BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi
bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan
pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi
dari peradangan akut saluran empedu (1).
Bakteri ini bisa sampai ke hati melelui: 1) kandung kemih yang terinfeksi.
2) Luka tusuk atau luka tembus. 3) Infeksi didalam perut., dan 4) Infeksi dari
bagian tubuh lainnya yang terbawa oleh aliran darah. Gejalanya berkurangnya
nafsu makan, mual dan demam serta bisa terjadi nyeri perut (1).
Pada umumnya abses hati dibagi dua yaitu abses hati amebik (AHA) dan
abses hati pyogenik (AHP). Abses hati amebik merupakan komplikasi amebiasis
ekstraintestinal yang sering dijumpai di daerah tropik/ subtropik, termasuk
Indonesia. Abses hepar pyogenik (AHP) dikenal juga sebagai hepatic abscess,
bacterial liver abscess, bacterial abscess of the liver, bacterial hepatic abscess
(1,2).
Abses hati masih merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa
negara berkembang. Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan
sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah serta gizi yang buruk.
1 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Meningkatnya arus urbanisasi menyebabkan bertambahnya kasus liver abses di
daerah perkotaan. Di negara yang sedang berkembang abses hati amebik lebih
sering didapatkan secara endemik dibanding dengan abeses hati piogenik. Dalam
beberapa dekade terakhir ini telah banyak perubahan mengenai aspek
epidemiologi, etiologi, bakteriologi, cara diagnostik maupun mengenai
pengelolaan serta prognosisnya (1,2).
Pada era pre-antibotik, AHP terjadi akibat komplikasi appendisitis. Bakteri
patogen melalui arteri hepatika atau melalui sirkulasi vena portal masuk ke dalam
hati, sehingga terjadi bakteremia sistemik, ataupun menyebabkan komplikasi
infeksi intra abnominal seperti divertikulitis, peritonitis dan infeksi post operasi (1).
Berikut kami laporkan satu kasus pada seorang pasien dengan abses hepar.
BAB II
2 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
LAPORAN KASUS
Seorang pasien bernama Tn. S, laki-laki berumur 33 tahun, bekerja
sebagai wiraswasta, tinggal di moramo utara. Masuk pada tanggal 3 November
2013. Dirawat di ruang Asoka Non Bedah kamar 5, Rumah Sakit Umum
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara dengan nomor rekam medic 371157.
Pasien masuk dengan keluhan utama demam. Pasien mengeluh demam
yang telah dirasakan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dikeluhkan kadang naik turun, tidak disertai menggigil dan tidak terjadi pada
waktu-waktu tertentu. Pasien juga mengeluhkan sakit ulu hati dan juga terasa
mual, muntah tidak dialami pasien. Pasien juga mengeluh sakit perut bagian
kanan atas, serta adanya penurunan nafsu makan selama beberapa bulan terakhir,
dan adanya penurunan berat badan yang dirasakan pasien tapi tidak diketahui
berapa banyak penurunan berat badannya. Riwayat sakit kepala, batuk, sesak dan
nyeri dada tidak dikeluhkan oleh pasien. Buang air besar terkesan biasa, tidak ada
riwayat buang air besar berwarna hitam, dan buang air kecil lancar, berwarna
seperti teh dan tidak ada nyeri saat berkemih.
Pasien mempunyai riwayat merokok dari SMA sampai sekarang setiap
hari, dengan rata-rata 1 sampai 2 bungkus rokok perhari. Riwayat minum alkohol
waktu pasien muda, setiap minum sebanyak 2 gelas. Keluhan ini baru dirasakan
oleh pasien, dan tidak ada keluhan yang sama pada keluarga pasien. Riwayat
mengalami diare sebelumnya disangkal pasien dan riwayat menderita penyakit
kuning tidak ada sebelumnya begitu pula dengan diabetes dan hipertensi.
3 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Pada pemeriksaan fisis yang dilakukan didapatkan pasien dengan keadaan
umum sakit sedang dengan tinggi badan 165 cm, dan berat badan 74 kg. Indeks
massa tubuh (IMT) pasien adalah 27,18 Kg/m2. Dalam kondisi kesadaran compos
mentis.
Tanda vital pasien meliputi tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan: 22x/menit tipe torakoabdominal, pemeriksaan suhu pada axilla
36,40C.
