THAS DE SOUZA ROLIM
A infeco odontognica e sua associao com a
Doena de Alzheimer
Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno de ttulo de Mestre em Cincias
Programa de: Neurologia
Orientadora: Profa. Dra. Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira
So Paulo 2010
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Rolim, Thas de Souza
A infeco odontognica e sua associao com a Doena de Alzheimer / Thas
de Souza Rolim. -- So Paulo, 2010.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Neurologia.
Orientadora: Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira.
Descritores: 1.Doena de Alzheimer 2.Infeco odontognica 3.Sade oral
4.Dor facial 5.Qualidade de vida 6.Transtornos da articulao temporomandibular
7.Demncia
USP/FM/DBD-399/10
Dedicatria
Dedico este trabalho especialmente, Maria Helena, pelo exemplo de me, mulher, profissional e minha eterna
fonte inspiradora.
Ao Adilson, pai amoroso, dedicado, exemplo de conduta mdica e um
grande orgulho da minha vida.
Ao Adauto, em que tenho muito orgulho e por representar um amigo e um
pai para mim.
Ao meu irmo Jos Francisco, que com sua sabedoria, sempre um grande
incentivador da minha vida profissional.
minha cunhada Vanessa, pela amizade e carinho de uma irm.
Ao meu sobrinho Felipe, pelo seu carinho e constante alegria.
Ao Dr. Alael de Paiva Lino (in memoriam) pela sua paixo pela Odontologia
e por ter sido o principal incentivador desta profisso.
Agradecimentos
minha orientadora Dra. Silvia RDT Siqueira, que me faz sempre
admir-la pelo seu carter pessoal, profissional e demonstrando seus
conhecimentos com muita sabedoria.
Ao Prof. Dr. Ricardo Nitrini, pela oportunidade de realizar este
trabalho junto ao Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (HC-
FMUSP), pela orientao e por agregar importantes conhecimentos na rea
de Neurologia.
Ao Dr. Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira, pelo apoio, incentivo, de
sempre demonstrar a importncia da Odontologia e que cada doente tem
que ser visto com muita particularidade.
Dra. Gisele Fabri, pela amizade, por ser uma grande profissional e
pelas orientaes nas avaliaes periodontais.
Ao Dr. Renato Anghinah, pelo seu profissionalismo e pelo seu
constante apoio e auxlio neste trabalho.
Ao Prof. Dr. Manoel Teixeira Jacobsen, por transmitir com muita
sabedoria seus conhecimentos sobre dor.
A todos os profissionais do Grupo de Neurologia Cognitiva e do
Comportamento que me receberam com muito carinho e me auxiliaram
neste trabalho.
As funcionrias da Neurologia, Sra. Meire, Thas, Reiko e Alair pela
colaborao neste trabalho e por serem sempre muito prestativas.
diretora da Diviso de Odontologia do Instituto central, Dra. Maria
Paula Siqueira Peres, pelo carinho, profissionalismo e pelo apoio de realizar
este no ambulatrio de Odontologia.
Aos assistentes da Diviso de Odontologia do Instituto Central, por
compartilhar seus conhecimentos que sero para a vida inteira.
Dra. Eliane Prado, um exemplo de profissional e pessoa.
Aos meus amigos Talissa e Guto pela importante colaborao neste
trabalho.
Ao Dr. Paulo Rangel e ao Gilberto (Giba), pela amizade e colaborao
no atendimento dos pacientes.
As queridas amigas Astrid e Sumatra pelo o incentivo e pela presena
na vida pessoal e profissional.
Aos amigos Thiago, Ana Laura, Thmis, Rita, pela colaborao e
apoio neste estudo.
Aos aprimorandos de Odontologia Hospitalar (HCFMUSP) que me
auxiliaram neste estudo.
Aos atendentes e secretrias da Diviso de Odontologia pelo auxlio
no decorrer destes anos.
Aos pacientes, que este trabalho foi feito com muito carinho, visando
qualidade de vida.
Sumrio
Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Summary 1 INTRODUO .......................................................................................... 1 2 OBJETIVOS .............................................................................................. 4 3 REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 6
3.1 O Envelhecimento e a Populao Brasileira ..................................... 7 3.2 Doena de Alzheimer (DA) ................................................................ 8 3.3 Dor orofacial no idoso ...................................................................... 13
3.3.1 Epidemiologia das dores orofaciais ..................................... 14 3.3.2 Fisiopatologia da dor ............................................................ 15
3.4 Sade oral e o idoso ........................................................................ 17 3.4.1 Infeces odontognicas e dor orofacial............................... 19 3.4.2 Doena Periodontal (DP) ..................................................... 21
3.5 Infeco odontognica e a Doena de Alzheimer .......................... 23 4 CASUSTICA E MTODOS ..................................................................... 25
4.1 Primeira fase ................................................................................... 26 4.2 Segunda fase .................................................................................. 30 4.3 Anlise Estatstica .......................................................................... 32
5 RESULTADOS ........................................................................................ 33 5.1 Primeira fase: Comparao das caractersticas entre os grupos
estudados ........................................................................................ 34 5.2 Segunda fase: Comparao dos momentos de avaliao pr e
ps tratamento odontolgico dos doentes com DA ......................... 42 6 DISCUSSO ........................................................................................... 58 7 CONCLUSES ....................................................................................... 66 8 ANEXOS .................................................................................................. 68 9 REFERNCIAS ....................................................................................... 90 Apndices
Listas
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM Articulao temporomandibular
CGRP Peptdeo relacionado ao gene da calcitonina
CPOD Dentes cariados, perdidos e obturados
DA Doena de Alzheimer
DP Doena periodontal
DTM Disfuno temporomandibular
EDOF-HC Equipe de Dor Orofacial da Diviso de Odontologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas
ENF Emaranhados neurofibrilares
EVA Escala visual analgica
IASP International Association for the Study of Pain
IL-1 Interleucina -1 beta
IL-6 Interleucina - 6
MEEM Mini-exame do estado mental
NINCDS-ADRDA National Institute for Communicative Disorders and Stroke - Alzheimers Disease and Related Disorders Association
NKA Neurocinina A
OHIP Oral Health Impact Profile
OMS Organizao Mundial de Sade
PCI Profundidade clnica de insero
PCR Protena C-reativa
PCS Profundidade clnica de sondagem
PG Prostaglandinas
PPA Protena precursora do amilide
PS Placas senis
RDC Research Diagnostic Criteria
SNC Sistema nervoso central
sP substncia P
TNF Fator de necrose tumoral alpha
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis ................................................... 48
Figura 2 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis .................................................................................. 49
Figura 3 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis .................................................................................. 50
Figura 4 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e intensidade de dor (Escala Visual Analgica): correlao entre as variveis ........ 51
Figura 5 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis .................................................................................. 52
Figura 6 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e trao de depresso: correlao entre as variveis ........................... 53
Figura 7 - Qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) e trao de ansiedade: correlao entre as variveis ........................... 54
Figura 8 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e trao de depresso: correlao entre as variveis ................................ 55
Figura 9 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e trao de ansiedade: correlao entre as variveis ................................ 56
Figura 10 - Intensidade de dor (Escala Visual Analgica) e limitaes mandibulares: correlao entre as variveis ........................... 57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tratamentos odontolgicos realizados nos doentes de acordo com os perodos de avaliao .................................... 31
Tabela 2 - Caractersticas scio-demogrficas dos grupos estudados .... 35
Tabela 3 - Morbidades associadas nos grupos estudados ....................... 36
Tabela 4 - Caractersticas de dor orofacial dos grupos estudados ........... 38
Tabela 5 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia nos grupos estudados .................................................................... 39
Tabela 6 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida nos grupos estudados .................................................................... 40
Tabela 7 - Caractersticas odontolgicas nos grupos estudados ............. 41
Tabela 8 - Caractersticas das dores orofaciais de acordo com o questionrio RDC/TMD eixo I; questionrio de dor McGill e questionrio EDOF .................................................................. 42
Tabela 9 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia de acordo com os perodos de avaliao ................................................. 43
Tabela 10 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida de acordo com os perodos de avaliao ..................................... 44
Tabela 11 - Qualidade de vida oral, ndice CPOD e ndice de placa .......... 45
Tabela 12 - ndices periodontais de acordo com os perodos de avaliao ................................................................................ 46
Tabela 13 - Qualidade de vida relacionada sade oral de acordo com os perodos de avaliao ......................................................... 46
Tabela 14 - Avaliao cognitiva e de funcionalidade de acordo com o perodo de avaliao ............................................................... 47
Resumo
Rolim TS. A infeco odontognica e sua associao com a Doena de
Alzheimer [Dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de So Paulo; 2010. 102 p.
A doena de Alzheimer (DA) a doena degenerativa cerebral
adquirida mais comum e a principal causa de demncia nos paises
ocidentais. Sua fisiopatologia pode envolver anormalidades neuronais alm
do processo inflamatrio. As infeces odontognicas so frequentes nestes
doentes, e so importantes causas de dor e inflamao crnicas. Os
objetivos desta pesquisa foram avaliar as caractersticas odontolgicas e de
dor orofacial de doentes com DA leve comparados aos controles, e verificar
aspectos cognitivos, funcionais e emocionais aps o tratamento das
infeces odontognicas presentes. Foram avaliados 29 doentes e 30
controles, sendo que os doentes foram tratados e reavaliados
posteriormente em dois momentos (aps um ms e aps seis meses).
Foram utilizados os seguintes instrumentos de avaliao: ficha clnica da
Equipe de Dor Orofacial; Critrios de diagnstico em Pesquisa para
Disfuno Temporomandibular; questionrio de dor McGill; qualidade de vida
relacionada sade oral (OHIP); avaliao clnica periodontal; ndice CPOD-
d; ndice de placa OLeary; Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); escala
funcional de Pfeffer. No grupo de estudo, houve maior prevalncia de dor
orofacial (20,7%, P
Summary
Rolim TS. Dental infections and their association with Alzheimers Disease [Dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So
Paulo; 2010. 102 p.
