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एि चुनाव सवयंसेवी बनें
$240 तक प्राप्त िरें
• अपने समुदाय िा प्र�त�न�धत्व िरें• लोितंत्र िा समथर्न िरें
• मतदाताओ ंि� सहायता िरें• चुनाव �दवस िा एि �हससा बनें
LAvote.netपर ऑनलाइन आवेदन िरें या िॉल िरें: (800) 815-2666 वविलप 7
आवेिन पप्ली ओर दिया गया है
Carson
Compton
Culver City
Glendale
Hollywood(उ�र और पिश्चम)
Long Beach
Los Angeles
Monrovia
Los Angeles County Registrar Recorder/County Clerk12400 Imperial HwyPollworker Services Section Room 6211Norwalk, CA 90650
Voter #ID: ___________ Supervisorial District: __________
Home Precinct: __________
Assigned Precinct: _______________ Date: __________
Outreach: _______ Polls: _____
Agoura Hills
For RR/CC office use only:
1/2018_HIN
पूरे किये गये आवेदन िो डाि दवारा भेजें:
या (562) 462-3031 पर फैक्स करें
चुनाव सवयंसेवी आवेदनकृपया सपष्ट तौर पर प्रिं्ट करें
कानूनी नाम: पहला _________________________ मधय आदयाक्षर ____ उपनाम __________________________
घर का पता: _________________________________________ शहर: ____________________ जिप कोड: ________
डाक पता (यदि घर के पत े्ेस अलग हो): ________________________ शहर: _________________ जिप कोड: ________
काय्यस्थल का पता: _____________________________________ शहर: ____________________ जिप कोड: ________
घर का फोन नम्बर: ________________________ ्ेसल फोन या वकैज्पक फोन: __________________________
ई–मेल: ______________________________
िनम ततथ्थ: महीना: __ __ दिन: __ __ ्साल: __ __ __ __
कया आपने पहले कभी एक चुनाव सवयिं्ेसवी (चुनाव काय्यकता्य) की तरह काम ककया है? हाँ _____ नहीिं _____
कया आप अिंगे्ज़ी के अलावा कोई अनय भाषा(एँ) ्बोलत ेऔर ्समझत ेहैं? नहीिं _____ हाँ _____
यदि हाँ, कौन ्सी भाषा(एँ)? _______________
कया आपके पा्स पररवहन ्साधन है? हाँ _____ नहीिं ____
कृपया तनशान लगाएँ यदि आप इन क्षेत्रों में ्ेस कक्सी में सवयिं्ेसवा करने के इच्ुक हैं, यदि नहीिं, तो भी हमें आपकी ्सहायता की िरूरत है। (कृपया तनशान लगाएँ)
मैं कम ्ेस कम 18 वष्य या उ्स्ेस अथधक आयु का/की हँू। हाँ____ नहीिं____
मैं ्रमाणित करता/ती हँू कक मैं California में एक पिंिीकृत मतिाता हँू ____ या ्सिंयुकत राजय अमेररका का एक वैध स्थायी तनवा्सी
(ग्ीन काड्य धारक) हँू।___
मैं चुनाव दिव्स पर ्ुस्बह 6:00 ्ेस रात 9:30 ्बिे तक सवयिं्ेसवा करने के ललए उपलबध हँू। नहीिं____ हाँ____
सवाल हैं? िॉल िरें (800) 815-2666 वविलप 7
हस्ता�र: ___________________________________________
समदु्र तट शहर (द��ण खाड़ी �ते्र)
Calabasas Hawthorne
Pacific Palisades
Santa Monica
Saugus
Sherman Oaks Malibu
व्यिक्त जो पंजीकृत यौन अपराधी ह� वे स्वयंसेवक नह�ं हो सकत।े
Inglewood
Beverly Hills
Sylmar
Torrance
Van Nuys
Venice
Woodland Hills
Azusa
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