Abordaje Nutricional de la Diabetes
LN. ED . Andrea Cecilia Rosales Campos
Metas del Plan de Nutrición
• Alcanzar y mantener valores normales de glucemia
• Perfil de lípidos óptimo
• Suficientes calorías para alcanzar o mantener el peso razonable (alcanzable y mantenible) en adultos
• Crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes
Metas del Plan de Nutrición
• Cubrir necesidades nutrimentales en el embarazo y lactancia
• Recuperación en enfermedades agudas
• Ayudar a prevenir complicaciones agudas y crónicas
• Contribuir al bienestar general
Plan de Nutrición en DiabetesAspectos históricos
Años CHO Proteínas Grasas
Pre 1921 Muy bajo Muy bajo Muy bajo
1920-40 20% 10% 70%
1940-70 40% 20% 40%
1971 45% 20% 40%
1986 60% 12-20% <30%
1994 Variable 10-20% <30%
Plan de Nutrición Médicaen Diabetes
• Antes de 1994: la dieta “ideal” para todas las
personas con diabetes; porcentajes “ideales” de
carbohidratos, proteínas y lípidos (menú
impreso)
•1994: cambio de enfoque; la dieta
individualizada: estrategias para alcanzar las
metas; composición de macronutrimentos
basada en evaluación y metas
•2001: recomendaciones basadas en evidencia
Plan de Nutrición en DiabetesLa Evidencia
Aplicado por profesionales en nutrición:
• 2.0% en HbA1c en pacientes con DM2 recién diagnosticada
• 1.0% en HbA1c en pacientes con DM 2 de 4 años de evolución
• 1.0% en HbA1c en pacientes con DM 1 recién diagnosticada
Franz MJ y cols: Postgrad Med J 2003;79:30-35
Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición
1. Incongruencia con las preferencias y gustos del paciente
• Inadecuada para sus condiciones culturales, sociales y económicas
• Inaceptable para familiares y amistades
• Resistencia a reducir el consumo de calorías o alimentos específicos
• Incapacidad para entender su importancia, falta de educación, de incentivos o de disciplina
Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición
2. Problemas específicos en personas con diabetes Tipo 1
• Resistencia a la cantidad de comidas
• Dificultades para mantener consumo y horario constante de comidas
• Gustos y preferencias individuales
• Ajuste con dosis de insulina, actividad física y ejercicio
Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición
3. Desconocer o rechazar su importancia
• Ignorar metas y estrategias nutrimentales
• Rechazarla o relegarla como prioridad
• Desconocer técnicas y alternativas
Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición
4. Deficiencias de los profesionales de la salud sobre nutrición en diabetes
• Médicos
• Enfermeras
• Nutriólogos
Obstáculos para ImplementarEl Plan de Nutrición
5. Falta de educación en diabetes
• Incapacidad, falta de entusiasmo y de tiempo del profesional de la salud para impartirla
• Falta de educadores en diabetes
• Falta de incentivos para impartirla
• Ausencia de manejo en equipo; no hay asignación de responsabilidades
West KM. Ann Intern Med 1973:79:425-434
Plan de Nutrición: Responsabilidades del Médico
• Enviar al paciente con el profesional en nutrición
• Proporcionar información de referencia
• Informar las metas del tratamiento al profesional en nutrición
• Valorar capacidad para realizar ejercicio
• Ajustar el tratamiento con base en efectos del plan de nutrición
• Reforzar importancia del plan de nutrición
Metas del Plan de Nutrición
1. Alcanzar y mantener el control metabólico:
• Glucemia
• Perfil de lípidos
• Presión arterial
