Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 1
A NAGYÉRTÉKŰ GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ ÉS A
4 HÓNAPON TÚLI KÖTSZER EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓI ELLENJEGYZÉS
TAPASZTALATAI 2012. ÉV-2013 I. FÉLÉV
Dr. Csilek Mónika OEP-EOSZEF Budapest, 2013. szeptember 27.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 2
Jogszabályi háttér
2012. január 1. - 74/2011. (XII.29.) NEFMI rendelet alapján 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet
Egészségbiztosítói ellenjegyzés szabályozása
Benyújtás, elbírálás menete, módja, határidők stb.
Biztosítotti jogorvoslat lehetősége (13.A.§, 13.B.§)
Benyújtás, határidők stb.
14/2007. EüM rendelet 18.§. (5)
OEP Főigazgatói döntés értelmében az EOSZEF végzi az elutasítás miatt benyújtott kifogások elbírálását.
Az elbírálás folyamatában résztvevő valamennyi szereplő számára megismerhető, transzparens ügymenet.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 3
Az ellenjegyzés célja
Biztosítottak
azon betegek jussanak hozzá, akiknek betegségük okán arra valóban szükségük van, akik azt igénylik és az eszközt rendeltetésszerűen használni képesek,
Felíró orvosok
szakmai evidenciákkal alátámasztott eszközrendelés egészségbiztosítói szempontjainak közvetítése,
Gyógyászati segédeszköz kassza Szűkös források ésszerű felhasználása
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 4
Ellenjegyzéshez kötött eszközcsoportok
ISO-csoport száma
ISO-csoport megnevezése Megjegyzés
06 18 Felső végtagok protézisrendszerei
Kizárólag a nettó 300.000 forintot meghaladó közfinanszírozás alapjául elfogadott árú eszközök ismételt rendelése esetén
06 24 Alsó végtagok protézisrendszerei
Kizárólag a nettó 400.000 forintot meghaladó közfinanszírozás alapjául elfogadott árú eszközök ismételt rendelése esetén
12 16 Mopedek és motorkerékpárok Minden felíráskor
12 21 03 03 06 Gyermek és felnőtt kerekesszékek súlyosan mozgásfogyatékosok részére
Minden felíráskor
12 21 06 09 Kétkezes, hátsókerék-meghajtású, aktív kerekesszékek
Minden felíráskor
12 21 27 Elektromos motorral meghajtott kerekesszékek, rásegített kormányzással
Minden felíráskor
21 45 30 37 Jelzőeszköz-kombinációk Minden felíráskor
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 5
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 6
ellenjegyzés számokban…
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 7
190001900ral
190091900ral
1900181900ral
1900261900ral
190131901ral
1901141901ral
1901221901ral
1901301901ral
1902101902ral
2012 I. félév 2012 II. félév 2013. I. félév
dar
absz
ám
időszak
NYDU
KMTH
KDTH
ÉMTH
ÉATH
DDTH
DATH
A nagyértékű gyse ellenjegyzés volumene területi hivatalonként
Összesen: 2867 db Összesen: 3092 db Összesen: 2737 db
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 8
Ellenjegyzésben érintett eszközcsoportok
55% 22%
23%
2012. I. félév
Moped
Protézis
Kerekesszék
61% 18%
21%
2012. II. félév
Moped
Protézis
Kerekesszék
58% 20%
22%
2013. I. félév
Moped
Protézis
Kerekesszék
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 9
A benyújtott ellenjegyzések sorsa
190001900ral
1901141901ral
1902261902ral
190481904ral
1905221905ral
190641906ral
1908181908ral
1909311909ral
190751907ral 190761907ral 190761907ral
190021900ral
1900121900ral
1900221900ral
dar
absz
ám
Időszak
elutasít
elfogad
7,5 % 7,3 %
6,4 %
92,7% 93,6% 92,5%
2012. I. félév 2012. II. félév 2013. I. félév
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 10
Elutasított kérelmek esetén a kifogást benyújtók aránya
190001900ral
1900191900ral
190091900ral
1900291900ral
1900181900ral
190061900ral
1900261900ral
1900151900ral
190131901ral
1901251901ral
2012. év 2013. I. félév
1901151901ral
1900221900ral
55 190011900ral
dar
absz
ám
időszak
elutasítás összesen
kifogást benyújtottösszesen
12,5% 18,4 %
Másodfokon elbírálandó esetek
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 11
Főosztályunk tevékenysége - másodfokú elbírálás -
2012. évben
190001900ral
190021900ral
190041900ral
190061900ral
190081900ral
1900101900ral
1900121900ral
1900141900ral
1900161900ral
1900181900ral
NYDU KMTH KDTH ÉMTH ÉATH DDTH DATH
190001900ral 190011900ral 190021900ral 190011900ral 190011900ral 190021900ral
190071900ral 190061900ral 190041900ral
190051900ral
1900131900ral
190021900ral
1900111900ral
darabszám
OEP Területi Hivatalok
kifogást elutasítottuk
kifogásnak helyt adtunkMásodfokon elbírált összesen: 55 eset;
25%
75%
Az elutasító és helybenhagyó kérelmek aránya összesen, 2012.