Alzheimers disease (AD) is the most common acquired cerebral
degeneration and the main cause of dementia in Western countries. Its
physiopathology involves neuronal abnormalities and an inflammatory
process. Dental infections are frequent in these patients, and important
causes of pain and chronic inflammation. The objectives of this research
were to evaluate the dental characteristics and orofacial pain of patients with
mild AD compared to controls, and to verify cognitive, functional and
emotional aspects after the treatment of present oral infections. Twenty-nine
patients (29) and 30 controls were evaluated, and the patients were treated
and reevaluated in two moments (after one month and after six months). The
following instruments were used: clinical questionnaire (Clinical
Questionnaire of Orofacial Pain); Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders; McGill Pain Questionnaire; Oral Health
Impact Profile (OHIP); periodontal clinical evaluation; DMFT; Plaque index of
OLeary; Mini-Mental State Exam; functional scale of Pfeffer. In the study
group, there was a higher prevalence of orofacial pain (20.7%, P
1 Introduo
Introduo
2
Nas ltimas dcadas, a populao brasileira est envelhecendo,
fenmeno j observado nos pases desenvolvidos. Com isso, crescente a
preocupao com a sade na terceira idade, de maneira que os indivduos
possam permanecer ativos e capacitados s atividades dirias. A frequncia
de indivduos idosos que apresentam doenas crnicas alta (20% a 35%),
e muitos deles apresentam-se fragilizados (2% a 10%) (Gomes, 2006).
Dentre as afeces que afetam os idosos, existe uma preocupao
crescente com doenas degenerativas que incapacitam o individuo e ainda
no apresentam tratamento comprovadamente eficaz. Maneiras de preveni-
las ou de reduzir a velocidade de progresso das mesmas so almejadas no
intuito de melhorar a qualidade de vida dessa populao (Gomes, 2006).
A Doena de Alzheimer (DA) a mais comum das doenas cerebrais
degenerativas e a principal causa de demncia nos pases ocidentais (50%-
66%). Trata-se de uma doena cuja evoluo interfere nas atividades
pessoais, sociais e de trabalho desses pacientes (Almeida, Nitrini, 1995).
Sua fisiopatologia envolve anormalidades neuronais, alteraes na
expresso de neurotransmissores e um processo inflamatrio crnico
(Schwarz et al., 2001). Frequentemente, esses doentes apresentam doenas
infecciosas odontognicas (Morato, Pereira, 2002), e estas tm um
importante papel na rotina odontolgica devido ao risco de disseminao e
s graves complicaes que podem gerar (Aderhold et al., 1981). Alm
disso, as infeces odontognicas so causa de dor orofacial e de dor
Introduo
3
crnica, sendo esta ltimo presente entre 50% e 70% dos indivduos entre
60 e 85 anos. Destes, 3% a 5% apresentam dor localizada no segmento
ceflico (Sternback, 1986). Poucos estudos investigaram as caractersticas
odontolgicas e de dor orofacial nestes indivduos, e h evidncias recentes
de que pode haver relao entre elas e a DA (Kamer, 2010).
2 Objetivos
Objetivos
5
Este estudo teve por objetivos:
1) Avaliar as caractersticas odontolgicas, incluindo a presena de dores
orofaciais, em pacientes com Doena de Alzheimer comparados ao
grupo controle.
2) Verificar se o tratamento e a remoo de focos infecciosos
odontognicos alteram parmetros cognitivos, funcionais e emocionais
desses doentes.
3 Reviso de Literatura
Reviso de Literatura
7
3.1 O Envelhecimento e a Populao Brasileira
O envelhecimento da populao um dos maiores triunfos da
humanidade e tambm um dos grandes desafios. A partir do sculo XXI, o
envelhecimento global iniciou um processo de aumento nas demandas
sociais e econmicas em todo o mundo. No entanto, as pessoas da terceira
idade so geralmente ignoradas como recurso quando, na verdade,
constituem importante pilar para a estrutura das nossas sociedades
(Ministrio da Sade, 2006). Entre 1970 e 2025, espera-se um aumento em
torno de 223% na quantidade de idosos no mundo, sendo que at 2050
haver dois bilhes de idosos, destes, 80% nos pases em desenvolvimento
(Ministrio da Sade, 2006).
Com este aumento e inverso da pirmide populacional, tem crescido
a importncia da avaliao da capacidade funcional, que implica a
manuteno da independncia e autonomia do idoso. Neste contexto, h o
envolvimento de fatores sociodemogrficos, percepo subjetiva, sade
fsica e mental, suporte social e familiar e a utilizao de servios de sade
nesse novo paradigma; o conceito de sade encontra-se efetivamente
ampliado para a manuteno da autonomia mesmo na presena de doenas
crnico-degenerativas como osteoartrose, artrite, doena cardiovascular e
demncia (Navarro, Marcon, 2006).
Os idosos podem ser classificados em trs grupos conforme sua
condio geral de sade: saudveis (60% a 75% dos idosos), cronicamente
Reviso de Literatura
8
doentes (20% a 35%) e frgeis (2% a 10%) (Gomes, 2006). Espera-se que
essa populao crescente se apresente includa no processo natural do
envelhecimento (envelhecimento primrio ou senescncia) e que os efeitos
do processo de envelhecimento associado doena (envelhecimento
secundrio ou senilidade) sejam minimizados (Comfort, 1979 apud Farfel
2008). A melhor traduo de senilidade cerebral a ocorrncia de demncia,
que resulta em prejuzo das funes cognitivas e intelectuais do indivduo,
sendo que a DA responsvel por 70% das demncias (Herrera et al.,
2002). Outra morbidade freqente nesse grupo etrio a dor crnica, em
cerca de 50% dos idosos (Teixeira, 1994).
3.2 Doena de Alzheimer (DA)
A DA a doena degenerativa cerebral adquirida mais comum e a
principal causa de demncia nos pases ocidentais (50%-66%), sendo que
demncia uma sndrome caracterizada pelo desenvolvimento de mltiplos
dficits cognitivos e de personalidade. O quadro geralmente crnico e
progressivo, e sua evoluo interfere nas atividades pessoais, sociais e de
trabalho desses pacientes (Almeida, Nitrini, 1995).
Suas caractersticas principais so problemas de memria, perdas de
habilidades motoras, problemas de comportamento e confuso mental.
considerada uma sndrome, ou seja, um grupo de sinais fsicos e de
sintomas comuns em vrias doenas diferentes (Almeida, Nitrini, 1995), e
Reviso de Literatura
9
constitui um srio problema de sade pblica. Hoje h no mundo 18 milhes
de idosos com demncia, sendo 61% deles em pases do terceiro mundo.
A prevalncia de DA aumenta progressivamente com a idade e, como
a proporo de idosos na populao brasileira vem crescendo rapidamente,
estes estudos so importantes para definio de polticas de sade pblica
(Nitrini, 1999). Vale ressaltar que nos pases subdesenvolvidos acredita-se
que a DA est associada ao precrio desenvolvimento educacional das
pessoas e que vai ao encontro do fato de que a atividade intelectual
considerada um fator benfico contra a doena (Herrera et al., 1998;
Papalo, Carvalho, 2000).
Em um estudo epidemiolgico realizado na cidade de Catanduva (So
Paulo, Brasil), verificou-se que a prevalncia de demncia era de 7,1% entre
os indivduos com 65 anos ou mais, sendo que havia um aumento
progressivo de acordo com a idade, chegando a 38,9% dos indivduos com
85 anos ou mais (Herrera et al., 1998). A DA foi a principal causa (51%),
seguida da doena cerebrovascular (14,4%) (Herrera, 1998). Tambm na
cidade de So Paulo (So Paulo, Brasil) foram encontrados ndices
semelhantes (Nitrini, 2006). Estima-se que em 20 anos as doenas mentais
e neurolgicas sero a segunda maior causa de morte no mundo, associada
ao estresse, pobreza e ao aumento da expectativa de vida mundial
(Ministrio da Sade, 2006). Dentre essas, a DA e outras doenas
neurodegenerativas apresentam destaque.
A DA pode ser classificada em leve, moderada e grave de acordo com
o estadiamento da mesma, o que bastante varivel entre os indivduos
Reviso de Literatura
10
afetados (Machado, 2006). A piora ocorre de forma gradual e contnua,
normalmente em um perodo de 8 a 12 anos, mas h condies em que o
agravamento ocorreu entre 2 e 25 anos (Machado, 2006). Os indivduos
afetados, geralmente com mais de 65 anos, apresentam dificuldade de
pensar com clareza, tendem a se confundir facilmente e apresentam
diminuio no seu rendimento funcional e atividades dirias. Tambm
ocorrem dficits de memria de evocao, desorientao de tempo e
espao, e desateno (Machado, 2006).
No estgio leve, pode haver alteraes de personalidade, apatia,
diminuio de outras funes corticais como linguagem, julgamento,
habilidades visuais e espaciais, aprendizado e raciocnio. Esta fase da
doena possui durao em geral de 2 a 3 anos (Papalo, Klein, 2007). Na
fase moderada, que dura geralmente de 3 a 5 anos, ocorre perda mais
acentuada da memria e tambm alteraes visuais e espaciais. Ocorre o
aparecimento de sintomas focais como apraxia, afasia, agnosia e anomia,
alm de prejuzo na capacidade de fazer clculos, julgamentos e planejar
(Papalo, Klein, 2007). Por fim, na fase grave (de 8 a 12 anos), todas as
funes mentais esto comprometidas, sendo mais acentuadas a alterao
de personalidade, a apatia, o prejuzo da capacidade crtica e de julgamento,
e a perda das funes cognitivas e da capacidade de realizar atividades
dirias, o que leva total dependncia de cuidadores e/ou familiares
(Papalo, Klein, 2007).
O diagnstico da DA clnico, ou seja, no existe um mtodo de
investigao complementar que possa confirmar a doena de modo
Reviso de Literatura
11
confivel, exceto o exame histopatolgico de tecido cerebral, que deve
mostrar um nmero suficiente de placas senis (PS) e emaranhados
neurofibrilares (ENF) (Caixeta, 2006).
Os critrios diagnsticos para a DA segundo o NINCDS-ADRDA
(National Institute for Communicative Disorders and Stroke Alzheimers
Disease and Related Disorders Association), permitem a classificao dos
pacientes segundo nveis de confiana diagnstica em: DA definida (quadro
clnico de DA com confirmao histopatolgica), DA provvel (quadro clnico
de DA sem outras doenas que possam causar demncia) e DA possvel
(quadro clnico atpico de DA ou presena de outras doenas orgnicas
aparentemente no relacionadas demncia) (McKhann et al., 1984).
A DA caracteriza-se por uma atrofia acentuada do crtex cerebral,
difusa e no uniforme, e pela perda de neurnios corticais e subcorticais
(Almeida, Nitrini, 1995). Suas principais caractersticas histopatolgicas so
as PS, ou acmulos esfricos da protena amilide (A) acompanhados de
processos neuronais degenerativos e os ENF, compostos de pares de
filamentos helicoidais e outras protenas (Standaert, Young, 1996; Voet et
al., 2000). A abundncia de ENF mais ou menos proporcional gravidade
da deficincia cognitiva, sendo numerosos na DA grave. So muito
frequentes no hipocampo e em regies associadas do crtex, enquanto as
reas como a visual e os crtices motores so relativamente preservadas.
