studi su volontari sani

in cui i farmaci sono somministrati in unica dose

giornaliera, associati ad un singolo farmaco per

volta e per brevi periodi

• Gli studi clinici valutano le interazioni potenziali

quelle prevedibili a priori o descritte in ambito

sperimentale a partire dalle proprietà

farmacologiche dei singoli farmaci ma che non

sempre comportano un problema clinico per il

malato

• Il passaggio da rischio potenziale ad un effetto

pratico dipende oltre alla contemporanea

somministrazione di due o più farmaci dalla

presenza di fattori legati:

• Ai singoli farmaci: dosi, modalità di

somministrazione, intervallo con cui i farmaci

sono somministrati, durata della terapia

• Alle caratteristiche del paziente: età, stato di

salute, presenza di polipatologie, assunzione di

altre terapie, assunzione di altre terapie non

note (farmaci da banco, prodotti a base di erbe

ecc.) compliance, predisposizione individuale

• Al luogo dove i farmaci sono prescritti e

somministrati (ospedale, casa di

riposo,abitazione)

• Un interazione può comportare:

– Perdita di efficacia di uno dei due farmaci

– La comparsa di effetti collaterali, talvolta gravi

Entrambi gli effetti possono avere conseguenze sulla salute del paziente o perché viene meno l’effetto terapeutico di un farmaco su una patologia (blocco di attività di un antiipertensivo o mancata risposta ad un antibiotico) o perché essendo potenziato l’effetto di un farmaco aumenta il rischio di effetti collaterali (anticoagulante + antiinfiammatorio non steroideo)

• Tutti i passaggi che un farmaco segue dopo l’introduzione nell’organismo possono essere sede di interazioni

• A livello dell’assorbimento gli antiacidi possono ridurre l’assorbimento intestinale delle tetracicline, di altri antibiotici e dei bifosfonati

• Un aumento di attività enzimatica indotto da farmaci quali antiepilettici, ipnotico-sedativi,antidiabetici orali riduce gli effetti degli anticoagulanti orali, contraccettivi, corticosteroidi

• Una riduzione di attività degli enzimi

epatici indotta da amiodarone, da alcuni

antimicotici (fluconazolo, ketoconazolo,

miconazolo), da alcuni antibiotici

(claritromicina, eritromicina, ciprofloxacina)

può aumentare l’effetto di alcuni

antidepressivi, di alcune benzodiazepine

(lorazepam, triazolam ecc) con aumentato

rischio di effetti avversi

• L’aumento o la diminuzione nell’escrezione di un farmaco comporta una minore o maggiore disponibilità del farmaco in circolo e quindi dei suoi effetti ( antiaritmici + digitale)

• A livello del sito di azione si può avere potenziamento dell’effetto di uno dei due farmaci (benzodiazepine+antistaminici: aumento azione sedativa) o riduzione/annullamento di efficacia (diuretici+ipoglicemizzanti orali)

• Il rischio è direttamente proporzionale al numero di farmaci assunti

• Le interazioni più frequenti riguardano:

– Farmaci di uso più comune (cardiovascolari, muscoloscheletrici;

– Farmaci assunti cronicamente (contraccettivi orali, anticoagulanti,anticolesterolo, antipertensivi)

– Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione (combinazioni di farmaci che agiscono sul S.N.C.)

– Farmaci il cui indice terapeutico è basso (immunosoppressivi, antitumorali)

