ชื

เล(ส

ชื

เล

มี

ล

คํ

ชื่อผูประกันตน

ลขประจําตัวปรสําหรับคนตางดาวใ

ชื่อสถานประกอ

ลขที่บัญชี

มีความประสงค

ลําดับท่ี 1. 2. 3. 4.

5.

คํานํชื่อ ชื่อสเลขปหลัก- สถ - บุต เกิน ให 2 ค กอ- ให ถัด

ขาพเจ

คําแนะนํา 1.

2.

นาย

ระชาชน ใหกรอกเลขท่ีบัตรป

อบการ.............

คแจงการเปล่ียน

รายการ าหนานาม

สกุล ประจําตัวประชกฐานที่ข้ึนทะเบีถานภาพครอบค

ตร กรณีมีบุตรอน 6ป มากกวา 2กรอกป พ.ศ. เกิคน ตามลําดบักานหลังที่มีชีวิตอกรอกบุตรลาํดัดไป จาขอรับรองวาข

ผูลงชื่อในแบบ หรือผูลงชื่อใน สํานักงานประ

แจงขอเท็จจริงไ

แบ

นางสาว

ประกันสังคม)

.......................

นแปลง โดยทําเค

ชาชน/ บยีน ครัว

ายุไม 2 คน กดิเพียง ารเกิด อยู ับ

..............

ขอความดังกลา

บแจงการเปลี่ยนนแบบเปนผูประกนัสังคม

ไมถูกตองจะมีผ

บบแจงการเป

นาง .............

........................

ลําดั

คร่ืองหมาย

ขอมูลเ นาย นางส................................................

1. โสด 3. หมาย 5. แยกกันอยู ไมมีบุตร

เพ่ิมจํานวนบตุ

าวขางตน ถูกตอ

นแปลงขอเท็จจ ิะกันตนมาตรา

ผลตอสิทธิประ

ปลีย่นแปลงขอ

........................

........................

ดับทีส่าขา

ในชองขอมูลเ

เดิม สาว นาง ....................... .......................

2. สมรส 4. หยา ยู

ตร

องตามความเปน

ลงชื่อ ตําแหวันที่.

ริงผูประกันตน 39 โดยใหแจง

ะโยชนที่จะไดรั

อเท็จจริงผูปร

......................ชื

เกิดวันที

.......................

เดิมและกรอกข

ขอ

................

................

................ ................................................บุตรอายุไมลําดับที1่ เลําดับที2่ เ ลําดับที่ ลําดับที่

นจริงทุกประกา

อ ...................... (.....................หนง..................

...........เดือน.... เปนผูมีอํานาจงภายในวันที่ 1

ับตามกฎหมาย

ระกันตน

ชื่อสกลุ.............

ที่...........เดือน..

........................

ขอมูลท่ีเปล่ียนแ

อมูลที่เปล่ียนแป........................................................................

........................

........................

........................มเกิน 6 ป จํานวกิด ป พ.ศ. กิด ป พ.ศ.

เกิด ป พ.ศ. เกิด ป พ.ศ. าร

...........................................................................................พกระทําการผกูพ5 ของเดือนถดั

ย

........................

........................

........................

แปลง ในชองขอ

ปลง .............. .............. ..............

..............

..............

.............. วน......คน

..................

.................) .................. .ศ............... พันบริษัทหรือผูดจากเดือนที่มีก

(คําแนะนําในก

สปส.

.......................

......... พ.ศ.......

........................

อมูลท่ีเปล่ียนแป

เอกสารท่ีแน สําเนาบัตรประ ประชาชน สําเนาทะเบียน สําเนาทะเบียน เปลี่ยนชื่อตัวห สกุล สําเนาทะเบียน สําเนาทะเบียน สําเนาใบสําคัญ ประจําตัวคนต สําเนาหนังสือ สําเนาใบอนุญ ทํางานคนตางด อ่ืนๆ...............

ผูไดรับมอบอํานารเปลี่ยนแปลง

การกรอกแบบดูดานหล

6-10

..........

.........

..........

ปลง

นบ ะจําตัว

นบาน น หรือชื่อ

นสมรส นหยา ญ ตางดาว เดินทาง

ญาต ดาว ............