Isto corresponde aos aspectos clnicos de acentuada deficincia da memria
e do raciocnio abstrato com preservao da viso e do movimento.
Ignoram-se os fatores responsveis pela vulnerabilidade seletiva de
Reviso de Literatura
12
determinados neurnios corticais aos efeitos patolgicos da DA (Girolami et
al., 1996; Standaert, Young, 1996).
Os ENF so feixes de filamentos no citoplasma dos neurnios que
deslocam ou envolvem o ncleo. Com frequncia, apresentam um formato
de "chama" alongado; em algumas clulas, a configurao das fibras "em
cesta" ao redor do ncleo confere um contorno arredondado
(entrelaamentos globosos). Os ENF so muito insolveis e, aparentemente,
de difcil protelise in vivo, permanecendo assim visveis nos cortes
histolgicos como entrelaamentos "fantasmas" ou "lapidrios", muito tempo
depois da morte do neurnio (Girolami et al., 1996). Embora eles sejam
caractersticos de DA, no so especficos para a condio, sendo tambm
encontrados em outras doenas neurolgicas. Seus principais componentes
refletem a organizao anormal dos elementos citoesquelticos (protena
tau) nos neurnios dos doentes com DA (Girolami et al., 1996).
Ainda no est claro se a protena amilide tem um papel etiolgico
ou se um simples produto da morte neuronal. Foram isolados agregados
amilides de crebros afetados e constatou-se que se trata de um
polipeptdeo curto com 42 a 43 aminocidos, hidrolisado de uma protena
precursora maior, cuja funo normal no conhecida (Standaert, Young,
1996; Voet et al., 2000).
Tambm observada uma neuroinflamao nos doentes com DA cujo
papel desconhecido e que envolve astrcitos e clulas da micrglia
(Parihar, Hemnani, 2004). Na DA, o nmero de astrcitos reativos e a
expresso de fosfolipase A2 apresentam-se elevados, o que est associado
Reviso de Literatura
13
a um aumento da atividade da via inflamatria do cido
araquidnico/prostaglandinas (PG) (Parihar, Hemnani, 2004). Os astrcitos e
a micrglia so capazes de liberar muitas molculas pr-inflamatrias, como
interleucinas (IL), PG, leucotrienos, tromboxanos, fatores de coagulao,
fatores do complemento e proteases (Tuppo, Arias, 2005). A exposio da
micrglia substncia A levou liberao de diversas citocinas, incluindo a
interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6), a interleucina-8 (IL-8) e o fator
de necrose tumoral alpha (TNF-) (Rogers, Lue, 2001). As citocinas so
representadas por mais de cinquenta protenas que participam da regulao
do crescimento, desenvolvimento e ativao do sistema imunolgico e na
mediao da resposta inflamatria em todo organismo, e esto implicadas
em vrias outras doenas sistmicas (Diabetes Melittus e artrite reumatide,
por exemplo) (Schwarz et al., 2001). Devido ao papel obscuro da
neuroinflamao na DA, muitos estudos tm sido publicados questionando a
terapia antiinflamatria nesses doentes, principalmente utilizando-se drogas
no-esteroidais (Moore, O'Banion, 2002; Wilkinson et al., 2010).
3.3 Dor orofacial no idoso
Dor o sintoma mais frequentemente reportado pelos idosos,
presente em mais de 50% de suas queixas, sendo que 19% dos idosos
internados apresentam dor moderada a grave (Teixeira, 1994). Com o
aumento da expectativa de vida, espera-se que haja qualidade e bem-estar
fsico, psquico e social preservados para essa faixa etria. Sendo assim, a
dor deve ser bem diagnosticada e controlada.
Reviso de Literatura
14
Dor foi conceituada, em 1986, pela Associao Internacional para o
Estudo da Dor (International Association for the Study of Pain - IASP), como
uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, associada com leso
tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal leso, podendo ser
caracterizada como aguda ou crnica. Dor aguda aquela com durao
menor do que um ms, a subaguda dura de um a seis meses, e a crnica
dura mais de seis meses (Siqueira, 2001). Dor crnica tambm pode ser
conceituada como a que persiste alm da resoluo da leso que a causou.
A denominao Dor Orofacial engloba condies dolorosas provenientes
da boca e face, prprias da rea de odontologia, incluindo as Disfunes da
Articulao Temporomandibular (ATM), ressaltando a importncia do
diagnstico diferencial de dores na regio ceflica (Siqueira, 2001).
3.3.1 Epidemiologia das dores orofaciais
A dor crnica nas comunidades varia de 7% a 40%, sendo que
persistente e intensa em 8% dos indivduos. Geralmente localiza-se na
regio lombar e nas articulaes em at 2/3 dos indivduos, e no segmento
ceflico em 1/4 deles. J a dor aguda, presente em 85% da populao, est
relacionada com dor msculo-esqueltica indefinida, cefalia ou dores no
precisas. So dores frequentemente relacionadas a traumatismo, infarto
agudo do miocrdio, visceropatias abdominais ou infeces (Teixeira, 1994).
Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), dor orofacial decorrente de
odontalgia, sensibilidade na mucosa oral, ardncia bucal, dor na ATM e
Reviso de Literatura
15
outras dores faciais ocorreram em 22% da populao durante um perodo de
6 meses (Lipton et al., 1993). No Brasil, em cada 41 casos de cefalia no
classificveis, 5% esto relacionadas com afeces odontolgicas; dor de
dente est presente em 38,4% dos brasileiros (Teixeira, 1994).
No idoso a dor geralmente crnica, mais relacionada a doenas
degenerativas e articulares, que ocorrem em 50% a 70% dos indivduos
entre 60 e 85 anos. Observa-se que cefalias e dores faciais esto
presentes em 3% a 5% deles (Sternback, 1986 apud Siqueira, Teixeira,
2001) e que desdentados totais so muito comuns na populao brasileira
(principalmente na terceira idade) e podem apresentar cefalia decorrente
de disfuno temporomandibular (DTM) (Siqueira, Teixeira, 2001).
3.3.2 Fisiopatologia da dor
A percepo dos estmulos dolorosos pode ser modificada
quantitativamente e qualitativamente em funo de uma srie de fatores
internos e externos aos indivduos. Dentre estes esto: o estado emocional e
de vigilncia, fatores sociais, culturais e ambientais, o significado de
experincias dolorosas e, finalmente, o contexto no qual o estmulo lgico
ocorreu (Siqueira, Teixeira, 2001).
Quanto ao aspecto neuroanatmico do sistema ceflico, destaca-se o
complexo trigeminal por ser o principal responsvel pela sensibilidade da
regio. A enorme convergncia neuronal para o ncleo do trato espinal do
nervo trigmeo, que inclui aferncias dos nervos facial, glossofarngeo e
Reviso de Literatura
16
vago, responde, em parte, pela complexidade das dores crnio-faciais sob o
aspecto clnico (Sessle, 2005). O complexo trigeminal subdividido em
ncleo mesenceflico, ncleo principal e ncleo do trato espinal do trigmeo.
O ncleo do trato espinal, principalmente o subncleo caudal, est envolvido
na nocicepo facial (Siqueira, Teixeira, 2001). A dor por nocicepo
caracterizada quando ocorre um traumatismo.
O primeiro passo na sequncia dos eventos que originam o fenmeno
sensitivo-doloroso a transformao dos estmulos ambientais em
potenciais de ao que, das fibras nervosas perifricas, so transmitidas
para o sistema nervoso central (SNC). Os receptores nociceptivos so
representados por terminaes nervosas livres presentes nas fibras
mielnicas finas A- e amielnicas C das estruturas superficiais e profundas
do tegumento, parede das vsceras e dos vasos sangneos e nas fibras
correspondentes III e IV do sistema msculo-esqueltico. Os nociceptores
relacionados com as fibras C respondem estimulao mecnica, trmica
e/ou qumica intensas e os relacionados s fibras A-, estimulao
mecnica e/ou trmica intensas (Siqueira, Teixeira, 2001).
A atividade dos receptores nociceptivos modulada pela ao de
substncias qumicas, denominadas algognicas, liberadas em alta
concentrao no ambiente tecidual em decorrncia de processos
inflamatrios, traumticos e/ou isqumicos. So originadas de clulas
lesadas, leuccitos, mastcitos, plaquetas e de molculas livres presentes
no interior dos vasos sangneos (Siqueira, Teixeira, 2001). Dentre as
substncias algognicas, destacam-se: a acetilcolina, as PG, a histamina, a
Reviso de Literatura
17
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a substncia P, a tromboxana, o
fator de ativao plaquetrio, os radicais cidos e os ons potssio.
Os nociceptores modificam-se lentamente, gerando dor prolongada
em decorrncia da alterao da sua estrutura anatmica e funcional e da
liberao de substncias algognicas nos tecidos. A dor de origem
odontognica primeiramente inflamatria. As respostas aos tecidos
lesados resultam nos clssicos sinais da inflamao: dor, edema, aumento
da temperatura local, vermelhido e perda da funo. As dores associadas
inflamao so prolongadas devido a aes de mediadores perifricos que
naturalmente se interagem no desenvolvimento de reaes locais (Teixeira,
1997).
3.4 Sade oral e o idoso
Na terceira idade, comum observar comprometimento do aparelho
mastigatrio devido alta prevalncia de perda dentria, sendo que apenas
10% dos idosos brasileiros apresentavam 20 dentes ou mais no
levantamento do Ministrio da Sade de 2003, nmero aqum do
preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), que espera que
50% dos idosos apresentem ao menos 20 dentes na boca. No Brasil, ainda
se sabe que 6% dos idosos nunca utilizaram um servio odontolgico, e
dentre os que o fizeram, 77% no consultaram um dentista no ltimo ano
(Ministrio da Sade, 2003).
Reviso de Literatura
18
Mais da metade dos idosos brasileiros necessita de tratamento
odontolgico, nmero superior ao encontrado em estudos nos EUA (46%) e
no Sri Lanka (43%). Essa diferena pode ser reflexo do alto ndice de
edentulismo no Brasil, onde muitos destes indivduos no possuem prtese
total (Martins et al., 2008).
Nos brasileiros com dentes, as infeces odontognicas,
especialmente a doena periodontal (DP), apresentam-se extremamente
prevalentes, sendo que mais de 90% dos brasileiros adultos apresentam ao
menos inflamao crnica gengival (Ministrio da Sade, 2003). A dor um
sintoma comum relacionado regio orofacial e geralmente o fator que leva
o indivduo a buscar por tratamento. Porm, por muitas vezes a condio
oral negligenciada a despeito da gravidade que complicaes sistmicas
decorrentes dessas condies podem gerar (Aderhold et al., 1981; Savioli et
al., 2004; Arap et al., 2010).