2. Prevenir y tratar complicaciones crónicas:
• Obesidad
• Dislipidemia
• Enfs. CV
• Hipertensión
• Nefropatía
Metas del Plan de Nutrición
3. Mejorar el estado de salud en general:
• Selección de alimentos
• Actividad física y ejercicio
4. Valorar necesidades nutrimentales individuales:
• Preferencias personales
• Aspectos culturales
• Hábitos y recursos
• Deseos y disposición al cambio
Plan de Nutrición:Enfoque Centrado en el Paciente
• Selección de alimentos: no sólo influye en estado de salud, también calidad de vida
• Profesional en nutrición: experto en nutrición. Paciente: experto en él mismo y en las circunstancias de su vida
• Metas metabólicas: modifican el manejo pero no son controlables por los pacientes. Deben establecerse metas de conducta: acciones específicas que los pacientes sean capaces de controlar
Plan de Nutrición: Enfoque Centrado en el Paciente
• Labor del profesional en nutrición: enseñar modificaciones en conducta para que los pacientes alcancen las metas
• Eficacia y éxito: depende de la capacidad que adquieran sus pacientes para la selección informada de alimentos y para resolver problemas
Franz MJ. Diabetes Care 2002;25:1258
Diabetes Tipo 2Plan de Nutrición/Inicio
En el momento del Diagnóstico
INICIE PLAN DE NUTRICIÓN
Valoración HbA1c,
GC, lípidos, microalbuminuria
Recordatorio o historia nutrimental
Peso y Talla, IMC Peso
saludable y razonable Trastornos
nutrimentales Condición física
y ejercicio
PLAN DE NUTRICIÓN
Horarios de comidas y colaciones
Consumo constante de CHO
Ejercicio regular
METAS GC y
HbA1c, GPP CT <200
mg/dl, TG <200 mg/dl TA <130/85
IMC <25
Guía del Plan de Nutrición Grasas: <30% de las calorías toales; mayor en obesos o con LDL Grasas saturadas: <10% Calorías Colesterol: <300 mg/día Sodio: <2,400 mg/día Proteínas: 0.8 g/kg/día Calorías 10-20% con IMC 25
Uso de equivalentes 1 ración de CHO = 15 g; 60 calorías 1 ración de carne o sustituto = 28 g; 7 g proteínas, 5 g grasas 50 a 100 calorías 1 ración de grasas = 5 g; 45 calorías Verduras = 1-2 raciones en cada comida
Consulta Subsecuente Médica: en 1 mes Nutricional: en 2 semanas
MDE GRDT 1-10
Cálculo de energía
• < 25 kcal/kg/d obeso
• 25 - 30 kcal/kg/d sobrepeso
• 30 – 35 kcal/kg/d normal
• 35 – 40 kcal/kg/d desnutridos
Reducir consumo de calorías 10 – 20 % si
IMC 25 kg/m2
IMCÍndice de Masa Corporal
Permite clasificar el estado de nutrición del adulto:
IMC= Peso (kg)
Talla (cm2)
ICC
Índice Cintura Cadera
Permite evaluar el riesgo a desarrollar enfermedades crónico-degenerativas
ICC= Cintura
Cadera
Hombres >0.94
Mujeres >0.83
Ecuación de Harris BenedictPara hombres ( adultos ):
GEB (kcal/díal = 66.5 + 13.75 (peso en kg) + 5.08 (talla en cm) - 6.78 (edad en años).
Para mujeres (adultos):
GEB (kcal/día) = 655.1 + 9.56 (peso en kg) + 1.85 (talla en cm) - 4.68 (edad en años).
+ ETA 10%+ Actividad Física
Condición Fisiológica
Embarazo 300Kcal/día
Lactancia 500Kcal/día
GEB de acuerdo con FAO/OMS/UNU
HOMBRES
(años)Kcal/día
0-3 60.9 peso - 54
3 a 10 22.7 peso + 495
10 a 18 17.5 peso + 651
18 a 30 15.3 peso + 679
30 a 60 11.6 peso + 879
>60 13.5 peso + 487
MUJERES
(años) Kcal/día
0-3 61.0 peso - 51
3 a 10 22.5 peso + 499
10 a 18 12.2 peso + 746
18 a 30 14.7 peso + 496
30 a 60 14.7 peso + 746
>60 10.5 peso + 596
Actividad Física
• En cama 1.1
• Sedentaria 1.2
• Moderada 1.3
• Intensa 1.4
Recomendaciones del plan de Nutrición ADA
