1
Abdomenul acut
Conf. Univ. Dr. Valentin Titus GRIGOREAN, Dr. Ionuţ Simion COMAN
Abdomenul acut reprezintă un complex plurietiologic, consecinţă a unor suferinţe acute abdominale
sau a unor suferinţe sistemice cu răsunet abdominal secundar, având ca manifestare dominantă durerea.
1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie
1.1 Noţiuni de anatomie a regiunii abdominale
Împărţirea topografică a abdomenului este clasic făcută în 9 zone delimitate prin două linii orizontale
(una dintre ele trece prin extremitatea distală a coastei a X-a, numită şi linia subcostală, cealaltă trece prin
tuberculii crestelor iliace, numită şi linia intertuberculară) şi prin două linii verticale care pleacă de la
jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară stângă sau dreaptă şi spina pubiană (punctul
medioinghinal). [1,2,3]
Fig.1 Împărţirea topografică a abdomenului – după [2]. A – Linia subcostală; B – Linia bituberculară; 1 – Hipocondrul
drept; 2- Epigastru; 3 – Hipocondrul stâng; 4 – Flancul drept; 5 – Zona periombilicală (Mezogastru); 6 – Flancul stâng; 7 – Fosa
iliacă dreaptă (Fosa inghinală dreaptă); 8 – Hipogastru (Regiunea suprapubiană); 9 – Fosa iliacă stângă (Fosa inghinală stângă).
2
Hipocondrul drept
- lobul drept hepatic
- vezicula biliară
- flexura hepatică a colonului
- rinichiul drept
- glanda suprarenală dreaptă
Epigastru
- lobul stâng hepatic
- cea mai mare parte a stomacului
- pilorul
- prima porţiune a duodenului
- colonul transvers
- lig. gastrohepatic
- corpul pancreasului
- trunchiul celiac
- aorta abdominală
- vena cavă inferioară
- ganglionii paraaortici
Hipocondrul stâng
- o parte din lobul stâng hepatic
- marea tuberozitate a stomacului
- splina
- flexura splenică a colonului
- coada pancreasului
- rinichiul stâng
- glanda suprarenală stângă
Flancul drept
- lobul Riedel hepatic
- colonul ascendent
- ansele jejunale şi ileale
- rinichiul drept în caz de ptoză
renală
Mezogastru
- marele epiploon
- sinusul gastric
- colonul transvers
- duodenul III
- ansele intestinale în cea mai
mare parte a lor
- aorta abdominală
- vena cavă inferioară
- uraca
- ganglionii mezenterici
Flancul stâng
- colonul descendent
- ansele intestinale
- uneori, rinichiul stâng
Fosa iliacă dreaptă
- cecul
- apendicele
- ovarul şi trompa dreaptă
- ganglionii limfatici inghinali
superficiali şi iliaci profunzi
drepţi
- artera iliacă dreaptă
Hipogastru
- anse de intestine subţire
- uneori flexura sigmoidiană
- uraca
- vezica urinară
- uterul
Fosa inghinală stângă
- colonul sigmoid
- ovarul şi trompa stângă
- ganglionii limfatici inghinali
superficiali şi iliaci profunzi
stângi
- artera iliacă stângă
Tabelul 1 Zonele topografice ale abdomenului şi viscererele pe care acestea le conţin – după [3,7]
1.2 Noţiuni de anatomie şi fiziologie ale durerii
Durerea abdominală, clasic, a fost împărţită în trei categorii: viscerală, parietală şi iradiată. Cele mai
frecvente cauze de durere abdominală sunt considerate durerea viscerală (vegetativă) şi cea parietală
(somatică). Durerea iradiată poate fi considerată o recepţie eronată la nivel cortical a stimulilor aferenţi
viscerali sau parietali. Deşi fiecare dintre cele trei tipuri de durere are o neurofiziopatologie diferită,
categoriile nu sunt complet separate. De exemplu, durerea de tip visceral se întrepătrunde cu cea de tip
parietal pe măsură ce procesul patologic evoluează. [3,7]
3
Durerea viscerală
Durerea viscerală se datorează în general punerii în tensiune a fibrelor ce inervează capsula sau
pereţii organelor parenchimatoase respectiv cavitare. Uneori, aceasta este cauzată de inflamaţie sau
ischemie. Severitatea variază de la durere de tip colicativ la durere continuă, de la un uşor disconfort la o
durere insuportabilă. În general, durerile de tip visceral sunt colicative, vagi ca localizare, în contrast cu
durerea parietală, care este constantă şi bine localizată prin iritaţia directă a peritoneului parietal. [3,8]
Deoarece aferenţele viscerale au o distribuţie segmentară, durerea de tip visceral poate fi localizată de
cortexul senzitiv la un nivel aproximativ al măduvei spinării, nivel determinat de originea embriologică a
organului în cauză. De exemplu, organele cu origine în intestinul anterior embrionar (stomacul, duodenul în
prima sa porţiune, căile biliare) produc durere în epigastru, cele cu origine în intestinul mijlociu embrionar
(restul duodenului, restul jejunoileonului, cecul, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers)
produc durere periombilicală, iar organele cu origine în intestinul posterior embrionar (1/3 stângă a
colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul pelvin) şi porţiunea intraembrionară a
tractului genitourinar produc iniţial durere în regiunea hipogastrică. [3,7,8]
Deoarece organele intraperitoneale sunt inervate bilateral, stimulii sunt trimişi către ambele jumătăţi
ale măduvei spinării, ceea ce face ca durerea viscerală intraperitoneală să fie resimţită pe linia mediană,
indiferent dacă originea ei anatomică este situată în stânga sau în dreapta. De exemplu, fibrele viscerale din
peretele apendicelui intră în măduva spinării la nivelul T10. Când obstrucţia produce distensia apendiculară
în stadiul precoce al apendicitei, durerea este resimţită periombilical şi corespunde în general dermatomului
cutanat T10. [3,5]
Durerea parietală
Durerea abdominală parietală (somatică) se datorează iritaţiei fibrelor ce inervează peritoneul
parietal, în special porţiunea ce acoperă peretele abdominal anterior. Fiindcă semnalele aferente parietale
sunt trimise dintr-o anumită regiune a peritoneului, durerea parietală, spre deosebire de cea viscerală, poate
fi localizată la nivelul dermatomului superior locului de origine al stimulului dureros. Pe măsură ce procesul
patologic evoluează, simptomele durerii parietale le înlocuiesc pe cele ale durerii de tip visceral, intervenind
fenomenul de apărare musculară. [3,8]
4
Fig.2 Inervaţia senzitivă a viscerelor – după [13]
Durerea iradiată
Durerea iradiată reprezintă durerea percepută la distanţă faţă de sursa stimulului. Similar durerii
viscerale şi spre deosebire de cea parietală, durerea iradiată produce simptome şi nu semne. Spre deosebire
de durerea viscerală, cea iradiată este de obicei ipsilaterală organului afectat şi este localizată median doar
dacă şi procesul patologic este localizat median. Aceasta se datorează faptului că durerea iradiată, spre
deosebire de cea viscerală, nu este mediată de fibre care asigură inervaţia bilaterală către măduvă.