Pada pemeriksaan fisis yang dilakukan pada kepala tampak mesosefal,
dengan wajah simetris namun dengan ekspresi wajah yang tampak lemas. Tidak
ditemukan deformitas, rambut hitam lurus dan sukar dicabut. Pemeriksaan mata
tidak ada exoptalmus ataupun enoptalmus, pada kelopak mata tidak tampak
cekung, ditemukan konjungtiva yang anemis, sclera tidak ikterik, reflex cahaya
pada kornea positif kiri dan kanan dengan diameter 3mm pada mata kiri dan
kanan. Pemeriksaan hidung tidak ditemukan perdarahan dan secret. Pemeriksaan
telingga tidak didapatkan tophi, tidak ada nyeri tekan pada proceccus mastoideus,
dan pendengaran normal. Pada mulut tidak ada oral ulcer, bibir tidak pucat dan
kering, gigi geligi masih intak, lidak tidak kotor, tidak ada perdarahan gusi, tonsil
dan faring tidak hiperemis.
Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening, begitu pula pada kelenjar gondok. Tekanan vena jugular 5+2 cm, tidak
ada tremor dan kaku kuduk. Pemeriksaan thorax, diinspeksi pada bagian kiri dan
kanan tampak simetris, tidak ada yeri tekan pada palpasi, paru kanan terdengar
4 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
pekak dan paru kiri sonor pada perkusi, tidak ada bunyi tambahan saat dilakukan
auskultasi. Pemeriksaan inspeksi jantung terlihat Ictus cordis pada intercostal V
linea midclavicularis sinistra, dan terpalpasi pada daerah yang sama, dengan
perkusi pekak, serta auskultasi didapatkan bunyi jantung I dan II murni tanpa
bunyi tambahan baik murmur maupun gallop.
Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi tampak datar, simetris, mengikuti
gerak napas dan tidak ada kelainan kulit. Auskultasi terdengar 8 kali per menit.
Palpasi pada abdomen teraba pembesaran hepar 3 jari di bawah arcus costa,
konsistensi lunak, permukaan licin, tepi tumpul dan tidak ada nyeri tekan,
sedangkan lien tidak teraba, dan pada perkusi didapatkan pekak hepar.
Pemeriksaan punggung diinspeksi tidak ada kelainan, tidak ada nyeri ketok, dan
gerakan punggung tampak normal. Pada pemeriksaan ekstremitas akral tidak
dingin, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di inguinal, tidak ada
edema pada kedua tungkai, dengan kekuatan 5-5-5-5.
Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan tanggal 6 november 2013
didapatkan hasil darah rutin dengan gambaran WBC 22,6 x 103 ul, lymph# 3,4 x
103 ul, mid# 1,3 x 103 ul, gran # 17,9 x 103 ul, lymph# 15,2%, mid# 5,9%, gran#
78,9%, HGB 10,0 g/dL, RBC 4,77 x 106 ul, HCT 37,6%, MCV 78,9 pg, MCH
22,6 g/dL, MCHC 28,7 g/dL, RDW-CV 14,2%, RDW-SD 43,2 fl, PLT 94 x 103
ul, MPV 10,7 fl, PDW 15,6, PCT 0,100%.
Pada pemeriksaan kimia darah nilai glukosa 143, SGOT 30,3 U/L, SGPT
27,6 U/L, urea 15,7 mg/dL. Telah dilakukan pula pemeriksaan laboratorium kedua
5 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
darah rutin tanggal 11 November 2013 dengan hasil WBC 7,3 x 103 ul, lymph#
1,8 x 103 ul, mid# 0,6 x 103 ul, gran # 4,9 x 103 ul, lymph# 25,0%, mid# 8,7%,
gran# 66,3%, HGB 10,9 g/dL, RBC 4,87 x 106 ul, HCT 38,1%, MCV 78,4 pg,
MCH 22,3 g/dL, MCHC 28,6 g/dL, RDW-CV 14,8%, RDW-SD 43,2 fl, PLT 456
x 103 ul, MPV 8,5 fl, PDW 14,6, PCT 0,387%.
Dari hasil tes widal yang dilakukan, ditemukan S. Typhy O Neg (-), S.