• Carbohidratos: individualizar, 55-60 % de las calorías, 20-35 gr de fibra dietética
• Proteínas: 0.8-1 g/kg de peso0.6-0.7 g/kg en caso de nefropatía
• Lípidos: <30 % de las calorías totales 10% saturadas, 10% poliinsaturadas, 10% monoinsaturadas; colesterol: <300 mg/día
• Sodio: 2,400 mg día; 2,000 mg en HTA y Nefropatía Diabetica (ND)
Diabetes Care 2000 23(S1): 43-46
Ecuación de Harris Benedict
Para mujeres:
• GEB (kcal/día)
655.1 + 9.56 (peso en kg) + 1.85 (talla en cm) - 4.68 (edad en años)655.1 + 9.56 ( 91 ) + 1.85 ( 158 ) - 4.68 ( 48 )655.1+ 869.96 + 292.3 – 224.64
GEB = 1592.7 cal+ ETA 10% = 159.27+ Actividad Física (1.2) = 318.54Total Kcal = 2070.51- 500 Kcal = 1570
Distribución
• Calorías totales 1570
» % Calorías gr
Proteínas (1=4) 15 235.5 58
Lípidos (1=9) 30 471 52
Carbohidratos (1=4) 55 863.5 215
DistribuciónProteínas Lípidos HC
Desayuno 11.6 10 86
Colación
Comida 23 20 86
Colación 10
Cena 23 10 43
1 ración de hidratos de carbono = 15 g (60 – 90 calorías)
1 ración de proteínas = 28 g de peso (7g de proteína, 5 g de grasa; 50-
100 calorías)
1 ración de grasa = 5 g de grasa; 45 calorías
Verdura = 1-2 porciones/d con cada comida; no se contabilizan en el
plan de nutrición
Ecuación de Harris Benedict
Para hombres
GEB (kcal/día )
66.5 + 13.75 (peso en kg)+ 5.08 (talla en cm) - 6.78 (edad en años).
66.5 + 13.75 ( 76 )+ 5.08 ( 172 ) - 6.78 ( 52 ).
66.5 + 1045 + 868.68 – 352.56
GEB =1627.62+ ETA 10% = 162.76+ Actividad Física = 325.52
Total Calorías = 2115
Distribución
• Calorías totales 2115
» % Calorías gr
Proteínas (1=4) 15 317 79
Lípidos (1=9) 30 634 70
Carbohidratos (1=4) 55 1163 290
Distribución
Proteínas Lípidos HC
• Desayuno 15 14 58
• Comida 30 28 116
• Colación 14 58
• Cena 30 14 58
1 ración de hidratos de carbono = 15 g (60 – 90 calorías)
1 ración de proteínas = 28 g de peso (7g de proteína, 5 g de grasa; 50-
100 calorías)
1 ración de grasa = 5 g de grasa; 45 calorías
Verdura = 1-2 porciones/d con cada comida; no se contabilizan en el
plan de nutrición
Sistema de EquivalentesGrupo Tipos Energía
(kcal)Proteína
(g)
Lípidos
(g)
Carbohidratos (g)
Verduras 25 2 0 4
Frutas 60 0 0 15
C y T Sin grasa
Con grasa
70
115
2
2
0
5
15
15
Leguminosas 120 8 1 20
POA MBAG
BAG
MAG
AAG
40
55
75
100
7
7
7
7
1
3
5
8
0
0
0
0
Leche Descremada
Semidescremada
Entera
Con azúcar
95
110
150
200
9
9
9
8
2
4
5
5
12
12
12
30
Aceites y grasas
Sin proteína
Con proteína
45
70
0
3
5
5
0
3
Azúcares Sin grasa
Con grasa
40
85
0
0
0
5
10
10
EQUIVALENTES
1 taza1/2 pieza
1 pieza
1/2 pieza
1 taza
EQUIVALENTES
5 piezas
1 rebanada
3/4 taza
1/2 taza
HIDRATOS DE CARBONO Y DIABETESADA: CONTÁNDOLOS
Fuentes de Hidratos de Carbono1. Leguminosas • ½ taza = 20g
2. Frutas• 1taza papaya = 15g
3. Cereales y tubérculos• 1 rebanada pan caja = 15g• ½ taza puré de papa = 15g
4. Leche• 1 Taza = 12g
5. Verdura • ½ taza espinaca = 4-5g
HIDRATOS DE CARBONO Y DIABETESADA
Recomendaciones en el número de raciones de HC/día:
MUJERES
• Limitar a 3 ó 4 porciones en cada comida
• 1 - 2 porciones en cada colación
HOMBRES
• Limitar a 4 ó 5 porciones en cada comida
1 –2 porciones en colaciones
• Ser consistentes cada día
Monitoreo de la glucemia Postprandial: Meta 110 a <180mg/dlPreprandial: 90 - 130mg/dl
A1C menor a 7%
RECOMENDACIONES NUTRICIAS:Herramienta
Diarios de alimentos:
El paciente escribe todo lo que come, incluyendo cantidades aproximadas y las condiciones que se encuentra cuando consume alimento
¿Quiénes se benefician?