นาจ งตอ

ลัง)

คําแนะนําในการกรอกแบบ สปส. 6-10

1. กรอกเลขที่บตัรประจําตัวประชาชน 13 หลกั ใหครบถวนและถกูตอง 2. ทําเครื่องหมาย ในชอง หนาคํานําหนานาม เชน นาย และกรอกชื่อ-ชือ่สกลุ เลขประจําตัวประชาชน สําหรับคนตางดาว

ใหกรอกเลขที่บตัรประกันสังคม วัน เดือน ปเกิด ที่ถูกตองและใชอยูในปจจุบัน 3. กรอกชื่อสถานประกอบการพรอมเลขท่ีบัญชี ลําดับที่สาขา ของผูประกันตนที่ทํางานอยูในปจจุบัน 4. ใหกรอกรายละเอียดขอมูลเดิมของผูประกนั แลวกรอกขอมูลที่เปลี่ยนแปลงเปนปจจุบันในชองขอมูลที่เปลี่ยนแปลง

ตัวอยาง นางสาวสมศรี มีความสุข ขอเปลีย่นชื่อเปน สมหวัง และขอแกไขชื่อสกุลเปน ร่ํารวย เน่ืองจากสมรส และแจงเปลีย่นสถานภาพ ครอบครัว และจํานวนบุตร 4 คน เกิดป พ.ศ. 2536 (อายุ 7 ป) เกิดป พ.ศ. 2540 (อายุ 3 ป) เกิดป พ.ศ. 2541 (อายุ 2 ป) เกิดป พ.ศ. 2542 (อายุ 1 ป)

ลําดับที่ รายการ ขอมูลเดิม ขอมูลท่ีเปลี่ยนแปลง เอกสารที่แนบ 1. 2. 3. 4.

5.

คํานําหนานาม ชื่อ ชื่อสกุล เลขประจําตัวประชาชน/ หลักฐานท่ีข้ึนทะเบียน - สถานภาพครอบครัว - บุตร กรณีมีบุตรอายุไม เกิน 6ป มากกวา 2 คน ใหกรอกป พ.ศ. เกิดเพียง 2 คน ตามลําดบัการเกิด กอนหลังที่มีชีวิตอยู

นาย นางสาว นาง สมศรี มีความสุข 1. โสด 2. สมรส 3. หมาย 4. หยา 5. แยกกันอยู ไมมีบุตร

นาง สมหวัง ร่ํารวย สมรส ..................................................... ..................................................... บุตรอายุไมเกิน 6 ป จํานวน..3..คน ลําดับที1่ เกิด ป พ.ศ. 2 5 4 0 ลําดับที2่ เกิด ป พ.ศ. 2 5 4 1

สําเนาบัตรประจํา ตัวประชาชน สําเนาทะเบียนบา

สําเนาทะเบียน เปลี่ยนชื่อตัวหรือ ชื่อสกุล

สําเนาทะเบยีนสมรส สําเนาทะเบียนหยา สําเนาใบสําคัญ ประจําตัวคนตางดาว สําเนาหนังสือเดินทาง สําเนาใบอนุญาต ทํางานคนตางดาว อื่นๆ........................

- ถาผูประกันตนมีบุตรอายุเกิน 6 ป ไมตองกรอกรายละเอียดเกี่ยวกับบุตร

ตัวอยาง กรณีนาย ข. ขึ้นทะเบียนผูประกันตนครั้งแรกเมื่อป 2541 ไดแจงจํานวนบุตร 1 คน เกิดป 2539 ตอมาในป 2542 ไดมีบุตรเพ่ิมอีก 1 คน จึงไดขอแจงจํานวนบุตรเพ่ิม การกรอกจาํนวนบุตรใหกรอกบตุรที่เพ่ิมขึ้น ดังน้ี

ลําดับที ่ รายการ ขอมูลเดิม ขอมูลที่เปลี่ยนแปลง - ใหกรอกบุตรลําดับถดัไป เพ่ิมจํานวนบุตร ลําดับที่ 1 เกิด ป พ.ศ 2 5 4 2

ลําดับที่ เกิด ป พ.ศ