Typhy A-O Neg (-), S. Typhy H Neg (-), S. Typhy B-A Neg (-)
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
Ekspertise foto thorax (7 November 2013):
- Perselubungan basal kanan dengan sinus tertutup, kesan empyema
- Cor, sinus, diafragma serta paru sinistra normal
6 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Hasil Pemeriksaan BNO 3 Posisi
Ekspertise foto BNO 3 posisi (6 November 2013):
- Distribusi udara dalam loop-loop usus. Tidak tampak dilatasi loop-loop usus
- Tampak cavum hepar membesar, psoas line dan fat line dalam batas normal
- Tulang-tulang intak
- Tampak sinus kanan tumpul
Kesan: - Hepatomegaly
- Efusi pleura kanan
- Tidak tampak tanda-tanda ileus
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
Ekspertise USG (6 November 2013):
Hepar: Ukuran memebesar, tampak massa hipoechoic, batas tegas, tepi ireguler
dengan ukuran ± 6,42 x 7,72cm, tidak tampak dilatasi bileduct
Tampak efusi cavum pleura kanan
Kesan: Abses hepar disertai efusi pleura kanan
7 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Ekspertise USG Abdomen (11 November 2013):
Hepar: ukuran membesar. Tampak massa hipoechoic, batas tegas, tepi
ireguler dengan ukuran ± 8,52 x 5,96 cm dan 8,46 x 6,86cm pada
lobus kanan hepar
GB, pancreas, lien dan VU echo normal
Tampak cairan pada paru pleura kanan
Kesan: - Abses hepar
- Efusi pleura kanan
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan maka pasien atas nama Ny. E didiagnosa dengan
Abses Hepar disertai Empiema dan anemia defiiensi besi. Pasien mendapat terapi
berupa pemberian cairan infus ringer laktat 20 tetes per menit, pemberian injeksi
8 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
ranitidine 1 gr per 12 jam, injeksi antibiotic ceftriaxone 1gr per 12 jam intravena,
injeksi ketorolac 1 ampul per 8 jam, injeksi metronidazole 1gr per 8 jam,
paracetamol tablet 3 kali sehari dan tablet SF tiga kali sehari. Pasien juga
dianjurkan untuk tirah baring, diet makanan rendah lemah, hindari minum alcohol
dan konsumsi rokok.
Pasien dirawat di RSUB Provinsi Sulawesi Tenggara selama 9 hari. Pada
hari pertama dan kedua pasien masih merasakan nyeri uku hati, mual dan tidak
bisa tidur dnegan tidak disertai adanya demam, buang air kecil masih berwarna
seperti teh, lemas dan anemis. Pasienpun diberikan infus RL, injeksi ceftriacone
per 12 jam dan injeksi ranitidine dan masih diberikan paracetamol 3 kali sehari.
Hari heri ketiga pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas tembus ke
belakang, nyeri ulu hati, tidak dapat tidur, nafsu makan menurun dan belum buang
air bear selama 4 hari. Dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan HGB
10,8 g/dL, HCT 37,6%, MCV 78,9 fL, PLT 94. Dilakukan pula pemeriksaan
kimia darah dan dipatkan glukosa 143 mg/dL, SGOT 30,3 U/L, SGPT 27,6 U/L
dan urea 16,7 mg/dL. Hasil tes widal ditemukan negative. Hasil USG ditemukan
hepatomegaly, abses hepar disertai efusi pleura kanan. Hasil BNO 3 posisi
ditemukan pula hepatomegaly, efusi pleura kanan da tidak tampak tanda-tanda
ileus. Pada pengobatan diberikan infus RL:D5 = 2:1 dan ditambahkan injeksi
ketorolac intravena.
Hari keempat pasien mengeluhkan masih nyeri perut bagian kanan atas
tembus belakang, pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegaly 3 jari BAC
9 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
dan adanya nyeri tekan, belum BAB 5 hari an psien merasa lemas. Hasil
pemeriksaan foto thorax menyatakan adanya kesan empyema pada basal paru
kanan. Hari kelima pasien mengeluhkan demam yang dialami semenjak malam
dan nyeri perut menurun, pasien juga dikonsulkan ke bagian bedah. Hari keenam
pasien mengeluhkan demam (S: 38,4oC), nyeri ulu hati, sakit perut kanan atas,
menggigil dan tidak bisa tidur. Dari dokter bedah di rencanakan drainase abses
dan pemasangan WSD, tapi dianjurkan untuk memperbaiki keadaan umum
pasien. Hari ketujuh pasien mengeluhkan masih demam (S: 38,4oC), nyeri perut
kanan, adanya nyeri tekan dan tidak bisa tidur.