• I pazienti più a rischio sono

– Pazienti con patologie croniche

– Pazienti con insufficienza epatica o renale

– Le donne che usano contraccettivi orali

– Gli anziani

– I pazienti oncologici

REAZIONI AVVERSE

• OMS:qualsiasi risposta nociva e inattesa ad un farmaco

somministrato a dosaggi normali per profilassi, diagnosi

e terapia

• Reazioni di tipo A: effetti farmacologici normali,

indesiderati, in genere dose-dipendenti e discretamente

prevedibili. Sono causa importante di morbilità ma

raramente fatali

• Reazioni di tipo B: effetti non correlati alla farmacologia

nota del farmaco. Sono reazioni rare, imprevedibili, in

genere non correlate alla dose. Sono gravi e letali

Fattori predisponenti

• Politerapia

• Soggetti molto anziani o molto giovani

• Donne

• Malattie concomitanti

• Fattori ereditari

Manifestazioni

• Discrasia ematica

• Tossicità emetica

• Danni renali

• Effetti dermatologici

• Effetti teratogeni

Tipologie ADR

• Effetti collaterali o secondari

• Ipersensibilità

• Reazioni allergiche

• Effetto eccessivo

• Controindicazioni

• Idiosincrasia

• Interazioni farmacologiche

FARMACI PER IL DOLORE

• Dolore: esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata a danno tissutale effettivo o potenziale

• Dolore acuto: è un sintomo di un processo morboso e rappresenta un importante funzione biologica, in quanto permette al paziente di evitare o minimizzare la lesione. Deriva da uno stimolo nocivo, può essere trattato con farmaci analgesici

• Dolore cronico: viene descritto come una malattia e non come sintomo; è definito come dolore che dura da almeno sei mesi e il trattamento prevede un approccio multidisciplinare che tratti gli aspetti clinici e quelli comportamentali

• Il dolore è un fenomeno soggettivo e una valutazione quantitativa è molto difficile

ANALGESICI NON OPPIOIDI

FANS

• Sono caratterizzati dall’avere azione analgesica,

antipiretica, antiinfiammatoria

• L’infiammazione è la più comune risposta dell’organismo

ad aggressioni di natura immunitaria e non immunitaria

• I FANS agiscono inibendo la biosintesi delle

prostaglandine tramite il blocco irreversibile della

ciclossigenasi che catalizza la reazione dell’acido

arachidonico ad endoperossidi che si trasformano

rapidamente in prostaglandine e trombossano

Stimolo

Alterazione di membrane cellulari

Fosfolipidi

Inibizione da glucorticoidi Fosfolipasi

Acido arachidonico

Lipossigenasi Ciclossigenasi

(inibizione da aspirina e altri

Fans)

Idroperossidi Endoperossidi

Leucotrieni Prostaglandina Trombossano Prostaciclina

Classe Farmaco

Acidi salicilici

Ac.acetilsalicilico (aspirina)

Acetilsalicilato di lisina (Flectadol)

Acidi acetici Ketorolac

Diclofenac

Acidi propionici Naprossene(Naprosyn)

Ibuprofene

Ketoprofene

Oxicamici Piroxicam

Para amino fenoli Paracetamolo (Tachipirina,

Efferalgan)

Acidi antracilici Meclofenamato

Vari Nimesulide (Aulin)

• Scelta: le differenze di attività tra i vari FANS sono modeste ma vi sono delle differenze nelle risposte individuali; il 60% dei pazienti risponde ad ogni tipo di farmaco, i restanti possono trovare giovamento dal cambio di molecola

• Acido acetilsalicilico: analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio, antiaggregante piastrinico ( a basse dosi); controindicato in caso di ulcere gastrointestinali e nei bambini sotto i 12 anni ( sindrome di Reye)

• Paracetamolo: scarso effetto antiinfiammatorio

• Naprossene: farmaco di prima scelta

• Ibuprofene: effetto analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio; scarsi effetti indesiderati ma azione antiinfiammatoria modesta

• Ketoprofene: azione analoga all’ibuprofene con maggiori effetti collaterali

• Diclofenac: analogo al naprossene come efficacia ed effetti indesiderati

• Piroxicam: ha una lunga durata d’azione,monosomministrazione

• Nimesulide

Oppiacei

• Sono i più potenti analgesici; alcuni sono naturali ( derivati

dell’oppio) altri di sintesi.

• Agiscono a livello centrale (midollo, tronco encefalico, mesencefalo,

talamo e sistema limbico).

• In tal modo viene ridotta l’afferenza dolorosa ai centri superiori,

modulata la loro attività tramite vie discendenti e ridotta la

componente affettiva che accompagna la sensazione del dolore

grave

• Morfina e codeina son i principali alcaloidi ottenuti dal succo di

papaver somniferum.