Dentre as complicaes sistmicas, so conhecidos o agravamento
da Diabetes Mellitus (Vernillo, 2003), o aumento do risco de eventos agudos
cardacos em indivduos propensos (Oliveira et al., 2010), entre outras.
Infeces crnicas, como a DP, podem aumentar o risco para doenas
cardiovasculares. Juntamente com outras infeces, a DP fator de risco
para a aterosclerose. Em estudos experimentais, alguns patgenos
periodontais foram encontrados em leses aterosclerticas (Mattila et al.,
2005).
As infeces odontognicas so muito comuns em indivduos que
apresentam artrite reumatide (Walton et al., 1999) e artrite reumatide
Reviso de Literatura
19
juvenil (Savioli et al., 2004), assim como em doentes com DA (Kamer et al.,
2008; Kamer, 2010). Nos doentes reumticos, as citocinas apresentam
importante papel na inflamao e na resposta imune (Rooney et al., 1995).
A microbiota bacteriana habitual da boca complexa. As infeces
odontognicas refletem geralmente a influncia da microbiota indgena e da
microbiota patognica em condies especficas (Spalding, Siqueira, 1999).
Elas so geralmente localizadas, no entanto em certas circunstncias
ultrapassam o tecido sseo, os msculos e a barreira mucosa,
disseminando-se pelos espaos fasciais, resultando em infeces graves
que podem at mesmo ser fatais (Rapoport et al., 1991; Currie, 1993).
Dentre elas, a crie dentria e a DP so problemas de grande importncia
para sade pblica brasileira pelos seus elevados ndices, atingindo quase a
totalidade da populao (Saliba et al., 1998).
A cavidade bucal como fonte de infeco tem sido objeto de
preocupao da humanidade h muitos sculos. Em pessoas saudveis, as
infeces odontognicas no causam maiores alteraes; porm, em
indivduos imunodeprimidos ou com doenas sistmicas, a contaminao
bacteriana pode piorar o seu quadro clnico (Morato e Pereira, 2002).
3.4.1 Infeces odontognicas e dor orofacial
A dor odontognica primeiramente inflamatria, sendo prolongada
devido a aes de mediadores perifricos que naturalmente interagem no
desenvolvimento de reaes locais. O trauma tecidual ou os bioprodutos de
Reviso de Literatura
20
uma infeco podem ativar a sntese de PG e a liberao de bradicina
atravs de precursores plasmticos. Estes mediadores e outros como a
histamina, localmente liberada das clulas dos mastcitos, agem
sinergicamente para aumentar o extravasamento de plasma. O acmulo dos
fludos plasmticos nos espaos teciduais produzem os sinais clnicos do
edema (Rubin, Chawla, 1999). Os mediadores inflamatrios excitam e
sensibilizam as terminaes dos nervos perifricos resultando em dores
espontneas e no aumento de sensao da dor aps estmulo. Alm disso,
esses mediadores qumicos estimulam a liberao de neuropeptideos
atravs das terminaes nervosas perifricas (Rubin, Chawla, 1999).
Doentes com dor pulpar irreversvel apresentam diversos mediadores
inflamatrios aumentados, quando comparados a dentes indolores, como a
substncia P (sP), o peptdeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e
a neurocinina A (NKA). Aps o tratamento, houve reduo desses
mediadores (Awawdeh et al., 2002). Sabe-se que esses neuropeptdios so
frequentemente encontrados no gnglio trigeminal (Gazelius et al., 1987) e
que sua concentrao oscila no fluido gengival de acordo com a presena de
DP (Linden et al., 1997; Lundy et al., 1999). Dentre as doenas infecciosas
odontognicas, esta a infeco de maior frequncia e que pode
comprometer sistemicamente um indivduo, pois se trata de uma doena de
carter inflamatrio e infeccioso (Haffajee, Socransk, 2005). Alm disso,
pode apresentar-se como fator determinante de dor em pacientes com dor
crnica, inclusive de carter neuroptico, pois contribui para a sensibilizao
perifrica e central especialmente quando associada a outras sndromes
Reviso de Literatura
21
dolorosas orofaciais crnicas (Siqueira e Ching, 1999; Siqueira, 2001; Fabri
et al., 2009). Outras infeces bucais tambm podem estar associadas dor
orofacial e ao processo inflamatrio neurognico e crnico (Siqueira,
Teixeira, 2001).
3.4.2 Doena Periodontal (DP)
A DP uma doena inflamatria e infecciosa crnica que afeta o
periodonto (do grego, perio = ao redor; odonto = dente), sendo este um
conjunto de tecidos que circunda e sustenta o dente, caracterizada por perda
progressiva da insero conjuntiva (Oppermann, 1999; Haffajee, Socransk,
2005). Apresenta etiologia de carter multifatorial, com uma classificao
extensa e critrios de diagnstico que justificam esta classificao (Armitage,
1999).
A DP se inicia por um acmulo bacteriano, denominado placa
bacteriana ou biofilme dental, considerado uma comunidade ecolgica
(Lindhe et al., 2005). Molculas hidrofbicas so absorvidas pelas
superfcies dentrias e formam a pelcula adquirida, que altera a carga e a
energia livre da superfcie, aumentando a capacidade de aderncia
bacteriana (Lindhe et al., 2005). A presena de bactrias especficas o
fator decisivo na DP, mas sua progresso ocorre pela interao de fatores
como sexo, idade, fumo, fatores socioeconmicos e algumas doenas
sistmicas (Le et al., 1965; Oppermann, 1999). Inicialmente so
observados aerbios gram positivos que lentamente so substitudos por
Reviso de Literatura
22
anaerbios gram negativos com a progresso da doena. Estes produzem
toxinas que alteram o pH potencial, promovem protelise e ativam o sistema
imunolgico do hospedeiro (Costerton, Stewart, 2001). Ocorre ento um
acmulo de clulas inflamatrias na poro extravascular do tecido
conjuntivo gengival (Page, Schroeder, 1976), sendo que o desequilbrio
microorganismo-hospedeiro desencadeia reaes inflamatrias e imunitrias
que danificam a estrutura de sustentao dos dentes (Costerton, Stewart,
2001). As clulas imunes produzem nessa condio diversas citocinas como
TNF, IL-1, fatores de crescimento, interferon, entre outras (Costerton,
Stewart, 2001); sabe-se que o TNF, associado ao IL-1, ativam a produo
de colagenase e a reabsoro ssea (Payne et al., 1993; Howells, 1995;
Abu-Saleh, 2010). Pode ser observado um aumento srico na concentrao
de protena C-reativa (PCR) nesses indivduos. possvel que infeces
crnicas de baixa intensidade como essa aumentem o risco para diversas
doenas sistmicas (Mattila et al., 2005).
importante ressaltar que os mediadores qumicos da inflamao
sugerem eventual participao da DP na inflamao neurognica ou de
natureza traumtica intrnseca, gerando dor difusa e mal localizada de forma
muito semelhante s dores musculares mastigatrias e mesmo dor facial
atpica (Siqueira, 2001).
Reviso de Literatura
23
3.5 Infeco odontognica e a Doena de Alzheimer
H diversos estudos recentes que mostram que doentes com DA
apresentam maior comprometimento da sade oral como cries, infeces e
perdas dentrias (Avlund et al., 2004; Henriksen et al., 2005; Friedlander et
al., 2006; Syrjl et al., 2007), alm de apresentarem reduo na eficincia
mastigatria proporcional perda cognitiva (Miura et al., 2003). O
comprometimento motor do doente com DA colabora para uma piora na
higiene oral, que pode contribuir para o agravamento dessas doenas
(Friedlander et al., 2006; Padilha et al., 2007; Syrjl et al., 2007; Kamer et
al., 2008, Kamer, 2010). O controle da placa bacteriana (biofilme dental) por
meio de escovao e uso de fio dental um mtodo eficiente na preveno
das infeces odontognicas (Le et al., 1965) e deve ser realizado pelo
cuidador do doente demenciado, principalmente em estgio avanado, j
que a quantidade de dentes remanescentes est diretamente relacionada
com o maior nmero de escovaes dentrias dirias (Hugo et al., 2007).
Por outro lado, a inflamao crnica sistmica causada pelas
infeces odontognicas poderia estar relacionada neuroinflamao
observada na DA (Mrak, Griffin, 2001; Lima, 2002; Ioannidou et al., 2006;
Lalla et al., 2007; Kamer et al., 2008; Watts et al., 2008; Kamer, 2010;
Rethman, 2010), e a DP tem sido indicada como um fator de risco em
potencial para o desenvolvimento e progresso dessa doena (Kamer et al.,
2008, Kamer, 2010; Rethman, 2010). A bactria Treponemas oralis,
originria da microbiota oral, foi observada no SNC e gnglio trigeminal de
doentes com DA (Riviere et al., 2002).
Reviso de Literatura
24
Frente a estes fatos, ressalta-se a importncia de se estabelecer uma
relao entre a remoo de focos infecciosos bucais e a DA, observando a
influncia no comprometimento emocional e na qualidade de vida dos
doentes.
4 Casustica e Mtodos
Casustica e Mtodos
26
Foram avaliados 29 doentes que preencheram os requisitos de DA
leve, sendo avaliados, tratados e comparados a 30 controles. Os doentes do
grupo de estudo faziam parte do Grupo de Neurologia Cognitiva e do
Comportamento do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo e foram diagnosticados segundo critrios
NINCDS-ADRDA. Para o diagnstico de DA leve foi estabelecido o critrio
do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (escores de 18 a 26).
Esse trabalho encontra-se aprovado pela CAPPesq (Comisso de
tica em Pesquisa do HC-FMUSP) sob o n 0877/07 (ANEXO A).Todos os
doentes e controles que participaram do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi realizado atravs de
Auxlio de Pesquisa FAPESP sob o no 2007/04930-1 (ANEXO B) e com
Bolsa de Mestrado FAPESP sob o no 2007/06852-8 (ANEXO C).
4.1 Primeira Fase
Desenho do estudo: transversal, caso X controle
Os indivduos foram distribudos em dois grupos:
1. Grupo de Estudo: 29 doentes com DA leve.
2. Grupo Controle: 30 idosos sem DA.
Casustica e Mtodos
27
Critrios de incluso:
Grupo de Estudo: pacientes com diagnstico de DA segundo
os critrios do NINCDS-ADRDA e com grau de demncia leve,
segundo o critrio do MEEM (escores de 18 a 26).
