CASO CLÍNICOAmelia Sánchez BuenavidaR4 Pediatría. Hospital del Mar
ADOLESCENTE DE 13 AÑOS…
Cefalea frontal de 5 días de evolución- intensa, opresiva- predominio matutino- discreta sonofobia y fotofobia- no fotopsias- no naúseas ni vómitos
Cuadro catarral con mucosidad espesa hace 1 semana
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 137/71, FC 91 lpm, Tª ax 37ºC, Peso 67.6 kgBEG, normocoloreado, normohidratado. ObesidadAuscultación cardiorrespiratoria normalGlasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No signos meníngeos. PPCC correctos. Fuerza, sensibilidad y coordinación normales.Lagrimeo bilateral. Dolor a la palpación frontalResto normal
Fondo de ojo: no concluyente
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Sinusitis
TRATAMIENTO
Alta a domicilio con:
- Amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días- Nolotil 1 comp/8 h- Hidratación abundante
SINUSITIS INFANTILES
5-10% de las infecciones de VAS se complican con una sinusitis aguda
Definición: inflamación de origen infeccioso de la mucosa de los senos paranasales
Clasificación:- Rinosinusitis aguda- Rinosinusitis crónica- Rinosinusitis aguda recurrente- Exacerbaciones agudas
Permeabilidad del ostiumAclaramiento mucociliarCalidad de las secreciones
Factores predisponentes:- Inflamación por infección vírica/alergia- Anomalías anatómicas- Hipertrofia adenoidea- RGE- Déficit inmunitario- FQ- Factores ambientales
Retención → infección
Clínica:- Persitencia de rinorrea y tos más de 10 días
+/- febrícula, edema periorbitario matutino, halitosis, dolor facial/cefalea
- MEG, fiebre >39º, rinorrea purulenta, cefalea, inflamación periorbitaria
- Sinusitis crónica: síntomas más de 12 semanas
Microbiología:- Aguda: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes- Crónica: anaerobios- Virus
Diagnóstico:- Clínico (pus drenando por meato medio)- Rx de senos- TC (con/sin contraste)- Aspiración sinusal
Tratamiento: - Amoxicilina (80 mg/kg/día) +/- ácido clavulánico- Ingreso: Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día o
amoxicilina-ácido clavulánico ev- Duración: 15-21 días
A LAS 24 HORAS…
Tumefacción frontal dolorosaFiebre de hasta 39.5ºC
Antecedentes:- Familiares: migraña. Madre con HTA- Personales: obesidad e HTA
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 118/72, FC 117 lpm, Tª ax 37.8ºC, Peso 66.9 kgBEG, normocoloreado, normohidratadoTumefacción de 3 x 4.5 cm, blanda, dolorosa a la palpación en zona centro frontal. No eritema ni calorMoco amarillento espeso en cavumResto normal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Celulitis asociada a sinusitis
Complicación intracraneal
COMPLICACIONES DE LASINUSITIS EN LA INFANCIA
Poco frecuentes (antibióticos)
Factores que favorecen su aparición
Lactantes y niños pequeños: sinusitis etmoidales celulitis periorbitarias
Niños mayores: sinusitis frontal/esfenoidal complicaciones intracraneales
Extensión directa / vía hematógena
COMPLICACIONESDE LAS SINUSITIS
Abordaje multidisciplinario
SOSPECHAR COMPLICACIÓN SI…
Dolor con los movimientos ocularesProptosis. Quemosis. Ptosis. MidriasisLimitación de la motilidad ocularDiplopia. Pérdida de visiónDeterioro cognitivo/síntomas de focalidad neurológica
Afectación de pares cranealesCefalea intensa brusca que afecta el sueño, con escasa respuesta a analgésicosNauseas, vómitos. Rigidez de nucaFiebre prolongada
CLASIFICACIÓN
Complicaciones orbitarias
Osteomielitis
Complicaciones intracraneales
COMPLICACIONES ORBITARIAS
Más frecuentesSenos etmoidales y maxilares
Niños pequeños (< 5 años) → periorbitariasNiños mayores → orbitarias
Etiología- S. viridans, S. aureus, H. influenzae, S.