• I composti di sintesi sono stati studiati con il fine di produrre

molecole con azione analgesica ma prive di potere

tossicomanogeno; in realtà non è stato possibile scindere le due

proprietà, ma si sono ottenute molecole più potenti o con azione

antagonista

OPPIACEI

MORFINA 10 mg 30 mg

MEPERIDINA 100 mg Alte dosi di meperidina o l’uso prolungato può

dar luogo ad accumulo del suo metabolita

tossico: normeperidina: uso orale controindicato

PENTAZOCINA

(agonisti/antagonisti)

15 mg 20-30 mg Antagonizza l’azione della

morfina, va somministrata prima

FENTANILE 0,1 mg

METADONE 10 mg 20 mg

TRAMADOLO 100 mg

BUPRENORFINA (agonisti/antagonisti)

0,4 mg 0,4-0,8

sublinguale

CODEINA 130 mg 200 mg Oppioidi deboli

DESTROPROPOS

SIFENE

parenterale orale Dosi equianalgesiche

Oppioidi deboli

• Codeina

• Meno potente della morfina; causa importanti

effetti collaterali se somministrata a dosi

equianalgesiche.

• L’effetto antitosse si ottiene a dosi più basse di

quelle analgesiche

• Si usa in associazione con il paracetamolo ( Co-

Efferalgan)

OPPIOIDI FORTI

• Morfina

• Buprenorfina

• Tramadolo

• Fentanil: usato in anestesia durante interventi chirurgici, o sotto

forma di cerotti transdermici

• Sono usati nel dolore grave e continuo; a livello centrale hanno

azione sedativa (sonnolenza) e depressiva soprattutto a carico del

centro del respiro.

• Riducono la secrezione acida, rallentano lo svuotamento dello

stomaco, deprimono la motilità intestinale, inibiscono il detrusore

vescicale e la motilità degli ureteri

• Provocano liberazione di istamina e conseguente vasodilatazione

• Possono provocare depressione cardiaca e ipotensione

METADONE E NALOXONE

Il metadone ha un profilo simile alla morfina ma con un azione più

prolungata.

È attivo se somministrato per via orale

La tolleranza e la dipendenza fisica si sviluppano più lentamente che

con la morfina

La sindrome di astinenza è più lieve anche se più prolungata

Questa proprietà lo rendono idoneo al trattamento della

disintossicazione da morfina

Il naloxone è antagonista puro degli oppioidi; è in grado di

antagonizzarne gli effetti senza provocare alcuna azione tipica degli

oppiacei.

È utile per rianimare un paziente in grave depressione da iperdosaggio

di oppiaceo

Emicrania

• Nell’attacco acuto giocano vari fattori patogenetici: fenomeni

vasomotori dei vasi intracranici, coinvolgimento del sistema

serotoninergico, fenomeni infiammatori perivascolari mediati dal

rilascio dei peptidi vasoattivi.

• I meccanismi con cui possono agire i farmci antiemicrania sono

molteplici:

• Analgesici: acido acetilsalicilico, paracetamolo ( preferibili le

preparazione effervescenti o disperse)

• Agonisti 5 idrossitriptamina:sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan:

sono analoghi della serotonina

• Il sumatriptan viene somministrato per os ( bassa biodisponibilità) e

per sottocutanea; gli altri per os

• Possono dare sedazione, aritmie cardiache, aumento della

pressione arteriosa, tremori e confusione

FARMACI CARDIOVASCOLARI

• Ipertensione

• Angina Pectoris

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Aritmia cardiaca

Farmaci anti-ipertensivi

• La pressione arteriosa (PA) è direttamente proporzionale al prodotto del flusso ematico (gittata cardiaca-GC) per la resistenza al passaggio del sangue attraverso le arteriole precapillari (resistenza vascolare periferica-RVP). PA =GC x RVP

• L’ ipertensione è caratterizzata da valori abituali P.A. diastolica uguali o superiori a 90mmHg e/o P.A.sistolica uguali o superiori a 140 mmHg. Le forme più lievi (95-160) non richiedono farmaci ma opportuni cambiamenti delle abitudini di vita