Grupo Controle: Idosos sem diagnstico de DA segundo os
critrios do NINCDS-ADRDA, em acompanhamento no
Ambulatrio da Diviso de Odontologia do HCFMUSP.
Critrios de excluso:
Grupo de Estudo: grau de demncia moderada ou grave
segundo os critrios do NINCDS-ADRDA.
Grupo Controle: Idosos sem diagnstico de DA segundo os
critrios do NINCDS-ADRDA.
Os sujeitos da pesquisa foram avaliados na Equipe de Dor Orofacial
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (EDOF-HC), atravs dos seguintes instrumentos:
1. Avaliao de Dor Orofacial: diagnstico, aspectos emocionais e de
qualidade de vida:
1.1. Ficha clnica EDOF-HC: para o diagnstico de dor orofacial, que
inclui: queixa principal, caractersticas principais de dor (localizao,
qualidade, durao, fatores de alvio, fatores de piora, intensidade
pela Escala Visual Analgica EVA), cefalia, dor generalizada,
Casustica e Mtodos
28
comorbidades e histria mdica, alm do diagnstico de infeces
dentrias e de mucosa bucal (Siqueira, Teixeira, 2001; Siqueira et
al., 2004) (ANEXO D).
1.2. RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (Critrios de Diagnstico em Pesquisa para distrbio
temporomandibular - DTM): validado para a lngua portuguesa, para
o diagnstico de DTM, que inclui: rudos articulares, relato de
bruxismo, afeces miofasciais e/ou articulares, aspectos
emocionais (ansiedade e depresso) e limitaes relativas
atividade da mandbula (Dworkin, LeResche, 1992; Lucena et al.,
2006) (ANEXO E);
1.3. Questionrio de dor McGill: validado para a lngua portuguesa
(Pimenta, Teixeira, 1996), para a avaliao da qualidade da dor
(ANEXO F);
1.4. Questionrio de qualidade de vida OHIP 14 (Oral Health Impact
Profile), validado para a lngua portuguesa, para a anlise do
impacto da sade oral na qualidade de vida (Slade, 1997; Barros et
al., 2009) (ANEXO G).
2. Avaliao cognitiva e funcional:
2.1. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): permite, de maneira prtica,
verificar alteraes cognitivas em estudos. Seus valores variam de 0
a 30, sendo que valores menores ou iguais que 26 so indicativos
Casustica e Mtodos
29
de comprometimento cognitivo (Folstein et al., 1975; Brucki et al.,
2003) (ANEXO H);
2.2. Escala de atividade funcional de Pfeffer: composta por dez itens,
evidencia a funcionalidade atravs do grau de independncia para
realizao das atividades instrumentais de vida diria. O escore
mnimo 0 e o mximo 30. Quanto mais pontos, maior a
dependncia do paciente, sendo considerada a presena de
prejuzo funcional a partir de um escore de 3 (Pfeffer et al., 1982)
(ANEXO I).
3. Avaliao odontolgica:
3.1. Avaliao periodontal: atravs dos seguintes ndices: profundidade
clnica de sondagem (PCS), em que se introduz a sonda periodontal
no sulco gengival, obtendo a medida da margem gengival at o
fundo de sulco; profundidade clnica de insero (PCI), realizada
atravs da medida da distncia entre a margem gengival e o limite
esmalte cemento (LEC), para verificar se h presena ou ausncia
de retrao ou hiperplasia gengival (Listgarten, 1980). A inflamao
gengival foi avaliada pelo ndice de sangramento gengival,
determinado pelo nmero de superfcies sangrantes (aps
sondagem), multiplicado por 100 e dividido pelo nmero total de
superfcies (Ainamo, Bay, 1975) (ANEXO J). Foram considerados
como critrios de diagnstico para a DP os critrios da Academia
Casustica e Mtodos
30
Americana de Periodontia (Consensus report, 1999; Parameters on
Chronic Periodontitis, 2000 a,b).
3.2. ndice CPO-D: indica o nmero de dentes cariados, perdidos e
obturados (Klein, Palmer, 1937).
3.3. ndice de placa OLeary (1972): avalia a condio de higiene oral,
calculado pelo nmero de superfcies coradas (com pastilhas
evidenciadoras de placa bacteriana), multiplicado por 100 e dividido
pelo nmero total de superfcies (ANEXO K).
4.2 Segunda Fase
Desenho do estudo: intervencionista
Todos os doentes foram tratados por um nico dentista, o que incluiu:
tratamento periodontal com raspagem corono-radicular atravs de ultrassom,
raspagem com curetas e alisamento da superfcie radicular, e profilaxia com
pedra pomes das superfcies dentrias.
Foi realizada orientao de higiene oral com escova dentria, fio
dental e escova interdental para os doentes que apresentavam espaos
interdentrios, prescrito a suspenso oral de Nistatina (100.000 UI/ml) para
os doentes que apresentaram infeco fngica (candidose) em mucosa oral
e exodontia de razes residuais e/ou dentes com grande mobilidade devido
doena periodontal grave. Em dois doentes foram confeccionadas prteses
removveis para a reabilitao oral.
Casustica e Mtodos
31
4.2.1. Perodos de avaliao:
A) 1 avaliao: avaliao inicial;
B) 2 avaliao: aps 1 ms do trmino do tratamento;
C) 3 avaliao: aps 6 meses da 2 avaliao.
Dos 29 doentes avaliados, 24 completaram a avaliao inicial e/ou
tratamento das infeces odontolgicas, quatro no compareceram para
retorno por adoecimento e um faleceu. Aos seis meses, 14 doentes foram
avaliados, oito no compareceram por adoecimento e dois faleceram. Alguns
tratamentos foram realizados no mesmo doente (Tabela 1).
Tabela 1 - Tratamentos odontolgicos realizados nos doentes de acordo
com os perodos de avaliao
Avaliao
inicial (N=29) (Tratamento
proposto)
Avaliao aps 1 ms
(N=24) (Tratamento
realizado)
Avaliao aps 6 meses (N=14)*
(ltima avaliao e/ou
necessidade de re-tratamento)
Nistatina tpica 4 (13,8%) 4 (16,7%) 0 (0,0%)*
Tratamento periodontal 15 (51,7%) 14 (58,3%) 3 (21,4%)*
Exodontia 6 (20,7%) 6 (25,0%) 0 (0,0%)*
Restaurao 1 (3,4%) 1 (4,2%) 0 (0,0%)
Prtese inferior 2 (6,9%) 2 (8,3%) 0 (0,0%)
Curetagem da leso periodontal
1 (3,4%) 1 (4,2%) 0 (0,0%)
Reembasamento das prteses
2 (6,9%) 2 (8,3%) 0 (0,0%)
Orientao de higiene oral 29 (100%) 24 (100%) 14 (100%) *
*Teste de McNemar: P=0,002; **Dados apresentados em frequncias
Casustica e Mtodos
32
4.3 Anlise Estatstica
Os dados foram tabulados e analisados atravs de mdias, desvio
padro, frequncias e testes de normalidade de distribuio das variveis
quantitativas (Shapiro-Wilk e grfico Q-Q); quando normal, foi utilizado o
teste de ANOVA 1 fator e anlise de medidas repetidas. Os testes no-
paramtricos utilizados foram os testes Qui-quadrado, exato de Fisher e de
McNemar. A correlao entre as variveis foi realizada atravs do teste de
Pearson para as variveis com distribuio normal. Na comparao entre os
perodos de avaliao, a anlise estatstica corresponde diferena entre a
avaliao pr-tratamento e a ltima avaliao. O nvel de significncia
considerado foi de 5%.
5 Resultados
Resultados
34
5.1 Primeira Fase: Comparao das caractersticas entre os grupos
estudados
Dos 29 doentes com DA, 17 (54,8%) eram mulheres, a mdia de
idade foi de 75,176,70 anos e a mdia de escolaridade foi de 6,14,0 anos.
Quinze (48,4%) eram casados, 12 (38,7%) vivos, um (3,2%) divorciado e
um solteiro (3,2%). Dos 30 idosos do Grupo Controle, 22 (73,3%) eram
mulheres, a mdia de idade foi de 61,1711,20 anos e 21 (70,0%) eram
casados, dois (6,7%) solteiros, seis (20,0%) vivos e um (3,3%) divorciado.
As caractersticas scio-demogrficas podem ser observadas na tabela 2.
Resultados
35
Tabela 2 - Caractersticas scio-demogrficas dos grupos estudados
(N=59)
Grupo controle (N=30)
Grupo de estudo (N=29)
p*
Sexo 22 (73,3%) mulheres 17 (58,6%) mulheres 0,683 Idade (anos) 61,1711,20 (60-79) 75,176,70 (59-91) 0,209
Estado civil
21 (70,0%) casados 2 (6,7%) solteiros 6 (20,0%) vivos 1 (3,3%) divorciado
15 (48,4%) casados 1 (3,2%) solteiro 12 (38,7%) vivos 1 (3,2%) divorciado
0,313
Raa 26 (86,7%) branca 1 (3,3%) negra 3 (10,0%) parda
28 (96,6%) branca 1 (3,4%) negra 0,217
Profisso
12 (40,0%) aposentados 9 (30,0%) do lar 2 (6,7%) motoristas 1 (3,3%) comerciante 1 (3,3%) costureira 1 (3,3%) mecnico 1 (3,3%) mdico 1 (3,3%) pedreiro 1 (3,3%) professor 1 (3,3%) servios
10 (34,5%) aposentados 9 (31,0%) do lar 2 (6,9%) domsticas 1 (3,4%) advogado 1 (3,4%) arquiteto 1 (3,4%) bancria 1 (3,4%) cobrador 1 (3,4%) comerciante 1 (3,4%) distribuidor 1 (3,4%) funcionrio pblico 1 (3,4%) mecnico
0,574
*Teste qui-quadrado; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao).
Resultados
36
No houve diferena entre os grupos quanto s morbidades
associadas (Tabela 3). Todos os doentes encontravam-se em tratamento
para essas doenas. Alguns doentes apresentavam mais de uma morbidade
associada.