Asemănător durerii de tip visceral, modelul durerii iradiate se bazează pe dezvoltarea embriologică. Spre
exemplu, testiculele şi ureterul au fost anatomic apropiate şi, de aceea, împart aceeaşi inervaţie segmentară,
aferenţele lor îndreptându-se către segmentul toracic inferior şi lombar superior al măduvei spinării. De
aceea, obstrucţia acută a ureterului este frecvent asociată cu durere testiculară ipsilaterală. Alte localizări ale
5
durerii iradiate arată similarităţi în împărţirea dermatoamelor, explicând astfel unele asocieri la prima vedere
surprinzătoare: [7,8]
Localizarea durerii iradiate Viscerul determinant
Umăr drept Ficat, colecist, hemidiafragm
drept
Umăr stâng Cord, coada pancreasului,
splină, hemidiafragm stâng
Regiunea supraclaviculară Hemidiafragmul ipsilateral
Epigastru Ischemie miocardică
Regiunea spatelui Patologie ginecologică
Regiunea proximală a
membrului inferior
Patologie ginecologică
Scrot şi testicule Ureter
Tabelul 2 Exemple de dureri iradiate la nivel abdominal sau având punct de plecare un viscer abdominal – după [7]
2. Elemente de anamneză.
O anamneză detaliată şi organizată este esenţială în formularea unui diagnostic diferenţial precis şi a
tratamentului ce trebuie instituit. Ea nu trebuie să se rezume la acuzele de tip dureros ale pacientului, ci şi
asupra antecedentelor medicale ale pacientului cât şi asupra simptomatologiei asociate. În ceea ce priveşte
durerea, trebuie să ţinem cont de caracteristicile durerii şi anume modul de apariţie, caracterul, localizarea,
durata, iradierea durerii. [3.4]
Modul de apariţie. Apariţia bruscă a unei dureri sugerează o patologie precum ischemia mezenterică,
ulcerul perforat, sarcina extrauterină, tromboza mezenterică, volvulusul sau invaginaţia intestinală,
torsiunea chistului de ovar, deşi chiar şi alte suferinţe, precum colica biliară, se pot manifesta în acest
mod. Durerea care apare şi se agravează pe parcursul mai multor ore este tipică pentru fenomene de
tip inflamator sau infecţios precum cele din apendicita acută, colecistita acută, salpingita acută,
enterocolita acută sau ocluzia intestinală prin mecanism obstructiv. [4.5]
Din punct de vedere al intensităţii, o durere severă ne poate sugera un ulcer perforat, un infarct
enteromezenteric sau o pancreatită acută. [3,6]
În ceea ce priveşte caracterul durerii, procesele inflamatorii şi cele peritonitice determină o durere
continuă, pe când o colica nefretică sau o ocluzie intestinală determină de obicei o durere de tip
colicativ. [5]
Foarte importante în evaluarea simptomatologiei pacientului sunt localizarea şi iradierea durerii.
Distrugerea sau inflamaţia tisulară pot declanşa atât durere de tip visceral cât şi durere de tip somatic.
6
Caracterele durerii în faza de debut ne aduc date mai complete decât localizarea în momentul
examinării, deoarece durerea se poate extinde dincolo de sediul patologic. Mai jos sunt reprezentate
localizările durerilor tipice ale unora dintre patologiile intraabdominale:
Fig. 3-6 Localizări dureroase ale unor procese patologice intraabdominale – după [3]
Dreapta sus – linia punctată reprezintă zona predilectă pentru iradiere a durerii
Stânga jos – linia continuă reprezintă sediul cel mai intens al durerii, săgeţile indicând progresia zonelor dureroase
Hipocondrul drept
- colecistite şi colangite;
- colică renală dreaptă;
- pancreatită;
- abcese subfrenice;
- abcese hepatice.
Epigastru
- bolile esofagului;
- bolile stomacului;
- pancreatitele;
- hernia hiatală.
Hipocondrul stâng
- pancreatite (corp şi coadă)
- boli splenice;
- hernie hiatală;
- colică renală stângă;
- abcese subfrenice.
7
Flancul drept şi fosa iliacă
dreaptă
- apendicită;
- diverticulită;
- boala Crohn;
- abces al psoasului;
- boli inflamatori pelvine;
- chist ovarian;
- sarcină ectopică;
- hernie inghinală;
- abcese pelvine.
Zona periombilicală
- hernia ombilicală;
- ocluzia intestinului
subţire;
- ischemie mezenterică;
- anevrism aortic.
Flancul stâng şi fosa iliacă
stângă
- hernii inghinale;
- chisturi ovariene;
- sarcină ectopică;
- abcese pelvine;
- volvulus de sigmoid;
- tumori colon stâng. Zona hipogastrică
- suferinţe rectosigmoidiene
- suferinţe vezicale
- suferinţe uterine
Tabelul 3 – Localizarea cauzelor comune în abdomenul acut – după [7]
Activităţile care exacerbează sau ameliorează durerea sunt de asemenea importante. Consumul
alimentar adesea înrăutăţeşte durererea din obstrucţia intestinală, colica biliară, pancreatită,
diverticulită sau perforaţie intestinală. Pe de altă parte, mâncatul poate ameliora durerea din ulcerul
peptic neperforat sau din gastrită. Pacienţii cu peritonită se opun mobilizării, aceasta crescându-le
intensitatea durerii, având tendinţa de a-şi flecta genunchii. În schimb, pacienţii cu colică renală nu
prezintă o exacerbare a durerii la mişcare, căutând mereru o poziţie care să le amioreze durerea,
colica renală fiind aşa-numita „colică agitată”. [3]
Semnele şi simptomele asociate durerii pot fi determinante în stabilirea diagnosticului. Greaţa,
vărsătura, constipaţia, diareea, pruritul, melena, hematochezia sau hematuria pot fi de asemenea
întâlnite.
Vărsătura poate fi un rezultat al iritaţiei peritoneale (pancreatiă, peritonite, etc.), poate fi
determinată prin reflex vagal (colică nefretică) sau de către stază (vărsătura de descărcare –
stenoză pilorică, ocluzie intestinală).
Constipaţia poate fi o consecinţă fie a unei obstrucţii mecanice, fie prin diminuarea
peristalticii – conform legii lui Stokes, inflamaţia peritoneală determină paralizia musculaturii
netede intestinale subiacente. De aceea, o întrebare esenţială pe care trebuie întotdeauna s-o
adresăm pacientului este dacă a avut sau nu tranzit pentru gaze şi materii fecale.
Diareea este asociată cu mai multe cauze medicale de abdomen acut, printre care enterita de
tip infecţios, boala inflamatorie intestinală şi contaminarea parazitară. Scaunele diareice
însoţite de sânge pot fi întâlnite în aceste boli de asemenea, însă pot fi observate şi în ischemii
colonice.