• Nel 90% dei casi di pressione alta, non è riconoscibile alcuna causa nota: IPERTENSIONE ESSENZIALE

nel restante 10% le cause sono identificabili (malattie renali acute o croniche, malattie della

tiroide ecc.):

IPERTENSIONE SECONDARIA

• Una prolungata ipertensione danneggia i vasi sanguigni del rene, cuore e cervello e determina un aumentata incidenza di insufficienza renale,

di malattie coronariche e di ictus

• I farmaci non curano l’ipertensione ma

servono a riportare la pressione elevata

entro limiti di normalità e a tenerla sotto

controllo: non interrompere mai il

trattamento

• Diuretici

• Beta bloccanti

• Calcio antagonisti

• Ace-inibitori

• Sartani

DIURETICI

Abbassano la P.A. tramite eliminazione del sodio e riduzione volemia

Tiazidici: agiscono inibendo il riassorbimento del sodio nella parte iniziale del tubulo convoluto distale.

• Indapamide: 2,5 mg al mattino;

Effetti indesiderati: ipocaliemia, mal di testa, vertigini, affaticamento, crampi, nausea. Natrilix, Indapamide

• Clortalidone 25/50 mg al mattino. Igroton

Diuretici dell’ansa:agiscono inibendo il riassorbimento di sodio dal tratto ascendente dell’ansa di Henle del tubulo renale. Diuretici potenti, agiscono entro un ora e la diuresi è completa entro 6 ore

• Furosemide: dai 25 ai 250 mg al giorno, secondo le indicazioni (ipertensione, edema, oliguria) Lasix

Effetti indesiderati: iponatremia, ipocalemia, ipomagnesemia, ipocleremia, aumentata escrezione di calcio

Diuretici risparmiatori di potassio

Sono poco potenti, sono utili nell’edema

Si usano in associazione con altri farmaci

antiipertensivi per ridurre la perdita di

potassio

SPIRONOLATTONE

Aldactone

Spirolang

CALCIO ANTAGONISTI

• Interferiscono con il passaggio di ioni calcio attraverso i canali lenti delle membrane delle cellule attive.

• Agiscono sulle cellule miocardiche e sulle cellule della muscolatura liscia vasale

• La contrattilità miocardica è ridotta, la formazione e la conduzione dell’impulso elettrico all’interno del cuore è depresso, il tono vascolare coronarico o sistemico è diminuito

• Diltiazem: ipertensione, profilassi e terapia

dell’angina Altiazem,Diltiazem, Dilzene

• Nifedipina: ipertensione e profilassi dell’angina.

Adalat, Nifedicor, Nifedipina

• Lacidipina: ipertensione. Lacipil, Lacirex

• Nicardipina: ipertensione lieve e moderata,

profilassi dell’angina Bionicard,Nicardipina

• Felodipina: ipertensione, profilassi dell’angina.

Feloday

• Verapamil: ipertensione, angina, aritmia

sopraventricolare. Isoptin, Verapamil

BETA BLOCCANTI

• I betabloccanti inibiscono i recettori beta del sistema adrenergico presenti nel cuore, nei vasi periferici, nei bronchi, nel pancreas e nel fegato.

• Abbassano la P.A. riducendo le resistenze vascolari peiferiche, inibendo la funzionalità cardiaca ed aumentando l’accumulo venoso nei vasi di capacitanza

• Rallentano il cuore e possono indurre una depressione miocardica. Non somministrare a pazienti con blocco di secondo e terzo grado e nei pazienti con scompenso cardiaco instabile in peggioramento

• I betabloccanti dovrebbero essere evitati nei pazienti con una storia di asma o di broncospasmo.

• Possono essere associati ad affaticamento, senso di freddo alle estremità e disturbi del sonno con incubi.

• Non sono controindicati nel diabete, ma possono portare a un lieve peggioramento della tolleranza glucidica e interferire con la risposta metabolica e autonomica all’ipoglicemia: non utilizzare nei pazienti con frequenti episodi ipoglicemici

• Riducono, ma non eliminano, la tendenza dei diuretici a dare ipocaliemia.