Tabela 3 - Morbidades associadas nos grupos estudados (N=59)
Morbidades associadas Grupo Controle (N=30) Grupo de estudo*
(N=29)
Hipertenso arterial sistmica 13 (43,3%) 18 (62,1%)
Diabetes Mellitus 3 (10,0%) 6 (19,4%)
Gastrite/lcera 0 (0,0%) 2 (6,4%)
Depresso 1 (3,3%) 2 (6,5%)
Artrite Reumatide 1 (3,3%) 1 (3,2%)
Cardiopatia (acompanhamento) 0 (0,0%) 1 (3,2%)
Cncer (acompanhamento) 0 (0,0%) 1 (3,2%)
No apresenta doena associada 15 (50%) 6 (19,4%)
*Teste qui-quadrado, P=0,389; ** Dados apresentados em frequncias
Resultados
37
No grupo de estudo, seis (20,7%) doentes queixavam-se de algum
tipo de dor orofacial (EDOF), sendo que o diagnstico foi dor miofascial sem
limitao de abertura bucal (RDC/TMD), com intensidade mdia de
1,373,20 (EVA). A qualidade de dor relatada foi latejante em dois doentes e
pontadas em trs (McGill). A mdia de abertura bucal mxima foi de
42,385,90 mm sendo que dois (6,9%) doentes apresentavam dor nesse
movimento; dois (6,9%) tambm apresentavam estalos em ATM, sendo que
em oito deles foi diagnosticado deslocamento de disco articular bilateral sem
reduo (27,6%) e em quatro, deslocamento de disco articular bilateral com
reduo (13,8%) (RDC/TMD). Outras alteraes articulares foram
observadas em 26 (89,7%) doentes.
No grupo controle, apenas dois (6,7%) apresentavam dor, sendo que
os descritores eram queimao e fisgada (McGill). A mdia de intensidade
foi de 0,601,70 (EVA) e o diagnstico foi dor miofascial sem limitao de
abertura bucal (RDC/TMD). A mdia de abertura bucal mxima foi de
53,605,50 mm sendo que dez (33,3%) apresentavam dor nesse
movimento. Um controle apenas apresentou deslocamento de disco articular
bilateral com reduo (3,3%) (RDC/TMD). Osteoartrose esteve presente em
nove (30,0%) indivduos. As caractersticas de dor orofacial e DTM podem
ser observadas na tabela 4. O diagnstico da dor foi o mesmo em ambos os
grupos, para todos os indivduos que queixaram-se da mesma (dor
miofascial sem limitao de abertura bucal) (P=1,000, teste qui-quadrado).
Resultados
38
Tabela 4 - Caractersticas de dor orofacial dos grupos estudados (N=59)
Grupo controle (N=30)
Grupo de estudo (N=29)
p*
Presena de dor 2 (6,7%) 6 (20,7%)
Resultados
39
No grupo de estudo, dois (6,9%) doentes apresentaram queixa de
bruxismo do sono, seis (20,7%) queixavam-se de mordida desconfortvel e
trs (10,3%) apresentavam rigidez matinal mandibular. Cinco (17,2%)
queixavam-se de zumbido. Treze (44,8%) apresentaram dor generalizada e
8 (27,5%) cefalia. No grupo controle, quatro (13,3%) indivduos
apresentaram bruxismo do sono, nove (30,0%) mordida desconfortvel,
cinco (16,7%) zumbido, seis (20%) dor generalizada e sete (23,3%) cefalia.
A mastigao foi principalmente bilateral em ambos os grupos (Tabela 5).
Tabela 5 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia nos grupos estudados (N=59)
Grupo controle
(N=30) Grupo de estudo
(N=29) p*
Bruxismo do sono 4 (13,3%) 2 (6,9%) 0,460
Mordida desconfortvel 9 (30,0%) 6 (20,7%) 0,302
Zumbido 5 (16,7%) 5 (17,2%) 0,199
Lado da mastigao 8 (26,0%) direito
9 (30,0%) esquerdo
12 (40,0%) ambos
1 (3,3%) anterior
4 (13,8%) direito
3 (10,3%) esquerdo
22 (75,9%) ambos
1 (0,0%) anterior
0,041
Dor generalizada 6 (20,0%) 13 (44,8%) 0,071
Cefalia 7 (23,3%) 8 (27,5%) 0,095
*Testes qui-quadrado e exato de Fisher; **Dados apresentados em frequncias
Resultados
40
No grupo de estudo, o trao de depresso foi em mdia de 0,540,68
(0,0-2,6), sendo classificada como leve em 19 doentes (65,5%), moderada
em 6 (20,7%) e grave em quatro (13,8%). O trao de ansiedade foi de
0,500,81 (0,0-2,9), sendo classificada como leve em 19 doentes (65,5%),
moderada em cinco (17,2%) e grave em cinco (17,2%). As limitaes
mandibulares foram de 7,5%22,0% (0,0%-100%) (RDC/TMD). A gravidade
de dor crnica foi grau I (leve) em quatro doentes (13,8%) e grau II
(moderada) em dois (6,9%). A qualidade de vida relacionada boca foi em
mdia de 3,496,27 (OHIP), a mdia do ndice cognitivo foi de 20,862,86
(MEEM) e a mdia de funcionalidade foi de 13,556,19 (escala de Pfeffer).
No grupo controle, o trao de depresso foi em mdia de 0,320,33
(0,35-1,25), sendo classificada como leve em 20 doentes (66,7%), moderada
em seis (26,7%) e grave em dois (6,7%). O trao de ansiedade foi de
0,280,39 (0,0-1,5), sendo classificada como leve em 24 doentes (80%),
moderada em trs (10%) e grave em trs (10%). As limitaes mandibulares
foram de 4,7%10,7% (0,0%-33,3%) (RDC/TMD). Os dois indivduos que
apresentavam dor tinham grau I de gravidade de dor crnica (Tabela 6).
Tabela 6 - Caractersticas emocionais e de qualidade de vida nos grupos estudados (RDC/TMD eixo II) (N=59)
Grupo controle (N=30)
Grupo de estudo (N=29) p*
Gravidade de dor crnica 2 (6,7%) Grau I
4 (13,8%) Grau I, 2 (6,9%) Grau II
0,164
Trao de depresso 0,320,33 (0,35-1,25)
0,540,68 (0,0-2,6) 0,222
Trao de ansiedade 0,280,39
(0-1,5) 0,500,81 (0,0-2,9)
0,165
Limitaes mandibulares (%) 4,7%10,7% (0,0%-33,3%)
7,5%22,0% (0,0%-100,0%) 0,695
*Teste qui-quadrado e ANOVA 1 fator; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao)
Resultados
41
Dos 29 doentes avaliados do grupo de estudo, dez (32,3%) eram
desdentados totais, sendo que destes, oito (25,8%) faziam uso de prtese
total dupla. Do total de 30 idosos do grupo controle, 13 (26,0%) faziam uso
de prtese total dupla. No grupo de estudo, 20 (68,9%) doentes
apresentaram algum tipo de infeco periodontal, sendo que nove (31,0%)
apresentaram gengivite, dois (6,9%) DP moderada, seis (20,7%) DP grave e
trs (10,0%) candidose em palato. Outras infeces presentes em trs
doentes (10,2%) foram: raiz residual em um doente (3,4%), crie e raiz
residual em um doente (3,4%) e raiz residual e DP em um doente (3,4%). As
infeces bucais presentes em oito (25,8%) indivduos do grupo controle
foram: trs (10,0%), gengivite, trs (10,0%), DP moderada e dois (6,7%), DP
grave (Tabela 7).
Tabela 7 - Caractersticas odontolgicas nos grupos estudados (N=59)
Grupo controle
(N=30) Grupo de estudo
(N=29) p*
Desdentados totais 13 (43,3%) 10 (32,3%) 0,614
PT** inferior e superior 13 (43,3%) 8 (25,8%) 0,334
Avaliao periodontal
Gengivite
DP moderada
DP grave
3 (10,0%)
3 (10,0%)
2 (6,7%)
9 (31,0%)
2 (6,9%)
6 (20,7%)
0,002
Candidose 0 (0,0%) 3 (10,3%) 0,008
*Teste qui-quadrado e ANOVA 1 fator; **PT: prtese total; DP: doena periodontal; *** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao).
Resultados
42
5.2 Segunda fase: Comparao dos momentos de avaliao pr e
ps tratamento odontolgico dos doentes com DA
Aps o tratamento odontolgico, houve uma diminuio na presena e
intensidade de dor (P=0,014 e P=0,040, respectivamente). As caractersticas
de dor e do sistema mastigatrio podem ser observadas na tabela 8.
Tabela 8 - Caractersticas das dores orofaciais de acordo com o questionrio RDC/TMD eixo I; questionrio de dor McGill e questionrio EDOF
Avaliao inicial (N=29) Avaliao
aps 1 ms (N=24)
Avaliao aps 6 meses
(N=14) p*
Presena de dor 6 (20,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,014
Intensidade de dor 1,373,2 (0-10) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,040
Descritores de dor (McGill) 3 (10,3%) pontada
3 (10,3%) latejante
0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,013
Dor miofascial mastigatria 6 (20,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,014
Abertura bucal (mm) 42,385,90
(23-55)
42,91 6,66
(23-55)
42,36 7,47
(23-55)
0,950
Dor em abertura bucal 2 (6,9%) 2 (8,3%) 1 (7,1%) 0,979
*Teste de McNemar e anlise de medidas repetidas; ** Dados apresentados em frequncias e mdiasdesvio padro (variao)
Resultados
43
No houve diferena entre os perodos de avaliao com relao
prevalncia de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, dor
generalizada, cefalia ou quanto ao lado da mastigao (Tabela 9).
Tabela 9 - Queixas de bruxismo, mordida desconfortvel, zumbido, lado da mastigao, dor generalizada e cefalia de acordo com os perodos de avaliao
Avaliao inicial (N=29) Avaliao aps 1 ms (N=24)
Avaliao aps 6 meses (N=14) p*
Bruxismo do sono 2 (6,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,243
Mordida desconfortvel 6 (20,7%) 5 (20,8%) 2 (14,3%) 0,862
Zumbido 5 (17,2%) 2 (8,3%) 1 (7,1%) 0,502
Lado da mastigao
4 (13,8%) direito
3 (10,3%) esquerdo
22 (75,9%) ambos
2 (8,3%) direito
1 (4,2%) esquerdo
20 (83,3%) ambos
2 (14,3%) esquerdo
0 (0,0%) esquerdo
12 (85,7%) ambos
0,651
Dor generalizada 13 (44,8%) 7 (24,1%) 7 (24,1%) 0,497
Cefalia 8 (27,5%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 0,188
*Teste de McNemar; ** Dados apresentados em frequncias
Resultados
44
Houve uma diminuio aps o tratamento odontolgico nos ndices de
gravidade de dor crnica (P=0,014) e nas limitaes mandibulares (P=0,011)
(Tabela 10). Houve correlao positiva entre as variveis de trao de
depresso e trao de ansiedade (P
Resultados
45
A qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP) melhorou aps o
tratamento odontolgico (P=0,009) (Tabela 11), sendo que suas diferentes
categorias podem ser observadas na tabela 13. Tambm foram observadas
melhoras nos ndices de placa (OLeary, P
Resultados
46
Tabela 12 - ndices periodontais de acordo com o perodo de avaliao
Avaliao inicial (N=29)
Avaliao aps 1 ms
(N=24)
Avaliao aps 6 meses
(N=14) p*
PCS** mdia (mm) 1,570,69 (0,5-3,4) 2,523,34 (1,0-12,0)
1,550,40 (1,0-2,0) 0,024
PCS mxima (mm) 3,522,14 (0,5-8,0) 3,631,86 (1,2-7,0)
2,752,36 (1,0-6,0) 0,169
PCI** mdia (mm) 2,941,26 (1,2-5,9) 2,451,00 (1,0-4,0)
2,771,27 (1,1-4,0) 0,449
PCI mxima (mm) 5,882,58 (2,0-12,0) 5,052,65 (1,0-10,0)
5,003,55 (2,0-10,0) 0,060
*Anlise de medidas repetidas;**, Dados apresentados em mdiasdesvio padro (variao).