În cazul durerii abdominale de cauză genitourinară, apar în paralel, uneori în mod subtil,
manifestări precum disuria, creşterea frecvenţei micţionale, imperiozitatea micţională,
apariţia reziduului micţional sau incontinenţa urinară. O patologie care nu aparţine
8
sistemului genitourinar şi care apare în organele apropiate de acest sistem poate determina
manifestări intrinseci genitourinare. De exemplu, un apendice inflamat în apropierea vezicii
urinare poate determina creşterea frecvenţei micţionale. [3,4,5]
Istoricul medical al pacientului este extrem de important în evaluarea acestuia. Pacienţii pot, de
exemplu, să relateze că durerea din episodul actual este asemănătoare cu un pasaj al unui calcul renal
pe care l-au experimentat în urmă cu mulţi ani. Pe de altă parte, prezenţa în antecedentele personale
ale unei apendicectomii, unei pelviperitonite sau a unei colecistectomii ne pot ajuta în conturarea
diagnosticului diferenţial. În timpul examinării clinice, toate cicatricile abdominale trebuie să aibă o
explicaţie anamnestică obţinută de la pacient. [4,6]
Utilizarea unor substanţe medicamentoase sau, în cazul unei paciente, de antecedente ginecologice,
reprezintă elemente foarte importante din punct de vedere anamnestic. Medicamentele pot fi
responsabile de apariţia unui abdomen acut, însă pe de altă parte pot masca manifestările clinice ale
acestuia.
Doze mari de opioide pot interacţiona cu mecanismele peristaltice şi pot determina
constipaţie. Opioidele pot de asemenea determina spasmul sfincterului Oddi şi exacerbarea
durerii de tip biliar şi pancreatic. În plus, pot avea un efect analgetic şi pot altera statusul
mental, în consecinţă îngreunând diagnosticarea corectă a patologiei abdominale.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) cât şi cele steroidiene sunt asociate cu o rată
crescută de perforaţie gastrointestinală în caz de utilizare prelungită fără protecţie gastrică
medicamentoasă asociată. [3,4]
Medicamentele imunosupresoare cresc riscul pacienţilor de a contacta o varietate de infecţii
de tip bacterian sau viral, scăzând de asemenea răspunsul inflamator, intensitatea durerii şi
răspunsul fiziologic per ansamblu.
Anticoagulantele, care sunt foarte răspândite în rândul pacienţilor vârstnici, pot determina
sângerări gastrointestinale, hemoragii retroperitoneale sau hematoame ale drepţilor
abdominali. Ele pot de asemenea complica pregătirea preoperatorie a unui pacient,
morbiditatea fiind ridicată în cazul în care consumul lor nu este identificat.
Drogurile de consum pot de asemenea să joace un rol important în manifestările de tip
abdomen acut. Cocaina şi metamfetamina pot duce la o intensă reacţie vasospastică,
provocând hipertesiune importantă, alături de ischemie miocardică şi intestinală.
Alcoolismul cronic, prin insuficienţa hepatică ce o determină, este asociat cu tulburări de
coagulare şi cu hipertensiune portală. [3,4,5]
Sănătatea ginecologică, în special antecedentele menstruale, sunt esenţiale în evaluarea unei dureri în
etajul abdominal inferior la pacientele de vârstă fertilă. Probabilitatea unei sarcini extrauterine, a unei
boli inflamatorii pelvine, a aşa-numitului „mittleschmerz” sau a unei endometrioze severe sunt
elemente de luat în seamă când investigăm un abdomen acut la o femeie tânără. [5,6]
9
3. Examenul fizic
Examinarea abdomenului se face cu bolnavul în poziţie culcată în decubit dorsal, capul ridicat pe
pernă, membrele superioare de-a lungul corpului, membrele inferioare uşor flexate de la nivelul genunchilor,
cu plantele în contact cu planul patului, în acest mod obţinându-se o mai bună relaxare a musculaturii
abdominale. În anumite situaţii particulare, de exemplu pentru examinarea splinei, bolnavul trebuie aşezat în
decubit lateral drept sau, pentru palparea rinichiului drept, bolnavul trebuie aşezat în decubit lateral stâng. În
unele cazuri, de exemplu în cazul prezenţei unor hernii inghinale, examinarea se poate efectua şi în
ortostatism. [9,10]
Examenul fizic al abdomenului cuprinde inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia.
Inspecţia abdomenului urmăreşte determinarea formei, a simetriei, a dimensiunilor, aspectul
tegumentelor şi al ţesutului celular subcutanat, anumite aspecte particulare ale circulaţiei abdominale
superficiale, prezenţa sau absenţa herniilor, a eventraţiilor, deformări determinate de existenţa unor
formaţiuni tumorale intraabdominale. Trebuie urmărite de asemenea unele elemente dinamice, precum
mobilitatea peretelui abdominal în raport cu mişcările respiratorii o dată cu mişcările peristaltice intestinale
şi cu pulsaţiile aortei abdominale.
Mărirea de volum a abdomenului poate fi:
simetrică, descriindu-se abdomenul globulos (peretele anterior este bombat faţă de planul
frontal, iar pereţii laterali depăşesc moderat planul tangent la peretele lateral toracic). Poate
apărea în lipsa unor procese patologice (de exemplu în obezitate, alimentaţie ianadecvată cu
consum crescut de hidrocarbonate, uterul gravid, vezica urinară în distensie), însă poate
semnifica şi prezenţa unor cauze ce determină un abdomen acut (acumulare excesivă de gaze
tubul digestiv – ileus dinamic, ocluzie intestinală, pneumoperitoneu – perforaţie intestinală,
acumulare de lichid în cavitatea peritoneală);
asimetrică; diverse modificări parietale apar în paralizii de hemiabdomen, hernii, eventraţii,
tumori parietale, măriri viscerale ca în hepatomegalie, splenomegalie, dilataţie gastrică,
distensii localizate la nivelul colonului, prezenţa de formaţiuni tumorale solide
intraabdominale.
Tegumentele abdominale pot prezenta diferite modificări ce au în anumite condiţii semnificaţie
patologică.
În cazul unui edem parietal sau prin distensie mare de către lichidul de ascită, tegumentul
apare alb lucios.
În caz de pancreatită acută sau de sarcină extrauterină ruptă, apare semnul Cullen, care
reprezintă coloraţia vineţie echimotică periombilicală. Coloraţia cianotică marmorată
periombilical apare de asemenea şi în infarctul enteromezenteric. Dacă cianoza este localizată
10
la nivelul flancului stâng, se descrie semnul Grey-Turner, ce apare în pancreatita acută
hemoragică, hematom retroperitoneal, anevrism de aortă sau de arteră iliacă.
La inspecţia tegumentului abdominal se pot constata cicatrici postoperatorii, lucru ce ne poate
orienta către o patologie de tip sindrom subocluziv sau ocluziv, ca urmare a aderenţelor
peritoneale.
În anumite situaţii, se pot constata anomalii ale mişcărilor peretelui abdominal în raport cu respiraţia.
Imobilitatea reprezintă o contractură abdominală în prezenţa unui proces inflamator cu iritaţie
peritoneală. Clasic, contractura generalizată din peritonitele acute se numeşte „abdomen de lemn”.
Alte cauze de imobilitate abdominală sunt paraliziile frenice cu paralizia de diafragm, leziunile
medulare cu paralizia musculaturii abdominale, contractura tetanică sau, când există presiune
intraabdominală importantă, cu mare distensie parietală, ca în acumulările mari de ascită şi
meteorismul abdominal. [9,10,11]
Palparea abdomenului este cea mai importantă metodă pentru examenul clinic al abdomenului,
urmărindu-se aprecierea calităţilor peretelui abdominal şi depistarea eventualelor anomalii, cercetarea
conţinutului cavităţii abdominale şi detectarea durerii provocate.