Perawatan hari kedelapan pasien mengeluhkan demam menurun,
tapi masih susah tidur dan nyeri perut kanan atas. Dilakukan cek lab ulang dengan
hasil HB 10,9 g/dL, PLT 456, PCT 0,387%. Dilakukan pula pemeriksaan USG
abdomen ulang dengan hasil ekspertise adanya abses hepar yang membesar dan
efusi pleura kanan. Perawatan hari ke sembilan pasien tidak ada keluhan dan
menolak tindakan operasi. Pasien diberikan cefadroxil tablet 500 mg tiga kali
sehari, natrium diclofenat 25mg tiga kali sehari, dan neurodex tablet dua kali
sehari.
BAB II
10 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
PEMBAHASAN
Pasien Tn. S berjenis kelamin laki-laki berusia 33 tahun dating dengan
keluhan demam semenjak 10 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Keluhan
tersebut masih belum dapat menyingkirkan diagnose penyakit lain yang
menyebabkan demam. Gambaran klinis didapatkan waktu demam tidak menentu
kadang disertai dengan adanya menggigil disertai perasaan mual dan sakit ulu hati
tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa sakit pada perut kanan atas, nafsu makan
menurun, BAB biasa dan BAK seperti teh. Pasien juga mempunyai riwayat
alcohol dan merokok semenjak muda. Namun gambaran klinis tersebut masih
belum bisa mengarahkan pada diagnose abses hepar. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan perut bagian atas kanan dan
adanya pembesaran hepar 3 jari BAC dan nyeri tekan. Ditemukan juga adanya
anemis pada konjungtiva.
Pada pemeriksaan laboratium didapatkan Hb rendah dan adanya
leukositosis. Pada pemeriksaan USG dan BNO 3 posisi ditemukan adanya
hepatomegaly, abses hepar disertai kesan efusi pleura kanan. Pada hasil foto
thorax yang dilakukan didapatkan bahwa pada pasien terdapat empyema pada
basal kanan paru.
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi
bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem
gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan
11 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi
dari peradangan akut saluran empedu (1).
Abses hati juga lebih mudah terjadi pada daerah tropis dengan tingkat
sanitasi atau hygiene yang kurang. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien, dimana
pasien tinggal di Indonesia yang merupakan daerah tropis/subtropics dan setelah
dilakukan anamnesis didapatkan bahwa daerah tempat tinggal pasien berasa di
daerah dengan tingkat sanitasi yang kurang (6).
Abses hati laki - laki tersering dibanding perempuan dengan rasio 3:1
hingga 22:1 dan sering pada dewasa umur tersering pada decade III. Kebanyakan
amoebiasis hati yang dikenal adalah pria. Usia yang di kenai berkisar antara 20-50
tahun terutama pada dewasa muda dan lebih jarang pada anak-anak. Hal ini sesuai
dengan pasien dimana pasien adalah seorang laki-laki dengan umur 33 tahun (3,5).
Adapun faktor resiko pada abses hati adalah konsumsi alkohol, kanker,
perokok, imunosupresi, malnutrisi, usia tua, kehamilan, dan penggunaan steroid.
Pada pasien ada riwayat minum alcohol semenjak muda, dimana setiap kali
minum bisa sampai 2 gelas. Didapatkan juga riwayat merokok semenjak psien
duduk di bangku SMP hingga sekarang sebanyak 1 – 2 pack rokok perhari (3,4,5).
Abses hati terbagi 2 secara umum, yaitu abses hati amebic (AHA)
dan abses hati piogenik (AHP/ Hepatic Abcess, Bacterial Liver Abcess). Absess
hati piogenik mempunyai gejala nyeri dada kanan bawah, urin teh tua, demam
disertai menggigil, mual, muntah, menurunnya nafsu makan, nyeri perut kanan
bagian atas, berat badan menurun, kelemahan, dan jaundice. Sedangkan pada
12 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
abses hati amibik gejala hamper sama dengan abses hati piogenik, tapi biasanya
didahului dengan gejala diare yang dikeluhkan pasien. Pada pasien lebih
mendekati kea rah abses hati piogenik dilihat dari gejala dan tidak adanya keluhan
diare yang menyertai sebelumnya (1,3,4).
pleura.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien yang nyeri perut kanan
atas dan hepatomegali dengan nyeri tekan. Kadang disertai ikterus karena adanya
penyakit bilier seperti kolangitis, akan tetapi pada pasien tidak pernah ada riwayat
kuning. Didapatkan juga demam yang dapat bersifat intermitten, remitten atau
kontinue yang disertai menggigil sesuai pada kasus. Keluhan lain dapat berupa
sakit perut, mual atau muntah, lesu, dan berat badan yang menurun (5).