• Atenololo: 100 mg/die

Atenololo generico

Seles beta

Tenomax

Tenormin

• Carvedilolo: 12,5-25 mg/die

Caravel

Carvedilolo generico

Carvipress

Dilatrend

• Labetalolo: 100-200 mg/die

Trandate

• Metoprololo: 100-200 mg/die

Lopresor

Metoprololo generico

Seloken

• Nadololo:40-80 mg/die

Corgard

ACE INIBITORI Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II. Sono efficaci e generalmente ben tollerati.

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II che ha attività vasocostrittrice e sodio ritentiva

Inizio della terapia sotto controllo specialistico

La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata sotto controllo specialistico nei pazienti con scompenso cardiaco grave o in caso di terapia multipla o ad alto dosaggio con diuretici; ipovolemia; iponatriemia (concentrazione plasmatica di sodio inferiore a 130 mmoli/l); scompenso cardiaco instabile; insufficienza renale; terapia con vasodilatatori ad alto dosaggio; età 70 anni o più.

• Gli ACE inibitori possono causare una brusca riduzione della pressione arteriosa in pazienti con deplezione di volume. Pertanto, in questi pazienti, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose molto bassa.

• Effetti indesiderati Gli ACE inibitori possono causare ipotensione importante, neutropenia e anemia emolitica. Altri effetti indesiderati riportati includono mal di testa, vertigini, affaticamento, malessere, alterazioni del gusto, parestesie, broncospasmo, febbre, vasculiti, mialgia, artralgie, anticorpi antinucleo positivi, VES aumentata, eosinofilia, leucocitosi e fotosensibilità.

• Captopril all’inizio12,5 mg 2 volte al giorno; dose di mantenimento abituale 25 mg 2 volte al giorno; massimo 50 mg 2 volte al giorno Acepress

Capoten

Captopril Generico

Tenpril

Cilazapril. all’inizio 1 mg 1 volta al giorno (ridotto a 500 µg al giorno in coloro che assumono un diuretico, negli anziani e in caso di insufficienza renale), poi dose di mantenimento abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; dose massima 5 mg al giorno. Inibace

Initiss

• Enalapril maleato all’inizio 5 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 10-20 mg al giorno; nell’ipertensione grave può essere aumentata a un massimo di 40 mg 1 volta al giorno. Scompenso cardiaco (in aggiunta), disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, all’inizio 2,5 mg 1 volta al giorno sotto controllo medico Converten

Enalapril generico

Enapren

Naprilene

Fosinopril all’inizio 10 mg al giorno, da aumentare se necessario dopo 4 settimane; dose abituale 10-40 mg (dosi >40 mg non sembrano aumentare l’efficacia); Eliten

• Fosipres

• Tensogard

Lisinopril all’inizio 10 mg al giorno; dose di mantenimento abituale 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 80 mg. Alapril

Prinivil

Zestril

• Perindopril all’inizio 4 mg al giorno (prima dei pasti); dose di mantenimento abituale 4 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 8 mg. Coversyl

Procaptan

Quinapril all’inizio 10 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 20-40 mg al giorno in dose singola o in 2 dosi divise;

Accuprin

Acequin

Quinazil Ramipril all’inizio 1,25 mg al giorno, da aumentare a intervalli di 1-2 settimane; dose abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; massimo 10 mg al giorno;

Quark

Triatec

Unipril

Trandolapril 500 µg 1 volta al giorno, da aumentare a intervalli di 2-4 settimane; dose abituale 1-2 mg 1 volta al giorno; massimo 4 mg al giorno; Gopten

ANTAGONISTI RECETTORI ANGIOTENSINA II

• II Candesartan, irbesartan, losartan e valsartan sono antagonisti specifici dei recettori dell’angiotensina II con proprietà simili a quelle degli ACE inibitori;

eprosartan, olmesartan e telmisartan sono stati introdotti più di recente.