pneumoniae, anaerobios
CELULITIS PRESEPTAL
Forma más frecuente y benignaEdema y eritema de párpadosSin afectación ocularTC craneal: limitación de la infección a zona periorbitariaTratamiento: antibioterapia ambulatoria
ABSCESO SUBPERIÓSTICO
Acúmulo de secreción purulenta en el periostio orbitarioTC craneal para confirmar el diagnósticoPosibilidad de complicaciones intraorbitariasTratamiento
- Drenaje quirúrgico- Antibioterapia endovenosa
CELULITIS POSTSEPTAL
Edema e infección del contenido orbitarioProptosis, quemosis, oftalmoplejíaLimitación de la agudeza visualTC craneal: infiltración de tejidos orbitariosTratamiento
- Drenaje quirúrgico- Antibiótico endovenoso que atraviese la barrera
hematoencefálica (cefalosporinas 3ª generación)
ABSCESO ORBITARIO
Forma más graveOftalmoplejía completaDisminución de la agudeza visual → cegueraTC urgente para confirmar el diagnósticoTratamiento
- Drenaje con descompresión del nervio óptico- Amplia cobertura antibiótica endovenosa
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Menos frecuentes y más gravesNiños mayores (>10 años)Senos frontales y esfenoidales
Etiología- S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H.
influenzae, anaerobios
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Trombosis del seno cavernoso
- Síntomas neurológicos: cefalea intensa, convulsiones, obnubilación, síndrome meníngeo
- Síntomas oftalmológicos: proptosis, quemosis, parálisis oculomotriz, estasis venosa
- TC craneal y angiografía- Cirugía asociada a antibióticos- Mal pronóstico
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Meningitis y meningoencefalitis- Características clínicas típicas- Participación de anaerobios
Abscesos- Absceso epidural- Empiema subdural- Absceso cerebral- Sospecha clínica → técnicas de imagen
DIAGNÓSTICO
TC craneal con contraste- Valoración inicial- Hueso, aire-hueso, aire-partes blandas
RM craneal- Localización de los abscesos- Facilita el abordaje quirúrgico- Vascularización cerebral
TRATAMIENTO
Antibióticos de amplio espectro y máxima difusión a través de la barrera hematoencefálica
Cefalosporina (3ª generación) + vancomicina + metronidazol 4-6 semanas
Drenaje quirúrgico de las colecciones
TUMOR HINCHADO DE POTT
Sinusitis frontal → osteomielitis → absceso subperióstico del hueso frontalCefalea, fiebre, edema palpebral y masa fluctuante bien circunscrita en región frontal
TUMOR HINCHADO DE POTT
Posibilidad de extensión a órbita o intracranealDiagnóstico diferencial
- Infecciones de piel y tejidos blandos- Hematoma infectado- Tumores de piel, tejido blando, hueso
Diagnóstico- Historia clínica, exploración y TC/RM craneal
Tratamiento- Intervención quirúrgica- Antibióticos de amplio espectro 6-8 semanas
CONTINUANDO CON EL CASO…
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea: Hb 14 g/dl, Leucocitos 17730 (N 83.6%, L 8.5%), Plaquetas 367000. PCR 23.4 mg/dl. Urea 21 mg/dl, Creatinina 0.5 mg/dl. AST 16 UI/l, ALT 14 UI/l
Hemocultivo: negativo
TC craneal
Diagnóstico
- Celulitis frontal asociada a sinusitis
Tratamiento
- Amoxicilina-ácido clavulánicoendovenoso 3 díasoral hasta completar 14 días
- Metilprednisolona ev
Gracias por vuestra atención