Prin palpare superficială se poate pune în evidenţă hiperestezia cutanată localizată în anumite regiuni
sau generalizată. Aceasta exprimă leziuni ale receptorilor (boli virale), leziuni ale nervilor periferici de
diverse tipuri, leziuni inflamatorii viscerale, precum apendicita acută şi colecistita acută.
Apărarea musculară determinată de o contractură maximă reflexă la iritaţia peritoneală se descrie în
afecţiuni inflamatorii ale organelor subiacente zonei în care se efectuează palparea. Acest fenomen apare din
cauza durerii produse la apăsare, bolnavul având şi durere spontană şi hiperestezie cutanată. Un alt element
definitoriu acestui tip de contractură este faptul că se menţine pe toată durata examinării. Afecţiunile care o
pot determina sunt diverse: apendicita acută, colecistita acută, anexita acută, tiflita cu peritiflită, diverticulia
şi sigmoidita. Contractura poate fi generalizată, ca în peritonitele acute în care se descrie aşa-numitul
„abdomen de lemn”, palparea profundă fiind imposibilă, iar abdomenul imobil în raport cu mişcările
respiratorii. Contractura abdominală este un semn cvasipatognomonic pentru un proces inflamator
peritoneal.
Folosind palparea profundă, putem decela în hipocondrul drept, sub marginea ficatului, colecistul
destins. Acesta se decelează ca o formaţiune ovoidă, piriformă, de consistenţă elastică, cu contur net,
sensibilă la palpare. În caz de hidrops, este plasată în afara marginii externe a dreptului abdominal,
dureroasă spontan şi la palpare, menţinându-şi conturul net şi mobilitatea. În caz de stenoză pilorică sau
dilataţie acută gastrică, se poate palpa stomacul dilatat la nivelul epigastrului şi hipocondrului stâng. Acesta
apare ca o formaţiune elastică, net conturată şi sensibilă.
Clapotajul este zgomotul este zgomotul hidroaeric care se produce prin aplicarea repetată a unor
lovituri scurte cu pulpa degetelor în regiunea epigastrică, constatarea clapotajului pe nemâncate sau la un
11
interval mai mare de 4-6 ore de la ingestia de alimente demonstrând o întârziere în evacuarea gastrică cu
stază consecutivă.
În cazul ocluziei intestinale, se pot palpa ansele intestinale, ca formaţiuni cilindrice sau ovoide,
elastice, sensibile, în aria cărora se percep zgomote hidroaerice.
Aorta abdominală se palpează în caz de anevrism, la nivel epigastrului sau periombilical, unde se
decelează o formaţiune sferică sau pulsatilă.
Coarda colică se palpează ca o formaţiune clinidrică fermă, ce rulează sub degete, cu grade variate de
mobilitate, situată frecvent în fosa iliacă stângă. Când coardă colică este decelată în fosa iliacă dreaptă şi/sau
în flancul drept, ea este determinată de spasticitatea cecului şi a colonului ascendent, în procesele de tiflită
sau tiflocolită. Uneori, se poate decela ca o zonă de împăstare care exprimă un proces inflamator sau
infiltrativ perivisceral, ce face dificilă delimitarea organelor din zonă. Alteori, palparea profundă poate
înregistra fluctuenţă, senzaţie dată de o structură moale, cu conţinut fluid aflat sub tensiune, putănd fi
deplasată prin presiune dintr-o zonă înaltă, exprimând o colecţie profundă sau o formaţiune chistică.
Prin palpare se precizează sediul durerii, apartenenţa parietală sau profundă a acesteia şi caracterul
persistent sau inconstant al durerii pe parcursul examinării. Pentru a distinge o durere viscerală de una
somatică, se practică manevra Carnett, în care pacientul este aşezat în decubit dorsal şi rugat să-şi contracte
muşchii abdominali (prin ridicarea trunchiului, fără sprijin pe braţe), timp în care examinatorul continuă
palparea, mărind progresiv presiunea asupra peretelui abdominal. Dacă durerea este de origine parietală,
aceasta se menţine sau chiar se intensifică în cursul acestei manevre. Dacă durerea este de origine viscerală,
prin contracţia musculaturii peretelui, se reduce contactul dintre palma examinatorului şi organul lezat, astfel
încât durerea se reduce sau chiar dispare. Durerea provocată de procesele inflamatorii viscerale nu se
modifică sau chiar se intensifică pe măsură ce creşte presiunea cu care se execută palparea. Durerea
determinată de distensia sau hipercontracţia unui viscer are tendinţa de a-şi reduce intensitatea la palparea
profundă. [9,11,12]
Se descriu foarte multe puncte situate la nivelul peretelui abdominal, unde palparea cu presiune poate
determina durere provocată:
- punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid pe linia mediană; durerea la acest nivel
ne orientează către afecţiuni la nivelul cardiei, al lobului stâng hepatic, al esofagului şi al fornixului gastric;
- punctul epigastric este situat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifoombilicale. O
durere situată la acest nivel relevă o patologie gastrică;
- punctul solar este situat la unirea treimii medii cu cea inferioară a linei xifoombilicală. Durerea care
apare în acest punct sugerează o suferinţă de tip ulceros, unele gastrite, uneori boli ale organelor pelvine,
mai ales afecţiuni utero-ovariene;
- punctul cistic este situat la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal. Durerea la
acest nivel sugerează afecţiuni de tip hepatobiliar, însă poate apărea şi în afecţiuni apendiculare, ale
unghiului hepatic al colonului, ale pleurei diafragamatice şi chiar ale sistemului pielocaliceal renal. Manevra
12
Murphy este metoda prin care se produce durerea insinuând vârful degetelor sub rebordul costal la nivelul
punctului cistic şi exercitând presiune progresivă, după care pacientul face o respiraţie profundă. Apariţia
durerii care blochează inspirul se consemnează ca manevra Murphy pozitivă, având semnificaţia unor
afecţiuni inflamatorii ale colecistului şi/sau ale litiazei biliare. Se mai poate folosi o manevră care constă în
percuţia regiunii cistice cu marginea ulnară a mâinii sau cu pumnul strâns, în timp ce pacientul efectuează un
inspir profund. Apariţia durerii se traduce prin manevra Riesman pozitivă, relevând un proces inflamator
colecistic;
- zona coledociano-pancreatică este situată la unghiul dintre linia mediană şi o linie care uneşte
ombilicul cu axila dreaptă. Durerea de la acest nivel sugerează suferinţe la nivelul cefalopancreasului sau de
litiază coledociană;
- punctul Desjardin este situat pe linia ombilico-axilară dreaptă, la 5-7 cm de ombilic, corespunzând
capului pancreasului;
- punctul duodenal este situat pe linia paramediană dreaptă, sub punctul cistic, la intersecţia marginii
dreptului abdominal cu orizontala care trece prin ombilic, fiind dureros în ulcerul duodenal şi periduodenită;
- punctul piloric este situat deasupra şi medial de punctul duodenal şi este dureros în ulcerul piloric,
hipertrofia de pilor la copil, spasmul piloric prelungit, prolapsul de mucoasă pilorică intrabulbară,
neoplasmul de pilor;
- punctele apendiculare:
o punctul McBurney, situat pe linia ce uneşte obilicul cu spina iliacă anterosuperioară,