• Non inibiscono il catabolismo della bradichinina e di altre chinine, e pertanto non causano la tosse secca persistente che spesso complica la terapia con ACE inibitori.

• Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II possono essere impiegati in alternativa agli ACE inibitori nel trattamento dello scompenso cardiaco o nella nefropatia diabetica

• Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II dovrebbero essere usati con cautela in presenza di stenosi dell’arteria renale

• E’ consigliato il controllo della concentrazione plasmatica di potassio, particolarmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale.

Candesartan Ipertensione: 8 mg 1 volta al giorno; massimo 16 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati sintomi riferiti alle alte vie respiratorie e simil influenzali, incluse rinite e faringite; riportati anche dolori addominali, lombalgia, artralgia, mialgia, nausea, mal di testa, vertigini, edema periferico, rash cutaneo; di rado orticaria, prurito, disturbi ematici. Blopress

Ratacand

Irbesartan nefropatia in pazienti ipertesi con diabete di tipo 2; 150 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario a 300 mg 1 volta al giorno

Effetti indesiderati: nausea, vomito, affaticamento, dolori muscolari; meno comuni diarrea, dispepsia, vampate, tachicardia, tosse, disfunzioni sessuali; di rado rash cutaneo, orticaria; riportati anche cefalea, artralgie, tinnito, alterazioni del gusto, epatite, disfunzioni renali. Aprovel

Karvea

Losartan Ipertensione; nefropatia in pazienti con diabete di tipo 2; 50 mg al giorno 1 volta al giorno da aumentare se necessario dopo alcune settimane a 100 mg al giorno. Effetti indesiderati; diarrea, alterazioni del gusto, tosse, mialgia, emicrania, orticaria, prurito, rash cutaneo; raramente epatite, anemia (in caso di grave nefropatia o dopo trapianto di rene), vasculiti (inclusa porpora di Henoch-Schoenlein). Lortaan

Losaprex

Neo Lotan

Olmesartan: 10 mg 1 volta al giorno; se necessario aumentare a 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 40 mg.

Effetti indesiderati : dolore addominale, diarrea, dispepsia, nausea, sintomi simil influenzali, tosse, faringite, rinite, ematuria, infezioni delle vie urinarie, edema periferico, artrite, dolore muscoloscheletrico; meno comuni angina, vertigini, rash cutaneo.

Olmetec

Olpress

Plaunac

Telmisartan: 40 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane fino a un massimo di 80 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati: disturbi gastrointestinali; sintomi simil influenzali, incluse faringite e sinusite; artralgie, mialgie, dolore alla schiena, crampi alle gambe; eczema; meno comuni secchezza delle fauci, flatulenza, ansia, vertigini, sintomi simil tendinite, alterazioni della vista, aumento della sudorazione; di rado dispnea, insonnia, depressione, alterazioni ematiche, aumento dell’acido urico, rash cutaneo, prurito.

Micardis

Pritor

Valsartan: 80 mg al giorno da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane a 160 mg al giorno. Effetti indesiderati di rado diarrea, cefalea, epistassi; trombocitopenia, artralgie, mialgie, alterazioni del gusto; riportata neutropenia. Rixil

Tareg

Valpression

ANGINA PECTORIS • Angina stabile: presenza di placche aterosclerotiche nelle

coronarie;

negli attacchi acuti: nitroglicerina sublinguale; se gli attacchi si

manifestano più di due volte a settimana è necessaria una

terapia farmacologica regolare. Nitrati, calcioantagonisti,

betabloccanti

• Angina instabile: rottura delle placche sia in pazienti con

angina stabile sia in pazienti con malattia coronarica silente;

ricovero ospedaliero: trattamento iniziale con aspirina, eparine

a basso peso molecolare, betabloccante, antiaggreganti

piastrinici (in pazienti ad alto rischio di infarto miocardico);

trattamento a lungo termine con aspirina, statine e modifica

stile vita ( fumo, dieta)

• Nitrati: potenti vasodilatatori, riducono il ritorno

venoso e quindi il carico di lavoro del ventricolo

sinistro

– Nitroglicerina sublinguale (durata 20-30 minuti):

Trinitrina

cerotti transdermici a rilascio controllato:

Nitrodur, Nitroderm, Deponit,Adesitrin, Nenitrin

ecc.