Pada pasien belum dapat ditentukan apakah pasien merupakan pasien
abses hepar piogenik atau abses hepar amebik, karena untuk diagnose pasti
memerlukan pemeriksaan kultur darah dan pemeriksaan pus yang merupakan
pemeriksaan baku emas untuk menentukan kepastiannya dilihat dari bakteri
penyebab. Pada pemeriksaan pus, bakteri penyebab seperti Proteus
vulgaris, Pseudomonas aeroginosa bisa ditemukan Namun, pemeriksaan ini sulit
dilakukan karena pengambilan pus dari hepar akan sangat menyakitkan bagi
pasien (6).
Berdasarkan hasil laboratorium yang ditemukan pada pasien
terdapat leukositosis sebagai akibat dari proses infeksi,sebagai salah satu upaya
sistem imun untuk melawan mikroorganisme penyebab infeksi. Pada pemeriksaan
13 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
fisis, didapatkan nyeri pada seluruh regioabdomen,terutama bagian hipokondrium
dextra, hal ini disebabkan oleh peregangan kapsula Glison pada hepar sebagai
akibat adanya abses (5,6).
Pengobatan pada pasien dilakukan dengan pemberian infus NaCl 0,9% :
D5% = 1:1 20 tpm sebagai penyeimbang elektrolit, diberikan juga dextrose karena
nafsu makan pasien menurun. Pada pemberian antibiotik diberikan Ceftriaxone
inj1gr/12jam/IV sebagai antibiotik spektrum luas untuk kuman negatif gram
danuntuk coccus gram positif dan Metronidazole 0,5 gr/ 8 jam/ drips
sebagaiantibiotik untuk bakteri anaerob dan amebisid jaringan(7).
Komplikasi abses yaitu Abses menembus diagfragma dan akan timbul
efusi pleura, empyema abses pulmonum atau pneumonia. Penanganan
operatif/drainase dapat dipertimbangkan karena indikasi drainase suatu abses
hepar, salah satunya yaitu bila respon terhadap medikamentosa setelah 5 hari tidak
ada dan luas abses yang sudah lebih dari 5cm. Dapat juga dilakukan pemasangan
WSD untuk drainase empyema. Pada kasus pasien sudah dirawat selama 9 hari
namum setelah dilakukan USG dan pemeriksaan laboratorium ulang didapatkan
bahwa ukuran abses bertambah besar dan lebih dari 5cm, juga pada hasil
pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan empyema yang merupakan salah satu
komplikasi dari abses hati yang pecah dan menembus diafragma dan pleura, untuk
itu pasien juga dikonsul dibedah untuk dilakukan drainse pus dan pemasangan
WSD, namun pasien menolak untuk dilakukan (7).
14 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
DAFTAR PUSTAKA
Arief Mansjoer, Kapita Selekta Kedokteran; Jilid 1, Edisi Ketiga; Media
Aesculapius; Jakarta; 2001. Halaman 512.
Aru W Sudoyo, dkk ; Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Edisi Empat, balai
Penerbitan FK-UI, jakarta, 2006.
Elizondo G, Weissleder R, Stark DD et al. Amoebic Liver Abcess : Diagnosis and
Treatment Evaluation. 2010. Hal 563-568
Jha, Lokesh. Pyogenic Liver Abscess Secondary to Staphylococcus aureus
Infection Without Primary Source of Infection. Department of Internal
Medicine St. Barnabas Hospotal, Bronx. New York Medical Journal. 2007
Julius: Abses Hati Amoebik; dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Soeparman,
dkk, Jilid 1 edisi pertama. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2001. Hal 328-
332
Kumala, Poppy. kamus Saku Kedokteran Dorland; Edisi delapan, Egg jakarta,
1998.
Peralta, Ruben. Liver Abscess. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview. Cited [June 12,
2013]. Access on 22 November 2013.
Sjamsuhidaja, Dejong. Buku Ajar Ilu Bedah. Jakarta : EGC Penerbit Buku
Kedokteran. 2004.
15 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Sylvia A. Price, Gangguan System Gastro Intestinal, dalam buku Patofiologi, Jilid
!, Penerbit Buku Kedokteran. EGC, Jakarta, 2006. Halaman 472-474.
16 Laporan KasusBagian – SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUB Prov.Sultra, Fak.Kedokteran UHO Kendari
Recommended