la 6 cm de spină sau la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spină;
o punctul Kummel, aflat la 1-2 cm subombilical;
o punctul Lanz, situat la unirea treimii externe cu cea medie a liniei bispinoase;
o punctul Clado, situat la intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a dreptului
abdominal;
- punctele mezenterice sunt situate la intersecţia liniei ombilicale cu marginea externă a drepţilor
abdominali. Mai poartă denumirea de puncte paraombilicale sau puncte jejunale Porgers, care sunt dureroase
în cursul enteritelor şi mezenteritelor;
- punctele ureterale:
o punctul ureteral superior Bazy situat la intersecţia liniei ombilicale cu linia
medioclaviculară, fiind dureros în pielite, pielonefrite, litiază renală şi hidronefroză;
o punctul mijlociu Halle sau Tourneaux este situat la intersecţia linei bispinoase cu
verticala care trece prin spina pubelui, fiind dureros în litiaza ureterală şi pielonefrite;
o punctul ureteral inferior nu se palpează pe peretele abdominal, anterior, ci numai prin
tuşeu vaginal sau rectal la nivelul fundului de sac lateral Douglas;
13
- punctele tuboovariene, denumite şi zone histerogene, sunt situate în fosele iliace, la intersecţia unei
linii care uneşte ombilicul cu jumătatea arcadei inghinale. Sunt dureroase în anexite, sarcina tubară, ovar
chistic, perimetrite, tumori tuboovariene;
- punctul uterin este situat în hipogastru, deasupra simfizei pubiene, pe linie mediană, fiind identic cu
punctul vezical, dureros în suferinţe metroanexiale. [9,10,11,12]
Numeroase semne şi manevre clinice efectuate au ajuns să fie asociate cu diverse patologii. Mai jos
sunt prezentate câteva dintre acestea:
Denumirea
semnului/manevrei
Descrierea Patologia asociată
Manevra Aaron Durere sau presiune în
epigastru sau toracele anterior
la palpare în punctul
Mcburney
Apendicită acută
Manevra Bassler Durere ascuţită apărută în
urma compresiei apendicelui
între peretele abdominal şi
muşchiul iliac cu ajutorul
policelui
Apendicită cronică
Manevra Blumberg Durere la decompresiunea
bruscă a unei zone di abdomen
Inflamaţia peritoneului din
vecinătatea unui viscer lezat
Manevra Carnett Cedarea sensibilităţii
abdominale când peretele
abdominal este contractat
Sursă intraabdominală de
durere
Manevra Chandelier Durere intensă la nivelul
etajului abdominal inferior şi
pelvină la mobilizarea colului
uterin
Boală inflamatorie pelvină
Triada Charcot Durere colicativă la nivelul
etajului abdominal superior,
icter, febră
Litiază coledociană
Semnul Claybrook Accentuarea sunetelor
respiratorii şi cardiace prin
peretele abdominal
Efracţie de viscer abdominal
Semnul Courvoisier Colecist palpabil într-un
sindrom icteric nedureros
Tumoră periampulară
Semnul Cruveilhier Vene dilatate periombilical
(„capul de meduză”)
Hipertensiune portală
Semnul Cullen Echimoză periombilicală Hemoperitoneu
Semnul Danforth Durerea la nivelul umărului în
timpul inspirului
Hemoperitoneu
Semnul Fothergill Formaţiune abdominală
parietală care nu depăşeşte
linia mediană şi care rămâne
palpabilă când drepţii
abdominali sunt contractaţi
Hematom al muşchilor drepţi
abdominali
Semnul Grey-Turner Cianoză periombilicală şi la
nivelul flancurilor
Pancreatită acută hemoragică
14
Semnul Kehr Durere la nivelul umărului
stâng la compresiunea
hipocondrului stâng, pacientul
fiind în decubit dorsal
Hemoperitoneu (în special de
origine splenică)
Manevra Javorski-Lapinsky Comprimarea punctelor
apendiculare şi zonei
cecoapendiculare pe muşchiul
iliopsoas pus în contracţie,
rugând pacientul să ridice
membrul inferior drept la 90
de grade faţă de planul
trunchiului, apare o durere vie
- semnul Meltzer
Apendicită acută
Semnul Mannkopf Creşterea pulsului la palparea
unui abdomen dureros
Absent dacă pacientul se
preface
Manevra Murphy Durere la palparea
hipocondrului drept cauzată de
inspirul pacientului
Colecistită acută
Semnul obturatorului Flexia şi rotaţia externă a
coapsei drepte în timp ce
pacientul este în decubit dorsal
provoacă durere la nivelul
hipogastrului
Abces pelvin sau formaţiune
inflamatorie la nivel pelvin
Semnul Ransohoff Aspect gălbui al regiunii
ombilicale
Ruptură de coledoc
Manevra Rowsing Durere în punctul McBurney
la palparea fosei iliace stângi
Apendicită acută
Manevra Ten Horn Durere cauzată de tracţiunea
uşoară a testiculului drept
Apendicită acută
Tabelul 4 Semne şi manevre clinice utilizate pentru stabilirea unui diagnostic în cazul unui abdomen acut – după [3,4]
Percuţia abdomenului. Se practică de obicei în decubit dorsal, fiind necesară o relaxare a peretelui
abdominal, percuţia pornind de regulă radiar, de la nivelul ombilicului.
Putem constata hipersonoritate pe toată aria abdominală (uneori, chiar timpanism), exprimând o
acumulare excesivă de gaze în intestine, ca în ileusul paralitic sau în cazul prezenţei de aer în cavitatea
peritoneală (pneumoperitoneu). Hipersonoritatea la percuţie, cu mărire de volum a abomenului, poate însoţi
pancreatita acută, infarctul intestinal şi megacolonul toxic, în condiţiile unei alimentaţii în exces de alimente
dulci şi făinoase. Timpanismul din hipocondrul drept, cu dispariţia matităţii prehepatice, apare în perforaţiile
de tub digestiv. Timpanismul localizat periombilical poate apărea în cursul pancreatitei acute, când se
constată acumulare de gaze în ansa jejunală paretică în mod reflex (ansa santinelă). Timpanismul epigastric
apare în caz de aerofagie. Timpanismul situat la limita superioară a unei arii de matitate lichidiană este
cauzat de gazele acumulate în ansele intestinale, împinse cranial şi anterior prin presiunea lichidului din
cavitatea peritoneală.
Matitatea difuză abdominală apare în cazul contracturii parietale din peritonitele generalizate, precum
şi în acumulările foarte mari de lichid de ascită în cavitatea peritoneală. Mărirea viscerelor intraabdominale
15
determină matităţi cu localizări în alte zone decât cele de la individul normal. Prin matitate se descoperă şi
tumorile solide sau chistice intraabdominale. Acumularea de lichid în cavitatea peritoneală se traduce prin
matitate cu concavitatea în sus, delimitată prin percuţie radială, pornind de la apendicele xifoid, cu pacientul
aşezat în decubit dorsal. Matitatea deplasabilă pe flancuri traduce revărsat lichidian în peritoneu în cantităţi
medii, între 1500 şi 3000 de ml. Atunci când cantitatea de lichid în peritoneu este mică, sub 1500 de ml, se
constată o matitate suprapubiană, cu limita superioară orizontală sau uşor concavă, prezentă în ortostatism şi
care dispare în decubit dorsal. [9,11]
Auscultaţia abdominală are importanţă mai mică în examenul fizic al abdomenului şi ar trebuie să
fie efectuată imediat după inspecţie, căci manipularea peretelui abdominal în timpul percuţiei sau al palpării,
ca şi modificările de peristaltică provocate de aceste manevre, pot altera semnificativ auscultaţia.