Los que inician un plan de alimentación
Terapia insulina intensiva
Con problemas para control glucémico
Como motivación para bajar de peso
Quienes necesitan ayuda para establecer metas a corto y largo plazo
Modificar hábitos en tipo y cantidad dealimentos que consumimos y la forma depreparación.
Gustos, costumbres, creencias, economía.
Historia nutricional, cuestionario deconsumo de alimentos con HC y lípidos;frecuencia y cantidad.
Registro de peso, talla, IC/C, IMC (cambiosen el tiempo).
Plan Nutricional Individual
La orientación nutricional debe ser sensible a las necesidades de cada persona, así como a su deseo de cambiar su estilo de vida y a las
habilidades individuales para lograrlo.
Diabetes Tipo 2Plan de Nutrición/Ajuste
Paciente en Etapa Plan de Nutrición
con Glucemias mayores que las
Metas
¿Plan de
Nutrición
> 3 meses?
Inicie Etapa de
Antidiabéticos orales
Ajuste el Plan de Nutrición : Revise y corrija consumo de CHO;
tamaño de raciones y consumo de grasas; intervalos entre
comidas
Actividad física y ejercicio: frecuencia y duración; alternativas
No
Sí
MDE GRDT 1-11
Recomendaciones
Eliminar la palabra “dieta”; utilice “plan de nutrición”.
Desterrar la idea de que consiste en una lista de alimentos favoritos prohibidos.
Cambiar el término “peso ideal” por “peso saludable”.
Desterrar la idea de “dieta especial”;compartirla con la familia.
Franz y cols. J Am Diet Assoc 1987;87:28-34
Control de peso
Un programa de control de peso incluye:
• Cambios dietéticos
• Aumento de la actividad física
• Modificación de la conducta
• Apoyo y monitorización
Beneficios de la pérdida de peso
Las muertes por diabetes entre un 30%
y un 40%
El riesgo de desarrollar diabetes en un 50%
La presión sistólica y diastólica 10 mmHg
La glucosa en ayunas entre un 30% y un 50% (mejora de la sensibilidad a la insulina)
HbA1c un 15%
El colesterol total en un 10%
El LDL en un 15%
Los triglicéridos en un 30%
El HDL en un 8% Jung 1997, Goldstein 1992
10% de pérdida de peso
Descienden las necesidades insulínicas
Aumento de peso asociado a algunos medicamentos hipoglucemiantes
El UKPDS reveló que:
• Con metformina, se produce un aumento de peso de un 1 Kg. en un período de 6 años
• Con sulfonilurea, se aumenta 4 Kg en un período de 6 años
• Con insulina, se aumenta 6 Kg de peso en un período de 6 años
Evaluar al paciente para el control de peso
Evalúe la agenda y el estilo de vida de la persona, especialmente:
• Motivación
• Aspectos culturales
• Importancia de la pérdida de peso
• Oportunidades de aumentar la actividad física
Modificación de la dieta
Consejos prácticos: • Evitar los alimentos grasos• No añadir grasas• Utilizar métodos de preparación
bajos en grasas• Reducir los alimentos azucarados• No añadir azúcar
Tamaño de las raciones:• Utilice medidas fáciles para
describir la cantidad de alimento• Negocie raciones de tamaño
aceptable para cada alimento
Recomendaciones dietéticas
• Pérdida de peso para personas con sobrepeso u obesas
• Alimentos con almidón con regularidad• Dieta baja en azúcar• Ingestión de grasas totales en un 30%• Ingesta de frutas y verduras • Ingesta de proteínas entre un 15% y un 20%• Sal en 6 g al día (1 cucharadita)• Alcohol con moderación• Los productos para diabéticos no se
recomiendan
GRACIAS
• LN. ED. Andrea Cecilia Rosales [email protected]