– Isosorbide dinitrato sublinguale ha maggiore

durata di azione anche orale ( efficace circa 12

ore):Carvasin, Elan, Ismo, Isosorbide generico,

Monoket

• Calcioantagonisti: interferiscono con il flusso di ioni

calcio verso l’interno delle cellule attraverso i canali lenti

della membrana plasmatica. Agiscono sulle cellule

miocardiche, sulle cellule specializzate del sistema di

conduzione del cuore, sulla muscolatura liscia vasale.

• Hanno diversa selettività di azione con diversi effetti

terapeutici

• Il verapamil e il diltiazem hanno maggior effetto sul

miocardio, pertanto si usano nell’angina ma devono

essere evitati in presenza di scompenso cardiaco perché

deprimono la funzionalità cardiaca

• La nifedipina (Adalat), nicardipina(Bionicard),

amlodipina(Norvasc), felodipina( Feloday, Prevex),

lacidipina(Lacipil, lacirex) hanno più influenza sui vasi e

meno sul miocardio pertanto possono essere usate sia

nell’angina che nell’ipertensione

SCOMPENSO CARDIACO

• L’insufficienza cardiaca si verifica quando la gittata

cardiaca è insufficiente a fornire l’ossigeno richiesto

dall’organismo

• I principali sintomi sono:tachicardia, ridotta tolleranza

allo sforzo fisico, respiro breve e frequente, edema

periferico e polmonare, cardiomegalia

• Trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica:

1. Riduzione lavoro cuore (attività fisica, peso,

ipertensione)

2. Riduzione assunzione sodio

3. Diuretici

4. Digitale

5. Vasodilatatori

• I glicosidi cardioattivi aumentano la forza di contrazione

miocardica e riducono la conduzione atrioventricolare

• DIGOSSINA (Lanoxin): la comparsa dell’effetto richiede

molte ore nella somministrazione E.V. e almeno una

settimana nella somministrazione orale. Non

somministrare intramuscolo. Lunga emivita, la dose di

mantenimento deve essere assunta una sola volta al dì

eliminazione renale

• DIGITOSSINA (Lanitop): stesso meccanismo di azione

e stesa emivita. Metabolismo epatico

• Effetti indesiderati, in genere associati a dosaggio

eccessivo, anoressia, nausea, vomito, diarrea, disturbi

visivi, mal di testa, affaticamento sonnolenza,

confusione, delirio

ARITMIE CARDIACHE

• Il trattamento delle aritmie richiede una precisa diagnosi del tipo di aritmia e in tal senso è essenziale l’elettrocardiogramma;

• Extrasistoli Se sono spontanee in un cuore normale, raramente richiedono un trattamento che va oltre la rassicurazione. Se le extrasistoli sono particolarmente fastidiose, i betabloccanti sono a volte efficaci e sono più sicuri di altri farmaci antiaritmici.

• Fibrillazione atriale La frequenza ventricolare a riposo di solito può essere controllata con un betabloccante, La digossina è in genere indicata se la fibrillazione atriale è accompagnata da scompenso cardiaco congestizio. Se non è possibile ottenere un controllo adeguato, a riposo o durante sforzo, si possono associare calcioantagonisti e digossina ma è necessaria cautela in presenza di una funzione ventricolare ridotta.

Nella fibrillazione atriale acuta o parossistica, calcioantagonisti o farmaci di altre classi possono essere più appropriati della digossina

Anticoagulanti sono indicati in particolare nelle malattie valvolari e miocardiche e negli anziani; nelle persone molto anziane va attentamente considerato il rapporto tra rischi e benefici. L’aspirina è meno efficace del warfarin nel prevenire gli emboli, ma può essere appropriata se non ci sono altri fattori di rischio per l’ictus. Di norma si utilizzano dosi di aspirina tra 75 e 300 mg al giorno.