évben, II. fokon.
Kifogásnak helyt adtunk
Kifogást elutasítottuk
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 12
Másodfokú elbírálásban érintett eszközök 2012. évben
4%
2%
94%
kötszer
L-602/K csővázasprotézis
elektromos mopedés kerekesszék
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 13
Főosztályunk tevékenysége 2013 I. félévben
190001900ral
190021900ral
190041900ral
190061900ral
190081900ral
1900101900ral
1900121900ral
NYDU KMTH KDTH ÉMTH ÉATH DDTH DATH
190011900ral
190041900ral
190021900ral 190031900ral
190011900ral
190041900ral 190031900ral
190011900ral
190041900ral
190011900ral
190081900ral
darabszám
OEP Területi Hivatalok
kifogást elutasítottuk
kifogásnak helyt adtunk Az esetek 46,8 %-ban
Az esetek 53,1 %-ban
Másodfokú elbírálásra került: összesen 32 eset
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 14
3%
97%
L-603/OTlégpárnás tokkal,zárt térdizülettel
elektromos mopedés kerekesszék
Másodfokú elbírálásban érintett eszközök 2013. I. félév
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 15
A 4 hónapon túli kötszer ellenjegyzés volumene területi hivatalonként
190001900ral
1900181900ral
190131901ral
1901221901ral
1902101902ral
1902261902ral
1903141903ral
2012 I. félév 2012 II. félév 2013. I. félév
dara
bszá
m
időszak
NYDU
KMTH
KDTH
ÉMTH
ÉATH
DDTH
DATH
Összesen: 4164 db
Összesen: 4927 db
Összesen: 3352 db
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 16
Ellenjegyzést igénylő ügyek volumenének alakulása
190001900ral
1902261902ral
1905221905ral
1908181908ral
1910131910ral
191381913ral
191641916ral
2012 I. félév 2012 II. félév 2013. I. félév
dar
absz
ám
időszak
nagyértékűgyse
4 hónapontúli kötszer
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 17
Néhány kirívó eset
Beteg által benyújtott kifogás
Szociális otthonban lakó 86 éves beteg, akinek a mindennapi életvitelét „nagyban megkönnyítené” a moped használata stb.
92 éves beteg nyilatkozna arról, hogy halála után kire hagyná a mopedet stb.
Helyszínen felvett jegyzőkönyvekben foglaltak – számítógéppel megírt benyújtott kifogás
Háziorvosi vélemény minden esetben bekérésre került
a beteg nem képes az önálló életvitelre, így a moped használatára sem,
a beteg vaksági járadékban részesül,
a betegnek csőlátása van,
a többszöri szuicid szándékkal történő kezelésekről szóló betegdokumentációt nyújtott be,
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 18
Helyettesíthetőség kérdése Alapos körültekintés a felírás során
Indikáció
Kiegészítő feltételek, megjegyzés az indikációhoz
Munkahelyre vonatkozó követelmény
Szakképesítési követelmény
Egyéb feltételek (támogatás mértéke, felírható mennyiség stb.)
Ellenjegyzés feltétele
+Betegnyilatkozat
A baleset oka az volt, hogy a biztosítottat nem megfelelő eszközzel látták el
A biztosított testsúlya meghaladta a kiszolgálásra került eszköz teherbíró képességét,
Emiatt fontos a „nem helyettesíthető” rovat kitöltése
Az eszközt kipróbálta?