Zgomotele intermitente de intensitate înaltă, cu timbru metalic, instalate brusc odată cu apariţia unei
dureri colicative cu durată scurtă ce încetează în momentul retrocedării durerii, indică subocluzie intestinală.
Aceste zgomote sunt produse de trecerea bruscă a gazelor printr-o zonă de stenoză intestinală cauzată de
contracţiile viguroase din segmentul intestinal supraiacent. Clapotajul spontan sau provocat este determinat
de acumularea excesivă de gaze şi lichid în zone dilatate ale tubului digestiv, în care mişcările peristaltice
sunt absente. Dispariţîa zgomotelor abdominale normale (trecerea abdominală) indică atenuarea cu dispariţia
peristalticii în caz de ileus dinamic, peritonită generalizată, ocluzie intestinală şi ascită voluminoasă.
Zgomotele de origine vasculară sunt reprezentate de prezenţa de sufluri care apar în condiţii de
stenoze arteriale, anevrisme arteriale, anevrisme arteriovenoase şi sufluri venoase. Existenţa unui suflu
sistolic la nivelul epigastrului poate sugera o stenoză aterosclerotică a aortei abdominale, coarctaţie de aortă
subdiafragmatică, anevrism de aortă abdominală sau stenoză prin compresie extrinsecă prin formaţiuni
solide.
Zgomotele de origine peritoneală sunt definite, în special, prin frecătura peritoneală care este un
zgomot superficial, cu timbru uscat, aspru şi care se accentuează la apăsarea cu stetoscopul şi în raport cu
respiraţia, fiind produs de formarea unor depozite de fibrină pe foiţele peritoneale, indicând un proces
inflamator sau neoplazic. În cazul peritonitelor nu se constată frecătură peritoneală, deoarece contractura
musculară cu imobilitatea peretelui abdominal împiedică alunecarea suprafeţelor peritoneale una faţă de
cealaltă.
La un pacient cu un abdomen acut, este obligatoriu să se efectueze şi un tuşeu rectal, căutând
prezenţa unei formaţiuni tumorale la acest nivel, sensibilitatea fundului de sac Douglas (aşa-numitul „ţipăt al
Douglas-ului”), sânge intrarectal sau modificări ale organelor vecine. Un tuşeu vaginal este necesar de nt
asemenea la toate femeile care prezintă durere situată inferior de ombilic. [9,10,12]
16
4. Date paraclinice
Elementele paraclinice pe care le avem la dispoziţie sunt reprezentate de către datele de laborator şi
de către examenele imagistice. Acestea ne sunt extrem de utile, atât în ceea ce priveşte diagnosticul
afecţiunii ce determină abdomenul acut, cât şi în priveşte tipul de atitudine pe care suntem nevoiţi să o
abordăm în managementul acestui pacient. De menţionat este faptul că nu întotdeauna reuşim să efectuăm
toate aceste investigaţii, din pricina urgenţei extreme şi necesităţii de a se interveni chirurgical.
4.1. Date de laborator
Câteva examene de laborator sunt considerate de rutină în evalurea unui pacient cu abdomen acut.
Hemoleucograma trebuie obligatoriu efectuată atunci când ne aflăm în faţa unui asemenea pacient.
Nivelul normal de hemoglobină în sânge este considerat a fi cuprins între 13-18 g/100 ml de sânge la
bărbat şi între 12-16 g/100 ml la femeie.
- O valoare scăzută a acestui parametru poate fi determinată fie de un eveniment acut, fie poate
reprezenta o anemie cronică. Anemia acută poate apărea în contextul unei unui chist ovarian
hematic rupt, a unei sarcini extrauterine rupte, a unui anevrism de aortă rupt (de cele mai
multe ori fatal) sau a unui traumatism cu multiplele sale consecinţe. O atenţie deosebită
trebuie acordată pacientului politraumatizat pentru că sângerarea poate proveni atât de la nivel
abdominal (traumatism splenic, traumatism hepatic, leziuni a vaselor intraabdominale, etc),
însă de multe ori poate fi consecinţa unor leziuni extraabdominale: hemoragie intracraniană,
intratoracică, sângerare de la nivelul unor focare de fractură osoasă. O valoare scăzută a
nivelului de hemoglobină poate releva de asemenea o anemie cronică, mult mai bine tolerată
de către pacient, determinată de către o suferinţă ce se poate suprapune peste manifestările de
abdomen acut. Această anemie cronică este determinată fie de către o săngerare repetată (spre
exemplu dintr-o tumoră a tubului digestiv), fie poate fi cauza unei suferinţe de tip
hematologic.
- Pentru interpretarea corectă a valorilor hemoglobinei în sânge trebuie ţinut cont de gradul de
hemoconcentraţie iniţială ce apare într-o sângerare, fiind necesară monitorizarea nivelului de
hemoglobină în dinamică, cu determinarea repetată a valorilor acesteia. O valoare crescută a
nivelului de hemoglobină din sânge poate fi cauzată şi de prezenţa unei tulburări de tip
mieloproliferativ cum este policitemia vera, care, deşi reprezintă o patologie rar întâlnită, nu
trebuie omisă în realizarea diagnosticului diferenţial.
Leucocitoza la un pacient cu abdomen acut semnifică prezenţa unui proces inflamator de tipul
apendicitei acute, anexitei acute, salpingitei acute, pancreatitei acute, etc., dar poate apărea şi în cazul
ulcerului gastroduodenal, a unui traumatism la nivel abdominal, a unei infecţii concomitente
extraabdominale. Acest tip de modicare este nespecifică şi trebuie corelată cu manifestările de tip clinic şi cu
17
investigaţiile imagistice. De asemenea, trebuie ţinut cont şi de faptul că persoanele în vârstă prezintă o
reactivitate mai scăzută a sistemului imun, precum şi de posibilitatea de a avea în faţă un pacient cu sistem
imun compromis ca urmare a tarelor prezente sau a şedinţelor de chimioterapie urmate pentru suferinţe de
tip neoplazic.
Parametrii biochimici sunt de asemenea extrem de importanţi în evaluarea pacientului cu abdomen
acut. Transaminazele pot creşte în ciroza hepatică, hepatite acute virale, infarct renal, cancer pancreatic sau
infarctul miocardic, toate aceste patologii putând avea răsunet abdominal. În plus, transaminazele pot creşte
în traumatismele hepatice, cu o latenţă de câteva ore.
Amilaza serică relevă în majoritatea cazurilor un episod de pancreatită acută, însă aceasta poate
creşte şi în alte patologii precum ulcerul penetrant, sarcina extrauterină, sindromul paraneoplazic,
cetoacidoza diabetică, oreionul, sau tratament cu diverse medicamente precum opioidele, narcoticele,
steroizii, diuretice de ansă sau de tip tiazidic, heparina. În vederea diagnosticului pancreatitei acute şi
eliminarea celorlalte cauze de creştere a amilazei serice este necesară determinarea lipazei specifice
pancreatice.