Tabela 13 - Qualidade de vida relacionada sade oral de acordo com os perodos de avaliao
Avaliao inicial (N=29)
Avaliao aps 1 ms (N=24)
Avaliao aps 6 meses (N=14) p*
Dor fsica 0,81,2 (0-3)
0,550,95 (0-3)
0,310,71 (0-2) 0,057
Desconforto psicolgico
0,561,1 (0-4)
0,220,63 (0-2,2)
0,230,61 (0-2) 0,160
Incapacidade fsica
0,561,07 (0-4,5)
0,210,61 (0-2,14)
0,10,4 (0-1,52) 0,341
Incapacidade psicolgica
0,330,89 (0-3,6)
0,310,89 (0-4)
0,140,53 (0-2) 0,685
Incapacidade social
0,411,05 (0-4)
0,230,82 (0-3,2)
0,110,43 (0-1,62) 0,544
Invalidez 0,370,92 (0-3,59)
0,200,72 (0-3)
0,140,53 (0-2) 0,286
*Anlise de medidas repetidas;**, Dados apresentados em mdiasdesvio padro (variao).
Resultados
47
Houve uma diminuio significante nos valores cognitivos (quanto
maior o MEEM, melhor a cognio) e de funcionalidade (quanto menor a
escala Pfeffer, menor o grau de dependncia) nas avaliaes ps-tratamento
que pode ser observada de acordo com a tabela 14, quando comparadas
com a avaliao inicial.
Tabela 14 - Avaliao cognitiva e de funcionalidade de acordo com o perodo de avaliao
Avaliao inicial (N=29)
Avaliao aps 1 ms (N=24)
Avaliao aps 6 meses (N=14) p*
MEEM** 20,862,86 (14-26)
20,143,29 (12-26)
18,432,87 (14-25) 0,048
Escala de Pfeffer
13,556,19 (2-28)
9,599,92 (0-30)
11,8011,93 (0-30)
Resultados
48
Houve correlao entre a avaliao cognitiva atravs do MEEM com a
qualidade de vida relacionada sade oral (negativa, P=0,049) e ndice de
sangramento (negativa, P=0,006) (Figuras 1 e 2), ou seja, quanto melhor a
avaliao cognitiva, melhor a qualidade de vida relacionada sade oral e
menor o sangramento gengival.
Quanto maior a idade, maior a PCI mdia (P=0,045).
ndice final - OHIP302520151050
Ava
lia
o co
gniti
va (M
EEM
)
24
21
18
15
12
R Sq Linear = 0,058
P=0,049
*Coeficiente de Pearson; ** MEEM: Mini Exame do Estado Mental, OHIP: Oral Health Impact Profile
Figura 1 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e qualidade de vida relacionada sade oral (OHIP): correlao entre as variveis
Resultados
49
ndice de sangramento2,01,51,00,50,0
Ava
lia
o co
gniti
va (M
EEM
)
25
22
20
18
15
R Sq Linear = 0,3
P=0,006
*Coeficiente de Pearson; ** MEEM: Mini Exame do Estado Mental
Figura 2 - Avaliao cognitiva (Mini Exame do Estado Mental) e ndice de sangramento gengival: correlao entre as variveis
Resultados
50
Tambm houve correlao entre a escala de funcionalidade de Pfeffer
e a qualidade de vida relacionada sade oral (positiva, P=0,001) (Figura
3). Quanto maior o grau de funcionalidade de Pfeffer, menor a intensidade
de dor (P=0,048) (Figura 4). A Escala de Pfeffer tambm se correlacionou
com o ndice de placa OLeary (negativa, P
Resultados
51
Intensidade de Dor (EVA)1086420
Esca
la d
e fu
ncio
nalid
ade
de P
feffe
r
40
30
20
10
0
R Sq Linear = 0,059
P=0,048
*Coeficiente de Pearson; ** EVA: Escala Visual Analgica
Figura 4 - Escala de funcionalidade de Pfeffer e intensidade de dor (Escala Visual Analgica): correlao entre as variveis
Resultados
52
A qualidade de vida relacionada sade oral se correlacionou com o
CPOD (positiva, P=0,002), com o ndice de sangramento gengival (positiva,
P=0,020) (Figura 5), com o trao de depresso (positiva, P
Resultados
53
Trao de depresso3,02,52,01,51,00,50,0
ndi
ce fi
nal -
OH
IP
30
20
10
0
R Sq Linear = 0,247
P
Resultados
54
Trao de ansiedade4,03,02,01,00,0
Indi
ce fi
nal -
OH
IP
30
20
10
0
R Sq Linear = 0,196
P
Resultados
55
Houve correlao da intensidade de dor com o trao de depresso
(positiva, P=0,001), com o trao de ansiedade (positiva, P
Resultados
56
Trao de ansiedade4,03,02,01,00,0
Inte
nsid
ade
de D
or (E
VA)
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
R Sq Linear = 0,333
P
Resultados
57
Limitaes mandibulares100806040200
Inte
nsid
ade
de D
or (E
VA)
10
8
6
4
2
0
R Sq Linear = 0,559
P
6 Discusso
Discusso
59
A DA uma doena progressiva e incapacitante, que compromete
profundamente a vida dos indivduos acometidos. Com o envelhecimento da
populao mundial (Almeida, Nitrini, 1995), tem crescido o interesse na
preveno e controle dessa doena, assim como na melhora funcional dos
indivduos atravs de diversas medidas que envolvem aspectos fsicos,
psquicos e sociais, direta ou indiretamente relacionados DA (Almeida,
Nitrini, 1995).
Os profissionais de sade e indivduos acometidos procuram
estratgias que vo alm do tratamento da DA em si, melhorando
morbidades secundrias e as atividades de vida diria, relacionadas com a
qualidade de vida. Dentro deste contexto, a sade oral apresenta destaque,
e sabe-se h algum tempo que estes indivduos apresentam ndices
elevados de infeces odontognicas, superiores aos ndices j altos
presentes na populao adulta em geral (Avlund et al., 2004; Henriksen et
al., 2005; Friedlander et al., 2006; Syrjl et al., 2007). Recentemente,
evidncias tm indicado um novo caminho para as pesquisas, em que as
doenas infecciosas periodontais podem ter um papel de perpetuao,
agravamento, ou at uma participao etiolgica na DA (Kamer et al., 2008,
Kamer, 2010; Rethman, 2010).
As infeces odontognicas so potencialmente causas de dor
orofacial, assim como as disfunes do aparelho mastigatrio, e a dor
tambm compromete os diversos aspectos emocionais e cognitivos dos
Discusso
60
indivduos acometidos por ela (Fabri et al., 2009). Este estudo apresentou
evidncias de que a dor orofacial e as infeces odontognicas estiveram
mais prevalentes em doentes com DA do que em idosos saudveis, e que
com o tratamento odontolgico ao qual os indivduos foram submetidos,
houve melhora completa das queixas lgicas o que refletiu em ndices
relacionados qualidade de vida e funcionalidade dos doentes.
A prevalncia de edentulismo foi semelhante entre os grupos,
diferente do observado em estudo anterior (Miura et al., 2003). Isto pode
estar relacionado ao alto ndice de edentulismo que a populao brasileira
apresenta de uma maneira geral, como observado nos levantamentos de
sade bucal realizados pelo Ministrio da Sade do Brasil (Ministrio da
Sade, 2003). Porm, as infeces odontognicas, principalmente
periodontais, foram mais frequentes nos doentes do que nos idosos
saudveis, e esse achado pode dever-se tanto s dificuldades de
higienizao oral que o idoso demenciado apresenta, como tambm s
evidncias recentes de que a DP prvia e a inflamao sistmica crnica
que ela acarreta podem associar-se etiologia, perpetuao e/ou
agravamento da DA (Friedlander et al., 2006; Padilha et al., 2007; Syrjl et
al., 2007; Kamer et al., 2008; Kamer, 2010).
Por outro lado, no nosso conhecimento esta a primeira vez que se
investiga a prevalncia de dor no idoso com DA, especialmente dor orofacial,
e esta foi mais frequente nos doentes do que nos controles (P
Discusso
61
crnica um fator que apresenta impacto na cognio, atividades de vida
diria e nos aspectos psicolgicos do indivduo (Chapman, Syrjala, 2000),
como observado neste estudo (Figuras 8 a 10), e seu papel nesse doente
pouco conhecido e/ou estudado. No houve porm diferena quanto
intensidade, qualidade da dor ou ndices de gravidade, o que pode dever-se
ao diagnstico da mesma ter sido semelhante entre os grupos (dor
miofascial)
Tambm no houve diferena quanto prevalncia de bruxismo do
sono, queixa de mordida desconfortvel, zumbido, dor generalizada ou
cefalia. As razes pelas quais apenas a dor orofacial esteve mais frequente
no grupo com DA, a despeito de outras dores (cefalias e dor generalizada)
so desconhecidas e h poucas evidncias na literatura que justifiquem
estes achados (Ringman et al., 2008).
Houve uma maior prevalncia de deslocamento de disco articular com
e sem reduo (P=0,004 e P=0,002 respectivamente), assim como de
osteoatrose, osteoartrite e artralgia (P
Discusso
62
diferena quanto ao lado da mastigao, sendo que este foi mais bilateral
nos doentes com DA do que nos idosos saudveis (P=0,041). Sendo este
um dos primeiros estudos que procurou investigar os aspectos orofaciais
desses doentes, as razes para esta diferena tambm no so conhecidas.