Használatára alkalmas és képes?
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 19
Nagyértékű gyse ellenjegyzés az OEP honlapon
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 20
Transzparens eljárási szabályok
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 21
Köszönöm a figyelmet!
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 22
FOGTECHNIKAI ESZKÖZÖK EGYEDI MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELMÉNEK
ELBÍRÁLÁSA
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 23
2013. május 01. óta beérkezett fogtechnikai kérelmek mennyiségi mutatói
Beérkezett kérelmek 44 db
Engedélyező határozat 3 db
Elutasító határozat 11 db
Hiánypótló végzés 10 db
Szakvélemény kérése 10 db
Megszüntető végzés 6 db
Egyéb 4 db
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 24
Jogszabályi hivatkozások
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
26. § (1) Az egészségbiztosító - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból
c) támogatást nyújthat a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához,
d) támogatást nyújthat méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához,
e) támogatást nyújthat már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.
(2) Az egészségbiztosító méltányosságból a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.
(2a) Az egészségbiztosító méltányosságból - az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében - a támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően támogatást nyújthat.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 25
14/2007. (III. 14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba
történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről
10. sz. melléklet: 06 30 33 szájpadprotézisek, 06 30 36 műfogsorok, 06 30 37 fogszabályozás segédeszközei. 23. sz. melléklet (azon az eszközök körét határozza meg, amelyekhez méltányosságból támogatás nyújtható a 10. sz. mellékletben meghatározott indikációtól, kiegészítő feltételektől eltérően): 12 21 27 Elektromos motorral meghajtott kerekesszékek, rásegített kormányzással. Méltányosság engedélyezhető: kerámia leplezésű rögzített fogpótlásokhoz, támogatással rendelt eszköz javításához, alkatrész cseréjéhez, külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 26
217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról
11/B. § (3) c) fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet, valamint a feladattal megbízott szakfelügyelő főorvos véleményét a beavatkozás szakmai indokoltságáról.
33/2013. (V. 10.) EMMI rendelet az egészségügyi szolgáltatók hatósági szakfelügyeletéről, szakmai minőségértékeléséről és a minőségügyi vezetőkről
4. § (1) A szakfelügyelő olyan, az egészségügyi dolgozók működési nyilvántartásában szereplő, a szakterületén szakképesítéssel, speciális szakértelemmel és gyakorlattal rendelkező személy, akit az országos tisztifőorvos - a (2) bekezdésben foglaltakat is figyelembe véve - névjegyzékbe vesz szakterületének megnevezésével. A névjegyzék adattartalmát a 2. melléklet tartalmazza. (3) A szakterületen eljáró, névjegyzékben szereplő szakfelügyelőt a megyei, fővárosi, járási, fővárosi kerületi vagy az országos tisztifőorvos esetileg bízza meg a jogszabályban meghatározott, hatáskörébe tartozó feladata ellátásában történő közreműködésre. A megbízó és a szakfelügyelő között kötött megbízási szerződés meghatározott feladat, illetve tevékenység ellátására szól.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 27
8. § A szakfelügyelői tevékenységért a megbízási szerződés alapján, a 3. melléklet szerinti díjazás és utazási költségtérítés jár. 9. § (1) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során a megbízása szerinti egészségügyi szolgáltatóknál - a szakterületéhez tartozó tevékenységek tekintetében - vizsgálja a) az egészségügyi jogszabályok rendelkezéseinek végrehajtását, b) a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételek meglétét, c) az egyedi panaszok érdemi kivizsgálásával kapcsolatban: ca) a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció és az orvosi szakvéleményezés szakszerűségét, eredményességét, cb) a szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek előírásainak végrehajtását, teljesülését. (2) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során véleményt nyilvánít a 8. § szerinti megbízási szerződésben rögzített, a vizsgált szakterületet érintő azon kérdésben, amelynek véleményezésére az országos tisztifőorvos vagy helyettesei, a megyei (fővárosi) tisztifőorvos, illetve a járási (fővárosi kerületi) tisztifőorvos megbízta.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 28
Köszönöm megtisztelő figyelmüket