Glicemia crescută, corelată cu măsurarea pH-ului şi a cetonemiei, ne poate orienta către diagnosticul
unei cetoacidoze diabetice. O glicemie crescută ne poate sugera de asemenea şi un proces infecţios, o
neoplazie sau pur şi simplu ne ajută la identificarea unui pacient diabetic, ale cărui simptome abdominale
sunt alterate de către diabetul zaharat.
Ureea, creatinina sunt parametri care ne ajută la identificarea unei insuficienţe renale, ce poate fi
complicaţia unei suferinţe ce determină un abdomen acut, fie se poate suprapune peste o asemenea suferinţă
şi trebuie avută în vedere în cadrul managementului unui asemenea pacient.
Ionograma la un pacient cu abdomen acut este de multe ori normală, însă pot apărea alterări ale
acesteia ca urmare a vărsăturilor multiple sau a scaunelor diareice.
Testele serologice precum VDRL, TPHA sunt utile în vederea decelării unei etiologii de tip sifilitic a
abdomenului acut.
În unele cazuri sunt necesare teste de tip toxicologic, manifestări de tip abdomen acut putând apărea
în cazul ingestiei accidentale sau provocate de substanţe exogene care, în funcţie de doză, pot avea efect
toxic.
Coagulograma ne poate releva un tratament medicamentos de tip anticoagulant pe care pacientul îl
urmează şi care poate precipita apariţia unor manifestări de tip abdomen acut, o insuficienţă hepatică, fiindu-
ne util şi în atitudinea terapeutică pe care o vom aborda în ceea ce priveşte acest pacient. În cazul unei
suferinţe de tip abdominal ce necesită intervenţie chirurgicală, se recomandă temporizarea operaţiei în cazul
în care lucrul acesta este posibil pentru a tenta normalizarea parametrilor de coagulare.
Sumarul de urină ne ajută la evidenţierea unei infecţii de tract urinar. [14,15,16]
18
4.2. Electrocardiograma
Este o investigaţie ce trebuie obligatoriu efectuată la toţi pacienţii, indiferent dacă se prezintă cu
manifestări de tip abdomen acut sau nu. În ceea ce priveşte pacienţii cu abdomen acut, este utilă fiindcă ne
poate evidenţia o fibrilaţie atrială, factor de risc major în apariţia infarctului enteromezenteric. Pe de altă
parte, traseul electrocardiografic ne poate releva un infarct miocardic acut sau o pericardită acută, suferinţe
de tip cadiologic ce se pot manifesta la nivel abdominal.
4.3. Examenele imagistice
Sunt esenţiale atât în diagnosticarea pacienţilor care se prezintă cu abdomen acut, cât şi în
monitorizarea ulterioară a acestora.
a) Ecografia abdominală. Este o metodă ieftină, non-iradiantă, uşor repetabilă, de explorare a regiunii
abdominale, însă este operator-dependentă, pentru realizarea acesteia fiind necesar un ecografist cu
experienţă. În faţa unui pacient cu abdomen acut, acest examen poate vizualiza lichid liber în cavitatea
peritoneală, ce poate rezulta în urma unui traumatism abdominal (în departamentul de urgenţe se utilizează
metoda FAST – Focused Assesment with Sonography for Trauma), a unui sarcini extrauterine rupte sau a
unui chist ovarian eclatat. În plus, ecografia abdominală poate vizualiza leziuni traumatice la nivelul
organelor parenchimatoase – splină, ficat, rinichi, formaţiuni tumorale intraabdominale, hidronefroză,
imagini litiazice la nivel biliar sau renal, precum şi lichid liber la nivelul bazelor pleurale sau intrapericardic.
b) Radiografia abdominală simplă. Oferă informaţii asupra scheletului osos, a opacităţilor renale,
splenice, hepatice, precum şi asupra aerului de la nivelul tubului digestiv. Poate evidenţia calcificări la nivel
hepatic, biliar, pancreatic sau acumulări aerice subdiafragmatice – pneumoperitoneu, ce apare în cazul
perforaţiei tubului digestiv (Fig. 8). De asemenea, în cazul sindromului ocluziv, se pun evidenţă nivele
hidroaerice, cu diferite topografii în funcţie de sediul obstrucţiei digestive (Fig. 7).
c) Radiografia pulmonară pune în evidenţă patologia cardiopulmonară ce poate avea un răsunet la
nivel abdominal.
d) Computer tomografia abdominală este de foarte mare ajutor în identificarea lichidului liber
intraperitoneal, a formaţiunilor tumorale intraabdominale, a proceselor inflamatorii intraabdominale, a
leziunilor de la nivelul organelor parenchimatoase, a fenomenelor de tip ocluziv prin evidenţierea nivelelor
hidroaerice sau a patologiei vasculare intraabdominale utilizând substanţă de constrast i.v. [17,18,19]
19
Fig 7 – Nivele hidroaerice – sindrom ocluziv
(Colecţia Clinicii de Chirurgie Generală a Sp. „Bagdasar-Arseni” din Bucureşti)
Fig 8 Pneumoperitoneu - ascensionarea hemidiafragmului drept
(Colecţia Clinicii de Chirurgie Generală a Sp. „Bagdasar-Arseni” din Bucureşti)
20
5. Diagnosticul pozitiv
Cauzele ce determină un abdomen acut pot fi multiple. Acestea se pot clasifica după necesitatea unei
intervenţii chirurgicale ca tratament al afecţiunii respective, după momentul indicat penru a interveni
chirurgical, dar şi după localizarea suferinţei în cauză.
Vă prezentăm mai jos exemple de patologii ce determină un abdomen acut:
a) Boli intraabdominale ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă:
apendicita acută;
ocluzia intestinală cu mecanism ischemic;
perforaţia ulcerului gastroduodenal;
diverticulita acută;
ocluzia arterei mezenterice;
infarctul intestinal;
embolia bifurcaţiei aortice;
ruptura anevrismului disecant al aortei abdominale;
torsiunea chistului ovarian;
torsiunea fibromului uterin;
ruptura sarcinii extrauterine.
b) Boli intraabdominale ce nu constituie urgenţe chirurgicale imediate:
pancreatita acută (forma edematoasă);
colecistita acută (fără fenomene peritonitice);
ileusul dinamic;
ocluzia intestinală cu mecanism obstructiv;
pseudochistul de pancreas;
hematomul retroperitoneal posttraumatic;
chistul de ovar necomplicat.
c) Boli intraabdominale fără indicaţie chirurgicală:
colica nefretică;
colica biliară fără litiază;
colica salpingiană;
crizele gastrice tabetice;
colica abdominală în diabetul zaharat cu cetoacidoză;
21
enterite, enterocolite;
gastrita acută;
hepatita acută;
perihepatita gonococica;
ovulaţia dureroasă;
peritonita reumatismală;
pelviperitonita;
peritonita primitivă;
limfadenita mezenterică;
angorul abdominal;
colici abdominale în cadrul alergiilor sistemice;
peritonita tuberculoasă fără fenomene ocluzive.
d) Boli care deşi simulează un abdomen acut chirurgical, sunt afecţiuni pur medicale, multe
nefiind localizate strict intraabdominal:
boli ale aparatului cardiovascular:
infarctul miocardic acut;
infarctul arterial renal;
infarctul venos renal;
infarctul splenic;
embolia pulmonară;
pericardita acută;
poliarterita nodoasă;
boli ale aparutului respirator:
pneumonia
infarctul pulmonar;
mediastinita acută;
alte boli medicale:
acidoza diabetică;
porfiria acută intermitentă;
anemia drepanocitară cu hematii falciforme (sickle cell anemia)
sindromul Henoch-Schönlein;
saturnismul acut;
insuficienţa suprarenaliană acută;
uremia;
22
hiperlipemia;
macroglobulinemia Waldenström.