• Flutter atriale La conversione a ritmo sinusale (se indicata) può essere ottenuta tramite defibrillazione elettrica adeguatamente sincronizzata. In alternativa, può essere usato l’amiodarone per ripristinare il ritmo sinusale e l’amiodarone o il sotalolo per mantenerlo. Per evitare le complicazioni emboliche va considerata, se l’aritmia dura da tempo, una terapia anticoagulante prima della cardioversione.

• Aritmie dopo infarto miocardico Nei pazienti con tachicardia parossistica o irregolarità rapide del polso è meglio non somministrare farmaci antiaritmici fino a quando non si sia eseguito un elettrocardiogramma.

• Tachicardia ventricolare Il trattamento farmacologico è usato sia per curare la tachicardia ventricolare sia per prevenire gli attacchi ricorrenti che meritano una soppressione. La tachicardia ventricolare, molto spesso, richiede un trattamento nella fase acuta dell’infarto miocardico, ma la probabilità di questa e altre aritmie rischiose per la vita diminuisce rapidamente dopo le prime 24 ore dall’attacco, specialmente nei pazienti senza scompenso cardiaco o shock. La lidocaina è il farmaco di scelta per l’uso in emergenza. La somministrazione di altri farmaci dovrebbe preferibilmente avvenire sotto sorveglianza specialistica. La tachicardia ventricolare molto rapida causa un grave collasso circolatorio e dovrebbe essere trattata in urgenza con defibrillazione elettrica.

• L’amiodarone (Amiodar e Amiodarone generico)è particolarmente usato nel trattamento delle aritmie quando gli altri farmaci sono stati inefficaci o sono controindicati. Dovrebbe essere iniziato solo sotto sorveglianza di uno specialista o in ospedale.

• L’amiodarone può essere somministrato per via endovenosa o per via orale e ha il vantaggio di determinare una depressione miocardica piccola o nulla. L’amiodarone somministrato in vena agisce in modo relativamente rapido.

• L’amiodarone ha un'emivita molto lunga (che dura per varie settimane) e può essere somministrato una sola volta al giorno. Per raggiungere una concentrazione plasmatica stabile sono necessarie molte settimane o mesi.).

La maggior parte dei pazienti che assume

amiodarone sviluppa microdepositi corneali

(reversibili con la sospensione del trattamento);

questi raramente interferiscono con la vista, ma i

guidatori possono essere abbagliati dai fari di

notte.

L’amiodarone contiene iodio e può causare

disturbi della funzione tiroidea; possono verificarsi

sia ipotiroidismo sia ipertiroidismo. L’amiodarone

è anche associato a epatotossicità e il trattamento

dovrebbe essere sospeso se si sviluppano segni

di gravi anomalie della funzionalità epatica o di

malattia del fegato.

•

I betabloccanti agiscono come antiaritmici principalmente attenuando l’effetto del sistema simpatico sull’automaticità e sulla conducibilità proprie del cuore;

• La disopiramide (Ritmodan) può essere somministrata per iniezione endovenosa per controllare le aritmie dopo infarto miocardico (inclusi i casi che non rispondono alla lidocaina), ma deprime la contrattilità cardiaca. La somministrazione orale di disopiramide è controindicata in pazienti con glaucoma o con ipertrofia prostatica. La flecainide (Almarytm) appartiene alla stessa classe generale della lidocaina. Può essere utile nelle aritmie ventricolari con sintomi gravi.

• La procainamide (infusione I.V. lenta) può essere somministrata per endovena nel controllo delle aritmie ventricolari.

• Il propafenone (Rytmonorm, Cardiofenone, Propafenone) è utilizzato per la profilassi e il trattamento delle aritmie ventricolari e per alcune aritmie sopraventricolari. Il suo meccanismo d’azione è complesso, e include una debole attività betabloccante

• La chinidina può essere efficace nel sopprimere le aritmie sopraventricolari e ventricolari. Può precipitare i disturbi del ritmo ed è meglio usarla su consiglio specialistico, può causare reazioni da ipersensibilità e disturbi gastrointestinali.