Quanto aos aspectos emocionais investigados neste estudo, no
houve diferena nos traos de depresso e ansiedade entre os grupos
(P=0,222 e P=0,165). Sabe-se que doentes com DA apresentam como
morbidade associada depresso, e frequentemente so diagnosticados
com ela (Saczynski et al., 2010). A ausncia de diferena entre os grupos
neste estudo pode estar relacionada ao fato de que foram includos doentes
com DA leve, de inicio mais recente, e que talvez no tenham ainda
apresentado doenas associadas DA como a depresso.
Aps o tratamento das infeces odontognicas, foi observada
melhora atravs da diminuio do ndice de placa OLeary (P
Discusso
63
Como esperado, foram encontradas correlaes entre as variveis
relacionadas sade gengival e ausncia de infeces (PCS, PCI e ndices
de placa e de sangramento). provvel que a dor encontrada nos indivduos
durante a avaliao inicial estivesse relacionada s doenas orais tratadas,
j que aps a remoo das infeces houve completa remisso da dor, no
retornando mesmo aps os seis meses do tratamento (P=0,014). A dor
miofascial que havia na avaliao inicial tambm desapareceu. Sabe-se que
frequentemente dor miofascial apresenta-se secundariamente a dores
crnicas, inclusive no segmento ceflico, e outros casos como este j foram
descritos anteriormente e apresentados (Fabri et al., 2009, Siqueira et al.,
2010).
Aps o tratamento, houve melhora especialmente no ndice de
qualidade de vida relacionada sade oral (P=0,009, Tabela 11) e tambm
na escala de funcionalidade de Pfeffer (Tabela 14). No houve diferena
estatstica nos ndices parciais do questionrio de qualidade de vida.
Pudemos observar neste estudo que esses ndices estiveram
correlacionados com variveis relacionadas sade oral e infeces
odontognicas (ndice de placa bacteriana e ndice de sangramento), assim
como com a intensidade de dor e com os traos de ansiedade e depresso.
Isso mostra o impacto que a remoo de focos infecciosos odontognicos e
o tratamento da dor orofacial apresentaram na qualidade de vida e
atividades dirias (Fabri et al., 2009) destes indivduos, contribuindo para
uma reduo no impacto psicossocial que se apresenta agravado pela DA
(Saczynski et al., 2010).
Discusso
64
Tambm houve diminuio discreta, mas significante na avaliao
cognitiva atravs do MEEM provavelmente associada com a progresso
natural da doena, porm este ndice se correlacionou com a qualidade de
vida e com o ndice de sangramento gengival (Figuras 1 e 2). Quanto melhor
o aspecto cognitivo, melhores foram a qualidade de vida e sade gengival
dos doentes. Isso refora as publicaes cientficas recentes evidenciando
que as inflamaes gengivais podem ter um impacto cognitivo nestes
doentes (Kamer et al., 2008; Kamer, 2010).
O ndice CPOD foi estatisticamente diferente aps o tratamento
(P
Discusso
65
ocorreu nesta amostra cujas queixas de dor orofacial estiveram relacionadas
com infeces odontogncias e dor miofascial mastigatria.
O objetivo principal desse trabalho foi verificar as caractersticas
odontolgicas e as infeces bucais em doentes com DA. Algumas
limitaes deste estudo incluem o retorno de poucos pacientes nas
avaliaes ps-tratamento odontolgico, o que pode ter comprometido os
resultados obtidos. As razes para isso no foram claras, e possvel que a
rpida progresso da doena e o comprometimento que ela causa podem ter
dificultado a assiduidade dos doentes nos retornos. Porm, no foram
encontrados estudos anteriores que tenham avaliado o impacto do
tratamento odontolgico nesses doentes, e esta a primeira vez que uma
amostra brasileira de doentes com DA caracterizada quanto s suas
caractersticas orofaciais.
7 Concluses
Concluses
67
Conclumos que:
1) Os doentes com DA apresentaram maior prevalncia de dor
orofacial, alteraes em ATM e infeco periodontal quando comparados ao
grupo controle.
2) Aps o tratamento, houve reduo da dor, assim como das
limitaes da atividade mandibular e dos ndices periodontais nos doentes
com DA, que permaneceram na ltima avaliao (aps seis meses). Com o
tratamento e a melhora das infeces odontognicas, houve melhora na
qualidade de vida e no ndice funcional desses doentes.
8 Anexos
Anexos
69
ANEXO A
Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa do HC-FMUSP sob o n
0877/07
Anexos
70
ANEXO B
Auxlio de Pesquisa FAPESP sob o no 2007/04930-1
Anexos
71
ANEXO C
Bolsa de Mestrado FAPESP sob o no 2007/06852-8
Encaminhamento de Termo de Outorga Encaminhamento de Termo de Outorga Processo 2007/06852-8 Outorgado Thas de Souza Rolim CPF: 261.758.668-51 Instituio Escola de Artes, Cincias e Humanidades/EACH/USP Linha de fomento Programas Regulares / Bolsas / No Pas / Mestrado So Paulo, _____________________________________ Thas de Souza Rolim Processo: 2007/06852-8 Data impresso: Folha: ________________ Volume: _______________ Rubrica: _______________ 1 Termo de Outorga Processo 2007/06852-8 O Conselho Tcnico-Administrativo da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, doravante denominada OUTORGANTE, usando das atribuies que lhe confere o Artigo 14, letra "b" da lei Estadual no 5.918, de 18 de outubro de 1960, e de acordo com as especificaes, clusulas e condies descritas a seguir e nos Anexos, que so parte integrante desde Termo, concede: Outorgado Thas de Souza Rolim CPF: 261.758.668-51 Orientador/Supervisor Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira CPF: 270.721.628-36 Instituio Escola de Artes, Cincias e Humanidades/EACH/USP Linha de Fomento Programas Regulares / Bolsas / No Pas / Mestrado Projeto A INFECO ODONTOGNICA E SUA ASSOCIAO COM A DOENA DE ALZHEIMER Grande rea Cincias da Sade rea Odontologia Sub-rea Outra Subrea Odontologia Vigncia 01/08/2008 a 31/07/2010 Relatrios Cientficos at 10/07/2009,10/08/2010 Prestao de Contas at 10/07/2009,10/08/2010 Observaes - Concesso improrrogvel. 09/07/2010 17:10:55 Processo: 2007/06852-8
Anexos
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ANEXO D
Ficha clnica EDOF-HC (Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clnicas da
FMUSP)
Ficha Clnica da Equipe de Dor Orofacial / ATM e RDC Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas - FMUSP
Dentista:___________________________________Data: _____________ Procedncia : ____________________
Nome: _______________________________________________________________________ Sexo: _________
Idade: _________ Altura:_______ Peso:_______ Profisso: _________________ Cor: ( ) B ( ) N () Outra ___
Estado civil: ________________ O paciente est: ()s ()acompanhado por ______________________________
()cadeira de rodas
I. ANAMNESE CARACTERSTICAS DA DOR
1 QP (Qual a sua queixa?)__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.- H quanto tempo voc tem essa dor?:_____()Dias ()Meses ()Anos
3. Periodicidade: ()Diria... ()2-3 X sem ()Sem ()Quinz ()Mensal.
4. Periodo do dia que tem dor: ()M ()T ()N ()Indiferente
5: Como ela aparece? ()Espontanea: ()N ()S; . ()Provocada: ()N ()S- Como? _______________________
6 Quanto tempo dura a sua dor? ()segs ()mins ()horas ()dias ()Outro _____________________________
7. Tipo (caracteristica) da dor: ()Pontada ()Peso ()Queimor ()Choque ()Latejante () Contnua ()Outro
____________________________.
8 - Intensidade da dor: ( ) fraca ( ) moderada ( ) forte
9.- Nota de 0 a 10: _______
10 Essa dor te acorda durante o sono? ()N ()S
11 Perodo do dia em que a dor pior: ()M ()T ()N ()sono ()indiferente ()outro:_______________________
13. Sabe o que iniciou a sua dor? ()N: () S- Como? __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
14 O que piora a sua dor?_____________________________________________________________________
15 O que acalma a sua dor?____________________________________________________________________
16 - Tratamentos realizados para a dor e melhora (M,PM,SM)___________________________________________
____________________________________________________________________________________________
17 - Possui o hbito de morder: ( ) lngua ( ) bochecha ( ) lbios ( ) objetos: _________________________
18 Voc mastiga do lado: ( )D ( )E ( ) na frente ( ) bil (dos 2 lados)
19 Voc acha que sua mastigao : ()boa ()ruim ()pssima ()no sabe ()causa dor Onde?
________________________________________________________________________________________
20 Ao acordar sente alguma dor em seu corpo? ()N ()S: ()rosto ()ouvido ()cabea ()dentes ()pescoo
()corpo ()Outro ____________
21 - Sente o rosto cansado com frequncia: ()N ()S - ( ) ao acordar ( ) ao mastigar ( ) ao falar ( ) ao sorrir
( ) outro _____________________
22 Sabe se range os dentes: () noite ()de dia ( )no sabe ( )N ( )S: Quem disse?
__________________________________________
Anexos
73
23 - Sente rudos na ()face ()cabea ( )N ()S- Lado? _______ Quando? ( ) AB ( ) fala ( ) mastiga ()outro
___________________________
24 - Tem dor provocada por algum movimento da boca? ()N ()S - ( ) AB ( ) Protruso ( ) later. D ( )
Later.E ()outro_______________
25 - Tem dor de ouvido? ( )N ( )S: Lado? ()D ()E Passou pelo mdico (ORL)? ()N ()S O que ele disse?
___________________________
26 - Tem dor de cabea? ( )N ( )S: Onde? ________________________________________________________
27 - Passou pelo mdico (Neuro)? ()N ()S o que ele disse ou receitou? _________________________________
28 - Tem dor no corpo: ()N ()S: Onde? ____________________________________________________________
29- Passou pelo mdico? ()N ()S- Qual? ____________ O que ele disse ou receitou? ______________________
30 Teve algum acidente, cirurgia ou doena grave? ()N ()S Qual, como e onde afetou seu corpo?_________
____________________________________________________________________________________________
12 Mostre onde a sua dor._______________________ ()D ()E ()Bilateral; e as dores do seu corpo.
III. ANTECEDENTES MDICOS PESSOAIS:
31 Tratou-se de alguma destas doenas:
()Artrite reumatide ()Asma ()Bronquite ()Hepatite ()Amigdalite ()Derrame ( )AVC
()Fibromialgia ()Sinusite ()Presso alta (HAS) ()Diabete ()lcera ()Gastrite
()Rinite alrgica ()Corao ()Doena renal (rins) ()Depresso ()Infeces
()Enxaqueca ()Herpes zoster (cobreiro) ()Parkison ()Outra:
________________________________________________________________