6. Principii de tratament ale abdomenului acut
Managementul terapeutic al unui pacient ce prezintă un abdomen acut, deşi diferit în funcţie de
suferinţa ce determină aceste manifestări, prezintă câteva elemente comune de care trebuie să ţinem cont.
Tratamentul unui astfel de pacient este complex şi implică atât elemente de tip medical, conservator, cât şi
posibilitatea unei intervenţii chirurgicale, cele două tipuri de abordări neexcluzându-se una pe cealaltă, ci
completându-se reciproc.
Pacienţii care se prezintă cu o stare generală alterată pot necesita manevre de resuscitare chiar înainte
de a trece la examinarea clinică sau la recoltarea datelor de tip paraclinic.
Paloarea tegumentară, tahicardia, hipotensiunea pot sugera prezenţa unei hipovolemii, astfel încât
cateterizarea venoasă periferică sau centrală este esenţială în vederea administrării unor soluţii de
reechilibrare volemică. În plus, de cele mai multe ori oxigenarea este necesară, fie nazal, fie cu ajuorul unei
măşti.
În cazurile unui şoc hemoragic, o transfuzie sanguină trebuie iniţiată cât mai precoce, după stabilirea
grupei sanguine a pacientului. Cu toate acestea, există cazuri când această atitudine nu trebuie să întârzie
intervenţia chirurgicală, ce devine primordială prin controlul sângerării, de exemplu în anevrismul de aortă
rupt.
Tratamentul simptomatic este de asemenea foarte important în managementul pacientului cu
abdomen acut. În acest sens, sunt utilizate medicamente de tip antialgic, antiinflamator, antispastic sau
antiemetic. În plus, montarea unei sonde nazogastrice ajută la ameliorarea simptomelor anumitor pacienţi
(de exemplu la cei cu fenomene de tip ocluzie intestinlă), permiţând în plus monitorizarea stazei gastrice şi
evitarea sindromului de aspiraţie traheală.
Se recomandă montarea unei sonde urinare şi monitorizarea diurezei pacientului, a temperaturii,
precum şi a parametrilor cardiovasculari şi respiratori: tensiune arterială, frecvenţă cardiacă şi saturaţie
periferică în oxigen.
Tratamentul antibiotic se poate institui în funcţie de patologia suspectată chiar înaintea stabilirii
diagnosticului de certitudine. Se preferă într-o primă fază agenţi activi pe bacili Gram-negativi
(aminoglicozide, cefalosporine de generaţia a III-a) şi pe germeni anaerobi (metronidazol). Ulterior,
antibioterapia se realizează ţintit, în doze corespunzătoare, după efectuare antibiogramei.
În cele din urmă, trebuie instituit tratamentul etiologic, fie că vorbim despre o cauză medicală de
abdomen acut, fie că este vorba despre o leziune ce impune tratament chirurgical.
23
Alegerea momentului optim pentru a interveni chirurgical nu este întotdeuna uşor de realizat, în
special în prezenţa unei simptomatologii nespecifice, a unor persoane cu vârste înaintate sau cu multiple
comorbidităţi. De multe ori, când situaţia o permite, se preferă amânarea intervenţiei chirurgicale şî
supravegherea bolnavului, atât printr-o reevaluare clinică cât şi imagistică periodică, cât şi prin determinarea
în dinamică a diverşilor parametri de laborator (ex. numărul de leucocite, valoarea hemoglobinei în sânge).
[3,4,7]
Tipurile de procedee chirurgicale ce se vor efectua la un pacient cu abdomen acut sunt extrem de
variate în funcţie de patologia cauzală:
- chirurgie a pacientului cu abdomen acut posttraumatic (evacuarea hemoperitoneului, splenectomie
în eventualitatea unei rupturi splenice, hemostază hepatică, etc);
- apendicectomie;
- chistectomie ovariană;
- necrectomie în cazul unei pancreatite de tip necrotic;
- secţionarea aderenţelor/bridelor ce determină manifestări de tip ocluziv;
- rezecţii segmentare de tub digestiv cu anastomoză per primam sau realizarea de stomii după caz;
- evacurea unor colecţii purulente intraabdominale;
- rezolvarea cauzelor de strangulare – hernii, eventraţii etc.
Ttatamentul chirurgical poate avea ca scop îndepărtarea întregului organ afectat (splenectomie,
apendicectomie, colecistectomie) sau poate duce la îndepărtea numai a unui segment al organului afectat
(chistectomie ovariană, rezecţii segmentare de tub digestiv).
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
1. RANGA, V., Anatomia omului. Tubul digestiv abdominal şi glandele anexe. Splina”, Editura
Cerma, Bucureşti
2. STANDRING, S., „Gray’s anatomy – The anatomical basis of clinical practice, 40th edition,
Churchill Livingstone Elsevier, 2008
3. TOWNSEND JR., C.M., BEAUCHAMP, D.R., EVERS, B.M., MATTOX, K.L., „Sabiston
textbook of surgery – the biological basis of modern surgical practice”, 18th edition, Saunders
Elsevier, 2007
4. GRAFF LGT, ROBINSON D: Abdominal pain and emergency department evaluation, Emerg
Med Clin North Am 2001
5. SILEN W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 21st ed. New York, Oxford
University Press, 2005
24
6. PATERSON-BROWN S, VIPOND MN: Modern aids to clinical decision-making in the acute
abdomen. Br J Surg 1990
7. CAFRIŢĂ, A., MARINESCU, Ş., „Stări patologice cu evoluţie critică. Etiopatogenie,
diagnostic, tratament actual”, Editura RAI Bucureşti, 1996: 291
8. TINTINALI, J.E., KELEN, G.D., STAPCZYNSKI, J.S., „Medicina de urgenţă – ghid pentru
studiu comprehensiv”, Ediţia a 6-a, Editura Alpha MDN
9. GEORGESCU, D., „Semeiologie medicală”, Editura Naţional, 2008
10. FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO –
Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw Hill, 2008
11. BENNET J.C., PLUM F. – Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, W.B. Saunders, 1996
12. GHERASIM L. – Medicină Internă, Vol. I-II, Editura Medicală, Bucureşti, 1995
13. WHITE, J.C., SWEET, W.H., „Pain and the neurosurgeon”, Springfield, IL, Charles C.
Thomas, 1969
14. LAPOSATA, „Laboratory medicine: the diagnosis of disease in the clinical laboratory”,
McGraw Hill, 2010
15. Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference, 11th
edition, Elsevier
16. SOARE, “Analize medicale explicate”, Editura Etna, 2002
17. GEORGESCU, “Radiologie şi imagistică medicală”, Editura Universitară “Carol Davila”,
Bucureşti -2009
18. SMITH, FARRELL, “Radiology 101 – The basics and fundamentals of imaging”, 3th edition,
Lippincott, Williams and Wilkins
19. BRANT – “Fundamentals of diagnostic radiology”, Lippincott, Williams and Wilkins
Recommended
